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bibasique donne rarement à lui seul lieu à des calculs. Le plus souvent il est mélangé aux autres phosphates. Ce phosphate, qui parfois est amorphe, se présente dans d’autres cas et le plus souvent à l’état cristallin. Il se montre sous forme de rhomboïdes à angles arrondis, à .pointes ovales, parfois sous forme de rosettes irrégulières. Il apparaît dans les urines dont l’acidiLé est peu prononcée: Le phosphate de chaux tribasique et le phosphate également tribasique de chaux et de magnésie se montrent ià l’état amorphe. Insolubles dans les alcalins, comme le biphosphate, ils sont très-solubles dans les acides faibles. Roberts fit passer pendant une heure sur un calcul phosphatique du poids de 7 gr. 65 environ une solution d’acide nitrique de 30 pintes, contenant 60 milièmes d’acide nitrique du commerce par pinte, soit 2 grammes d’acide par i 300 grammes de liquide, et le calcul perdit plus de .1 gr. 05 de son poids.
Parfois les phosphates sont mélangés de carbonates de chaux, c’est un fait rare chez l’homme. On ne rencontre guère cette particularité que lorsque la quantité :1e phosphore est trop faible pour s’unir aux bases qui :.ne peuvent sortir de l’économie qu’à l’état de sels, lorsque l’alimentation est insuffisante ou lorsque les substances p: ingérées sont trop pauvres en phosphore.
Les calculs de carbonate de chaux sont en général peu 1 considérables ; à peine atteignent-ils le volume d’une noisette. Parfois même ils sont tellement petits, qu’ils ne constituent que des graviers. Haldane, cité par Roberts, vil an malade en rendre des milliers.
La surface en est blanchâtre , parfois comme bronzée,
• avec un reflet métallique. Les noyaux que renferment ces petits calculs sont parfois multiples. Ces noyaux sont
• enveloppés de couches concentriques.
Lorsqu’on traite par les acides des parcelles de ces
calculs sous le microscope, on voit se dégager des bulles
d’acide carbonique. Lorsqu’on traite ainsi un calcul tout entier, surtout si l’acide est faible, on voit disparaître peu à peu la matière calcaire dont il est formé, et il ne reste comme résidu qu’une matière amorphe qui paraît constituer la trame du calcul. Brûlés au chalumeau, ces calculs ne donnent, comme les phosphates de môme nature, que de la chaux caustique pour résidu.
Les alcalis sont impuissants à en amener la dissolution. Ces calculs de carbonate sont le plus souvent mélangés de phosphates ; mais ils diffèrent toutefois de ces derniers, en ce que dans des conditions ehcore mal déterminées ils peuvent se montrer dans des urines acides.
Les urines qui donnent lieu à des concrétions formées de phosphates terreux et de carbonate ont ceci de particulier , c’est que toujours elles sont alcalines, non ammoniacales. Elles sont d’ordinaire décolorées, et souvent troubles par le fait de la présence dans leur intérieur de sédiments de même nature que les calculs. Lorsque l’urine alcaline ne contient pas d’ammoniaque, on peut affirmer à priori que les sédiments sont de nature terreuse.
L’alcalinité non ammoniacale de l’urine, telle est la condition sine qua non de la lithiase calcaire. C’est à cette alcalinité que les phosphates terreux contenus dans l’urine doivent de devenir insolubles. Mais pour que l’alcalinité donne lieu à cette espèce de lithiase, elle doit etre persistante. On aurait tort de croire que cette lithiase puisse résulter d’une alcalinité passagère, de celle qui résulte de l’ingestion de boissons alcalines, de l’usage des fruits ou des bains prolongés. Le plus souvent, cette alcalinité passagère ne donne même pas lieu à des sédiments, et lorsqu’il s’en forme, on les voit bientôt disparaître au retour de l’acidité physiologique de l’urine. Aussi dans ces conditions la formation de sables ou de graviers paraît de toute impossibilité.
LITHIASE l’HINAlHK.
11 n’en est plus de même lorsque celle alcalinité dedent permanente ; c'est alors qu’existe réellement la ithiase calcaire, et par suite la tendance à l’apparition les graviers.
Comme l’acidité qui préside au développement de la ithiase urique, celte alcalinité serait de provenance lo~ ale ou générale.
Lorsqu’elle paraît tenir à l’état général du malade, lie dépendrait d’un état diathésique spécial, analogue . celui qu’on décrit sous le nom de diathésique urique, ’.et état diathésique, que Prout a décrit sous le nom de i iiathèse phosphatique, serait caractérisé par une alcali iité exagérée des humeurs de l’économie et surtout du iang. C’esten vertu de cette alcalinité exagérée que filtre- ■ait à travers les canalicules une plus grande quantité e bases qu’à l’état physiologique. Mais, malheureu- : ement , cet état diathésique, être de raison, n’a jusu’à présent été démontré ni chimiquement, ni clinii .uement. Il se manifesterait dans le cours de certaines i ffections osseuses, lors d’alimentation insuffisante no ■ ermeltant pas l’entrée, dans l’économie, d’une quantité m-ssez considérable de phosphore.
C’est le plus souvent à la lithiase calcaire de provei ' ance locale qu’on a affaire. Elle semble due à une mo- : ! ification des reins ou des conduits urinaires. Parfois ce front les reins qui semblent prendre le plus de part à cette | j> lcalinilé. Rayer n’a-t-il pas donné comme un des signes le la néphrite interstitielle hyperplasique l’altération H îue subit dans cette maladie l’urine qui passe à l’état neutre et même alcalin? C’est très-probablement en agis- - ant sur le rein, en modifiant la dialyse de ses membrane, que les affections médullaires arrivent à rendre es urines alcalines, alors qu’il n’existe pas encore de «lésions matérielles, des organes uropoiétiques.
Dans d’autres cas, cette alcalinité de provenance locale
esl manifestement due à l’état des muqueuses qui revêtent le bassinet et les uretères.
L’alcalinité démontrée dans la lithiase calcaire, il restait à rechercher quelle en était la cause intime. On a pensé qu’elle pouvait tenir à une augmentation des phosphates, mais tout indique qu’elle est due à une diminution de l’acide phosphorique ou à une augmentation des bases.
Que l’acide phosphorique soit en certains cas diminué, et que par suite il en résulte une alcalinité de l’urine qui favorise le dépôt des phosphates terreux, la chose estpossible, mais n’est encore actuellement nullement prouvée, bien que tout porte à croire même qu’il en soit ainsi ji dans certains cas de lithiase calcaire de provenance gé~ j, nérale, dans celle qui survient chez les individus épuisés I et se nourrissant mal. Le plus souvent toutefois, que la lithiase soit de provenance locale ou générale, l’alcalinité * semble due à l’augmentation des bases.
Tout d’abord on avait pensé, et cela bien naturellement, que cette alcalinité et par suite la lithiase calcaire , étaient duesàl’augmentation desbases terreuses. Certains auteurs même, Nauman, Frank et Idankel, n’étaienl pas éloignés de croire que la muqueuse irritée des conduits urinaires peut, dans quelques circonstances, sécréter un mucus chargé de sels calcaires et susceptible de se concréter. Civiale avait quelque tendance à comparer ces feuillets calcaires qui enveloppent les calculs aux coquilles développées dans l’oviducte des oiseaux. Il peu- 1 sait que cette production avait lieu sous l’influence d’un état de surexcitation ou d’exaltation de la vitalité des tissus muqueux, déterminé souvent par la présence d un calcul d’acicle urique. Mais toutes ces théories tombent devant ce fait bien prouvé par l’analyse : c’est que, dans les cas de lithiase calcaire, la proportion des bases terreuses n’est nullement augmentée. L’alcalinité est donc
LITHIASE URINAIRE.
lue tout entière, c\ l’augmentation relative ou absolue les bases alcalines; que cette augmentation soit liée à état des humeurs, comme le veut Prout, ou à des modifications survenues dans l’état des membranes du rein (ui en favorisent la dialyse, ou, ce qui semble le plus habituel, qu’elle soit liée à l’inflammation des muqueues uretérale ou pyélitique. Dans ce dernier cas, l’alcalinité le l’urine résulterait du mélange direct, avec ce liquide, l’alcalis fixes qui, tels que la soude et la potasse, sont ou rnis par la muqueuse enflammée. Ce sont ces alcalis ui, en neutralisant l’acidité de l’urine due à l’acide phosihorique, provoquent le dépôt des phosphates terreux inolubles dans un liquide alcalin et parfois même, dans .uelques cas exceptionnels, celui des carbonates.
L’inflammation agissant ici sur l’urine pour la rendre lcaline produirait ainsi un effet tout à fait opposé à celui u’elle donne dans certains cas de lithiase urique; la .aème cause pourrait donc avoir pour effets deux résultats eès -différents. Quelque étrange que semble au premier bord une telle proposition, elle est loin d'être inexplicable, i ar, bien que les termes du problème présentent, dans les eux cas, de nombreux points de similitude, ils ne sont pas bout à fait les mêmes. L’urine, en effet, peut ne renfermer ijie dans certains cas des éléments qui, tels que le pigaent urinaire et les matières extractives, soient suscepi.bles de subir la fermentation acide. C’est sans nul doute a! l’absence de ces éléments qu’il faut attribuer l’alcalinité r ue produit dans d’autres cas l’inflammation de la mutaieuse. L’urine ne donnant point lieu à la formation d’un tcide subit complètement l’influence alcaline des mucoi tés que sécrète toute muqueuse enflammée; sa conslif tion chimique en est profondément modifiée.
Le traitement préventif que réclame la lithiase caldre doit consister, non pointa diminuer la quantité des i îosphates ingérés, comme on le croyait, mais à augmenta
MALADIES DES UEINS.
1er l’ingestion des substances azotées, à en exagérer les combustions qui ne peuvent avoir lieu sans augmenter la proportion du phosphore rendu journellement par l’urine.
La première de ces deux indications est rarement utile à remplir, si tant est même qu’elle le soit; mais il n’en est pas de même delà seconde.
Dans tous les cas, on supprimera l’usage des végétaux et des eaux alcalines qui, en augmentant l’alcalinité de i l’urine, ne peuvent que favoriser le dépôt des sels terreux, t On conseillera les acides.
Si la lithiase calcaire menace de se produire par le fait d’un obstacle au cours de l’urine, d’une inflammation de la muqueuse des conduits urinaires, c’est contre cet état morbide qu’on devra diriger la médication préventive.
On aura recours à des boissons émollientes (eau de graine de lin, de chènevis), émissions sanguines locales •( faites au niveau de la région lombaire.
Lorsque tout porte à croire que l’alcalinité de l’urine a donné lieu à des concrétions rénales phosphatiques, onfera tout pour en faciliter la sortie, à l'aide d’exercice, de boissons prises en abondance. C’est dans ces conditions qu’on peut espérer les meilleurs résultats d’une cure à Evian ou à Conlrexeville.
C’est à l’aide d’une médication analogue qu’on devra i combattre les calculs de carbonate de chaux qui se mon- i trent souvent unis aux concrétions phosphatiques, et qui ( ne sont, comme elles, qu’une des expressions de la li- Il thiase calcaire. On se trouvera bien aussi, dans ces cas, lii d’avoir recours à des boissons acides.
LITHIASE AMMONIACALE.
Les concrétions dont nous venons de parler, et qui se j forment dans l’urine alcaline présentent ceci de particu- ; lier : c’est qu’elles se développent aux dépens d’éléments r
LITHIASE U1UNA1RE.
[ui entrent dans la constitution normale de l’urine. Celles dont il nous reste à parler s’en distinguent en ce [u’elles sont dues en partie à l’introduction dans l’urine l’un élément qui lui est étranger : l’ammoniaque. Elles Appartiennent à la lithiase ammoniacale.
L’ammoniaque qui apparaît dans ces cas ne se lie ni à me alimentation vicieuse, ni à un état général, ni à un rince de sécrétion rénale. Les faits physiologiques actuelement connus permettent au moins d’avancer cette asertion : elle est de provenance toute locale. Elle se montre dans los cas d’affection des organes urinaires qui mettent obstacle au cours de l'urine et qui en déterminent a stagnation plus ou moins complète'.
Elle apparaît dans les cas d’affections vésicales, de lii.iiase urique, oxalique ou calcaire. C’est dire assez ue les concrétions auxquelles elle donne lieu coexistent tî plus souvent avec des calculs relevant de l’une ou ee l’autre de ces lithiases. Il est rare, en effet, d’en tencontrer qui soient uniquement formées de phosphate mmoniaco-magnésien. C’est sous forme mixte, combirées à d’autres concrétions, que se montrent les concré-
! ons ammoniacales. Le plus souvent elles forment des ouches à la surface de ces calculs; parfois elles en périrent les fêlures, ce qui se comprend’, et de reste, puisque mite lithiase ammoniacale n’est habituellement qu’une .mséquence des autres lithiases.
L’ ammoniaque qui entre dans leur composition résulte '.une décomposition de l’urée qui passe à l’état de carboüe d’ammoniaque. C’est le carbonate qui, se décompoii nt, donne naissance au phosphate ammoniaco-magnépan. Celte décomposition de l’urée s’explique tout ■ .turellernent dans les cas auxquels nous faisons allusion, urine stagnant dans les conduits urinaires y subit la i rrnentation alcaline, en contact avec des matières organiques, sans qu’il soit nécessaire de faire intervenir l’en-
trée souvent fort problématique rie spores qui, au dire cle Traube, seraient la cause de cette fermentation. La fermentation se produit ici comme elle se produirait dans un vase parfaitement clos, mais renfermant en même temps que l’urine des matières organiques.
L’urine alcalinisée par cette ammoniaque laisse déposer des phosphates terreux. C’est un de ces phosphates, le phosphate magnésien, qui, en se combinant avec l’ammoniaque, donne lieu au phosphate tribasique ammoniaco-magnésien qui est le sel caractéristique de la lithiase ammoniacale.
Qu’elles soient composées exclusivement de phosphate ammoniaco-magnésien , ou qu’elles soient mixtes, ces concrétions sont en général très-volumineuses, peu résistantes, cristallines. Lorsqu’on vient à examiner au microscope une parcelle de ces concrétions, on trouve quelle est formée de prismes rhomboïdaux, qui le plus souvent revêtent cet aspect spécial dont nous avons déjà parlé et qui les a fait comparer à des couvercles de cercueil.
Ces concrétions sont insolubles dans les liquides alcalins, solubles dans les acides les plus faibles, même dans l’acide acétique dilué. Lorsqu’on vient à les chauffer au chalumeau, on obtient comme une masse ductile; c’est ce : qui les avait fait décrire sous le nom de calculs fusibles.
L’urine présente, dans ces cas, un caractère particulier de grande valeur. Elle n’est pas seulement alcaline; elle est de plus ammoniacale, ce dont on peut se convaincre facilement par l’odorat ou en présentant à la surface de ce liquide du papier de tournesol rouge qui ne tarde pas à être bleui par le carbonate d’ammoniaque qui s’en échappe.
Ce qu’il faut faire à tout prix pour éviter ces concrétions, c’est de combattre toutes les affections dont nous avons parlé, et qui ne peuvent manquer de les produire, à un moment donné. Ces concrétions développées, il faut
LITHIASE URINAI HE.
les attaquer directement, à- l’aide de solutions acides (acide nitrique dilué, acide citrique, acétique). Il faut en provoquer l’expulsion à l'aide de diurétiques, et en prescrivant au malade l’usage des eaux d’Evian ou de Contrexeville.
l.itliiuse indifférente.
Si nous voulions suivre l’exemple de différents auteurs, il nous resterait à décrire des calculs d’espèces diverses. Ainsi on a décrit des calculs formés de fibrine, de mucus. Mais si ces substances peuvent, à différents titres, ti t entrer dans la constitution des calculs, elles ne nous paraissent pas, lorsqu’elles existent seules, mériter le nom de calculs. Il en est deux toutefois qui doivent attirer !■ notre attention: ce sont ceux de xanthine et de cystine, i et comme ils apparaissent dans toute espèce d’urine aussi : bien acide qu'alcaline et le plus souvent dans une urine ayant conservé son acidité normale, nous comprendrons, ainsi que déjà nous l’avons dit, ces deux espèces de lithiase n sous le nom générique de lithiase indifférente.
LITHIASE GYST1QLE.
La cystine, découverte par Wollaston, en 1805, a été ! rencontrée à l’état de sédiment ou de sables, à l’état de graviers et de calculs. Dans les sédiments, elle revêt le | plus souvent une forme, cristalline. Cette forme cristalline n’est pas une ; tantôt, en effet, la cystine est à l’état de prismes, tantôt de tablettes hexagonales. Les graviers I que forment ces cristaux en se réunissant présentent un volume plus ou moins considérable. Roberts parle de deux graviers de cystine dont l’un, affectant la forme lenticulaire, ne pesait que 0,075; l’autre, de forme cylindrique, pesant 1 gr. 30, mesurait 1/4 de pouce
fie longueur. L’aspect en -était cristallin, ïa coloration jaunâtre.
Les calculs de cystine sont le plus souvent vésicaux, mais il en existe toutefois de rénaux. Ils peuvent peser 90 à 120 grammes. De forme ovalaire, d’une coloration jaunâtre, ils sont mamelonnés à leur surface et présentent une cassure cristalline brillante. A la coupe, la structure en est comme radiée. Ils sont habituellement composés de cystine pure et présentent parfois à leur partie centrale un noyau d’acide urique. La surface externe de ces calculs est parfois recouverte d’une couche de phosphates de formation secondaire, due uniquement à l’inflammation qu’ont fait naître ces calculs dans la cavité qui les contenait.
Les calculs de cystine possèdent la propriété de passer, au contact de l’air, du jaune au vert. Ils sont bien plus friables que ceux cl’acicle urique ou cl’acide oxalique. Ils se laissent facilement rayer par l’ongle. »| »I
La nature de ces calculs est facile à reconnaître. La cystine, qui n’a par elle-même ni saveur, ni odeur, ne présente pas de grande affinité chimique. Elle se comporte comme une base et donne avec les acides nitrique et chlorhydrique des composés cristallins. Suivant Pelouze, elle jouerait, avec les sels d’argent le rôle d’acide, et formerait des cystates d’argent.
Elle n’est décomposée ni par la chaleur, ni par les acides végétaux. Elle se dissout par l’ammoniaque caustique et donne, à l’évaporation, des cristaux à six faces, prismes ou tablettes; elle est donc dimorphe. C’est cette propriété qui permet d’en reconnaître assez facilement l’existence.
Elle est soluble dans les acides minéraux, mais ne se dissout ni dans l’eau ni dans l’alcool.
La cystine est une substance azotée qui semble toute formée dans le sang et qui ne serait qu’éliminée par le rein. Elle contient d’assez grandes proportions de soufre.
LITHIASE UIlIiNAI UK.
et sa composition, qui reproduit assez exactement celle ; de la taurine, porte à supposer qu’elle est de provenance hépatique. Scherer l’aurait trouvée du reste dans le foie .d’individus morts de typhus.
L’urine des individus atteints de lithiase cystique est -opalescente au moment de l’émission. Il s’y forme par le : repos un sédiment brillant ressemblant assez bien, à l’œil nu, à un dépôt cl’urates. Celte urine a une odeur légèrement musquée, une coloration jaunâtre, un aspect huileux. Elle est acide et se décompose très-facilement. Elle donne naissance, en se décomposant, à de l’hydrogène ssulfuré, en même temps qu’elle teint en noir le vase qui la contient. Golding Bird l’a vue passer du jaune au vert.
Lorsqu’on vient à traiter cette urine avant sa décom- -sition par de l’acide acétique, il s’y forme rapidement des cristaux de cystine qui gagnent le fond du vase.
L'analyse qu’ont faite de ces urines Beale et Toel ne leur aa pas permis d’y constater de modifications appréciables. fDans un des cas de Beale, les sulfates y étaient en proportion normale. On ne peut donc pas supposer que la j cystine se soit formée aux dépens du soufre que renferme l’urine à l’état physiologique.
La cystine peut être éliminée pendant plusieurs an- :nées; cette élimination peut cesser momentanément pour reparaître ensuite. Elle est parfois remplacée par de l’acide urique en excès. Elle ne semble pas s’accompa- .gner d’une augmentation des sels terreux, et si parfois on en constate le dépôt dans des urines cystiques (Civiale,
; Prout), ces dépôts tiennent probablement à la décomposition qui s’v manifeste d’ordinaire très-rapidement.
Les symptômes de la lithiase cystique, en dehors des ! caractères qu’elle imprime à l’urine, ne présentent rien ' de particulier à signaler. Ces symptômes ne diffèrent en rien de ceux de la lithiase en général. Ce sont les mêmes ! accidents, et la colique néphrétique a été signalée par Toel
MALADIES DES MEINS
rm
comme dans toute autre espèce de lithiase. La santé générale n’en ressent que lentement les atteintes. Giviale l’a vue parfaite encore six années après le début d’une lithiase cystique.
Cette variété de lithiase se rencontrerait de préférence dans l’enfance et dans la jeunesse ; mais l’âge adulte n’en est pas à l’abri. Shearman, dont M. Fabre a contesté les • assertions, l’aurait vue surtout se montrer chez les enfants scrofuleux et chez les chlorotiques. Mais ce qu’on ne peut r nier, c’est sa tendance à affecter des membres d’une ». même famille. Ce fait a été mis hors de doute par les travaux de Civiale et de Toel.
Elle a été signalée en Europe et en Amérique. !
L’obscurité qui règne encore sur la pathogénie de la |i lithiase cystique ôte au médecin toute chance de s’opposer à son évolution. En se basant toutefois sur les faits de j! Shearman, que n’ont point annihilés, à mon avis, les obser- , vations de M. Fabre, on pourra, si la scrofule est manifeste, j. si la chlorose est évidente, combattre ces deux états mor- : bides, et peut-être aura-t-on ainsi quelque chance d’en prévenir le développement.
On pourra, d’autre part, en prescrivant des diurétiques, ( en conseillant l’exercice, en facilitant s’il en est besoin la sortie des urines, s’opposer aux causes de formation des calculs (stagnation, concentration de l’urine). Il suffira j souvent d’avoir recours à ces moyens pour prolonger la j vie des malades ; car cette variété de lithiase peut exis- |. ter longtemps sans avoir de grands retentissements sur j l’économie.
Lorsqu’il existe des calculs, ce dont on a la preuve par les douleurs lombaires persistantes, par le retour j paroxystique de coliques néphrétiques, il faudra avoir recours à l’usage longtemps continué de l’acide chlorhydrique, qui aurait donné à Prout les meilleurs résultats.
LITHIASE URINAIRE.
l.milASE XANTH1QUE.
La xanthine, découverte par Marcet en 1817, peut iomme la cystine se montrer dans l’urine sous forme de ables, de graviers ; elle peut exister également à l’état de aïeuls.
La xanthine est une substance chimiquement très-voiliine de l’acide urique ; elle n’en diffère que par deux atoies en moins d’oxygène. C’est donc une substance azotée . Découverte par Scherer, dans le foie, dans la rate, ans les muscles, dans la substance cérébrale et dans le ; mg, elle existerait même, suivant cet auteur, en faible roportion dans l’urine physiologique.
Dans les sédiments, elle se montrerait à l’état amorphe. ..orsqu’on les dessèche, on obtient une croûte d’un jaune Haïr qui donne lieu, lorsqu’on l’écrase, aune poudre d’un nune plus foncé qui contient la xanthine. Lorsqu’on vient la frotter, elle prend le brillant de la cire.
Elle est soluble dans les alcalis, dans l’acide chlorhyrique chaud et concentré. Cette solution, en se refroidisjant, donne lieu à des cristaux octaédriques composés xi 'acide et de xanthine.
Elle se dissout avec effervescence dans l’acide nitrique H : laisse déposer par l’évaporation un résidu jaunâtre qui revient d’un rouge violet lorsqu’on le traite parla potasse austique. Elle est à peine soluble dans l’eau froide ; elle ieestun peu plus dans l’eau chaude (Stâdeler), 1 partie » 3 dissolvant dans 1,178 parties d’eau chaude.
L'urine, dans les cas de lithiase xanthique, présenterait parfois une coloration d’un jaune foncé (Bence Jones). Cette lithiase, qui peut également donner lieu à des raviers et à des calculs, s’accompagne parfois de coliues néphrétiques.
Laugier, qui a eu l’occasion d’observer des graviers de
MALADIES DES MEINS
xanlhine, n’en a pas vu dont le poids dépassât un centigramme. La coloration en était jaunâtre, la forme sphéroidale, la surface lisse.
A l’état de calculs, la xanthine a été rencontrée par Dulk et par Coles. Ils sont en général assez petits, ne dé- 1 passant pas 4 gr. 50, variant de 0,50 à 4,50.
C’est surtout chez les enfants qu’on a le plus souvent rencontré la lithiase xanthique. La cause en est inconnue, et, par suite, le traitement préventif ou curatif tout à fait 1 hypothétique. Aussi, ne doit-on s’occuper que des symp- 1 tomes qu’elle peut provoquer et recourir au traitement de 1 la lithiase en général ou de ses complications.
La lithiase rénale, quelle qu’en soit la nature, est, ainsi que nous l’avons vu, l’occasion d’accidents divers et nom- i breux qui apparaissent comme autant de complications : ce sont les hémorrhagies rénales, la colique néphrétique, 1 la pyélite ou inflammation des bassinets, l’hvdronéphrose 1 et les kystes rénaux. Nous profiterons des rapports de causalité qui existent entre ces accidents et la lithiase | pour les décrire actuellement, tout en faisant remarquer f qu’ils peuvent cependant, ainsi que nous le signalerons, se montrer sous l’influence d’autres causes.
Hémorrhagie rénale.
On doit comprendre sous le nom d’hémorrhagie renale i tout épanchement de sang qui se fait dans les cavités du 1 rein (canalicules urinifères, calices ou bassinet) ou dans le tissu interstitiel. De là deux espèces d’hémorrhagie, J la parenchymateuse ou intra-cavitaire, et l’interstitielle. 1 Cette dernière n’est autre que l’apoplexie rénale des , auteurs.
L’hémorrhagie parenchymateuse peut être avec ou sans, hématurie, avec ou sans tumeur lombaire ou liypo- * gastrique. De là deux variétés d’hémorrhagie rénale >
i.itïiias:: iniwiriF..
arenchymateuse : l’une dite externe avec hématurie; autre dite interne avec tumeur lombaire ou hypogas- ’ique.
L’hémorrhagie interstitielle est beaucoup plus rare; lie passe le plus souvent inaperçue et ne se reconnaît u’à l'autopsie. Parfois mais rarement primitive, elle 'existe le plus souvent que comme complication de hémorrhagie parenchymateuse. Aussi ne nous occupe- -i-t-elle que d’une façon secondaire. C’est donc à de nombreux titres que l’hémorrhagie parenchymateuse doit attirer l’attention toute particulière dont elle va de notre ■ art être l’objet.
L’hémorrhagie parenchymateuse a de tout temps été écrite et signalée par les auteurs.
C’est de l’hémorrhagie parenchymateuse qu’il s’agit uns maints passages d'Hippocrate, où l’on voit mentionnes certaines hématuries qui viennent des reins.
• C’est à cette hémorrhagie que Celse fait également all'sion lorsqu’il dit que l’urine sanguinolente est parfois irndice d’une blessure des reins.
Piufus en parle aussi lorsqu'il signale la nécessité qu’il j a de distinguer les hématuries qui viennent des reins îr! celles qui viennent de la vessie.
LBlaes rapporte un cas d’urine purulente et sanguinornte manifestement due à la présence de calculs dans ' rein. Willis observa de semblables urines dans un cas L fistule lombaire.
^Bonet signale un cas d’hématurie chez un goutteux, foffrnann cherche à distinguer l’hématurie rénale de l’hématurie vésicale. Il croit que ce qui caractérise l’hémarrie rénale, c’est qu’elle est moins douloureuse que l’hét durie vésicale.
; Bien qu’à une époque plus rapprochée de nous se ient multipliées les observations d’hémorrhagie rénaln renr-hymateuse, c’est à Rayer, il faut le reconnaître’.
qu’on doit l’étude la plus complète qui ait paru sur ce sujet.
Etiologie. — Pour en étudier l’étiologie, il propose une division qui nous semble encore la plus rationnelle ; c’est celle que nous adopterons. Nous admettrons donc que tantôt cette hémorrhagie est essentielle et que tantôt elle est symptomatique d’un état local (lésions rénales) ou d’un état général (altérations du sang). Mais avant d’examiner quelles sont les causes particulières qui semblent agir pour produire ces deux espèces d’hémorrhagie rénale, il est certaines conditions générales qu’il est bon de passer rapidement en revue pour en signaler l’influence dans les deux cas.
Ainsi c’est le plus souvent dans l’âge adulte et chez le vieillard (Boyer) que se montre l’hémorrhagie rénale parenchymateuse avec ou sans hématurie. L’hémorrhagie essentielle toutefois ne respecte aucun âge (Chapotin, Salesse). On peut la rencontrer dans l’âge le plus tendre.
Elle est plus commune chez l’homme que chez la femme, ce qui tient sans nul doute à la fréquence plus grande des lésions rénales chez l’homme. I. /hémorrhagie essentielle toutefois fait exception à cette règle ; elle semble atteindre la femme plus souvent que l’homme.
On a signalé l’hémorrhagie parenchymateuse comme se montrant de préférence à certains âges, à la ménopause, chez les individus exerçant des professions sédentaires ou s’adonnant à l’usage des liqueurs spiritueuses.
A) 11 est certains pays qui, très-manifestement, prédisposent à l’hémorrhagie parenchymateuse essentielle : l’ile Maurice, Pavie (Frank), le Brésil (Sobrini, Simoni, Vallados), la Caroline du Sud (Chalmers), la Nubie, l’Égypte (Renoult).
Celte variété d’hémorrhagie rénale parenchymateuse, qu’on a tour à tour décrite sous les noms de sporadique ou d’endémique, de périodique, de supplémentaire et de cri-
UT111ASK l’HINAIRK.
i{ue, ne se présente pas avec un caractère de fréquence ussi grand qu’on le pensait autrefois. Les cas d hémorragie essentielle tendent chaque jour à diminuer, et tout ,orte à croire que, grâce aux travaux dont elle est objet et que nous signalerons plus loin, l’époque n’est ias loin où l’on pourra rayer du cadre nosologique celte ntité morbide. Actuellement toutefois, on doit encore admettre deux espèces d’hémorrhagie rénale parenchymateuse essentielle, l’une sporadique et l’autre endémique.
L’hémorrhagie rénale essentielle sporadique pourrait tre continue (Rayer), et dans certains cas périodique. îClle céderait alors au sulfate de quinine (Elliotson, Ger- .eres, Stewart), ce qui porterait à croire qu’elle est parais de nature paludéenne. Dans certains cas toutefois ette hémorrhagie n’est rien moins qu’essentielle ; elle ~st, ainsi que l’ont démontré Pavy et Greenhow, l’exression d’un état diathésique entraînant des lésions lo- .iales du rein.
Le plus souvent l’hémorrhagie sporadique se montre à a suite de la suppression d’un flux physiologique (mens- , rualion ou accidentel (hémorrhoïdes). Parfois elle est [consécutive à la cessation d’une hémorrhagie portant sur me muqueuse; c’est dans ces cas qu’on lui donne le nom le supplémentaire. Elle serait due à la pléthore.
L’hémorrhagie essentielle, dite critique, qui apparaît à ! a période de convalescence de certaines inflammations, comtoe dans la pneumonie, n’a le plus souvent d’essentiel que le nom, ainsi que nous le verrons plus loin.
L’hémorrhagie rénale parenchymateuse endémique n’a imcore été l’objet que de recherches trop insuffisantes loour qu’on puisse affirmer quelle en est la véritable nai ure. Les lésions rénales que signalent les auteurs sont tmcore trop mal prouvées pour qu’on ne conserve pas .usqu’à nouvel ordre à celte hémorrhagie le qualificatif •d’essentielle.
B) Les causes de l’hémorrhagie rénale parenchymateuse symptomatique sont les unes locales, les autres générales.
Le traumatisme est une des causes locales fréquentes de 1 hémorrhagie rénale. On la voit survenir à la suite de contusions, de plaies des reins. Aran en a signalé des cas à la suite de l’équitation. Elle serait parfois le fait du cahotement de la voiture. Elle semble, dans certains cas, consécutive à l’accouchement, à des efforts violents.
On la voit survenir dans le cours des affections des bassinets. Elle n’est le plus souvent dans ces cas qu’une des conséquences delà lithiase urinaire. C’est en irritant, en déchirant la muqueuse de ces cavités que les concrétions qui s’y déposent la produisent.
C’est encore à l’inflammation de cette muqueuse qu’elle semble due lorsqu’elle survient à la suite de l’ingestion de certaines substances médicamenteuses, telles que les cantharides (Paré, Forestus). le baume du Pérou (Frank), l’ail (Forestus).
Les affections rénales donnent également souvent lieu à cette espèce d’hémorrhagie. Celles qui de toutes lui donnent le plus souvent naissance sont les néphrites parenchymateuse et interstitielle, le cancer, les tubercules, les kystes hydatiques, les embolies, les athéromes et l’anévrysme de l’artère rénale (Gendrin).
Klebs croit que si l’on voulait classer par ordre de fréquence les causes que nous venons d’énumérer, on devrait mettre en première ligne les blessures» des reins, puis les embolies, la néphrite interstitielle, et enfin le carcinome. Ce tableau nous semble inexact, ou plutôt doit être interprété d’une autre manière. Il faut se rappeler en effet que pour Klebs il n’y a pas de néphrite parenchymateuse, ou plutôt il comprend sous le même chef sous le nom de néphrite diffuse, la néphrite parenchymateuse et la néphrite interstitielle. Pour nous, qui les séparons, nous regardons la néphrite parenchymateuse
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orame de beaucoup plus souvent en cause lors d’hémorhagie rénale que la néphrite interstitielle.
Les causes générales qui semblent présider à l’appariionde l’hémorrhagie rénale parenchymateuse sont toutes es maladies qui paraissent agir sur la crase sanguine et ui donnent le plus souvent lieu à des hémorrhagies muliples intéressant différents organes. De ces maladies, •elles qui le plus habituellement s’accompagnent d’hémorhagie rénale sont la scarlatine, la variole, le purpura Rayer), la pyémie, la fièvre jaune, la fièvre rémittente, e3 typhus et la fièvre typhoïde.
Celles qui de toutes causeraient le plus fréquemment hémorrhagie rénale parenchymateuse seraient, suivant vLlebs, la lièvre jaune, le typhus, la variole, puis la lièvre rémittente.
L’hémorrhagie rénale parenchymateuse peut être, ainsi ue nous l'avons vu, essentielle ou symptomatique; mais, uelle qu’en soit la nature, elle présente certains caractères généraux anatomiques et cliniques qu’il est bon i 'étudier en premier lieu. Ces caractères communs connus, il sera plus facile de rechercher ensuite quelles sont r 3s particularités que présente telle ou telle variété de j hémorrhagie rénale.
Anatomie pathologique. — Les lésions qu’on al’occasion e constater à l’autopsie peuvent ne relever que de l’hénorrhagie parenchymateuse; mais, lorsqu’elle est consii érable, il est rare de ne pas en trouver en même temps [ ui appartiennent à l’hémorrhagie interstitielle ou apolexie rénale. Cette dernière espèce, qui existe rarement ■ eule, n’est, dans la généralité des cas, qu’une complication de l’hémorrhagie parenchymateuse.
Lors d’hémorrhagie rénale parenchymateuse, on console que c’est dans les canalicules ou dans les cavités des •alices ou des bassinets que siègent les épanchements. Ils
peuvent occuper la substance corticale ou la substance médullaire. Ils apparaissent clans la substance corticale sous forme de pétéchies parfaitement circonscrites, présentant une teinte d’abord rouge noirâtre, puis ardoisée, puis jaunâtre. On peut suivre, au niveau de ces taches, les différentes phases de décoloration que présente le sang épanché dans les tissus. On peut y constater les altérations successives que subissent les globules sanguins, la disparition de ces globules, dont la présence n’est plus attestée r que par la persistance, au niveau des taches jaunâtres, de cristaux d’hématine. Ces épanchements peuvent se faire ir dans les canalicules tortueux, mais c’est au niveau des capsules des glomérules qu’on les rencontre le plus souvent. (F Dans la substance médullaire, ils ont pour siège la portion droite des canalicules urinifères ou tubes de Bellini, c’est F pourquoi ils affectent, â ce niveau, une forme allongée, r-
Lorsque l’épanchement se fait dans les calices ou dans !le bassinet, il peut acquérir parfois un développement F exagéré; il distend alors ces cavités et forme, au niveau 1 de la région lombaire, une tumeur appréciable â la per- 1 cussion, parfois même à la palpation. Il s’accompagne r alors fréquemment de pétéchies siégeant dans l’épaisseur de la muqueuse qui en revêt la face interne.
Le sang qui forme l’épanchement dans ces cas y est ! pur, à l’état fluide ou coagulé. Il est dans d’autres cas j1 plus ou moins altéré, ressemblant assez â du marc de café ; parfois il est mélangé à des substances étrangères, }■ dont la nature varie avec la cause de l’hémorrhagie. Ainsi h on rencontre avec le sang, dans le bassinet, du pus, des vésicules hydatiques, des masses cancéreuses ou tnber- I culeuses, le plus souvent des calculs.
Lorsque l’hémorrhagie interstitielle coexiste avec l’hémorrhagie parenchymateuse, on trouve dans le tissu 1 intercanaliculaire du sang en foyers ou â l’état d infiltration .
LITHIASE URINAIRE.
Ces foyers sont d’ordinaire peu développés. Les plus •onsidérables se rencontrent à la surface rénale. On les ;oit décoller du tissu rénal la capsule fibreuse, dans une assez grande étendue, en môme temps qu’ils repoussent ît compriment la substance propre du rein. Ils se renconrent également dans l'épaisseur des substances corticale :t médullaire (néphrites interstitielle et parenchymateuse); 1s sont alors peu étendus, à contours mal définis, bien .istincts en cela des foyers hémorrhagiques qui siègent ..ans les canalicules urinifères ou dans les capsules des lomérules.
Lorsque l’hémorrhagie interstitielle (apoplexie rénale) -st très-prononcée, il est assez habituel de la voir s’ac- ■ empagner d’épanchements sanguins intéressant les ornnes environnants. On peut alors trouver au pourtour du mn, surtout à la suite de contusion, des foyers sanguins ui déplacent le colon. Dans d’autres cas, le sang à l’état '.'infiltration remplit les mailles du tissu cellulo-graisseux ni enveloppe le rein, ou qui s’engage dans la scissure male. On peut même en trouver qui s’est épanché dans ss replis voisins du péritoine.
En dehors de ces altérations caractéristiques des héorrhagies parenchymateuse et interstitielle du rein, on . mcontre des lésions qui sont en rapport avec les affections ; verses qui président au développement de ces états orbides. Les unes sont locales, les autres générales, arfois cependant le sang épanché dans les canalicules ou uns le tissu intercanaliculaire constitue la seule mani- ■ station morbide qu’on rencontre. Il en est ainsi lorsque .îémorrhagie rénale est essentielle.
Symptomatologie. — L’hématurie d’une part, d’autre irt la tuméfaction lombaire ou hypogastrique, tels sont, -ons-nous dit, les symptômes de l’hémorrhagie rénale uenchymateu.se qui permettent d’admettre une hémor-
i'hagie tantôt interne et tantôt externe, mais ces symptômes peuven t se présenter chez le même sujet. A l’hématurie succède parfois la tumeur lombaire ou hypogastrique. L’hémorrhagie d’externe devient alors interne. Lorsqu’ils existent isolément l’hémorrhagie rénale peut ne se traduire que par de l’hématurie : telle est l’hémorrhagie symptomatique des fièvres graves, telle est l’hémorrhagie essentielle. Dans d’autres cas il peut ne se produire qu’une tumeur vésicale ou lombaire, comme chez les vieillards, lors de néphrite interstitielle hyperplasique. L’hématurie fait alors ici défaut.
L’hématurie s’annonce par la coloration plus ou moins foncée que donne à l’urine une plus ou moins grande quantité de sang. Mais ce qui caractérise avant tout l’hématurie, c’est la présence dans l’urine de globules sanguins, ayant à peu près conservé leur aspect physiologique. C’est le globule sanguin qui seul permet d’affirmer l’existence de l’hématurie vraie, qu’il faul distinguer 1 de l’hématurie fausse.
Ce mélange de l’urine et du sang se fait dans les proportions les plus variables. Il peut arriver que l’urine contienne si peu de sang que la teinte en est à peine ro- • sée. On est alors obligé, pour reconnaitrel’existence de l’hématurie, délaisser reposer l’urine suspecte dans des tubes • de 12 à 15 centimètres de long sur 1 à 2 centimètres de large, de manière à ce que les globules sanguins, tom- 1 bant au fond, puissent être facilement trouvés à l’aide 0 d’une pipette. Le liquide qui contient ces globules estlégè- l rement albumineux, et renferme en outre, dans certains t cas, quelques coagulums fibrineux qui rappellent le diamètre des canalicules urinifères et qui ne laissent aucun t doute sur la provenance rénale de l'hématurie.
Cette hématurie légère peut survenir d’emblée (né- 1 phrite parenchymateuse), mais elle n’estlëplus souvent que 1 la suite d’une hématurie plus nettement accusée. Sa va- 1
eur pronostique est alors assez importante; aussi est-il nécessaire d’en constater l’existence. Si elle persiste en ïffet à la suite d’une hématurie considérable, elle doitfaire •raindre le retour d’une hémorrhagie rénale abondante, ittendu qu’elle permet d’affirmer que le processus hémorrhagique n’est pas terminé.
Lorsque la quantité de sang est considérable, l’urine irésente une coloration rouge noirâtre qui varie de la einte la plus claire à la teinte la plus foncée. Lorsqu’on a laisse reposer quelques heures, elle se divise en deux •ariies: une partie liquide transparente rosée, une partie édimenteuse qui tombe au fond du vase.
La partie liquide, qui est alcaline, se coagule facilement i l’aide de la chaleur. Cette coagulation, qui varie en intensité, suivant la quantité plus ou moins considérable e sérosité sanguine qu’elle contient, caractérise une -ariété d’urine que nous avons décrite sous le nom d’urine lbuminurique fausse. Dans ce liquide nagent des coaulums emprisonnant un plus ou moins grand nombre e globules sanguins; aussi ces caillots 11’ont-ils pas u Toujours la même teinte. Us sont d’une coloration blanihàtre ou noirâtre qui varie suivant le nombre des gloules qu’ils renferment. Ces caillots, rendus le plus ouvent tout formés, viennent des conduits qu’a traversés urine, et dont ils retracent parfois la configuration. 11 en est ! ai sont allongés, présentant assez bien l’aspect d’un ver, i )mme dans le cruentus vermiformis de Winter, c’est lorsne la coagulation s’est faite dans les uretères. Il en est i autres qui sont perforés et qui semblent venir de la vessie, j Dans certains cas, ce liquide ne présente aucune trace 13 coagulums ; c’est ce qui arrive lorsque le sang est eu | dite quantité, ou bien lorsque l’alcalinité très-prononcée
3 l'urine s’est opposée â la coagulation de la fibrine. On f 3 peut alors affirmer l’existence de l’hématurie qu’en i nant compte de la présence des globules.
Ce liquide urinaire ne doit pas toutefois être étudié seulement au point de vue des coagulums ; il faut encore rechercher quelle en est la composition. De cette étude découleront d’utiles données, qui, ainsi que nous le verrons, permettront dans certains cas de reconnaître quelle est la nature de l’hématurie à laquelle on a affaire. Ainsi, pour n’en citer que quelques exemples, lorsqu’on constatera que l’urine est très-albumineuse, que la quantité d’urée a notablementbaissé, on pourra penser que l’hématurie est due à une néphrite parenchymateuse; lorsqu’on y trouvera d’autre part de notables proportions d’acide urique, on sera amené à supposer qu’il s’agit sans doute d’une hématurie dépendant de la diathèse urique, liée peut-être à des calculs du rein.
Le sédiment qui dans ces urines se forme par le repos est plus ou moins considérable ; son épaisseur varie avec l’abondance de sang qu’elles renferment. Il est presque entièrement formé de globules sanguins plus ou moins altérés, qui doivent aux acides de l’urine la coloration noirâtre qu’ils présentent souvent. Déjà nous avons parlé des modifications qu’imprime à ces globules un séjour plus ou moins prolongé dans l’urine. Nous n’y reviendrons pas. Ces. globules peuvent être isolés ; souvent ils sont comme ceux qui nagent dans le liquide, englobés dans de la fibrine, et parfois réunis sous forme de cylindres dont le diamètre rappelle celui de l’uretère ou des tubes deBellini. Celte dernière espèce de cylindres a une valeur caractéristique. Elle suffit à elle seule pour permettre d’affirmer l’existence d’une hémorrhagie rénale. Mais il ne faut pas oublier que l’hémorrhagie rénale a parfois pour point de départ les bassinets et, dans ce cas, on le comprend, ce signe fait complètement déiaut- A côté de ces éléments se trouvent également dans le sédiment des substances de nature diverse : les unes viennent de l’urine elle-même, ce sont des cristaux d’acide
urique, des urates ou des phosphates à l’état amorphe ou cristallin ; les autres sont de provenance étrangère et tiennent aux causes mêmes de l’hématurie, ce sont des globules purulents, des masses tuberculeuses ou cancéreuses.
La quantité de sang rendue par l’urine est parfois l énorme. Van Swieten parle d’un malade qui, en quelques aeures, rendit huit livres de sang. Il est parfois difficile :Ie l’apprécier d’une manière exacte, attendu que chacune ries mictions ne contient pas la même proportion de sang. .Ainsi Rayera constaté que l'hématurie qui persistait plusieurs jours présentait chez les calculeux et les cancéreux des variations en rapport avec certaines influences. .1 a reconnu que c’était sùrtout après les repas que l’urine l ïtait le plus chargée de sang. Aussi, pour juger la quan- : ité de sang perdu par un malade dans les 24 heures, est- 1 nécessaire de se faire présenter toute l’urine émise uar ce malade dans ce laps de temps. On peut alors avoir •ecours aux tubes gradués de Vogel, et en comparant la oloration de ces tubes, qui renferment une quantité de
• ang connue, à celle de l’urine rendue, on peut arriver r-xpérimentalementcà préciser, d’une manière assez exacte, jaa quantité de sang qu’elle contient.
Il est rare que l’hématurie ne fasse pas naître certains I roubles en rapport avec les quantités anormales du liquide vu avec les coagulations qui s’y produisent. Le malade
• prouve d’ordinaire de fréquents besoins d'uriner. Parfois urine n’est rendue que goutte à goutte, et la miction s’acompagne d’un ténesme vésical plus ou moins prononcé, .-e liquide urinaire peut présenter des alternatives de conration et de décoloration. Il faut admettre alors que dans pes cas l’uretère du rein malade a été obstrué par un
•ai Ilot sanguin et que l’urine ne vient plus que du rein ain. Ce qui prouve qu’il doit en être ainsi, c’est que pariis l’urine apparaît de nouveau sanglante, à la suite du ejet d’un caillot allongé vermiforme, c’est que souvent
l’hématurie s’accompagne d’accès de colique néphritique, dus précisément à la coagulation dans les uretères de masses sanguines plus ou moins considérables.
Parfois enfin, il y a cessation complète de tout écoulement d’urine ; malgré les efforts les plus grands il ne peut y avoir de miction. Il en est ainsi lorsque l’hémorrhagie d’externe devient interne, lorsque le sang se coagule dans la vessie. Il peut en être également ainsi lorsque, l’autre rein étant atrophié, l’écoulement de l’urine arrive à être suspendu par la coagulation du sang dans l’uretère. On comprend que, dans ce cas, la mort puisse être la conséquence de la rétention d’urine, comme dans le cas de Walther.
L’hématurie vraie, dont nous venons de parler, est en général assez facile à reconnaître, et nous ne reviendrons pas sur les difficultés qu’il peut y avoir parfois à distinguer la coloration due à la présence du sang des colorations diverses que peut' présenter l’urine et qui peuvent faire croire à une hématurie. Il en est une cependant qu’il est bon de rappeler, c’est celle de la fausse hématurie qui est due à la présence dans l’urine de lhémato-globine. Le seul caractère qui différencie l’hématurie fausse de l’hématurie vraie, c’est que lors d’hématurie fausse l’urine 11e renferme pas de globules sanguins, comme dans l’hématurie vraie. Lorsqu’on traite cette urine par la chaleur et l’acide acétique, on obtient un caillot, et lorsqu’on traite ce caillot à une douce chaleur par l’alcool et l’acide sulfurique, on arrive a avoir une solution alcoolique d’héînaline (Hartman).
Bien qu’il soit utile d’établir une distinction entre l’hématurie vraie et l’hématurie fausse, due à la présence de l’hémato-globine dans l’urine, nous devons dire que cette distinction n’est vraiment utile que lorsque l’examen porte sur des urines récemment rendues, attendu que dans ces cas la présence de l’hérnato-globine, avec absence de globules, a une valeur pronostique impor-
LITHIASE URINAIRE.
tante. Elle peut permettre d’affirmer l’existence d’une .affection grave, cause de l’hématurie, et ayant au préalable entraîné une dissolution des globules sanguins encore contenus dans le système circulatoire ; mais si l’examen n’est fait que tardivement, il peut se faire que la destruction des globules ait eu lieu ultérieurement à l’émission de l’urine et par le fait de l’action des acides qu’elle contient. On comprend la différence qui existe dans ces deux cas.
L’hémorrhagie externe ou hématurie peut être, avonsnous dit, cà un moment donné, suivie d’hémorrhagie interne, c’est-à-dire que, l’écoulement cessant au dehors, le -sang s’accumule alors dans les conduits excréteurs de l’urine (vessie ou bassinet) et s’y coagule. C’est un fait tassez habituel. On voit alors se manifester les symptômes qui attestent cette accumulation du sang ; c’est alors que peuvent apparaître les tumeurs lombaire et hypogasjtirique.
Il est rare que l’hémorrhagie interne soit initiale. Lorsqu’il en est ainsi, elle échappe le plus souvent au diagnostic; ce qui secomprend et de reste, surtout lorsque la coagulation se fait dans le bassinet, car les symptômes en sont assez obscurs. Ils consistent dans une sensation de 'pesanteur, parfois de douleur, située au niveau de la région lombaire. En même temps se manifeste à ce niveau une tumeur vers un des flancs ou vers les deux. Lorsque déjà le rein était augmenté parle fait de l’affection primitive, cause de l’hémorrhagie, cette tuméfaction prend des proportions considérables que l’on peut apprécier à l’aide Lie la percussion.
Dans Rayer on trouve l’observation d’un fait analogue; 'obstruction de l’uretére avait amené l’arrêt du sang dans i.es calices et dans le bassinet qui, s’étant énormément dilaté, formait au niveau de la région lombaire une tumeur considérable. Comme l’arrêt du sang se limite d’ordinaire
à un seul rein, au rein malade, le rein sain continue à sécréter, souvent en excès, une urine normale. Aussi con- . çoit-on que le plus ordinairement l’on n’ait à signaler aucun trouble de miction, l’urine conservant ses caractères > physiologiques.
Il n’en est plus de même lorsque la coagulation, au lieu i de se faire dans les bassinets ou les uretères, a la vessie j pour siège. Quelle se manifeste d’emblée ou consécutive- ! ment à l’hématurie, lorsque se produit cette coagulation j le malade se plaint de tension à l’hypogastre, de douleur au périné et au rectum. En même temps le médecin t constate un développement exagéré de la région hypo- t gastrique, qui est saillante, bombée. Il reconnaît, à l’aide de la palpation, qu’il existe à ce niveau une tumeur dure j résistante, et que la sonorité normale a disparu pour faire place à de la matité. Il peut, à l’aide de la percussion, circonscrire le volume de celte tumeur, qui n’est due qu’à la vessie distendue par le sang qui s’y est coagulé.
La constatation de cette tumeur a une importance d’autant plus grande qu’elle peut se former aux dépens d'une vessie saine, alors que le malade n’a jamais accusé de douleur de ce côté. Lorsqu’on est arrivé à faire disparaître cette coagulation elle peut se reproduire, sous l’influence des mêmes causes, sous l’influence de l’affection rénale qui persiste. Cette coagulation vésicale n’entraîne pas forcément l’altération de l’urine. Il arrive parfois que l’urine, bien que difficilement émise, s’écoule claire au dehors, filtrant entre les parois de la vessie et la masse sanguine coagulée. Il peut même se faire qu’elle passe au travers des caillots, qui sont alors perforés ou sous forme de conduits. La coagulation n’acquiert pas toujours des j proportions aussi considérables, elle peut ne porter que j sur quelques petites parties de sang ; c’est alors que se j forment des caillots qui, en séjournant dans la vessie, peuvent servir de noyaux à des calculs vésicaux.
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L’hémorrhagie interne, comme l’hémorrhagie externe n hématurie, peut durer un temps plus ou moins long, die peut se reproduire cà plusieurs reprises; elle peut, omme elle, être en partie cause de l’anémie qui se mon- ’e à une période avancée cle certaines affections rénales - -ancer du rein), et qui parfois s’accompagne d’œdème loca- 'Sé; mais il est rare qu’elle présente la gravi té de certaines litres hémorrhagies internes qui, par la syncope qu’elles ’roduisent, peuvent devenir une cause de mort subite. Il e faut pas oublier toutefois qu’elle peut s’opposer au cours ee l’urine et, provoquant l’apparition des symptômes 'ammoniémie ou d’urémie, entraîner la mort du malade. Essentielle elle peut, comme toute hémorrhagie de .éme nature, s’accompagner, au moment où elle se maifeste, de symptômes fébriles plus ou moins prononcés.
Lorsqu’elle est symptomatique d’un état général, elle • institue parfois une des premières manifestations de la aladie, comme dans l’ictère typhoïde, la fièvre jaune.
! Ile coexiste ailleurs avec d’autres hémorrhagies se fairunt à la peau, vers la muqueuse utérine ou intestinale . ariole grave). Elle est accompagnée généralement dans kes cas de symptômes graves et coïncide avec l’une des p-rmes morbides que les anciens décoraient à juste titre ’ i nom de maligne (fièvre putride des auteurs).
Après avoir examiné quels sont les caractères communs toute hématurie ou à toute hémorrhagie interne de rovenance rénale, il est indispensable de rechercher i.iels sont les caractères spéciaux que leur impriment les ■vuses diverses sous l’influence desquelles se développent 1 s hémorrhagies. Cette élude, utile cà tous les points de ie, l’est surtout au point de vue du diagnostic, elle peut ule fournir le moyen de reconnaître la variété d’hémoragie rénale à laquelle on a affaire.
L’hémorrhagie rénale peut être, avons-nous dit, esntielle ou symptomatique.
A) Essentielle, elle peut se montrer à l’état sporadique ou à l’état endémique.
f Lorsqu’elle est sporadique, elle peut revêtir le caractère critique comme dans la pneumonie (Latour). Elle est le plus souvent supplémentaire d’une hémorrhagie habituelle qui vient à manquer. C’est ainsi qu’on la voit apparaître avec ce caractère à la suite de suppression d’hémorroides (Chopart, Latour), d’épistaxis habituelles (Pinel), de règles (Frank, Chopart).
Dans certains cas où elle est en apparence indépendante d’états morbides antérieurs, elle semble véritablement essentielle et revient d’une façon paroxystique. Il s’en faut toutefois que toujours alors on ait affaire à i des hémorrhagies de cette espèce. Tout porte à croire 1 que l’étude plus approfondie de ces faits permettra de | reconnaître les lésions qui provoquent ces hématuries, I et par suite facilitera leur classement dans tel ou tel i groupe d’hématurie symptomatique. Déjà Pavy et Green- i how ont constaté que certaineshématuries paroxystiques, dites essentielles, reconnaissaient pour cause la formation | dans la portion droite des canalicules urinifères ou tubes de Bellini de calculs d’oxalate de chaux revêtant la forme | de ces canalicules. C’est à l’irritation déterminée dans les f reins par ces infarctus calculeux que seraient dues ces hé- j morrhagies paroxystiques. Elles ne cesseraient qu’à la t sortie de ces infarctus qu’on retrouve dans les sédiments, j Elles reparaîtraient au bout d’un temps plus ou moins long, par suite de leur reproduction. Ces hématuries ne f seraient, suivant ces auteurs, qu’une des manifestations |i de la diathèse oxalique.
L’hématurie essentielle dite critique, d’ordinaire peu j{ abondante, estassezrare. L’occasion manque pour l’étudier j à fond, et les connaissances qu’on a à cet égard sont assez restreintes. Mais si l’on considère qu’elle apparaît le plus j ordinairement à la période de convalescence des maladies,
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i d’autre part on tient compte de la fréquence de la néhrite parenchymateuse dans ces conditions, on est en roit de se demander si cette variété d’hématurie essenelle, dite critique, n’est pas le plus souvent l’indice 'une altération inflammatoire des canalicules réaux.
Il est plus difficile de préciser quelles peuvent être les usions, causes des hémorrhagies supplémentaires. Qu’il ait tension vasculaire, on n’en saurait douter, mais ce u’il est difficile d’indiquer ce sont les conséquences de 3tte tension vasculaire. Agit-elle sur le parenchyme u rein de manière à en produire l’inflammation? le .it n’est pas probable. Il est à présumer que la tension isculaire est ici seule en cause et que c’est à la pres- :on qu’elle détermine qu’èst due surtout la sortie du sang, elle variété d’hémorrhagie résulte soit de l’altération •rminale des capillaires sanguins et de leur rupture, .fit d’une simple diapédèse, comme le veut Cohnheim. L’hématurie essentielle dite endémique se rencontre à ut âge; elle parait sévir de préférence sur le sexe fémi- :n et sur le nouveau venu. Cette variété est particulière i certains pays. C’est précisément ce qui lui donne son cafc.ctère d’endémicité. On la rencontre surtout, ainsi que (uus l’avons dit à propos de l’étiologie, dans certaines : mirées de l’Amérique du Sud. On la trouverait également en Afrique.
' Cette variété d’hématurie a été dans ces derniers temps I )bjet de recherches importantes, faites en France par ayer, Quevenne et M. Gubler, en Angleterre par de .'aters, Cubit et Carter. Malgré les travaux qui en sont sultés, il reste encore, il faut l’avouer, bien des points (élucider.
Elle est caractérisée par trois espèces d’urine que Rayer parfaitement décrites, et qu’il a uésignées sous les noms urines sanglante, chyleuse et albumino-graisseuse.
L’urine sanglante ne présente rien qui puisse la distinguer de l’urine propre à toute autre espèce d’hématurie, si ce n’est toutefois que le sédiment qui s’y forme contient, outre les globules rouges, unequantité d’acide urique supérieure à celle qu’on y rencontre à l’état physiologique. Il est bon de se rappeler cette particularité, qu’on retrouve encore à propos de l’urine chyleuse et de l’urine albumino-graisseuse, attendu qu'on a pensé, peut-être avec juste raison, que cette tendance à la gravelle n’était pas étrangère à la production de cette variété d’hématurie. Les caillots qui nagent dans le liquide sont rares et peu volumineux (Rayer, Ackerman).
L’urine chyleuse diffère notablement de l’urine sanglante, non-seulement par sa teinte, mais encore par les éléments qui entrent dans sa composition. Ici, pas de globules rouges. Lorsqu’on laisse reposer cette urine, le sédiment formé de globules blancs est blanchâtre, parfois légèrement rosé ; la couche de liquide est légèrement opalescente et recouverte à la surface d’une couche graisseuse plus ou moins épaisse. Si l’on veut rendre à ce liquide sa transparence physiologique, il suffit, après l’avoir décanté, de le traiter par l’éther, qui dissout la couche graisseuse et de plus les molécules retenues en suspension dans ce liquide. Cette graisse fond à 36-38° (Ackerman). Le liquide urinaire contient parfois de telles proportions de fibrine qu’il se coagule en masse comme celui de certaines pleurésies. L’albumine y est également en notable quantité. Elle s’y reconnaît facilement, à l’aide de la chaleur de l’acide nitrique. Le sucre ne s’y trouve qu’en faible proportion (Klebs). Cette espèce d’urine mérite donc bien le nom d’urine chyleuse que lui a donné Rayer.
L’urine albumino-graisseuse ne diffère de la précédente que par l’absence des globules blancs ou lymphatiques. Ici, par conséquent, pas de sédiment, mais seulement opalescence du liquide et couche graisseuse à la surface.
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Ce que présente de curieux cette variété d’hématurie, 'est que ces différentes espèces d’urine peuvent se préenter le même jour chez le même malade. Ainsi il n’est >as rare de voir l’urine sanglante passer à l’état d’urine hyleuse ou albumino-graisseuse quelques heures après ingestion des aliments. Lorsque cette hématurie endémique devient chronique, l’urine peut être normale le latin et ne devenir chyleuse qu’après les repas. Le plus ouvent alors l’urine vraiment sanglante fait défaut.
Cette hématurie qui frappe surtout l’enfant est sujette rechute. Elle reparaît après avoir cessé quelques jours, lies semaines ; elle persiste souvent en présentant ces alternatives jusqu’à la puberté ; elle peut devenir constitu- : onnelle et se prolonger toute l’existence. Lorsqu’on Luit te le pays, elle peut disparaître pendant la traversée; riais souvent elle persiste et continue même dans les i -ays nouveaux qu’on habite. Elle cède parfois pour repavai tre au retour.
Piarement mortelle par elle-même, elle cause cependant un épuisement des plus prononcés, et lorsqu’elle se montre chez les enfants elle nuit à leur développement.
tille s’accompagne habituellement d’une douleur sourde t persistante, au niveau de la région lombaire (Beale), t, comme l’urine de ces. malades contient de l’acide urii.ue en excès, parfois, quoique rarement, des caillots, on eut voir survenir des attaques de colique néphrétique. Le malade succombe le plus souvent à une affection acidentelle.
Bienque Rayer ait, dans une autopsie, constaté que cette ariété d’hématurie tenait à une hémorrhagie rénale, et ien qu’en comprimant un rein il aitpu faire sourdre le sangtravers les ouvertures papillaires des canalicules uriniîres, il n’est point arrivé à déterminer quelle était la cause e cette singulière variété d’hématurie. Pas plus que -ubit il n’a constaté de lésions rénales. Aussi a-t-on émîs
sur la cause cle cette hématurie les opinions les plus variées.
Pour les uns celte hématurie serait due à l’existence dans le rein d’une espèce de parasites. Ceux qui émettent celte idée ne l’appuient sur aucune preuve, aussi nous paraitelle tout au moins problématique. Il en est d’autres qui pensent que cette hématurie tient ou à une néphrite parenchymateuse où à une néphrite interstitielle (Simoni) ; > mais ici encore tout est hypothétique. On n’a jamais constaté d’une façon bien nette des altérations rénales permanentes, et tout porte à croire qu’il n’en existe pas, car elles détermineraient des symptômes tout différents, analogues à ceux que nous avons appris à connaître à propos des néphrites. S’il en était ainsi cette hématurie ne présenterait surtout pas cette durée et ce caractère d’innocuité qui la distinguent habituellement. Carier a pensé qu’il s’agissait d’une affection du système lymphatique, que les vaisseaux lymphatiques rénaux se laissant dilater, puis déchirer, pouvaient seuls rendre compte de cette espèce d’urine chyleuse si fréquente dans cette hématurie. Mais on peut lui objecter qu’à l’état aigu les urines sanglantes existent presque seules, et que, lorsque les urines sont presque exclusivement chyleuses, il serait difficile de les croire dues à une lésion du système lymphatique, attendu qu’elles ne renferment que des traces du sucre, tandis que le chyle en contient d’énormes quantités.
Toutes ces causes nous paraissant insuffisantes pour expliquer l’hématurie endémique, l’on peut se demander si elle ne tient pas, comme le pensait Rayer, à une affection du système circulatoire sanguin, à une altération des capillaires du rein. Ce qui porterait à admettre cetle opinion, c’est qu’il a été con-taté que, chez les individus atteints de cette variété d’hématurie, le sang présentait plus de graisse qu’à l’état physiologique. Il peut se faire enfin que cette tendance du rein à
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ormer dans ces cas du sable urique en excès ne soit pas trangère à la production de cet état morbide, puisque -.éjà nous avons vu que certaines variétés d’hématurie •aroxyslique s’expliquent par la formation dans les canaliules d’infarctus d’oxalate de ohaux (Pavy, Greenhcw).
B) Les variétés d’hémorrhagie rénale parenchymateuse yptomatique présentent moins d’intérêt. Quelques-unes ependant offrent quelques particularités qui seront de otre part l’objet d’une mention spéciale. Elles sont, comme i eus l’avons dit, de cause locale ou générale. Dans les i. émorrhagies de cause locale, il ne faut pas se contenter f ’étudier les caractères communs qu’elles présentent, il iiutse rappeler qu’on peut tirer parfois de la constitution l e l’urine et des symptômes concomitants d’utiles renseignements. Ainsi les hémorrhagies rénales cancéreuse et j alculeuse, qui peuvent toutes deux se manifester d’une : içon pour ainsi dire intermittente, ont ceci de particui er : c’est que lors de cancer, burine a conservé ses '•■aractères normaux, tandis que si l’hématurie est d’oriine calculeuse, on la trouve chargée de sables, qui valsent avec la nature de la lithiase.
Dans l’hémorrhagie embolique, l’urine ne présente auune altération dans sa constitution, mais on voit généraunent se manifester vers d’autres organes, en même temps que le sang se montre dans l’urine, des phénomènes d’une utilité diagnostique de première importance: est en effet tantôt le foie qui est le siège d’obstructions •rtérielles, tantôt et le plus souvent la rate. L’hématurie ■nnbolique est passagère.
Dans la népbriteparenchymateuse, l’hématurie est assez constante, peu abondante. Elle apparaît d’ordinaire au ébut de la maladie; elle peut se montrer de nouveau à époque de nouvelles poussées. Elle est l’indice de l’acuité ue présente accidentellement le processus inflammatoire, 'est au sang qu’elle contient que l’urine doit le caractère
particulier qui l’a fait dans ces cas décrire sous le nom de lavure de chair.
L’hémorrhagie rénale peut se manifester également dans les cas de tubercules du rein, lors de kystes hydatiques. Assez fréquente avec les tubercules, elle est d’ordinaire peu abondante. Outre le sang qu’elle contient, l’urine renferme parfois en même temps des débris de masses tuberculeuses plus ou moins considérables qui ne laissent aucun doute sur la nature de cette hématurie. On peut en dire tout autant de celle qui se manifeste, bien que rarement, chez les individus atteints de kystes hydatiques. Dans ces cas, l'hématurie coïncide avec la rupture du kyste, l’urine entraîne avec le sang des débris de vésicules hydatiques ou des vésicules entières qui lèvent toute hésitation sur la provenance de cette manifestation.
La variole est certainement une des maladies générales qui donnent le plus fréquemment lieu à l’hémorrhagie rénale. Il est certaines épidémies dans le cours desquelles cette complication est des plus habituelles. L’hémorrhagie peut se montrer à deux époques différentes de son évolution, tantôt au moment del’éruption, d’autres fois au moment de la suppuration. Elle revétparfois les caractères de l’apoplexie rénale. A l’autopsie on constate alors dans les reins des suffusions intercanaliculaire.s plus ou moins considérables, parfois de véritables foyers sanguins que rien pendant la vie ne pouvait faire prévoir. Mais c’est le plus souvent à l’hémorrhagie rénale parenchymateuse qu’on a affaire et surtout à l’une de ses formes, à l’hémorrhagie externe ou à l’hématurie.
Moins fréquente que dans la variole, l’hémorrhagie rénale parenchymateuse qui se montre dans la rougeole n’a pas une moins grande gravité. Elle coïncide le plus souvent avec certains symptômes qui en dénotent le danger. x\insi elle apparaît le plus souvent lorsque l’éruption de rouge rosé devient bleuâtre; parfois elle coexiste avec
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autres hémorrhagies, avec l’hémorrhagie pulmonaire, •ec des troubles nerveux adynamiques ou ataxiques, est alors, et seulement alors, qu’elle peut être comme ins la variole, un signe du plus fâcheux augure. Elle rt à caractériser une des formes malignes que peu- >nt revêtir ces fièvres éruptives, la forme hémorrha- •que. Mais pour qu’elle ait cette valeur pronostique, il ut de toute nécessité qu’il se manifeste des phénomènes ncomitants nerveux ou d’autres hémorrhagies ; car il ne .ut pas l’oublier, l’hémorrhagie rénale n’a pas par elleème cette gravité; il peut même se faire, comme dans le ; it de Nedham, que l’hématurie qui se produit dans une ou l’autre de ces fièvres éruptives ait une cause ate autre. Il peut n’y avoir qu’une simple coincince; elle peut tenir à un calcul rénal.
L'hémorrhagie rénale peut, dans la scarlatine, se moner avec le caractère de gravité qu’elle présente dans la ugeoleet surtout dans la variole. On a également décrit rmi les formes malignes de la scarlatine une forme morrhagique. Mais ce n’est point ainsi quelle se produit plus souvent dans le cours de la scarlatine. Elle n’aprait qu’à une époque avancée de la convalescence; e est peu abondante et dépend de la néphrite parenrymateuse qui si souvent complique la scarlatine à tte période.
.'Dans la fièvre jaune l'hémorrhagie rénale n’apparaît e secondairement aux hémorrhagies gastro-intestinales. .Parfois très-abondante dans l'ictère grave (un litre ■ r 24 heures. Monnerel), elle est d’ordinaire accompai ée d’autres hémorrhagies et sert à caractériser une des t ‘mes de cet ictère qu’on a décrite sous le nom de * Tne hémorrhagique
■lElle a été signalée dans le scorbut par Lind, mais elle 1 1 est plus rare que dans le purpura et ne présente pas le i pgré de fréquence de certaines autres hémorrhagies,
de celle par exemple qui se fait à la muqueuse buccale.
On a également décrit des hématuries de provenance rénale qui relèveraient du miasme paludéen et qui auraient été guéries à l’aide de la quinine. Klebs parle de l’hématurie des fièvres rémittentes. Elliotsonen signale des cas à la période de froid des fièvres intermittentes ; Gergères à la période de chaud. Stewart aurait vu une hématurie intermittente datant de huit mois.
Diagnostic. — Pour que le diagnostic de l’hémorrhagie rénale soit complet il faut, d’une^ part, établir l’existence de cet état morbide ; il faut, d’autre part, en reconnaître la cause.
Lorsque l’hémorrhagie rénale est interstitielle, lorsqu’il y a apoplexie rénale, le plus souvent elle est méconnue; elle ne se traduit par aucun symptôme caractéristique. Elle a d’autant plus de raison pour passer inaperçue, qu’elle ne se montre d’ordinaire que comme phénomène secondaire d’un état morbide primitif qui attire toute l’attention du médecin. On peut tout au plus en soupçonner l’existence lorsqu’à la suite d’une chute, d’une contusion, le malade accuse de violentes douleurs au niveau de la région lombaire.
L’hémorrhagie rénale parenchymateuse qui consiste dans un épanchement de sang dans les cavités du rein peut être interne ou externe. Si elle est exclusivement interne elle ne se traduit que par de la douleur et par une tumeur lombaire due à la distension du rein par le sang. Si l’on constate en même temps que la douleur celte tumeur lombaire, on peut en soupçonner l’existence sans pouvoir l’affirmer toutefois, car rien ne prouve que cette tumeur rénale ne soit pas due à une autre cause, l’examen souvent n’ayant pas été fait antérieurement à l’apparition de i l’hémorrhagie. Toutefois, si elle s’accompagne d’une tumeur hypogastrique, causée par la rétention du sang et ; sa coagulation dans la vessie, le soupçon qu’on pouvait •
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avoir se change en certitude, surtout si cette tumeur se manifeste chez un individu qui jusque-là n’avait présenté aucun signe d’affection vésicale.
Lorsque l’hémorrhagie rénale parenchymateuse est externe, c’est-à-dire lorsqu’il y a hématurie, le diagnostic est plus facile ; mais, pour y arriver, il faut se rappeler que l’urine peut devoir sa coloration à d’autres substances qu’aux globules sanguins ; il faut savoir en outre que le -sang contenu dans l’urine peut ne pas venir du rein.
L’urine peut être en effet colorée par de la rhubarbe, par du pigment biliaire. Mais dans ces cas elle donne avec certains réactifs des résultats qui ne se produisent point ivec l'hémato-globine. Ainsi la rhubarbe, qui donne à 'urine une teinte jaunâtre qui rappelle la coloration due t i certaines hématuries, rougit par la potasse; le pigment biliaire verdit, puis devient jaune acajou par l’addition de l 'acide nitrique. De plus, on ne trouve pas dans le sédiment que laissent déposer ces urines de globules sanguins. On peut enfin s’aider des commémoratifs ou tenir compte les symptômes concomitants. Dans l’un de ces cas on apprendra, en questionnant le malade, qu’il a pris récemment de la rhubarbe ; dans l’autre on constatera que la i urfacedes téguments présente une teinte ictérique carac- ■éristique. La présence de l’hématoglobine établie, il s’ar ira de rechercher à l’aide du microscope la présence des '/lobules pour savoir s’il est question d’une hématurie j rraie ou fausse.
Lorsqu’on est arrivé à mettre hors de doute l’existence U e l’hématurie il faut rechercher quelle en est la proveance. Il faut d’abord savoir si le sang vient des organes ! i rinaires. Chez la femme l’erreur est possible et la mé- 8 ] rise fréquente. Il faut s’assurer si chez elle la coloration l’urine ne tient pas à son mélange avec du sang, !f|enu des organes génitaux. Cette question résolue, et l’on rrive assez facilement à la trancher en se livrant à un
examen attentif, il restera à déterminer quel est des organes urinaires celui dont l’affection est le point de départ de l’hématurie.
Le sang peut provenir de l’urèthre, de la vessie, des reins. Lorsqu’il est fourni par l’urèthre, il s’écoule goutte à goutte, parfois en dehors de la miction, et lorsqu’il est mélangé à l’urine il ne teint guère que les premières gouttes émises. S’il vient de la vessie ce sont le plus souvent, au contraire, les dernières portions de l’urine rendue qui sont colorées; parfois ce sont les seules colorées, la miction se composant presque entièrement d’urine décolorée. On peut en outre constater le plus souvent des symptômes qui ne laissent aucun doute sur l’existence d’une affection vésicale. Lorsqu’on est arrivé, par voie d’exclusion, à éliminer la provenance uréthrale ou vésicale du sang, on n’a guère plus à penser qu’à une hématurie rénale. Mais en dehors de ces différents caractères qui lui font défaut elles présentent des signes positifs qu’il faut utiliser pour confirmer ce diagnostic négatif.
D’abord, suivant Giviale, l’hématurie rénale serait caractérisée par le mélange intime du sang avec l’urine. De plus, lorsqu’elle est due à un épanchement de sang dans le bassinet elle est d’ordinaire précédée des symptômes caractéristiques de la pyélite; le pus a souvent précédé l’apparition du sang dans l’urine, et dans ces cas l’urine sanglante fait souvent place à l’urine purulente. C’est dans cette hématurie, de provenance pyélitique, qu’on peut constater ces caillots filiformes que bon nombre d’auteurs ont pris pour des vers. Pour que la coagulation puisse se faire dans les uretères il faut en effet de toute nécessité que l’épanchement de sang ait lieu dans des parties
élevées; il faut en outre qu’il soit assez abondant, or ce
n’est par le propre de l’hémorrhagie urétérale de donner lieu à de grandes quantités de sang.
Ce qui d’un autre côté caractérise l’hématurie intracana
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ticulairc, ce qui la distingue de la pyéliliquc, c’est que l’on trouve fréquemment clans les sédiments des cylindres fibrineux qui rappellent le diamètre des tubes de Bellini, c’est que souvent ces cylindres sont mélés à des cylindres calcaires de même volume qui en indiquent la provenance.
L’hématurie rénale reconnue, il faut ensuite se demander si elle tient à une hémorrhagie essentielle ou symptoimatique, puis, cette question tranchée, rechercher quelle |c3stla cause de cette hématurie. Lorsqu’on constatera que . .'hémorrhagie rénale est précédée ou suivie de troubles .généraux ou locaux, analogues à ceux que nous avons signalés à propos des différentes variétés d’hématurie symptomatique, on n’hésitera pas à rejeter l’idée d’une îématurie essentielle.
L’hématurie essentielle sporadique est rare , il ne faut »| 'admettre qu’avec les plus grandes réserves. Chaque *i ouron reconnaît que bon nombre d’hématuries regardées ; nomme essentielles ne sont autres que des hématuries symptomatiques. Comme la plupart des hémorrhagies essentielles d’autres organes, elle arrivera peu à peu à disparaître du cadre nosologique. Mais jusqu’à présent il Vaut l’accepter encore, et l’on n’est surtout pas en droit l’en nier l’existence lorsqu’il s’agit de l’hématurie essenielle endémique.
Cette hématurie est assez facile à reconnaître ; son k étiologie suffirait du reste à lever presque seule tous l es doutes qui pourraient exister. Toutefois il peut Me faire, lorsqu’il s’agit de malades qui ont quitté les boavs où elle se montre à l’état endémique, qu’elle ! cuisse susciter quelque embarras. Il peut arriver, en effet, rju’on prenne pour une urine purulente une urine chyreuse symptomatique de cette variété d’hématurie passée I i l’état chronique. Il suffira, dans ces cas, pour sortir J l’embarras, de se rappeler que l’urine purulente laisse î léposer un sédiment par le repos et devient claire, tandis
que i’urine chyleuse reste opaque, bien qu’il se forme une couche graisseuse à sa surface et un sédiment dans le fond du vase qui la contient.
Pronostic. — L’hémorrhagie rénale primitive est par elle-même rarement mortelle ; Rayer n’en cite qu’un cas. Frank , sur 13,467 morts, n’en signale qu’une due à l’hémorrhagie rénale. Mais elle entraîne souvent le développement de complications qui deviennent mortelles. Elle donne de plus souvent lieu à un état cachectique auquel le malade finit par succomber. C’est là ce qui arrive surtout aux malades atteints d’hématurie endémique qui ne peuvent s’expatrier. Néanmoins, il faut le reconnaître, ce qui fait la gravité de l’hémorrhagie rénale, ce sont les divers états morbides graves dont elle n’est qu’une conséquence.
Pathogénie. — Lorsque l’hémorrhagie rénale est de cause locale, le mécanisme s’en explique facilement par le défaut de résistance des capillaires, parleur rupture même, suite obligée des altérations qui portent sur les tissus qui les environnent. Le bassinet est de beaucoup le plus souvent la partie du rein qui est le siège de l’hémorrhagie. C’est du bassinet que viennent les hémorrhagies dues à la diathèse calculeuse, tuberculeuse, aux intoxications. Il en est d’autres dont le point de départ est essentiellement rénal. C’est dans le parenchyme du rein qu’a lieu la rupture des vaisseaux, et que se forment dans les canalicules urinifères ces cylindres fibrineux que l’urine entraîne et qu’on retrouve dans les sédiments, lorsqu’il s’agit de néphrite parenchymateuse ou interstitielle.
Toutes les hémorrhagies rénales qui relèvent d’un état général semblent liées à la constitution même du sang qui, ayant perdu ses caractères physiologiques, a ultérieurement entraîné l’altération des parois vasculaires. Il peut se faire aussi que les globules aient acquis des propriétés
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•]ui leur permettent de traverser plus facilement les membranes vasculaires. Sauf les foyers sanguins dont il oeut être le siège, le rein ne présente dans ces cas aucune altération appréciable qui puisse rendre compte le ces hémorrhagies. Il n’en est cependant pas toujours ainsi, et lors de certaines hématuries dues à des causes générales on trouve dans les reins des lésions qui rendent rès-bien compte de leur apparition. Ce n’est en effet pour ainsi dire que secondairement que ces états dyscrasiques lu sang produisent l’hémorrhagie, en faisant naître dans l e rein des états morbides locaux qui fatalement entraînent la rupture vasculaire et par suite l’hémorrhagie, il C’est souvent d’une pyélite que dépendent ces hématuries -secondaires. C’est à cette cause qu’elles sont dues dans ..a diphtérie, parfois dans la fièvre typhoïde, ainsique l ’ont démontré Cossy, Rayer, et que nous en avons -signalé nous-même des exemples. Elles sont alors trèsabondantes et coïncident avec des hémorrhagies de diverses autres muqueuses. lien est d’autres peu considérables qui, dans ces mêmes maladies, sont liées à des néphrites parenchymateuses. 11 en est qui ne reconnaissent pas d’autres causes qu’une néphrite interstitielle, celles sont celles qui se manifestent dans le cours des maladies de cœur. Il en est enfin qui semblent le fait d’embolies, telles sont celles qui se montrent dans la pyémie ou qui 20 fois sur 50 apparaissent à la suite de transfusion du sang (Frank).
On s’est demandé quelle était la cause des hémorrhagies rénales qui se montrent chez les paraplégiques. Tout ' porte à croire qu’elles tiennent à la distension des bassinets par l’urine qui s’y accumule ; il y a là une espèce d’hématurie traumatique. C’est également à une pyélite .qu’on attribue généralement aujourd’hui les hématuries qui se montrent à la suite de l’usage des diurétiques. Longtemps on avait cru que ces médicaments agissaient
MALAQIE3 DES REINS.
sur le parenchyme clés reins; il paraît maintenant avéré qu’ils n’ont d’action que sur la muqueuse des bassinets dont ils déterminent l’inflammation catarrhale ou diphtéritiquequi devient ainsi la cause de l’hématurie. L’urine contient en effet, dans ces cas, en môme temps que du sang, des pseudo-membranes plus ou moins considérables qui peuvent accidentellement s’opposer au cours de l’urine.
Traitement. — L’hémorrhagie rénale fournit deux espèces d’indications thérapeutiques : les unes générales, qui sont les mêmes, quelle que soit la nature de cette hémorrhagie ; les autres spéciales, qui varient quelque peu, suivant que l’hémorrhagie est essentielle ou symptomatique.
Les indications générales subissent des modifications qui sont en rapport avec l’intensité de l’hémorrhagie. Aussi est-il nécessaire d’examiner quelles sont ces modifications. Lorsque l’hémorrhagie se déclarera, il suffira souvent, pour la faire cesser, de conseiller au malade un régime doux, des boissons adoucissantes, des lavements émollients, le décubitus horizontal. La médication sera plus active dans les cas d’hémorrhagies abondantes : il faudra faire sur le ventre du malade, qui conservera la position horizontale, des applications froides. On y maintiendra de la glace en permanence, en même temps qu’on lui prescrira à l’intérieur des boissons acidulées. C’est tlans ces cas qu’on a conseillé d’avoir recours à des injections astringentes dans la vessie, et à des lavements de même nature. Lorsque, malgré cette médication, l’hémorrhagie persiste, on ne doit pas reculer devant les émissions sanguines locales, générales même, si l’état du malade le permet.
Si les hémorrhagies rénales, sans être abondantes, présentent un certain degré de fréquence, on les combat à l’aide de médicaments astringents, tels que le ratanhia
