PREFACE

sur le cœur tout obstacle au cours du sang, quel qu’en soit du reste le siège. Enfin Bernard et, Golfz n’avaient pas démontré l’action de la pression vasculaire exagérée sur la sécrétion rénale.

Grâce à ces recherches multiples et variées, on peut espérer de résoudre actuellement bon nombre de questions encore en litige ; c’est ce que nous avons tenté de faire. Nous étant occupé depuis longtemps des maladies des rems, ayant eu l’occasion de les décrire dans un cours fait à la Faculté (Suppléance de M. le prof. Axenfeld), nous avons cru pouvoir, dans la limite de nos forces, en aborder l’étude. C’est ce travail, fruit de nos recherches et de nos observations, que nous soumettons aujourd'hui à l’appréciation de nos confrères.

1er octobre- 1874.

Anatomie et physiologie du rein. — Urines normales — Mode d'action du rein.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN

Les reins sont des organes doubles placés sur les parties latérales du rachis à la hauteur des première et deuxième vertèbres lombaires. Le rein droit est plus élevé que le gauche. La forme de ces organes a été comparée à celle d’un haricot ; ils présentent par conséquent à considérer une face antérieure et postérieure; une extrémité supérieure, et une infé' Heure; deux bords : l’un convexe, externe et postérieur ; l’autre concave, interne et antérieur.

Par leurs faces postérieures, les rapports qu’ils affectent sont à peu près les mêmes à droite et à gauche, ils sont en contact avec les parties latérales de la première et de la deuxième vertèbre lombaire ; ils reposent immédiatement sur les piliers tendineux du diaphragme, qui prennent attache à ces vertèbres, et sur le carré des lombes. En avant, ils affectent des rapports qui sont différents. La face antérieure de ces organes, qui est plus convexe que la face postérieure, est en contact à droite avec la face inférieure du foie, avec le côlon ascendant; à gauche elle est en rapport avec la rate et le côlon descendant.

Le bord convexe, postérieur et externe est gros, volumineux et dirigé de haut en bas, de dedans en dehors ; le bord concave interne présente une échancrure formée surtout aux dépens de la face antérieure. G’est ce qu’on appelle le hile du rein; c’est là que se fixe le bassinet, qui constitue la partie

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN

excrétante du rein, et dont nous nous proposons-de parler, après avoir exposé les particularités propres à la structure de cet organe. C'est également à ce niveau que pénètre l’artère rénale. C’est de là que part la veine du même nom.

L’extrémité supérieure du rein, grosse, volumineuse, est en rapport immédiat avec la capsule surrénale, qui l’enveloppe complètement, et repose sur elle. Elle est plus rapprochée de la partie médiane que l’extrémité inférieure qui est moins volumineuse et comme effilée.

Le rein, dans ‘la situation qu’il occupe, est enveloppé d’une couche cellulo-graisseuse. C’est cette couche qui, lorsqu’elle s’enflamme, est le siège des abcès dits perinéphrétiques. Cette couche cellulo-graisseuse n’est pas le seul moyen d’attache que possèdent les reins, ils sont encore maintenus par le péritoine, qui passe au-devant d’eux. Ces moyens de fixité sont du reste assez faibles, aussi comprend-on bien que, pour des causes que nous aurons plus tarda examiner, ils puissent se déplacer. Cet état anormal constitue ce qu’on a décrit sous le nom de reins mobiles.

Cette mobilité est du reste un fait rare; aussi doit-on, lorsqu’on soupçonne une affection rénale, tenir grand compte des rapports que nous venons de signaler et en faire la base de ses recherches.

La situation de ces organes rend compte, lorsqu’ils sont lésés, du siège de la douleur, que les malades rapportent généralement au niveau des fausses côtes.

Leurs rapports avec le carré des lombes, avec le diaphragme et avec le gros intestin expliquent facilement la communication anormale qu’ils présentent parfois avec l’extérieur, au niveau de la région lombaire, ou avec certains organes internes, comme les plèvres ou l’intestin.

La forme des reins n’olfre pas toujours cette régularité dont nous avons parlé : parfois elle est comme lobulée et rappelle celle du rein de certains animaux ; d’autres fois elle est globuleuse : C’est celle qu’on décrit sous le nom de murale. Mais dans ces cas, le plus souvent, on a à faire à des reins malades. Les modifications que subit ici la configuration normale sont le fait de lésions, qui portent ou sur le parenchyme, ou sur le tissu connectif du rein; elles coïncident le plus habituellement avec

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN. III

des modifications survenues clans le poids et dans le volume de ces organes.

Le poids des reins est en moyenne de 120 grammes ; le rein gauche toutefois est un peu plus pesant que le rein droit. Le poids ne varie que dans d’assez faibles limites à l’état physiologique; mais à l’état pathologique, on voit des reins peser jusqu’à 1,500,2,000 et même 7 à 8,000 grammes. Aussi, lorsque le poids diffère notablement de la moyenne physiologique, doiton soupçonner, en dehors de toute autre considération, l’existence d’un état morbide, et se livrer à un examen minutieux. Le rein n’atteint pas de telles proportions à l’état sain, bien que, lorsqu’il est unique, il puisse parfois peser le double et même le triple de son poids normal.

Le volume d’un rein est en rapport habituellement avec sa pesanteur; tandis que normalement il mesure environ, suivant Rayer et chez l’adulte, 10° de longueur, 5 à 6° de largeur et 32 d’épaisseur, on en trouve parfois dont les proportions sont démesurément augmentées.

Parfois les reins, malgré l’accroissement notable qu’ils subissent, conservent la régularité de leur configuration, comme dans les néphrites parenchymateuses ; le plus souvent, leur forme est modifiée : ils présentent un aspect plus ou moins irrégulier, comme dans le cancer, ou plus ou moins globuleux, comme dans les kystes acéphalocystes. C’est alors qu’ils peuvent atteindre les dimensions exagérées que signalent quelques auteurs.

Lorsqu’on regarde la surface d’un rein normal, elle semble lisse au premier abord, mais si on l’examine plus attentivement, surtout à un faible grossissement, à l’aide d’une loupe, on constate une quantité innombrable de petites saillies qui sont formées par la base de petites pyramides qu’on a décrites sous le nom de pyramides de Henlet. La base do chacun» de ces pyramides a un diamètre de 5mm à G",m. Ces saillies, polygonales, ont un aspect blanchâtre et sont circonscrites par une teinte bleuâtre, due à la présence, à leur pourtour, de lassis veineux qui, en se réunissant vers les angles de ces surfaces polygonales avec les lassis veineux des parties voisines, forment ce qu’on a décrit sous le nom d’étoiles de \ erheyen. Lest au mélange en proportion variable de ces

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN

teintes blanchâtre et bleuâtre que les reins doivent la coloration rougeâtre qu'ils présentent. Mais il peut arriver que L’une de ces teintes prédomine : parfois, les plexus veineux deviennent très-développés par suite d’un obstacle au cours du sang, le rein devient alors bleuâtre ; d’autres fois, au contraire, c’est la teinte blanchâtre des surfaces polygonales qui s’accuse plus nettement, comme dans le cas d’anémie.

Ces modifications de coloration ne sont pas les seules qui puissent se présenter. Chacune de ces saillies polygonales renferme dans son intérieur des corpuscules, dits de Malpighi, en proportions variables. Ces corpuscules, qui ne sont séparés de la surface du rein que par une épaisseur assez peu considérable de canalicules urinifères, deviennent parfois le siège d’une injection localisée à leur niveau. C’est ce qui arrive dans la congestion active; de là, un pointillé rougeâtre tranchant sur la teinte blanchâtre de l’organe, bien différent de la rougeur bleuâtre diffuse due à la congestion passive, et qui a pour siège, comme nous le disions il n’y a qu’un instant, les plexus veineux à leur origine .

Cette différence de coloration a une importance capitale au point de vue pathologique : tandis que le pointillé est l’indice d’un processus actif qui semble présider au développement des néphrites parenchymateuses ou interstitielles primitives, l’aspect bleuâtre dénote un processus passif, et ne se rencontre que dans les cas où la circulation est gênée, dans les affections de cœur, ou dans les maladies générales.

Lorsqu’on vient à faire une coupe du rein, suivant un plan parallèle à ses faces, on ne rencontre plus à la surface de cette coupe cette régularité et de teinte et d’aspect qu’on rencontre à la surface externe. On s’aperçoit que la surface de cette coupe présente deux parties très-distinctes : l’une interne blanchâtre, qu’on désigne sous le nom de substance médullaire ; 1 autre externe rougeâtre, qui n’est autre que la substance corLicale. La substance médullaire, d’aspect strié, est constituée par des faisceaux ou pyramides qu’on décrit sous le nom de pyramides de Malpighi. Chacune de ces pyramides présente un sommet ou papille qui avoisine le bord concave ou bile du rein; une base contiguë à la substance corticale! Ces pyramides, au nombre de 15 à 20, sont séparées les unes des

ANATOMIK KT l'IlYMJOJ.OGIK Ill>* liMX.

milrru par des prolongements qu’onvoie antre «11 es la substance corticale. C'est h ce prolongements, qui, s’engageant entre |<-s pyramides, peuvent descendre jusqu'au voisinage de l»-ur sommet, qu’on a donné le nom do colonne» de Dertin.

Lu substance corticale ne présente pas l'aspect «trié de ta substance médullaire; elle e«t comme granuleuse, d’une épaisseur de 5 à O""0, au niveau de la base des pyramide» de Malpighi; elle forme à la surface du rein une couche continue sous-jacente à l’enveloppe fibreuse de l’organe. C’est dans cette couche corticale ou dans ses prolongements (colonnes de Jiertin) que se développent la plupart des processus morbides : de la des modifications notables dans l’épaisseur de celte substance, sous l’influericedo tel ou tel processus : tantôt cette couche est doublée d’épaisseur; d’autres fois elle est comme atrophiée et a presque entièrement disparu.

Lorsqu’on examine attentivement la su fa ce de cette coupe, on s’aperçoit bien vite, surtout si i’on pratique cet examen à un faible grossissement, que cette apparence striée de la substance médullaire est due à l’existence de tubes ou canalicules dont la réunion constitue les pyramides de Malpighi. Dés 1520, Hyghmore avait déjà fait cette remarque, que Bellifti confirma en 1600. Ce dernier auteur eut le mérite particulier d’attirer l’attention sur ces tubes ou canalicules, qui depuis ont été décrits sous son nom. Il lit voir que, partis des papilles au nombre de 250 environ pour chacune d’elles, ils vont se dichotomisant du sommet à la base des pyramides ; c’est même à cette dichotomisation, pour le dire en passant, que ces pyramides doivent en partie d’être beaucoup plus larges à .a base qu’au sommet. Vers le même temps, Malpighi, en 1070, découvrait dans la substance corticale les corpuscules qui portent son nom, et, sans le démontrer d’une façon péremptoire, admettait que cette substance corticale était formée de tubes tortueux qui mettent en communication ces corpuscules avec les tubes droits, ou de Hellini. Il fit voir que c’est à l'existence de ces corpuscules qu’est dû l’aspect granuleux de la substance corticale.

O.-s assertions, qui ne reposaient pas sur des observations suffisamment démonstratives, devaient être attaquées dans quelques-uns de leurs details par bon nombre d'observateur*^.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN

C’est aux travaux modernes qu’il appartenait de nous fixer d’une façon définitive sur la structure intime du rein, et de confirmer en partie les découvertes de Highmore, de Bellini et de Malpighi. Ceux qui surtout eurenlle mérite de trancher la question en litige sont dus en première ligne à Schulmansky, Bowman, Ludwig, Zavarykin, Frey, Schxveiger-Scheidel. Ces travaux ont eu surtout pour but de mieux faire connaître la nalure du corpuscule de Malpighi, ses rapports avec le canalicule urinifère; de démontrer les rapports de continuité des canalicules de la substance corticale avec ceux de la substance médullaire, rapports contestés par Muller, puis par Henlet ; d’établir enfin quel est le mode de jonction des canalicules de la substance corticale avec ceux de la substance médullaire.

C’est à l’aide de dissection patiente, d’injections variées de mille manières , de macération dans l’acide chlorhydrique, que ces auteurs arrivèrent à donner de leur assertions des preuves irrécusables. Mais avant de signaler quels sont les rapports de continuité qui existent entre les deux substances, après avoir étudié à l’œil nu l’aspect que présente la surface d’une coupe faite parallèlement aux faces, il est indispensable de rechercher, à l’aide du microscope, quels sont les éléments que renferme la substance médullaire, quels sont ceux de la substance corticale. Lorsqu’on vient à examiner au microscope quelle est la structure delà substance médullaire, on constate qu’elle renferme deux espèces de canalicules : les uns qui sont droits dichotomisés, de la papille à la base de la pyramide de Malpighi ; ce sont les tubes de Bellini, qui sont blanchâtres transparents. C’est à ces tubes que la substance médullaire doit sa coloration, si différente de celle de la substance corticale. Mais entre ces tubes droits, l'examen microscopique en découvre d’autres qui entrent dans la composition des pyramides : ce sont les tubes dits en anses. Ces tubes, ainsi nommés parce qu’ils décrivent dans leur trajet une anse dont la concavité regarde la surface du rein, et dont la convexité se rapproche plus ou moins de la papille, sont grisâtres et l'appellent par leur aspect celui des tubes de la substance corticale, dont ils ne sont qu’une dépendance. Ces tubes pu canalicules décrivent les anses qui pénètrent entre les

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN. VII

tubes droits dont nous venons de parler, et comme ces anses sont d’autant plus nombreuses qu’on se rapproche davantage de la base de la pyramide, c’est autant à leur présence qu’à la dichotomisation des tubes droits qu’est due la largeur de chaque pyramide de Malpighi au niveau de sa base.

Ce sont ces tubes en anses qui, décritspour la première fois par Henlet, ont été regardés par cet auteur comme tout à fait iidépendants des tubesdroits.il croyait qu’ils allaient d’un ^omérule à un autre glomérule, et qu’en décrivrant ces anses ai milieu des tubes droits, ils n’avaient avec eux que des rapp»rts de contiguïté suffisants au filtrage de l’urine. Nous verrons dans un instant quelle est la véritable interprétation qf il faut donner de ces tubes en anses ; mais auparavant, un mit sur la structure microscopique de la substance corticale. Cete structure est complexe, on y trouve :

Des tubes droits qu’on a décrits sous les noms différents de pyramides deFerrein, de prolongements des pyramides de Hedet, de rayons médullaires ou de tubes collecteurs de Lulwig. Ces tubes droits, d’apparence blanchâtre comme les tubs de Bellini qu’ils continuent, se trouvent à la base despyramides de Malpighi; chacun de ces tubes présente sur lesparties latérales des ouvertures d’abouchement pour les caralicules tortueux. C’est la réunion d’un de ces tubes droits colecteurs et de ces canalicules tortueux qui constitue une pyarnide de Ferrein.

° Outre les tubes droits, on trouve encore dans la substance cotieale des corpuscules particuliers, découverts par Malpighi etlécrits sous le nom de glornérules.

3° On rencontre enfin les canalicules tortueux ou tubes uinifères d’une coloration grisâtre. C’est à l’union de cette ttnte grisâtre des canalicules avec la teinte rutilante des glonérules qu’est due la teinte rougeâtre que présente la sub- «ance corticale des reins ; de même que c’est aux glornérules u’elledoit son aspect granuleux.

Pour bien comprendre la structure du rein il faut un instant ne considérer qu uncanalicule urinifère, et le suivre dans tout son parcours ; il suffira ensuite de considérer le rein comme formé de plusieurs canalicules semblables, ayant une disposition identique. Parti du. glomérule avec lequel il affecte des

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN

dispositions sur lesquelles nous reviendrons à propos de la structure, le canalicule est d’abord tortueux. Ce sont les flexions diverses qu’il décrit qui constituent la substance corticale ; au bout d’un certain temps il s’engage dans les pyramides de Malpigbi, entre les tubes de Bellini; il s’approche plus ou moins de la papille, puis il se recourbe pour gagner de nouveau la substance corticale et venir s’aboucher avez le tube collecteur de Ludwig. C’est dans ce trajet descendant puis ascendant, que le canalicule tortueux prend le nom ce tube en anse, que Henlet considérait à tort comme un tuie isolé, comme un tube fermé, tandis qu’il n’est, qu’une dépendance de ce canalicule. Arrivé au tube collecteur, il se réunit là avec plusieurs autres canalicules et se contime, par l’intermédiaire de ce tube collecteur, avec les tubes do Bellini qui viennent s’ouvrir à la papille. Le canalicule urnifère constitue donc un tube unique, ouvert dans toute son étendue et allant du glomérule à la papille ; de sorte que sipar la pensée on suivait une goutte d’urine, partant du gloménle, on la verrait cheminer d’abord dans le canalicule tortmux, puis dans la branche descendante du tube en anse, pur remonter par la branche ascendante et aboutir au tube collecteur ; onia verrait là se réunir à plusieurs autres goûtes d’urine, venues par d’autres canalicules, et s’écouler ensuitqaar les tubes de Bellini vers la papille.

Si maintenant, faisant abstraction de la division du reiien substance corticale et en substance médullaire, on ne consièro que ce même canalicule dont nous venons de suivre le traet, on voit qu’il est composé de deux parties de contignralon très-différente. L’une de ces parties est droite : c’est cdle qui est composée par ces portions qui prennent les nomsie tube de Bellini et de tube collecteur ; l’autre est contourné : c’est celle qui va du tube collecteur au glomérule et qd est composée de deux* portions distinctes se continuât l’une l’autre ; c’est d’abord le tube en anse, puis le tube toilueux.

Cette division du canalicule urinifère en deux parties, l’une droite et l’autre contournée, est très-importante et toute naturelle ; la structure en est différente. Ce qui milite encore en faveur de cette division du canalicule en deux parties, c’est

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU IIEIN

point de leur jonction elles présentent un notable rétrécissement. En effet, tandis que le canalicule dans sa partie contournée mesure à son origine, au niveau du glomérule, 0,2 à 0.3mra (Kôliicker),il ne mesure plus, vers le tube en anseetau niveau de son abouchement au tube collecteur, que 0,04 à 0,06 de là il augmenle de nouveau de calibre, et présente, à la papille, 0,1 à 02 mm.

Ainsi, vers la partie moyenne du canalicule urinifère, rétrécissement notable ; or, ce rétrécissement, qui semble établir une séparation naturelle entre lesdeuxparties du canalicule urinifère et qui suffirait à lui seul pour autoriser la division que nous admettons, alors même qu’elle ne serait pas basée sur la différence de structure, ce rétrécissement joue un rôle important dans la pathologie rénale, ainsi que nous le verrons.

Mais ce rétrécissement, disions-nous , n’est pas la seule raison qui puisse faire admettre dans chaque canalicule urinifère deux parties, l’une droite et l’autre contournée. Chacune d'elles présente une structure tout à fait différente, et partant, sans doute, des attributions différentes.

La partie droite du canalicule urinifère, qui comprend le tube de Bellini et le tube collecteur, est constituée par une membrane anhyste dans laquelle Klebs ne veut voir que la condensation du tissu connectif voisin. Cette membrane est revêtue, à sa face interne, d’un épithélium polyédrique se rapprochant un peu de l’épithélium cylindrique. Cet épithélium est formé de cellules à base large, fixées à la membrane du canalicule, le sommet plus effilé limitant la lumière du conduit. Cet épithélium, qui, suivant Witisli, aurait une réaction acide, est formé de cellules à noyau peu granuleuses; de là la transparence ou l’état de blancheur qu’il' communique à la substance médullaire. Traitées parla potasse, ces cellules épithéliales se dissolvent, deviennent tout à fait transparentes, lorsqu’on les soumet à l’action de l’acide acétique ; le noyau seul résiste.

La partie contournée du tube urinifère a une structure toute différente, soit (pie Ton examine. la portion en anse ou la portion tortueuse. La membrane de support également anhyste est beaucoup plus mince (Kollicker); l’épithélium, qui ne forme également qu’une couche, est constitué ici par de véritables

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN

cellules pavirnenteuses, aplaties, larges, très-granuleuses, et dont le noyau est peu apparent : c’est à 1 abondance des granulations qu’elles contiennent qu’est due leur opacité ; c’est à cette opacité qu’il faut rapporter la teinte grisâtre que présente la portion contournée du tube urinifère.

Il nous resterait à aborder la structure des glomérules, mais il est préférable de n'en parler qu’à propos des artères rénales dont ils ne sont qu’une dépendance, et d’étudier à ce moment quels sont les rapports qu’ils affectent avec l’extrémité terminale des canalicules.

Ce sont ces canalicules urinifères qui sont le siège des lésions caractéristiques des néphrites dites parenchymateuses. C’est sur l’épithélium de ces conduits qu’agit le processus morbide qui se traduit par la prolifération des cellules qui le constituent, et plus tard par leur dégénérescence. C’est dans ces cas que se fait si nettement sentir l’influence du rétrécissement que nous avons signalé plus haut. Si en effet l’épithélium tuméfié de la partie droite peut facilement s’échapper au dehors et venir constituer dans l’urine les cylindres dits épithéliaux, il n’en est pas de même de celui de la partie contournée ; bien que desquamé il ne peut que difficilement sortir, et il s’accumule dans les portions qui, situées en arrière du rétrécissement du canalicule, en constituent la partie contournée. Cet épithélium retenu y subit les dégénérescences granuleuse et graisseuse dont nous aurons à parler plus tard. Ces dégénérescences épithéliales, en comprimant les vaisseaux, amènent une anémie plus ou moins généralisée ; de là les aspects variés que présente le rein malade, lorsqu’on vientàle décortiquer ou à en faire une coupe parallèle à ses faces ; delà les modifications que subissent, et la consistance, et la pesanteur de cet organe. C’est également ce rétrécissement qui souvent , mettant obstacle à la sortie de cylindres de nature différente, devient parfois le point de départ des kystes rénaux, si longtemps décrits sous le nom de kystes séreux, et qui le plus souvent ne sont que des kystes urineux.

Le stroma ou tissu connectif du rein, que bon nombre d’auteurs ont nié, ne saurait être actuellement contesté. Il y a été constaté, à l’état normal, par Henlet, Kôllicker, Frey, Beeret Axil- Key.il prend, dans certains cas pathologiques, des proportions

anatomie et physiologie du rein. ni

parfois considérables et a été, dans ces conditions, l’objet d’études particulières de la part de Virchow, Frerichs, Klebs et Rindfleisch.

C’est surtout au niveau du hile du rein qu’à l’état physiologique on le rencontre en plus grande abondance ; il se trouve là, séparant les papilles des pyramides de Malpighi, et servant de support aux vaisseaux qui partent du rein ou qui y pénètrent. Au fur et à mesure que l’on s’éloigne des papilles pour gagner la surface du rein, le tissu connectif devient moins apparent, et, dans la substance corticale, la juxtaposition des canalicules tortueux et des vaisseaux est telle que le tissu connectif n’est plus là qu’à l’état rudimentaire. C’est surtout sur le trajet des vaisseaux qu’on peut encore en déceler le plus facilement la présence. Mais lors même que le tissu connectif n’est que difficilement appréciable, on peut le rendre plus manifeste en soumettant un rein à l’action de l’acide chromique ou du bichromate de potasse. Par le fait de cette préparation on arrive facilement à voir que le tissu connectif, dont la structure ne diffère en rien du tissu connectif en général, forme entre les canalicules et les vaisseaux des cloisons qui peuvent, dans certains cas, acquérir des proportions considérables ; car si le canalicule urinifère est le siège de la néphrite parenchymateuse , c’est dans le tissu connectif que se développent les altérations caractéristiques de la néphrite interstitielle. C’est dans ce tissu que se forment les abcès, c’est à l’hyperplasie de ce tissu et par suite à sa rétraction que doivent être attribuées bon nombre de difformités rénales ; c’est dans ce tissu enfin que semblent se développer la plupart des néoplasies dont le rein peut être le siège. Le stroma ou tissu connectif existe donc bien réellement dans le rein. On 11e l’eût pas reconnu à l'état physiologique, qu’il suffirait pour l’admettre d’en déduire l’existence descas pathologiques dans lesquels il prend parfoisdes proportions considérables, souvent tellement considérables qu’il peut en résulter une compression des canalicules urinifères et, ainsi que nous le verrons, une forme spéciale d’anurie. La tendance de ce tissu à l’hyperplasie tient peutêtre à la particularité que Klebs a constatée : c’est qu’il renferme de nombreuses lacunes qui contiennent des cellules lymphoïdes en abondance, et toujours en voie de prolifération.

XII ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN

Tout en acceptant l’existence de ce tissu, son inflammation i possible, nous ne saurions admettre avec certains auteurs le rôle capital qu’ils ont voulu lui faire jouer dans la genèse des affections rénales. Ainsi, Klebs, qui ne voit dans la membrane des canalicules qu’une condensation du tissu connectif, arrive à nier l’existence de la néphrite parenchymateuse. Il n’y aurait pour lui qu’une seule néphrite, la néphrite interstitielle, et comme d’autre part ce tissu sert de point de départ aux néoplasies, on arriverait de cette manière à ne voir dans toutes les affections rénales qu’une affection du tissu connectif. Ne cherchons point en ce moment à combattre cette manière de voir, que rien ne légitime ; qu’il nous suffise de dire actuellement que la membrane des canalicules ne présente ni fibres ni noyaux, qu’on ne saurait par conséquent en faire une membrane connective. Plus tard il nous sera facile de démontrer que le canalicule a son inflammation propre, de même que le tissu connectif qui l’environne, et que ces deux espèces d’inflammation, qui constituent, l’une la néphrite interstitielle, l’autre la néphrite parenchymateuse, ont des lésions caractéristiques et des symptômes distincts.

(le tissu connectif, qui s’étend du hile du rein à sa surface, au •niveau de laquelle il se continue avec son enveloppe ou capsule libreuse, sert de support à l’organe ; il forme une espèce d’enveloppe interne aux vaisseaux chargés de fournir à la sécrétion et à la nutrition du rein. Ces vaisseaux artériels et veineux sont très-développés, leur disposition est parfaitement connue ; il n’en est pas de même des vaisseaux lympathiques, dont l’origine est encore enveloppée d’obscurité.

Les artères naissent des parties latérales de l’aorte abdominale ; il y en a une pour chaque rein ; elle y arrive en cheminant entre la veine qui est placée en avant d’elle, et le bassinet qui est en arrière. A son entrée dans le rein, cette artère se divise presque immédiatement et envoie entre chaque pyramide des branches qui, sans s’anastomoser, pénètrent jusqu’à leurs bases. Ce défaut d’anastomose permet de comprendre la nécrose partielle d’un territoire rénal, lorsque l’une de ces branches vient à s’obstruer, comme le fait arrive dans les cas d’infarctus. A la base des pyramides ces branches artérielles se bifurquent et forment une zone qui les enveloppe coin-

ANATOMIE RT PHYSIOLOGIE OU HEIN. XIII

plétcment. Du sommet des arcades que forment ces bran- ■Wes, naissent des vaisseaux, dont les uns sont destinés à la nutrition de l’organe : ce sont les moins nombreux (Bealé Bernard); dont les autres président à son fonctionnement et supportent un petit corps globuleux mesurant 0, 2 à 0, 3mm de long sur 0,05 ram de large : ce petit corps est le glo'mérule ou corpuscule de Malpighi.

Longtempsona discuté sur la nature de ce corpuscule, mais depuis les recherches de Bowman on ne saurait douter de sa nature vasculaire.

Le glomérule présente à considérer un pédicule formé par lecanalicule urinifère, deux vaisseaux, l’un afférent, l’autre efférent. Les vaisseaux sont d’ordinaire placés près l’un de l’autre, à l’une des extrémités du glomérule, l’autre extrémité servant d’attache aucanalicule. Le vaisseau afférent est manifestement artériel; en est-il de même du vaisseau efférent ? Bowman le croyait veineux, ainsi que le glomérule. Il est actuellement démontré qu’à cet égard Bowman était dans l’erreur : le glomérule est un corps vasculaire de nature artérielle. Les rameaux qui naissent du vaisseau afférent deviennent tortueux, se contournent sur eux-mêmes ; puis, après avoir cheminé ainsi quelque temps, en se divisant, ils se réunissent bientôt peu à peu, passent de la surface du glomérule dans son intérieur, pour former un seul vaisseau qui n’est autre que l’artère efférente. Cette artère sort du glomérule presque au point où pénètre l’artère afférente.

Ces rameaux artériels n’entreraient pas seuls dans la constitution du glomérule; on y trouverait, en outre des cellules de tissu connectif, suivant Axil-Key, des vaisseaux lymphathiques, suivant Bindowsky. Ces particularités ont leur importance et permettent de comprendre la marche de certaines néphrites interstitielles, qui semblent avoir pour point de départ le glomérule et qui méritent une mention spéciale. (Béer.) Partie du glomérule, la branche artérielle efférente fournit ensuite, sous le nom de vasa recta, les rameaux chargés de la nutrition du rein; le glomérule semble surtout destiné à la sécrétion.

La question relative à la structure du glomérule tranchée, il restait à établir les rapports du glomérule avec le canalicule

XIV ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU REIN

urinifère. Au niveau du glomérule, le canalicule se renfle à son extrémité terminale et constitue ce qu on appelle la capsule du glomérule. Mais quels sont les rapports de cette capsule avec le glomérule qu’elle contient ? Bovvman croyait que le glomérule pénétrait dans le canalicule, et qu’il y était, à l’état de liberté, séparé seulement de la capsule par une couche d’épithélium, recouvrant la face interne de cette capsule. Bidder pensait que le glomérule pénétrait dans le canalicule, en refoulant'devant lui le cul-de-sac du canalicule urinifère, dont il se coiffait, séparé ainsi de la cavité du canalicule par le cul-desac du canalicule refoulé, et parla couche épithéliale dont il est revêtu. — Ces opinions ne sauraient être actuellement défendues. 11 résulte en effet des recherches dues à Isaac.s, Gerlach, Kohicker et Rindfleisch, que la membrane seule du canalicule est percée, et que la couche de l’épithélium refoulée par le glomérule lui forme une enveloppe complète ; elle ne manque qu’au niveau des points qui servent d’attache aux vaisseaux afférent et efférent. L’épithélium, en passant de la surface du canalicule sur le glomérule, se modifierait même dans sa constitution et prendrait, suivant Hassal et Rindfleisch, les caractères de l’épithélium cylindrique. Le glomérule est donc enveloppé par l’extrémité terminale ampullaire du canalicule urinifère. Cette extrémité, qu’on décrit sous le nom de capsule du glomérule, protège ce petit corps vasculaire contre les pressions extérieures. La nature de ce petit corps, son isolement des parties voisines, expliquent le pointillé rougeâtre qui parfois tranche sur la teinte blanchâtre, due à une anémie rénale plus ou moins généralisée. La constitution toute vasculaire de ces organes rend compte de la fréquence des hémorrhagies dont ils sont le siège, dans le cours des inflammations interstitielles ou parenchymateuses du rein. Les éléments qui entrent dans la structure du glomérule font comprendre que si, à cause de leur revêtement épithélial, ils peuvent être le point de départ de certaines néphrites parenchymateuses (Traube), ils peuvent aussi, grâce aux éléments de tissu connectif qu’ils renferment, donner lieu à des néphrites interstitielles limitées au glomérule (Beer). On comprend enfin que ces petits corps, essentiellement artériels, soient le point de départ de la dégénérescence amyloïde qui, comme on le

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sait, se montre, à son début surtout, sur les fibres lisses des parois artérielles.

Les vaisseaux lymphatiques du rein sont peu connus ; ils sont peu considérables et n’ont, du reste, qu’un intérêt secondaire au point de vue de la pathologie, bien que de leur lésion on ait voulu faire le point de départ de certaines hématuries spéciales, de l'hématurie endémique des pays chauds, parexemple. On les divise en superficiels et profonds : les superficiels viennent de la capsule fibreuse ; les profonds naîtraient, pour Klebs, des lacunes qu’il a décrites dans le tissu connectif; pour Rindowsky, des plexus lymphatiques qu’il aurait suivis jusque sur les rameaux artériels, dont les flexuosités constituent, en se pelotonnant, les glomérules.

Rien d’intéressant à signaler à propos des veines rénales qui forment à leur origine des plexus veineux superficiels et profonds, plexus veineux qui, en se réunissant suivant leurs angles, constituent, à la surface du rein, ces arborisations qu’on a décrites sous le nom d’étoiles de Verheyen. Ces plexus veineux sont parfois le point de départ d’ecchymoses qui se distinguent des ecchymoses dues aux glomérules en ce qu’ici le sang est à l’état de diffusion et non point circonscrit sous forme de pétéchies; lorsque leur distension ne s’accompagne pas de rupture, le rein prend seulement l’aspect cyanotique propre à la congestion rénale par stase sanguine. Ces plexus veineux donnent naissance à des troncs veineux qui accompagnent les artères entre les pyramides et qui, en se réunissant, forment un tronc unique qu’on décrit sous le nom de veine rénale ou émulgente. Ce tronc sort du rein au niveau du hile, en avant des artères.

Les nerfs viennent du sympathique et du nerf vague par le plexus solaire. La richesse de ces nerfs explique les douleurs vives, parfois sidérantes, qui traduisent au dehors les affections rénales ; les sympathies nombreuses qu’elles provoquent. On est encore assez mal fixé sur le mode d’action de ces deux espèces de nerfs : les uns semblent servir à la nutrition de l’organe, si l’on en croit les expériences de Brachet et de Bernard; les autres rameaux, ceux qui viennent du nerl vague, présideraient plutôt à la sécrétion de l’urine, au dire de Hermann.

XVI ANATOMIE ET. PHYSIOLOGIE OU REIN

Ces différents éléments, canalicules, vaisseaux sanguins et lymphatiques, nerfs et tissu connectif, qui constituent, par leur réunion, l’organe delà sécrétion urinaire, sont enveloppés par une membrane fibreuse qu’on décrit sous le nom de capsule fibreuse. C’est à la résistance de cette capsule que le rein doit de pouvoir conserver la forme qu’il affecte. Cette membrane fibreuse est en contact, par sa face externe, avec le tissu cellulaire perirénal qui forme au rein comme une atmosphère cellulo-graisseuse, destinée à le maintenir en place et à le protéger contre les violences extérieures ; par sa face interne elle contracte des adhérences faciles à rompre avec le tissu connectif intercanaliculaire du rein ; parfois ces adhérences deviennent plus nombreuses, la capsule fibreuse ne se sépare que difficilement de la surface rénale, c’est ce qui arrive dans toute inflammation interstitielle. Aussi, lorsqu’on constate ce fait, lorsque cette capsule se déchire sous l’influence des efforts faits pour l’enlever, on peut, en dehors de tout examen ultérieur, affirmer l’existence d’une néphrite, et d’une néphrite qui s’est étendue jusqu’à la capsule fibreuse.

Cette capsule tibreuse se continue au niveau du hile, d’une part avec la couche adventice des vaisseaux, d’autre part avec la Couche fibreuse du bassinet. Elle est formée de tissu connectif, au milieu des fibres duquel on constate, çàet là, des fibres de tissu élastique. Elle est décrite comme formée de 2 feuillets : l’un externe qui aurait de 0,1 à 0,2mm d’épaisseur ; l’autre interne, moins épais, n’ayant guère que 0,01 à 0,02mm d’épaisseur. C’est ce dernier feuillet qui se continuerait avec la couche adventice des artères.

Cette capsule fibreuse, qui, comme nous l’avons dit, peut s’enflammer dans le cas de néphrite interstitielle et participer à l’hyperplasie qui caractérise l’une de ses variétés , peut être egalement envahie par tous les néoplasmes dont le tissu coin néctif rénal est le siège ; elle peut s’enflammer aussi à la suite d’une inflammation primitive du tissu cellulaire perirénal. Ellé n’oppose donc pas à l’inflammation, ni aux autres processus, une barrière infranchissable; disons toutefois qu’elle ne cède qu’a la longue, et qu’elle joue manifestement un rôle protecteur à l’égard du rein, le mettant à l’abri des inflammations du dehors; d’autre part, lorsque l’inflammation débute par le

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rein, elle arrête souvent la marche des abcès, et prévient parfois les fusées purulentes vers les organes voisins, ou vers le tissu connectif environnant. Par sa résistance elle s’oppose à des congestions exagérées du rein, et semble servir à la sortie de l’urine, en facilitant jusqu’à un certain point la pression nécessaire à cette excrétion. C’est à sa résistance qu’est dû l’état anémique du rein qu’on rencontre souvent à l’autopsie dans certains cas de néphrite, alors que tout portait à supposer un état congestif, état congestif qui existait sans doute pendant la vie, mais qui s’est dissipé lorsque, avec la cessation des contractions du cœur, a disparu la pression intravasculaire.

Cette capsule fibreuse se continue par son feuillet externe avec la couche fibreuse des calices et du bassinet, et forme la couche externe de la partie excrétante de l’urine. Comme nous aurons plus tard à nous occuper des affections dont cette partie est le siège, il est bon d’en faire sommairement la description. La partie excrétante, quidurein s’étend à la vessie, se compose des calices qui, au nombre de 8 à 15, enveloppent les papilles des pyramides de Malpighi ; ces calices se réunissent en une seule et même cavité, qui porte le nom de bassinet; c’est au bassinet que fait suite l’uretère, qui met en communication cette cavité rénale avec la vessie.

Le bassinet formé par la réunion des calices a un aspect pyriforme, aplati d’avant en arrière ; sa base est en rapport avec le hile du rein ou les calices, son sommet avec l’extrémité supérieure de l’uretère. Situé derrière les vaisseaux rénaux, il est contigu par sa face antérieure à l’artère rénale.

La structure de la partie excrétante de l’urine est la même, quelle qu’en soit la forme; elle se compose, aussi bien au niveau des calices qu’au niveau du bassinet ou de l’uretère : 1° d’une couche fibreuse externe formée de fibres connectives et élastiques ; 2° d’une couche musculeuse à fibres externes longitudinales, à fibres internes circulaires, accusées surtout au ni- ■veau de 1 uretère: cette couche, qui supérieurement se fixe au pourtour des papilles, se continue jusqu’à la vessie ; 3° d'une muqueuse fine vasculaire qui revêt la surface des papilles. Celte muqueuse, dépourvue de glandes, est recouverte d’un épithélium stratifié, à cellules très-larges.

URINES NORMALES

Le rein a pour mission de sécréter l’urine.

L’urine est un liquide jaunâtre, limpide, légèrement acide, à l’état physiologique, ayant une odeur spécifique, une saveur âcre, une densité d’environ 1018 à 1020.

La quantité d’urine sécrétée dans les 24 heures est assez variable ; d’après les recherches de Beigel , Kaup et de Draper, il serait assez difficile d’en donner une moyenne exacte; on peut toutefois la porter approximativement à 1,500 grammes.

La sécrétion de l’urine est continue et d’environ 60 grammes par heure (Beale); elle subit des influences diverses qui momentanément en augmentent ou en diminuent la quantité. Cette sécrétion toutefois ne cesse qu’avec la mort, ou sous l’influence d’une stase veineuse (Bernard).

Elle est manifestement influencée par les modifications que subissent les sécrétions cutanées ou intestinales et l’exhalation pulmonaire. Dès le xvn* siècle Lining avait constaté qu’elle augmentait en hiver, sous l’influence du froid. Chossat reprit ces expériences, et constata sur lui-même qu’en se couvrant peu la nuit il doublait la sécrétion de ses reins ; qu’un bain froid la quadruplait.

Elle augmente également dans de notables proportions, à la suite d’ingestion de liquide, chez les individus qui, au préalable, ont été soumis à l’abstinence, et chez les individus dont les tissus sont saturés de liquide. Cette augmentation se manifeste alors très-vite, et est en rapport avec la rapidité d’absorption qui peut se faire, dans un espace de temps très-court, en une minute (Erichsen), en 15” ou 20” (Stehberger).

Les sueurs au contraire, ainsi qu’il résulte des recherches de Milne-Edwards et de Kuhne, en font baisser la moyenne physiologique; il en est de même des flux intestinaux. Il suffit même parfois d’une simple indigestion pour diminuer manifestement la quantité de l’urine.

La coloration de l’urine est jaunâtre ; mais la teinte varie du

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jaune clair au jaune foncé, suivant des conditions que nous aurons à examiner à propos des altérations pathologiques de l’urine. La cause de cette coloration, qui, d’une manière générale, est d’autant plus prononcée que l’urine est plus rare, a été attribuée à différentes substances. Qu’il me suffise actuellement de dire que la matière colorante, qu’on désigne sous les noms divers d’uroxanthine, d’urohémathine (Harley) , d’urochrome (Thudycum), d’hémaphiéne (Simon), a été de la part, de Schunk l’objet d’un travail spécial. Elle serait, suivant cet auteur, due à deux substances qu’il décrit sous les noms d’uriane et d’urianine.

L’uriane est soluble dans l’alcool, l’éther, aussi bien que dans l’eau, elle a pour formule C8GH31AzOri2 ; cà la température de l’eau bouillante, elle se décompose et fournit de la résine brune et des acides organiques volatils. Traitée par l’acide sulfurique ou par l’acide chlorydrique, la solution aqueuse d’uriane devient plus foncée et donne lieu à un dépôt brun résineux.

L’urianine a pour formule C38lT27Az028 ; elle est soluble dans l’alcool, insoluble dans l’éther; sous l’influence des acides, elle se décompose en une substance brunâtre, insoluble dans l’eau, et en une substance soluble qui réduit la liqueur cupropotassique; l’urianine est donc une substance glycogénique. Comme l’uriane, traitée parla chaleur elle donne lieu à des produits insolubles, et devient noirâtre au contact des acides sulfurique et chlorydrique.

L’urine est normalement transparente, mais cette transparence, il ne faut pas l’oublier, peut être modifiée sans qu’il existe pour cela d’altération pathologique ; les conditions qui peuvent altérer cette transparence sont d’ordres divers : tantôt 1 urine se trouble à la suite de la digestion, par le fait seul de 1 apparition dans ce liquide de substance grasse à l’état moléculaire ; d autres fois c’est à la présence du mucus qu’est oue cette perte de transparence. Il faut du reste se rappeler que chez les herbivores l’urine est toujours trouble.

L acidité de 1 urine, dont on ne connaît point encore bien sûrement la cause, et qu’on a attribuée tantôt à la présence dans ce liquide de l’acide urique (Liebig), tantôt aux phosphates acides, à l’acide carbonique (Priestley), d’autres l’ois à l’cxis-

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tence d’un acide spécial (Kuhne) ou à l’acide lactique (Berzelius), peut subir des modifications compatibles avec la santé. Elle est égale dans les 24 heures à celle que produiraient 2 à 4 gr. d’acide oxalique par 1,000 gr. d’eau; elle est de 0,1 à 0,2 d acide oxalique par heure. Elle peut, dans certains cas, s’accroître notablement; mais souvent aussi elle diminue : c’est ce qui arrive parfois à la suite de la digestion (Milne-Edwards), surtout si l’alimentation a consisté principalement en féculents (Bence Jones); elle peut même passagèrement être remplacée par une alcalinité prononcée, à la suite de bains, et lorsqu’on fait usage d’alcalins, d’acides végétaux (Wohler). L’alcalinité de l’urine apparaîtrait également, suivant Kuhne, chez les personnes dont l’acidité de l’estomac est considérable ; il se formerait alors des chlorures en excès, et ces chlorures rejetés par l’urine lui communiqueraient une alcalinité anormale.

La densité de l’urine ou poids spécifique, qu’on a pu, se basant sur de nombreuses expériences, fixer à 1018 et 1020, subit également quelques modifications physiologiques qu’il est essentiel de connaître, afin de pouvoir en tenir compte dans l’étude des altérations pathologiques de ce liquide. Les oscillations que présente cette moyenne sont du reste assez limitées, et répondent souvent à des conditions faciles à apprécier. Cette densité est moindre chez l’enfant, la femme et le vieillard, que chez l’homme adulte. Cette densité est en rapport avec le genre d’alimentation. Chossat, qui a fait de '} ce sujet une étude spéciale, a vu qu’en se soumettant à l’usage du pain et du lait , la densité de son urine tombait à 1012, 1018, tandis qu’elle s’élevait à 1022, 1026 lorsqu’il se soumettait à un régime essentiellement azoté. Ces variations sont en rapport, comme on le voit, avec la nature et la quantité des matières solides contenues dans l’urine ; ceci me conduit à examiner rapidement quelle est la composition de l’urine.

L’urine est un liquide aqueux renfermant : 1° des matières organiques azotées et non azotées ; 2° des matières inorganiques ; 3° des gaz.

L’eau qui tient en solution ces différentes substances est d environ 960 grammes pour 1.000 grammes d’urine.

URINES NORMALES

Les matières solides organiques et inorganiques qui peuvent , ainsi que nous allons le voir , subir des oscillations diverses, même à l’état physiologique, peuvent approximativement être portées à 30 ou 40 grammes. Des gaz contenus par l’urine, nous ne dirons qu’un mol : c’est qu’on y a constaté la présence de l’oxygène, de l’azote (Marchand, Morin, B. Jones), de l’acide carbonique (Priestley). Ce qui doit surtout attirer momentanément notre attention, ce sontles matières solides. Il est nécessaire, pour bien comprendre les altérations que leur font subir les affections rénales, de se rappeler quelles sont les modifications qu’elles peuvent présenter, en dehors de tout état morbide. Aussi en donnerons-nous une description sommaire.

Les matières solides, avons-nous dit, sont : les unes organiques, les autres inorganiques ou salines. Ces dernières ne représentent guère que le quart des matières solides et n’offrent point, il faut le dire, tout l’intérêt que présentent les matières organiques. ,

Les matières organiques contenues dans l’urine sont nombreuses et de nature très-diverse; les unes sont azotées, les autres ne contiennent pas d’azote. On peut grouper les matières azotées sous trois chefs différents: on y trouve d’abord des matières azotées parfaitement définies, comme l’urée, l’acide urique, la créatine ; puis des matières azotées mal définies : ce groupe comprend les matières colorantes étudiées par Prout, Simon, Heller, Schunck, Thudycum et Gubler, puis les matières odorantes de Stœdler. Dans le troisième groupe se trouvent les matières azotées qui n’ont point encore été définies, et que, pour cette raison, on décrit depuis Berzélius sous le norn de matières extractives. Les matières azotées nettement définies sont les seules qui méritent de notre part une mention spéciale, et encore ne nous occuperons-nous que des plus importantes, de l’urée et de l’acide urique. Il importe en effet de bien connaître quelles sont les modifications que ces substances excrétées subissent sous l’influence de conditions diverses; quelles sont les oscillations physiologiques qu elles peuvent présenter. Si nous passons sous silence les autres substances azotées définies qu'on rencontre normalement dans l'urine, comme la créatine et la créatinine, c’est que

URINES NORMALES

les modifications qu’elles présentent, aussi bien à l’état physiologique qu’à l’état pathologique, sont encore peu connues; c’est que la détermination de ces substances dans l’urine réclame des études chimiques spéciales, des manipulations aux-, quelles ne peut se livrer un simple praticien ; c’est que nous ne voulons pas donner à ces généralités sur l’urine physiologique une extension trop considérable.

Matières organiques azotées.

Urée. — L’urée est certainement la plus importante des matières azotées rendues par l’urine. L’urée est une substance neutre qui a été découverte par Rouelle en 1773, et qui a été observée à l’état cristallin par Cruikshank, en 1798.

Cette substance, qui peut être considérée comme uncyanate d’ammoniaque à groupement moléculaire spécial, a été obtenue de toute pièce par Wohler. C’est un corps fortement azoté qui ne renferme pas moins de 47 pour 100 d’azote ; c’est la plus azotée des substances rendues par l’urine.

Elle est soluble dans l’eau, l’alcool et l'éther; elle représente les 4/10 des matières solides de l’urine. Elle ne serait point libre dans ce liquide, mais combinée avec différents acides, tels que les acides carbonique et lactique.

L’urée présente, à l’état physiologique, de notables variations quantitatives, en rapport toutefois avec des influences diverses, en partie définies. La moyenne de l’urée excrétée dans les 24 heures est, chez l’adulte, de 28 à 30 grammes. L’urine du jour en contient plus que celle de la nuit, qui n’en renferme que 20 grammes pour 1,000 grammes, au lieu de 30.

La quantité d’urée augmente par le fait du régime. Lehman a pu faire monter à 50 grammes la somme d’urée qu’il rejetait dans lés 24 heures, en se soumettant à un régime exclusivement azoté. L’urée augmente encore par suite de l’exercice, avec l’usage des alcalins. Bidder a démontré qu’il suffisait d’ingérer une grande quantité de liquide pour faire hausser le chiffre de 1 urée. Proportion gardée du poids du corps, l’enfant sécrète plus d’urée que l’adulte, puisqu’à 13 ans la moyenne de 1 urée rendue dans les 24 heures est de 8 grammes.