II. — LITHIASE URINAIRE

Lithiase urinaire en général.

Le parenchyme du rein ou partie sécrétante n’est pas toujours le seul et unique siège de l’inflammation. L’in. Ilammation s’étend souvent et se localise parfois à la partie excrétante aux calices et aux bassinets ; elle prend alors le nom de pyélite. Pour être complet, nous devrions en indiquer ici les caractères ; mais comme la pyélite est rarement primitive, comme elle n’est souvent qu’une des conséquences de la lithiase urinaire, nous préférons ne la décrire que comme une des manifestations ou un des accidents de cet état morbide.

Ces manifestations, qui vont actuellement nous occuper sont multiples, dénaturé différente et de siège variable. Les unes, comme la colique néphrétique, de durée passagère, ne sont dues qu’à un simple trouble nerveux, portant sur les uretères. Les autres, plus persistantes, sont de nature inflammatoire ; telles sont les néphrites interstitielles dont nous avons déjà parlé, telles sont les pyéli tes que nous décrirons avec soin. Il en est enfin de durables qui, siégeant sur les canaliçules urinifères ou sur les uretères, tiennent à un obstacle au cours de l’urine ; telle est l’hydronéphrose, tels sont les kystes rénaux.

Ces manifestations, qui constituent autant d’affections rénales différentes offrent ceci de particulier ; c’est qu’a l’encontre des néphrites parenchymateuses et de la presque totalité des néphrites interstitielles qui apparaissent comme maladies primitives commandant aux altérations de l'urine, elles ne sont le plus souvent que la conséquence de modifications portant sur la constitution normale de

LITHIASE URINAIRE.

liquide. Aussi est-il nécessaire avant d’en aborder uude d’être bien fixé sur la nature de ces modifications an décrit sous le nom générique de lithiase urinaire. 5ar lithiase urinaire on doit entendre un état morbide actérisépar la formation, dans les conduits urinaires, sables, de graviers ou de calculs aux dépens des -stances qui, à l'état normal sont en dissolution dans liquide urinaire ou qui ne s’y rencontrent qu’à l’état biologique.

Lous laisserons de côté, en nous occupant ici de la iase urinaire, les concrétions qui se forment dans la ?sie. L’étude de ces concrétions appartient à la chirur- Nous ne nous occuperons que des concrétions susücales, qui seules sont du domaine médical.

..es calculs rénaux constituent du reste le point capilela lithiase urinaire, puisque, ainsi que le dit Giviale, llupart des calculs se forment dans les reins, d’où ils ■sent dans la vessie, fious négligerons également ence moment les concrétions ngères à la sécrétion rénale et qui peuvent se rencondanslerein comme dans tout autre organe : telles sont dégénérescences osseuse (Bonnafont) ou cartilagineuse, want d’étudier quels sont les accidents que peut enmer la lithiase urinaire ; avant de signaler quelles son t 1 particularités que présente chacune de ses variétés, •st nécessaire de connaître, autant du moins que le met l’état actuel de nos connaissances, quelles sont les (mes de la lithiase en général ; quels sont les caractères |l éraux des concrétions ; quels en sont les symptômes.

( ! ,e élude nous permettra d’esquisser une thérapeuti- <1 générale de la lithiase, thérapeutique que pourra si e fixer la connaissance plus complète de chacune des h étés de lithiase.

. a lithiase urinaire fut de tout temps connue, et, dans 1 auteurs les plus anciens, on ne trouve pas seulement

l’indication de cet état morbide, on y voit encore consignées les idées qu’ils se faisaient sur l’origine des concrétions et sur les médications qu’ils croyaient utiles de diriger contre elles.

Ainsi pour n’en citer que quelques-uns, Hippocrate parle, en plusieurs endroits de ses ouvrages, de la formation des calculs urinaires. Il signale, à ce propos, l’influence des boissons, de la stase urinaire. Il indique quelques-uns des symptômes des calculs rénaux. Déjà il avait pu reconnaître toute la gravité des concrétions calcaires chez le vieillard.

Galien décrit la gravelle, les calculs rénaux. Il fait voir le rapport qui existe entre les toplius et la gravelle. Il émet l’opinion que la gravelle peut être le point de départ des calculs vésicaux, et il conseille, pour la combattre, d’avoir recours à la diète aqueuse.

Pour Arétée, c’est aux calculs rénaux qu’on doit rapporter les ulcères, souvent inguérissables, dont les reins sont le siège.

Plus tard, on voit Sydenham insister sur le rapport intime qui existe entre la goutte et la gravelle, tandis que Hoffman et van Swiéten mentionnent la possibilité de rencontrer chez le fœtus des concrétions urinaires,

Mais jusqu’au dix-huitième siècle, on se contenta d’indiquer l’existence de ces concrétions, sans pouvoir en pénétrer la nature intime. On manquait alors des données chimiques nécessaires. Ce fut Scheele qui, le premier, en 1778, fit voir que dans la généralité des cas, elles sont formées d’acide urique ou lithique. Bergman, en découvrant le phosphore dans l’urine, devait être bientôt après amené à émettre l’opinion qu’il en est qui sont exclusivement formées de phosphates. De là deux espèces principales de lithiase : une lithiase acide (urique) et une lithiase alcaline ou phosphatique, analogues aux deux espèces de sédiment déjà admises par nous.

LITHIASE URINAIRE.

^,es travaux que depuis, firent paraître sur ce sujet des urnes tels que Fourcroy , Vauquclin, Marcet, Brugna: e, Prout, Civiale et Rayer, n’arrivèrent, pour ainsi dire,

' à confirmer l’opinion de ces auteurs, tout en signalant B parfois, bien que rarement, les concrétions tiennent apparition dans l’urine de substances qui ne s’y troui.ît pas à l’état physiologique. C’est ainsi que Marcet et : 1 iale eurent l’occasion de rencontrer des concrétions :mées de xanthine et de cystine.

; De ces recherches, il résulte qu’on peut et qu’on doit mettre trois espèces de lithiase : 1° une lithiase acide i '.hiase urique ou oxalique) ; 2° une lithiase alcaline -, illcaire ou ammoniacale) ; 3° une lithiase due à la for- ; tion de concrétions de nature diverse avec réaction ! l ‘iable de l’urine ou lithiase indifférente (xanthique ou i -dique).

1 1 Cette division des lithiases nous semble, en tout point, .•férable à celle de Roberts, qui propose de les diviser ; deux classes suivant que les calculs se formen^lans ■;*3 urine non décomposée, ou suivant que leur formation consécutive à sa décomposition.

Etiologie. — L’étiologie de la lithiase varie avec chavariété ; mais il est certaines conditions générales ’ on rencontre également dans toutes. Ce sont ces conions générales, relatives à l’âge, au sexe, à l’hérédité, climat, au degré de concentration du liquide urinaire, a stase de ce liquide qu’on a considérées comme des cau- 1 1 prédisposantes. Nous nous en occuperons tout d’abord.

Age. — Contrairement à l’opinion anciennement reçue, lont on retrouve des traces dans Hippocrate, Civiale, aide de chiffres, a démontré que les concrétions urii res vésicales et sus-vésicales, loin d’être rares chez ;ifant, sont peut-être plus fréquentes quechez l’adulte.

Ainsi il a fait voir que, sur 5376 calculeux, 1946 avaient de 1 à 10 ans, tandis qu’on n’en trouvait que 721 de 30 à 50 ans. Voici du reste le tableau statistique fort intéressant qu’il donne à cet égard, et qui résume ses recherches.

1946 de A à 10 ans.

943 de 10 à 20 ans.

460 de 20 à 30 ans.

330 de 30 à 40 ans.

391 de 40 à 50 ans.

513 de 50 à 60 ans.

577 de 60 à 70 ans.

199 de 70 à 80 ans.

17 de 80 à 90 ans.

D’après ce tableau, comme on le voit, la fréquence des concrétions serait surtout grande dans l'enfance et dans la vieillesse. Seulement il est une remarque à faire, c'est que, si l’on ne se contente pas d’examiner l’influence de l’âge sur le développement des concrétions en général, on s’aperçoit que, si les calculs rénaux sont beaucoup plus fréquents chez l’enfant, la gravelle y est beaucoup plus rare. La disposition qu’affectent, à cet âge, les organes génitaux urinaires, s’oppose âla sortie facile des graviers, et rend jusqu’à un certain point, compte de cette fréquence des calculs. Les enfants ne sont point toutefois à l’abri de la gravelle, et les observations de Rayer, de Virchow ont démontré que , même chez le fœtus, les canalicules du rein sont le siège de petites concrétions durâtes ou d’acide urique.

Civiale n’a pas seulement le mérite d’avoir attiré l’attention sur la fréquence des concrétions calcaires chez l’enfant. 11 a démontré en outre que, si dans certains pays, on les rencontre chez l’enfant , dans d’autres, on les trouve plus fréquemment chez le vieillard. Il estpro-

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)le que ces différences tiennent au genre d’alimentaî auquel est soumis l’enfant dans chacun de ces pays, -s encore qu’â l'influence du climat ou à la disposition h; organes génitaux ; ce qui le prouve, c’est que l’affec- : 1 calculeuse ne sévit guère que chez les enfants de la -sse nécessiteuse. Le vieillard au contraire, en est alît, quel que soit le rang social auquel il appartient, -ssi ne peut-on s’empêcher de reconnaître que la liise dépend ici d’une condition inhérente à l’âge (pa-

i ^e de la vessie, hypertrophie de la prostate )

loberts a établi par des chiffres la fréquence des cal- . '5. Lesrésultals auxquels il est arrivé, confirment ceux i 'Civiale. La fréquence la plus grande se rencontre à

I ::x époques différentes de la vie, entre 10 et 15 ans et, H dessus de 35 ans.

IRexe. — Le sexe ne paraît pas avoir moins d’influence

I I î l’âge sur la production des concrétions urinaires, et, i tout temps, l’on a constaté ce fait annoncé par van , ieten, confirmé par les recherches de Civiale , c’est <: les femmes n’ysontque peu prédisposées. Civiale fait,

c juste raison, remarquer que l’on ne saurait explir cette immunité parla disposition des organes uri-

i 'es, attendu que si cette disposition peut les mettre à i: ri de la formation des calculs, elle ne saurait les ga-

ii tir des graviers.

IplÉRÉDiTÉ. — L’hérédité, admise par bon nombre ii iteurs, tels que Fernel, Franck et Proust ne saurait, â ire avis, dans certains cas, être mise en doute ; dans ces ( par exemple, où les concrétions calcaires ne sont i l’expression d’un état diathésique, et, si Civiale en *’ tte l’influence, c’est que pour lui les concrétions calces ne sont jamais que le résultat d’un état morbide ' parties excrétantes ou sécrétantes du rein.

On a signalé encore parmi les causes prédisposantes des calculs rénaux la concentration du liquide urinaire • sa stagnation dans les calices elle bassinet, par suite d’un décubitus prolongé.

État de l’urine. — La concentration de l’urine est surtout prononcée à certaines heures du jour, à l’heure du dîner, le malin au réveil. Il n’est pas irrationnel penser qu’en cet état l’urine soit plus apte à laisser déposer des calculs ; mais en est-il réellement ainsi? L’observation journalière permet d’en douter. Ne voit-on pas tous les jours des personnes qui n’ingérant que de faibles quantités de liquides et qui n’éliminant parles reins qu’une moyenne d’urine au-dessous de la normale, n’en sont pas pour cela plus souvent atteints de calculs, bien que la quantité quotidienne des sels qu’elles rendent soit à l’état physiologique.

Cette saturation semble donc en général insuffisante pour donner lieu à des calculs. Pour qu’il en soit ainsi, il faut que le chiffre des sels contenus dans l’urine surpasse la moyenne physiologique. Que la concentration, dans ces cas, vienne à augmenter l’imminence du danger, en favorisant la formation des graviers, tout porte à le croire ; mais cette concentration n’agit en somme que d’une manière secondaire ; la cause principale est ailleurs. Elle gît tout entière dans l’état diathésique local ou général qui suscite l’apparition, dans l’urine, d’une plus grande quantité de substances salines qu\à l’état physiologique.

Ce que nous venons de dire de la concentration du liquide urinaire s’applique également à sa stagnation. C’est à tort qu’on voudrait voir, avec Prout, dans la stagnation seule qu’entraîne une profession sédentaire ou un décubitus dorsal prolongé, des conditions suffisantes pour expliquer la formation des calculs. Elle n’est réellement efficace que lorsque l’urine présente les caractères que

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imprime la diathèse urique ou lorsqu’il existe clans les duits urinaires une cause inflammatoire susceptible de mer lieu à la lithiase alcaline ou acide.

)n comprend très-bien qu’alors le décubitus dorsal pro- gé en retardant l’écoulement de l’urine permette aux istances qui ne s’y trouvent qu’à l’état de suspension, j :se déposer dans les calices, les bassinets ou la vessie ; •.■tout enfin où a lieu la stagnation.

) .'dette influence du décubitus sera surtout fâcheuse îs les cas où l’on a à redouter la formation des calculs nsphatiques. Le retard dans l’écoulement de l’urine, i mettant la décomposition d’une plus grande masse de ; .iquide, entraînera la précipitation d’une plus grande 1 intité de phosphates et par suite la formation de contions phosphatiques plus considérables, biais cette stagnation ne saurait suffire à elle seule ir expliquer la formation des calculs, et ce qui le : uve, c’est qu’un très-grand nombre de malades ont r rétrécissements de l’urèthre, des engorgements de la jhstate qui s’opposent au libre écoulement de l’urine .s que pour cela la gravelle soit plus fréquente chez x:. (Civiale.)

D’autresont cru trouver dans l’exercice exagérédes cau- ; delithiase. Il en est qui signalent comme cause degral le l'équitation, les marches forcées ; mais ces auteurs ■ is semblent avoir donné des faits sur lesquels ils s’api ent une interprétation tout à fait erronée. Nous croyons eî l’exercice, dans ces cas, ne fait que faciliter la sor- ' des graviers déjà existant soit en provoquant dans les Induits urinaires certaines contractions spasmodiques, t en exagérant la sécrétion de l’urine qui en détermine «pulsion. L’effet suit de trop près la cause pour qu’en hors d’autres considérations on puisse un instant penser admettre raisonnablement qu’il en soit autrement.

Ce que nous disons de l’exercice, nous pourrions le

dire des émotions morales, de l’ingestion de certains aliments. C’est à tort, à notre avis, qu’on a voulu faire jouer un rôle à ces influences dans la formation des concrétions, lorsque, comme dans les cas de Segalas et de Magendie, la sortie des graviers suit de très-près l’impression que peut avoir causé une vive sensation ou l’ingestion de certains acides, comme le vinaigre dans la salade.

Climats. — Il n’est pas de contrées, pas de climats, qui soient à l’abri de la lithiase urinaire. Mais il est certaines localités qui paraissent en favoriser le développement. Ainsi les calculs urinaires etlagravelle sont surtout communs en Angleterre, en France, àTénériffe, en Islande et en Égypte. Dans ce dernier pays cette prédisposition paraît due au Bilharzia qui se développe dans les voies urinaires.

Les concrétions sont rares, au contraire, en Suède, en Norwége, en Syrie et dans certaines parties de l’Autriche.

On les rencontre parfois, avec une certaine fréquence, dans quelques régions voisines d’autres régions où elles n’existent que très-rarement. Ainsi, suivant Roberts, en Angleterre, c’est dans l’est, dans le Norfolk et le Sul'folk qu’elles se trouventleplus souvent, tandis qu’on ne les voit qu’exceptionnellement dans l’ouest, dans le Lancashire. Déjà Civiale avait signalé de semblables particularités. ;

En présence de ces faits, on peut se demander si la différence que nous venons de signaler ne lient pas plutôt au genre d’alimentation qu’à l’exposition qu’affecte telle ou telle contrée, ou à la nature du sol.

Anatomie pathologique. — Pour faciliter la description des concrétions urinaires, les auteurs ont admis des divisions multiples, ne considérant ici que le volume de ces concrétions, ne tenant compte ailleurs que de leurs caractères physiques ou chimiques. Nous croyons que ces

. -sions sont indispensables. Mais nous pensons aussi pour en retirer tout le bénéfice qu’on est en droit 1 attendre, elles ne doivent point être multipliées outre aire et ne pas reposer sur une seule base. Ainsi nous îiterons pas l’exemple de Civiale qui, prenant pour ît de départ de ses divisions le volume des concré- -s en admet, sans nécessité, cinq espèces différentes i l décrit sous les noms de sable, de gravelle, de gra- *, de calcul et de pierre. En examinant les raisons qui : .blent, selon lui, militer en faveur de cette division, t S’aperçoit que l’on peut, en somme, la modifier de telle : îière qu’elle réponde aux phénomènes cliniques qui i luisent pendant la vie, l’existence des concrétions ! —vésicales.

: .,e volume des concrétions est parfois si peu consïdé- I lie qu’elles peuvent traverser, sans encombre, les î tères et arriver au dehors sans que la présence en ait i auparavant bien nettement accusée ; c’est lorsqu’elles 1 IL tà l’état de sables. D’autres fois elles peuvent encore i -gager dans les uretères ; mais elles ne sauraient les I verser sans faire naître des troubles qui constituent,

• leur ensemble ce qu’on est convenu d’appeler la co- ! :;e néphrétique. On a dans ces cas affaire aux graviers i ;pour nous ne se distinguent en rien de la gravelle, et

• 1 1 le volume peut varier depuis celui d’une tète d’épingle jnpi’à celui d’un petit pois. Que le gravier devienne q> volumineux pour franchir l’uretère, il se changera i calcul rénal, et, l’on se trouvera en présence de toutes i éventualités possibles, liées à l’existence des calculs,

• rprésence de la pvélite ou de la néphrite.

dette division n’est point, à la vérité, d’une précision : t hématique puisque la concrétion qui, pour quelques ilades constitue un calcul, ne constitue pour d’autres

• i in simple gravier. Tout dépend, en effet, dans certains

• vers les limites extrêmes de cette division, du plus ou

moins de dilatabilité ou d’impressionnabilité des uretères.

Néanmoins malgré cette imperfection, cette division nous semble utile à garder. Basée sur la symptomatologie, elle î a surtout le mérite de pouvoir guider la médication. Elle ne doit pas être la seule toutefois. Il faut, pour en retirer tout le profit imaginable, l’associer à une sous-division d’ordre chimique, établie d’après les recherches qu’ont inaugurées les découvertes de Scheele et de Bergman, c’est-à-dire qu’ après avoir envisagé les concrétions urinaires au point de vue de leur volume, il deviendra utile de les considérer relativement à leur constitution chimique. Cette étude ne sera pas moins utile que la première, attendu qu’elle permettra au médecin de diriger contre les concrétions, dont on connaît déjà le volume, le traitement le plus rationnel.

Nous décrirons donc d’abord les différentes espèces de concrétions sus-vésicales par nous admises : les sables, les graviers et les calculs. Nous examinerons ensuite avec soin quelle en peut être la constitution chimique à propos des variétés de la lithiase.

Sables. — Les sables sont constitués par une poudre amorphe ou cristalline. Ils sont parfois assez abondants pour faire perdre à Burine sa transparence. Ils existent tout formés dans l’urine, au moment de son émission. On peut alors en constater l’existence, à l’aide du microscope.

Lorsqu’on laisse reposer l’urine, ils se déposent au fond du vase qui la contient, sous forme de sédiment ou rougeâtre ou blanchâtre. Si on examine quelle en est la composition, on reconnaît, dans le premier cas , qu’il est formé d’acide urique, d’urates de soude, ou d’ammoniaque ou d’oxalate de chaux, et que dans le second il ne renferme que des phosphates (phosphate de chaux ou phosphate ammoniaco-magnésien) ou des carbonates. Lorsqu’ils sont dus au phosphate ammoniaco-magnésien, ces

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les forment un sédiment plus ou moins épais qui d’oraire recouvre le sédiment formé par le mucus, qui se >ose le premier.

.1 nous semble inutile de revenir sur les caractères •iniques et microscopiques de chacune de ces substances, ( nous les avons longuement étudiés cà propos de la j ustitution normale de l’urine.

| des sables peuvent avoir été le point de départ de grarrs qui souvent se rencontrent en même temps qu’eux, îs l'urine. Du reste on se rend bien compte du mécanisme la formation de ces graviers, lorsqu’on examine quelle la constitution des sables urinaires. On voit en effet lorsqu’ils sont sous forme cristalline, ils résultent de j gglomération de cristaux plus ou moins nombreux >xalate de chaux, d’acide urique ou de phosphate. Lorsils sont formés de poudre amorphe, comme les sables -.rates, on voit que cette poudre a de la tendance à se inir en masses plus ou moins considérables qui ne d autres que des graviers en voie de formation, ides sables peuvent se déposer à la surface de la vessie, ns les bassinets et les uretères, ainsi qu’on l’a constaté. :peuvent, en se mêlant au mucus dont ils provoquent oparition , former des masses visqueuses qui , en se -.séchant, prennent la densité calcaire (Civiale). ds peuvent même s’agglomérer dans le rein (Civiale, mchard). Ils y forment des stries ou des masses globui-.ses, suivant que leur accumulation se fait dans les calcules urinifères, dans la capsule des glomérulesoudans liissu intercanaliculaire. On les décrit, sous le nom d’in- ’ctus calcaires. Le phosphate ammoniaco-magnésien : me rarement lieu à ces infarctus, mais on en a ren-

[îtré formés d’acide urique (Virchow, Rayer), d’uratede *dc (Garrod),d’oxalate de chaux (Greenhow,Pavy), d’ue d’ammoniaque, de carbonate et dephosphatedechaux.

1 Jn les reconnaît ici, comme lorsqu’ils forment des sé-

diments clans l’uriiue, à leurs caractères chimiques et microscopiques.

Ces infarctus auraient parfois une certaine importance. C’est aux infarctus cl’oxalate de chaux que quelques auteurs anglais ont voulu, dans ces derniers temps, attribuer l’hématurie endémique, qui ne serait plus alors qu’une manifestation de l’oxalurie. Virchow a cru pouvoir également faire jouer un rôle important, en médecine légale, à certaines variétés d’infarctus, à ceux d’acide urique. Il a pensé que ce dépôt des sables uriques dans les canalicules urinifères était un signe certain que l’enfant avait vécu au moins 24, 3G heures. Les recherches de Iloogvin et de Martin n’ont malheureusement pas confirmé cette manière de voir.

Tout ce qu’on peut dire à propos de ces infarctus d’acide urique chez l’enfant, c’est qu’on les rencontre surtout lorsque l’agonie a été longue et les combustions longtemps insuffisantes.

Graviers. — C’est par la réunion de sables urinaires, en masses plus ou moins volumineuses, mais susceptibles de traverser les uretères, que se forment les graviers. Par conséquent, les graviers sont, comme eux, de nature cristalline ou amorphe. Lorsqu’ils sont cristallins, c’est à la juxtaposition régulière des cristaux qu’ils sont dus. Lorsqu’ils sont amorphes, ils contiennent en outre une substance organique qui facilite l’agglomération de masses plus petites.

Le volume de ces graviers est assez variable. Toutefois comme ils doivent, pour conserver ce nom, ne pas atteindre un développement qui leur rende les uretères infranchissables ; ils ne peuvent guère dépasser le volume d’un pois; ils sont d’ordinaire beaucoup plus petits.

La forme en est assez irrégulière. Tantôt ovalaires, oblongs, ils sont, dans d’autres cas, prismatiques ou py-

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ormes. Leur surface lisse est parfois inégale ou taillée facettes, lorsqu’ils ont longtemps séjourné en grand ! libre clans les bassinets, avant d’être rejetés au dehors. ! d’aspect qu’ils présentent a certain rapport avec les ments dont ils sont composés. Il est bon cl’en menmner les particularités, car on peut être amené à en onnaitre ainsi la nature. Il est rare en effet qu’un uvier formé d’oxalate de chaux ne présente pas des ru- -îités, des inégalités à sa surface, tandis qu’on ne trouve | cire que des graviers lisses lorsqu’il s’agit de concréi ras phosphatiques.

1 ^eur dureté est également en rapport avec leur consition : on trouve en effet, a ce point de vue, quatre J oèces principales de graviers : des graviers formés i eide urique, d’oxalate de chaux, de phosphate am- :niaco-magnésien et de phosphate de chaux. De là itre espèces de gravelle décrites sous les noms de :

) velle rouge (acide urique), de gravelle jaune (oxalate | chaux), de gravelle grise (phosphate ammoniaco-maisien), de gravelle blanche (phosphate de chaux). On i jamais rencontré de graviers exclusivement formés i:rates de potasse, de soude ou de chaux.

La valeur de la coloration, bien qu’en rapport avec les rments qui constituent chacune de ces variétés de gral.le a été manifestement exagérée (Giviale). La colorat.i des concrétions varie en effet, suivant une foule de constances. On peut dire d’une manière générale que, imés dans les reins et dans les uretères et expulsés au • et à mesure de leur formation, les graviers sont ordii rement d’une couleur fauve, tirant plus ou moins sur rouge ou sur le jaune. Ce n’est que lorsqu’ils sont re- ,üs depuis un certain temps, qu’ils prennent une des jorations qui répondent aux différentes espèces de grade que nous avons admises. Les graviers d’acide ; pie, dit Giviale, sont incolores au moment de leur

formation. Lorsqu’ils grossissent ou se réunissent en masses, ils deviennent rouges ; avec le temps ils prennent une teinte sale. La couleur fauve est celle qu’offrent liabituellement les gros graviers.

Les graviers d’oxalate de chaux ont souvent aussi une teinte brunâtre, due au sang qui souvent se mélange à la substance saline.

Les plus durs de ces différents graviers sont les graviers formés d’acide urique ou d’oxalale de chaux, bien que parfois ces concrétions présentent une certaine mollesse. Les graviers phosphatiques sont au contraire trèsfriables.

Leur densité est en rapport avec leur dureté. Les graviers poreux sont en général peu résistants. Lorsqu’ils offrent ce caractère, ils se reproduisent très-rapidement, et l’on doit se le rappeler au point de vue du pronostic.

La récidive n’est point toutefois seulement en rapport avec ce caractère ; elle se lie encore et surtout à la nature des éléments qui entrent dans sa composition. Celui qui de tous les graviers a le plus de chance de se reproduire, c’est sans contredit le gravier d’acide urique. C’est ce gravier qui doit inspirer les plus légitimes craintes de voir apparaître, à un moment donné, des calculs rénaux ou vésicaux (Magendie), car le gravier, il ne faut pas l’oublier, est le point de départ de la généralité, sinon de tous les calculs (Civiale).

Il est des graviers qui ne se reproduisent que rarement, tels sont ceux qui sont formés d’oxalate de chaux.

Le gravier phosphatique, au contraire, doit en faire appréhender d’autres, qui souvent ne sont dus qu’à des parcelles qui se détachent d’un calcul phosphatique, cette variété de calcul étant excessivement friable.

Les graviers rendus ne sont pas toujours de même nature que le calcul rénal. Il peut se faire qu’un calcul urique ou oxalique donne lieu à des graviers phospha-

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nés, par suite de l’irritation qu’il lait naître dans la aqueuse du bassinet qui le renferme.

iLes graviers, quelle qu’en soit la nature, se forment, it porte à le croire, dans les calices ou les bassinets. ;est là qu’on les rencontre parfois, en très-grand nombre autopsie. Ainsi Hare en trouva 1000 à l’autopsie dans bassinet du rein d’un de ses malades.

' Mais comme les sables ils peuvent se montrer également as la substance même du rein, dans les canalicules et as le tissu intercanaliculaire (Garrod).

Gomme les sables, les graviers sont ordinairement :més d’une seule substance. Il est rare d’en trouver ; ii contiennent à la fois par exemple de l’acide urique et Toxalate de chaux, de l’acicle urique et des phosphates, us verrons qu’il en est tout autrement lorsqu’il s’agit calculs.

Calculs. — Le calcul rénal peut être multiple, mais le .-.s souvent il est unique.

Lorsqu’il en existe plusieurs dans l’un des bassinets, sont d’ordinaire de même nature. Il peut se faire ceadant qu’on rencontre des calculs phosphatiques mé- ..gés à des calculs d’acide urique. Le calcul qui se t.ntre isolément dans le bassinet n’est le plus souvent ce le résultat de plusieurs calculs qui, immobilisés, se ht soudés ensemble. C’est à tort qu’on a cru pouvoir Ipancer que les calculs d’oxalate de chaux étaient tou- Lirs uniques à leur début. Civiale a trouvé dans un cas Ijuix calculs d’oxalate de chaux parfaitement distincts. I î lui qui de tous les calculs se rencontre le plus sourit à l’état multiple, c’est le calcul d’acide urique ; on a compté dans certains cas 11 (Morgagni), 36 (Lieu- ..d), 60 (Plater), et même 80 (Ileurnius).

[Lorsque les calculs sont multiples, ils présentent d’or- : îaire une tendance à affecter la forme sphérique. A

leur surface on aperçoit souvent des facettes qui résultent de la pression qu’ils exercent les uns sur les autres au niveau de leur point de contact. Lorsqu’ils sont peu volumineux, moins nombreux, ilsjouent les uns sur les autres et c’est sans doute au mouvement incessant que leur imprime l’urine qui filtre au milieu d’eux qu’est due la forme sphérique qu’ils présentent. C’est lorsqu’ils continuent à se développer, que ces calculs multiples peuvent au niveau de leur point de contact, se fondre en un seul calcul , envoyant des prolongements dans les calices, l’uretère; de là les formes bizarres des calculs rameux (Ruysch). On comprend que l’urine puisse, au milieu de quelques-uns d’entre eux, conserver la liberté de son écoulement, et donner lieu à ces calculs annulaires signalés déjà par plusieurs auteurs.

Mais ces calculs volumineux et uniques n’ont pas toujours ce point de départ; ils peuvent n’ètre dus qu’à un seul calcul qui s’est accru peu à peu. Dans ce cas la forme sphérique ou ovalaire qu’ils présentent au début se modifie peu à peu. Le calcul, en grossissant, a de la tendance à revêtir la forme de la cavité qui le contient; de là ces dépôts calcaires qui se prolongent dans les calices, l’urètere, et qui reproduisent en tous points l’aspect du calcul dû à la réunion de plusieurs calculs secondaires. Que le calcul résulte d’un calcul unique énormément développé ou qu’il ne soit que le fait de la soudure de plusieurs calculs, sa surface en est lisse ou rugueuse, et en rapport avec sa nature chimique aussi bien qu’avec l’état de la muqueuse pyélitique avec laquelle il est en contact. Ainsi, tandis que les calculs cl’acide urique son! ordinairement lisses, on a constaté que les calculs d’oxalate étaient plus souvent mamelonnés , les calculs phosphatiques irréguliers.

Ces calculs, lorsqu’ils siègent dans les uretères, présentent quelques modifications de forme, sur lesquelles il

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boa d’être édifié. Ils sont souvent multiples, sans e toutefois aussi nombreux que ceux des reins. Civiale rencontra 7 dans un uretère, Cruvelhier 11. Leur me est en général ovoïde. Lorsqu’ils sont multiples, cohstituent comme autant de grains de chapelets, dont plus volumineux sont les plus rapprochés de la vessie, rfois ils forment comme la tige d’un clou dont la tète ait constituée par un calcul rénal retenu dans le basset (Alghisi).

.e poids des calculs rénaux est en rapport avec le voue qu’ils présentent, Il en est qui ont le volume d’une Binde, d’une noix, d’un œuf de poule. La moyenne du j :ls d'un calcul est, suivant Civiale, de 4 à 16 grammes ; m a trouvé de 250gram. ; mais, dans ce cas, le calcul [ue résultait de plusieurs calculs soudés ensemble. Le 1s du calcul rénal ne semble point en rapport avecl’âge 11 peut avoir. On en a vu dont l’existence avait été soup- {Liée dès longtemps et qui n’étaient pas très-volumineux, dus souvent, dans ces cas, il s’agissait de calculs d’aurique. Ceux de phosphates sont en général beaucoup [H volumineux, mais les plus volumineux de tous sont <ii: qui sont formés de plusieurs substances (acide

rue, phosphates ). L’augmentation de ces calculs

M.*n rapport avec l’état général du malade, avec l’état d organes, et c’est à tort que certains médecins ont cru (w.oir préciser l’accroissement annuel de ces concrétn , que Grosse a fixées à 4 grammes, n coloration est, suivant Civiale , de tous les carac- «j que peuvent présenter les calculs rénaux , le moins iqiiTtant. Aussi serait-il irrationnel de croire avec ’è ues auteurs qu’on peut avec certitude, à l’aide de t oration, reconnaître la provenance d’un calcul. Les a s rénaux ne sont pas exclusivement jaunes et rouges, e on l’a cru ; il en est de blanchâtres , et bien qu’on > reconnaître que les calculs blanchâtres sont plutôt

d’origine vésicale ; il faut se rappeler que les calculs, en séjournant dans les bassinets, peuvent subir tous les changements de nature et d’aspect qu’on rencontre dans les calculs vésicaux. Cette coloration varie du reste à l’exposition à l’air, et de fauves ils peuvent devenir, parla dessication, ou jaunes ou blanchâtres. La coloration ne tient pas seulement à la nature des substances qui les constituent, elle varie, suivant une foule de raisons. Ainsi elle dépend de l’état des organes ; de la quantité plus ou moins grande de sang qui peut se trouver mélangée aux substances calcaires. Toutefois, d’une manière générale, on peut dire que les calculs jaunâtres doivent faire soupçonner l’existence de l’acide urique, d’urates, ou d’oxalate; ceux qui sont blancs sont presque toujours formés de phosphates ou de carbonate.

La coloration n’a pas toujours , du reste , même à la surface, une teinte parfaitement uniforme. Ainsi sur un fond blanchâtre, on aperçoit quelquefois des taches jaunâtres qui dénotent le dépôt d’une substance différente de celle qui constitue la totalité du calcul. Mais c’est à la coupe que la coloration est surtout variée, et si d’habitude la teinte va pâlissant d’une manière uniforme du centre â la surface, ou plus rarement de la surface au centre, souvent elle se présente par couches superposées et de nuances diverses. Ces teintes sont assez en rapport avec la structure du calcul dont nous allons nous occuper.

L’odeur qu’exhalent les calculs a été l’objet de remarques nombreuses. Pour quelques auteurs, l’odeur de certains calculs rappellerait l’odeur du casloreum. de la menthe poivrée , du musc. Il faut y mettre de la bonne volonté pour retrouver ces différentes odeurs. Le plus souvent, quand il est frais, le calcul a une odeur spécialement fétide, qui s’explique très-bien du reste par la plus ou moins grande quantité de matière organique qu’il renlerme et qui est en voie de dôcomposi-

LITHIASE URINAIR6. 477

i a putride. Par la dessiccation cette odeur disparaît. On ! ut la faire renaître de nouveau en mouillant le calcul ou le brisant. Lorsqu’on vient a les scier, il est des calculs, i ix d’acide urique, par exemple, qui développeraient 9 odeur fade, se rapprochant un peu de celle du sperme. I^a densité que présente le calcul est en rapport avec mode de formation qui préside à son développement , t >c la nature des substances qui entrent dans sa compoi on. Lorsque les concrétions calcaires sont formées de i tières amorphes , lorsqu'ils sont grumeleux à la sur- ; 9, ils sont comme les graviers d’habitude très-friables. L’en est pas de même des concrétions à forme cristali ■ qui sont le plus souvent dures et résistantes. Cette i été va d’ordinaire en augmentant de la périphérie au

■ l tre ; mais il y a, à cet égard, de nombreuses variations

■ i tiennent aux éléments divers qui peuvent entrer dans 1» ‘.omposition d’un calcul; car si le calcul peut être

iné d’une seule substance, il en est qui sont dus à la il uion de deux , trois et même de quatre substances dif- 1: ntes. Pour avoir à cet égard une idée nette, il faut <» lier quelle est la structure des calculs, et l’on ne peut 1' 2 cette étude qu’à l’aide de coupes.

1 orsqu’on vient à pratiquer des coupes de calculs rénaux, Oju’on ne peut souvent faire qu’à l’aide de la scie, tt -ils sont parfois durs, on s’aperçoit bien vite que la 'l ace de ces coupes est loin de présenter le même asf.t . lien est qui offrent une teinte homogène, plus f ée parfois au centre, d’autres fois à la périphérie, im qui ne présentent en aucun point de coloration tranc it brusquement sur un fond d’un autre ton. Il en est dl très, au contraire , dont la partie centrale se détache m ènent de la périphérie. Les premiers de ces calculs a ' mtiennent qu’une seule substance; ce sont les calculs ^i>les. Les autres, formés de plusieurs substances, ai mtent à considérer une partie centrale, lenoyau, et

une partie périphérique, l'écorce. Ce sont les calculs mixtes.

Les calculs simples, qui sont assez rares, sont formés d’acide urique , d’oxalate de chaux ou de cystine , rarement de phosphates. Le calcul formé d’acide urique, suivant Civiale , est le plus fréquent des calculs simples. L’aspect qu’il offre à la coupe rappelle par sa coloration celui des graviers de même nature. Le calcul d’oxalate est plus jaunâtre, etse rapproche d’autant plus du blanc qu’il renferme plus d’urates. Il présente des stries blanchâtres qui rayonnent du centre â la périphérie. Ces substances constitutives des calculs simples peuvent être â l’état cristallin ou à l’état amorphe, comme dans les graviers, dont ils ne sont du reste que l’exagération. Lorsque la forme en est cristalline, la substance qui les constitue y est habituellement à l’état de pureté. Dans les calculs amorphes ou granuleux elle est d’ordinaire mélangée à du mucus ou à d'autres substances salines, en petite quantité, il est vrai , mais en quantité suffisante pour s’opposer à la régularité de la cristallisation.

Que le calcul simple soit formé d’une substance amorphe ou cristalline, lorsqu’il existe depuis longtemps, il n’est pas rare de le voir fixer à sa surface des matières salines de nature différente. C’est ainsi que les calculs simples donnent naissance auxcalculsmixtes. Ce sontces matières salines qui en s’accumulant constituent la partie périphérique des calculs mixtes, c’est-à-dire l’écorce. Le plus souvent en effet les noyaux sont formés d’acide urique ou d’oxalate de chaux rarement de phosphates. Les noyaux ne sont pas toujours de cette nature; on en rencontre parfois qui sont formés de mucus, de sang. Ces substances organiques sont devenues le point de départ de la formation des concrétions.

Le noyau occupe le centre du calcul mixte. Dans les calculs ovalaires on le rencontre cependant parfois à l’une de leurs extrémités. Il est sphérique, le plus sou-

LITHIASE URINAIRE.

ent lisse à sa surface, assez rarement rugueux. Il est 'ordinaire unique; mais on en trouve parfois plusieurs t, dans ces cas, il en existe quelquefois de placés près e la surface du calcul. Ces particularités n’ont rien de surprenant , et l’on comprend très-bien que deux calculs ixtaposés aient été englobés dans les substances sanes qui, formant écorce se sont développées à leur ourtour. On conçoit très-bien aussi que pendant la .ériode d’accroissement de l’écorce, il se soit déposé à i. surface un calcul de même nature que les calculs emtraux ou noyaux, et que, maintenu par des nouveaux dépôts de substances, ce noyau calcul soit resté fixé à la eéripbérie.

L’écorce a une épaisseur variable , en rapport avec Age du calcul. Cette écorce, à la coupe, semble formée es couches concentriques, dont le nombre varie avec son oaisseur. Ces couches, plus ou moins épaisses , apparaissent comme autant de lignes parallèles blanchâtres n rougeâtres, suivant la nature des substances dont elles ont formées. Leur épaisseur varie suivant la durée des conditions qui leur ont donné naissance. Elles reprécmtent les différentes phases chimiques qu’a traversées calcul. Elles décrivent des courbes assez régulières, en apport avec le noyau, et dont le diamètre augmente avec :• ur éloignement du centre. Lorsqu’il existe des noyaux ériphériques, au niveau de ces noyaux, elles présentent eîs inflexions qui rappellent assez bien les veines que bn constate dans les terrains t[ui ont été soumis à un pavai! d’expansion interne. On peut , pour ainsi dire, à îide de ces couches, reconstruire les différentes phases i travail qui a présidé à la formation du calcul mixte; rmme on peut, à l’aide des couches que présentent les Trains, se rendre compte des révolutions qu’a subies le l obe terrestre.

1 1 Ces couches présentent entre elles des rapports intimes;

elles sont juxtaposées les unes aux autres , comme la couche la plus interne est juxtaposée au noyau. Parfois cependant, cette juxtaposition est incomplète, et il existe entre elles des vides plus ou moins étendus qui communiquent ensemble et avec l’extérieur. Dans certains cas ces vides, qu’on peut rencontrer entre la première couche et le noyau, sont remplis de phosphate ammoniacomagnésien. Il est probable que dans ces cas il existait entre ces couches et le noyau , des amas de substance muqueuse qui, en s’altérant et en disparaissant avec le temps, ont laissé des vides qu’ont comblés les dépôts de phosphate ammoniaco-magnésien ou d’urate d’ammoniaque. Ces dépôts dessinant des lignes noirâtres ou blanchâtres radiées du centre à la périphérie, diminuent la dureté de ces calculs qui sont en général trèsfriables.

Mais lors même qu’elles sont juxtaposées, il est rare que ces couches de nature différente se succèdent d’une façon régulière. Ainsi, lorsque le noyau central d’acide urique est enveloppé d’une couche d’oxalate de chaux, on trouve, comme substance intermédiaire existante , de l’urate d’ammoniaque. Parfois c’est l’acide urique qui cesse d’étre cristallisé pour passer â l’étal de poudre amorphe avant d’être recouvert d’une enveloppe d’oxalate dechaux. ou bien l’on voit l’acide urique être remplacépar l’oxalate qui précède l’apparition d’une couche phosphatique.

Les substances constitutives de ces couches sont excessivement variables. Celles qu’on y rencontre le plus souvent sont le carbonate et le phosphate de chaux, le phosphate ammoniaco-magnésien, parfois même, outre l'oxalate de chaux dont nous venons de parler, l’acide urique lui-même , qui apparaît alors à la surface des couches phosphatiques, sous forme de paillettes rougeâtres ne formant qu’une couche, leplus souvent incomplète.

La substance de ces couches corticales, comme celle du

LITHIASE URINAIRE.

yau ou des calculs simples, peut être, disions-nous, à tat amorphe ou à l’état cristallin; seulement les crisîx n’ont point ici la régularité qu’ils présentent dans sédiments. Qu’il s’agisse de prismes d’acide urique, rhomboïdes, ou d’octaèdres; ils sont aplatis, allon- 'S, et forment , en se réunissant, comme des fibres dont nsemble constitue les couches de l’écorce. Il n’est pas rre de voir une couche cristalline enveloppée par une ache amorphe et vice versa.

Ces substances ne sont pas toutes réunies dans un ilcul mixte; il est rare qu’un de ces calculs contienne uis de 3 ou 4 substances; le plus souvent il n’en ren- ’me que deux, celle du noyau et celle de l’écorce. Il en rnferme d’autant plus qu’il est plus gros (Civiale). iLes calculs mixtes sont de beaucoup les plus volumi-

• ux, et lorsqu’on a affaire à un calcul dont le volume j -passe celui d’un haricot, il est rare qu’il ne s’agisse i -s d’un calcul mixte (Valker). Les calculs mixtes sont

ti d’être aussi fréquents que les calculs simples. On ne 1 • rencontre guère que 2 fois sur 8.

; Symptomatologie. — La symptomatologie de la li-

• i ase urinaire varie suivant le volume des concrétions: iLorsqu’il n’existe que des sables, la douleur est cà ; u près nulle. Elle ne consiste guère qu’en une sen-

j pion de lourdeur, de pesanteur, au niveau de la réi un lombaire; elle ne se traduit souvent que par les troums urinaires qu’elle provoque, par des mictions frélæntes, par de la chaleur en urinant. L’urine est dans cas alcaline ou acide. Lorsqu’elle est alcaline, elle : pâle, décolorée; très-chargée en couleur au contraire Jusqu'elle est acide.

Parfois troubleau moment de l’émission, surtout dans ■; derniers jets qui sont constitués par l’urine, qui a le temps de se déposer dans la vessie, elle pré-

sente, lorsqu’on l’examine et avant même que les sédiments aient eu le temps de se former des cristaux d’acide urique, d’oxalate de chaux ou de phosphate Lorsqu’on ne l’examine qu’au bout d’un certain temps on trouve que les cristaux, lorsqu’ils sont le fait de la lithiase urinaire, présentent ce caractère particulier de tomber au fond du vase, sans former des dépôts adhérents aux parois de ce vase.

Cette particularité distinguerait les sables dus à la lithiase urinaire des sables pouvant se produire accidentellement, sous l’influence deia fièvre ou d'une digestion laborieuse. Dans certains cas, l’examen microscopique pourrait, de son côté, faire soupçonner que ces sables appartiennent à la lithiase. Ainsi Beneke aurait constaté que si l’acide urique revêt la forme dite en sablier, on a tout lieu de craindre de le voir former bientôt des graviers ou des calculs.

La longue persistance de ces sables, reparaissant sous l’influence du moindre écart de régime, peut faire penser à l’existence dans les bassinets, de graviers qui traduisent leur présence par des douleurs persistantes plus ou moins vives, s’accompagnant parfois d’irradiations vers les fesses, et se compliquant enfin de douleurs aiguës, qui se montrent sous forme d’accès. C’est à ces accès qu’on a donné le nom de coliques néphrétiques, fies coliques néphrétiques sont d’ordinaire suivies d’expulsion de graviers qui ne laissent aucun doute sur la nature de l’ affection à laquelle on a affaire.

La sortie des graviers n’est pas toujours, il faut le dire, accompagnée de coliques néphrétiques ou d’émission de sables. Chez l’enfant par exemple, du moins dans nos climats, dit Civiale, on observe rarement soit des coliques néphrétiques, soit du sable dans les urines. Il est même des malades adultes qui rendent des graviers, pour ainsi dire, sans s’en apercevoir; il en est

LITHIASE URINAIRE .

litres qui n’ont que des sensations peu douloureuses qqui à l’aide de ces sensations, indiquent le siège des i .viers, et suivent la marche de ces concrétions. Ils vous >rtissent de la descente dans l'intérieur de l’uretère, le l’arrivée dans la vessie d’un gravier qu’ils rejettent ix ou trois jours après. Il peut se faire que l’expulî ait toujours lieu de la même manière ; mais il ari î aussi parfois que la sortie indolore d’un gravier soit vie du rejet d’un autre gravier avec accompagnement i colique néphrétique.

,*a colique néphrétique paraît dépendre tantôt de la tire et de la forme des graviers, tantôt de l’état des i duits de l’urine ou de l’irritabilité du sujet. En géi aal, les sensations sont d’autant moins pénibles que 1 gravier offre moins de résistance et moins d’aspéi >s. C’est dire assez que les graviers phosphatiques ; . ceux qui sont expulsés avec le moins de douleur, j .^es calculs qui n’ont point été annoncés parla présence d-ables dans l'urine, ou par le rejet de graviers, comme 1 calculs d’oxalate de chaux par exemple, qui ne doni t lieu qu’ii peu de graviers sont le plus souvent d’un ( gnostic difficile ; ils peuvent même échapper, dans c ains cas, à l’attention médicale (Civiale). On en 'ijpçonne l’existence plutôt qu’on en a la certitude; nsi se trompe-t-on souvent. On en pourrait donner | * preuves les faits, propres à Galien ou à Boerhaave, d se crurent longtemps atteints de calculs tandis qu’ils n . lient que rhumatisants. Dans d’autres cas, au con- Li ’e, comme dans le cas de Civiale, on a cru avoir affaire at lumbago chronique alors qu’à l’autopsie on trouvait les in inets remplis de substance calcaire. Le seul symptôme q: présentent en effet t'es calculs rénaux sont des douu ; qui sont tantôt fixes au niveau de la région lombi î, et tantôt irradiées vers la vessie,’ ou vers les genoux, -eut donc très-bien croire à des douleurs rhumatisma-

les, comme dans le fait précédent, à des douleurs hystériques, à des affections articulaires ou à un commencementde paralysie (Giviale), car parfois il n’y a qu’un engourdissement dans le membre du côté malade. Toutefois la douleur lombaire due à l’existence des calculs rénaux présente certains caractères qu’on ne saurait laisser dans l’ombre et qui peuvent servir à en établir la nature.

Cette douleur souvent sourde qui peut cesser complètement, reparaît à la suite d'influences diverses souvent mécaniques, lors des contractions actives que suscite la toux, l’éternument ou la défécation. Elle se montre dans certaines positions du corps ; elle se réveille par la marche, l’équitation et les pressions extérieures, faites au niveau de la région lombaire. Il suffit^ dans certains cas, de la chaleur du lit pour la rappeler. Parfois elle diminue dans certaines situations, lorsque le malade se couche sur le dos ou sur le côté. Lorsqu’elle est très-vive, elle peut s’accompagner de nausées, de vomissements. Mais il est rare que la douleur soit le seul symptôme des concrétions rénales ; tôt ou tard elles donnent lieu à des manifestations qui viennent en faciliter le diagnostic.

Ces manifestations ou complications des calculs rénaux sont multiples et de nature diverse. Elles intéressent tantôt le rein et tantôt les parties excrétantes de l’urine. Déjà nous avons indiqué l’influence de la lithiase sur le développement des néphrites ; il nous reste actuellement à parler des autres complications qui portent plus spécialement sur l’appareil excréteur de 1 urine : de l’hématurie , de la colique néphrétique, de la pyélite, de l’hydronéphrose et des kystes rénaux ; c’estce que nous ferons dans autant de chapitres distincts. Mais avant d’aborder cette étude, nous devrons examiner quels sont les caractères des principales variétés de lithiase que nous avons admises , quelle en est la gravite, quel en doit être le traitement.

LITHIASE L'MNAIHE.

raitement. — Envisagée à un poinl de vue général, Jiiase urinaire ne fournit que peu de données pronoses ou thérapeutiques.

résulte toutefois des recherches auxquelles nous • ; sommes livré, que cette lithiase est plus grave chez 1 mme que chez la femme, chez l’enfant que chez l’adulte, as plus que le pronostic, la thérapeutique ne saurait de cette étude générale de la lithiase urinaire cl’indims bien précises. Formulée à un point de vue aussi t:ral, la médication ne doit avoir qu’un but, s’opposer a .causes prédisposantes.

a diminuera la concentration possible de l’urine en crivant au malade des diurétiques légers, l’usage oissons aqueuses abondantes. On le soumettra à l’acd’eaux comme celles de Contrexeville, d’Evian, q 'Sontpeu minéralisées et qui semblent agir en facilitant iii-uniquement la sortie des sables ou graviers dont elles ai îdiraient, suivant quelques auteurs, les angles par le finement. Ces eaux auraient aussi la propriété de prér la formation de calculs ou de pierres rénales.

.r.i conseillera l’exercice au malade, la marche, l’équiiil.n. Il devra surtout éviter un séjour trop prolongé au lUEnfin on combattra tous les obstacles qui s’opposent «sortie facile de l’urine.

ii ; traitement, destiné à prévenir ou à faire disparus les concrétions rénales, en créant des affinités chiai ;es nouvelles, ne peut être actuellement discuté. Il va : avec les différentes espèces de lithiase, et c’est à pjl os de chacune d’elles que nous allons avoir à en parler.

Lithiase acide.

LITHIASE URIQUE.

il lithiase urique, qui est caractérisée par la formais dans le rein ou dans les conduits urinaires de con-

crétions d’acide urique ou d’urates, est de beaucoi la plus fréquente. Roberts estime qu’elle comprei les 5/6 des concrétions sus- vésicales. Ces concrétion n’ont pas toujours le même caractère. Elles sont tantôt l'état de sablçs et constituent les sédiments dont noi avons déjà parlé, tantôt à l’état de graviers, d’autres fois l’état de calculs.

L’acide urique, qu’on rencontre bien plus souvent qi: les urates, peut exister à l’état de sables dans les canal cules urinifères, formant bouchon dans l’intérieur de le cavité ou infiltrant l’épithélium qui en revêt la face inlen (Virchow). On le rencontre encore sous cette forme da le bassinet et dans la vessie.

Lorsqu’il est à l’état de graviers c’est plus souvent bassinet qu’il occupe. Toutefois, il peut également er vahirle rein. Ces graviers sont alors sous forme de grai et de paillettes, placés dans les canalicules qui présente*

des dilatations à leur niveau ou dans le tissu intercana^

culaire (Garrod, Dickinson). La substance entière de ce tains reins, en est comme lardée. On en distingue ais-; ment la présence à la surface des coupes, quand on divii l’organe par tranches minces.

Si la concrétion d’acide urique a atteint le volume d’d calcul, on ne la trouve guère que dans les calices ou le bal sinet. Ce n’est qu’ exceptionnellement qu’on voit de c| concrétions dans le rein; lorsqu’elles s’y rencontrent, c| constate que les canalicules dilatés d’abord ont ensuite é détruits. Lorsqu’au contraire les concrétions se sont fo niées en dehors des canalicules urinifères, ils ont été cou primés et peu à peu atrophiés.

Le calcul rénal d’acide urique est parfois arrond quelquefois allongé sous forme d’amande. Sa coloration qui varie du jaune fauve au rouge brique, est en rappo avec la quantité de pigment qu’il contient. La surface cl ces calculs est inégale et présente de petites saillies mann

lithiase urinaire.

lonnées qui, lorsqu’ils sont multiples, font place à des facettes. Le poids varie de 4 à 30 gr.; il atteint parfois 120, ,150 gr.

La dureté que présente le calcul d’acide urique est très- « rrjande; sa pesanteur spécifique est de 1,5. Lorsqu’on ’ vient à le briser, on voit qu’il présente un éclat brillant et même une sorte de transparence. On peut constater, à l’aide I du microscope ou à l’aide de certains agents chimiques, que ] les débris qui en résultent présentent les caractères de j l’acide urique.

On trouve, en effet, que ces calculs sont constitués par . l'agglomération de cristaux qui se rapprochent de la ! forme rhomboïdale et qui, suivant les modifications qu’ils mbissent sur un de leurs axes, présentent une configu- ; ration qu’on a comparée, ainsi que nous l’avons déjà dit, i a une pierre à aiguiser, à un barillet. D’autres fois ces 4 . parcelles de calcul sont de cristallisation moins nettement définie ; parfois même elles semblent composées de sub- ? stance amorphe. Mais on peut toujours, dans ces cas, en reconnaître la nature, il faut seulement avoir recours à l'examen chimique.

On utilise dans ce but la propriété que possèdent l’acide j nitrique et l’ammoniaque de donner de la murexyde, aux dépens de l’acide urique ou des urates. Pour l’obtenir on écrase la portion de calcul à examiner, on la mélange f dans une capsule à de l’acide nitrique ; on en élève légè- . rernent la température, en chauffant la capsule, et l’on y ajoute de l'ammoniaque qui donne la magnifique coloration violette caractéristique de la murexyde.

L’acide urique présente en outre certains caractères chimiques que déjà nous avons indiqués, à propos des urines normales ; mais qu’il est bon de rappeler pour pou- , voir en tirer parti relativement au diagnostic de lalithiase. , Di x mille centimètres cubes d’eau froide ne dissolvent que un gramme. d’acide urique. Il n’en faut que deux mille

pour le dissoudre, à une température élevée. Les urate sont beaucoup plus solubles. Ainsi un gramme d’urate acide de soude, se dissout dans 1150 cc. d’eau froide, ( dans 124 cc. d’eau chaude, tandis que 80 à 00 cc. d’ea chaude suffisent à la dissolution d’un grain d’urat neutre.

L’acide urique est plus soluble dans les solutions d potasse et de soude que dans l’eau ; plus soluble encor dans les solutions de lithine. Ce qui s’explique très-bier car l’acide urique forme, au contact des sels contenu dans ces solutions, des urates de soude, de potasse et d lithine. Or, le plus soluble de ces urates est celui dit lithine, puis celui de potasse. De là, la préférence qu’oi donne aux sels de lithine et de potasse dans le traite ment de la gravelle urique. Toutefois la quantité de sel que contiennent ces solutions n’est pas indifférente. Àins Roberts a constaté que les solutions trop concentrées n dissolvent plus l’acide urique et que leurs sels forment avec cet acide, des biurates insolubles.

Les acides dilués n’ont aucune action sur l’acid* urique ; ils le chassent seulement des combinaisons dan: lesquelles il peut se trouver pour former avec les basesdes sels plus solubles (Liebig). L’acide se dépose alor: sous forme de cristaux.

Dans l’urine, il est tenu en dissolution par le phosphate de soude qui lui abandonne une partie de sa base Aussi cet acide est-il d’autant plus soluble que le phosphate moins acide se rapproche davantage du phosphate neutre. Plus au contraire le phosphate est acide et moins l’acide urique est soluble : c’est alors qu’il a grande tendance à se déposer. Ces considérations que suggèrent lee propriétés chimiques de l’acide urique permettent de s’expliquer les caractères que présente d’ordinaire l’urine dans les cas de lithiase urique. (Voigt.)

Cette variété de lithiase ne donne pas toujours lieu

LITHIASE URINAIRE.

, des concrétions d’acide urique. Souvent les sédiments ou les graviers que forme cet acide sont mélangés Turates. Dans certains cas l’acide urique est en petite juantité ; ce sont les urates qui prédominent.

Ils donnent lieu à des sédiments jaunes, roses, parfois jrûnàtres. Ils sont plus solubles que l’acide urique. Aussi mit-on les sédiments qu’ils forment se dissiper par la chaleur. Ceux qu’on rencontre le plus souvent sont les irates de soude (Roberts), de chaux, plus rarement ceux le magnésie et de potasse. Ils se présentent ordinairenent sous forme de poudre amorphe, ainsi qu’on peut le ; -econnaître au microscope ; lorsque sous la lamelle on :ient à les traiter par un acide faible, on en chasse l’acide j n ique qui cristallise sous les formes qui lui sont propres. Homme l’acide urique, traité par l’acide nitrique et l’am- Lnoniaque, ils donnent de la murexyde.

Il est une variété d’urate qui mérite un instant d’attirer 'attention, car elle n’appartient pas à la lithiase uri- I [ue , c’est l’urate d’ammoniaque qui n’apparaît que j lans les urines alcalines, le plus souvent hors du corps, Mai-fois dans les conduits urinaires , lors de gravelle uhosphatique, lors de décomposition ammoniacale de l’ui -ine. Sa forme cristalline, ainsi que nous l’avons vu, est caractéristique, et c’est probablement à sa grande insolubilité, qu’il doit de se former dans les conditions dans esquelles il apparaît.

Chez les individus atteints de lithiase urique, le plus isbituellement l’urine est très-acide, fortement colorée, oeu abondante. La sortie en est souvent accompagnée l’un sentiment de cuisson. Elle charrie des paillettes 1 acide urique qui se précipitent dans le fond du vase, erlois de petits graviers dont le nombre peut être consib rable. Un des malades de Civiale en compta 1,200 dans : urine qu’il rendit en une nuit.

Ce-, graviers ou paillettes se précipitent dans le fond du

vase, au moment où le liquide vient d’être évacué. Pa fois le sédiment n’apparaît qu’au moment où l’urine refroidit dans le vase qui la contient, mais pour que t paillettes d’acide urique puissent permettre d’afltirm l’existence de la lithiase urique, il faut qu’elles existe au moment de l’émission de l’urine ou qu’elles se mo trent avant le refroidissement du liquide. L'appariti. plus tardive de ces paillettes n’a plus la même valet* Elles peuvent exister alors chez des individus qui ; sont pas atteints de lithiase et résultent de la fermentatii acide dont l’urine est le siéçe.

Elles forment, en se réunissant, un sédiment plus i moins épais dont nous avons parlé et qui présente les c; ractères micrographiques et chimiques de l’acide uriqu en calcul.

Cette urine fortement acide et qui laisse déposer < l’acide urique est d'une pesanteur spécifique peu consfi durable (1021). Ce n’est qu’au bout d’un certain temps au fur et à mesure que se dépose l’acide urique quel devient moins acide neutre et parfois légèrement nier line. Celte diminution d’acidité tient, ainsi que nous verrons, à la combinaison des phosphates acides avec h bases des urates, combinaison qui met en liberté l'acier urique qui se déposé sous forme de sédiment.

L’urine, qui laisse ainsi déposer de l’acide urique, pei n’en plus contenir aucune trace (Proüt).

Le dépôt d’acide urique, avons-nous dit, est souvei accompagné de sédiments d’urates. Dans ces cas, lé caractères de l’urine présentent quelques modification importantes : l’urine est souvent légèrement opalescent! les urates ayant déjà commencé à se déposer dans le conduits urinaires elle est moins acide, d’une pesan leur spécifique plus élevée (1027).

Ces dépôts qui peuvent se former dans les conduits uri naires, ne constituent que rarement des calculs complets

î.i r Mi as r rniNAiKK.

le plus ordinairement ils ne forment que les noyaux des calculs d’acide urique. Lorsqu’ils se font au dehors, on constate qu’ils ont lieu peu de temps après l’émission. Lespaillottes d’acide uriquene se montrent que lorsqu’existent déjà ces dépôts. On a ainsi la reproduction exacte île ee qui doit se passer dans les bassinets. Les sédiments d’acide urique semblent réclamer, pour se former, des conditions de pesanteur spécifique et' d’acidité de l’urine qui n’existent pas lorsque les urates sont en excès. C’est - surtout après les repas que les urates sont en excès, l’élimination en semble augmentée par le fait de l’alcalinité de l'urine. Cette alcalinité diminuant bientôt, ils se déposent ; mais ce n’est point à ce moment qu’en se décomposant ils donnent naissance à des dépôts d’acide urique. Il n’en est ainsique lorsque l’urine conserve un certain caractère d’acidité. Dans tout autre cas, ce dépôt n’a lieu que lorsque l’urine a recouvré son acidité, c’est-à-dire 4 ou 5 heures avant l'ingestion des, aliments. Il peut ne pas être précédé de dépôts d’urales, l’urine très-acide n’en contenant qaae très-peu.

Les conditions qui semblent présider aux dépôts d’urates comme à ceux cl’acide urique sonL donc la concentration de l'urine, l’abaissement de la température que présente l’urine une fois sortie du corps et surtout l’acidité de ce liquide.

Les dépôts d’urates n’ont, dans la lithiase urique,

. ' qu'une importance secondaire attendu qu’ils peuvent sc i montrer sous les influences les plus diverses (fièvre, af- | fections cutanées, digestives) ayant pour résultat de dimi- I nuer la partie aqueuse de l’urine. Ils n’ont de valeur I que lorsqu’ils coïncident avec des sédiments d’acide i urique assez considérables.

Les symptômes et les complications communs à toute espèce de lithiase se rencontrent dans la lithiase urique, mais ils y sont surtout prononcés lorsqu’elle est caractérisée par des concrétions d’acide urique.

On constate alors l’existence de troubles locaux consistant en catarrhe de la muqueuse du bassinet, des uretères; en douleurs lombaires parfois très-vives simulant le lumbago; en névralgies lombo-abdominales ; en troubles I généraux qui ne sont autres que ceux d’un état névropathique des plus prononcés ou de la diathèse urique (goutte).

Lorsque les urates, au contraire , prédominent, on trouve que les dépôts apparaissent sans avoir été précédés d’aucun symptôme.

Ces caractères de la lithiase urique étant bien connus, ; connaissant d’autre part les causes prédisposantes qui semblent présider à la formation des concrétions uraliques t aussi bien qu’à celle de toute autre espèce de concrétion,

Il nous reste à préciser, autant que faire se peut, qui elle ! en est la cause intime.

Les causes intimes de la lithiase urique sont multiples ' et de nature diverse. Tantôt elle semble n’apparaitre que l comme la conséquence d’un état morbide général déjà : soupçonné par Yan Ilelmont et Berzélius, tantôt elle pa- j rait n’étre que l’expression d’un trouble local portant sur les organes urinaires ; dans certains cas enfin elle se lie a •' des erreurs de régime.

1° De l’état général incriminé par Van Helmont et Berzélius, on ne saurait actuellement douter.

Rayer s’est chargé d’établir à l’aide de statistiques les j rapports qui le lient à la lithiase urique. Cet état général, qui n’est autre que la diathèse urique, s’accompagnerait, suivant cet auteur, 09 fois sur 100 de gravelle.

Garrod, par ses recherches sur les altérations du sang, a établi définitivement l’existence de celte diathèse qui, ^ caractérisée par un excès d’acide urique, préside si sou- | \7ent à l’apparition de la lithiase, dont nous nous occu- <• pons actuellement. -

MTHUSE URINAIRE.

'2J Lorsque la lithiase urique est de provenance locale, on la voit coïncider avec des altérations matérielles des reins ou des conduits excréteurs de l’urine. Parfois on s’est cru obligé d’admettre, pour en expliquer l’apparition, certains troubles fonctionnels du rein, sur lesquels nous aurons à revenir dans un instant.

3° Les erreurs de régime qu’on trouve çà et là signalées dans les auteurs , comme causes de lithiase urique, sont assez nombreuses.

On la voit survenir chez les personnes qui font un usage excessif et souvent presque exclusif des substances azotées, chez les personnes peu actives ou condamnées au repos par la maladie ou par la nature mémo de leur profession.

Il est certaines substances qui, comme l’alcool, le thé et le café (Donné), paraissent jouir du fâcheux privilège ■de donner lieu à la lithiase urique.

Hoffman a constate quelle était fréquente chez les individus faisant excès de fruits, de boissons acides, de vins, et surtout de certains vins acidulés.

Quel est dans ces cas le mode d’action de ces erreurs de régime ? tout porte à croire que c’est en modifiant la < crase du sang qu’elles agissent, en faisant naître chez les individus qui les commettent une diathèse urique accidentelle, qui ne différerait de la diathèse urique spontanée qu’en ce qu’elle n’arrive qu’à la longue, et sous l’in- : fluence de causes parfaitement déterminées.

Qu’une alimentation trop azotée puisse donner lieu à celte diathèse urique, ainsi que le soutenait Magendie, on n’en saurait actuellement douter ; les faits sont là pour le démontrer. N’est-ce point à ce genre d’alimentation qu'e>t due la presque généralité des gouttes acquises?

11 nous serait facile de citer de nombreux exemples à 1 appui de l’opinion de Magendie, qu’on ne peut plus ■ rejeter.

L’apparition de la diathèse urique dans' ces différents cas s’explique tout naturellement. Elle est ici le fait d’une combustion incomplète de substances azotées prises ji en excès. L’oxydation ne suffisant pas à transformer en urée ces substances azotées, une partie de ces substances n’étant qu’incompléternent brûlée, reste dans le sang à l’état d’acide urique et y produit une saturation de ce liquide, saturation qui caractérise la diathèse urique. Dans d’autres cas, l’ingestion des substances azotées n’est point exagérée ; mais par suite d’un exercice insuffisant, la combustion ne donne qu’une assez faible proportion d’urée ; l’acide urique qui se produit dans ces circonstances, n’étant point complètement éliminé, finit par s’accumuler ; dans le sang, C’est ainsi que dans les c2 cas s’engendre J la diathèse urique accidentelle.

Ailleurs cette diathèse résulte de l’action toute spéciale qu’exercent sur les combustions certaines substances qui, \i comme l’alcool (Griesinger), le thé et le café, ont pour résultat de limiter la production de l’urée, et par suite ii d’exagérer la formation de l’acide urique.

La diathèse urique ne constitue pas toutefois pour tous J les auteurs, il faut l’avouer, la seule cause générale de la : lithiase urique. Celle lithiase semble naitre dans certains-! cas, assez rares il est vrai, sous d’autres influences. Ce » ne serait pas, ainsi que nous le verrons, en provoquant u r apparition de là diathèse urique qu’agiraient les boissons acides, les fruits pris en excès, et cependant ici encore on peut se demander si ces substances n’arrivent I pas à la produire en ralentissant la somme des combus- i lions et en diminuant le chiffre de l’urée. Il n’y aurait | assurément rien d’illogique à accepter une telle manière 1 de voir, bien qu’on puisse dans ces cas expliquer autre- fi ment que par la .diathèse urique préexistante la formation I des concrétions uraliques.

La lithiase urique peut donc être regardée comme!

LITHIASE UHlNAlUli.

de provenance générale ou locale. Dans le premier cas, elle tient à une modification, tantôt spontanée et tantôt accidentelle, survenue dans la crase sanguine ; elle se lie intimemenrà un état qu’on décrit sous le nom de diathèse urique. Dans le deuxième, elle se montre én dehors de tout état diathésique ; elle est manifestement due à un état morbide, organique ou fonctionnel, du rein ou de ses conduits. - -,

Ces faits établis, il nous reste à déterminer de quelle manière se produisent ces deux espèces de lithiase urique. : ,

La présence en excès, dans le sang, de l’acide urique qui constitue la caractéristique de la diathèse urique devait tout naturellement porter à penser que la lithiase i qui survient chez le goutteux était due à une élimination exagérée de l'acide urique. Mais si l’on rencontre çà et là des faits (Garrod, Beale) qui semblent confirmer cette ; manière de voir , il faut reconnaître que ces faits, assez rares en somme , ne sauraient valider cette théorie dans tous les cas. L’analyse de l’urine ne permet pas le plus souvent d’affirmer cet excès d’acide urique. D’ordinaire même, les quantités en sont diminuées et la lithiase n’en existe pas moins.

Frappé de l’insuffisance de cette théorie de la lithiase urique, Voit en chercha une autre explication, et celle qu'il en donne nous semble bien plus naturelle. Basée .'Ur des faits d’expérimentation, sur des observations i cliniques, elle a le mérite d’étre applicable à tous les cas.

I Parlant de ce fait d’observation que toujours cette lithiase s’accompagne d’une augmentation d’acidité de l’urine, acidité que ne peut expliquer la présence de l’acide, urique, qui le plus souvent n’est nullement augmenté, il rechercha quelle en était la cause et il trouva qu’elle était due à la présence dans l’urine d’un phosphate acide.

I' L’est à ce phosphate acide dont l’apparition s’explique

assez facilement que serait dû le dépôt d’acide urique, et par suite la formation de sables, graviers, calculs.

L’acide urique en excès coïncide en effet souvent avec une ingestion exagérée de substances azotées. Souvent, ainsi que nous l’avons vu, la diathèse urique n’est que la conséquence de celte alimentation vicieuse, et lorsqu'elle existe spontanément, elle provoque chez les individus qui en sont atteints un besoin d’assimilation qui se traduit chez les goutteux par un appétit considérable. Cet usage : immodéré de substances azotées ne saurait persister : sans mettre en liberté une quantité insolite de phosphore i qui passe facilement dans l’urine à l’état de phosphate et dont se débarrasse ainsi l’économie. L’acide urique j au contraire ne peut être éliminé qu’à l’état de sel neutre; sous cette forme, il ne peut même s’échapper ■: que dans de certaines limites qui ne dépassent pas de beaucoup les limites physiologiques. 11 reste donc dans l le sang, mais il ne peut y rester qu’à l’état d’urates. Il , prive alors en partie d’une de ses bases, de la soude, l’acide phosphorique qui apparaît dans l’urine à l’état de j phosphate acide.

En présence des urales Contenus dans l’urine, le phos- M phale acide se modifie rapidement et passe à l’état de sel neutre, empruntant, pour subir celle métamorphose, \ aux urales la base qui a servi à leur élimination. L’acide urique ainsi mis en liberté se dépose bientôt, vu son > insolubilité, et forme dans les conduits urinaires les sa- • blés ou graviers qui caractérisent la lithiase urique.

La lithiase urique serait donc ainsi due à l’acidité que détermine la présence dans l’urine d’un sel phosphatique acide.

Toute acidité de l’urine, quelle qu’en soif la nature, se- * rail apte, sans nul doute, à donner lieu aux mêmes résüL ' lats, c’est-à-dire à la lithiase urique, et tout porte a ' croire que c’est en provoquant un excès d’acidité, sans

LITHIASE UlllNAIHE.

avoir déterminé la diathèse urique, qu’agissent certaines substances que nous avons énumérées plus haut, telles que les fruits acides, et certains vins acidulés ou gazeux. C’est peut-être pour avoir fait pendant longtemps usage de son élixir acide qu’Haller devint calculeux. C’est ce qui semble résulter des recherches récentes de Salkowsky.

Jusqu’à présent, se basant sur les travaux de Liebig et de Wohler, on croyait que les acides végétaux absorbés passaient dans l’urine à l’état de bicarbonates ; il n’en serait rien. D’après les expériences de Nasse, de Eyland et de Bucheim (1854), de Wilde (1855) et deGaethgens, expériences qu’a reprises Salkowsky, on est amené à conclure que les acides végétaux, aussi bien que les acides minéraux, arrivent en nature dans l’urine, dont ils augmentent ! l’acidité. Or, ces acides, d’après Liebig lui-même, ne sauraient se trouver en contact avec des urates sans en ame- : ner la décomposition, s’emparant de leurs bases et mettant 1 l’acide en liberté. La lithiase urique serait ici encore déterminée par la présence cl’un acide dans l’urine ; mais • elle différerait de la précédente en ce qu’elle ne nécessiterait pas au préalable le développement de la diathèse crique. [1 y aurait donc ainsi deux espèces de lithiase urique tenant à l’état général de l’économie. L’une relèverait d’une diathèse; l'autre serait due à l’apparition dans l'urine d’acides résultant d’une alimentation vicieuse et produisant une altération spéciale du sang.

L’acidité prononcée de l’urine qu’on rencontre toujours dans les cas de lithiase urique pouvait donner lieu à une autre hypothèse. Cette hypothèse, quelques auteurs l’ont f émise. On s’es! demandé si, dans certains cas, le dépôt d’acide urique ne tenait pas à une diminution des substances formant les bases des sels de l’ urine, si l’acidité, en somme, n’était pas seulement relative. Eh bien ! cette hypothèse ne saurait tenir devant les recherches de

MALAiUKS DES REINS.

Gaethgens et de Salkowsky, (jui ont constaté que les { bases alcalines ou terreuses étaient augmentées dans les ( •urines acides, loin d’être diminuées.

On s’est demandé encore si l’alcool n’était pas capable de produire directement la lithiase sans donner lieu a la formation de la diathèse urique. On sait en effet que l’acide urique est insoluble dans l’alcool ; on sait, d’autre part, que l’alcool ingéré est surtout éliminé par { les reins lorsqu’il n’est pas brûlé. Aussi ne serait-il pas extraordinaire que, dilué dans le liquide urinaire, il déterminât la précipitation de l’acide urique. C’est sans doute en partie ainsi qu’il faut expliquer les .dépôts abondants qu’on remarque dans l’urine à la suite d’excès. Mais pour qu’il en soit toujours ainsi, il faudrait que les quantités d’alcool rendues journellement, dans lhabi- I tude de la vie, même chez ceux qui en absorbent beaucoup, fussent considérables. Or il n’en est rien ; l’alcool I ■ est pris en trop petite quantité pour passer en assez I grande abondance dans l’urine; il est brûlé presque [ en totalité, ainsi que l’ont démontré Liebig et dans ces -s derniers temps Després.

L’acidité prononcée de l’urine peut donc être considérée comme la cause de la lithiase urique, que cette aci- > dilé soit due à la présence dans ce liquide d’un phosphate acide de soude, ou bien qu’elle soit due à l’apparition d’un acide étranger à sa constitution.

On ne saurait douter de la deuxième espèce de lithiase i urique, de celle qu'on a pu croire due a un trouble fonctionnel du rein. Dans ces cas, en effet, la diathèse urique fait défaut, et l’on ne saurait expliquer l’apparition de la lithiase par une atteinte portée à la nutrition générale et ! résultant d’une alimentation vicieuse ou mal entendue; par contre on constate certains malaises locaux consistant en sensation de tension, de pesanteur, et qui, pour (Joviale, étaient les indices d’une irritation des reins.

.ITH1ASK L' H 1 N A 1 Tl K .

Bien qu'on ne pnisse.alors nier l’origine tout a lait loalisée do la lithiase urique, il n’est pas facile d’en expliquer le mode de production, et cependant de nombreuses tentatives ont été faites. On peut les rapporter à deux troupes. Pour les uns, la lithiase urique de provenance locale est le fait d’un trouble sécrétoire du rein, pour l’autres elle se lie à un état morbide de cet organe.

Le trouble sécrétoire du rein, cause de la lithiase urique, sonsisterait seulement dans une diminution des parties aqueuses de l’urine ; l’acide urique, ne trouvant plus un v-ehicule suffisant à sa dilution, se déposerait sur les narois du vase qui le contient. On ne peut nier l’action jue ne manquerait pas d’exercer sur la formation de fi lithiase urique une telle condition de l’urine. Mais, m l’absence de statistiques qui en prouvent l’existence l une façon péremptoire, et en s’appuyant sur un certain lombre d’observations qui démontrent que cette élimiîation aqueuse peut être pendant longtemps diminuée -ans avoir pour résultat la production de la lithiase irique, on ne peut regarder cette diminution que comme m fait accidentel passager, pouvant agir peut-être comme •ause adjuvante dans la formation de cette lithiase, mais tous semblant incapable de la produire de toute pièce. 1 y a plus, c’est que cette modification survenue dans [ es quantités d’urine éliminée n’est souvent qu’une des f onséquences de la lithiase, loin d’en être la cause.

C’est d’une autre manière que Civialé, Wetzlar et En- ! rland ont interprété le trouble sécrétoire du rein, cause I le la lithiase urique. Pour eux, ce trouble sécrétoire i iendrait à une perméabilité plus grande du rein à l’acide i irique. Cet organe en laisserait passer une qhus grande (nanti té qu’à l’état physiologique. Mais., pour qu’il en soit tinsi, on devrait trouver dans l’urine une plus grande tuantité de bases, puisque l’acide urique n’est éliminé qu’à état d urâtes; or, l’analyse de l’urine, dans ces cas, n’a

pas démontré que les bases fussent en excus, et, d’un autre i côté, elle ri’a jamais permis d’affirmer l’existence d’une J plus grande quantité d’acide urique. Tout porte à croire i que l’interprétation donnée par ces auteurs est complètement inexacte; il résulte en effet de recherches récentes que, loin d’avoir augmenté, le chiffre de l’acide urique a | souvent baissé.

. Pour ceux qui pensent que la lithiase urique de provenance locale tient à un état morbide du rein ou de ses T conduits, l’urine serait sécrétée en. quantité normale et ■ avec ses caractères physiologiques; seulement elle subi- | rait des modifications ultérieures qui auraient pour résultat de déplacer l’acide urique de ses combinaisons et d’en I amener le dépôt. Nous ne dirons rien de l’opinion de-, Meckel, qui a cherché à donner de ces faits une explica- g tion. Cette opinion est trop hypothétique pour être de notre part l'objet d’une discussion sérieuse ; elle ne s’ap- ; puie du reste sur aucune base scientifique. Il n’en est pas | de même de celle de Scherer, qui, malgré les objections.! qu’on peut lui faire, a le mérite d’étre basée sur des faits 1 d’observation journalière et parfaitement constatés.

Pour cet auteur, le déplacement de l’acide urique cause J de la lithiase tiendrait à un développement hâtif de l’acidité h secondaire de l’urine contenue encore dans les réservoirs n des organes uropoiétiques. Cette acidité serait l’analogue § de celle cj ui se développe après l’émission. Pourqu’elle ap- i, paraisse, il faut d’abord l’existence d’un ferment ;il faut en ; outre la présence de substances susceptibles de donner e lieu à la formation d’un' acide par la fermentation; il faut *1 enfin que l’urine subisse un léger retard dans son écoule- c ment. Or, toutes ces conditions, on peut les trouver dans I les affections des voies urinaires (pyélite, cystite, tuiné- f faction de la prostate, rétrécissement de l’urèthre).

Le ferment, cause des' modifications que présente I l’urine, serait fourni par la muqueuse des conduits uri- I

î.rririASE urinaire.

intires, et consisterait en mucosités, car il n’est pas besoin d'admettre dans tous les cas la présence de spores. L’aride produit ne serait autre que l’acide lactique formé aux dépens du pigment et des matières extractives de l’urine. Cet acide lactique ainsi développé chasserait l’acide urique rie ses combinaisons et en amènerait le dépôt, qui se ferait ?ous forme de sables ou de graviers.

Cette théorie, qui de toutes nous semble la plus rationnelle, est, il faut l’avouer, cependant passible de nombreuses objections. Ainsi on n’aurait pas toujours constaté (ans ces urines la présence de l’acide lactique. Liebig et

1°etenkoefer l’y auraient vainement cherché. D’un autre ■ôte. il faut reconnaître que les affections locales, causes de ■ette sécrétion muqueuse qui joue le rôle de ferment, sont ■ souvent à peine appréciables, que parfois même elles font défaut et que lorsqu’elles existent, on peut toujours se demander si, au lieu d’ètre causes de la lithiase urique, elles l'en sont pas la conséquence.

Que la lithiase urique soit de provenance générale ou > ôdale, le fait capital qui semble présider à son develop- ?ement, c’est l’acidité exagérée de l’urine que l’on conlr date dans l’un et l’autre cas. Cette particularité nous [' jarait des plus utiles à connaître puisqu’elle permet de K s’opposer à l’apparition de cette lithiase, en instituant un S traitement préventif rationnel.

Pour atteindre ce but, il faut ou s’opposer aux causes ■*le cette acidité ou en empêcher les effets lorsqu’une pa- $ 'eille tentative est impuissante.

pour remplir la première de ces indications, les moyens H i employer varieront avec l’une ou l’autre de ces deux P espèces de lithiase.

Lorsqu’on est menacé d’une lithiase urique de prove*uuice générale, il faudra combattre, à l’aide de moyens ppropriés, la diathèse urique accidentelle ou spontanée goutte) qui en est la cause la plus fréquente, 11 faudra

MALADIES DES HEINS.

d’une part modifier le régime du malade, lui prescrire une! nourriture simple, peu azotée, un usage modéré des spi- 2 ritueux, et d’autre part lorsqu’on pourra supposer que. li cette formation d’acide urique en excès tient plutôt à une ; tendance fâcheuse de l’économie qu’à l’apport trop considé- i rable de substances azotées, viser à en exagérer la com- j bustion, en prescrivant l’exercice au malade. On pourra u également lui conseiller l’usage des alcalins, qui, à petites! doses, activent dans l’économie le travail de désassimila- 1 lion. Il suffira parfois pour l’éviter de supprimer de l’alimentation des acides en excès, des fruits, le vin acidulé, ü Lorsque l’acidité de l’urine, cause de la lithiase urique, | est de provenance locale, le traitement préventif devra être 9 dirigé vers les organes génito-urinaires. Il faudra combat- j tre les manifestations inflammatoires qui peuvent exister u de ce côté, en conseillant au malade l’usage de décoctions émollientes; en lui prescrivant, comme le faisait .i Civiale, des applications de ventouses sèches ou scari- ; liées fréquemment appliquées au niveau de la région 5 lombaire. O11 obéira, d’un autre côté, aux indications chi- { rurgicales que peuvent fournir ces affections, portant sur le bassinet, la vessie ou l’urèthre.

Si avec cette médication qui, comme on le voit, doit | varier suivant l’espèce de lithiase urique dont on est me- .1 nacé, on ne modifie pas les caractères de l’urine, il faut fl combattre directement, à l’aide d’alcalins (eaux de Vais, de I Vichy), l’acidité de l’urine qui ne peutînanquer d’entraîner 1 rapidement le dépôt de l’acide urique ou des urates, c’est-a- 1 dire l’apparition desconcrétions. Mais ce traitement 11e peut I être que palliatif et, tout en le prolongeant autant que le I permettent les forces du malade, il faut chercher à modifier il l’état général ou local, cause de l’acidité de l’urine, si 1 011 ; veut sûrement se mettre à l’abri de la lithiase urique. I Les concrétions formées, le traitement ne peut plus étrel que curatif. Le traitement curatif a pour but, d’une pa-rt.i

l.ITUI VSF. UniN VinR.

faciliter la sortie de ces côricmions (sables, graviers,

aïeuls), et d’au Ire part d’en obtenir la dissolution.

Pour atteindre le premier but on cherche à exagérer a sécrétion rénale dans la pensée d’entraîner, à l’aide le diurétiques, de boissons prises en excès, la sortie des oncrétions. C’est alors qu’on conseille aux malades, et cuvent avec succès, un séjour à Contrexeville, à Evian, Vittel. Les eaux de ces sources, dont la minéralisation -st peu prononcée, ne semblent agir en effet que mécaliquement. On en prend d’énormes quantités et la secréion rénale qu’elles déterminent doit être favorable à expulsion des sables et des graviers. Les résultats qu’el- -?s donnent viennent, en tout point, confirmer cette madère de voir. Il est en effet peu de malades qui, au bout e quelqües jours de l’usage de ces eaux, ne rendent d’éormes quantités de graviers.

Leur action est moins admissible dans le traitement des aïeuls; toutefois, disons qu’il est certains fanatiques de es eaux qui pensent que, même dans ces cas, elles sont » 'fficaces. Ils croient que les mouvements imprimés aux i! aïeuls par l’énorme quantité d’urine qui traverse les con-

I uitsqui les contiennent ne peut manquer d’en arrondir 1res angles, d’en diminuer ainsi mécaniquement le volume I t d’en faciliter la sortie.

Pour atteindre le deuxième but, la dissolution des con- : rétions contenues dans les calices ou dans les bassinets, il 1. 'est qu’une médication à employer, c’est la médication r Icaline. Cette médication, prônée par les uns, blâmée [ ar les autres, a été l’objet de trop de controverses pour I ru’il ne soit pas nécessaire d’entrer dans quelques détails i ' elativernent à son action.

La médication alcaline, qu’on employa d’abord contre es calculs vésicaux, ne fut qu’ultérieurement prescrite l'ontre les calculs rénaux. Dès le xve siècle on préconisa les alcalins contre les concrétions urinaires. On

employait de préférence les carbonates de soude et de potasse. Plus tard on prescrivit des substances diverses qui, jj suspendues dans des boissons, ne doivent leur activité A qu’aux carbonates de chaux qu’elles contiennent. Telles ! sont les coquilles d’huîtres, d’œufs. Ce sont ces substances que renfermaient les différents remèdes qui, comme celui de lady Stephens, jouirent à une certaine époque d’une vogue immense (xvme siècle) ; mais cette médication ne se maintint pas à la hauteur de la réputation que lui avaient acquise des résultats heureux incontestables. Il ne pouvait en être autrement, puisqu’on l’appliquait au traitement de toute espèce de concrétion. Elle fut alors l’objet de nombreux travaux que Plouquetn’estimepas à moins de 1 ,740.

Pour en établir la valeur réelle, il était de toute nécessité d'étre fixé sur la nature des concrétions. Ce ne fui qu’à partir des recherches de Fourcroy qu’on put formuler les véritables indications de cette médication. C’est depuis lors seulement que parurent sur ce sujet des recherches thérapeutiques ayant une véritable importance. Les premières de ces recherches furent entreprises par Muscagni en 1804, puis par J urine. Elles furent ensuite continuées par Magendie, Darcet, Petit, Civiale, Leroy d’Etiolle. La question est loin d’être encore complètement résolue, et l’on est encore actuellement en droit de se demander, en présence des recherches contradictoires de Petit, Civiale et Leroy, quelle est dans le traitement des concrétions urinaires, formées d’urates ou d’acide urique, faction de la médication alcaline.

C’est pour élucider cette question encore si obscure, que Roberts a entrepris une série d’expériences fort intéressantes, dont nous donnerons le résumé en quelques mots. Ces expériences nous permettront de répondre aux desiderata qui se présentent, à propos de cette médication, et qui peuvent se formuler en ces termes : Quelle est

LITHIASE URINAIRE.

LITHIASE URINAIRE. 505

action des alcalins sur les concrétions d’acide urique? >uel est le danger qui peut résulter de leur administraion ? Quel est celui des alcalins qu’on doit prescrire de , référence, et comment doit-on l’employer?

Ce qui importait avant tout, c’était d’être lixé sur l’ac- :on dissolvante des alcalins. Pour résoudre cette première partie du problème, Roberts étudie les modificaons que subissent des calculs d’acide urique plongés ans une solution de potasse donnée, et il remarque que :

.-2 grammes de carbonate de potasse dans une pinte d’eau sont sans effet sur ces calculs.

'8 gr. ne donnent pas de meilleurs résultats.

par pinte dissolvent 3 0

De ce tableau, on peut conclure que les solutions trop mcentréesou trop faibles sont sans action sur les calculs acide urique, et lorsqu’on cherche cà s’expliquer quelle 3ul être la cause de l’inefficacité des solutions trop conmlrées, on constate que sur les parties les plus supercielles du calcul il s’est formé une croûte de biurate 3 soude qui met à l’abri des atteintes de la solution - s parties plus profondes de ce calcul . Dans tous les autres ts, la surface du calcul est parfaitement lisse.

Il s’est ensuite demande si ce pouvoir dissolvant des ilutions moyennes de carbonate de potasse ne serait as augmenté par le fait d’un écoulement continu à la îrface des calculs, et il a obtenu à cet égard des résults qui ne sont pas moins nets que les précédents. Ainsi, a constaté que tandis que 15 pintes contenant chaîne 1.50 de carbonate de potasse ne dissolvent que ld 0 0 uri calcul ,

MALADIES DES P, FINS

8 pintes avec écoulement continu en dissolvent en I

24 heures 15 0/0 1

6 pintes avec écoulement continu en dissolvent en 24 heures 10 0/0

4 pintes avec écoulement continu en dissolvent en ;

24 heures 0 0 0

On voit d’après ces chiffres que, pour se mettre dans li les meilleures conditions, il faut que l’urine ne soit pas trop chargée de carbonale et que l’écoulement n’en soil , pas trop considérable. Aussi doit-on éviter de prescrire ft au malade ces énormes quantités d’eau qui n’agissent que mécaniquement, en le débarrassant des graviers on aides sables que peuvent contenir les calices ou les bassi- 1 nets. Toutefois la force de la solution est plus importante L que la vitesse du courant, puisque deux pintes, à 2 granu •. mes par pime, coulant un jour goutte à goutte sur un ‘ calcul, dissolvent les 17,1 0/0 de co-calcul alors que 4 pinles à 1,50 par pinte n’en dissolvent que les 9 0/0. Le J maximum que peut dans ces conditions fournir un calcul d’acide urique à l’action dissolvante du carbonate i de potasse est de 10 à 20 0/0 de son poids.

En présence de ces faits, n’a-t-on pas lieu d’espérer la diminution des calculs par l’intermédiaire de l’urine rendue alcaline? Ne peut-on pas admettre qu’ils puissent, a i un moment donné, avoir assez perdu de leur volume poui s’engager dans les uretères et être ainsi expulsés? Ce qui permet de conserver cette espérance, c’est que l' urine li alcalinisée par les médicaments pris à l’intérieur donne < absolument les mêmes résultats, et jamais dans ces cas,^ à moins d’alcalinité trop prononcée, on ne constate ces ,: dépôts blanchâtres que Leroy avait pris à tort pour des carbonates; car ce n’est qu’exceptionnellement quai sel forment dans les urines alcalines des dépôts de cette nature. Lorsque en effet les urines alcalines non ammonia- 1

LITHIASE URINAIRE.

cales donnent lieu à des dépôts sédimenleux, ces dépôts . sont dusà des phosphates terreux qui sont amorphes, et qui jamais ne forment couches à la surface des calculs d’acide urique (Vogel). Celte surface lisse ne se recouvre cl’une croûte calcaire que lorsque l’urine est ammoniacale.

La nature des dépôts qui peuvent se former dans le cours du traitement par les alcalins, les conditions au milieu desquelles ils se développent, réduisent donc à néant une des principales objections qu’on a dirigées contre cette médication, puisqu’il est avéré que l’alcalilité non ammoniacale de l’urine obtenue par les méclica- É ments est insuffisante pour donner lieu au dépôt d’un sel ■ msceptible d’accroître le volume du calcul. Les seuls déoôts qui puissent se former, sous l’influence de cette h .médication, à la surface de ces calculs sont dus tantôt i la formation de biurate de potasse, tantôt à un dépôt le phosphate ammoniaco-magnésien. Ils peuvent du rnste être facilement évités, le premier en ne donnant m malade que des doses moyennes de solutions alcaines, le second en suspendant tout traitement alcalin, ■oorsqu’on constate accidentellement dans l’urine la présence de l’ammoniaque.

On a également objecté contre cette médication le danriger qu’il pouvait y avoir pour le rein et les conduits » bxcréteurs à maintenir pendant longtemps l’urine à l’état Z julcalin. Il suffit, pour répondre à cette objection, de faire ■remarquer que cet état alcalin de l’urine n’est point en p ••omme un état tout à fait anormal, puisqu’elle présente { : ihysiologiquement ce caractère chimique après les repas.

: î iu a la suite de l’ingestion de certaines substances.

Le reproche qu’on adresse en outre à cette médication : le porter atteinte à l’état général est peut-être plus érieux.Pour réussir, en effet, cette médication doit être i ‘rnployée d’une façon continue pendant des semaines. h*> mois, et tout le monde connaît la fâcheuse action des

alcalins sur les globules sanguins qu’ils détruisent. On comprend que les adversaires de cette médication aient pu exprimer les craintes quelle leur inspirait relativement à l’état général de l’individu. Toutefois ces craintes nous semblent plus imaginaires que réelles, et si l’on s’en rapporte aux faits cités par les auteurs, on est conduit à ne pas avoir sur les résultats du traitement les mêmes > appréhensions, et à se persuader que ce qu’il faut pour le mener à bonne fin, c’est de ne point le prescrire avec trop de sévérité, c’est de se soumettre aux règles que nous allons indiquer en parlant du. choix des alcalins.

En France, on a de préférence conseillé l’usage des sels* de soude. Ainsi Robiquet prescrit aux malades atteints de gravelle urique deux litres chaque jour d’une solution contenant par litre 8 grammes de bicarbonate de soude cristallisé.

On a également conseillé de prendre dans de l’eau trois • à quatre cuillerées par jour du mélange suivant qu’on conserve dans un bocal bouché :

Lorsque l’estomac ne peut supporter de grandes quantités de liquide, on prescrit au malade de prendre trois • à quatre fois par jour, dans du pain à chanter :

C’est dans le même but qu’on prescrit l’usage des eaux de Vichy, de Vais, de Bussang. Le seul reproche qu'on puisse adresser à cette médication thermale tient à 1 énorme quantité cl'eau qu’on fait prendre aux malades. Pour éviter le danger qu’il y aurait àalcaliniser ainsi trop fortement l’urine, il est de toute nécessité d’en diminuer

Bicarbonate de soude

Acide tartrique pulvérisé. . .

Sucre en poudre

Bicarbonate de soude.

Sucre en poudre . . .

LITHIASE URINAIRE.

[ «les doses. C’est le seul moyen d’éviter la formation du oiurate qui peut résulter de leur administration intempesive. Rien, du reste, déplus facileque d’arriver à spécifier ,.a quantité qu’on en doit absorber, puisque l’on a pour ;;e guider, ainsi que nous allons le voir, l’état chimique de l’urine.

En Angleterre, c’est à la potasse et à la lifliine qu’on donne .a préférence pour le traitement curatif des concrétions d’u. \ates ou d’acide urique. Comme Holme, Robertspréconise f es sels dépotasse. Ceux qu’il emploie sont le citrate, l’acé- ,iate et le carbonate dépotasse. Sapréférence est basée sur a solubilité plus grande de l’acide urique par les sels de ; notasse que par les sels de soude. Cette différence tou- | t-efois n’est pas très-considérable, puisque tandis qu’une tinte contenant 1 gr. 50 de carbonate de soude dissout les r 0,3 0/0 d’un calcul, une pinte contenant la même quani ité de carbonate de potasse dissout les 11,9 0/0.

Il ne suffit pas, toutefois, de faire choix du dissolvant qu’on veut employer, il faut encore savoir s’en servir. l’est à formuler ces règles que Roberts s’est surtout aplihliqué.Ce à quoi il faut viser, lorsqu’on soumet un malade lu ce genre de traitement, c’est de maintenir l’urine à un l'état d’alcalinité, autant que faire se peut, toujours le même, y 3our atteindre ce but, il faut administrer chaque trois .îeureoau malade une des fractions du médicament alcalin IPmployé. Ce médicament sera, par exemple, de 12 à 6 grammes de citrate de potasse dans une potion de t -20 grammes qu’on prendra en huit fois dans les 24 heuîr es. Pour les enfants, la dose sera de G à 12 grammes.

Par ce procédé , on remédie à l'influence que ne i meuvent manquer d’exercer sur la constitution alcaline I le l’urine les oscillations que présente l’acidité de la sé- ! rétion rénale. Si l’on n’avait pas recours à ce procédé, on t Mourrait n’obtenir que des résultats nuis ou fâcheux. . furine devenant d’une alcalinité douteuse, au moment

de l’ hypersécrétion rénale, serait sans effet sur les calculs : en devenant trop alcaline, elle pourrait donner lieu à une couche de biurate qui, en en augmentant le volume, aggraverait l’état du malade.

On peut, du reste, en répétant souvent l’examen de l’urine, prévoir quel sera le résultat de ce traitement et : éviter les écueils que nous venons de signaler. Ce qu’on » doit à tout prix obtenir, c’est la disparition de son acidité. Aussi faut-il augmenter les doses du sel alcalin qu’on emploie jusqu’à ce qu’on soit arrivé à en produire laneu- | tralisation. Il faudra au contraire en diminuer la quantité, J si à l’état neutre succède l’alcalinité, et se maintenir alors à i des doses inférieures. Si cette alcalinité est clueàla décom- ( position dans les conduits urinaires de l’urée, à la forma- j tion de carbonate d’ammoniaque, il faudra immédiate- j ment suspendre le traitement alcalin. En prenant toutes I ces précautions, on pourra, sans préjudice pour l’état ia local ou pour l’état général du malade, continuer pendant ,i des semaines, des mois, un traitement qui, selon Robcrts,-|r doit forcément amener la disparition des calculs d’acide ji urique ou d’urates.

Il sera bon toutefois, de temps à autre, de remplacer a un médicament alcalin par un autre médicament de même ,1 nature, la potasse par la soude ou parla lithine, qui a été « : employée avec succès par Ure, WolfetGarrod. Les résul- J lats heureux que semble donner le carbonate de lithine ji tiennent à la grande solubilité de l’urate de lithine, qu il J forme au contact de l’acide urique. C’est assurément loi plus soluble des urates ; il s’en dissout une partie dans I 60 parties d’eau à 50° (Lipowtiz), et une partie dans 11 G à 39° (Schilling). Toutefois ce sel a un inconvénient, ), c’est qu’il répugne rapidement aux malades. On est d’ail- » leurs encore peu édifié sur les résultats qu’il peut avoir i sur l’économie.

Le traitement alcalin, bien que le plus rationnel, n’esll

LITHIASE rni.VMKK.

, .as le seul qui soit recommandé clans le but d’obtenir la lissolution des concrétions urinaires, formées d’acide irique et d’urates. On a également prescrit contre ces oricrétions l’acide benzoïque (Ure), qui aurait la propriété ,e transformer en acide hippurique très-soluble l’acide urine à peu près insoluble. Mais ces idées toutes théoriques ont pas encore reçu la consécration clinique. Cet acide 3 prescrit en mixture, à boire en 4 fois clans la journée:-

Acide benzoïque 1 g'r.

Phosphate de soude 8

Sirop de sucre 30

Eau distillée. ...... . 125

LITHIASE OXALIQUE.

La lithiase oxalique est caractérisée par la formation le dépôt clans les conduits urinaires de sables, graviers, calculs d’oxalate de chaux. Les concrétions rénales oxalate de chaux ne dépassent guère généralement ■volume d’un grain de sable ou cl’un gravier. Ce n’est ^exceptionnellement qu’elles constituent de véritables : lldculs. A l'état de graviers, les concrétions oxaliques I nt lisses, arrondies, grisâtres, du volume d’un grain de fii ènevis. Lorsqu’elles se présentent à l’état de calculs, P es affectent habituellement une forme sphérique, d’une r loration gris bleuâtre ; elles présentent une surface kit égale, analogue â celle cl’une mûre. Ces calculs ont S " u ÿent un noyau d’acide urique, de même que fréquemment les noyaux des calculs d’acide urique sont formés ixalate de chaux

Les calculs uniquement composes d'acide urique sont is rares que les calculs mixtes formés de couches con- ■intriques et alternantes d’acide urique et d’oxalate de P. aux. Ces couches sont complètes ou incomplètes. Lors- I elles sont incomplètes, la lithiase perd un peu de sa i avité, car le médecin peut attaquer cette variété de

calculs, à l’aide de la médication alcaline, el conserver l’espoir d’en obtenir la dissolution.

L’oxalate de chaux constitutif de ces calculs possède certaines propriétés chimiques dont nous avons déjà parlé, mais qu’il est bon de rappeler en quelques mots, surtout au point de vue delà thérapeutique.

L’oxalate de chaux est insoluble dans les carbonates • et les acides organiques ; mais il se dissout dans les acides ■ nitrique et muriatique. Chauffées au chalumeau, des -i parcelles de ces calculs noircissent d’abord, et finalement | laissent comme résidu de la chaux caustique qui bleuit < le papier rouge de tournesol.

Vu au microscope, l’oxalate de chaux se présente sais il forme d’octaèdres ou de sabliers qui permettent d’en affirmer l’existence. Les cristaux d’oxalate ne peuvent être ! en effet confondus avec les cristaux d’aucune autre espèce de sels. 11 est des cas toutefois où la cristallisation est irrégulière.

Ce n’est qu’exceptionnellement et souvent par hasard que l’on rencontre ces cristaux dans les sédiments que • présente l’urine d’un individu atteint de lithiase oxalique, alors que cet état morbide ne s’est encore traduit par aucune manifestation locale. Il n’en est plus de même lorsque déjà se sont montrés les troubles locaux qui, dans le cours de celle lithiase, sont des plus nettement accusés.

Il est peu degravelles en effet qui donnent aussi sûrement lieu à la colique néphrétique que la gravelle oxalique, et, ce qu'il y a de particulier, c’est que cette variété de colique néphrétique présente toujours le même carac- * tère. Une manifestation locale qui n’est pas moins familière à la gravelle oxalique que la colique néphrétique, c’est l’hématurie rénale. Cette lithiase serait même j pour quelques auteurs la cause habituelle de l’hémorrha- i gie rénale périodique ; cette hémorrhagie ne reconnaîtrait ■! pas d’autre cause que la formation dans les canalicules j

LITHIASE UHINAIHE.

urinifères d’infarctus d’oxalate de chaux, infarctus qui produiraient les hémorrhagies, en causant la rupture des capillaires. Dans ces conditions, on est tout naturellement conduit à rechercher quel est l’état de l’urine, et l’on peut même être amené à soupçonner, en tenant t .compte des caractères des accidents, que cette urine doit renfermer des cristaux d’oxalate de chaux.

Cette urine est d’ordinaire très-acide.

La lithiase oxalique peut être produite à volonté ; il -suffît en effet de se soumettre à l’usage des groseilles, de

■ : 1’oseillë, des tomates, de la rhubarbe fraîche, pourvoir

ipparaitre dans ses urines des cristaux d’oxalate de > bhaüx. M. Ségalas ne doute pas que l’usage immodéré j ju’onfait de l’oseille, en certains pays, ne soit la cause de la fréquence des calculs qu’on y rencontre. On peut enfin la faire naître accidentellement, en injectant dans le sang . des animaux des solutions concentrées d’acide urique Bernard). Peut-on, en présence de ces faits, conclure - ! jue la lithiase oxalique est toujours la conséquence d’un I c état morbide général auquel on a donné le nom de diai hèse oxalique? La lithiase oxalique n’est-elle pas plutôt ; e fait d’une cause locale ?

Il semble démontré qu’on peut, en soumettant un i*:inimal à l’usage de certaines substances, faire naître un état dîathésique caractérisé par la présence dans U>e sang d’acide oxalique, et la preuve, c’est que cet fticide, venant des végétaux ingérés, s’y retrouve sous M1 orme d’oxalale de chaux (Garrod). Mais ce qui n’est ü <as prouvé d’urie façon péremptoire, c’est qu’ainsi que i; 'acide urique, l’acide oxalique puisse naître spontat îérnont de toutes pièces dans l’économie, c’est qu’il puisse

■ traduire sa présence par un ensemble de symptônes qui caractériseraient la diathèse oxalique et dont

‘ i a formation de calculs oxaliques ne serait qu’une des ! nanifestations.

Il est certains auteurs, toutefois, qui ne doutent pas de l'existence de cette diathèse. Pour Prout, Begbie et Bird , elle se traduirait par des symptômes nettement définis. Les malades atteints de diathèse oxalique seraient amaigris, nerveux, très-impressionnables, souvent hypochondriaques et persuadés qu’ils sont atteints de phthisie. Ils se plaindraient do la fatigue que leur cause le plus petit exercice. Ils présenteraient le soir une légère excitation fébrile, accompagnée de chaleur à la paume des mains et à la plante des pieds. Facilement irritables, ils seraient généralement devenus impuissants. Ils accuseraient surtout une douleur au niveau de la région lombaire, des .1 mictions fréquentes. Les facultés intellectuelles auraient dans certains cas manifestement baissé, et la mémoire serait loin d’avoir conservé son intégrité. Ce qui semble, 1 au premier abord, donner quelque autorité à cette manière de voir, c’est que Garrod serait, ainsi que nous l’avons dit, arrivé à démontrer parfois dans le sang de ces malades l’existence de l’acide oxalique.

Toutefois ces symptômes, comme on le voit, sont loin de présenter des caractères pathognomoniques. Ils ne sont : point assez constants, du reste, pour avoir toute la valeur que leur prêtent ces auteurs. Ainsi, ce n’est qu’exceptionnellement que Garrod a rencontré l’acide oxalique dans le sang. D’un autre côté, ces symptômes ne sont autres que ceux qu’on rencontre chez des individus plus ou moins épuisés par des souffrances ou par des pertes durant déjà depuis longtemps et tout porte à croire qu’ils ne sont, lorsqu’ils se montrent, que la conséquence des calculs oxaliques t . déjà formés, loin d’être, pour ainsi dire, la cause déterminante de la lithiase oxalique. Ce qui leur ôte enfin toute valeur diathésique, c’est que souvent ils font défaut alors qu’il existe des calculs oxaliques. Ainsi chez les enfants, qui sont plus que les adultes exposés à la lithiase oxalique, u la santé se conserve dans son état d’intégrité aussi long-

LITHIASE UHINAIRE.

emps que les calculs ne provoquent que des complicaions locales insigniliantes.

Pour Owen Rees, comme pour la généralité clés au- ?urs, qui se basent sur l’insolubilité de l’acide oxalique ans le sang, les concrétions d’oxalate de chaux seraient oujours de provenance locale; mais les causes qui préident à leur développement seraient encore très-obscures.

Lorsqu’on étudie un calcul mixte, on voit parfois le oyau d’acide urique s’entourer d’oxalate de chaux. On .st, dans ces cas, conduit à admettre ou que la diathèse rique a été remplacée, en vertu de conditions encore inonnues, par la diathèse oxalique, ou que, sur place, c’est- -dire dans les bassinets, l’acicle urique s’est transformé aar le fait d’une oxydation plus complète en ammoniaque ;t en acide oxalique. Telle serait l’opinion d’Owen Rees. le qui porterait à croire qu’il en est peut être ainsi, c’est ;ue l’acide urique ne passe à l’état d’oxalate que par -’ansilion, le noyau d’acide urique dans les calculs étant 3paré de la couche d’oxalate de chaux par une couche ’urate d’ammoniaque. On comprend toutefois que cette ! ’ansformation puisse se faire d’emblée aux dépens de ' acide urique, et l’on conçoit ainsi l’apparition des calculs j ni ne sont formés que d’oxalate de chaux.

Le traitement préventif de la lithiase oxalique conisterad supprimer de l’alimentation toutes les substances ;ui peuvent en favoriser le développement ; telles que 3s groseilles, l’oseille, la rhubarbe fraîche, les tomates, res sucreries, dont on restreindra l’usage.

Si les concrétions d’oxalale de chaux paraissaient tenir I : une tendance vicieuse de l’économie à former de l’acide hxalique, on en préviendrait la formation en exagérant ^ combustions par un peu plus d’exercice. Puis comme ’ auvent l’oxalurie s’accompagne de troubles digestifs et erveux dont elle n’est, selon quelques auteurs, qu’une des | onséquences, on combattra ces troubles par des amers.

Ün stimulera enfin, à l’aide cle toniques et d’excitants, le système nerveux, dont ces troubles accusent l’atonie.

Parfois, comme nous l'avons vu, les concrétions d’oxalate de chaux sont de cause toute locale. Il en est ainsi sans doute lorsqu’ elles alternent avec des concrétions d’acide urique. On combattra alors, à l’exemple de Civiale, l’état d’irritation rénale qui peut y donner lieu. On emploiera alors des ventouses scarifiées, au niveau de la région lombaire.

Le traitement curatif est loin de donner des résultats aussi satisfaisants que dans les cas de lithiase urique. Les recherches de Roberts ont prouvé surabondamment que les calculs cl’oxalate de chaux ne sont nullement attaqués par les alcalins. Il cite à ce propos une observation dans laquelle le calcul de l’un de ses malades lui parut n’avoir été nullement modifié, bien que pendant trois mois son urine eût été maintenue à un état d’alcalinité des plus prononcés. Il fit des expériences directes; il lit passer sur des calculs d’oxalate des solutions alcalines contenant 2 grammes de carbonate de soude par pinte, et un écoulement de 8 pintes par 24 heures n’amena pas la plus petite diminution du calcul.

Les alcalins n’ont quelque chance de réussir dans ces cas que lorsqu’on a affaire à des calculs mixtes d’acide urique et d’oxalate de chaux, et lorsque les couches d’oxalate incomplètes leur permettent d’agir directement sur les parties centrales composées d’acide urique. Le calcul se creuse ainsi. Les couches externes s’affaissent ultérieurement, se brisentet sont rendues par morceaux. C’est la seule condition qui puisse favoriser l’action des alcalins.

Lorsque le calcul est d’oxalate pur, il faut de toute nécessité laisser de côté la médication alcaline. La seule médication qui serait capable de donner de bons résultats serait la médication consistant dans l’emploi de?acides minéraux, de l’acide nitrique en particulier. Seu-

LITHIASE URINAIRE.

c lernent ou est obligé de le donner en solution trop diluée ppour qu’il soit efficace. Yogel croit pouvoir toutefois coni -seiller.pour le remplacer, l’acide phosphorique et le phosphate acide de soude qui dissoudraient l’oxalate de chaux, -et qu'on peut prescrire au malade sans préjudice pour sa : -santé.