I -ention du malade, qui se croit affecté d’une maladie œur

n même temps que l’attention du médecin est attirée ■ le cœur, il n’est pas rare qu’il ait à constater la prés -e d’athéromes et l’apparition d’hémorrhagies dont le :e est des plus variés, œs athéromes qui le plus souvent coexistent avec les rl orrhagies, et qui n’en sont probablement qu’une des c séquences, peuvent échapper à l’attention du médecin, si i interrogeait que l’artère radiale. Ainsi que Traube i’i émontré, ce n’est que tardivement qu’apparaît l’endl-érite à la radiale, et alors que déjà elle a entraîné T désordres avancés vers d’autres artères , surtout y les artères de la pie-mère et de la rétine et vers 1’ te.

j endartérite est une des manifestations fréquentes de

II iphrite interstitielle. Elle paraît exister dans plus de

la moitié des cas. L’âge semble en hâter le développement. Ainsi, tandis que, chez les vieillards atteints de sclérose, on trouve des plaques athéromateuses multiples et très-dé veloppées, on ne trouve chez les adultes qui succombent à une néphrite interstitielle que des’points athéromateux à peine visibles à l’œil nu (Dickinson); parfois même on ne rencontre qu’une simple hyperplasie de la membrane interne (Traube).

Bright fut le premier qui signala l’existence des hémorrhagies qui se manifestent dans le cours des affections rénales. Il mentionna spécialement les hémorrhagies nasales, pulmonaires et intestinales comme des accidents possibles de l’atrophie rénale.

Rayer soupçonna la relation qui peut exister entre ces accidents et la maladie de Bright, et il en fit des complications de cette dernière maladie.

Graves admit la même manière de voir, et émit l’opinion que c’est sans doute aux hémorrhagies cérébrales qu’il faut rapporter bon nombre d’accidents attribués à fort à l’urémie.

Depuis lors ces hémorrhagies ont été étudiées par Johnson (épistaxis, purpura, ménorrhagies), par Imberl- Gourbeyre (épistaxis, hémalémèse, purpura), par Frerichs (hémorrhagies pulmonaires, cérébrales), par Blot (hémorrhagie du foie), par Devilliers, Calien, Becquerel, Charcot, Goodfellow, Pidoux, Tardieu et Ileaton, et surtout par Traube, Grainger-Stewart et Dickinson. Ces derniers auteurs ne se sont pas seulement contentés de signaler le rapport de ces hémorrhagies avec l’atrophie rénale, ils en ont étudié la fréquence, et de plus ont cherché à en pénétrer le mécanisme.

C’est en réunissant la plupart des observations connues d’hémorrhagies, survenant dans le cours de la maladie de Bright, et en en donnant quelques-unes qui lui sont personnelles, que Pellegrino Lévi a fait sur ce sujet

DES NEPHRITES.

travail qu’on peut consulter avec le plus grand in- •et.

iCes hémorrhagies n’ont pas toutes le môme caractère; isi il en est une qui peut se manifester au début de la uladie, ou plutôt à l’époque des poussées qu’elle préi.ite, lorsque l’urine devient albumineuse. Cette hémorigie, de cause locale, qui constitue l’hématurie, n’aprtient pas, à proprement parler, à la néphrite inters elle. Elle n’a du reste ni le mécanisme, ni la valeur -s autres hémorrhagies, qui, propres à la sclérose, ne montrent qu’à une époque avancée, alors que l’hyper- :phie cardiaque a eu le temps de se développer.

Ces hémorrhagies sont d’ordinaire multiples, et ce qui fait la gravité, c’est qu’en dehors des troubles qui lavent en résulter, comme des hémiplégies, la perte :n œil ou des deux yeux, fréquemment elles constituent phénomènes précurseurs de l’urémie. Elles se renduisent souvent plusieurs fois dans le cours de la dadie, tantôt sur le même organe, tantôt sur des ornes différents.

i-.es plus fréquentes et les plus graves de ces hémorigies sont les hémorrhagies cérébrales, rétiniennes et îmonaires.

-es recherches que nous avons entreprises relativement es hémorrhagies, et les faits qui nous sont personnels, us ont conduit à les attribuer, dans la généralité des -, sinon dans tous, à la néphrite interstitielle, et non nt à la néphrite parenchymateuse.

-.es statistiques de ces hémorrhagies sont trop insuffiites pour permettre d’en établir la fréquence d’une façon I Initive, et encore moins la fréquence de telle ou telle i iété de ces hémorrhagies, puisque les auteurs, jusqu’à us, confondant sous un seul et même chef, sous le nom maladie de Bright, deux maladies essentiellement dis- .des, la néphrite parenchymateuse et la néphrite in-

LorsLi Lielle, ont étudié simultanément la fréquence dos hémorrhagies dans ces deux maladies. Des recherches récentes autorisent toutefois à utiliser jusqu’à un certain point ces statistiques, attendu que tout porte à croire que, dans les cas qui leur servent de hase, l’hémorrhagie ne relevait que de la néphrite interstitielle, primitive ou consécutive.

L’hémorrhagie cérébrale est une des plus fréquentes : elle a été constatée 8 fois par Bright , 11 fois par Rosenstein et Frerichs, 15 fois sur 100 cas de néphrite instertitielle par Grainger-Stewart, et toujours elle a été mortelle. Les faits de Dickinson et de Bence Jones sont intéressants; ils démontrent que cette hémorrhagie dépend souvent d’une atrophie rénale méconnue. Sur 75 apoplectiques qui succombèrent à Saint-Georges, Dickinson rencontra le rein atteint d’inflammation interstitielle et atrophié 81 fois.

Bence Jones, qui a fait des recherches analogues, est arrivé à des résultats plus surprenants encore, puisque, sur 86 individus morts d’hémorrhagie cérébrale, il en trouva 29 dont les reins étaient manifestement atteints d’inflammation interstitielle ; 24 d’entre eux présentaient même des reins petits, durs, granuleux. La néphrite interstitielle était arrivée à sa période terminale ou atrophique, sans qu’on en eût soupçonné l’existence.

Ces faits sont intéressants, et si l’on en juge d’après ces statistiques de Dickinson et de Bence Jones, ils doivent être très-fréquents chez les vieillards. Ils sont actuellement méconnus. La mort, dans ces cas, semble due à une hémorrhagie cérébrale essentielle ou primitive, tandis que cette hémorrhagie qui, suivant Traube. est surtout localisée au niveau des couches optiques, n’est que l’expression d’une sclérose rénale latente, entraînant la dégénérescence athéromateuse des artères, l’hypertrophie du cœur, et consécutivement des hémor-

DES NEIMUMTES.

iagïes d’organes divers, entre autres des hémorrhagies lira- ventriculaires ou cérébrales. Aussi l’attention doitle être éveillée sur cette cause possible cle l’hémor- : agie cérébrale.

I L’hémorrhagie cérébrale est une des hémorrhagies li paraissent survenir le plus souvent dans le cours de sclérose. Elle a pour siège le centre du cerveau, les embranes d’enveloppe, les ventricules. Il peut y avoir ms ces cas communication des deux ventricules disndus; le caillot sanguin s’étend alors d’un ventricule l'autre. Dans les membranes, le sang est en caillot u à l’état d’infiltradon.

Le début de l’hémorrhagie est ordinairement brusque Yilliams); elle ne se produit parfois que dans l’espace 1 plusieurs heures. Le début en est brusque lorsqu’elle •suite d’une dégénérescence athéromateuse des artères lasham), ce qui est le cas le plus habituel.

Les symptômes auxquels elle donne lieu sont ceux le provoque toute hémorrhagie cérébrale; les convulmns qui parfois en dépendent se distinguent des coalisions urémiques par la paralysie qui souvent les rmplace.

Une autre hémorrhagie qui, sans avoir la gravité de i îémorrhagie cérébrale, est cependant d’une importance | qipitale, c’est l’hémorrhagie rétinienne, qui a été déjà de ] otre part l’objet d’études spéciales (De l'altération de | vision dans la néphrite albumineuse).

L’hémorrhagie rétinienne est caractérisée par des eci ivmoses qui siègent près de la papille du nerf optique I de la tache jaune de la rétine. Ces ecchymoses sont orrnairement placées dans l’angle de bifurcation d’un vaisnau, plusTarement sur son trajet ou à quelque distance, reconnaissables à l’ophthalmoscope, elles sont isolées ou r-oupées, et généralement peu étendues. Les plus grandes I atteignent que quelques millimètres de diamètre; quel-

ques-unes sont à peine visibles; leur relief est peu prononcé. Les vaisseaux passent au-dessus d’elles, rarement au-dessous ou dans leur épaisseur. Les ecchymoses sont circulaires ou allongées ; leurs bords sont nettement accusés, leur coloration uniformément rouge. A leur partie centrale, on aperçoit quelquefois un point noirâtre qui correspond à la déchirure du vaisseau. Au niveau des ecchymoses, la rétine a perdu son aspect granité et semble striée.

Au bout d’un temps variable, elles pâlissent à leur pourtour, puis disparaissent en laissant une teinte blanchâtre.

lies symptômes par lesquels se traduisent les hémorrhagies de la rétine sont excessivement variables : ils consistent dans l’apparition de points fixes, de mouches volantes qu'accusent les malades ; parfois on constate de l’hémiopie, d’autres fois une diminution de la vue qui peut aller jusqu’à la cécité. Ces troubles s’accompagnent d’ordinaire de visions lumineuses qui tourmentent beaucoup les malades ; parfois de douleurs intolérables dans les profondeurs de la tête. La lumière solaire est souvent très-mal supportée.

Aces phénomènes subjectifs s’ajoutent souvent la perte d’un ou de plusieurs phosphènes, et la diminution d’étendue du champ visuel, qui, au niveau de l’ecchymose, est plus ou moins échancré.

L’hémorrhagie pulmonaire peut avoir pour siège la muqueuse des bronches; elle prend alors le nom d’hémorrhagie broncho-pulmonaire. Elle peut se localiser dans le tissu même du poumon, ainsi que l’ont constaté Brighl, Rayer et Gregory ; elle constitue l’apoplexie pulmonaire.

L’hémorrhagie broncho-pulmonaire, qui a été l’objet d’une thèse intéressante soutenue en 1872 par M. Deckher, s’observe assez fréquemment à une période avancée de la

DES NEIMI1UTES.

érose rénale, ainsi que M. Lasègue et le Dr Deckher, bû élève, l’ont constaté plusieurs fois. Les crachats, -squ’elle existe, sont colorés et parfois constitués par sang pur. Elle n entraîne pas fatalement l’inflamman pulmonaire, mais coexiste d’ordinaire avec de l’œ- :me ou du catarrhe. Elle se termine quelquefois par (gangrène.

'Mais, de toutes ces hémorrhagies, la plus fréquente est pistaxis. La valeur de cette hémorrhagie est, au point i ■ vue du diagnostic, considérable. Elle est telle que, :*squ’on la voit se reproduire souvent et avec abondance,

; ez des adultes et des vieillards, on peut affirmer presque i ec certitude l'existence d’une néphrite interstitielle.

) Ces hémorrhagies ne sont point, avec l’hypertrophie rdiaque, les seules manifestations qui semblent relever | la néphrite interstitielle. On a encore signalé, parmi -s manifestations, les inflammations et l’urémie.

• Cette assertion n’a rien d’invraisemblable, puisque I ms trouvons ici, comme dans la néphrite parenchymai use, des troubles circulatoires à peu près analogues,

| mbles qui se traduisent, pendant toute la durée de la I aladie, par une augmentation de tension artérielle, en j pport avec l’hypertrophie cardiaque; et, vers la fin, en que plus rarement, par une augmentation de tenpn veineuse, lorsque l’œdème partiel, qui s’est parfois rontré dans le cours de la maladie, a de la tendance à t généraliser. Il est de plus des faits qui semblent proubr la fâcheuse influence de la néphrite interstitielle relèvement à l’inflammation. Ce sont ceux de Volckers, te Frerichs et de Johnson. Ces auteurs auraient constaté tue la néphrite parenchymateuse, compliquée de sclérose,

( mne bien plus rapidement lieu à des inflammations étinite, bronchite, érysipèle, myosite) que la néphrite airenchymateuse simple. Dans cette forme mixte, ces .tlammations se montreraient alors que les troubles cir-

culatoires sont encore peu prononcés, avant même que * l’œdème localisé ait fait place à l’anasarque.

Mais cette prédisposition à l’inflammation, qui parait se développer sous l’influence de la néphrite intersti- i tielle, ne suffisait pas pour faire admettre d’emblée la fréquence des inflammations dans la sclérose ; il fallait des observations qui ne laissassent aucun doute à . cet égard, et l’on ne pouvait être en droit de se prononcer en ce sens que lorsqu’on aurait été à même j de constater que l’inflammation peut apparaître clans le cours de la néphrite interstitielle, pure de néphrite parenchymateuse ; ces preuves nous semblent fournies par les chiffres de Grainger-Stewart, qui démontrent que l’inflammation peut se produire chez des individus atteints de sclérose rénale simple. Il résulte en effet des recherches de cet auteur, que la pneumonie se rencontrerait 7 fois sur 100 cas de sclérose, la péricardite 7 fois, la pleurésie 15 fois. Il n’a pas été à même d’observer de péritonite.

Dickinson est venu confirmer le résultat des recherches de Grainger-Stewart et établir, comme lui, que l'inflammation peut ne dépendre que de la néphrite interstitielle; seulement, ces différentes inflammations consécutives ne se sont pas toujours présentées à son observation dans l’ordre de fréquence que leur assigne Grainger-Stewart. Ainsi l’inflammation qui lui semble de toutes la plus fréquente, c’est la bronchite. Elle apparaîtrait dans le tiers des cas. Vient ensuite la péricardite, qu’il a rencontrée 16 fois sur 68 cas. L’endocardite est plus rare, et ce qu’il y a de particulier, c’est que dans les cas de péricardite l’endocarde s’enflamme beaucoup moins facilement que lorsqu’il s’agit d’une péricardite rhumatismale.

La plèvre et le poumon ne s’enflammeraient que plus rarement; le péritoine ne serai tqu’exceptionnellement touché.

Dickinson, comme on le voit, tout en confirmant les

I)K S NEPHRITES.

herches de Grainger-Stewart sur les complications innmatoires possibles de la néphrite interstitielle, arrive tes conclusions quelque peu différentes sur la frétnce relative de ces complications. Son travail n’a pas ilement le mérite d’établir d’une façon définitive l’exis- [tce de ces complications inflammatoires, il démontre en j rre, ainsi que nous le verrons à propos du diagnostic, ontrairement à l’opinion de Frerichs et de Johnson, ces complications inflammatoires sont moins fré- ?mtes avec la néphrite interstitielle qu’avec la néphrite I tenchvmateuse.

.ges cas d’urémie consécutive à la néphrite interstitielle t actuellement trop nombreux et trop évidents pour I con puisse élever le moindre doute sur cette prove- : i ce de l’urémie. C’est aux travaux de Graingerj ivwart, de Dickinson et de Traube qu’on doit d’avoir i idé ce point étiologique obscur.

I ;mivant Bartels, cette variété de l’urémie serait même iss fréquente que celle que produit la néphrite paren- ( :mateuse. Les formes en sont les mêmes. Toutefois, ( .-.me l’altération du sang n’est pas tout à fait identique, 1 érosité étant, par suite de la polyurie, moins abonu te dans la néphrite interstitielle que dans la néphrite jpnchymateuse, il faut s’attendre à voir prédominer (I aines formes de l’urémie dans l’une ou l’autre espèce u.iéphrite. C’est en effet la forme comateuse qui se ren- €l re le plus souvent dans la sclérose, tandis que la Lie convulsive relève plutôt de la néphrite parenchyïleuse.

I ’urémie due à la sclérose du rein peut, comme l’uréi> due à la néphrite parenchymateuse, être annoncée par I troubles variés de nature urémique (vomissements , asipissement, insomnie, céphalalgie, vertiges, modificat s de caractère, amblyopie). Mais elle peut aussi, et c’est 1 n de ses caractères, se montrer brusquement. On con-

State alors l’existence d’un coma plus ou moins profond, qui <j peut durer vingt-quatre heures, comme dans un casque i nous avons été à même d’observer, se dissiper ensuite i ou se terminer par la mort.

Ces symptômes urémiques ne constituent pas, à noire avis, avec les signes propres aux hémorrhagies encéphaliques, les seules manifestations cérébrales delà néphrite interstitielle. En lisant avec soin les observations de néphrite interstitielle qu’on trouve çà et là dans les auteurs, telles que celles de Paget, de Hatherly, de Dickinson, en tenant compte de quelques observations personnelles, on constate qu’il se développe parfois dans le cours de la maladie des troubles passagers, caractérisés par la perte de la parole, une tendance à pleurer, un abaissement intellectuel notable-. Ces manifestations, qui ne rappellent en rien les symptômes de l’hémorrhagie cérébrale ni ceux de l’urémie, nous paraissent dus au ramollissement cérébral qui se manifeste dans ces cas, et dont on peut du reste se rendre aisément compte.

C’est surtout lors de néphrite interstitielle primitive * que les symptômes se présentent avec la netteté que nous venons de décrire , c’est dans cette variété de néphrite que l’on voit apparaître, avec toute leur fréquence, les diverses complications que nous avons énumérées. Toutefois il est juste de reconnaître que la symptomatologie de la néphrite secondaire ne présente dans la généralité des cas que d'assez faibles différences.

Il est une variété de néphrite secondaire qui cependant ne se traduit ni par de la polyurie ni par une hypertrophie ventriculaire gauche nettement appréciable; c’est celle qui se lie aux affections cardiaques et qu’on décrit sous le nom de rein cyanotique. L’affection primitive du cœur, dont elle n’est qu’une conséquence, nuit au développement régulier de ces différentes manifestations. La sclérose n’existe alors souvent qu’à l’état de lésion, et,

DES NEPHRITES.

1 quela percussion ne permet pas d’établir l’hypertrophie ginou des reins, on ne peut qu’en soupçonner l’existe.

urée. — La durée de la néphrite interstitielle hvperique est toujours fort longue. On peut, sans crainte î tromper, la porter à plusieurs années, bien qu'il soit u près impossible d’en préciser exactement le début, exemples ne manquent pas de néphrite interstitielle a it duré 10, 15, 20 ans. (Dickinson.)

est sans nul doute la sclérose rénale, compliquée de irile parenchymateuse, qu’il faut voir dans ces cas alés par Bright et Oppolzer, qui eurent l’occasion -server des malades atteints d’albuminurie dont l’exisse prolongea 10, 15 et23ans.

- îtte maladie n’offre pas l’acuité que présente souvent h ; phrite parenchymateuse ; elle diffère essentiellement, point de vue, de celte espèce de néphrite qui court n iement à la guérison ou à la mort.

arche. — La marche en est des plus variées. Elle îonce le plus souvent par des symptômes qui conduià penser qu’il s’agit d’une affection rénale. Le malade aint de douleurs à la région lombaire ; on voit alors se uler peu à peu tous les symptômes caractéristiques de

0 maladie. C’est l’ensemble de tous ces symptômes qui titue la forme qu’elle revêt le plus communément. Le

nl.de a remarqué que les mictions étaient fréquentes, la surtout; que l’urineétaitabondante.Cetteabondancede îeest parfois si prononcée qu’on a pu croire,danscer- • cas, à l’existence d’une polyurie ou d’un diabète. Bar- •d >arle d’un de ses malades qui rendait 6 litres d’urine en dt e heures. La similitude qu’il peut y avoir avec la polyu- T impie est d’autant plus grande que la néphrite inters- •il le ne donne pas d’abord lieu à des urines albumine es. Ce n’est qu’ultérieurement que se montre l’œdème,

1 l’on peut constater l’existence d’une hypertrophie

cardiaque et que se manifestent des hémorrhagies, des inflammations et finalement des accidents urémiques.

La néphrite interstitielle, ou sclérose, ne suit toutefois pas toujours, à son début, une marche aussi régulière et qui permette d’en soupçonner l’existence. Les douleurs rénales peuvent faire complètement défaut; l’hypersécrétion urinaire peut ne pas avoir attiré l’attention du malade. L’existence de cette maladie peut ne s’accuser tout d’abord que par quelques-unes de ses complications, ou par la prédominance de l’un de ses symptômes.

Tantôt l’on se trouve en présence d’un malade qui porte les traces d’un épuisement que rien ne peut expliquer. L’amaigrissement est considérable; la peau est sèche et terreuse. 11 y a tendance à l’anémie. L’œdème n’est que peu prononcé, limité parfois aux extrémités inférieures, parfois localisé vers le visage. Souventà cet état s’ajoutent quelques troubles nerveux, des vertiges, des vomissements, des troubles dyspeptiques, des douleurs dites rhumatismales, très-rebelles, siégeant surtout vers les extrémités inféférieures. Parfois on constate chez le malade une apathie insolite, des troubles qui peuvent faire penser à une affection des centres cérébraux ou médullaires. Ainsi il peut exister de la tendance à pleurer, de la parésie des extrémités inférieures.

Le malade, qui ne se doute nullement qu’il est atteint d’une affection rénale, se plaindra d’autres fois de palpitations, et alors que l’examen ne permettra de découvrir aucune des lésions qui d’ordinaire commandent à l’hypernutrition cardiaque, ou rétrécissement , ou insuffisance mitrale ou aortique, on constatera l’existence d’une hypertrophie du cœur.

Dans d’autres cas, c’est par des symptômes d’urémie aiguë que s’annonce la sclérose rénale. Le malade est alors pris de cécité subite, d’attaques convulsives ou comateuses qui peuvent amener la mort, qui leplus souvent

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iraissent, pour se montrer de nouveau, à une ne plus ou moins éloignée, tantôt spontanément , t et le plus souvent (Grainger-Stewart) à propos d’un ; ou d’une inflammation intercurrente, d’une endote ou d’une pleurésie.

malade se plaint parfois d’une céphalalgie tenace, ôtante, localisée au sommet de la tète. Cette cépha- >, qui ressemble à la céphalalgie des anémiques, qui au fer, ne semble pas toujours être sous la dépende de l’urémie.

peut se faire aussi que la néphrite interstitielle dépar des hémorrhagies, dont le siège est, ainsi que l’avons vu, des plus variés, et dont la nature o't Dpe, le plus souvent, au diagnostic. L’une des plus ;.entes est, sans contredit, l’hémorrhagie nasale, autres fois, cette maladie s’annoncera par desinfiamq )ns et surtout par la bronchite, qui se montre dans du tiers des cas. (Dickinson.)

rfois la mort peut survenir brusquement, sans que ait pu faire soupçonner l’existence d’une néphrite îj-stitielle. C’est à ces formes frustes qu’on pourrait iç| er le nom de latentes.

rminaison. — Lorsque l’inflammation rénale est peu ancée, ce dont on juge par le peu de développement hypertrophie cardiaque, par la polyurie peu consii )le, par l’absence d’albuminurie, çu par de rares Mi sées d’albuminurie, on peut espérer la guérison ou at ngue durée de la maladie. Dans tout autre cas, la si inaison est fatale: la mort peut alors survenir lentljmt ou brusquement.

lorsqu’elle n’est pas provoquée par une maladie inter- |i mte, la terminaison arrive lentement. La néphrite ■ ^-stitielle suit alors son cours habituel, et l’on voit se 4 iler tous les phénomènes, toutes les complications -1 nous avons parlé, et qui servent à en asseoir le dia-

gnostic. On voit alors se manifester les signes propres à jl l’hypertrophie du ventricule gauche du cœur (palpitations If matité à la région précordiale) , qu’accompagne une i

polyurie très-considérable avec mictions fréquentes et

parfois douloureuses. La fréquence de ces mictions, qui troublent le sommeil du malade, entre pour une bonne part dans les causes de l’épuisement qui se manifeste tôt ou tard. Toutefois comme cette néphrite ne donne pas lieu, ainsi que la néphrite parenchymateuse, à des urines albumineuses, les causes d’épuisement sont ici moins considérables et, par suite, la santé peut se maintenir en apparence à peu près bonne pendant un temps beaucoup plus long; mais, si le malade ne succombe pas à quelques-uues des complications dont nous avons parlé plus haut, la nutrition tout entière arrive à être profondément atteinte; le malade s’amaigrit; en même temps • on constate que le pouls a perdu de sa force et de sa résistance ; la tension artérielle a baissé, par suite de l'insuffisance cardiaque qui est survenue. Les signes de l’hypertrophie cardiaque ont diminué : moins de palpitations, moins de chocs violents à la région précordiale. La polyurie est moindre, et si l’on vient à faire l’analyse de l’urine, dont la quantité n’atteint parfois pas alors le chiffre normal, on s’aperçoit que l’élimination de l’urée a notablement baissé. Le malade arrivé à ce degré peut s’éteindre peu à peu. Le plus souvent il est emporté par une complication.

Il est rare, en effet, que la néphrite interstitielle, lors même qu’elle se traduit au début par des symptômes qui ne laissent aucun doute sur son existence, suive une marche tout à fait régulière. Les plus fréquentes des complications, celles qui en abrègent le cours, celles qui en amènent brusquement la terminaison, sont des attaques apoplectiques, dues à des hémorrhagies cérébrales, qu’explique très-bien la dégénérescence athéromateuse

DES NEPHRITES.

artères, fatalement liée à la sclérose. C’est par l’interiaire de cette dégénérescence que se produisent , le cours des affections rénales, la plupart de ces orrhagies sur l’existence desquelles bon nombre d’aus ont attiré l’attention, sans en donner l’explication, ouvent aussi, et plus souvent même que dans le cours de 1 éphrite parenchymateuse, on peut avoir à reconnaître accidents urémiques convulsifs ou comateux, suscep- ;îs d’entraîner brusquement la mort du malade (Bar- . Ces accidents, qui semblent atteindre des individus la plénitude de la santé, ne s’expliquent souvent c l’autopsie par l’atrophie rénale.

peut se faire enfin que la mort soit le fait d’une maintercurrente qui, sans l’existence d’une néphrite rstilielle souvent à l’état latent, n’aurait pas présenté iractère qu’elle revêt alors. Elle a pour caractère en . de passer rapidement à la suppuration. Ces mala- -intercurrentes, de nature inflammatoire, plus rares £ irément que dans le cours de la néphrite parenchyr euse, affecteraient les sièges les plus variés ; le périle, la plèvre, l’endocarde, le poumon, le péritoine.

'ais de toutes les complications qui peuvent hâter la t d’un malade atteint de néphrite interstitielle, la plus fj; uente est, sans contredit, la néphrite parenchymaiCe. C’est même à la fréquence de cette complication la sclérose doit, ainsi que nous l’avons dit, d’étre enactuellement décrite comme une des formes de la l adie de Bright. Lorsque la néphrite parenchymateuse « étendue, lorsque l'albuminurie devient permanente, «'voit se précipiter la marche des accidents, et la mort • p venir, à la suite d’un épuisement des plus prononcés ; j ois la mort suit de près l’apparition d’un œdème géi ; alisé.

-a néphrite parenchymateuse ainsi développée, les luptômes de la néphrite interstitielle perdent de leur

netteté habituelle, et, à l’autopsie, on trouve à côté des altérations interstitielles très-avancées et caractéris- r tiques de la sclérose, les lésions canaliculaires très-éten- I» dues de la néphrite parenchymateuse. Elles ne consistent pas seulement alors, comme le plus souvent dans les cas de sclérose, en desquamation et en dégénérescence granuleuse isolée ; ici tous les canalicules peuvent être intéressés, et leur épithélium peut avoir subi la dégénérescence graisseuse. C’est à cette forme anatomo-symptomatique que revêt parfois la sclérose qu’on pourrait donner le nom de forme mixte ou diffuse. Mais dans ces cas il est toujours possible, en s’aidant des commémoratifs et même des symptômes que présente la maladie (hypertrophie du cœur, dégénérescence athéromateuse des artères), de reconnaître que la néphrite parenchymateuse n’est ici que secondaire.

Diagnostic. — Il est des cas de néphrite interstitielle dans lesquels le diagnostic est impossible à faire et du reste tout à fait inutile, c’est lorsque la mort arrive brusquement, par le fait d’une hémorrhagie cérébrale ou d’un coma urémique, chez un individu jouissant en apparence d’une excellente santé.

Lorsque le diagnostic est praticable, il ne présente pas toujours le même degré de simplicité. Parfois la maladie ne se traduit que par des symptômes portant sur des organes plus ou moins éloignés (dyspepsies, palpitations), ou par des manifestions diverses (inflammations, hémorrhagies, œdème ou épanchements, accidents urémiques), les symptômes locaux faisant défaut ou plutôt échappant à l’attention du malade. On pourra croire alors à une affection de l’estomac, du cœur, regarder ces inflammations ou ces hémorrhagies comme des maladies essentielles, indépendantes d’une affection rénale. On pourra méconnaître l’urémie, attribuer l’œdème à l’état anémique du malade ou à une affection primitive du cœur.

DES NEPHRITES.

Pour établir le diagnostic dans ces cas, il faudra exaner le malade avec soin, rechercher dans ses antécénts. En procédant ainsi, on finira certainement par déuvrir quelques symptômes qui mettront sur la voie du agnostic, car il suffît souvent d’avoir l’attention éveillée :r la possibilité d’une néphrite interstitielle hyperplasique ur arrivera en constater l’existence.

Toutes les manifestations qui en dépendent, pourront,

■ reste, venir en aide, si l’on lient compte des particuités qu’elles présentent. En les examinant à ce point de

te, on reconnaîtra que la dyspespie est tenace, le plus rivent rebelle à toute médication ; que l’hypertrophie

■ rrdiaque ne s’accompagne d’aucune lésion d’orifice.

i à moins d’admettre l’existence d’une hypertrophie entielle, on est conduit à rechercher la cause de cette II] oertrophie , qui ne peut être due qu’à un obstacle cé sur le système circulatoire, à une distance plus moins éloignée du cœur. Cette hypertrophie cardiaque, rigine rénale, acquerrait une valeur diagnostique i-s grande encore si, comme le veut Traube, elle revè- : , dans ces cas, des caractères négatifs qui au moins ne lus semblent pas constants, si elle ne s’accompagnait n iais de palpitations.

(lomme la dyspepsie et l’hypertrophie cardiaque, les 1 1 animations, les hémorrhagies, l’œdème et l’urémie : èsentent des caractères spéciaux qu’on peut utiliser au nt de vue du diagnostic de la maladie principale. Ainsi inflammations sont persistantes et se renouvellent i Aient; les hémorrhagies sont multiples, et il en est, il ji U se le rappeler, qui sont pour ainsi dire pathognomoues. Telle est l’épistaxis dans certaines conditions, ■es sont les hémorrhagies rétiniennes dans toutes. Il ~;t pas jusqu'à l’œdème et à l’urémie qui ne revêtent, ' -s les cas de néphrite interstitielle, une allure spéciale, •si l’urémie se traduit surtout par des accidents coma-

leux, el ces accidents suffisent souvent a eux seuls pour faire soupçonner l’exislence d’une sclérose rénale.

L’œdème partiel se distingue de l’œdème anémique en ce qu’il n’est pas, comme lui, localisé aux extrémités inférieures; le siège en peut être varié. Il peut se trouvera la face.

Lorsqu’il est généralisé, on le reconnaît de l’œdème de la néphrite parenchymateuse (maladie de Bright), en ce qu’il est sans albuminurie ; de l’œdème cardiaque, en ce qu’on ne constate à aucun des orifices du cœur de bruit morbide qui puisse permettre d’affirmer l’existence d’une affection cardiaque primitive.

Lorsque les symptômes locaux sont prononcés, lorsqu’il y a de la douleur lombaire, lorsque les mictions sont pénibles et fréquentes, lorsque les caractères physiques et chimiques de l’urine sont modifiés, le diagnostic est plus facile. Le cercle des affections qui peuvent donner le change, se rétrécit. Tout porte à penser qu’on a affaire à une affection rénale. Il n’y a guère que le lumbago qui puisse encore faire douter du siège réel de la maladie, mais l’hésitation ne saurait être de bien longue durée. Lors de lumbago, en effet, la douleur ne s’exaspère que dans les mouvements plus ou moins étendus du tronc, el jamais il n’existe de troubles urinaires.

De toutes les modifications que subit l’urine, dans le cours de la néphrite interstitielle, la plus nettement accusée est certainement celle qui tient à l’hypersécrétion rénale. La polyurie qui en résulte peut faire penser à la polyurie simple ou à la polyurie diabétique; mais le doute ne saurait persister longtemps. Jamais, en effet, la polyurie simple ne donne lieu à cette hypertrophie cardiaque si fréquente, pour ne pas dire constante, dans la néphrite interstitielle; jamais elle ne provoque ces hémorrhagies multiples, ni ces inflammations nombreuses, portant sur les parenchymes ou sur les séreuses; jamais

DES NEPHRITES.

te ne s’accompagne d’œdème généralisé, cl, quand il iste de l’œdème partiel, cel œdème, qui résulte d’un ipauvrissement du sang, reste toujours localisé vers les trémités inférieures.

La polyurie diabétique est encore plus facile à recoudre, et l’on n’a pas besoin, pour se prononcer., d’aludre la marche des événements, puisque, dès le début, est toujours à même de constater dans l’urine la préîce des matières sucrées, qui toujours font défaut lors- ’il s’agit de néphrite interstitielle.

IParfois la polyurie est moins nettement accusée, et ce i a frappé l’attention du malade, c’est une douleur lomre, ce sont des mictions plus ou moins pénibles; 01: Lit alors penser à une néphrite parenchymateuse (maie de Bright), ou aune dégénérescence amyloïde. C’est a similitude que présentent ces trois maladies, pourt si essentiellement distinctes, qu’on doit attribuer nanimité qu’ont mise tous les médecins, depuis Bright, te les considérér que comme les variétés d’une seule ladie.

Lest surtout entre la néphrite parenchymateuse et la ; ohrite interstitielle que la ressemblance est, dans cerîs cas, très-grande. Il faut avouer, en effet, que si le -s souvent l’examen de l’urine suffit pour trancher la acuité, en permettant d’affirmer, lorsqu’on y trouve de tbumine, l’existence d’une néphrite parenchymateuse, i caractère peut faire complètement défaut, bien qu'il agisse d’une néphrite parenchymateuse. Il existe en i :t des exemples de néphrite parenchymateuse qui, à un i ment donné de leur évolution, cesse de se traduire par . Ibuminurie; il faut alors chercher ailleurs des carac- < • 3 s capables de différencier ces deux maladies. Ces ca-

ii tères, on pourra les trouver dans l’étiologie, la svmpnaatologie, les complications, propres à chacune d’elles, .les examinant en effet à ces différents points de vue,

on verra que la néphrite parenchymateuse est surtout une maladie de l’enfance , qu’elle ne se rencontre que peu chez le vieillard, que sa mortalité la plus grande porte sur les dix premières années de la vie, tandis que la néphrite interstitielle est une maladie de l’âge adulte et qu’elle est surtout fatale de 50 à GO ans.

L’anatomie pathologique est, dans les deux cas, essentiellement différente : dans la néphrite parenchymateuse, les canalicules urinifères seuls sont atteints; dans la néphrite interstitielle, les altérations ne portent que sur le tissu connectif intcrcanaliculaire, les canalicules n’étant qu’ accidentellement lésés.

Les altérations du sang, autant du moins que permettent de le reconnaître lès analyses encore insuffisantes qu’on en a faites, seraient quelque peu différentes, la sérosité étant plus abondante dans les cas de néphrite parenchymateuse que dans les cas de néphrite interstitielle.

•La néphrite interstitielle est caractérisée par une abondante sécrétion d’urine qui reste claire, incolore, par l’absence de l’albumine et de cylindres épithéliaux ou fibrineux, par une hypertrophie du cœur.

Lors de néphrite parenchymateuse, l’urine est rare, souvent sanglante; parfois même il y a de l’anurie. L’albumine s’y trouve habituellement, en quantité plus ou moins considérable, et toujours on rencontre dans les sédiments des cylindres dont la nature et les caractères varient avec l’âge de la maladie. Jamais il n’y a d’hypertrophie cardiaque.

La marche clans ces deux maladies n’est pas la même. La gravité est essentiellement différente.

Tandis que la néphrite parenchymateuse s’annonce le plus souvent bruyamment, -évolue rapidement en quelques mois, se terminant ou par la guérison ou par la mort, lu néphrite interstitielle débute sourdement, dure des au-

DES NÉPHRITES. 415

■es, et conduit presque fatalement à la mort l’individu ii en est atteint.

Il n’est pas jusqu’aux complications qui surviennent ns le cours de ces deux maladies, qui ne permettent t établir des distinctions entre elles.

Des complications hémorrhagiques, œdémateuses, in- I ummatoires ou urémiques peuvent se montrer dans ; acune d’elles, mais elles ne s’y montrent pas avec même degré de fréquence, ou bien elles revêtent rrtains caractères distinctifs.

1 Les hémorrhagies ne se montrent qu’exceptionnellement ; ns le cours de la néphrite parenchymateuse. Il n’en est ; ’une qu’on y rencontre habituellement, c’est l’hémarie; mais son mécanisme est tout différent de celui qui ; imble présider aux autres hémorrhagies, i rSi les hémorrhagies appartiennent plus spécialement,

• ur ne pas dire toujours, à la néphrite interstitielle,

I redème et ses différentes manifestations se rencontrent ; tus souvent avec la néphrite parenchymateuse ; sa fré- 1 ;.ence dans cette néphrite serait de 97,4 pour 100, tandis

I .'elle ne serait que de 72 pour 100 dans la néphrite in- | rrstitielle.

iLes inflammations sont également plus communes dans j néphrite parenchymateuse que dans la néphrite intersl.ielle. Il en est deux, toutefois, qui s’y montrent moins ) uvent : ce sont la péricardite et la bronchite ; ce qui tient Probablement à l’hypertrophie dont le cœur est atteint, j. nsi, les cas de bronchite seraient dans la néphrite in-

I I ’stitielle de 85,4 pour 100, ceux de péricardite de 23, j pour 100, tandis que dans la néphrite parenchymateuse

I ne rencontrerait la bronchite que 20,5 fois, et la pép *ardite seulement 2,5 sur 100.

L’urémie est un peu plus fréquente flans la néphrite in- Irrstitielle que dans la néphrite parenchymateuse. Elle se | outrerait 40,9 fois sur 100 cas fie néphrite parenchy-

mateuse, tandis qu’on la rencontrerait 50,3 fois sur 100 lors de néphrite interstitielle, et dans cette dernière maladie la forme comateuse se manifesterait 5 fois plus souvent que dans la néphrite parenchymateuse (maladie de Bright).

Comme on le voit, les différences nombreuses que présentent les symptômes et les complications de ces deux espèces de néphrites permettront toujours de les séparer. Parfois on ne pourra utiliser, pour établir ce diagnostic, que leurs complications.

Il peut se faire, en effet, que la néphrite interstitielle se soit compliquée, ce qui est assez fréquent, de néphrite parenchymateuse. L’urine sera alors rare, parfois sanglante, souvent meme diminuée ; mais dans ces cas obscurs on pourra toujours affirmer qu’il s’agit d’une néphrite parenchymateuse secondaire à une néphrite interstitielle, en constatant que le cœur est hypertrophié, que les hémorrhagies sont fréquentes, que l’urémie revêt surtout la forme comateuse. On pourra également utiliser, pour arriver à ce diagnostic, les considérations tirées de l’àge du malade, des causes qui semblent avoir présidé au développement de cette maladie et de sa longue durée.

La dégénérescence amyloïde se reconnaîtra plus facilement de la néphrite interstitielle que la néphrite parenchymateuse.

xJ

La dégénérescence amyloïde peut apparaître cà toutes les époques de la vie. Elle reconnaît une cause presque toujours la même, pour Dickinson toujours la même : la suppuration ou des pertes en albumine (népliite parenchymateuse) 60 fois sur 66.

Dans cette maladie, l’œdème est toujours limité; les inflammations sont plus rares ; l’hypertrophié cardiaque manque;, l’urémie fait presque toujours défaut; les troubles digestifs, surtout la diarrhée, sont fréquents, et dans les déjections on ne constate jamais la présence de

DES NÉPHRITES.

.irée. Enfin, dans plus de la moitié des cas, on peut, si vie se prolonge assez longtemps, constater une augentation manifeste dans le volume du foie et de la rate. Pronostic. — Bien qu’il soit permis de regarder comme issible l’arrêt de la néphrite interstitielle à son début, faut admettre qu’en général la marche en est fatalement •ogressive.

Lorsqu’elle continue son évolution, le pronostic en est ' isplus graves. Elle se termine constamment par la mort, i outefois le danger n’est pas immédiat, comme il peut 4 Hre dans les cas de néphrite parenchymateuse. La mort j ?î survient d’ordinaire qu’au bout d’un certain nombre ; cannées.

Lorsqu’elle en est arrivée à produire l’hypertrophie ! irdiaque, ce dont on peut avoir aisément la preuve à 1 ncamen du cœur, aux caractères du pouls, il est à j aindre de voir bientôt se développer les complications l ui semblent dues à l’exagération de tension artérielle: | œdème partiel, les troubles digestifs, les hémorrhagies peut-être en grande partie les inflammations. Lorsqu’au ! mtraire la tension artérielle vient à baisser, lorsque le j alade cesse de se plaindre de palpitations, lorsque le | couls devient mou et dépressible, lorsque l’hypersécrétion j male diminue, il faut redouter l’urémie, l’œdème généralisé et les épanchements séreux.

Les complications, lorsqu’elles apparaissent, sont d’un fuche ux pronostic. L’épistaxis et les hémorrhagies rémiennes doivent faire appréhender des hémorrhagies '.lus graves, telle que l’hémorrhagie cérébrale.

Les inflammations sont redoutables par la funeste tendance qu’elles ont à se terminer parla suppuration. Elles jiont moins à redouter, toutefois, que* les hémorrhagies Jitt les accidents urémiques.

La néphrite parenchymateuse, qui peut se montrer à outes les époques de son développement, constitue une

manifestation d’une certaine gravité. Après avoir été d’abord intermittente, n’apparaissant qu’à des intervalles plus ou moins éloignés, au moment des attaques de goutte, à la suite d’imprudence ou d’inflammation viscérale intercurrente, cette néphrite peut devenir persistante. Elle constitue alors une cause d’épuisement nouvelle, par les pertes d’albumine qu’elle fait subir au malade. Le malade, qui longtemps avait résisté, tombe bientôt dans un état anémique des plus profonds. Le cœur, ne trouvant plus dans le sang que des éléments nutritifs insuffisants, est menacé d’atonie, et l’on peut voir se développer, d’un instant à l’autre, les accidents qui en découlent : l’œdème généralisé, les épanchements, certaines variétés passives d’inflammation.

La néphrite parenchymateuse, en compliquant la néphrite interstitielle, augmente enfin les risques déjà si grands que court le malade d’être atteint d’urémie. Elle entraîne, en effet, la dégénérescence de l’épithélium des canaliculcs urinifères, chargés de l’élimination de l’urée. Elle peut amener l’obstruction de ces canalicules par les dépôts fibrineux qui s’y forment, et par suite la rétention de l’urine, la résorption consécutive des matières extractives que contient celiquide. Le malade, atteint simultanément de ces deux espèces de néphrites, est donc doublement exposé aux attaques urémiques, dues à la rétention de l’urée dans le sang, par l’insuffisance circulatoire d’une part, et d’autre part par l'insuffisance éliminatrice.

Il n’est pas jusqu’aux causes de la néphrite interstitielle qui n’aient une certaine valeur au point de vue du pronostic. Ainsi il sera grave surtout dans les cas où la néphrite est sous la dépendance d’un état dialhésiqueque la thérapeutique est souvent impuissante àguérir (goutte). 11 sera moins grave si la néphrite interstitielle dépend d’intoxications qu’il est possible de combattre comme l’alcoolisme et le saturnisme; si la néphrite est sous la

DES NÉPHRITES.

i tendance d’une affection des voies urinaires que peut i nuer un traitement rationnel (pyélite, cystite).

3 sera tout à fait insignifiant lorsque la néphrite par- I e dépend d’une affection curable ou actuellement disj 1e (abcès du rein, embolies, abcès rénal).

. e malade, enfin, pourra survivre à toutes les phases ( a sclérose, lorsque, ce qui est rare , cette inflamma- I est limitée à un seul rein, le rein sain suffisant à l’é- 1 nation des substances toxiques.

athogénie. — Avant d’aborder le mécanisme qui ible présider au développement des manifestations de if.éphrite interstitielle et de ses complications, il est d’étre fixé sur la nature même de la maladie qui ible en être le point de départ. Les opinions émises à jgard sont nombreuses ; soutenues par Johnson et par d surtout, elles ne sauraient actuellement résister à preuves indéniables, l’étude des faits démontrant jusc[. l’évidence que l’atrophie rénale qu’on rencontre tou- :S, à une période avancée de celte maladie, n’appaque secondairement ; que cette atrophie n’a rien spécial, que toujours elle est précédée d’une hyrophie rénale plus ou moins prononcée, due à un ail morbide qui a pour siège le tissu intercanalicu- *. Or ce travail, on n’en saurait douter, à l’hyperie qui le caractérise, est de nature inflammatoire. Il le même nature que celui qui se manifeste dans la ci lose hépatique vraie (hépatite interstitielle). C’est 4 • avec raison que nous avons donné à cette affection

0 nous venons de décrire le nom de néphrite inters- Olle.

: est à l’état anatomique que provoque cette inflam-

1 on intercanaliculaire, ou aux modifications rénales ‘i en sont la conséquence, que sont dus tous les sympleæ ou complications qui caractérisent cette néphrite.

Que la néphrite interstitielle vienne à se compliquer i de néphrite parenchymateuse qui, pendant la vie, se traduit par de l’albuminurie, il n’y a là rien que de très-naturel. La connexion du tissu connectif intercanaliculaire et des canalicules est trop intime pour que l’inflammation rencontre, dans la différence qu’ils peuvent présensenter histologiquement, des barrières infranchissables. La néphrite parenchymateuse résulte de la propagation de l’inflammation du tissu connectif au canalicule. Cette propagation est, pour le rein, l’analogue de celle qui peut survenir dans d’autres organes, dans le poumon par exemple, lorsque la pneumonie interstitielle vient à se compliquer de bronchite.

Mais cette inflammation ne borne pas seulement son action de voisinage aux canalicules du rein; elle finit par s'étendre également à la couche adventice des artères de cet organe, et lorsqu’ arrive la périoded’atrophie, elle diminue forcément le calibre de ces vaisseaux; il en est même, et, de nombreux, lorsque l’atrophie est considérable, qui sont complètement oblitérés.

Cette diminution dans la perméabilité vasculaire du rein ne saurait exister sans entraîner une exagération de la tension artérielle, ainsi qu’il ressort des expériences et des observations de Traube, Goltz, Bernard, Bezold, Marey et Landois. De celte tension artérielle exagérée résultent forcément les manifestations que nous avons successivement décrites, comme cômplications ou symptômes de la néphrite interstitielle.

C’est cette tension artérielle exagérée qui produit la polyurie', c’est à sa persistance qu’est due l’hypertrophie cardiaque. Cette hypertrophie cardiaque, dont on a si vivement contesté la valeur symptomatique dans la maladie de Bright, ne saurait être actuellement discutée, comme manifestation de la néphrite interstitielle. En présence des faits si nombreux, réunis par Dickinson et Grain*

DES NÉPHRITES.

; --Stewart, on doit même reconnaître qu’elle constitue • des signes les plus fréquents de cette inflammation. | ette hypertrophie n’arrive, du reste, à se produire , -s les circonstances au milieu desquelles elle apparaît, , ?n vertu d’une loi de pathologie générale, de laquelle le i ir ne saurait s’affranchir : c’est que toutes les fois que | onctionnement d’un organe s’exagère, cet organe j pertrophie. Or, c’est précisément à l’énergie des cont tions qu’impose au cœur la tension artérielle exagéi qu'est due cette hypertrophie. Elle est l’analogue de 1 pertrophie cardiaque, symptomatique d’un rétrécisi ent de l'orifice aortique ; seulement ici le rétrécisse i it au lieu de siéger cà cet orifice, existe au niveau du 1 1 . Cette hypertrophie a d’autant plus de raison d’ap- I litre dans les cas de néphrite interstitielle, que la santé c Orale du malade se maintient longtemps dans de 1 nés conditions, que cette espèce de néphrite est de 1 ,;ue durée. Le cœur a donc tout le temps de s’hypert hier, et il trouve dans un sang peu altéré tous les i . .lents nécessaires à son hypernutrition. i ’il n’en est pas de même dans les cas de néphrite pai •hymateuse, bien que la distension des canalicules ] de l’épithélium dégénéré apporte également une gène jpz considérable au cours du sang, et par suite une «Lgération de tension artérielle, c’est que la maladie i de courte durée, c’est que l’aglobulie est rapidement < plus prononcées, le cœur résiste quelque temps, mais <* j bientôt, se laissant distendre sans s’hypertrophier. l’ ette hypertrophie cardiaque, dont l’apparition est (r 'Ord pour ainsi dire providentielle, puisque c’est grâce i? tte hypertrophie que se produit la polyurie et que se

i ntient, dans des conditions à peu près normales, l’é-

ii nation de l’urée, finit bientôt par entraîner des lé- 5 s graves du système circulatoire, des lésions athéro- 1 euses (thèse d’agrégation, 1869, Lecorché), et par

suite des hémorrhagies de divers organes ou des ramollissements cérébraux par thromboses ou embolies.

La gravité n’est pas moindre lorsque cette hypertrophie cardiaque devient impuissante à triompher des obstacles toujours croissants que lui crée l’atrophie progressive du rein, le cœur cède et devient insuffisant. C’est alors qu’on peut voir survenir tantôt de l’urémie et tantôt un œdème généralisé qui, comme celui de la néphrite parenchymateuse, est toujours d’origine cardiaque.

Traitement. — Le traitement de la néphrite interstitielle hyperplasique, qui dans certains cas peut être préventif, peut, dans d’autres, n’ètre que curatif ou plutôt palliatif.

Le traitement préventif consistera à supprimer les causes qui, parfois, semblent présider au développement de cette maladie. Ainsi, on pourra la prévenir en combattant les causes locales qui, comme les rétrécissements, mettent obstacle au cours de l’urine, les inflammations qui, comme celles de la vessie ou des bassinets, peuvent se propager jusqu’au tissu connectif intercanaliculaire du rein.

D’autres fois, ces causes sont générales ; il faudra alorsoustraire les individus à l’influence du plomb, de l’alcool, diminuer, si faire se peut, l’intensité de la lithiase urique, en combattant la goutte dont elle n’est souvent qu’une conséquence.

Pour combattre la goutte et la néphrite interstitielle, qui n’est qu’une de ses manifestations, on conseillera au malade un exercice modéré, l’équitation, les voyages. On l’éloignera de toute préoccupation fatigante; on lui prescrira l’usage d’une nourriture stimulante, sans être excitante toutefois. Le régime ne doit pas être composé exclusivement de substances azotées. L’alcool ne sera donne qu’avec réserve, dilué, sous forme de vin de Bordeaux.

DES NEPHRITES.

arsqu’on aura toutes les raisons de soupçonner que jutte donne lieu à la formation de calculs rénaux, on couvera bien de soumettre le malade à l’usage du îique et des sels de potasse ou de lithine. On pourra ie utiliser ces sels, avant la formation des calculs ss auraient la propriété de prévenir, en s’unissant dans ng avec l'acide urique, et en donnant ainsi naissance urate soluble.

, irfois, dans les cas de goutte chronique, on devra eiller l’usage des toniques.

la néphrite interstitielle semble sous la dépendance e intoxication saturnine, on tâchera d’atténuer la vioe de cette intoxication ou même d’en prévenir l’acen exigeant du malade des soins d’une extrême prou 3. Il se -lavera régulièrement en quittant son travail; mangera pas dans son atelier. En même temps le ecin favorisera l’action de l’intestin par de légers gatifs ; il s’efforcera de rendre inerte le plomb dont il n ra pu empêcher l’absorption.

est pour ce faire, qu’il lui prescrira l’iodure de potasî, l’acide sulfurique, dans l’espérance de produire n l’économie des iodures et des sulfures inoffensifs, te traitement curatif de la sclérose, si tant est qu’il -se exister, ce dont doutent, avec raison peut-être, les urs anglais, doit toujours être tenté, au début surtout il maladie. Il consistera en de nombreuses indications, doivent varier, suivant l’âge de la maladie, et qui se ti.it du processus inflammatoire lui-méme et de l’état - tirai du malade.

’ ette espèce de néphrite ne se présente jamais à l’état |f uité, aussi n’est-il nullement indiqué d’avoir recours || saignée générale, comme dans les cas de néphrite jf mchymateuse. Il ne faut pas dédaigner toutefois les < usions sanguines locales, et l’on se trouvera bien d’v i r recours, a litre de révulsifs. On prescrira alors l’ap-

plication de ventouses scarifiées sur la région lombaire i Un pourra même y revenir sans danger, à plusieurs reprises, attendu que, chez ces malades, comme il n’y a pas d’albuminurie, l’état général esL excellent au début et se conserve longtemps bon.

C’est également à titre de révulsifs qu’on devra conseiller les purgatifs, et qu’on pourra assez fréquemment en répéter l’usage. On variera la nature de ces purgatifs, employant tantôt les drastiques, tantôt les purgatifs salins.

C’est dans celte variété de néphrite que l’on peut appliquer, à la région lombaire, des pointes de feu, des cautères même, qui n’ont pas seulement le mérite d’agir comme révulsifs, mais qui encore modifient puissamment la nature du processus dont le tissu rénal est le siège.

Les diurétiques ne sont ici d’aucune utilité * les canalicules urinifères sont libres. Ces médicaments ne sauraient donc agir à titre de désobstruants, comme dansk néphrite parenchymateuse. Aussi ne doit-on les employer que lors d’indication spéciale, lors de complication. Il faut craindre d’irriter les cellules sécrétoires déjà fort menacées, en en augmentant encore l’excitabilité fonctionnelle.

A côté de ce traitement médicamenteux dirigé contre la maladie elle-même, il faudra instituer un traitement hygiénique rationnel.

Ce traitement consistera dans la prescription d’exercices modérés, d’une alimentation substantielle, sans être trop excitante, dans l’éloignement des affaires, et surtout dans le déplacement. Les auteurs anglais n’hésitent pas à penser que le changement de climat est peut-être le seul moyen de guérir ou d’arrêter la maladie à son début. Aussi conseillent-ils à leurs malades le séjour dans les pays chauds.

Lorsque la maladie résiste à celle médication, il ne s’agit plus que d’en ralentir l’évolution ou de combattre

UES NEPHRITES.

(.-implications qui peuvent se montrer d’un instant à 1 tre ; le traitement sera alors palliatif, orsque la maladie est nettement accentuée, lorsque ilyurie est abondante, les mictions fréquentes, lorsque pertrophie cardiaque est manifeste, on ne peut plus sserver d’espoir de guérison, on ne doit plus avoir m but, ralentir l’évolution de la maladie et en préir les complications. Pour atteindre ce but, il faut te part s’attacher à entretenir le fonctionnement réeer des différents organes, et, d’autre part, surveiller .ion du cœur.

ns’occupera surtout de l’action de la peau, dont la séant est si utile pour l’élimination des matières exlracqui ne se fait plus qu’incomplétement par les rJ'S. On conseillera l’emploi de la flanelle, on aura rer-s de temps à autre à l’usage des bains d’air chaud le vapeur. Il suffit parfois de l’un de ces bains pour ; disparaître momentanément l’aspect terreux que -:ente le malade.

a maladie déclarée, on pourra encore avoir recours, vec avantage, au changement de climat, au séjour cti un pays chaud.

m combattra par des moyens appropriés l’anémie qui, que se manifestant plus lentement que dans les cas éphrite parenchymateuse, n’en arrive pas moins à se luire. C’est pour combattre cette anémie que les mé- (c ns anglais prescrivent avec avantage les préparations ugineuses et de préférence le citrate de fer (Basham).

. 'alimentation ne doit pas être exclusivement azotée.

( pourrait craindre, en ne conseillant que des viandes é malades, de voir se produire trop rapidement l’uré- !(,, l’urée ne s’éliminant qu’incomplétement . e vin sera pris à dose modérée. Toutefois, lorsque 1 uisement est considérable, on peut avoir recours à 1 préparations alcooliques plus énergiques.

Tout en s’occupant de l’état général du malade, on ne il doit pas oublier que le cœur doit être l’objet de préoccu- 1 pations constantes, car c’est des écarts que peut subir t son mode d’action que dépendent les complications delà ! néphrite interstitielle. Pour diriger le traitement que ré- L clame l’hypertrophie cardiaque, il faut se rappeler que chez ces malades, la santé relative ne se maintient qu’à la condition que la pression artérielle ne dépasse pas certaines limites. Lorsqu’elle aura de la tendance à s’accentuer par trop, ce dont on sera prévenu par la violence des palpitations, par l’apparition de l'oedème partiel, il faudra en atténuer la note, à l’aide de légères émissions sanguines locales ou de purgatifs. Lorsqu’au contraire on la verra baisser, lorsque le pouls deviendra mou, lorsque les pulsations cardiaques faibliront, il faudra la relever à l’aide de toniques cardiaques. C’est alors qu’on devra prescrire, avec prudence toutefois, l’usage de la digitale.

C’est par ce système de médication à bascule qu’on arrivera cà prolonger l’existence des malades, en prévenant ainsi, d’une part, les hémorrhagies et les inflammations ; d’autre part, l’urémie et l’œdéme généralisé, .

Lorsque ce traitement est devenu insuffisant, lorsque se sont manifestées les complications dont nous avons parlé, on en est réduit à 11e plus faire qu’une médecine de symptômes, c’est alors qu’il faudra combattre les inflammations, l’œdème, les troubles anémiques, par une médication appropriée à chacune de ces complications, médication dont nous avons parlé à propos des complications de la néphrite parenchymateuse et sur laquelle nous ne reviendrons pas actuellement.

NÉPHRITE INTERSTITIELLE AIGUE OU SUPPURATIVE.

Comme la sclérose, la néphrite aiguë a pour siège le tissu intercanaliculaire du rein; elle constitue L

uxieme espèce de néphrite interstitielle. Lu différence is la cause du processus n’est pas le seul caractère qui blisse une distinction entre ces deux espèces de nérites; dans l’une, dans la sclérose, il y a formation de tissu inectif nouveau; dans l’autre, il y a production possible ous: de là son nom de néphrite aiguë ou suppurative, î mutre, tandis que la sclérose est diffuse et généralisée, .ephrite suppurative est essentiellement limitée, et dans cas même où l’hypérémie initiale est généralisée, la :puration est toujours circonscrite à un ou plusieurs ; -ers.

„a néphrite suppurative de toutes les affections rénales .peut être la plus anciennement connue. Elle a été inuée sous des noms différents. D’abord désignée sous les as de nephritis, de lièvre néphritique, d’inflamion des reins, de néphritie, cette maladie, à une que plus rapprochée de nous, a été décrite sous les ns de néphrite circonscrite, de néphrite suppurative, ■suppuration des reins, d’abcès des reins.

’est très- probablement de cette espèce de néphrite it veut parler Hippocrate, lorsqu’il signale la possi-

t-é de l’ouverture des abcès du rein dans le péritoine et ■s le bassinet. Aetius appelle l’attention médicale sur les ptômes généraux et locaux que présente cette inflami ion. Galien mentionne les accès fébriles irréguliers 6 parfois la caractérisent. On pourrait multiplier les cl ions qui depuis ont été faites relativement à cette né- 0 te par Celse, Aretée, Paul d’CEgine, Kernel, Hoffman •s auvages. Mais il faut reconnaître que les travaux llrment importants qu’a fait naître l’étude de cette népi te ne datent guère que de 1800. Ils sont dus à Douillet, Del, Garraud, Dressant et Sellier. Rayer eut le mérite, « es utilisant, de faire voir que souvent on avait pris pi des néphrites suppurées de simples pyélites, et 'I iblir d’une façon définitive, les caractères distinctifs

de ces deux espèces d'inflammation , de siège si différent.

Les auteurs, qui depuis lors ont traité cette question n’ont eu comme Johnson, Rosenstein, Vogel etReckrnan, qu’a suivre la voie tracée par Rayer.

Actuellement, on doit comprendre sous le nom de néphrite interstitielle aiguë une inflammation du rein ayant pour siège le tissu intercanaliculaire pouvant se terminer par suppuration et s’accompagnant de symptômes généraux qui varient avec la nature de cette inflammation.

Etiologie. - — La néphrite suppurative, qu’on décrit aussi et peut-être à plus juste titre, sous le nom de néphrite aiguë, puisque, ainsi que nous le verrons, elle peut ne pas aller jusqu’à la suppuration, se rencontre à tout âge. Eetschler a eu l’occasion de disséquer un fœtus mort-né, dont le rein gauche était enflammé, distendu, dégénéré. Le pus avait passé de l’urèthre dans la vessie. Ocliler vit également chez un fœtus une néphrite aiguë, causée par un calcul.

Billard, tout en signalant chez le nouveau -né la néphrite aiguë, dit que celte inflammation est plus rare que l’inflammation des autres organes. Désir toutefois en mentionne trois cas chez des enfants à la mamelle.

Rayer parle également de la rareté de la néphrite aiguë chez l’enfant, et, jusqu’à la puberté, suivant cet auteur, elle constituerait une des maladies les moins communes. Chez l’adulte elle devient plus fréquente, elle est alors due aux maladies nombreusesqui peuvent se montrer à cet âge: telles sont les maladies de la vessie et de l’ urèthre. Elle est quelquefois aussi liée à la grossesse. Mais c’est surtout à un âge avancé qu’elle se rencontre, et l’on trouve pour l’expliquer des hypertrophies de la prostate, désaffections de la moelle, du cerveau qui la provoquent, en amenant la stase de l’urine, dans la vessie ou dans une des parties excrétantes du rein.

UES NÉPHRITES.

L’influence du sexe esl encore indéterminée et l’action u climat est au moins douteuse.

La néphrite aiguë peut être primitive ou secondaire.

La néphrite primitive, que Chomel a eu le tort de vouloir er, est assez rare. Suivant Rayer, Aran, Howship, elle ument à la suite de chocs, de contusions portant sur la ,-gion lombaire. Chambers doute toutefois de cette étio- gie de la néphrite, puisque, dans sept cas de contusions îmbaires, il ne l'a pas vue survenir une seule fois.

; Elle pourrait également se montrer à la suite de l’imj ■ ession du froid et de l’humidité.

La néphrite secondaire peut être causée par des affec- >ns rénales, ou par des affections extra- rénales. Desmaladiesrénales, celles qui, àunmoment donné, s’ac. mpagnent le plus souvent de néphrite aiguë, sont les tculs, les tubercules, le cancer et les kystes, parfois m que rarement, la néphrite parenchymateuse (Dic- | îson, Grainger-Stewart et Vogel).

Res affections extra-rénales peuvent porter sur des crânes voisins du rein, sur le bassinet, les uretères, vessie (inflammation, calculs, fistules, cancers, parait ie) sur l’urèthre (rétrécissement). Ges affections peuvent j e consécutives fi des opérations telles que la taille et la I lotritie.

Ces affections peuvent intéresser le péritoine, le tissu lulaire périnéphritique, comme dans un cas d’Abercîbie, dans lequel on vit la néphrite aiguë compliquer ■ abcès nôpinéphritique. Parfois cette néphrite est con-

abcèsdufoie (Dohloff), de la rate (deux cas

Jans quelques cas plus rares l’inflammation primitive, H se de la néphrite, porte sur des organes éloignés du u, sur le cœur par exemple, sur les grosses artères, ! la moelle ou sur les centres nerveux cérébraux.

par l’excitation que fait naître dans le rein l’usage de certains médicaments. Ainsi on a signalé comme cause de néphrite aiguë l’action de la cantharidine (Orfila, Morel), du nitrate de potasse qui, employé chez les chevaux, amènerait des abcès dans le rein (Huzard). Suivant Home, Chopart et Martinet, la térébenthine jouirait de la triste propriété de produire les mêmes effets. Rayer aurait également vu les reins rouges augmentés de volume et parsemés de points purulents chez un enfant de quatre ans qui avait fait usage de la digitale. Tout en reconnaissant à ces médicaments la possibilité de produire la néphrite aiguë, il faut avouer qu’actuellement la preuve de leur nocuité fait encore défaut. Valleix émet même un doute à cet égard; et Beckman leur dénie formellement toute action fâcheuse.

On s’esl demandé quel était, dans tous ces cas, le mode d’actiondesmaladiesprimitivescausesdelanéphrite aiguë. (Je mode d’action est dos plus variés. Tantôt, en effet, la substance rénale est directement irritée par la néoplasie (cancer, tubercules), qui s’est développée dans le tissu connectif intercanaliculaire. D’autres fois, il y a propagation de l’inflammation des organes voisins au tissu rénal ; c’est ce qui arrive, lorsque le péritoine, le foie et la rate sont primitivement atteints. Mais l’explication n’est pas toujours aussi facile à donner, lorsque l’affection primitive porte sur la vessie, le testicule, les centres nerveux, le cœur. On est ici obligé de faire appel a un mécanisme différent pour chacun de ces cas.

On a vu parfois survenir une néphrite à la suite d’une blessure du testicule, à la suite de l’opération d’un varicocèle, sans inflammation du tissu cellulaire voisin. On n’a pu expliquer dans ces cas l’apparition de celte inflammation qui se montre à distance, qu’en admettant entre ces organes l’existence d’une sympathie morbide, analogue à celle qu’on a bien des fois constatée entre les parotides et les testicules.

DES NEPHRITES.

Lorsque la maladie primitive porte sur la vessie, la mphrite aiguë apparaît, sous l’influence de conditions ■ès-variées. Tantôt il y a propagation de l’inflammation -e la vessie à l’uretère, aux bassinets puis aux reins ; tais il arrive aussi parfois qu’il n’y a pas de continuité l itre l’inflammation vésicale et l’inflammation rénale. On Llmettait naguère encore, dans ces cas, que toujours la éphrite se développait comme précédemment, sous l’in uence d’une sympathie particulière, existant entre les 1 dns et la vessie. Les recherches de Beckman etde Traube i unblent avoir prouvé que le plus souvent ces néphrites | ont dues à l’acheminement vers le rein, à travers les ; unalicules urinifères, de spores ou de bactéries dévej rppées primitivement dans la vessie. Ces bactéries, nées h plus souvent à la suite d’un cathétérisme, traversaient ainsi les uretères, le bassinet, sans y provoquer ' inflammation, et n’agiraient comme corps étrangers j Tune fois engagées dans les canalicules urinifères. I - ous aurons à revenir sur les particularités que présente 1 i nflammation dans ces conditions, à propos des variétés ! e? la néphrite interstitielle aiguë.

Les affections nerveuses médullaires qu’on a considé- I jes comme dépendantes, dans certains cas,' de la né- I orite aiguë ou suppurative, peuvent, et c’est même là le cas J plus habituel, en précéder l’apparition et en favoriser le •veloppemenl par la paralysie vésicale qui en est tôt i lard la conséquence. L’urine retenue dans la vessie lü-stend les uretères, séjourne dans le bassinet et agit »mrne corps étranger, en attendant qu’elle irrite chinai i lement ces différentes parties ; ce qui ne tarde pas arriver, car l’urine ne saurait longtemps séjourner dans es réservoirs sans y subir la décomposition ammofc-.acale.

Un mécanisme tout particulier est celui qui préside au Iféveloppement des néphrites aiguës, consécutives à l’in-

ilammation d’organes éloignés. Ces néphrites ainsi que l’ont démontré Virchow et Beckman, ne reconnaissent pas d’autres causes que l’obstruction des artères rénales par des embolies détachées des parties malades. C’est cette variété de néphrite, qu’on trouve décrite sous les noms de néphrite métastatique, rhumatismale (Rayer).

Anatomie pathologique. — Pendant de longues années on se contenta de décrire les abcès du rein, sans se préoccuper du siège de formation du pus. Ce n’est que dans ces derniers temps qu’on chercha à déterminer quels étaient les éléments du rein qui pouvaient en être le point de départ. Johnson crut d’abord que le pus se formait aux dépens de l’épithélium des canaliculesurinifères ; actuellement il 11e reste aucun doute à cet égard, il prend manifestement naissance dansle tissu connectif intercanaliculaire. La généralité des auteurs est d’accord sur ce point ; ils ne diffèrent que sur le mode de formation des globules purulents. Les uns les croyant dus, avec Virchow, à une prolifération du tissu connectif lui-mème; les autres leur donnant pour point de départie plasma (Robin) ou les cellules lymphoïdes (Cohnheim). La néphrite interstitielle aiguë ou suppurative ne différerait en somme de la néphrite hyperplaslique que par l’accumulation dans les mailles du tissu connectif des cellules lymphoïdes, qui ne subissant aucune transformation formeraient, par leur réunion, les foyers purulents ; tandis que dans la sclérose ou néphrite interstitielle hyperplasique, ces cellules passent à l’état de tissu connectif.

Ces processus morbides dont le mode de terminaison est si différent ne présentent, au début, aucun signe distinctif anatomique qui puisse faire supposer qu’il s’agira ici d’une sclérose, là d’une néphrite aiguë ou suppurative..

Dans les deux cas, on ne constate au début que de l'hypérémie.

DES NÉPHRITES.

°ériode HYPÉRÉMiQUE. — Les reins sont volumiîx, la consistance est amoindrie et la congestion se duit par une coloration d’un rouge sombre, géné- 9 ou circonscrite. La capsule est épaissie, œdéma- •=se ; le tissu périrénal hyperémie. À la coupe, on voit la surface de section s’écouler une sérosité sanguinote plus ou moins abondante. L’injection que présente te coupe est diffuse, surtout prononcée au niveau de substance médullaire; la substance corticale est épais- Lorsqu’on vient à faire de ce rein un examen microscoue, on constate que le tissu connectif intercanaliculaire infiltré de sérosité, que les cloisons qu’il forme sont 1 fois doublées de volume. Dans ces cloisons on trouve i tout sur le trajet des vaisseaux, des celluleslymphoïdes, paraissent plus abondantes qu’à l’état physiologique, ■y rencontreen outre, et surtout dans la substance cor- 1 le,depelites ecchymoses, dues à des épanchements sanrisdont on trouve également des traces dans les cana- | des urinifères. Ces petites hémorrhagies apparaissent ! -s forme de stries, de points.

: .a muqueuse du bassinet et des calices est fortement •érémiée.

t iette première période, caractérisée par l’hvpérémie, .it ne pas être suivie de suppuration. On dit alors que f néphrite aigue s’est terminée par résolution. Cette i iode hvpérémique ne diffère de la période correspon- I ite de la néphrite chronique ou sclérose que par la idité de son développement.

’ériode suppurative. — Lorsqu’elle doit se terminer < la suppuration, les cellules lymphoïdes deviennent J ;s nombreuses. Bientôt, à la surface, on aperçoit çà et îles points décolorés, dus d’une part à la compression exercent sur les capillaires les cellules épanchées,

I d’autre part, à leur réunion en masses, plus ou moins

Étendues, qui forment le point de départ des abcès. Parfois ces cellules, tout en devenant plus nombreuses nestent isolées les unes des autres ; elles donnent à la surface du rein une teinte jaunâtre. Le pus dans ce cas est à l’état d’infiltration.

Lorsqu’on vient à faire une coupe de ces reins, en voie de suppuration, on constate, si le pus y est à l’état d’infiltration (Rayer), que la surface de la coupe présente, au niveau de la substance corticale, une teinte jaunâtre uniforme. Les pyramides sont de couleur sombre, comme dissociées à leur base, par l’infiltration purulente interstitielle. Gette infiltration n’est d’ordinaire nettement accusée que dans la substance corticale. A la pression on fait sourdre de cette surface un liquide formé de sérosité chargée de globules purulents. Au microscope on constate que ces globules purulents n’occupent pas seulement le tissu connectif intercanaliculaire, mais qu’ils ont envahi les canalicules urin itères, qui en sont plus ou moins remplis.

Lorsque le pus s’est collectionné de manière à former des abcès, on trouve, au milieu d’un tissu hypérémié, des foyers plus ou moins nombreux qui, parfois très-superlieiellement placés, forment à la surface de l’organe de petites saillies analogues à des pustules d’impétigo nu d’ecthyma (Rayer). Quelquefois, ces saillies sont beaucoup plus petites, et, n’ayant guère que le volume d’une tète d’épingle, sont réunies par groupes de 3 â 6.

A la coupe on constate que ces abcès n’occupent pas exclusivement la substance corticale; on en trouve également dans la substance médullaire. Ces abcès, qui, dans la néphrite commune, peuvent se réunir par fusion, et produire une grande collection purulente qui occupe la moitié ou les deux tiers de l’organe, n’ont pas au début la même forme. Cette forme varie suivant leur point de départ. Ils sont d’ordinaire arrondis, et plutôt

UES NKPHIUTES.

indroïdes, lorsqu’ils débutent dans la substance cortit-?. Dans la substance médullaire, ils apparaissent d’ad sous forme de traînées purulentes environnant les ssseaux droits ; ils ne se montrent, dans la substance tlicale, que lorsqu’ils ont acquis un certain développent. On ne constate alors à la surface de l’organe que le longement d’abcès qui siègent au voisinage de la pa-

I ee-

>ue le siège en soit dans la substance médullaire ou i i-s la substance corticale, ces abcès, d’abord entourés ( i ie injection très-prononcée, sont bientôt d’ordinaire i [conscrits par une néo-membrane, et s’accompagnent 1 lus souvent de néphrite parenchymateuse, c’est-à-dire < ie dégénérescence inflammatoire de l’épithélium des { aalicules.

j , a capsule, aussi bien que le tissu graisseux qui entre le rein, est œdématéeethvpérémiée. La capsule qui || icipe à l’inflammation ne peut souvent s’enlever que ci.cilement; elle se déchire. Lorsqu’on a pu y parvenir -r la déchirer, on constate que sa face interne, rugueuse, Iferale, présente par place des débris purulents, correspjdant aux abcès qui siègent à la surface du rein, lies abcès n’ont pas toujours le même mode de termi- (*on; il en est qui subissent la transformation caséoc; tcée; d’autres la transformation kystique, et l’on ne ta ve, à leur place, au bout d’un certain Lemps, qu’une <b -ession ou une cicatrice plus ou moins étendue (Rayer), fjju est enfin dont le liquide est évacué au dehors, à la ri on lombaire, a travers les parois abdominales, ou qui ment en communication avec des organes plus ou nus éloignés, avec le péritoine, avec le côlon et le duo- L un (Rayer, Gintrac), avec les bronches et le poumon G er), avec le foie et la rate (Rayer, Rosenstein). il en !,.ussi qui s’ouvrent dans le bassinet, et dont le pus m /o au dehors, mélangé à l’urine.

Lorsque l’abcès rénal se termine par évacuation, on trouve, en dehors des lésions caractéristiques de l’abcès, des altérations qui varient avec chacun des modes de cette évacuation. Ce sont des trajets fistuleux, souvent uniques, parfois multiples, qui mettent cet abcès en rapport avec l’organe vers lequel aboutit le pus, ou avec la peau. La capsule fibreuse peut être perforée de nombreuses ouvertures, à travers lesquelles est sorti le pus. Il peut se faire que l’abcès rénal communique avec deux organes différents; dans le cas de Taylor, l’abcès s’était ouvert, et dans le bassinet, et dans l’intestin. La communication de l’abcès avec le bassinet peut se faire, à travers la capsule fibreuse, à l’aide d’adhérences qui unissent au bassinet cette capsule fibreuse distendue par le pus. Il peut se faire aussi que le pus fuse vers le hile du rein, et s’ouvre directement dans le bassinet; on trouve alors à l’autopsie que l’abcès a surtout intéressé le sommet des pyramides, dans une étendue plus ou moins considérable. Ce sont surtout les abcès de la substance médullaire qui ont de la tendance à s’ouvrir dans le bassinet , les abcès de la substance corticale se portant plus volontiers vers la capsule fibreuse, dont ils amènent la perforation.

La cavité des abcès est plus ou moins grande; il est des abcès du volume d’une amande ; il en est de la- grosseur cfun œuf de poule. Cette cavité est d’ordinaire assez régulière ; les parois en sont formées d’ordinaire par le tissu rénal lui-méme, refoulé à la périphérie, et atrophié. Lorsqu’on les examine sous l’eau, on aperçoit, flottant à leur surface, des débris de tissu rénal, et l’on comprend que quelques auteurs aient pu reconnaître dans l’urine, lorsque l’abcès vient à s’ouvrir dans le bassinet, du tissu rénal mélangé au pus.

La gangrène, au dire de M. Corail, peut venir complu quer la suppuration du rein. C’est lorsqu’il en est ainsi sw

DES NEPHRITES.

e qu’on peut voir, comme l’a vu Rayer, se développer emphysème et de l’infiltration urineuse. La gangrène raitméme, suivant Pigné etLelenneur, dans le cours néphrite aiguë, apparaître sans avoir été précédée uppuration. Elle serait alors caractérisée par des •s noirâtres, se montrant à la surface du rein, fortehypérémiée. C’est sans doute à des cas analogues ont allusion Eustachi, Fabrice de Hilden, Houllier | eutaud lorsqu’ils parlent de la gangrène rénale. Les al nous manquent pour trancher la question relative à ngrène rénale. Nous ne pouvons qu’enregistrer ces -ji ans différentes, n’ayant pas d’éléments suffisants ■0' :en contrôler l’exactitude.

1 '5 altérations dont nous venons de parler et qui 3i?nt n’exister que sur l’un des reins, bien que an îent dans ces cas l’autre rein soit tout à fait intact,

< î ituent les lésions caractéristiques de la néphrite in- ?» îielle aiguë ou suppurative. Elles présentent parfois oji nés modifications importantes qui ont permis d’en atve deux variétés ; ce sont ces variétés qu’on désigne ou es noms de néphrite parasitaire, et dé néphrite emaîi-te.

.éLa néphrite parasitaire est simple ou double. Les eü-sont volumineux; à la surface on aperçoit une teinte i; uniforme, et çà et là, des taches blanches. La capuolbreuse se détache facilement du tissu sous-jacent, v U oupe se voient, sur un fond rouge hypérémié, des ' blanchâtres,. qu’on peut suivre dans les substances f île et médullaire, et qui, parfois, se limitent à la ih inee médullaire. Lorsqu’elles vont jusqu’à la sub- ‘.flt corticale, elles se continuent souvent sous forme le trfaces blanchâtres d’aspect pyramidal, occupant "j, 'épaisseur de la substance corticale. La base de ces f,L; pyramides, dont on ne voit alors que la coupe, corid aux taches blanchâtres, sous-jacentes à la cap-

suie fibreuse, et dont nous avons parlé ; le sommet de ces petites pyramides avoisine la base des pyramides de Malpighi.

A leur niveau, le tissu interstitiel est anémié ; les cannlicules urinifères sont élargis; l’épithélium', qui en recouvre la face interne, trouble et môme graisseux, est. dans certains endroits, en voie de prolifération. La lumière des canalicules est obstruée par de petites masses qui se dissolvent dans l’éther, dans l’alcool, et qui n’offrent pas la réaction du tissu connectif.

Bientôt les cloisons intercanaliculaires d’abord anémiées s'infiltrent de globules purulents, et l’on y voit apparaître ces corpuscules brillants, dont sont formées les masses qui remplissent les canalicules.

Les altérations sont les mêmes au niveau des lignes blanchâtres qu’on aperçoit dans la substance médullaire.

Lorsqu’on cherche à pénétrer le processus de cette variété de néphrite, on aperçoit que ces petites masses intercanaliculaires sont formées de spores et de filaments. ( les spores qui semblent venir des bassinets, parfois même delà vessie s’engagent dans la portion droite des' canalicules urinifères, pénètrent ensuite dans la portion tortueuse. Après avoir provoqué le développement d’une néphrite parenchymateuse, ils gagnent, à traversin membrane canaliçulaire, le tissu connectif voisin, et font naître une inflammation interstitielle, inflammation le jdusouvenl suppurative. La sclérose toutefois, il ne faut pa> l’oublier, peut en être la conséquence (Klebs). Le pu> qui résulte de cette inflammation se collectionne et forme des foyers plus ou moins considérables, qui ne se distinguent des abcès, dus à la néphrite commune, que pai' la présence d’une quantité variable de bactéries. ' Le plus souvent toutefois dans ces cas l’on a affaire des abcès de la substance médullaire, dont l’ouverture si fait dans le bassinet.

UES NEPHRITES.

iLanéphrite embolique, qui a été décri le soiis les noms néphrite métastatique, de néphrite pyémique, et par ter sous celui de néphrite rhumatismale, se manifeste a îite d'inflammations éloignées.

i néphrite embolique a pour siège habituel la substance cale; elle peut occuper également, quoique moins ent, la substance médullaire; elle peut même inté- 3r les deux substances à la fois, le est caractérisée au début par une hyperémie excesleplus souvent localisée à certaines parties du rein, peut même n’en occuper qu’une partie assez restreinte. ;entre de ce point hvpérémié se manifeste bientôt îpanchement de sang, dont l’aspect rappelle assez , lorsqu’il existe à la surface du rein, celui d’une pide puce, auquel l’a comparé Virchow. Cet épanchent peutoccuperelle tissu connectifet les canalicules itères. Plus tard se forme, au centre de cet épanj nent, un point jaunâtre à peine perceptible à l’œil nu. t le commencement de la suppuration. Ce point jaue va s’étendant peu à peu du centre à la périphérie. L <cés qui résulte de cetteformation de pus n’atteint jamais d’assez faibles proportions. Le volume de ces abcès ellu reste en rapport avec le calibre de l’artère oblitérée. I . xman etVirchow, ont en effet démontré que c’est à itération embolique d’une artère par une substance s tique que doit être rapporté, chacun de ces abcès. Les "es qui sont le plus fréquemment obstruées sont les vi seaux afférents ou efférents ; de là les deux variétés di cès emboliques dont nous avons parlé, les abcès cort.i.ix qui de beaucoup sont les plus fréquents, et les abcès ni ullaires. Lorsque la nature de 1* embolie n’est pas s cepl|i e, elle donne lieu à de simples infarctus dont nous ai >ns à parler plus loin.

j. es abcès rénaux métastatiques ne sont pas les plus 1 uents des abcès pvémiques. Sur 2161 autopsies qu’il

lit à l’hôpital Saint-Georges, Chambers ne trouva qUe 12 fois ces abcès clans le rein, tandis qu’il les rencontra 106 fois dans les poumons et 22 fois dans le foie. Les causes qui le plus souvent en provoquent l’apparition sont les amputations, la lithotomie, la lithotritie, les affections gangreneuses, la morve, les suppurations chro- E niques spécialement celles des voies urinaires.

Symptômes. — La néphrite interstitielle aiguë commune ou suppurative présente parfois au début des symptômes d’une certaine acuité et qui peuvent, ainsi que l’ont dit quelques auteurs, faire penser à une variole, à une lièvre intermittente (Donné). Elle s’annonce alors par un frisson plus ou moins intense, bientôt suivi de chaleur à la peau, de nausées, de vomissements, de douleur au niveau de la région lombaire. L’urine conserve rarement son intégrité; elle présente d’habitude des modifications dignes d’intérèt. Mais de toutes les manifestations, celle qui frappe le plus l’attention, c’est la douleur.

La douleur même, lorsque la néphrite est double, ce qui est le cas le plus fréquent, se montrerait d’abord d’un seul côté et n’envahirait qu’ultérieurement l’autre côté. Louis et Cossy ont vu cependant la douleur débuter simultanément des deux côtés, et présenter dans ces cas la meme intensité. Cette douleur n’occupe pas tout à fait la même situation à gauche et à droite. Suivant Rayer, elle s’étendrait à gauche de la 11e côte à l’os des iles; à droite de l’os des iles, à la 12e côte. Elle siégerait au niveau du carré des lombes.

Cette douleur s’irradierait, lors même que la néphrite n’a rien de calculeux (Rayer). Ces irradiations douloureuses, qu’on rencontrerait aussi bien à gauche qu*à droite, ne présenteraient rien de propre à chacune de ces néphrites, et c’est à tort que Nauman aurait émis l’opinion que la douleur du rein droit gagnerait le foie, et qua

DES NÉPHRITES.

.lie elle s’étendrait vers les parties inférieures, ant Rayer, les douleurs irradiées de la néphrite île suivent le trajet de l’uretère, de la vessie et de ‘tlire ; elles portent sur le testicule et la cuisse, du côté df hé. Elles ne se dirigeraient vers le foie, l’estomac ou i, >paules que lors de néphrite symptomatique de calculs iux.

a douleur fixe présente des caractères très- variables.

I ois vive, superficielle, elle est le plus souvent sourde, onde. Elle n’est très-vive que lorsqu’elle est due à calculs. Elle consiste en un sentiment de tension, et

n rend le caractère pulsatif, qu’à tort on lui a attribué, - la généralité des cas, que lorsqu’elle se complique érinéphrite. Localisée d’ordinaire au niveau du carré lombes elle occupe parfois toute la région lombaire, tout 1. iomen. Dans certains casméme, elle semble plus vive, îiveau de la vessie. Elle s’accompagne alors de modifions dans les qualités de burine, plus ou moins chargée M.iucosités. Cette douleur continue présente, de temps à m e, des exacerbations plus ou moins vives; mais, dans ai in cas, on ne constate les intermittences complètes si alées par quelques auteurs (Cossy).

n ette douleur spontanée peut s’exaspérer sous l’infl nce de certaines manœuvres, lorsqu’on vient à presser « ant en arrière le côté malade, ou l’un des côtés malt-s. fille augmente lorsque le malade vient à s’asseoir, ïi courber en avant, à tousser, à éternuer, ou à resf: r fortement. Elle paraît accrue par la chaleur du lit, d l'application de linges chauds sur la région lombaire. •. e malade repose d’habitude sur le côté sain, et lorsque

II deux reins sont pris, le décubitus est dorsal.

Il ette douleur fixe ne s’accompagne d’aucun signe local : Ifr’ougeur, ni chaleur; pas de tuméfaction sensiblement ii rériable à la percussion, comme le voudrait M. Piorry. 1 tuméfaction ne se manifeste que rarement à la première

période (Rayer). Elle n’apparaît qu’à la période terini. uale, lorsque la néphrite se termine par la suppuration ou lorsqu’il y a rétention d’urine dans les calices et le bassinet, lors de calculs obstruant les conduits. La douleur tixe lombaire, due à l’existence d’une néphrite, ne sauraii exister longtemps, sans s’accompagner de troubles urinaires qui, dans les cas douteux, viennent jeter du jour sur la question.

La quantité d’urine sécrétée dans les 24 heures est du rninuée, et, si les deux reins sont pris, l'urine peut même être supprimée. Cette diminution de l’urine ou cette anurie, qui peut ne pas être persistante, se montre, lors des exacerbations de la néphrite. Elle coïncide alors avec une augmentation des douleurs lombaires, avec une accélération du pouls et l’élévation de la température cutanée (I l cas de Cossv).

L’urine est faiblement acide, quelquefois neutre ou alcaline; elle renferme moins d’acide urique ou d’urates qu’à l’état physiologique. A ce point de vue, toutefois, elle présente des modifications intéressantes. Lorsque la néphrite s’accompagne de fièvre, au moment des exacerbations, on peut trouver les urines peu aqueuses, foncées eu couleur, chargées de matières salines. Mais ces urines ne sont autres que des urines fébriles, et l’on aurait tort de vouloir, avec Becquerel, en faire des urines caractéristiques de la néphrite interstitielle aiguë. Cette urine contient, enoutre, assez fréquemment clusang; c’est même la règle, lorsque la néphrite est traumatique. Elle ne renferme de l’albumine que lorsque l’inflammation interstitielle s’est compliquée denéphriteparenchymateuse, cequi arrive d’ordinaire dans la néphrite métastasique, plus rarement dans la néphrite simplement inflammatoire, plus fréquemment dans la néphrite parasitaire. Le pus ne s’y montre qu’à une époque avancée, lorsqu’il est dû à la néphrite. Celui qu’on y constate parfois dès le début de la maladie

DES NÉPHRITES. 443

jartient, ainsi que le mucus qui l’accompagne, aux iplications portant sur le bassinet et sur la vessie. ..orsque la néphrite est arrivée à son summum, l’urine pâle, aqueuse; elle ne se trouble que lorsqu’elle conîtdu mucus ou du pus, et n’est colorée que par la préce du sang.

.,a miction est tantôt rare, tantôt très-fréquente; elle alors très-douloureuse. Les malades, en proie à de usants besoins d’uriner, ne rendent chaque fois que lques gouttes d’urine. -

.,e frisson du début est d’ordinaire unique ; il ne se réduit pas, la maladie une fois déclarée. Il pourrait manr, il manque même habituellement, dans les néphrites nés secondaires. On ne le rencontrerait même, au dire Lbercrombie,Cossy et Valleix, lorsde néphrite primitive,

• dans des cas exceptionnels. Rayer attachait à ce fris- ; beaucoup plus d’importance. Il avait même posé en îeipe que tout frisson violent doit faire redouter une : immation intense ; que, lorsqu’il dépasse 1/4 d’heure, ( ;oeut être à peu près certain que les deux reins sont j Nous ne croyons pas qu’on doive accorder à cette i mière proposition toute l’importance que lui attribuait i auteur, attendu que le frisson manque souvent, bien ( rarement la néphrite aiguë se limite à un seul côté.

i le frisson peut manquer, il n’en est pas de même de li èvre, qui est constante. Le pouls est petit, fréquent, c, concentré; la peau sèche présente parfois des

< otions à sa surface. Ces éruptions, signalées déjà par bry, rencontrées par Rayer, sont de nature diverse :

< jnt desurticaires, de l’eczéma. Aussi quelques auteurs (--ils considéré ces éruptions, comme une cause posl *3 de néphrite.

• ette fièvre, qui est continue, a très-souvent une appa- 1 *e d’intermittence, due aux exacerbations quelle I ente. C’est cette pseudo-intermittence qui avait

porté Morton et depuis Alibertet Mongellaz, à considérer, I dans certains cas, la néphrite aiguë comme une des I formes de la fièvre paludéenne, opinion que Rayer a cru, avec raison, devoir combattre, ne la trouvant pas appuyée sur d’assez solides bases.

Les nausées et les vomissements, qui, parfois sont a peine marqués et qui se montrent avec le frisson, peuvent se prolonger, présentant des intermissions en rapport avec la diminution des accidents fébriles. Ils sont alors le plus souvent liés à un catarrhe gastro-intestinal. Ils coïncident avec un enduit saburral de la langue, avec de la soif, de l’anorexie. Ils s’accompagnent fréquemment de coliques, de hoquet, et c’est à tort que Valleix croit pouvoir affirmer qu’il n’y a de vomissement dans la néphrite aiguë que lorsqu’elle est symptomatique de calculs rénaux.

Ces troubles sympathiques n’offrent pas toujours le caractère que nous venons de leur assigner ; ils se modifient lorsqu’au lieu de revêtir le simple type inflammatoire, la néphrite aiguë se présente sous la forme typhoïde. Cette forme typhoïde peut être primitive et apparaître dès le début avec les symptômes qui lui sont propres. Parfois les symptômes généraux ne revêtent le caractère typhique qu'au bout d’un certain temps, et après s’ètre montrés d’abord avec le caractère inflammatoire. Ils peuvent même, au début de leur manifestation, affecter une certaine intermittence, comme dans les faits de Forest, Tweedale, Àbercrombie, Wilson rapportés par Rayer. Ils sont de nature différente, tantôt adynamiques et tantôt ataxiques. Les malades tombent alors dans une grande prostration; te poulsest d’une faiblesse extrême, il y a des fuliginosités aux lèvres, de la fétidité de l’haleine. Si ce sont les phénomènes ataxiques qui se développent on constate au contraire l’existence du délire, l’apparition d’accidents convulsifs- Il est rare que dans ces cas il n’existe pas en même

DES NEPHRITES.

nps des douleurs rénales et des vomissements plus ou tins intenses. Lorsque les douleurs rénales sont peu prcncées, on comprend qu'en présence de symptômes aussi ives, le diagnostic porté soit le plus souvent erroné, et -s même qu’on arriverait à soupçonner l’existence d’une i ihrito, il resterait encore à distinguer ces accidents jhiquesde ceux que peuvent faire naître, en pareille oc- •'rence, l’infection purulente, l’urémie et l’ammoniémie. Dutre la forme commune simplement inflammatoire et orme typhique que peut revêtir la néphrite interstitielle îpurative, quelques auteurs ont décrit une forme latente. . néphrite, sous celte forme, est rarement primitive. On 1 1 le plus souvent affaire qu’à une néphrite secondaire.

en trouve des exemples dans les cas de néphrite aiguë pï Rayer signale pendant la grossesse et chez des indi- : us atteints de cancers. La néphrite interstitielle aiguë t té également trouvée latente avec des affections tho- I iques (Rayer), ou à la suite de péritonite (Huxham, ; ver, Maréchal). Civiale parle également de cas dans t quels cette phlegmasie subsistait à un haut degré sans I e rien la trahit au dehors.

j )ans d’autres cas, la néphrite donne lieu à des symp- 1 îes locaux ou rationnels qui sont pris pour d’autres 1 .ladies. Elle peut faire croire à des tumeurs de voisinage j orgagni, Bonet), à des douleurs hystériques (Sydenham), s rnalismalesainsi que l’éprouvèrent eux-mêmes Galien et || îrhaave. D’autres fois elles provoquent des accidents qui | tt penser à une autre lésion. Cruveilhier cite plusieurs ■s dans lesquels on avait cru à des lésions de l’estomac l 'des intestins, à une affection de la rate, à un squirrhe | pylore, tandis qu’à l’ouverture du corps on reconj-ssait que les reins seuls étaient malades.

,a néphrite secondaire n'est pas toujours latente, ainsi I >n pourrait le croire, elle s’accompagne parfois de dours plus vives que la néphrite primitive. Telle est la

MALADIES DES IlEINS.

néphrite interstitielle aiguë symptomatique de calculs. 11 en est d’autres variétés qui s’accompagnent fatalement de frisson au début et bientôt de symptômes typhiques: telle esL celle qui se manifeste sous l'influence de la septicémie et qui constitue une des formes delà yariété de néphrite, décrite sous le nom de néphrite embolique, bien distincte de la néphrite embolique non septicémique, qui ne se traduit que par des signes locaux et qui le plus souvent n’entraîne pas la morl du malade. Nous aurons à revenir sur les particularités que présente la marche de cette seconde espèce de néphrite embolique, en parlant des infarctus.

Terminaison. — Quelle soit primitive ou secondaire, la néphrite interstitielle aiguë peut ne pas dépasser la première période ou période d’hypérémie ; elle se termine alors par la guérison. Ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’elle occasionne rapidement la mort des individus, lorsqu’elle revêt, par exemple, la forme typhique.

Lorsqu’elle se termine par la guérison, on voit peu à peu s’amender les symptômes locaux et généraux. IA lièvre cède, les douleurs diminuent; l'urine reprend son caractère normal.

Lorsque l’inflammation continue sa marche, on voit au contraire survenir les symptômes propres à la suppuration, parfois ceux de la gangrène. Ces symptômes, il faut l’avouer, ne sont pas toujours très-prononcés, et c’est plutôt à la longue durée des accidents qu’à l’apparition de phénomènes très-caractéristiques qu’on en soupçonne l’existence. C’est souvent à la suite d’une rémission passagère, qu’ils apparaissent. On constate que le pouls reprend de la fréquence ; il y a plus de gène et de pesanteur à la région lombairé; parfois se manifestent des douleurs pulsatives, puis des frissons irréguliers qui se montrent plusieurs jours de suite. Enfin, l’on peut

DES NÉPHRITES. 447

oir se dessiner aux lombes une tumeur plus ou moins olumineuse.

Une fois formé dans le rein, le puk peut y rester un mips plus ou moins long, ou être évacué au dehors dans une des directions que nous avons indiquées plus haut, l’est dans les cas de suppuration du rein qu’on voit parus survenir certains troubles nerveux qui localisés vers » îs extrémités inférieures ont tout d’abord attiré l’attention es médecins anglais, et qui méritent de nous arrêter ’uelque peu.

Graves et Stanley furent les premiers à signaler ces ’oubles nerveux, consistant en paraplégies, ou plutôt en arésies. Ils n’hésitèrent point à en rapporter le point de j épart tà la suppuration des reins, des bassinets et par- S. jis même de la vessie. Ces troubles, qui furent décrits . tous les noms de paralysies sympathiques, réflexes ou }| ériphériques, présenteraient, suivant les auteurs qui les dmettent, des caractères particuliers qui permettraient e les distinguer des paraplégies symptomatiques d’une î'-ésion médullaire. Ainsi ces paralysies réflexes coïncided aient avec une affection des reins, de la vessie ou de la prostate, qui toujours en précéderait l’apparition; elles seraient limitées aux extrémités inférieures, et, toujours incomplètes ; elles se localiseraient enfin de préférence sur ertains muscles. Il y aurait donc plutôt parésie que par alvsie de tout un membre.

La paralysie de la vessie et de l’intestin n’accompagnerait que rarement cette parésie des extrémités imférieures et à l’inverse de ce qui se passe dans les coaralysies symptomatiques de lésions médullaires, on îe constaterait aucun trouble de la motilité rellexe, aucun sppasmedans les muscles paralysés. De plus il n’existerait mi hypersthésie vers un point limité du rachis, ni sensation de serrement à la ceinture, ni fourmillement vers les extrémités, rarement de l’anesthésie. Ce qui semblerait

confirmer la nature de ces troubles , c’est qu’au dire des premiers auteurs qui les ont décrits, la marche qu’ils pré- f! sentent serait en rapport avec les lésions rénales s’aggra- fi vant, ou diminuant avec elles.

Ces troubles moteurs coexistent parfois avec des troubles urinaires, ou n’en saurait douter. Cette coexistence a été constatée par Rayer, Leroy d’Eliolles, Bro\vn-Sequart, Gull, Romberg, Weber, Matleuci, Pflüger, Remack et Bauerlacher. Mais ces auteurs n’en donnent pas tous la même interprétation. Les uns acceptent presque sans réserve l’opinion émise par Stanley ; les autres croient avec Gull et Romberg que les affections rénales, dans les cas de paraplégie, loin d’être le point de départ, n’en sont au contraire qu’une des conséquences; qu’elles résultent des troubles moteurs de la vessie, qui se manifestent consécutivement à la paraplégie. L’urine stagne dans la vessie, s’y décompose; de là des pyélites et des néphrites. Tout en reconnaissant que bon nombre de ces paraplégies peuvent recevoir celle explication , il est juste d’admettre qu’il est des faits qui en réclament une autre.

Ce sont ces faits dans lesquels les affections rénales ont manifestement précédé l’apparition de la paraplégie et dans lesquels à l'autopsie on ne semble avoir trouvé aucune lésion médullaire.

Pour expliquer la paraplégie qui se manifeste alors dans ces conditions, Brown-Seqnart a pensé que dans un segment plus ou moins étendu de la moelle il se produit, sous l’influence de l’irritation rénale, un état anémique qui commanderait à la paraplégie. Les expériences physiologiques sur lesquelles il s’appuie pour émettre cette opinion sont, il faut l’avouer, peu probantes, et si tant est que ces paralysies se manifestent sous l'influence des affections rénales, ce que l’avenir seul pourra nous apprendre, elles nous paraissent plus facilement explicables à l’aide de la théorie de l’épuisement.

DES NEPHRITES.

Nous ne pouvons quitter ce sujet sans faire remarquer ae ces troubles d’apparence réflexe qui auraient pour >int de départ la vessie ou les reins ont pour pendants des Doubles uropoiétiques ayant pour point de départ les affectons portant sur les extrémités. Ne voit-on pas quelque- ■ is, à la suite d’affections articulaires, d’opérations laites .la périphérie, survenir une rétention d’urine plus ou k oins persistante, parfois de l’anurie? Le phénomène se produit ici en sens inverse.

Lorsque le pus est évacué au dehors, ce qui parfois n’a -eu qu’au bout d’un temps très-long (Tliorn plusieurs nnées), s’il passe dans l’urine, ce qui est rare, on en re- Umnait facilement la présence, à l’examen de ce liquide;

l’on y trouve en outre, comme dans le cas de Taylor, des j • abris de substance rénale, on ne saurait douter delà : immunication de l’abcès avec le bassinet. Quelquefois I eîlte communication se fait brusquement. Alors, en même nmps que l’on constate la diminution de la tumeur lom- I aire et la disparition de la douleur et des autres sympnmes, on voit apparaître, à un moment donné, dans l’u- . : ne des Ilots de pus. Celte brusque apparition d’urine mrulente permettra, à elle seule, d’eloigner toute idée de luippuration tenant à une pyélite.

Lorsque le pus se fait jour au dehors, il provoque des .1 ouleurs plus ou moins vives, dont le siège varie suivant la direction qu’il prend. Ces douleurs se manifestent ; ur le trajet de l’uretère, du psoas si c’est à l’aine ou au l >• ériné que se fait l’ouverture de l’abcès, La communicaji on la plus favorable est sans contredit celle qui se fait i u niveau de la région lombaire : le pus s’écoule plus faj vilement, entraînant souvent des calculs qui en restant i ans le rein entretiennent la persistance de l’inflammation, l’est ainsi qu’en ouvrant un de ces abcès,' faisant saillie uu niveau de la région lombaire, Evans put faciliter lasorie de 600 calculs. .

L’écoulement du pus par l’intestin n’est le plus souvent reconnu qu’à l’examen des selles. On peut craindre la communication d’un abcès rénal avec le poumon lorsque chez un malade atteint de néphrite, la respiration devient difficile, avec point de côté, toux sèche; mais on ne peut affirmer ce mode de terminaison que lorsque les crachats deviennent purulents (Rayer, de Iiaen, Hier, Sporer).

Il peut se faire qu’un abcès rénal communique avec deux organes différents. Ainsi Thorn parle d’un malade qui, après plusieurs années de douleur, pissa du pus, et qui vit ensuite s’ouvrir à la région lombaire une fistule dont il guérit.

Si la suppuration ne se reconnaît qu’à l’aide de phénomènes peu tranchés, la gangrène, dont l’existence est du reste mise en doute par bon nombre d’auteurs, ne se reconnaît qu’à l’aide de signes encore plus incertains. Aussi le diagnostic qu’on en porte est-il tout à fait problématique. Elle s’annoncerait, suivant Rayer et Gornil, par des accidents cérébraux ou adynamiques, par de l’ischurie, par des modifications de l’urine qui présenterait une odeur et une coloration spéciales et qui contiendrait en outre des détritus, venant du tissu rénal, en voie de décomposition. En dehors de ces symptômes locaux, qui presque toujours font défaut, tout n’est qu’obscurité. Ainsi Fabrice de Hilden aurait constaté chez son fils, mort d’une gangrène rénale, de la céphalalgie, des douleurs lombaires avec ischurie.

Houllier ne parle que de l’ischurie, survenue chez un homme dont l’unique rein fut frappé de gangrène. 'Wedel donne, comme signe de gangrène rénale, des pétéchies se manifestant à la surface du corps, chez les individus atteints de néphrite aiguë. Parfois, comme dans les cas de Bonct et de Chopart, la gangrène rénale serait précédée de fièvre lente, de douleurs lombaires, tous symp-

DES NÉPHRITES. 451

ucs en rapport avec des calculs rénaux qu’on trouva 'autopsie.

.Marche. Durée. — La marche de la néphrite aiguë est :1e qu’affecte toute maladie inflammatoire ; elle est touus d’ordinaire lentement progressive. Dans quelques ainsi que nous l’avons vu, elle prend une allure inmittente et peut simuler jusqu’à un certain point une Lre paludéenne.

I i a durée de la maladie varie, suivant son intensité.

1 :rfois elle ne dépasse pas 48 heures. Il en était ainsi ns les cas de Louis, relatés par Cossy. La durée varie •ore, suivant le mode de terminaison delà maladie.

■ rsque l’inflammation ne va pas jusqu’à produire la [épuration, il est rare qu’elle dépasse 8 à 9 jours, (rsque la suppuration s’empare du rein, l’affection est ?-sque toujours mortelle, et cette terminaison a lieu soit unt l’évacuation du pus, au milieu de symptômes tyi ques des plus nettement caractérisés, soit après l’évarition du pus, par suite de l’affaiblissement graduel du jilade, et, parle fait d’accidents divers qui peuvent surr.iir et qui varient, suivant l’organe qui a été le siège iuverlure de l’abcès.

f diagnostic. — La néphrite interstitielle aiguë ou supi ative, caractérisée par des symptômes locaux, tels e ■ la douleur, la tuméfaction lombaire et les modificarus de l’urine et par des symptômes généraux inflamj foires, peut simuler des affections locales ou générales, it il est parfois difficile de la distinguer, lldes affections locales, celles qui peuvent le plus facileit donner lieu à la méprise sont le lumbago, la cote néphrétique, la pyélite et la périnéphrite ; car, bien 1 les néphrites parenchymateuse et interstitielle hv- '■ plasique donnent parfois lieu à la douleur, elles ne : raient, en aucun cas, être confondues avec la néphrite •rslilielle suppurative, dont elles se distinguent par

les caractères qu’elles impriment à l’urine. Dans le pi=e. ( mier cas en effet l’urine est albumineuse, et dans le second aqueuse et très-abondante.

La distinction est souvent beaucoup plus difticile à établir à propos du lumbago et de la colique néphrétique. Toutefois il ne saurait y avoir de longue hésitation. Ces deux états morbides ont un caractère commun qui suffirait presque à lui seul pour éloigner l’idée d’une néphrite suppurative. Ils sont apyrétiques; mais ce caractère distinctif n’est pas le seul ; il en est d’autres qui appartiennent en propre à chacun d’eux. Ainsi la douleur du lumbago siège d’ordinaire au niveau des deux reins; celle de la néphrite est le plus souvent, pour ne pas dire toujours, suivant quelques auteurs, localisée à un seul côté. La douleur du lumbago s’exaspère bien plus souvent par le fait de mouvements étendus que cele de la néphrite; de plus, l’urine ne présente aucune altération.

Lors de colique néphrite, l’urine peut bien, comme dans les cas de néphrite suppurative, être diminuée, supprimée même; mais la douleur 11e revêt pas le même caractère que dans cette maladie. Elle se montre plus nettement, sous forme d’accès; elle s’accompagne de lipothymies, de défaillance et d’un pouls qui, sans être fébrile, est petit et misérable. ■

Plus grandes sont les difficultés, lorsqu’on veut établir le diagnostic entre la néphrite suppurative et la pyélite, entre la néphrite suppurative et la pôrinéphrite. Ce diagnostic, il faut l’avouer, ne repose le plus souvent que sur des probabilités. Ainsi 011 pourra penser à une périnéphrile plutôt qu’à une néphrite dans les cas où l’on ne constatera aucune modification dans les caractères de l’urine, ni dans ses quantités sécrétées. Cependant il ne faut pas oublier que Todd, cité par Roberts, a vu la péri- | néphrite s’accompagner d’hématurie. On pensera encore ^

DES NEPHRITES.

îe périnéphrite dans les cas où une tuméfaction avec mtement se dessine rapidement, au niveau de la réi lombaire, et dans les cas où la douleur devient netent pulsativc (Rayer).

e diagnostic, déjcù si difficile à propos de la périnéite, est encore plus difficile à établir lorsqu’il s’agit de yélite. Comme lors de néphrite, on constate, en effet, -s les cas de pyélite, de la douleur, de la fièvre. Il n’y ; l’un signe qui puisse avoir une certaine importance >oint de vue du diagnostic, c’est la purulence de l’u- . Cette purulence peut se rencontrer dans les cas de i i irite , mais d’une façon tout à fait exceptionnelle, et 1 qu’elle se produit, elle apparaît brusquement, comme i 'S les cas de Raver. Elle donne bien l’idée d’un abcès

-s'est ouvert dans le bassinet. Elle est en outre souv. passagère, l’abcès se cicatrisant, la suppuration se . La purulence dans la pyélite est tout autre, ainsi nous le verrons, elle est continue, persiste longis, alterne souvent avec un état muqueux des urines, caractères que présente l’urine dans ces cas sont ment nets qu’on ne saurait hésiter à affirmer l’existi ee d’une pyélite ou d’une cystite, ou mieux à rejeter e d’une néphrite suppurative, i néphrite suppurative, qui parfois s’accompagne au it d’un état fébrile continu ou intermittent, peut être pb pour une fièvre intermittente, pour une variole; m le doute ne saurait être de longue durée, attendu •R d’une part, dans la néphrite, l’intermittence n’est pas ai et que d’autre part, les symptômes locaux s’accentn t davantage, tandis que l’éruption continue à faire d jt. La température de la néphrite ne présente pas y este la marche progressivement ascendante, propre à variole.

L jant aux formes typhiques, l’absence des symptômes * ctéristiques de la fièvre typhoïde (épistaxis, taches

abdominales ) suffira pour les différencier de celle ■

dernière maladie.

Les formes latentes échappent le plus souvent au diagnostic ; dans ces cas, la néphrite ou passe inaperçue ou est prise pour une tout autre maladie. Pour éviter cette erreur, autant que faire se peut, il faut se rappeler qu'elle peut simuler des affections d’estomac, d’intestin (Cruvelhier), de rate; que d’autres fois, au contraire, on peut croire à son existence, alors qu’il n’existe que de l’hystérie (Sydenham), ou du rhumatisme (Galien, Boerhùave) .

Le diagnostic de la néphrite établi, il s’agira d’en reconnaître les complications. Ces complications , comme on l’a vu, peuvent être locales ou générales. Il faut en outre rechercher à quelle espèce de néphrite on a affaire. Cette recherche est surtout nécessaire au point de vue du pronostic et du traitement. Ainsi, il est important à ce double point de vue, de savoir si la néphrite est primitive ou secondaire ; si secondaire, elle dépend d’un état général tel que la pyémie ou d’une affection locale : d’un corps étranger, d’un calcul, par exemple.

Nous ne parlerons pas actuellement des difficultés que peut présenter le diagnostic de la néphrite, lorsque le pus s’est réuni de manière à former une tumeur appréciable, au niveau de la région lombaire. Nous aurons plus tard à y revenir à propos de la périnéphrite. Nous ne nous étendrons pas davantage sur les difficultés qu’il y a à reconnaître le point de départ du pus dont l’urine est mélangée dans les cas où l’abcès s’est ouvert dans le bassinet (Civiale); nous aborderons ces questions lorsque nous traiterons de la pyélile.

Pronostic. — Lorsque la néphrite est primitive, lorsqu’elle résulte de l’action du froid, elle est en général peu grave, et guérit d’ordinaire. Il en est de même de la néphrite traumatique. Plus grave, lorsqu’elle est de

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, re calculeuse, elle est sujette à récidive, et n’a de ( ice de guérison que lorsque l’évacuation du pus a £ aîné la sortie des calculs.

lorsqu'elle dépend d’affections uréthrales, prostati- ( -, ou vésicales, son pronostic varie avec la nature de c lésions. Ainsi il est moins grave dans les cas de néj te, liée à un rétrécissement que dans les cas de néj te, consécutive à une hypertrophie de la prostate. Il < dIus grave dans les néphrites consécutives aux affec- 1 -s vésicales. Aussi existe-t-il un axiome qui date ( ippocrate : c’est que les individus qui, atteints de ma- 1 e de vessie, viennent cà souffrir des reins, ne guéris- « t. pas.

. a néphrite secondaire n’est qu’un incident qui sur- ’ it dans le cours de maladies diverses, mais c’est un i dent fâcheux dont on doit tenir compte. Ainsi il faut j iolument s’abstenir d’opérations chirurgicales sur la

• 'de de calculeux, qui présentent des accès de frisson, 1 redouter, dans ces cas, le développement d’une né-

ite suppurative. Elle peut, d’un autre côté, être une j suites de l’opération. Civiale parle d’un abcès rénal 1 survint consécutivement à la lithotritie, et qui conte- 1 It: une pinte et demie de liquide.

...e pronostic varie avec le siège de l’évacuation du : promptement mortelle lorsqu’elle a lieu dans le pé- » ine (Howship), elle est susceptible d’amener la guétm lorsqu’elle se fait à la peau, à la surface de l’intestin surtout dans le bassinet (Civiale) ; mais il faut se rap- Ipr que l’abcès peut s’ouvrir de nouveau au bout de jix ans, de quatorze ans même (Ledran). Le trajet uleux peut continuer à donner du pus toute la vie : dit), lorsque l’abcès rénal est dû à un calcul. Toutefois : peut se demander si, dans ces cas, il ne s’agissait

• plutôt d’une pyélite que d’un véritable abcès rénal, -e pronostic de la néphrite secondaire est souvent en-

core aggravé par les complications que peuvent entraîner les maladies primitives et dont elle n’est elle-même qu’une conséquence. Il arrive souvent en effet, dans les cas cl’hvpertrophie de la prostate, que la mort est le fait de l’ammoniémie, et, lors d’obstacle au cours de l’urine par ties calculs, qu’elle est le résultat de l’urémie.

Traitement. — Le traitement que conseille la généralité des auteurs au début, est un traitement essentiellement antiphlogistique, et nous n’hésitons pas à l’accepter sans réserve.

Ce traitement doit consister surtout en émissions sanguines, locales ou générales. Rayer pense que, dans la plupart des cas, il faut, au début, pratiquer deux saignées dans les 21 heures. L’age du malade ne saurait éloigner de celle médication énergique ; on peut et l’on doit l’employer même chez les enfants. Toutefois, si le malade est peu vigoureux ; si les symptômes inflammatoires sont modérés, on pourra se contenter d’une seule saignée qu’on fera suivre d’émissions sanguines locales (sangsues, ventouses scarifiées appliquées au niveau de la région lombaire). On pourra même ne prescrire que des émissions sanguines locales, lorsque la faiblesse du malade le met dans l’impuissance de supporter les saignées générales. Il faudra du reste s’en abstenir lorsque tout porte à croire que le rein est déjà en état de suppuration, lorsqu’on verra apparaître, après quelques jours d’apyrexic de nouveaux frissons, le plus souvent alors fugaces et irréguliers.

On prescrira, en même temps que les émissions sanguines, le repos absolu, une diète sévère, des boissons délayantes, des cataplasmes émollients sur la région lombaire, des bains prolongés.

Il sera utile en même temps de combattre quelquesuns des symptômes qui, en fatiguant le malade, peuvent

DES NEPHRITES.

lier à la gravité de la maladie. On conseillera contre vomissements, qui, parfois sont tenaces, l’usage de la :e, des boissons gazeuses ; contre la constipation, des .gatifs, de préférence les purgatifs salins.

1 faudra se rappeler enfin que la néphrite ne recon- ; ; souvent pas d’autres causes qu’un obstacle au cours 'urine, un rétrécissement de l’urèthre qu’il faudra faire . | paraître.

.orsque la néphrite revêt une forme grave ; lorsqu’on ; se manifester des accidents typhiques intermittents, mdra employer contre ces accidents le sulfate de qui- : e, qui non-seulement agira contre la périodicité, mais i en faisant baisser la température du malade, pourra i inuer l’intensité des symptômes typhoïdes. C’est alors | -si qu’on pourra avoir recours à des bains à basse i ipérature, fréquemment renouvelés , comme les em- | .e Brand contre les accidents de même nature qui se I mirent dans le cours delà fièvre typhoïde. Lorsque ces 1 idents typhiques sont nettement accusés, ils peuvent j lî eux-mèmes la source d’indications dans la thérapeute symptomatique. Ainsi, contre le coma, il sera bon ; :fois d’-employer les stimulants diffusibles, le quin- < na, les purgatifs drastiques ; contre l’ataxie, le musc, t *astoréum.

Lorsque l’abcès fera saillie cà l’extérieur, il faudra i vre le conseil de Civiale et l’ouvrir ; en agissant ainsi, '^préviendra les accidents qui se lient à la rupture de tocès vers les organes voisins.