I.ITHIASE URINAIRE

? tannin, en même temps qu’on prescrit l’usage clu seigle •rgoté et de l’ergotine donnés pendant quelque temps sous irrae de potion. On peut aussi faire faire des pilules de eigle ergoté de 10 centigrammes chacune. Le malade en rrendra alors, suivant le besoin, de 4 à 6 par jour.

Ces hémorrhagies ont le fâcheux effet de débiliter ipidement le malade qui en est atteint; aussi ne doitn rien négliger pour obvier à la cachexie qui en est i conséquence et qui peut en faciliter le retour. C’est dans ? but qu’on soumet ces malades à l’usage des toniques, u fer, et qu’on leur prescrit l’alimentation la plus sub- ; antielle

Ces indications générales, que fournit toute hémorragie rénale, ne sont pas les seules ; il en est qui se Tent des complications locales qui peuvent survenir,

: rsqu’elle donne lieu à l’hématurie, ou bien lorsqu’elle i - traduit par une accumulation de sang dans le bassiret ou dans la vessie.

Ces complications consistent en douleurs rénales qui parfois sont assez vives pour réclamer une médication j léciale. Souvent ces douleurs ne sont pas seulement lorlisées, elles s’irradient sur le trajet des uretères, lorsl.ie des caillots s’engagent dans l’intérieur de ces conr lits. Pour faire cesser la douleur, quel qu’en soit le iuractère, il faut prescrire les narcotiques en potions, en pi- 1 les, parfois conseiller des frictions sur les points doulou- ;ux avec une pommade contenant de la morphine ou des | {traits de belladone, de jusquiame ou d’opium. Mais ce ui rendra dans ces cas d’utiles services, c’est l’injection - «us-cutanée d’une solution de chlorhydrate de morphine. ' Dans les cas où le sang s’accumule en se coagulant ins l’intérieur de la vessie et s’oppose ainsi à l’écouleenf. de l’urine, il faut, à l’aide de la sonde, morceler les illots et en entrainer les parcelles à l’aide d’injections | eau tiède faites dans la vessie. On préviendra ainsi la

rétention d’urine et les funestes effets qu’elle peut avoir (urémie, ammoniémie). On évitera des accidents inflammatoires qu’il faudra combattre, s’ils se développent du côté de la vessie, à l’aide de révulsifs cutanés et même d’émissions sanguines locales.

Les indications spéciales que fournit l’hémorrhagie rénale symptomatique ont toutes pour but de combattre, si faire se peut, la maladie primitive cause de cette hémorrhagie. Ainsi, l’on aura à s’occuper, à ce point de vue, du traitement de la lithiase urinaire qui, par les calculs au développement desquels elle préside' est une cause fréquente d’hémorrhagie rénale. Malheureusement il est bon nombre de ces maladies qui, comme le cancer, le tubercule, les athéromes artériels, sont au-dessus des ressources de l’art.

Lorsque l’hémorrhagie essentielle est sporadique, si elle est peu abondante, périodique, bon nombre de médecins conseillent de n’y attacher aucune importance; ils ont même quelque tendance à la respecter. Ils ne la combattent que lorsqu’elle prend d’assez grandes proportions ; or, comme ici les solides paraissent intacts, ils se contentent de conseiller les toniques, les astringents, parfois même ils prescrivent la saignée. S’il s’agit de l’hémorrhagie rénale endémique, ils recommandent, avec Prout, l’usage de l’opium et des acides minéraux; avec Bence Jones, l’usage du matico, du nitrate d’argent, ou de l’acide gallique ; mais surtout et avant tout ils conseillent le déplacement. Il suffit en effet de faire quitter aux malades le pays qu’ils habitent pour les voir souvent rapidement débarrassés d’hémorrhagies qui déjà depuis longtemps les épuisaient.

Colique néphrétique.

La colique néphrétique, qui le plus habituellement constitue une des manifestations propres aux concrétions

LITHIASE URINAIRE.

naires, ficelles surtout qu’on décrit sous le nom de gra- •rs, a reçu les dénominations diverses de néphrite, de phritis, de pyélite calculeuse, de néphralgia, d’attaque i gravelle, de fausse néphrite.

Elle est caractérisée : 1° par des accès de douleurs vioîtes, résultant de l'irritation que produit tout corps -anger s’engageant dans la partie supérieure des lies urinaires, probablement dans l’uretère ; 2° par des ubles urinaires; 3° par de nombreux symptômes con- •nitants qu’on décrit sous le nom de sympathiques.

Étiologie. — La colique néphrétique n’est pas seule- •nt due à la présence des graviers. On la voit surve- • aussi dans le cours de certaines pyélites pseudo-memmeuses, lors d’hématurie rénale. Elle accompagne .-fois les tubercules et le cancer du rein, les kystes hytiiques. Elle est quelquefois due à l’ingestion de certai- -? substances toxiques ou médicamenteuses qui, comme cantharides, le cubèbe et le copahu (Ricord), ont la opriété de congestionner le rein et de faire naître des élites ou des hématuries.

Toutes les affections qui peuvent en somme donner u à des corps étrangers destinés à traverser les ure- ?es sont susceptibles de produire la colique néphréue. Mais de toutes ces affections, la plus commune est i ns contredit la lithiase urinaire.

La colique néphrétique ne reconnaît pas en effet [autres causes, suivant la généralité des auteurs, que Engagement d’un corps étranger dans l’un des uretères, simultanément dans les deux. Les autopsies qu’on a faire, bien qu’à de rares occasions, ne laissent aucun •ute à cet égard. Elle est due, selon toute vraisembance, à la contraction douloureuse de ces conduits qçi- Wes.

Tout ce qui peut faciliter l’entrée de corps étrangers clans l’un des uretères agit comme cause déterminante. Ainsi, lors de lithiase urinaire, on voit souvent 1 la colique néphrétique survenir à la suite d’un choc, d’un ' cahotement de voiture, d’une course à cheval, d’un coup I au niveau de la région lombaire.

Il est d’autres causes qui méritent cl’ètre mention- ' nées, comme l’âge, le sexe, l’hérédité; ce sont les causes S prédisposantes.

La colique néphrétique est rare clans l’enfance. L’en- : fant est moins que l’adulte exposé aux cancers, aux hé- ? maturies, aux tubercules du rein. Moins souvent aussi 1 que chez l’adulte la concrétion calcaire reste à l’état de ’ gravier; elle se transforme plus rapidement en calculs. I Cette transformation plus rapide tient sans cloute, lorsqu’il s’agit de concrétions de nature urique, à ce que le travail de désassimilation étant à cet âge plus rapide qu’à ; tout autre, l’urine fournit une plus grande quantité d’élé- 1 ments susceptibles d’augmenter rapidement le volume ? des graviers. Nous ne pensons point, en effet, comme i1 l’ont cru quelques auteurs, qu’on puisse attribuer au dé- ? faut d’impressionnabilité de l’enfant l’absence de la co- ^ lique néphrétique. Tout le monde sait qu’il est plus que J l’aclulte exposé aux convulsions, et la colique néphrétique s n’est autre chose qu’un spasme convulsif des uretères.

Chez la femme, la colique néphrétique semble aussi f moins fréquente que chez l’homme, ce qui s’explique par 1 la rareté relative de concrétions urinaires chez elle, quoi- { qu’elle soit aussi bien que l’homme exposée aux autres causes de colique néphrétique. Il est même une des con- | ditions rares de cette manifestation qu’on rencontre plus 1 souvent chez elle, c’est le cancer de l’utérus ou de ses annexes, qui, en se propageant jusqu’à l’uretère, peut en amener le rétrécissement et provoquer des douleurs qui simulent à s’y méprendre la colique néphrétique.

LITHIASE URINAIRE.

'Si, pour quelques auteurs, la colique néphrétique paît héréditaire, c’est que la transmission par voie d’hédité semble indubitable pour quelques-unes des malais qui, comme le cancer et le tubercule, peuvent la ovoquer, en se localisant dans le rein.

Il n’est pas jusqu’à la nature et à la forme des gra- ?rs qui ne doivent être prises en considération dans tiologiede la colique néphrétique. Ainsi on a constaté iae le gravier d’acide urique développait plus fréquemi 2nt que tout autre la colique néphrétique. Cette fâcheuse rticularité tient sans nul doute à ce qu’il se reproduit ;ec la plus grande rapidité, et à ce que, souvent ruineux, il irrite facilement la surface interne du conduit fi’il traverse.

^Symptomatologie. — La colique néphrétique, dit Mandie, s’annonce parfois, pendant quelques mois, par un mtiment particulier de fourmillements, d’engourdissefent dans la région des reins. L’urine est foncée en courir (lithiase urique), ou décolorée, parfois opalescente .légèrement trouble (lithiase calcaire ou ammoniacale).

I le laisse déposer, au bout de quelques heures, un dimcnt rougeâtre ou blanchâtre plus ou moins abonnit. Les premiers symptômes s’accroissent, le senli- •ent d’engourdissement se change en une véritable

I iblesse douloureuse qui varie d’intensité. Le lende- ■ain du jour où elle a été le plus forte, une certaine îantité de sables est évacuée par l’urine.

I Souvent elle n’est annoncée que par quelques jours de i alaise, par une sensation parfois pénible à l’épigastre. Mans certains cas, elle débute brusquement.

Lorsqu’elle apparaît, le malade peut éprouver pendant ! lelques instants des besoins d’aller à la garde-robe,

» isoins qu’il essaye vainement de satisfaire. Bientôt se monhe la douleur caractéristique de la colique néphrétique

Cette douleur peut être le premier symptôme, mais \ toujours elle s’accompagne de ténesme rectal et bientôt f de ténesme vésical. Elle se montre d’abord dans un côté de la région lombaire. Elle est rarement double, f De la région lombaire, cette douleur, qui a le caractère t pongitif, s’étend bientôt sur le trajet de l’uretère. Son |l acuité, qui va toujours croissant, force bientôt le g malade à se courber sur le côté qui en est le siège, y La marche est impossible. La pression, lorsqu’elle est j fortement faite, est d’ordinaire insupportable, tandis que 1 le pincement superficiel des téguments est indolore. 1 Pendant ce temps, le malade fait de vains efforts de défé- j, cation, que ne facilite aucunement l’usage des lavements. ?

BienLot surviennent des frissons erratiques, accompa- ji gnés de sueurs profuses. Les extrémités ont de la ten- f dance à se refroidir. Lo malade éprouve en même temps i. un malaise indéfinissable qu’accompagnent bientôt des nausées et parfois des vomissements.

Ce cortège symptomatique qui, lorsqu’il se montre || pour la première fois et, lorsqu’il n’est pas plus net- y tement accusé, peut faire croire à un étranglement in- j; terne, peut ne durer qu’une demi-heure, une heure. Le sommeil peut mettre un terme à ces souffrances, et le | lendemain le malade ne garde de cette attaque que de | l’endolorissement au niveau de la région lombaire, par- (i fois comme une sensation de courbature dans la fesse ou dans le côté du ventre correspondant. D’autres fois, celte douleur cesse brusquement, et le malade éprouve comme la sensation d’un corps étranger qui tombe dans la vessie. , C’est le gravier qu’il expulse avec l’urine le lendemain ou | le surlendemain.

L’attaque ne présente pas toujours ce caractère de be- t nignité que nous venons de lui assigner. Elle dure habituellement plus longtemps, 3 à 4 heures, parfois 24,

48 heures. La douleur est alors dans ces cas beaucoup

LITHIASE URINAIRE. 569

us vive; les troubles sympathiques qui l’accompagnent mt beaucoup plus prononcés.

La douleur pongitive ne se localise plus à la partie inrieure du ventre. On la voit s’étendre, chez la femme, ms la grande lèvre, dans le testicule chez l’homme. Ile devient déchirante. L’acuité en est alors tellement rande qu’elle jette le malade dans les angoisses les plus ves. Il pousse des gémissements, se comprime le vene, pensant ainsi diminuer l’intensité des souffrances, qui ..i font prendre les positions les plus bizarres. Ces douurs, qu’expliquent peut-être les érosions que causent la muqueuse de l’uretère les aspérités du calcul, ne mt pas continues. De temps à autre elles diminuent intensité pour reparaître de nouveau, lorsque sans oute le calcul, poussé par l’urine, gagne des parties /us déclives. Ce qui porte à croire que telle en est proiblement la cause, c’est qu’avec la durée de l’attaque -s irradiations qu’elles présentent vers le testicule ou grande lèvre s’accusent d’une façon plus nette. Bientôt les s’accompagnent d’engourdissement dans la cuisse, ii parfois devient raide et tremblante.

Il n’est pas rare de voir, dans le cours de ces ngues attaques, des malades accuser dans la région mbaire la sensation de battements, dus sans doute à la .-.stension du bassinet par l’urine, dont le cours est arrêté ; ir le gravier ou par tout autre corps étranger qui obstrue LDmplétement l’uretère.

La présence du gravier n’est pas du reste toujours né- ; îssaire pour affirmer que la douleur dont il s’agit est :en due à une colique néphrétique, il suffît de constater '.uelles sont d’habitude les altérations que présente l’u- ■ ne. Il est rare en effet que ce liquide conserve en dehors b l’attaque son apparence et sa composition normales. Pendant l’attaque l’urine ne s’écoule souvent que goutte ■goutte ; elle est rouge, épaissie ; la miction s’accompagne

cl’une sensation dechaleursur le trajet del’urèthre et de ténesme vésical ; parfois même elle est mélangée d’une quantité de sang assez considérable. Elle peut être toutefois, dans certains cas, ou tout à fait normale ou supprimée. Pour expliquer ces différentes particularités, il faut de toute nécessité admettre que, dans le premier cas, le sang qui | sortde l’uretère en partie obstrué vient avec l’urine quis’en \ écoule se mêler dans la vessie à l’urine sécrétée par le rein sain ; que, dans le deuxième, l’urine est sécrétée tout entière par le rein sain, qui devient le siège d’une hypersécrétion ; que, dans le troisième, la sécrétion urinaire sus- ; pendue du côté malade est tarie par sympathie dans le rein sain, quand le rein de ce côté n'est pas lui-même le siège i d’une atrophie ou quand l’urine qui s’en écoule n’est pas j arrêtée par un obstacle placé sur le trajet de l’uretère. Il i peut en effet exister une double colique néphrétique, ce | qui est rare (Civiale). C’est dans ces cas qu’on est me- |t nacé de voir survenir des accidents nerveux graves, }i urémiques ou annnoniémiques, qu’on a décrits dans le j’ cours de certaines coliques néphrétiques, et qui peuvent }• entraîner la mort du malade. Il est probable qu’il s’agissait précisément là de rétention d’urine, non pas due | seulement au simple arrêt fonctionnel du rein sain, mais t: à un double obstacle au cours de l’urine.

C’est dans le cours de ces attaques que les troubles | sympathiques acquièrent toute leur intensité. Il est habituel, en effet, de voir survenir, au moment des exacerba- j tions, du hoquet et des vomissements. Ces vomissements, qui peuvent persister pendant toute la durée de l’attaque, | donnent lieu d’abord au rejet d’aliments, si la colique s néphrétique apparaît peu de temps après le repas, ce qui est loin d’être rare. Bientôt ces vomissements deviennent muqueux, puis bilieux. La constipation persiste pendant toute la durée de l’attaque.

Au milieu de telles douleurs, la face ne tarde pas à

LITHIASE URINAIRE.

.'altérer; elle exprime une très-vive souffrance, souvent 'effroi; elle est pâle, jaunâtre. Les traits sont effilés; la ihysionomie est la même que clans la colique intestinale, uépatique, ou dans l’étranglement.

La peau se couvre d’une sueur froide.

Le pouls est petit, déprimé et filiforme au moment des ■xacerbations. Il se relève souvent après les vomisseîents, mais il n’y a pas de fièvre, et lorsqu’on consite de la chaleur à la peau, avec fréquence du pouls, on eut affirmer l’existence d’une complication, portant ou nr le bassinet ou sur le rein.

Lorsque l’attaque est terminée, l’urine rejetée est troudé et chargée de mucosités. Elle peut pendant plusieurs ours présenter ce caractère, quelle doit à l’inflammation u’ont produite dansl’uretère et dans le bassinet le corps iranger d’une part et d’autre part l’urine, qui, ens’accumlant derrière lui, n’a pu manquer de distendre le basnet. C'est même cette accumulation qui rend compte des reportions d’urine souvent considérables que les malades qettent après la cessation de la colique néphrétique 3aillou, Chopart). L’expulsion du gravier ne suit pas fadement la cessation de l’attaque, il peut se faire qu’il ijourne deux ou trois jours dans la vessie avant d’ètre qeté. Il peut même y rester et y devenir le point de départ d’un calcul vésical.

L’attaque finie, survient un état de bien-être, mêlé utefois de courbature qui ne disparaît qu’au bout de aelques jours. Avec l’attaque s’évanouissent tous les ' oubles sympathiques dont nous avons parlé et qui présentaient un caractère en apparence si inquiétant.

Nous ne reviendrons pas sur la nature des graviers |)nt nous avons déjà étudié les caractères physiques ou lirniques ; mais nous ne devons pas omettre de dire que, pans une même attaque, un malade peut rendre un nomre de calculs parfois considérable. On comprend très-

bien dans ces cas les paroxysmes douloureux que présente l’attaque. Ges paroxysmes ne tiennent pas toujours à la progression du môme gravier, mais à la sortie successive de plusieurs graviers; Bewerwyck en aurait vu rendre 25 en 24 heures par le même malade, Chopart G00 dans une seule attaque. Le volume de ces graviers est habituellement d’un pois; on en aurait vu qui atteignaient la grosseur d’une noisette ou d’un œuf de pigeon. Il faut admettre que dans ces cas l’uretère y met de la bonne volonté. Le fait ne nous paraît pas toutefois improbable. Cartier vit un malade rendre en un an 2,000 graviers. C’est par cette tendance à la formation de concrétions I qu’on peut s’expliquer la récidive fréquente que présente f la colique néphrétique chez certains individus. Il est rare toutefois de constater plus d’une ou deux attaques par i an. Il est des malades chez lesquels cette colique ne re- j; paraît qu’au bout de 12 à 15 ans. Mais si l’on pense aux f causes qui le plus souvent président à la production des I graviers (diathèse urique, affections chroniques des reins, n. du bassinet), on verra qu’il y a tout lieu d’en craindre la réapparition, et, en effet, il est peu de malades qui lors- : qu’ils en ont été affectés une fois n’en présentent pas, dans le cours de leur existence, plusieurs atteintes.

Terminaisons. — La colique néphrétique, bien que très- | douloureuse, ne présente par elle-même qu'une assez Jj: faible gravité, mais il peut surgir des complications qui à mettent en danger les jours du malade. Ces complications ft9 sont très-variées : les unes se manifestent rapidement, j comme la suppression de l’urine, la rupture du bassi- ! net, la pyélite, la néphrite, l’hématurie ; d’autres n’ap- I paraissent qu’à une époque plus ou moins éloignée de la colique néphrétique : le calcul vésical et l’hydronéphrose. ;

Lorsque chez un malade atteint de colique néphréti- ;

que on voit se manifester des accidents cérébraux, le

LITHIASE URINAIRE.

lus souvent de nature convulsive ou comateuse, il y a ait cà parier qu’il s’agit là de manifestations urémiques, ont la marche est rapide et la terminaison le plus soui snt fatale. C’est dans ces cas qu’on peut constater ms l’un des côtés de la région lombaire, dans les deux la colique néphrétique est double, la présence d’une tuméfaction appréciable à la percussion. C’est dans ces cas je le malade accuse ces sensations de battements et d’éncements dont nous avons parlé plus haut. L’urine est ors supprimée ou notablement diminuée.

Lorsque la colique néphrétique est simple, il faut de ute nécessité admettre, pour expliquer ces accidents, îe le rein sain a sympathiquement cessé de fonctionner une façon régulière. Il y a alors dans ces cas mort par îurie plutôt que par rétention d’urine (Civiale). La mort mt alors survenir brusquement, le plus souvent dans espace de quelques jours, bien que Voit et*Roberts aient abli qu'on peut vivre huit jours, lors d’accidents uréiquespar suppression d’urine.

Dans quelques cas plus rares la vie serait compromise ir le fait de la rétention d’urine et les complications Celle entraîne à sa suite (ammoniémie, cystite....); lest lorsque les graviers, en s’engageant dans l’urètre, ettent obstacle au cours de l’urine.

[Parfois, au milieu des douleurs vives de la colique néurétique, on voit apparaître des frissons nettement accuos, des accidents adynamiques, de la fièvre; il n’y a point . à penser à des troubles urémiques, on ne peut quesoupnner l’apparition d’une néphrite secondaire qui ne se ! oduit d’ordinaire que par des symptômes généraux, et autopsie vient d’ordinaire confirmer ce diagnostic. Ailleurs, la colique passée , on voit se prolonger la | mleur rénale, persister les altérations de l’urine, qui de j uqueuse devient purulente : c’est que la colique s’est ( impliquée d’une pyélite. L’hématurie ne prend que

rarement des proportions qui puissent la faire considérer 1 comme une complication sérieuse.

Nous ne dirons rien en ce moment des autres complications de la colique néphrétique, attendu qu’elles ne 1 présentent pas de danger immédiat (hydronéphrose) ou qu’elles n’ont pour le médecin qu’un intérêt secondaire (calcul vésical).

Diagnostic. — La colique néphrétique est, ainsi qu’on a pu le voir, caractérisée par des symptômes locaux et par des troubles généraux dits sympathiques. Il peut se faire que l’un ou l’autre de ces groupes de symptômes soit plus prononcé. Parfois ce sont les troubles généraux qui pré- f dominent. Il est alors de nombreuses affections qui, par }i quelques-uns de leurs symptômes, se rapprochent de la colique néphrétique. Il en est deux surtout auxquelles on peut au premier abord être conduit «à penser alors qu’il ! ne s’agit que 'de colique néphrétique : c’est d’une part l’étranglement interne, c’est d’autre part la péritonite; (f mais le doute ne saurait se prolonger longtemps.

Comme avec la colique néphrétique, on constate à la vérité que, lors d’étranglement, les traits sont altérés, * la face grippée, qu’il existe des vomissements, de la

constipation; que le pouls est petit, misérable, fréquent, sans être fébrile. Mais, lorsqu’il s’agit d’étranglement, ces signes se modifient rapidement, d’autres apparaissent et bientôt l’hésitation n’est plus possible. Les vomisse- U ments ne restent point en effet seulement muqueux ou i alimentaires; ils deviennent bilieux et même stercoraux. ' Le ventre revêt une configuration spéciale; la douleur se » généralise à toute la cavité abdominale. Du reste, jamais j elle n’a été localisée à la région lombaire, jamais elle ne li s’est irradiée sur le trajet de l’uretère, jamais elle ne

s’est accompagnée de troubles urinaires.

La péritonite donne bien également lieu à l’altération delà face, aux vomissements; mais ici la douleur est gé- 1

éralisée, le ventre déformé, très-douloureux. La lièvre ;t intense et jamais l’on ne constate ces modifications ans la constitution de l’urine et dans son mode d’excrénn qu’on rencontre dans les cas de colique néphréque.

Il n’est pas jusqu’à la péritonite partielle qui ne puisse re différenciée de la colique néphrétique par le siège ; la douleur d’ordinaire localisée au niveau du foie, de rate ou du cæcum, et par l’absence de ces exacerbams si caractéristiques de la colique néphrétique. 'Lorsque les troubles locaux prédominent, on peut ors penser à l’une quelconque des affections s’accu-, nt par une douleur plus ou moins localisée au niveau ü la région lombaire.

IDe ces affections locales il en est pour lesquelles l’héation ne saurait être longue. Telles sont celles qui, mme la néphrite, la pyélite, l’abcès des ligaments lar- -s et lepsoitis, s’accompagnent dès le début d’un état féîle plus ou moins prononcé, la colique néphrétique étant jjours sans fièvre, bien queCiviale, à tort, en fasse une ailadie pyrétique.

II en est d’autres dont le diagnosticestparfoistrès-diffie : tels sont le lumbago, la névralgie iléo-lombaire et la lique intestinale. Nous ne croyons pas qu’on puisse jaais être très-embarrassé par une colique hépatique ou r une colique utérine. Le siège des douleurs dans ces èctions, les conditions au milieu desquelles elles se oduisent, lèveront toujours les difficultés. Il n’en est s de même du lumbago, delà névralgie iléo-lombaire, et la colique intestinale. Voyons donc quelles sont les <jl ’férencesque peut présenter la symptomatologie de chai ne de ces affections, comparée à celle de la colique rphrétique.

Dans le lumbago, la douleur est toujours moins vioite que celle de la colique néphrétique ; elle n’est pas

comme elle unilatérale; le plus souvent elle affecte les deux côtés ; elle s’exaspère plus facilement par les mou- ; vements que le malade imprime au tronc. Le siège en est : plus diffus. Des reins cette douleur ne s’irradie pas vers le i testicule, vers les bourses. Elle ne s’accompagne enfin ! d’aucun trouble urinaire ; un point encore qu’on peututi- i liser relativement au diagnostic, qui parfois est assez ( difficile, caria colique néphrétique est souvent incomplète | puisqu’elle peut ne consister qu’en une douleur localisée à { la région lombaire. Il en ainsi par exemple dans certains i cas de lithiase caractérisée par la présence de sables et : de calculs dans le bassinet, où l’on peut se demander s’il y ; a réellement là de la colique néphrétique, si la colique né- ; phrétique peut être admise sans irradiations. Or, dans c ces cas, s’il s’agit d’un lumbago on ne tardera pas à voir i celte douleur remplacée au bout d’un temps plus ou moins s long par une douleur siégeant vers une autre partie du \ corps, le cou ou l’épaule. Il peut même arriver qu’en portant p une ceinture de flanelle, on se mette à l’abri d’un retour de I douleurs qu’on avait prises d’abord pour des douleurs liées i à la lithiase rénale et qui n’étaient que rhumatismales.

La névralgie iléo-lombaire, quelquefois caractérisée | par de vives douleurs, qui partant de l’extrémité infé- j rieure de la colonne vertébrale se portent vers l’hypo- f gaslre et même vers le testicule ou la grande lèvre (Val- * lcix), peut simuler une colique néphrétique; mais cette | ressemblance n’est qu’apparente. Ces douleurs spontanées ( ne sont pas en effet les seules que présente la névralgie , iléo-lombaire. Elle s’accuse encore par des douleurs i fixes qu’on peut faire naître à volonté en certains endroits, { par des points douloureux : 1° sur les côtés delà colonne f vertébrale; 2° un peu au-dessus et vers la partie moyenne | de la crête iliaque ; 3° vers l’hypogastre, un peu au-dessus ( du pubis et en dehors de la ligne blanche ; 4° dans le ( testicule ou la grande lèvre.

Toutefois il faut reconnaître que la symptomatologie '» la névralgie iléo-lombaire, comme celle de la colique 'phrétique, peut être incomplète, elle n’offre pas alors us les points douloureux. Ainsi lorsqu’elle est incoml ète, elle peut n’en présenter qu’un, mais alors même ii ne saurait la confondre avec la colique néphrétique, r ce point douloureux est d’habitude au niveau de la irtie moyenne de la crête iliaque, tandis que dans les . -s de colique néphrétique incomplète, la douleurest limite plutôt à la région lombaire.

.La différence de la douleur n’est pas du reste le seul gne distinctif de chacune de ces maladies. On pourra iliser en outre, au point de vue du diagnostic, l’absence #3 troubles urinaires qui est constante dans la névralgie oo-lombaire. C’est à peine si l’on constate en effet : i peu de gène dans la miction, gène que produit ladou- .jr due aux efforts que détermine cette miction ; mais du 'Ste l’urine est claire et sans graviers.

.L’entéralgie, comme la colique néphrétique, peut donr lieu à des douleurs localisées, apparaissant bruslaementet ne s’accompagnant d’aucun symptôme fébrile.

?î qui distingue ces douleurs de celles de la colique .■phrétique, c’est que d’ordinaire le siège en est difrent. Il peut se faire toutefois que ces douleurs se liitent, en certains cas, au niveau de la région lombaire ; similitude est alors très-grande, puisque dans les cas ! colique néphrétique avortée, la douleur peut être -streinte. Il n’y a qu’un seul moyen de sortir d’emi irras, c’est de tenir compte des troubles concomitants li, dans le premier cas, se montrent du côté de l’intestin,

! , dans le deuxième, apparaissent du côté de l’urine.

suffira parfois, pour dissiper l’entéralgie, de provoierla sortie de matières fécales. Elle cédera dans d’autres 1 s à l’expulsion de gaz.

Outre les affections localisées dont nous venons de

parler et qui peuvent simuler la colique néphrétique, il en est une autre, si tant est qu’elle existe, qui plus quelle ( prêterait à la confusion : c’est la névralgie rénale qui, si- (. gnalée d’abord par Sydenham, puis acceptée par Stram- t bio, Baraillon,Teale, Andral et Rayer, a été niée par Val- ( leix.

Nous ne saurions toutefois admettre l’opinion de ce (; dernier auteur et nous ne voyons pas pourquoi il veut faire h de cette maladie une névralgie lombaire. Les preuves I lui font complètement défaut et l’on ne ,peul refuser à l’ure- | tère, conduit musculeux, la possibilité de se contracter de i manière cà produire de la douleur, alors même que cette | contraction ne serait pas directement provoquée par I* la présence d’un calcul. Ne voit-on pas tous les jours i: l’intestin se contracter spasmodiquement sous l’influence p d’un étal général? Ne peut-il en être de même de l’ure- r tère ou du canal cholédoque? Cette contraction ne peutelle pas, du reste, être produite par une urine anor- I male? Pour notre part nous n’hésitons pas à l’admettre. I C’est la seule manière en somme d’expliquer ces dou- n leurs dont parle Sydenham , qui suivent le trajet de I l’uretère, qui s’accompagnent de vomissements et qui ne I provoquent pas l’expulsion de calculs. Cette absence de I graviers est la seule caractéristique de cette névralgie qui, à tous les autres points de vue, ressemble à s’y mé- i prendre à la colique néphrétique. Ajoutons de plus qu’à t l’autopsie d’individus qui ont présenté durant la vie des i atteintes de cette névralgie rénale, on ne trouve sur aucun des points du rein des traces de calculs.

La maladie reconnue, il s’agit ensuite d’en déterminer la cause; car la colique néphrétique, on le sait, peut être le fait de maladies diverses. Ce n’est qu’en tenant compte des symptômes concomitants qu’on arrivera à savoir de quelle nature est le corps étranger qui en s’engageant dans l’uretère, en passant du calice dans le bassinet ou

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i se déplaçant dans le bassinet, peut déterminer ces acdents qu’on décrit sous le nom de colique néphrétique, ’est ainsi qu’on arrivera à reconnaître qu’il s’agit d’un aagulum fibrineux, d’une vésicule hydatique, d’une asse cancéreuse, tuberculeuse ou d’un calcul.

Il est plus difficile, le calcul reconnu, de préciser Telle en est la composition, car les symptômes caracté- -stiques de la colique néphrétique varient avec l’état de uretère, l’irritabilité du sujet. Toutefois, qu’on n’oublie as que, de tous les calculs, c’est le calcul d’acide urique ai la produit le plus souvent ; que lorsque la douleur rearait avec régularité, précédée des mêmes prodromes, •ut porte à croire que la structure du calcul reste la :éme. Le plus souvent, dans ces cas, c’est à un calcul oxalatede chaux qu’on a affaire. On pourra du reste arrisr à ce diagnostic en étudiant la constitution de l’urine.

Tous ces points de la colique néphrétique élucidés, il nidra rechercher quelles en sont les complications, our les reconnaître il suffira de se rappeler qu’elles peuentétre inflammatoires (néphrite, urétérile, péritonite...) a'elles peuvent consister en accidents urémiques ; qu’el- . js peuvent enfin tenir à l’ammoniémie, lorsque c’est ans l’uretère que git l’obstacle au cours de l’urine. Pronostic. — La coliquenéphrétiquen’adegravité réelle ue par l'état morbide dont elle n’est qu’une des manifestaons, la lithiase urinaire. Toutefois il peut se faire qu’elle evienne menaçante par les différents accidents dont ous venons de parler, accidents qui, dans certains cas, ieri que rarement, peuvent mettre un terme à l’exismce du malade.

Pathogénie. — Les phénomènes généraux s’expliquent rès-bien, comme tous ceux que détermine une vive iritation portant sur le système nerveux. Us sont lesmémes ue ceux qui caractérisent la colique hépatique, l’étran-

glement interne; ils sont dus à l'excitation exagérée du | nerf vague. C’est à celte excitation, en effet, c’est-à-dire à l’arrêt du cœur qui en résulte, ou à la diminution de ses contractions qu’il faut attribuer les troubles cardiaques appréciables au pouls, les phénomènes cutanés, peut-être | même les vomissements qui presque toujours accompagnent la colique néphrétique. C’est également à l’excitation du nerf vague qu’il faut, sans .nul doute, rapporter les troubles circulatoires périphériques qui, dans certains cas de colique néphrétique intense, commandent le délire ou les convulsions.

Les phénomènes locaux ne reconnaissent pas d’autres causes que la présence d’un corps étranger engagé dans les uretères ainsi que le prouvent surabondamment et les autopsies et le mode de terminaison de la colique néphrétique.

Que la colique néphrétique soit intense ou légère, elle se termine le plus souvent par la sortie du corps du délit, c’est-à-dire du gravier ; nous disons le plus souvent, parce • que dans certains cas, bien que l’attention du malade ait été attirée do ce côté, on n’a pu constater l’existence de graviers, et l’on est en droit de se demander, en présence de ces faits, s’il se peut, comme l’admettent certains auteurs, qu’un gravier, après s’être engagé dans l’uretère, retombedans le bassinet. Cette opinion, qui me semblepro- j bable, n’est pas généralement acceptée et l’on a de la tendance à dénier cette possibilité de recul au gravier que b pousse toujours enavanll’urine sécrétée parle rein. Il me paraît toutefois que ceux qui patronnent cette opinion ne tiennent point assez compte du pouvoir contractile de 1 uretère qui jouit aussi bien de mouvements péristaltiques que de mouvements antipéristaltiques.

On peut se demander encore, en présence de ces faits de cessation de colique néphrétique sans sortie de corps étranger, si cette colique ne peut pas naître pour ainsi

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lire spontanément sous l’influence seule d’une urine plus )U moins irritante. Déjà Sydenham s’était posé cetto juestion sans la résoudre d’une façon complète. Elle a ité depuis soulevée de nouveau, ainsi que nous l’avons k/u, par différents auteurs, qui admettent lapossibilité de la .colique néphrétique essentielle, ou de la néphralgie.

Cette opinion, nous l’avons dit, nous semble rationîelle en tous points, attendu que beaucoup d’autres irganes creux peuvent être le siège de spasmes douloureux, en l’absence de corps étrangers. Toutefois, leur l’accepter sans réserve, il serait nécessaire de la l'oir appuyée sur des preuves irrécusables, attendu que ■j: orsque la colique disparaît sans expulsion de calculs, ion est toujours en droit de se demander s’il ne s’agit ! nas d’une colique symptomatique d’un calcul qui, après . d’être engagé dans l’urètre, est retombé dans le bassinet . nu qui, après avoir parcouru l’uretère, reste dans la vesiie dont il n’est point expulsé. Nous retrouvons ici les . nèmes difficultés qu’on rencontre lorsqu’on veut établir £[. 'existence de la colique hépatique indépendante des cal- ; jouis biliaires, c’est-à-dire de la névralgie hépatique.

Traitement. — Le traitement de la colique néphrétique ie3st ou préventif ou curatif. Du traitement préventif nous .n’avons pas à parler, car il n’est le plus souvent autre mue celui que réclame la curation de la lithiase urinaire. iPour prévenir bon nombre de coliques néphrétiques il n’est en effet qu’une seule chose à faire : empêcher la : formation des calculs ou des graviers qui en sont la cause.

Le traitement curatif doit avoir pour but la sortie de ces graviers, que le siège .en soit dans le bassinet ou dans l’uretère, ce qui est le cas le plus fréquent. Les moyens qu'on a employés pour obtenir ce résultat sont de nature diverse : les uns simplement mécaniques, les : autres médicamenteux,

Les moyens mécaniques conseillés par les anciens auteurs anglais consistent dans la provocation de la toux, de l’éternument , du vomissement, dans les mouvements brusques et les changements de position. Ainsi Roberts n’hésite pas, dans ces cas, à placer en bas la tête de ses malades. Mais Rayer fait, avec juste raison, remarquer que les malades sont trop souffrants pour qu’on puisse un instant penser à les soumettre à de telles épreuves, d’autant plus que les secousses que détermineraient ces différents actes ne produiraient sans doute que des résultats négatifs, si l’on en juge par ceux que donne le vomissement spontané.

Les moyens médicamenteux nous paraissent bien préférables. Ils semblent atteindre par des voies différentes le but qu’on se propose d’obtenir : l’expulsion du calcul ou du corps étranger. Tantôt c’est en provoquant la contraction de la couche musculaire de l’uretère qu’ils semblent agir ; d’autres fois en amenant la paralysie des parties de l’uretère situées au-dessous de l’obstacle; ailleurs en facilitant le glissement du gravier par les modifications qu’ils apportent à la sécrétion de la muqueuse ; souvent enfin ils le poussent en avant, en augmentant la sécrétion rénale. Delà quatre classes de médicaments très-distincts.

Dans la première classe se trouvent les médicaments qui impressionnent très-vivement la surface tégumentaire, comme le froid, les révulsifs cutanés (vésicatoires ou sinapismes) et qui semblent déterminer par action réflexe une contraction spasmodique de l’uretère, contraction suffisante pour vaincre la résistance que créent au glissement du calcul, ou son volume, ou les aspérités dont il est hérissé. C’est ainsi qu’il faut expliquer sans doute l’expulsion du gravier et le rétablissement de la sécrétion urinaire qui survinrent, ainsi que l’observa Rayer, chez des malades qui, atteints de colique néphrétique, s’étaient mis les pieds nus sur le pavé. En présence de ces faits

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Dn est en droit de se demander s’il n’y aurait pas indication, en pareil cas, de recourir à l’action de douches roides.

D’autres médicaments, et ce sont ceux de la seconde ..'lasse, paraissent agir tout autrement, en diminuant au contraire la contractilité de l’uretère, en en amenant la résolution, comme la belladone qui, on le sait, a pour effet terminal de paralyser les fibres lisses. C’est ainsi sans doute qu’il faut expliquer les bons résultats qu’elle donne parfois. En pareil cas, on peut la conseiller à l'intérieur,

Esous forme de poudre ou d’extrait. Dubla la recommande m frictions sur l’abdomen et sur les lombes. Il prescrit d’ordinaire une pommade-contenant 75 grammes d’extrait de belladone pour 15 grammes d’axonge.

Tout différent paraît être le mode d’action de la térébenthine tant vantée par Richter et d’autres dans le traitement curatif de la colique néphrétique. Il est probable que les heureux effets de la térébenthine tiennent à la .localisation d’action de cette substance médicamenteuse.

■ Ce sont en effet les poumons et les reins qui jouissent du privilège de présider à son élimination. En traversant des reins la térébenthine modifie puissamment la muqueuse du bassinet et de l’uretère. Elle va même parfois jusqu’à en déterminer l’inflammation. Si on ne la prescrit qu’à dose modérée elle ne fait qu’augmenter la sécrétion dont cette muqueuse est le siège, et tout porte à ' croire que c’est aux mucosités qui en sont la conséquence que le calcul doit de pouvoir glisser plus facilement jusque 1 dans la vessie. Ajoutez à cela qu’elle provoque en même temps une hypersécrétion urinaire qui n’est peut-être pas : non plus tout à fait étrangère à l’expulsion du gravier. Le docteur Richter, qui le premier en préconisa l’emploi dans le traitement de la colique néphrétique, l’associe volontiers au savon médicinal, et il prescrit : térébenthine 2 grammes , savon 12 grammes, extrait de réglisse

12 grammes, pour faire des pilules de 10 centigrammes, dont on prendra 10 à 15 matin et soir.

Il est entin des médicaments qui ne possèdent de la térébenthine que son action diurétique et qu’on prescrit dans le but d’obtenir une hypersécrétion d’urine qui poussera le calcul en avant. C’est dans ce but que l’on conseille aux malades de prendre des boissons en abondance, des liquides alcalins, des eaux gazeuses, qu’on leur prescrit certains diurétiques, comme la tisane cl’uva ursi, les sommités de genêt, la tisane de ^queues de cerise. Il ne faut pas toutefois trop abuser de cette médication, car ainsi que le font, avec juste raison, observer certains auteurs, si l’obstacle urétéral est complet, il peut se faire en amont de l’obstacle une accumulation d’urine qui amènera la distension du bassinet, des calices, et par suite des accidents inflammatoires, voire môme la rupture de ces parties.

Ces différentes médications peuvent être insuffisantes. Il faut alors s’occuper des symptômes et combattre la douleur, les vomissements, la constipation et l’inflammation lorsqu’elle se manifeste.

Contre la douleur on emploiera des bains prolongés, l’opium, le chloroforme, parfois des émissions sanguines locales.

L’opium, conseillé par Chomel, doit se prescrire à haute dose, en potion ou sous forme de pilules. Chomel n’hésitait pas. à en donner 0,025 mmr d’heure en heure, ou de demi-heure en demi-heure.

Le chloroforme se prescrit à l’intérieur ou à l’extérieur; à l’intérieur, on le donne en potion, à la dose de 0,50 à 1 ou 2 grammes dans une potion de 120 à 150 grammes, mais il est plus sûr de l’administrer en inhalations, qu’on suspend lorsque la douleur s’apaise, pour y revenir de temps à autre, si le mal reparaît. À l’extérieur, le chloroforme s’emploie à l’état de nature ou sous

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irme de pommade, dont on fait des frictions au niveau e la région lombaire.

On pourrait, sans nul doute, utiliser également à l’in- Lîrieur le chloral, cà la dose de 2 à 4 grammes; mais ce qui end d’utiles services, ce sont des injections sous-cuinées, faites avec le chlorhydrate de morphine et pratiquées vers les points douloureux.

L’élément douleur joue un rôle capital dans la colique éphrétique, et on ne saurait trop tôt avoir recours aux ifférents moyens employés pour la faire disparaître. Il i rrive en effet que, la douleur cessant, le calcul est parfois apidement expulsé ; elle semble donc en arrêter la sortie.

I On combattra enfin les vomissements et la constipation l’aide de médicaments appropriés, et l’on ne devra pas ési ter à faire usage des émissions sanguines, locales ou énérales, lorsque la fréquence du pouls et l’élévation de ■ i température pourront faire craindre une complication l e nature inflammatoire.

Pjéiite.

La pyélite ou inflammation des calices et des bassinets oit son existence scientifique à Rayer; c’est luiquilepre- . lier la sépara de la néphrite suppurative, avec laquelle n l’avait longtemps confondue. Dans un historique trèstendu et qui dénote de la part de l’auteur une vaste érudition, il démontre que la pyélite a été signalée de tout jeemps, et que c’est à cette affection qu’il faut rapporter la généralité des descriptions de néphrite qu’on trouve çà et pi dans les auteurs. Il arrive à cette démonstration en faisant voir que l’étiologie aussi bien que le mode de terminaison et la symptomatologie attribués par ces auteurs à la néphrite sont bien plutôt caractéristiques delà myélite que de la néphrite.

Ainsi Galien signale les calculs rénaux comme une des

causes qui le plus souvent donnent.lieu à la néphrite. Or on sait aujourd’hui que ces calculs produisent plus souvent la pyélite que la néphrite.

Avicenne et les Arabes parlent des fistules rénales qui souvent se manifestent et persistent à la suite des néphrites suppurées,etl’on sait également que, bien qu’elles puissent se montrer comme conséquences des abcès rénaux, ce sont plus habituellement les pyélites qui les occasionnent.

Il n’est pas jusqu’au volume des abcès' rénaux, signalés par Fernel, Morgagni, Pearson, Chardon et Portai, qui ne donne à penser que, si parfois ces abcès étaient réellement d’origine rénale, le plus souvent il ne s’agissait dans ces cas que de tumeurs purulentes, dues à la distension des calices et des bassinets. Il est rare en effet de voir de simples abcès rénaux atteindre les proportions que signalent quelques-uns de ces auteurs. Donc, onn’en saurait douter, bon nombre d’entre eux n’étaient autres que des pyélites.

C’est donc aux travaux de Rayer qu’il faut avoir recours pour donner de la pyélite une description à peu près complète. Les auteurs qui depuis s’en sont occupés les ont tous mis à contribution, et la science, il faut l’avouer, ne s’est guère enrichie, à ce sujet, d’aperçus nouveaux.

Actuellement, la pyélite est parfaitement connue. On doit comprendre sous ce nom l’inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse, des bassinets et des calices, inflammation caractérisée cliniquement par de la douleur, par des urines mucoso-purulentes et, dans certains cas, par l’apparition, au niveau de la région lombaire, d’une tumeur formée aux dépens des bassinets et des calices dilatés. Elle est caractérisée anatomiquement par des altérations qui, portant d’aborcl sur la muqueuse de ces parties, s’étendent parfois consécutivement aux autres couches.

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La division que Rayer propose pour l’étude des pyélites est assez complexe. Elle est basée, d’une part, sur les caractères que présente l’inflammation, d’autre part -sur les causes qui la produisent et sur les symptômes qui la caractérisent. Il admet une pyélite simple, une pyélite calculeuse,une pyélite blennorrhagique, une pyélite gangréneuse et une pyélite hémorrhagique.

Une division purement anatomique nous parait de beaucoup préférable. Aussi n’admettrons-nous que deux espèces de pyéli tes : l’une catarrhale ou suppurative, d’autre diphtéritique. Elles ne reconnaissent pas les mêmes ccauses, et présentent des caractères anatomo-pathologiques différents. Elles seront étudiées successivement, càce •double point de vue.

Étiologie. — A) La pyélite catarrhale muqueuse ou [purulente est aiguë ou chronique, primitive ou secondaire.

Primitive, elle se montre plus fréquemment chez l’aj dulteet chez le vieillard que chez l’enfant. Pearson l’a |ï rencontrée toutefois chez un enfant de 5 ans. Elle est plus fréquente chez l’homme que chez la femme (Rosenstein).

Il est difficile d’indiquer les conditions au milieu desquelles elle se développe. Elle parait due, dans certains rpas, a l’influence atmosphérique.

Secondaire, elle apparaît à la suite du traumatisme |oou comme une des conséquences de certaines affections *.iocales. Elle se montre également dans le cours de maladies générales diverses.

Les calculs, retenus dans le bassinet, sont de toutes Les causes locales celles qui donnent le plus souvent lieu • \ la pyélite catarrhale. C’est même ce qui nous a engagé ■ à décrire la pyélite, à propos des manifestations de la lithiase urinaire. Leur effet, toutefois, n’est pas toujours h1 même, et, devant l'innocuité de certains calculs, on peut se

demander si l’action irritante de quelques-uns d’entre eux ne tient point à leur composition chimique autant qu’à la prédisposition du sujet.

Elle se montre souvent aussi comme conséquence d’un obstacle au cours de l’urine. Que cet obstacle tienne à un rétrécissement de l’urèthre, aune hypertrophie de la prostate, à une compression des uretères ou à une paralysie delà vessie, le résultat en sera toujours le même : la pyélite. Le mécanisme qui semble présider au développement de cetLe inflammation n’est pps dans ces différents cas toujours identique. Tantôt c’est en dilatant les calices et les bassinets que l’urine en amène l'inflammation ; d’autres fois c’est en donnant lieu, par sa décomposition, à des produits irritants comme le carbonate d’ammoniaque qu’elle arrive à la produire.

Les parasites qui peuvent se développer dans le rein deviennent également une cause depyélite. Cette causeest assez rare. Il est môme quelques-uns de ces parasites qu’on regarde comme propres à cet organe et dont- l’existence n’est rien moins que prouvée. Tel est le spiroptère ; tel est encore le dactylius aculéalus. Mais on ne saurait en dire autant de l’échinocoque qui se rencontre assez souvent dans le bassinet, lors de kyste hydatique du rein, ni du stronyle géant qui, sans être fréquent, a été cependant rencontré par différents auteurs. Des dix-sept cas consignés dans la science, M. Davaine en admet sept qui pour lui sont très-authentiques. Nous ne serons pas \ plus difficiles que cet auteur, et sans partager le scepticisme de Morgagni, qui niait l’existence de ce ver et qui croyait qu’on décrivait, sous ce nom, de simples coagulums fibrineux, nous ferons observer son extrême rareté, puisque sur 3,000 reins d’hommes Rayer ne l’a renontré » qu’une fois.

Le sang, en s’épanchant dans le bassinet, peut également entraîner le développement de la pyélite (Ollivier).

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'3’ est ainsi qu’elle se produit clans les cas d’athéromes e l’artère rénale consécutifs à la néphrite interstitielle, d’est probablement à cette cause qu’est le plus souvent due a pyélite, que provoquent les contusions qui si souvent .'accompagnent d’hématurie. Dans tous ces cas la pyélite m’explique d’elle-mème, elle est due à la présence d’un •orps étranger.

Ailleurs, le mécanisme qui préside au développement de la pyélite semble tout différent. Ainsi, dans certains •as, elle paraît due aux qualités nouvelles que communique à l’urine la suppuration du rein ou l’usage de certains médicaments qui, comme la térébenthine et le : .opahu, sont surtout éliminés par le rein.

1 D’autres fois la pyélite n’est qu’une des conséquences le l’inflammation commune ou spécifique qui, siégeant à a vessie ou à l’urèthre, s’est étendue jusqu'à la muqueuse iiu bassinet. Son mode d’apparition n’est pas alors toujours eméme. Tantôt elle résulte de la rétention d’urine et par cuite de la décomposition de ce liquide; d’autres fois l’in- Uammalion gagne peu à peu la muqueuse du bassinet, en nvahissant d'abord la muqueuse des uretères. Il y a alors propagation de l’inflammation. Dans certains cas la muqueuse des uretères reste saine; la pyélite semble naître q : distance. On a cru pouvoir décrire une pyélite par sympathie ; mais, ainsi que nous l’avons dit à propos des néphrites qui se développent dans les mêmes conditions, il [-St plus naturel d’admettre que la pyélite est due à la migration dans le bassinet de spores ou de bactéries qui, ne ’ aisant que traverser les uretères sans y séjourner, n’y déterminent aucune inflammation.

Les organes voisins peuvent devenir une cause de pyélite catarrhale ou suppurative. On la voit se manifester parfois à la suite de cancer utérin. 11 faut admettre rue c’est en comprimant les uretères et en s’opposant uu cours de l’urine que ces affections en facilitent le dé-

veloppement. Peut-être y a-t-il toutefois, dans quelques cas, propagation directe de l’inflammation à travers les différentes couches constitutives du bassinet, jusqu’à la muqueuse qui en revêt la face interne.

Celte espèce de pyélile semble quelquefois liée à la grossesse. Il est certaines femmes qui en ont présenté les signes manifestes dans le cours de chacune de leurs grossesses. On la voit d’autres fois se développer au moment de l’accouchement ; elle n’est probablement alors qu’une des suites du traumatisme qui accompagne certaines délivrances laborieuses.

La pyélite catarrhale ou suppurative secondaire peut n’ètre que l’expression de maladies générales aiguës ou chroniques.

Parmi les maladies générales aiguës qui lui donnent le plus souvent naissance, on peut citer le typhus, la scarlatine et la rougeole. 11 est probable qu’elle résulte, dans ces maladies, de l’élimination par le rein du poison qui les engendre.

Dans les maladies chroniques, comme le cancer et la tuberculose, elle semble liée au développement secondaire dans le rein ou à la surface delà muqueuse des bassinets de productions qui relèvent de l’une ou de l’autre de ces diathèses.

B) La seconde espèce de pyélite, la pyélite diphtéritique, qui, comme nous le verrons, est caractérisée par la formation de fausses membranes à la surface ou dans l’épaisseur de la muqueuse du bassinet, se manifesterait secondairement à la pyélite catarrhale, dont elle ne serait, selon Rayer, que l’exagération. Maisil est certaines autres causes locales ou générales qui ne paraissent pas étrangères à son développement et qui sont dignes d’intérêt.

On la voit apparaître chez des individus atteints de calculs, chez ceux qui présentent un obstacle au cours de l’urine, et il est probable que c’est en gênant l’écoule-

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nent de ce liquide que les calculs y donnent naissance. Gous l’influence do celte stase plus ou moins complète, oe produit la décomposition de l’urine que nous signalons plus haut, et par suite la formation du carbonate l’ammoniaque. C’est cà la grande quantité de ce sel qu'il faut, à notre avis, rapporter la diphtérie locale. Celte action de l’ammoniaque ' sur les muqueuses a été démontrée par tous les toxicologistes. C’est la lésion qui -se produit sur la muqueuse du tube digestif dans les cas l’empoisonnement par cette substance. On l’y constate même lorsque l’ammoniaque, au lieu d’être ingérée, résulte d’une décomposition de l’urée analogue à celle qui se {produit ici, dans les cas de néphrite parenchymateuse compliquée d’urémie gastro-intestinale (Treitz).

La pyélite diphtéritique n’est pas toujours le fait de l’ammoniaque formée dans les voies urinaires. Il est •certaines substances dont l’élimination se fait par les reins, et qui jouissent de la propriété de provoquer également celte variété de pyélite ; telle est la cantharidine. .L’absorption s’en fait le plus souvent à la surface cuta- :née, lorsque les vésicatoires y sont appliqués d’une façon irrationnelle. Ainsi on a constaté que l’absorption avait lieu surtout lorsque cette application était faite au niveau (de ventouses récemment scarifiées, ou bien encore lorsqu’on attendait plus de huit à dix heures pour lever l’em- Ijplàtre vésicant. Celte variété de pyélite ne se montre pas toutefois chez tous les malades; elle n’a pas, dans tous les cas, le même degré d’intensité, ce qui semble indiquer qu’il faut, pour qu’elle se développe, une certaine prédisposition du sujet. M. Gubler a constaté qu’on ne la rencontrait qu’une fois sur dix vésicatoires appli- : qués, et qu’elle ne présentait guère d’intensité qu’une i : fois sur vingt.

Comme la muqueuse des voies digestives et des voies respiratoires, comme la surface cutanée, la muqueuse du

bassinet peut être le siège de fausses membranes qui ne sont que l’expression locale d’un état dyscrasique du sang qu’on a, depuis Bretonneau et Trousseau, décrit sous le nom de diphtérie. Cet état peut être primitif, mais le plus souvent il est secondaire à d’autres états morbides qui paraissent agir comme causes prédisposantes. C’est sans doute en provoquant cet état dyscrasique particulier que la fièvre typhoïde, le choléra, la pyémie et le charbon donnent lieu à la pyélite diphtéritique, qui le plus souvent ne se montre que dans les cas graves et à une période avancée de ces maladies générales.

Anatomie pathologique. — A) Les lésions de la forme catarrhale ou suppurative aigue, légère, consistent dans une injection en général peu prononcée de la muqueuse qui a perdu son épithélium, et qui est recouverte de mucosités.

Lorsqu’elle est intense, la muqueuse est tuméfiée, œdémateuse; l'injection est plus considérable, et dans l’épaisseur de celte muqueuse on trouve souvent des pétéchies. Le tissu cellulaire sous-muqueux est également épaissi et œdématié, parfois infiltré de pus.

La surface de la muqueuse est dénudée et peut présenter des ulcérations qui, d’ordinaire, n’atteignent pas le tissu sous-muqueux. Parfois on y rencontre comme de petites pustules ou vésicules, de la grosseur d’une tète d’épingle (Rayer). Elle est enfin souvent recouverte de pus qui s’épanche, en quantité plus ou moins considérable, dans le bassinet. 11 s’y mélange au sang qui suinte des ulcérations.

Dans la pyélite chronique l’épaississement de la muqueuse persiste. L’injection n’est pas toutefois aussi nettement accusée que dans la pyélite aiguë ; elle peut même faire complètement défaut. Lorsqu’elle existe elle ne s’accuse que par des veines variqueuses, saillantes, situées

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dans le tissu sous-muqueux, par des taches isolées d’un rrouge brunâtre. Parfois on ne trouve que les restes d’une injection, en partie disparue, une pigmentation plus ou :moins considérable, une teinte ardoisée souvent partielle.

Lorsque l’injection a cessé, la muqueuse du bassinet et des calices est épaissie, blanchâtre. Ce n’est .qu’â la •partie externe de ces cavités et des uretères qu’on trouve les restes d’un lassis veineux qui les enveloppe plus ou ; :moins intimement.

Cette muqueuse n’est pas seulement injectée, elle peut I :étre également ulcérée. Les ulcérations, lorsqu’elles existent, y sont plus nettes qu’à l’état aigu ; elles peuvent intéresser, dans une étendue plus ou moins grande, les parois i du bassinet. Ces parois peuvent être compromises dans I .toute leur épaisseur. Il en résulte alors des perforations I . et par suite des communications de cette cavité avec les ji organes environnants. Les ulcérations peuvent avoir, au moment de l’autopsie, en partie disparu, ou bien elles no sont plus représentées que par des cicatrices qui forment, à h surface de la muqueuse, des lignes saillantes, blanchâtres, parfois comme étoilées, entremêlées, dans certains cas, de taches blanchâtres, plus ou moins étendues. Ces taches blanchâtres résultent de dépôts de phosphates calcaires. Ces dépôts peuvent être plus étendus et former ! comme un revêtement interne s’étendant à la majeure partie du bassinet et des calices.

L’inflammation chronique qui porte sur le bassinet n’en modifie pas seulement la texture, elle peut en altérer la capacité. Ainsi lorsque le rein venant à s’atrophier no fonctionne plus, il peut se faire que la suppuration dont les parois du bassinet étaient le siège se tarisse peu à peu, que ces parois s’épaississent, que la cavité qu’elles circonscrivent diminue d'étendue et que même elle disparaisse. L’uretère alors s’oblitère et se transforme en un cordon fibreux. Le telles lésions, lorsqu’elles existent,

ne se rencontrent, on le comprend, que d’un seul côté. Lorsque les deux bassinets sont également atteints, ces altérations sont moins prononcées. Silapyélite entraînant de telles altérations est unique, le rein du côté sain est manifestement hypertrophié, ce qui tient à ce que la sécrétion dont il est le siège est exagérée.

Dans d’autres cas, loin de s’élre atrophié, le bassinet s’est laissé distendre par l’urine et par les produits morbides qui se sont accumulés dans son intérieur et qui ont obstrué, d’une façon plus ou moins complète, l’ouverture de l’uretère. Cet obstacle au cours de burine dû aux produits inflammatoires contenus dans le bassinet n’est pas la seule cause de sa distension. Cette distension est manifestement aidée par la paralysie et par la dégénérescence graisseuse des libres musculaires qui constituent la couche moyenne des parois de cette cavité, dégénérescence et paralysie qu’entraîne fatalement l’inflammation dont elles sont le siège.

La tumeur qui résulte de cette distension ne se présente pas toujours avec le même aspect. Cet aspect varie, suivant que la poche s’est formée aux dépens des calices et du bassinet ou bien aux dépens du bassinet seulement

Dans le premier cas on constate l’existence de nombreuses poches qui, correspondant aux calices dilatés, s’ouvrent dans une cavité unique. Cette cavité n’est autre que le bassinet également dilaté. Le sommet des papilles, qu’on peut apercevoir dans chacune des poches secondaires, est déprimé, affaissé, parfois ulcéré. Par le fait de la distension du bassinet, les calices ont diminué de hauteur. Dans certains cas l’ouverture qui les met en communication avec le bassinet est rétrécie ; parfois certains d’entre eux ont cessé d’être perméables et sont transformés en de véritables cordons fibreux.

Dans le second cas on ne trouve qu’une poche unique, mais celte poche formée exclusivement par la distension

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u bassinet peut présenter un volume souvent des plus lonsidérables. Ainsi Morgagni l’a vue dans un cas altein- :rela grosseur d’une tète d’homme. Pearson parle d’un issinet distendu qui, chez un enfant de cinq ans et eemi, contenait 16 livres 10 onces de liquide. Rayer mentionne des cas de tumeur pyélitique renfermant .'5 livres, 45 livres et demie de liquide. Chez un des mai.des de Millier, qui avait été ponctionné plusieurs fois et vjec succès, la poche qui avait diminué par les ponctions .iccessives présentait encore, à l’autopsie, 27 pouces de j i rconférence au niveau de son plus grand diamètre, et ;i au niveau du plus petit.

Les substances que contiennent ces poches sont de na- - ire très-diverse. On y trouve du pus plus ou moins al- ’ré et rendu visqueux par l’ammoniaque résultant de

(u décomposition de l’urine. Souvent le pus n’a subi ucune altération, mais il est plus ou moins coloré par le :mg, ou bien il est épaissi et transformé en une matière uunàtre, ayant la consistance du fromage.

A ce pus sont mélangés des précipités phosphatiques, l us à l’alcalinité de l’urine, une espèce de bouillie blani nôtre, formée de carbonates de chaux, comme l’a vu >. ,rande, et souvent, lorsque la pyélite n’est pas primitive, 'I es corps étrangers qui ont agi comme causes délermi- :i antes : des calculs de nature diverse , des vésicules bydatiques, du sang coagulé, dans certains cas recon- !» aissable seulement au microscope.

Le plus souvent cette tumeur se rompt par suite de la 0 istension dont elle est le siège. On constate alors à autopsie des communications établies avec les orp aries voisins. Ces communications varient suivant le f olurne de la tumeur, car ses rapports changent avec le l éveloppernent qu’elle présente et le sens dans lequel v . s’est fait.

Lorsqu'elle existe adroite, la tumeur pyelilique refoule

parfois le foie vers la poitrine et contracte des adhérences avec cet organe. Le pus ou l’urine purulente contenue dans cette poche peut alors se porter vers le foie et provoquer des abcès multiples. Contiguë au duodénum, elle peut s’ouvrir dans cette portion de l’intestin grêle. D’autres fois elle s’étendra plutôt du côté de la fosse iliaque, et, soulevant au-devant d’elle le cæcum, elle se fera sentir au-dessus de l’arcade crurale.

Lorsqu’elle se trouve à gauche, elle peut, se dilatant supérieurement, contracter des adhérences avec la face inférieure du diaphragme, en même temps que la face supérieure de ce muscle s’unit à la base du poumon. C’est tà la suite de ce travail qu’on trouve parfois à l’autopsie une fistule allant de la poche pyélitique aux bronches et donnant passage aux liquides qu’elle contient.

Dans les deux cas, les liquides contenus dans la poche pyélitique peuvent s’épancher dans le tissu extra-péritonéal ou dans le péritoine, fuser parfois vers l’arcade crurale, former le plus souvent des abcès urineux dans la région lombaire, et, par suite, donner lieu à des listules au niveau de cette région.

Outre l’atrophie rénale due à la néphrite interstitielle hyperplasique qui constitue une des terminaisons fréquentes de la pyélite avec ou sans distension du bassinet, on trouve assez fréquemment à l’autopsie des traces manifestes de néphrite suppurative. Le rein est, dans certains cas, comme farci d’abcès qui communiquent avec le bassinet. On a ainsi les lésions de l’état morbide connu sous le nom de pyélo-néphrite.

Dans les pyélites consecutives aux lésions de la vessie, de l’urèthre ou de la prostate, les deux bassinets sont presque toujours affectés ; mais ordinairement, dit Rayer, il y a une différence remarquable dans l’altération des deux conduits excréteurs. L’altération est toujours plus considérable ou plus ancienne dans l’un d’eux sans qu’il

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Dit possible, clans un grand nombre de cas, d’assiner la cause de cette différence. Dans les cas de pyélile dculeuse au contraire, l’un des reins est souvent pro- >ndément altéré, tandis que celui du côté opposé et son mduit excréteur sont sains, mais hypertrophiés.

Ces lésions, qui appartiennent en propre à la pyélite, e sont pas habituellement les seules qu’on rencontre, n ne les trouve guère isolées que dans les pyélites simhes, et les cas en sont assez rares.

Elles se compliquent souvent de lésions portant sur autres parties du corps. La péritonite avec ou sans erforalion est de toutes les lésions consécutives la plus immune.. Les inflammations du gros intestin sont aussi ès-fréquentes dans la dernière période de la maladie. De éme encore, on voit survenir des pleurésies, des bronîites ultimes et des hépatites ; parfois des hémorrha- :es sous-arachnoïdiennes.

; 'On trouve enfin des altérations qui n’ont avec la pyé- ■e que des rapports de cause à effet. Elle est souvent la :nséquence de diverses tumeurs qui se développent dans i .bassin. Aussi n’est-il pas étonnant qu’on rencontre à autopsie des tumeurs cancéreuses occupant le petit basm et ayant déterminé cette inflammation en s’étendant ,ix uretères.

B Les lésions delà forme diphtéritique sont pour la muueuse du bassinet les mômes que celles qu'on constate r toutes les muqueuses atteintes de diphtérie. Cesléqi ms sont ou superficielles ou profondes. Superficielles, i es consistent dans un épanchement fibrineux qui, se j isant à la surface de celte muqueuse , englobe, dans son ti aisseur, les cellules épithéliales.

Lorsque cette variété de diphtérie ne se manifeste que J condairement à lapyélitecatarrhale, lorsque la muqueuse trJéjâ en partie privée de son épithélium, lapseudo-mempane ne contient que de rares cellules de nouvelle forma-*

tion. Elle est presque tout entière alors constituée par de la fibrine. Ces cellules épithéliales noyées, pour ainsi dire, dans la pseudo-membrane se reconnaissent toutefois à la coloration que leur donne le carmin , à la viscosité que leur communique l’acide acétique. Cette pseudo-membrane, en se détachant est entraînée par l’urine et laisse une surface dénudée qui se recouvre peu à peu d’épithélium, mais qui peut, pendant quelque temps, sécréter du pus et des mucosités.

Les lésions diph téritiques peuvent être plus profondes. Dans cette variété la muqueuse est plus ou moins intéressée. Elle s’infiltre de globules lymphoïdes. Ces globules lymphoïdes en comprimant les vaisseaux déterminent la mortification de cette membrane. De là des eschares plus ou moins étendues, des ulcérations et des hémorrhagies, consécutives à leur chute; do là ces formes graves de pyélite qu’on a décrites sous les noms de pyélite ulcéreuse, de pyélite gangréneuse et de pyélite hémorrhagique.

La pyélite diph téri tique, quelle qu’en soit l’espèce, n’existe qu’à l’état aigu ; mais elle peut reparaître dans le cours d’une pyélite catarrhale. Lorsqu’elle n’entraîne pas la mort, elle guérit ou passe à l’état de pyélite simple.

Rayer donne des altérations qui constituent les lésions caractéristiques des pyélites diphtéritique, gangréneuse et hémorrhagique , une description qui mérite d’être en partie rapportée.

La pyélite simple, la pyélite calculeuse, et surtout la pyélite qui survient quelquefois dans les résorptions purulentes et les affections gangréneuses, peut se terminer par hémorrhagie et par gangrène. Or il est, pour nous, très-évident que les descriptions qu’il donne des lésions qui se manifestent dans ces cas se rapportent complètement à la diphtérie profonde.

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Le bassinet et les parties contiguës au rein offrent, lit-il, un ramollissement putrilagineux, des flocons et des filaments brunâtres, flottant comme un gazon, quand un plonge le rein sous l’eau. Le tissu rénal est presque oujours enflammé ; parfois il est réduit en une sorte de iulrilage. Dans d’autres cas, ajoute-t-il, on voit à la surace interne du bassinet des fausses membranes d’une

ii.'ouleur lie de vin. Au-dessous de ces fausses memiranes, la membrane muqueuse déchiquetée par place )arait rude, quand on promène le doigt à sa surface. Examinée sous l’eau, cette surface inégale présente de légers ■filaments.

L’urine contenue dans le bassinet exhale une odeur ; nfecte. Ici encore il s’agit bien, on n’en saurait douter, lie diphtérie profonde.

La diphtérie légère ou plutôt superficielle groupale a ■ également attiré son attention. C’est certainement d’elle qu’il veut parler lorsqu’il décrit la pyélite pseudo-memoraneuse. Dans cette forme de pyélite on trouve, continue-t-il, àla surface du bassinet et des calices de fausses membranes grisâtresou noirâtres infiltrées de sang, qui se prolongent parfois dans les uretères et â la surface de la vessie. Cette pyélite, qui peut survenir à la suite d’opéi. ration, semble tenir, dit Rayer, à la rétention de l’urine. •Cette opinion confirme, comme on le voit, en partie l’opinion que nous avons émise sur l'apparition des fausses membranes consécutives à la décomposition ammoniacale de l’urine.

La surface interne du bassinet est parcourue par un .grand nombre de vaisseaux ou parsemée de larges •ecchymoses. La teinte brunâtre du liquide contenu dans le bassinet est évidemment due à du sang altéré. Parfois il n’existe pas de caillots dans le bassinet; d’autres fois le sang déposé plus abondamment est coagulé ou plus ou ^rnoins altéré et mélangé à du pus.

GOO

Pour nous, la pyélile gangréneuse n’est dans ces cas t rien moins que prouvée, du moins la pyélite gangréneuse ! primitive, car ces pyélites gangréneuses ne sont que des s pyélites secondaires à la diphtérie profonde.

Ces localisations pseudo-membraneuses qui se font : vers le bassinet n’apparaissent souvent que comme manifestations secondaires d’états généraux fort graves qui entraînent rapidement la mort des malades. Aussi a n’a-t-on pas d’ordinaire l’occasion de constater les phé- j nomènes locaux qu’elles provoquent. Il en est de même lorsqu’elles se rencontrent accidentellement dans le cours de la pyélite chronique, ou bien, lorsqu’elles sont le fait de certaines éliminations, comme celle de la cantharidine ou du copahu, car elles n’ont souvent alors qu’une durée passagère.

Symptomatologie. — A) La pyélite catarrhale ou suppurative peut être aiguë ou chronique. La pyélite aiguë est caractérisée par de la douleur au niveau de la région lombaire, par des modifications survenues dans la constitution de l’urine et par des troubles sympathiques.

La douleur présente des caractères dignes d’être mentionnés, bien qu’il soit difficile, dans certains cas, de pouvoir affirmer que cette douleur est bien le fait delà pyélite et qu’elle n’est pas symptomatique de calculs. Toutefois, en se basant' sur des observations authentiques de pyélile simple, on reconnaît qu’il existe une douleur spontanée qu’exaspèrent le plus souvent certains mouvements du corps et la pression. On constate en outre que parfois la douleur spontanée fait complètement défaut, et qu’on ne la fait naître qu’à l’aide de certains artifices.

La douleur, lorsqu’elle existe spontanément, est généralement obtuse. Les malades éprouvent dans la région des reins un sentiment de pulsation, d’engourdissenjent,

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e tension, quelquefois même de froid. Il en est qui se daignent d'un véritable point de côté, occupant l’un des éges propres à la névralgie iléo-lombaire. Parfois ce oint douloureux est même le seul malaise qu accuse ; malade. Il est rare toutefois que cette douleur fixe ne j accompagne pas d’irradiations vers les symphyses iliaues, vers les masses musculaires des fesses, et l’on comrend qu’en présence de cette généralisation de douleur, n soit porté à penser à un lumbago ou à des douleurs rticulaires alors qu’il s’agit d’une pyélite souvent à son Lébut.

Ces douleurs sont d’autant plus facilement confondues i vec du lumbago ou avec du rhumatisme articulaire qu’elles .1 exaspèrent quelquefois sous l’influence d’un mouvement l 'extension ou de torsion du tronc, à la suite d’une inspilaaiion profonde, d’un effort de toux. Elles augmentent parpis après les repas ; elles diminuent ou même deviennent } lut à fait nulles lorsque le malade se couche sur le dos i u sur le flanc. Elles présentent parfois des exacerbations [ ui semblent en rapport avec des écarts de régime, ou | ai souvent coïncident avec l’époque menstruelle; mais

Ses exacerbations, qui ne s’accompagnent qu’exceptionellement de douleurs sur le trajet de l’uretère, peuvent e montrer sans cause déterminante. Elles précèdent ouvent d’importantes modifications dans les caractères •e l’urine.

L’urine, dans la pyélite catarrhale, est rapidement Itérée et l’on peut dire que si la douleur fait parfois défaut, ne saurait en être de même des altérations de l’urine, ’as de pyélite sans altération de l’urine. L’urine, suivant I uelques auteurs, présenterait toujours, au début, une unie rouge. Le pissement de sang serait un des premiers yrnptômes de cette affection ; mais ce caractère, qui peut '■ tre celui de la pyélite calculeuse, n’est pas constant wsqu’il s’agit de la pyélite simple.

Il n’en est pas de même du mucus qui se rencontre dans toute urine pyéli tique, au début de l’affection. D’abord peu abondant, ce mucus, qui apparaît dans l’urine qu’on laisse reposer, se prend au bout de quelques heures en masses plus ou moins épaisses qui gagnent le fond du vase ou nagent au milieu du liquide, mais qui toujours se placent au-dessus du sédiment. Bientôt ces masses sont mélangées de globules purulents, qui lorsqu’ils sont abondants donnent à l’urine, au moment de son émission, une teinte blanchâtre opaline qui disparaît en partie lorsque par le repos se forme le sédiment. L’urine reprend alors en partie sa transparence habituelle.

Nous ne reviendrons pas sur les caractères que présentent ces urines muqueuses et purulentes. Nous insisterons toutefois sur la nécessité qu’il y a à reconnaître la présence du pus dans l’urine, à distinguer les sédiments qui en sont formés de ceux qui sont constitués par des phosphates ou des urates. Ce sont surtout les sédiments phosphatiques qui peuvent être le plus facilement confondus avec les sédiments purulents. Ils peuvent d’autant plus donner lieuà l’erreur que souvent ils coexistent avec eux, l’urine étant le plus souvent alcaline dans les cas de pyélite.

Ces caractères de l’urine, surtout lorsqu’ils sont peu prononcés, peuvent être très-facilement modifiés. C’est surtout après les exacerbations douloureuses dont nous parlions tout à l’heure qu’on les voit s’accuser plus nettement ; d’un autre côté on peut, lorsque la douleur est peu considérable, voir d’un instant «à l’autre, sous l'influence du repos et d’une alimentation convenable, l’urine reprendre son aspect normal et ses caractères physiologiques. De là la nécessité cle recevoir l’urine dans 8 à 10 vases par 24 heures. On a alors ici une urine muqueuse, là une urine normale, ailleurs une urine purulente ou mucoso-purulente.

Les symptômes généraux sont d’ordinaire assez peu

prononcés- lorsqu’il s’agit de pyélite simple. Ils peuvent nème manquer complètement. Lorsqu’ils existent, ils ressemblent à ceux de la néphrite simple. Ils consistent L’n vomissements, fièvre, frissons irréguliers. Il n’est pas 'are de les voir reparaître de temps à autre au moment :les exacerbations. La durée en est d’ordinaire fort courte et bientôt les symptômes locaux seuls persistent.

Lorsque la pyélite catarrhale ou suppurative passe à i .'état chronique, ou lorsqu’elle est chronique d’emblée, •e qui est rare, lemalade n’accuse qu’une douleur sourdu, me légère sensation de pesanteur ou de tension. Les |:rradiations douloureuses manquent complètement. C’est à peine si l’on peut la faire naître à l’aide de la pression îxercée au niveau delà région lombaire. La douleur ne f ait pas toutefois pour cela complètement défaut et l’on oit de temps à autre apparaître des exacerbations, en rapport avec des manifestations accidentelles qui peuvent re montrer dans le cours de cette maladie.

En même temps que la douleur est moins vive, la suppuration s’accuse d’une façon plus nette. Les urines sont ! roubles, purulentes, souvent en petite quantité, parfois [glaireuses, d’une teinte blanchâtre, de temps à autre légèrement rougeâtres et même noirâtres, quelquefois tbondantes. Il est rare que la miction soit normale. Les omissions sont d’ordinaire fréquentes, peu considérables lit parfois douloureuses. ,

Ces symptômes peuvent être les seuls qu’on constate (ü’abord. Il peut même ne pas s’en montrer d’autres locaement. Mais souvent aussi on voit se manifester, au iveau de la région lombaire, une tumeur due à la dilataon des calices et du bassinet. Cette tumeur peut être I ouble et exister des deux côtés ; elle peut n’exister que ’un seul côté, c’est même le cas le plus habituel.

Cette tumeur fluctuante, dit Rayer, produite par l’accnlulation du pus dans le bassinet et les calices distendus,

située dans un des flancs correspond, lorsqu’elle s’est développée du côté droit, par sa partie supérieure à la face inférieure du foie, sous lequel elle s’enfonce. Lorsqu’elle a acquis un volume considérable, sa partie inférieure peut toucher à la crêle de l’os des îles, s’étendre à la fosse iliaque en même temps que dans l’hypogastre. On a vu de ces tumeurs, formées par le bassinet et les calices dilatés, peser de 40 à 50 livres.

Par suite du développement de ces tumeurs, la région lombaire est déformée et plus ou moins élargie du côté affecté. Cet élargissement sensible," au premier coup d’œil, dans le plus grand nombre des cas, peut être facilement apprécié dans tous, en comparant la largeur du côté qui est le siège de la tumeur à celle du côté opposé.

A la percussion, la tumeur rend un son mat en arrière et presque toujours en avant, à moins que le côlon situé au devant et au dedans de la poche à droite, et en dehors à gauche, ne soit distendu par des gaz. Lorsque le côlon transverse sépare, au moins dans une certaine étendue, l’extrémité supérieure de la tumeur du bord libre du foie, le loucher et la percussion permettent d’en reconnaître la limite et de constater qu’elle est indépendante du foie. Il en est de même à gauche, lorsqu’il s’agit de distinguer une tumeur de cette nature d’avec une tumeur splénique. Mais lorsque, par suite d’un plus grand développement de la tumeur, le côlon transverse a été refoulé et affaissé, lorsque la tumeur a contracté des i adhérences avec la rate, avec la face inférieure et le bord libre du foie, alors elle fait corps avec ces organes, dont elle simule soit un développement morbide, soit une augmentation de volume occasionnée par le développement i d’une tumeur enkystée dans leur épaisseur.

Lorsque la tumeur rénale a acquis un certain volume, elle paraît presque toujours bosselée et comme composée ? de plusieurs lobes. Elle est fluctuante et présente des

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degrés de tension et d’accroissement qui sont en rapport avec les modifications que présente l’écoulement de d’urine.

Cette tumeur est le plus souvent indolore ; mais elle devient douloureuse lorsqu’elle est comprimée par les vêtements, par la main appliquée à la région lombaire. On peut faire naître également la douleur lorsqu’après avoir placé une main sur la face antérieure de la tumeur, on la pousse en avant avec l’autre, appliquée sur la région lombaire. La douleur est également provoquée dans certains cas par la marche, lorsqu’elle est rapide, par ] ^certains mouvements du tronc.

Quelques malades assurent avoir senti ballotter des pierres dans de semblables tumeurs, lorsque la pyéli te était calculeuse, et des médecins croient avoir perçu un .choc particulier ou une sorte de frémissement, quand on 1 des pressait avec la main.

Marche, Terminaison. — Lorsque la pyélite catarrhale • ou suppurative existe, on voit tôt ou tard se manifester des symptômes locaux ou généraux qui varient avec les différents modes de terminaison qu’elle présente.

Tantôt on voit peu à peu l’urine se modifier, le pus diminuer, puis disparaître insensiblement pour être remplacé par des mucosités qui, bientôt, cessent elles-mêmes, •et l’on a tout lieu de penser, dans ces cas, à une guérison de la pyélite, soit que la muqueuse du bassinet ait recou- ’vré son intégrité, soit que le bassinet et le rein du côté malade se soient atrophiés, la sécrétion ne se faisant plus qu’aux dépens du rein sain qui s’est hypertrophié.

Dans d’autres cas, la suppuration continue, s’exagère i même, en même temps que surviennent des troubles généraux caractéristiques d’un épuisement des plus prononcés. Le malade meurt de phthisie rénale (Frank). Sa face s’altère, ses yeux s’excavent. Les douleurs répandues dans

toute la cavité du ventre augmentent par la pression, mais ■ se font surtout sentir aux lombes. Les urines sont blanchâtres, rendues avec peine et en petite quantité. Le dé- 'pôt qui s’y forme est entièrement purulent. Ces accidents vont chaque jour s’aggravant, se compliquant fréquemment de vomissements, parfois de paraplégie. Le pouls devient de plus en plus petit ; la peau se refroidit ; la mort arrive.

Les symptômes terminaux peuvent être tout à fait autres. Ils varient alors avec les complications qui peuvent ' survenir et qui souvent mettent un terme à l’existence du malade.

L’urine reprend parfois brusquement ses caractères physiologiques, et l’on a tout droit de soupçonner que dans ces cas le cours de l’urine est suspendu, du côté malade, par un des corps étrangers, cause -de la pyélite, par un bourgeonnement, ou par un épaississement de la muqueuse. On a du reste la preuve que cette opinion n’est point hypothétique dans les cas de pyélite avec tumeur lombaire, car on voit à ce moment la tumeur augmenter rapidement de volume.

Parfois, cette obstruction est passagère et bientôt suivie du rétablissement du cours de l’urine. Dans ce cas, le malade rend une énorme quantité d’urine purulente, mucoso -purulente et parfois sanguinolente, en même temps que cèdent les douleurs locales et que s’affaisse la tumeur. Mais cette obstruction peut persister et donner lieu à des accidents de diverse nature. Tantôt ce sont des phénomènes nerveux graves qui ne sont autres que des accidents urémiques qui mettent rapidement en danger les jours- du malade. D’autres fois, les symptômes locaux s’exaspèrent en même temps que se manifestent des symptômes généraux. Ces symptômes, après avoir persisté pendant quelque temps, peuvent céder peu à peu et laisser après eux une tumeur à peu près indolente. Lapyé-

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ite est passée, pour ainsi dire, à l’état d’hydronéphrose. !J ne reste plus qu’une poche indolente. L'inflammation, ; i cessé. On n’en trouve plus que des traces qui disparaissent peu à peu.

Le plus souvent, à la suite de ces symptômes, on voit ; ipparaitre des phénomènes nouveaux qui indiquent la communication du bassinet avec des organes plus ou moins éloignés. Lorsqu’il y a tumeur en même temps que s;e manifestent ces phénomènes, la tumeur s’affaisse. •Lorsque la perforation du bassinet n’a pas été précédée i le sa dilatation, c’est le plus souvent avec lés organes voisins : côlon, péritoine, tissu cellulaire des lombes, que s’établit cette communication. Ces phénomènes varient, nn le comprend, avec la nature de la communication, et ibette communication, ainsi qu’on l’a vu à propos de l’ana- I omie pathologique, peut être des plus variées.

Il peut se faire enfin que, sans que la suppuration se voit exaspérée, ou sans qu’elle soit brusquement sup- I mimée, il se manifeste des accidents locaux ou généraux t qui tiennent ou à des poussées d'inflammation aiguë ou ; i.l’extension de l’inflammation jusqu’au parenchyme réi lal. Dans le premier cas, ces accidents consistent en recrudescence de douleur, accompagnée de phénomènes fébriles d’une durée parfois toute passagère. Il est rare qu’à la suite de ces exacerbations l’urine ne soit pas plus i mrulente que la veille et que cet excès de suppuration ■ 1e persiste pas pendant quelques jours, mais bientôt ’urine reprend le caractère qu’elle avait auparavant.

Dans le second cas, lorsque la pyélite se complique de léphrite, on constate d’ordinaire chez le malade des m tccidents fébriles prononcés, présentant dans leur apparition une certaine régularité, et enfin des troubles Sympathiques nettement accusés : vomissements, constii nation, des symptômes généraux le plus souvent fort, braves et revêtant un caractère d’adynamie et d’ataxie:

. Tels sont les symptômes caractéristiques de la pyélite catarrhale ou suppurative aiguë ou chronique, telle en est la marche, tels en sont les modes de terminaison. Les modifications que présentent ces symtômes dans certains cas sont en rapport avec les causes de la pyélite, ce qui permet d’en établir plusieurs variétés.

La pyélite calculeuse est souvent précédée d’attaques de colique néphrétique ; c’est dans cette pyélite que l’urine muqueuse ou purulente est souvent mélangée de sang parfaitement reconnaissable au microscope. C’est lorsqu’il s’agit de pyélite calculeuse qu’on voit souvent la douleur sourde et continue, mais surtout la douleur exacerbante présenter ces irradiations dans la direction de l’uretère, jusque dans le testicule et le membre abdominal correspondant qui est parfois comme engourdi.

C’est dans ces cas encore qu’on peut voir des irradiations douloureuses qui ont fait croire à des maladies de vessie alors qu’on ne trouvait à l’autopsie que les traces d’une pyélite, due à des calculs rénaux (Morgagni , Lowdrel, Howship). Parfois ces irradiations douloureuses revêtent la forme d’arthrites et se localisent vers l’un des genoux ou vers les deux. D’autres fois ces pyélites se lient à des troubles nerveux convulsifs ou paraplégiques (Bonet), à de l’incontinence d’urine. C’est dans cette variété de pyélite enfin que surtout on observe les communications du bassinet avec différents organes, communications que signalent les auteurs, à la période terminale.

Il n’est pas jusqu’à l’urine qui, en dehors du mucus et du pus qu’elle contient, ne présente alors quelques caractères bons à utiliser au point de vue du diagnostic. Tantôt l’urine est acide et le sédiment offre des cristaux rliomboïdaux d’un jaune rougeâtre. Filtrée, elle devient légèrement louche, lorsqu’on la traite par l’acide nitrique qui précipite une certaine quantité d’acide urique ou d’albumine, mélangée ou non de globules sanguins.

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Lorsque les calculs causes de la pyélite sont phosphaiques, l’urine alcaline est louche, au moment de l’émission. Elle s’éclaircit d’abord par l’addition de l’acide nirique et ne se trouble ensuite, lorsqu’on en ajoute une dus grande quantité, que si elle contient de l’albumine, lu sang ou du pus.

La pyélite blennorrbagique a été précédée d’une uréllhrite spécifique qui ne laisse aucun doute sur sa nature. Elle est souvent très-tenace et, lorsqu’elle se montre, il n’est pas rare de voir cesser l’écoulement uréthral. Aussi est-on obligé, pouren déterminer. la nature, d’avoir alors recours aux renseignements fournis par le malade. Elle a parfois oté précédée de cystite qui persiste encore. Mais il peut Ue faire que la pyélite se soit produite à distance sans que 'inflammation se soit propagée de la muqueuse uréthrale a la muqueuse du bassinet. Il faut se rappeler toutes ces j larticularités.

La pyélite due à une inflammation de vessie ou à un | ibstacle au cours de l’urine, qui constitue une autre va- : dété delà pyélite commune, a été précédée d’accidents qui parfois ont longtemps persisté avant que se soit manifestée La pyélite. On peut du reste, dans ces cas, reconnaître les ■ causes qui ont provoqué le développement de cette inflammation ; c’est dans cette variété de pyélite que l’on constate surtout l’existence de ces urines glaireuses qui doirvent ce caractère à la décomposition que subit dans la ' vessie le pus, au contact de l'ammoniaque résultant de la décomposition de l’urine.

11 est certaines pyélites catarrhales ou suppuratives qui •empruntent leurs caractères distinctifs aux causes qui les pnt fait naître. On trouve alors souvent dans l’urine des « corps étrangers de nature diverse, des vésicules hydatiques plus ou moins altérées, desstrongles ou des œufs de kcet entozoaire, des masses cancéreuses ou même tuberculeuses. Ces dernières variétés de pyélite sont surtout

remarquables par leur chronicité et par l’hématurie qui vient souvent en compliquer les symptômes.

Durée. — La durée de la pyélite catarrhale aiguë primitive peut être fort courte.

Il n’en est pas de même de celle que présente la pyélite chronique. Ici la durée varie et est en rapport avec celle des maladies qui y donnent naissance.

Elle est souvent assez courte, car elle ne se montre souvent qu’à leur période terminale. Mais lorsqu’elle dépend de calculs rénaux, elle se prolonge jusqu’à ce qu’en ait eu lieu la sortie, et cette sortie, quand elle arrive, se fait souvent longtemps attendre. Elle peut même se prolonger, lorsque l’obstacle au cours de l’urine qui la provoque est très-peu prononcé. On a également constaté que la pyélite blennorrhagique est souvent très-longue. La durée est du reste en rapport avec le traitement plus ou moins rationnel employé.

La pyélite chronique présente souvent des exacerbations qu’explique parfois -la rétention d’urine, mais qui souvent aussi se montrent spontanément.

B) La deuxième espèce, la pyélite cliphtéritique, si tant est qu’elle puisse être primitive, n’apparaîtrait que comme une des manifestations de l’état général qu’on décrit sous le nom de diphtérie. On pourrait en soupçonner l’existence, en se basant surtout sur. les manifestations de meme nature localisées à la surface cutanée ou vers d’autres muqueuses, telles que les muqueuses du pharynx, du larynx ou du vagin.

Secondaire, la pyélite cliphtéritique survient, comme nous l’avons vu, à la suite d’états locaux (pyélite catarrhale, calculs), à la suite d’éliminations, comme celles de la cantharidine, du cubèbe ou du copahu, et dans le cours de certains états généraux graves.

La symptomatologie en est assez mal connue. Souvent elle échappe à tout diagnostic. Il est des cas, toutefois,

LITHIASE URINAIRE.

lans lesquels on peut en affirmer l’existence. G est lors- [u’on a affaire à la diphtérie superficielle, à la forme 'roupale.

On constate alors une douleur plus ou moins vive, au i îiveau de la région lombaire, une diminution de la sécrétion urinaire. L’urine est souvent rougeâtre, parfois momentanément suspendue. Elle charrie des lambeaux pseudo-membraneux, qui présentent la structure caracté- [féristique des fausses membranes dites groupales. La miction est souvent douloureuse, accompagnée de ténesme vésical, ce qui tient à ce que la muqueuse de la wessie, dans ces cas, participe souvent à la manifestation i liphtéritique. Ce ténesme peut s’expliquer toutefois par la simple difficulté d’expulsion des pseudo-membranes I n élitiques. La durée de la diphtérie superficielle est en pomme assez courte ; la gravité légère.

Il n’en est pas de même de la diphtérie profonde que Laver a décrite sous le nom de pyélite gangréneuse. Le diagnostic en est toujours incertain. On n’en peut soupçonner l’existence qu’à l’odeur infecte que présente l’urine et à l’intensité que revêtent les symptômes généraux. Les symptômes locaux font presque comi ilétement défaut. Mais cette odeur' est loin d’être habit uelle, et comme cette forme de pyélite n’apparait qu’à tune époque avancée d’états fort graves, comme la durée •m est courte, on comprend que le plus souvent elle passe -inaperçue.

En dehors de ces deux espèces de pyélite, la catarrhale >u suppurative, qui présente des variétés nombreuses i (uc nous n’avons pas pu toutes citer, et la diphtéritique,

. m a décrit des pyélites latentes.

Ces pyélites latentes apparaîtraient d’ordinaire brutat ernent, entraînant rapidement la mort, à la suite d’opél ‘ations tentées sur la vessie. Ainsi, dit Rayer, des mé- ' lecin sinstruits, avant d’entreprendre l’opération de la

taille ou cle la lithotomie, ont exploré attentivement les reins sans rien découvrir qui pût faire présumer une lésion de ces organes, et, l’opération faite, il est survenu presque tout à coup un frisson intense suivi d’une forte chaleur et d’une mort rapide, et l’on a trouvé à l’autopsie du pus ou des calculs, non-seulement dans les calices et le bassinet, mais encore dans la substance propre des reins.

Ces pyélites latentes ont été observées dans le cas cle cancer ou d’autres lésions organiques de la vessie. On a tout fait pour arriver à diagnostiquer ses pyélites, et, la douleur manquant , on a cherché à les reconnaître à la provenance du pus ; mais les résultats auxquels on est arrivé devaient fatalement être insuffisants, puisque dans ces cas il existe de la cystite, et qu’il est alors impossible de savoir si tout le pus rejeté par l’urine vient exclusivement de la vessie. Nous croyons que le plus souvent on a mal interprété le caractère de ces inflammations. Nous pensons que, dans ces cas, la pyélite pouvait avant l’opération faire tout à fait défaut, et que c’est à l’infection purulente consécutive à l’opération qu’en est dû le développement.

Si l’on veut conserver cette dénomination de latentes, ce ne serait pointa ces pyélites qu’on pourrait la donner, à mon avis, mais bien à celles qu’on rencontre parfois à l’autopsie chez des malades quin’ontpas subi d’opérations. Mais ici encore cette dénomination serait vicieuse, car il est très-certain que si l’on avait examiné l’urine on aurait trouvé des traces de pus ou des mucosités, et, se basant sur l’absence des symptômes vésicaux, on serait |. arrivé à établir l’existence de la pyélite.

Diagnostic. — La pyélite est caractérisée, à l’état aigu comme à l’état chronique, par de la douleur, par la purulence de l’urine, et de plus, à l’état chronique, souvent

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ar l’apparition, au niveau de la région lombaire, d’une umeur fluctuante, bosselée, parfois très-volumineuse.

Les maladies qu’on peut confondre avec la pyélite peuvent donc être rangées dans trois catégories difféantes :

I. Celles qui s’accompagnent d’urine purulente, le pus venant : 1° d’organes voisins (psoas, ovaire, tissu con- ; æctif) ; 2° du rein ; 3° de la vessie.

II. Celles qui donnent lieu à une tumeur lombaire : r’ hydronéphrose ; 2° kystes simples; 3° kystes hydati-

ues ; 4° abcès rénaux ; 5° cancer ; 6° tubercules; 7° tuteurs du foie, de la rate, de l’ovaire ; 8° tumeurs steri orales; 9° anévrysmes de l’aorte ; 10° abcès par conestion ; 11° épanchement de sang dans le bassinet.

III. Celles enfin qui ne donnent lieu ni à une tumeur, ni la suppuration et qui ne s’accusent que par de la douleur. De ces dernières nous ne dirons qu’un mot : c’est que

i ar le fait seul qu’elles ne provoquent à aucune époque de eur existence, ni urine purulente, ni tumeur à la région tombaire, on ne saurait les confondre avec la pyélite ! ont elles ne se rapprochent que par la douleur qu’elles présentent. Du reste, même à ce point de vue la ressemblance l 'est qu’apparente. On ne saurait en effet établir de si- ; nlitude complète entre la douleur sourde et continue l e la pyélite et la douleur paroxystique de la névralgie éo- lombaire avec ses points nettement définis, pas plus | u’on ne pourrait réunir sous un même chef la douleur ■ pontanée de la pyélite et la douleur du lumbago et du bsoïtis, qui se produit surtout sous l’influence des mou- ' ements ou des efforts violents.

Le diagnostic est plus difficile à poser lorsqu’il s’agit i e reconnaître une pyélite des affections qui peuvent I onner lieu, d’une part, à des urines purulentes, d’autre V art, à une tumeur au niveau de la région lombaire.

Le pus que charrie (l’urine peut en effet avoir des ori-

gines très-distinctes. Il peut venir cl’organes avoisinant le rein. Il peut avoir sa source sur une partie localisée des organes uropoiétiques, partie qu’il s’agit de déterminer. On ne peut trancher la première question qu’en mettant à profit les renseignements fournis par le malade sur son état de santé antérieur à l’apparition des urines purulentes et sur les phases qu’ont suivies les modifications de l’urine ; qu’en se livrant à un examen minutieux de l’état des organes voisins.

On arrivera ainsi à reconnaître que les organes voisins sont parfois le siège de tuméfactions étrangères au rein ; que ces tumeurs ont en partie diminué lors de l’apparition du pus dans l’urine, apparition qui s’est faite brusquement, et sans avoir été précédée de mucosités ou d’autres phénomènes qui puissent faire soupçonner l’existence d’affections des voies urinaires. On ne trouve point en effet dans ces cas les troubles qui, tels que les douleurs rénales et la colique néphrétique, précèdent souvent le développement de certaines pyélites. Mais par contre, on constate l’existence de symptômes étrangers aux maladies rénales.

Mais si l’on peut arriver à reconnaître le plus souvent que le pus qui se mêle à l’urine n’est pas d’origine extrarénale, il n’est pas toujours aussi facile de préciser d’une manière exacte quel est le siège de la formation du pus dans les organes uropoiétiques.

Le pus peut venir en effet des points les plus divers : de l’urèthre, de la prostate, de la vessie, de l’uretère, du bassinet ou du rein lui-même. Cette détermination est surtout importante à établir à propos de la vessie, du bassinet et du rein. C’est à cette distinction qu’on doit s'efforcer d’arriver, à l’aide desdonnéesfourniesparl’examen raisonné des caractères que revêt la suppuration dans chacun de ces cas.

Le diagnostic de la suppuration de l’urèthre est de

LITHIASE URINAIRE.

>eu d’importance, il suffit du reste d’une simple pression néthodique sur le pénis pour en reconnaître l’existence, ^a suppuration de la prostate s’accompagne d’une tumé- ' action de cette glande qu’on peut constater à l’aide du • athétérisme et du toucher rectal. La suppuration de 'uretère doit être insignifiante.

On ne saurait en dire autant de la suppuration de la essie, et il est, au point de vue du pronostic et du traiement, d’une importance capitale de pouvoir la distinguer de la suppuration du bassinet. Cette distinction est es plus difficiles à faire, et l’on a donné comme signe e suppuration de la vessie des signes qui n’ont pas tous 'importance qu’on a cru pouvoir leur accorder. Ainsi, n a pensé qu’on était en droit de rejeter l’idée d’une „ yélite et d’admettre l’existence d’une cystite dans les 1 as où l’urine au moment de son émission est très-vis- : ueuse, lorsqu’elle ne renferme que peu de globules yoïdes et très-peu de cristaux de phosphate ammoniacoagnésien, lorsque le pus sort mélangé à l’urine pendant oute l’émission. Lors de pyélite au contraire, l’urine erait peu visqueuse, chargée de phosphate et ne con- . tendrait de pus qu’à la fin de l’émission.

Nous croyons qu’il n’y a qu’un seul moyen d’établir, .ans ces cas, la véritable provenance du pus : c’est de Tver la vessie, à l’aide d’injections, au moment où l’on "eut recueillir de l’urine. Lorsque ce lavage a été complet et suffisamment prolongé, si l’urine qu’on recueille >eu de temps après contient de nombreux globules de >us et des mucosités, on est bien forcé d’admettre qu’ils .te sod t pas dus à une cystite, mais qu’ils proviennent du iassinet et qu’ils tiennent à une pyélite.

Le diagnostic est du reste corroboré par les symptômesoncomitants. Lorsqu’il s’agit de pyélite, la douleur à a région lombaire est plus vive que la douleur d’irradiaion qui souvent existe en ce point dans les cas de cvs-

MALApiES DES REINS.

lite. Celte douleur lombaire s’exaspère sous la pression, ce qui n’a point lieu lorsqu’il n’existe qu’une douleur d’irradiation.

Les éléments que renferme l’urine peuvent enfin, surtout au début, permettre d’affirmer l’existence d’une pyélite. On trouve en effet dans les sédiments des plaques d’épithélium stratifié qui manquent complètement dans les cas de cystite ; car sur la muqueuse des organes urinaires cet épithélium ne se rencontre qu’au niveau des bassinets. Mais ces considérations sont loin d’avoir pour nous l’importance que leur attribue la généralité des auteurs. Tout en fournissant les moyens de reconnaître l’existence d’une pyélite, elles ne sauraient en tout cas permettre d’affirmer d’une façon certaine l’intégrité de la vessie.

Peut-être est- il plus facile de distinguer l’urine purulente due à une suppuration de provenance rénale. Elle se reconnaît le plus souvent à son existence éphémère, bien que Civiale ait vu des suppurations de celte nature se prolonger pendant des mois. Elle se reconnaît encore à son mode d’apparition ; elle n’a pas été précédée pendant quelque temps, comme dans les cas de pyélite, d’urines muqueuses. Le pus s’est montré brusquement dans l’urine, au moment de la rupture de l’abcès rénal. Enfin, on peut trouver dans les commémoratifs du malade des signes évidents de néphrite interstitielle suppurative.

Si le diagnostic de la pyélite purulente présente de grandes difficultés, le diagnostic de la pyélite avec tumeur lombaire n’en offre pas moins. On peut alors confondre la pyélite avec toute maladie caractérisée par une tumeur siégeant au niveau de cette région. Toutefois le diagnostic n’est vraiment difficile que lorsque la tumeur est intra-rénale.

Les tumeurs extra-rénales qui peuvent tenir à une tuméfaction du foie, de la rate, de l’ovaire, à un anévrysme, à une tumeur stercorale, à un abcès par congestion, pre-

LITHIASE URINAIRE.

sentent toutes ce caractère distinctif qu’elles n’ont janais donné lieu, à aucun moment de leur existence, à une modification dans la constitution de l’urine. De plus, elles s’accompagnent de symptômes particuliers qui tiennent à les troubles fonctionnels des organes qui en sont le siège. IlElles sont en outre parfois susceptibles de subir un déplacement qui varie avec chacun de ces organes. On trouvera .dans les antécédents du malade des signes certains de maladie du foie ou de la rate; de l’ictère, des coliques îépatiques, des accès de fièvre intermittente. Ailleurs, :m constatera que la tumeur est située plus en avant que la . umeur rénale ; qu’elle est allongée, cylindrique et qu’elle coïncide avec une constipation opiniâtre comme dans les t:as de tumeur stereorale ; qu’elle peut être repoussée dans le bassin comme dans les cas de kyste de l’ovaire.

Il est une de ces tumeurs extra-rénales dont le diagnostic peut toutefois présenter plus de difficultés : c’est [■.•elle que détermine la périnéphrite. Mais la fluctuation de cette tumeur est plus superficielle que celle des tuifmeurs pyélitiques. Elle s’accompagne en outre rapideirment d’œdème sous-cutané. Où le diagnostic devient plus (difficile , c’est lorsque la périnéphrite n’est survenue ' que secondairement à une pyélite. Pour reconnaître 1 a nature de cette périnéphrite, il faut alors s’aider des i-vmptômes qui en ont précédé l’apparition et qui ne sont autres que ceux de la pyélite.

Les tumeurs inlra-rénales qui peuvent faire croire à flâne tumeur pvélilique sont des plus nombreuses. De ces humeurs, les unes sont indolores comme l’hydronéphrose, l es kystes simples et les kystes hydatiques. Ce caractère 1 ju’elles présentent est d’une grande importance diagnoshique, attendu que lors môme que la tumeur pyélitique ne 'donne plus lieu à des douleurs spontanées, on peut tou- |iOurs en déterminer la réapparition lorsqu’on vient à la •'comprimer; ce qui n’a pas lieu pour l’hydronéphrose, ni

pour les kystes simples ou hydatiques. Ces tumeurs atteignent en outre souvent des développements que ne présente que rarement la tumeur pyélitique. Jamais elles ne s’accompagnent d’accidents fébriles, et n’ont jamais été précédées comme la tumeur pyélitique d’urine purulente. Déplus, lorsqu’elles viennent à se perforer, elles donnent issue à un liquide séreux caractéristique ou à des vésicules hydatiques, ce qui ne laisse aucun doute sur leur nature.

Les autres tumeurs intra-rénales, comme les abcès du rein, le cancer, les épanchements de sang dans le bassinet, sont douloureuses et souvent accompagnées de mouvements fébriles plus ou moins prononcés. Leur ressemblance avec la tumeur pyélitique est plus grande; mais.à cela près de ces points de contact, elles présentent des différences symptomatiques qu’on peut utiliser pour le diagnostic.

L’abcès du rein, lorsqu’il vient à s’ouvrir dans le bassinet, n’a jamais été précédé comme la tumeur pyélitique du rejet d’une urine mucoso-purulente qui a persisté plus ou moins longtemps.

Le cancer présente d’ordinaire une tumeur dure, plus ou moins résistante, plus ou moins irrégulière, bien distincte de la tumeur pyélitique. Souvent il s’aceompagne d’hémorrhagie rénale, et toujours il donne lieu à un état cachectique spécial qui ne ressemble en rien à celui de la pyélite.

Les hémorrhagies du bassinet, qui donnent lieu a la distension de celte cavité, sont rares. Elles n’arrivent guère ainsi que chez les vieillards dont les artères ont subi la dégénérescence athéromateuse liée à la néphrite interstitielle, et, avant de donner lieu à une tumeur lombaire, elles ont pendant longtemps causé des hématurie* abondantes qui se distinguent aisément des hématuries de la pyélite.

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Le diagnostic de la pyélite établie il faudra en préciser la nature, en rechercher les causes, en reconnaître les complications.

Pour arriver à ce résultat on se rappellera que la pyélite peut être la suite d’une application de vésicatoire, de l’in- -gestion de cantharides et quelle est alors diphtéritique ; qu’elle peut être due aune blennorrhagie, à un rétrécissement de l’urèthre, à une tuméfaction delà prostate oucà une cystite; qu’elle tient parfois à la présence de calculs ou d’entozoaires dans le rein, les calices ou le bassinet ; qu’elle résulte dans quelques cas de coups portés sur la région lombaire ; que dans d’autres elle n’est que l'exoression d’un état général ou diathésique tel que l’herpéit.isme ou la scrofule; qu’elle se montre dans le cours de ha fièvre typhoïde ; qu’elle est commune chez les tuberculeux, chez les cancéreux, chez les goutteux et chez les diabétiques.

Les complications auxquelles peut donner lieu lapyé-

Iite sont, les unes locales, les autres eénérales. Elles se ^connaissent aux symptômes qui les caractérisent, et sur a description desquels nous nous sommes attardé long- -.emps. Aussi nous suffira-t-il de rappeler ces complicaions : la perforation du côté des lombes, de l’intestin ou lu péritoine, les accidents urémiques ou pyémiques, 'ammoniémie qui, au dire de Civiale, serait plus fréquente ique l’urémie, la pyélite déterminant plutôt la rétention i l’urine que l’anurie, et la phthisie, lorsque la suppuration se prolonge.

Pronostic. — Le pronostic de la pyélite varie avec les causes qui la produisent, avec les complications qui se manifestent.

Ne constituant qu’une affection légère, lorsqu’elle • survient dans le cours d’une maladie aiguë générale, tu la suite de diurétiques, elle est plus grave par sa ténacité si elle se lie à une blennorrhagie. Lorsqu’elle est

produite par la présence de corps étrangers dans le bassinet, elle ne guérit qu’avec leur expulsion.

Elle est plus grave encore lorsqu’elle survient dans le cours de maladies générales ou locales, parfois même elle est inguérissable (cancer, tubercule, hypertrophie de la prostate). Mais ce qui en constitue le danger ici, c’est moins l’intensité des symptômes qu’elle présente que la nature de la maladie dans le cours de laquelle elle apparaît. La gravité de la pyélite s’accuse alors par des symptômes divers, tantôt par de la douleur (pyélite calculeuse), tantôt par des hémorrhagies (pyélite jdi te scorbutique), tantôt par des symptômes généraux suraigus. D’autres fois elle tient au siège même de la perforation à laquelle elle donne lieu. Si la poche pyélitique vient à s’ouvrir dans le péritoine, la mort est subite. Elle est également à peu près certaine bien que plus lente à se produire, lorsque la communication s’établit avec le poumon, le foie ou l’intestin. La guérison n’a chance d’apparaître que lorsque l’ouverture de la poche pyélitique se fait à la région lombaire. Il peut en résulter un trajet fistuleux qui persiste jusqu’à l’entière sortie des calculs, qui peut même se rouvrir pour donner issue à de nouveaux calculs et se fermer enfin. La guérison est alors complète.

Autant est légère Ja pyélite groupale, autant est grave la diphtéri tique profonde.

Patiiogénie. — Nous ne consacrerons pas un article spécial à la pathogénie de la pyélite. Nous nous en sommes occupé déjà, et d’une façon plus fructueuse que nous n’aurions pu le faire ici, en indiquant à propos des causes quel était le mode d’action de chacune d’elles.

11 nous semble d’un autre côté superflu d’entrer dans des détails destinés à prouver la nature inflammatoire de cette affection, le caractère des lésions décrites plus haut ne laissant à cet égard aucune espèce de doute.

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Traitement. — Le traitement de la pyélite catarrhale est médical et chirurgical. Il doit présenter des modifications importantes dans les cas de pyélite primitive ou -secondaire. Il variera également suivant que la pyélite primitive est aiguë ou chronique.

Lorsque la pyélite primitive est à l’état aigu, il faudra -sans hésiter recourir à des émissions sanguines locales ou générales qu’on répétera au besoin, suivant l'état du malade; à des boissons émollientes ; à des bains prolongés.

On condamnera le malade au repos ; on lui prescrira un ■régime sévère ; on le privera d’aliments excitants ; on le mettra même cà la diète.

Lorsque la pyélite primitive est à l’état chronique, lorsque la suppuration est abondante, il faudra avoir recours à une médication susceptible de modifier l’état de la muqueuse du bassinet. C’est alors qu’il faut employer les astringents (tannin, ac. gallique, alun, ratanhia, catechu), qu’on donne en pilules ou en potions.

Dans d’autres cas on se trouvera bien de prescrire les oalsamiques, le copahu, le baume du Pérou, la térébenthine. Parfois même il sera bon d’utiliser certains -excitants du rein, comme la cantharidine. Aran aurait -guéri en 10 jours une pyélite à l’aide de la teinture caniharidée, donnée dans un julep à la dose progressive de 110 à 50 gouttes.

Parfois enfin il faut envoyer le malade à des eaux qui, .elles que les eaux sulfureuses, jouissent de la propriété :1e changer l’état des muqueuses malades. (S t-Sauveur, Imichon, Cauterets).

11 est souvent nécessaire d’interrompre ces différentes espèces de médication, lorsque la pyélite chronique pré-

f ente des poussées aiguës caractérisées par une augmen ■ ation de la douleur et par une diminution de la sécrétion mrulente. Parfois même il faut alors revenir momentanéi nent au traitement antiphlogistique.

Ce traitement, dirigé contre la maladie elle-même, est souvent insuffisant. Il est souvent utile de combattre en même temps, lorsqu’elles sont très-prononcées, certaines manifestations symptomatiques locales ou générales, telles que la douleur, les hémorrhagies, les accidents typhiques auxquels elle peut donner lieu.

Contre la douleur on prescrira les narcotiques, l’opium, la belladone, sous forme de pilules, dépotions, ou à l’extérieur sous forme de pommade appliquée à la région lombaire, les antispasmodiques : musc, camphre Parfois

même on aura recours avec avantage aux injections souscutanées de chlorydrate de morphine ou de sulfate d’atropine.

Oppolzer conseille contre les hémorrhagies les astringents, mais surtout les toniques : le quinquina et les amers. On peut y joindre le fer, surtout le perchlorurede 1er, qui agit à la fois comme tonique et comme astringent.

Les accidents typhiques qui peuvent se manifester fournissent les mêmes indications que déjà ils nous ont suggérées lorsqu’ils se produisent dans le cours de la néphrite. Aussi croyons-nous inutile de les formuler à nouveau.

Lorsque la pyélite catarrhale ou suppurative se prolonge, lorsque la suppuration persiste, lorsque les symptômes aigus ont disparu, il ne faut pas négliger l’état général du malade, et se bien persuader que le seul moyen de prévenir la cachexie qu’elle ne peut manquer tôt ou tard d’entraîner, c’est de surveiller son hygiène, de lui prescrire une alimentation aussi riche que possible, tout en lui conseillant l’existence au grand air et le séjour dans un pays tempéré.

Le traitement chirurgical n’a de raison d’être que lorsque la pyélite a donné lieu à une tumeur lombaire. Il est souvent nécessaire d’y avoir recours pour prévenir des accidents mortels résultant de la communication de la

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poche pyélitique avec le péritoine, l’intestin ou les bronches.

On a conseillé dans ces cas, pour ouvrir la poche au niveau de la région lombaire, la ponction, les caustiques, l’incision, la néphrotomie. La ponction, utile dans certains cas, est toujours insuffisante lorsque la pyélite est I ccalculeuse, ce qui arrive souvent lors même qu’on croyait avoir affaire à une pyélite simple. Aussi est-il préférable d’ouvrir largement la poche purulente. Cette ouverture rpeut être faite parle caustique ou par l’incision. Ce dernier orocédénous semble, à tous égards, préférable au pre- :mier. La néphrotomie qu’on a pratiquée dans certains cas nous parait entourée de tels dangers que nous ne saurions la conseiller que comme ressource extrême.

Lorsque la pyélite est secondaire, le traitement sera le même ; mais pour qu’il puisse donner des résultats satisfaisants, il est indispensable d’y adjoindre quelques prescriptions qui varieront avec chacune des variétés de pyélite. Ainsi, dans les cas de pyélite calculeuse, il faudra essayer de faire disparaître les corps étrangers, cause de I 'inflammation. C’est alors qu’on doit conseiller aux malades l’usage de l’eau de chaux, des eaux d’Ems, de A'ichy, ou des acides, suivant que les calculs sont formés ' l’acide urique ou de phosphates.

Lorsque la pyélite est due à un rétrécissement de i. ’urèthre, il faudra au préalable et avant de soumettre le . "naïade à tout autre traitement, faire disparaître ou diminuer l’intensité du rétrécissement à l’aide du cathétérisme souvent répété. L’amélioration ou la guérison du rétrécissement suffira souvent pour entraîner celle de la pyél.ite, ainsi que nous l’avons vu plusieurs fois.

On a proposé aussi de provoquer le retour de l’écoule- ( ment uréthral, cause de la pyélite, et la réapparition de la blennorrhagie n’aurait pas été indifférente cà la guérison de cette maladie. Enfin, il est souvent nécessaire

MALADIES DES MilNS.

de prévenir les effets fâcheux que produit chez certains individus l’application de vésicatoires, en prescrivant aux malades -des liquides alcalins destinés cà combattre l’action de la cantharide (Dusart, Rousseau).

La deuxième espèce de pyélite, qui souvent ne se traduit par aucun symptôme, élude d’ordinaire toute médication. Les seuls cas dont le diagnostic est d’ordinaire porté, ceux de pyélite diphtéritique superficielle, ne sont passibles que d’un traitement antiphlogistique. Il consistera en bains, cataplasmes à la région lombaire, en révulsifs au niveau de la région lombaire, et cà l’inférieur enboissons émollientes diurétiques et même alcalines.

Hydronéphrose .

On désigne sous le nom d’hydronéphrose un état morbide, indépendant de l’inflammation, caractérisé par la dilatation des calices, du bassinet, parfois même de l’uretère, due à une obstruction qui, portant sur une partie de ces conduits, s’oppose à l’écoulement de l’urine. C’est l’accumulation de l’urine qui détermine la dilatation de toutes les parties situées en amont du point obstrué.

Cet état morbide, dès longtemps connu, a reçu differentes dénominations. Ruyscli l’avait décrit sous le nom d’expansion rénale ou de hernie rénale. Rudolphi et Frank lui ont donné le nom d’hydropisie rénale ; Johnson, en 1816, celui d'hydrornale distension. C’est à Rayer qu’on doit d’avoir, pour ainsi dire, consacré la dénomination d’hydronéphrose, en donnant de cet état morbide une excellente description. Aussi croyons-nous devoir conserver cette dénomination, bien qu’elle serve à désigner une tumeur au début, presque exclusivement formée par la rétention du liquide urinaire. Cette dénomination nous semble préférable à celle de rétention de l’urine dans les cavités rénales, que propose Valleix. Comme Rayer, nous

LITHIASE URINAIRE.

emploierons le mot d’hydronéphrose pour désigner tout à la fois et la tumeur et l’état morbide dont la tumeur n’est pour ainsi dire que l’expression.

Étiologie. — L’hydronéphrose peut se présenter à la -suite de tout obstacle persistant et plus ou moins complet au cours de l’urine. On signale chez le fœtus des cas d’hydronéphrose qui, lorsqu’ils sont prononcés, peu- ■vent être cause de dystocie. Tous les professeurs d’accouchement mentionnent cette cause de dystocie, qui est d’autant plus efficace que souvent alors l’hydronéphrose •;æst double.

L’hydronéphrose a été rencontrée aussi chez l’enfant, et dans des circonstances qui ne laissent aucun doute sur ] son développement extra-utérin. Elle peut exister à tout «ge.

Cet obstacle au cours de l’urine qui devient la cause de l’hydronéphrose et qui d’ordinaire existe à droite n’est ;pas le même dans tous les cas. Il peut être dû à la présence dans les conduits urinaires d’un corps étranger. 'D’autres fois, il est dû à une modification congénitale ou (pathologique des parois. Parfois enfin la cause en est pour ainsi dire étrangère aux conduits urinaires et située en dehors d’eux.

Chez l’adulte les calculs sont de beaucoup les plus fréquents des corps étrangers qui président au développement de l’hydronéphrose. On en trouve çà et là de nombreux exemples chez les auteurs. Piayer en rapporte plusieurs, c’est ce qui nous a engagé à décrire l’hydronéphrose comme une des complications de la lithiase ' urinaire. On a cherché à contester cette cause d’hydronéi phrose, mais à tort selon nous, car si parfois les calculs peuvent être considérés comme de formation récente et consécutive au développement de l’hydronéphrose , le plus souvent ils paraissent agir comme causes détermi-

nantes. Ces calculs sont dénaturé différente, le plus souvent d’acide urique. Le siège n’en est pas le même. De là les variétés d’hydronéphrose partielle ou générale que nous aurons à décrire.

On a également signalé comme cause d’hydronéphrose la présence dans les conduits urinaires de vésicules hydatiques, de caillots sanguins; mais l’influence de ces différents agents dans la production de l’hydronéphrose est beaucoup moins nettement établie que celle des calculs, et elle est en tout cas beaucoup plus rare.

L’hydronéphrose peut tenir à umf modification de structure de l’uretère, de la vessie ou même de l’urèthre.

Lorsque cette modification est congénitale, elle consiste le plus souvent dans un défaut de développement des uretères. Ainsi, dans une observation due à Billard, l’uretère du rein gauche était bien développé près de la vessie, mais en remontant vers le rein il dégénérait en deux petits cordons très-minces bifurqués et nullement perforés. Près du bassinet, ces filaments se multipliaient et s’appliquaient au rein en forme de patte d’oie.

D’autres fois, les uretères sont très-bien développés, mais leur orifice est rétréci, au niveau de leur abouchement dans les bassinets ; parfois même il est fermé par une valvule, comme dans une des observations de Rayer.

Dans certains cas, on trouve que l’obstacle au cours de l’urine est dû à un changement de direction dans le trajet des uretères, qui sont comme coudés. On s’explique trèsbien que ces différentes causes d’hydronéphrose puissent ne produire que des hydronéphroses incomplètes ou intermittentes.

C’est également à un vice de conformation qu’il faut rapporter la généralité des hydronéphroses doubles. Le plus souvent alors la distension ne porte pas seule-

nent sur les bassinets et les uretères, mais souvent ussi sur la vessie, ce qui se comprend, et de reste, car ans ces cas la cause de l’hydronéphrose tient à une erforation plus ou moins incomplète de l’urèthre, parus même à une imperforation de ce canal. C’est cette ésion qu’on rencontre assez souvent dans les cas d’hyuronéphrose congénitale (Moreau). L’hydronéphrose congénitale n’est pas toutefois toujours double. Bonet, entre utres, signale un cas d’hydronéphrose congénitale impie, due à l’obstruction de l’un des uretères.

L’hydronéphrose double, d’un autre côté, n’est pas exclusivement congénitale, et l’on en trouve chez l’adulte :es exemples qui sont manifestement dus à la présence ans les uretères de calculs qui s’y sont développés à des poques différentes (Prompt). Mais dans ces cas l’hydroné- : hrose n’existe complète que d’un seul côté, le temps a Manqué pour qu’elle se soit également développée dans les l eux reins. Il n’existe guère du côté pris en dernier lieu [ ue des tendances à l’hydronéphrose et à la rétention Bæ l’urine.

Lorsque l’hydronéphrose est extra-utérine, elle peut ■.gaiement reconnaître pour cause des altérations des Dnduits excréteurs de l’urine; mais ces altérations n’iniressent guère alors que les uretères. Elles consistent n rétrécissement, en tumeurs fongueuses qui, nées de i muqueuse urétérale, obstruent la lumière des conduits Iftayer, Aran).

Souvent les uretères ne présentent à leur intérieur ucune cause d’obstruction ; les parois en sont saines, 'est en dehors d’eux qu’il faut aller chercher la cause e l’hydronéphrose. Lorsqu’on se livre à cet examen, on îconnait rapidement qu’elle est due à une compression qui n accolant les parois de ces conduits s’est opposée au purs de l’urine. Cette compression peut être due à des auses multiples. Elle tient parfois à une tumeur vési-

cale ; mais le plus souvent elle survient dans le cours d’affections de la matrice ou des ovaires, telles que le carcinome utérin et les tumeurs ovariques. Elle peut même être le fait de la simple rétroflexion d’un utérus gravide. Ces causes diverses en expliquent la plus grande fréquence chez la femme (Prompt, Aubrée, Taurin).

On s’est demandé si l’hydronéphrose ne pouvait pas ' se produire, pour ainsi dire spontanément, en dehors de toute gêne mécanique au cours de l’urine. Pour accepter cette opinion que certains médecins semblent disposés à accueillir, il faudrait admettre que dans ces cas il se produit une espèce de paralysie de la couche musculaire du bassinet indépendante de toute inflammation et, par suite, la distension de cette cavité dans laquelle s’accumulerait alors T urine. Rien jusqu’à présent ne semble militer en faveur de cette hypothèse, et pour qu’elle prenne dans la science droit de domicile, il est besoin de nouvelles données physiologiques et de faits cliniques parfaitement authentiques.

Anatomie pathologique. — L’hydronéphrose peut être générale ou partielle, complète ou incomplète.

L’hydronéphrose partielle le plus souvent incomplète revêt au point de vue anatomique deux types très-distincts qui empruntent à la différence du siège qu’elle occupe des caractères distinctifs très-tranchés. La tumeur caractéristique de l’hydronéphrose a tantôt en effet pour siège les calices et tantôt le bassinet.

La première variété est assez rare chez l’homme ; elle est plus commune chez certains animaux, chez le bœuf, par exemple (Rayer). Chez l’homme, elle peut être limitée à un seul calice ; elle peut être constituée par la distension de deux ou de plusieurs calices voisins.

Le plus souvent, dans ces cas, localisée vers l’une des extrémités de la glande rénale, elle simule, à s’y mépren-

re, certains kystes rénaux dont nous aurons à parler. ; e n’est souvent qu’à l’autopsie qu’on peut affirmer qu’il agit bien d’hydronéphroses partielles. Le volume que . onne au rein cette variété d’hydronéphrose est d’ordinaire >ssez peu considérable. La configuration en est irréguère. L’extrémité rénale, dontles calices ont été distendus, -;t mamelonnée ; la coloration de rougeâtre est devenue lanchâtre, ce qui tient à ce que la substance rénale atrohiée a, en ce point, en partie disparu. Partout ailleurs

rein a conservé sa teinte et sa structure normales, 'accumulation du liquide, sans être dans ces cas jamais :ès-considérable, permet de constater souvent, au niveau ■:3 la partie distendue, une fluctuation évidente.

Lorsque l’hydronéphrose est due à la distension dubas- :net, on constate à l’autopsie l’existence d’une tumeur ohéroïde qui, parfois peu considérable, se cache dans le .le du rein, au niveau duquel elle fait saillie. Le rein »mble alors avoir conservé son volume et sa configuram habituels. C’est à peine si les proportions en seml-:ent plus considérables. Mais dans certains cas la dismsion du bassinet est énorme. La tumeur sphéroïde l’il forme paraît s’être développée aux dépens du .•in, qui n’apparaît pour ainsi dire plus qu’à l’état e vestiges, comme une espèce de casque coiffant cette ) meur.

Dans l’hydronéphrose générale, la tumeur est d’oriinaire beaucoup plus considérable que lors d'hydrojepphrose partielle. Bonet la vit chez un nouveau né du >lume d’une tête d’adulte. Frank en rencontra une qui t: contenait pas moins de 60 litres de liquide.

L’aspect qu’elle présente rappelle celui des parties aux ipens desquelles elle s’est formée. C’est à la dilatation des 1 lices, du bassinet et souvent de l’uretère qu’est due la i meur de celte variété d’hydronéphrose. Aussi est-elle ms ces cas le plus habituellement pyriforme, son sonv*

met correspondant à l’uretère, sa base à la surface rénale. Elle tient des deux variétés d’hydronéphrose partielle. Du reste, son aspect n’est pas le même à toutes les périodes de son développement.

Au début, le rein paraît plus volumineux et présente, dans sa scissure, une tumeur due à la dilatation du bassinet. Bientôt la surface du rein de lisse devient irrégulière. On aperçoit alors çà et là des saillies mamelonnées blanchâtres, correspondant aux culs-de-sacs des calices dilatés et faisant taches sur la coloration rougeâtre uniforme, due à la substance corticale dli rein. Ces saillies se développant, on voit s’étendre peu à peu la teinte blanchâtre qui leur est propre et que circonscrivent encore de faibles îlots rougeâtres de substance corticale encore intacte. Ces îlots qui parfois n’ont pas plus d’une ligne d’épaisseur vont toujours se rétrécissant. La distension continuant, ces saillies ou bosselures s’évanouissent peu à peu, se confondant ensemble.

Lorsqu’elles ont à peu près disparu , la tumeur tout entière, aussi bien la partie centrale formée aux dépens des calices et du bassinet que la partie périphérique constituée par le rein, présente tune einte blanchâtre uniforme.

Dans les sillons à peine marqués, qui parfois attestent encore l’existence des bosselures disparues, on trouve quelque peu de tissu rénal jaunâtre.

Arrivée à ce degré, l’hydronéphrose est caractérisée par une tumeur simple ou double, située sur les parties latérales du rachis, et dont les limites supérieures et inférieures varient, suivant le volume qu’elle présente. Dans les cas ordinaires on la voit s’étendre de la dixième côte à l’épine iliaque; mais lorsqu’elle est considérable comme dans les cas de Frank, comme dans celui de Rayer, dans lequel la tumeur mesurait 16 pouces de haut en bas, 22 pouces à son bord convexe, 16 pouces

LITHIASE URINAIRE.

son bord concave et interne et 7 pouces d’épaisseur, la \te et le foie sont également repoussés, et l’on comprend u gène qui peut en résulter pour la respiration.

Cette tumeur blanchâtre apparaît sous la forme d’une tessie aplatie, parfois bosselée, distendue par du liquide. Ile se laisse facilement déprimer, et l’on y sent de la uctuation. Parfois on perçoit, en quelques endroits, la cînsation de brides traversant la tumeur.

La capsule surrénale qui surmonte cette tumeur n’offre ordinaire rien de remarquable.

Les parois de la poche arrivée à cette période de développement sont blanchâtres, très-minces et çà et là uni-transparentes. Toutefois, lapartie de poche qui cor- I sspond au bassinet est d’un blanc plus mat, partout [informe, sans traces de saillies ou de bosselures. De la I nrtie inférieure de cette tumeur part l’uretère rétréci, ■aarfois dilaté.

La poche ouverte, on se rend bien compte de l’aspect Telle offre à l’extérieur.

L’uretère, lorsqu’il y participe, présente parfois une I: datation qui par son volume peut rappeler celui de l’in- ! -stin grêle (Taurin, Dodeuil, Flamain).

Le bassinet, qui fait suite à cet uretère dilaté, a subi la i éme expansion, et la cavité qu’il constitue se continue vec celles des calices avant de se confondre avec elles, u début, en effet, lorsque cette distension ne porte presse que sur le bassinet, ce qui est le fait le plus habituel i ms le cas d’hydronéplirose générale, on aperçoit les ca- ;es à l’état à peu près normal. Bientôt ils participent à : tte distension ; on les voit alors se creuser peu à peu ; la Biillie papillaire se déprime en môme temps que le 1 nd se dilate peu à peu, l’ouverture restant à peu près icormale. Ce n’est qu’ultérieurement que cette ouverture . agrandit et que les cloisons qui séparent les calices les ms des autres diminuent de hauteur, pour disparaître

d’une façon à peu près complète. On s’explique ainsi très-bien l’apparition des saillies mamelonnées ou bosselées à la surface du rein, et leur disparition lorsque les cavités des calices sont arrivées à se confondre avec la cavité du bassinet. On se rend également très-bien compte des altérations anatomo-patbologiques qu’on trouve çà et là dans les descriptions que donnent de l’hydronéphrose les auteurs qui parlent de tumeurs aréolaires (Legrand). C’est que dans ces cas la distension était imparfaite, et que les calices incomplètement détruits formaient encore des cavités communiquant avec le bassinet.

Lorsque l’hydronéphrose est partielle on trouve, à l’ouverture de la tumeur, que les altérations que présentent ces cavités sont les mêmes que celles que nous venons de dé- i crire. Elles ne s’en distinguent que par leur localisation sur telle ou telle partie du conduit excréteur de l’urine, sur les calices ou sur le bassinet. S’agit-il en effet d’hydronéphrose partielle limitée aux calices, on ne constate s que l’existence d’excavations qui rappellent assez bien 8 celles que forme la distension des calices, dans les cas i d’hydronéphrose générale, alors que cette hydronéphrose a n’est point arrivée à sa dernière période. Seulement ces i excavations sont parfois tout à fait isolées de la cavité du II bassinet qui a conservé son volume normal, ou bien elles | n’ont avec elle que des communications tout à fait incom- 11 plètes, l’orifice de communication admettant à peine l’entrée d’une soie de cochon, ou ne permettant l’écoulement de l’urine que sous l’influence des pressions les plus fortes exercées sur le rein.

Dans les cas d’hydronéphrose partielle pyéli tique, la : disposition esL tout autre. Ici la distension ne porte que ; sur le bassinet; non-seulement les calices n’ont subi au- \ cune distension, mais encore et souvent ils sont affaissés et transformés en cordons fibreux qui permettent à peine ^ de reconnaître la place qu’ils occupaient.

LITHIASE URINAIRE.

Cela dit sur les dispositions que présente l’hy dronéphrose énérale ou partielle, il nous reste à étudier quelle est la i constitution de ces tumeurs, c’est-à-dire à rechercher uelle est la structure des parois, quelle est la composii.on du liquide qu’elles renferment.

La membrane qui revêt la face interne de ces excavai.ons, et qui n’est autre que la muqueuse des calices et u bassinet, ne présente pas toujours les mêmes caracères. Son aspect varie avec l’âge de la maladie, avec la istension de ces cavités. Elle perd peu à peu sa coloration ormale, pour prendre une teinte blanchâtre, un caractère .acré qui la rapproche bien plus des séreuses que des nuqueuses. Sa vascularisation disparaît. Bientôt elle ne accuse plus que par de légers plis qu’elle forme au niæau des saillies, reste des cloisons qui séparaient les aalices les uns des autres.

C’est en vain qu’on chercherait à retrouver dans les arois de cette tumeur les éléments qui entrent dans la onstitution normale des calices et des bassinets. Comme i ,t couche muqueuse, la couche musculeuse a perdu ses I caractères physiologiques, sous l’influence delà distension laquelle elle a été soumise. Les fibres musculaires dont lie est composée ont subi la dégénérescence graisseuse •tt peu à peu disparu. Les parois ne sont plus formées ; ue de tissu connectif.

Le rein lui-même a subi de nombreuses modifications. 1 peut même avoir disparu complètement (Flamain).

Les substances corticale et médullaire, comprimées de •edans en dehors, se sont atrophiées de leurscissure vers ur bord convexe (hydronéphrose partielle du bassinet), et à tel point que Piayer a vu des reins d’enfant qui ■ avaient plus que le volume d’une fève ou d’un haricot, i§L des reins d’adultes qui, dépouillés de leurs membranes, ' 3 pesaient pas 60 grammes. Dans d’autres cas où l’atrohie se fait dans tous les sens (hydronéphrose partielle

des calices ou hydronéphrose générale), il ne reste des substances médullaire et corticale que de légers îlots disséminés sur la tumeur. Parfois on ne trouve plus dans lesparois de cette tumeurque des traces de substance médullaire et desglomérules qui permettent d’affirmer l’existence antérieure d’une glande rénale qui a disparu. Les membranes fibreuses sont le plus souvent méconnaissables et confondues avec les parois de la tumeur. Mais ce qui prouve bien que la tumeur caractéristique de l’ hydronéphrose est postérieure à l’existence du rein, chez le fœtus, et formée aux dépens de. cet organe, c’est qu’alors même les vaisseaux sont bien développés et hors de proportion avec les restes de substance rénale.

La nature du liquide contenu dans le bassinet et dans les calices dilatés varie suivant que la tumeur est ancienne ou récente, suivant que l’obstacle au cours de l’urine a été complet ou incomplet. Mais dans tous les cas qu’il a pu étudier, Rayer a reconnu que ce liquide renfermait de l’urée, ce qui lui a permis d’affirmer d’une façon positive la nature et la provenance de ces tumeurs, et ce qui l’a autorisé à les considérer comme des kystes urineux.

L’hydronéphrose peut être avec ou sans communication avec les cavités sous-jacentes. Lorsqu’il existe une communication, quelque incomplète qu’elle soit, le liquide que contient la tumeur est peu dissemblable de l’urine trouvée dans la vessie. Il n’en est plus de même lorsqu’il n’existe plus de communication, lorsque l’hydronéphrose est complète. Dans ces cas, le liquide passe par trois phases qu’expliquent et l’état du rein et l’état de la muqueuse clés cavités dilatées. Dans le début on trouve un liquide qui rappelle assez complètement par ses propriétés le liquide urinaire. Il contient seulement de l’albumine en quantité. Plus lard, ce liquide devient comme gélatineux, souvent noirâtre. Plus tard enfin, on ne trouve plus dans

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a poche hydronéphrétique que de la sérosité, c’est-à-dire in liquide sans consistance, se rapprochant de l’eau ou dutôt du sérum du sang.

En y rétléchissant un peu, on se rendra facilement compte des changements que présente, dans ses caracères physiques et chimiques, ce liquide étudié à trois ipoques différentes du développement de l’hydroné- : dirose. Disons d’abord- que ce liquide est le même, et ce i pii prouve qu’il n’est que modifié, suivant les circonstances, c’est que toujours il contient de l’urée, ainsi que ’a démontré Rayer, et ainsi que l’ont prouvé les recherches ultérieures. Au début, il ne diffère que bien peu de 'urine; il est seulement albumineux. Cette albumine ient, selon nous, à ce que sous l’influence de la pression exercée par le liquide retenu il se développeune néphrite, oarenchymateuse qui détermine le passage de l’albumine dans l’urine et dans les cavités où il s’accumule. Bientôt, car le fait de cette pression, se modifie la sécrétion ou 'élimination rénale.

Pour qu’une élimination se fasse régulièrement, il est nécessaire que les phénomènes dial y tiques ne soient nullement troublés ; il faut que la tension artérielle conserve sa moyenne à peu près physiologique (Ludwig). Il r.i’en saurait être ainsi dans les conditions pathologiques i que crée au rein le développement de l’hydronéphrose. L’urine cesse donc d’être formée. Il n’en arrive plus dans l a tumeur rénale. Cette tumeur, comme celle de tout autre organe, continue à être le siège de phénomènes vitaux

■ caractérisés par des courants endosmotiques et exosrnotiques qui s’établissent entre le liquide qu’elle contient : :t le sang qui circule dans les capillaires que renferment

-■ .es parois. Consécutivement à l’action de ces courants les

■ déments de l’urine disparaissent peu peu, sauf l’urée, [ui est peu dialvsable, et comme il n’arrive plus d’urine

nouvelle, le liquide change de caractère, il devient mu-

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queux, car la muqueuse continue à fonctionner. Sous l’influence de la distension, cette muqueuse semble même devenir le siège d'une hypersécrétion. Mais cette distension persistant, s’exagérant même, il arrive, à un moment donné, que la pression à laquelle celle membrane est soumise s’oppose aux phénomènes vitaux dont elle est le siège. C’est alors que cesse toute sécrétion muqueuse. C’est alors qu’elle s’atrophie. C’est au moment où se produit cette atrophie que se rompent les vaisseaux qui s'y rendent. Ainsi s’explique la teinte jaunâtre, parfois noirâtre, que présente le liquide souvent gélatineux de l’hydronéphrose.

La muqueuse atrophiée, le liquide perd peu à peu le caractère mucilagineux qu’il présentait, et qui, à juste titre, permettait de le rapprocher du mucus. Bientôt il devient laut â fait séreux, c’est-à-dire qu’il n’est plus que l’expression de l’état anatomique nouveau de la membrane qui l’enveloppe, qui, de muqueuse, est passée à l’état de séreuse.

Outre ce liquide, on trouve souvent dans ces cavités de la cholestérine et des corps étrangers de nature diverse. Ce sont eux qui, en s’opposant au libre cours de l’urine, ont déterminé la distension des conduits qu’elle traverse et favorisé la formation de l’hydronéphrose complète ou incomplète.

Ce n’est qu’assez rarement qu’en dehors des lésions propres à l’hydronéphrose on rencontre des altérations dues à des complications portant sur les organes environnants. Ilne faut pas oublier toutefois que l’hydronéphrose peut entraîner la mort en se rompant dans la cavité péritonéale dont elle provoque l’inflammation.

Symptômes. — L’hydronéphrose, au début, échappe le plus souvent au diagnostic. Elle ne provoque d’ordinaire aucun trouble susceptible d’attirer l’attention du malade.

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.Lors même qu’il en existe, ils sont passagers, et c’est en ;e questionnant très-soigneusement qu’on arrive à lui .'aire reconnaître qu’à une époque plus ou moins éloignée il a ressenti des douleurs rénales, que ses urines ont présenté une teinte rougeâtre. 11 est rare qu’il y ait eu une véritable hématurie, ou une attaque bien nette de colique néphrétique. On en rencontre cependant quelques cas itians les auteurs.

Mais ces troubles peuvent faire défaut, et, lorsque le ;nalade se présente au médecin, il n’accuse qu’une douleur peu considérable de la région lombaire en môme emps qu’il se plaint d’une sensation de gêne, de pesanteur. Parfois même il a reconnu une augmentation inso- .ite de l’un de ses côtés.

La douleur spontanée, qui n’est jamais très-prononcée, -Vexaspère parfois sous l’influence de la pression exercée lu côté malade, au niveau de la région lombaire. Il est 'xceptionnel que cette pression provoque des douleurs l’irradiation vers les cuisses ou vers les bourses, douleurs qui du reste n’apparaissentjamais spontanément.

Il peut se faire que de prime abord, lorsque la tumeur ast considérable, on en soupçonne l’existence au simple Suspect du ventre qui, du côté où elleexiste, est arrondi et ; dus volumineux. Mais ce n’est qu’à la suite de recher- . hes faites à l’aide de la palpation et delà percussion u’on arrive à une certitude complète.

Lorsque, dans ces cas, on fait mettre le malade atteint i ’hydronéphrosc sur les mains et sur les genoux, on ' onstate que la région lombaire est bombée du côté qui i-st le siège de la tumeur, au lieu de présenter une goutté ère parallèle aux apophyses épineuses. Si on presse ce 4; ôté, on y sent de la fluctuation. En le percutant en vant et en arrière, on trouve qu’il donne une matité u’il est important de limiter, surtout supérieurement. >i l’on exerce au niveau de celte matité la palpation à

l’aide d’une main placée en avant, l’autre étant maintenue en arrière, on reconnaît qu’à la surface de cette tumeur existent souvent des bosselures et des inégalités.

Ces signes, limités d’ordinaire à un seul côté, peuvent exister des deux côtés, lorsque l’hydronéphrose est double. Mais cette variété ne se rencontre à l’état complet que chez le fœtus, l’hydronéphrose double étant, dans la vie extra-utérine, incompatible avec l’existence.

L’urine dont les caractères sont normaux présente, dans certains cas, des modifications dignes d’intérêt. Il arrive parfois que des malades, chez lesquels onareconnu la présence d’une tumeur probablement due à l’hydronéphrose, rendent tout à coup et en quantité considérable une urine qui rappelle, par sa couleur, le liquide que l’on retire de certaines ascites. Ce liquide légèrement filant, de saveur extrêmement fade, n’a nullement l’odeur urineuse. Il n’est pas rare de trouver celle espèce d’urine albumineuse. En même temps qu’a lieu cette émission, on constate que la tumeur a considérablement diminué de volume, et qu’elle ne fait souvent plus de saillie en arrière, ni sur l’un des côtés de la colonne vertébrale. Il n’est pas douteux que dans ces cas on ait eu affaire à une variété d’hydronéphrose qu’on a décrite sous le nom d'hydronéphrose intermit- c tente ou incomplète. Il peut se faire qu’à la suite de la sortie de ce liquide, l’hydronéphrose ne se reproduise pas; c’est le cas le plus rare. Mais le plus souvent la tumeur reparaît peu à peu, et bientôt acquiert les proportions qu’elle atteignait d’abord. Il peut arriver qu’une hydronéphose, après avoir été d’abord intermittente, devienne permanente.

L’hydronéphrose, en dehors des troubles locaux qu’elle produit, est assez bien tolérée par le malade. La circulation ne présente rien d’anormal ; les fonctions digestives et respiratoires s’accomplissent régulièrement. C’est à

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)eine si l’on rencontre parfois un peu de constipation et de la dyspnée lorsque la tumeur est très-considérable.

Terminaison. — L’hydronéphrose peut guérir. La tumeur qui la caractérise peut, à un moment donné, s’ouvrir dans le bassinet, se vider ainsi et ne pas se reproduire;

! «'est le cas le plus rare.

Elle peut rester longtemps à l’état presque latent, ne .s’accusant que par un développement exagéré du côté malade et n’entraînant l’apparition d’aucun trouble symi pathique. La vie peut longtemps persister, et l’existence n’étre même jamais compromise par elle.

Mais la mort en est souventla conséquence. Cette terminaison peut avoir lieu de différentes manières. Tantôt la po- I .che s’enflamme et l’on voit alors survenir les symptômes locaux et généraux de lapyélile(Cabot) . C’est dans ces cas ,et a -seulement dans ces cas, que l’hydronéphrose se termine par la perforation. D’autres fois la mort est due à l’anurie. Le i malade succombe avec les symptômes de l’urémie. A l’autopsie on trouve que l’hydronéphrose simple s’est compliquée d’un obstacle au cours de l’urine dans l’uretère,

! du côté sain. C’est le plus souvent à la présence d’un calcul qu’est due cette anurie.

Lorsque l’hydronéphrose prend un volume exagéré, J elle peut causer des accidents parfois mortels par la seule ; .gène mécanique qu’elle détermine. On peut craindre de voir se manifester des troubles circulatoires (Legrand), de | la dyspnée, de l’orthopnée. Ces troubles peuvent s’ac- I compagner d’œdème des extrémités inférieures. Ce sont ! parfois des complications étrangères à la maladie qui ; viennent mettre un terme à l’existence : le ramollissement I ' cérébral (Prompt), la pneumonie (Dodeuil), la phthisie (Cabot).

Diagnostic. — On ne peut avec certitude porter lo

diagnostic de l’hydronéphrose que lorsque la tumeur que présente le malade a déjà donné lieu à un abondant écoulement d’urine, presque aussitôt suivi d’un affaissement ou d’une disparition de la tumeur.

En dehors de ces conditions, tout n’est qu’incertitude. Le diagnostic repose tout entier alors sur la fluctuation qu’offre la tumeur et sur l’absence des signes caractéristiques de la suppuration.

L’hydronéphrose peut être, dans ces cas, confondue tantôt avec un kyste hydatique, avec un kyste de l’ovaire, avec l’ascite, tantôt avec la pyéîite ou les abcès du rein. ,

Le kyste hydatique pourra en être distingué par le frémissement, par la sortie de vésicules qui, entraînées par l’urine, ne laisseront aucun doute sur la nature de la tumeur. Une particularité qui parlera encore en faveur du kyste hydatique, c’est que le plus souvent il est simple, tandis que l’hydronéphrose est assez fréquemment double.

On reconnaîtra l’hydronéphrose du kyste de l’ovaire à la présence du côlon ascendant ou descendant qui se trouve à la partie antérieure de la tumeur que forme l’hydronéphrose ; à la matité qu’elle présente à la percussion, au niveau de la région lombaire, tandis que lorsqu’il s’agit d’un kyste de l’ovaire, on trouve de la sonorité due à la masse intestinale, refoulée en ce point.

La méprise est moins facile dans les cas d’ascite. L’hydronéphrose, lorsqu’elle est simple, s’en distingue par la matité qu’elle détermine seulement vers l’un des flancs, et lorsqu’elle est double elle donne lieu à une matité qui ne se déplace point comme celle de l’ascite, lorsqu’on vient à imprimer des mouvements au malade ou à varier les positions qu’il occupe.

La pyélite se reconnaît à l’urine mucoso-purulente et purulente à laquelle elle donne lieu ; aux frissons passagers qui se manifestent souvent dans son cours *, cà

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l’atteinte grave qu'elle ne tarde pas à porter à l’économie. En admettant même que la pyélite ail donné lieu à une tumeur volumineuse, et que cette tumeur en soit, au moment où l’on examine le malade, la seule manifestation, on arrivera toujours, en le questionnant, à reconnaître que cette tumeur a été précédée de modifications profondes dans la constitution de l’urine, qui ne laisseront aucun doute sur la nature de la maladie.

L’abcès du rein ne saurait être longtemps confondu avec une hydronéphrose. Il ne donne lieu en général qu'à des tumeurs moins volumineuses, et, si l’on a l’occasion ■ d’examiner le malade seulement alors que la tumeur est formée, il sera facile, en s’aidant de renseignements, de voir que cette tumeur s’est formée rapidement, ce qui n’est pas le fait de l’hydronéphrose, et que son développement s’est accompagné de symptômes aigus fébriles manifestes.

Le diagnostic de l’hydronéphrose établi, il resterait à rechercher, ce qui n’est pas toujours facile à faire, qu’elle en peut être la cause. Pour ce faire, on tiendra compte des accidents qui ont pu se montrer antérieurement à la tumeur du côté des organes urinai res (gravelle, hématurie), on examinera quel est l’état diathésique du malade.

Les complications inflammatoires dont la tumeur peut être le siège, qu’elle se soit vidée spontanément ou qu’elle ait été ponctionnée, se reconnaîtront assez facilement à la purulence du liquide et aux symptômes locaux ou généraux qu’elles provoquent.

Pronostic. — Le pronostic de l’hydronéphrose est grave, mais moins grave toutefois que certaines autres tumeurs du rein (abcès, pyélites).

Si l’hydronéphrose est unilatérale, la vie peut se prolonger longtemps. L’autre rein, en s’hypertrophiant, suffit alors aux besoins de l’élimination (Legrand, DodeulJ). L’hydronéphrose peut même se terminer heureusement

en s’ouvranl spontanément. Elle peut enfin être ponctionnée avec succès.

Si le rein qui n’est pas le siège de l’hydronéphrose est malade, le danger est grave. Par le fait de la rétention dans le sang d’une grande quantité de matières extractives, l’hydronéphrose devient incompatible avec la vie.

Lorsque l’hydronéphrose est double, la mort est certaine; mais ici encore il peut se passer plusieurs années avant que les reins soient tout à fait atrophiés et que l’obstacle au cours de l’urine soit complet des deux côtés.

Pathogénie. — La pathogénie de l’hydronéphrose ne réclame pas d’article à part. Elle est tout entière dans son étiologie.

Traitement. — Le traitement de l’hydronéphrose varie suivant quelle est simple ou double.

Lorsque l’hydronéphrose est simple, et surtout si tout porte à croire que cette hydronéphrose est due à une obstruction de l’uretère par des concrétions, on fera tous ses efforts pour prévenir du côté sain une obstruction de même nature. On prescrira l’exercice au malade. On lui conseillera des boissons en abondance, en lui défendant l’usage d’aliments trop animalisés, dans les cas où l’on a quelque raison de soupçonner l'existence de la lithiase urique.

En même temps on soumettra la tumeur à des manipulations faites de bas en haut et de haut en bas, dans le but de triompher de l’obstacle, cause de la rétention du liquide. On renouvellera fréquemment ces manipulations, qui sont assez facilement supportées, la tumeur étant le plus souvent indolore. Roberts cite un cas de guérison qu’il obtint ainsi, à la troisième manipulation, chez un enfant de seize ans.

Parfois ces manipulations, qui lorsqu’elles réussissent

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ont suivies d'un abondant écoulement d’urine, peuvent mener la guérison définitive de l'hydronéphrose.

Mais souvent la tumeur se reproduit, et, lorsqu’elles : eviennent impuissantes, on est obligé pour prévenir des ccidents graves, tels que la rupture de la poche kystique : ans le péritoine, d’avoir recours à la ponction. Cette onction doit être faite entre les deux dernières fausses ôtes, à la partie antérieure du onzième espace interscosü. En la pratiquant ainsi, à l’exemple de Thompson et e Hillier, on évite de léser le péritoine ou de blesser intestin, ce qui ne manquerait pas d’arriver si on la lisait en avant.

La ponction peut amener la guérison en rétablissant le ours de l’urine. On a vu des malades chez lesquels la I fonction fut suivie d’un écoulement par les voies natudles de l’urine jusque-là obstruées. Mais elle ne consiue le plus souvent qu’un traitement palliatif. Au bout ' un certain temps la tumeur se reproduit. Il est alors indicé d’avoir recours à une deuxième et même à une troi- . •èmeponction. C’est le seulmoyen de prolonger l’existence îs malades, qui peuvent ainsi vivre plusieurs années.

L’hydronéphrose double ne réclame pas d’autre trai- 'TTient. C’est également à la ponction qu’il faut avoir ? cours. On la pratiquera sur la tumeur la plus volumihuse.

Kystes rénaux simples.

! : Il existe dans le rein deux variétés de kystes trèsr i-stincts : des kystes simples et des kystes hydatiques. I’ est des premiers que nous voulons actuellement parnous réservant de décrire les derniers à propos des b.générescences des reins.

Les kystes simples du rein ont depuis longtemps attiré i ttention des médecins. On les trouve signalés par Wiliis,

met et Sagar.

Plater croyait qu’cn se rompant ils étaient cause de certaines hydropisies. Morgagni reproduisit cette opinion.

Hufeland cite des exemples de kystes multiples du rein, qu’il décrit sous le nom de dégénération enkystée des reins.

Scheffer parle d’un rein qui semblait transformé en capsules agglomérées. Darles relate une observation de deux reins qui, remplis de kystes, avaient le volume d’une tète d’enfant. « Les kystes, dit-il, étaient nombreux, remplis d’un liquide jaunâtre, transparenbou purulent, brunâtre. Ces vésicules étaient formées de membranes minces, transparentes comme des séreuses. 11 n’y avait pas trace de substance corticale. Les bassinets et les calices étaient sains. »

Littré a vu deux reins affectés de kystes et qui avaient l’aspect d’une grappe de raisin.

Jusqu’à Rayer, à qui nous empruntons ces citations, on ne considérait ces kvsles que comme des kvstes séreux. C’est cet auteur qui, le premier, démontra qu’il existe dans le rein deux espèces de kystes simples : des kystes urinaires et des kystes séreux. Seulement, il eut le malheur de ne considérer les kystes urinaires que comme des raretés. Celte opinion a depuis été acceptée par Simon, Rokitansky, Paget et Gairdner ; mais il résulte des recherches de Johnson, de Virchow, de Beckman, de Klebs et de Rindflcisch, que les kystes urinaires sont de beaucoup les plus fréquents. C’est aux mêmes résultats que semble être arrivé Roberts.

A) Kystes urinaires. — Les kystes urinaires existent dans la substance corticale et dans la substance médullaire ; mais c’est surtout dans la substance corticale qu’on les rencontre.

Lorsqu’ils sont nombreux, le volume du rein en est notablement augmenté. 11 n’est pas rare de rencontrer des

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eins mesurant alors 9 à 15 centimètres de long sur 5 10 de large.

Ces kystes ne présentent pas toujours les mêmes ca- ; ictères. Dans la substance corticale ils affectent une irme arrondie ou pyramidale. Lorsqu’ils ont la forme une pyramide, le sommet en est dirigé vers le hile du :in, la base vers la périphérie. Ces kystes corticaux qui .teignent parfois le volume d’un pois, d’une noix, sont nperficiels et font saillie à la surface du rein. On les oerçoit alors facilement à première vue. Dans certains is, toutefois, ils sont si petits, qu’il faut regarder avec plus grande attention pour les reconnaître. Ils appaliissent alors comme de petites perles translucides, brilntes. Dans quelques cas enfin ils ne se voient qu’au icroscope ; on les trouve alors réunis, lorsqu’ils sont ombreux, comme des grains autour d’un pédicule. Mais !:S kystes ne se reconnaissent pas toujours à l’examen h la surface rénale. Ils sont parfois plongés dans l’épaislur même de la substance corticale, et ce n’est qu’à ride de coupes et d’examen microscopique qu’on peut se imvaincre de leur existence.

i 'Ces kystes, lorsqu’on les examine à un grossissement i ffisant, présentent, à la face interne de leurs parois, une iuiche de cellules à forme polygonale, rappelant comj élément les cellules épithéliales des canalicules urinires. Ces cellules en diffèrent toutefois légèrement, en qu’elles sont moins riches en protoplasma. La sure externe de ces kystes, surtout lorsqu’ils sontvolumiux, est fréquemment recouverte d’un réseau vasculaire. |lL,es parois en sont minces, transparentes, incolores. (■ s parois ne font à l’intérieur de la cavité kystique ètîune espèce de saillie. Ce caractère est à noter, en co is qu’il suffirait presque à lui seul pour différencier ces -des des kystes séreux, dont nous aurons à parler tout Llheure.

La structure de ces parois est tout à fait celle de la membrane des canalicules. On ne la trouve composée d’aucun élément histologique. (Tissu connectif ou élastique.)

Dans l’intérieur de ces kystes, on trouve un liquide qui ne laisse aucun doute sur leur origine et qui vient confirmer l’opinion que pouvait faire naître la structure même des parois. Ce liquide renferme l’élément caractéristique de l’urine, l’urée. On y trouve en outre, tantôt de l’albumine, du sang plus ou moins altéré, tantôt des cristaux d’acide urique, des lamelles de cholestérine, des masses colloïdes plus ou moins considérables ; de là le nom de kystes colloïdes qu’on leur donne quelquefois.

On ne saurait en présence de ces éléments, et surtout en présence de l’urée, douter que la rétention de l’urine soit la cause de ces kystes. Ces kystes ont pour siège les canalicules tortueux, ainsi que le démontrent leur situation et la structure de leurs parois. Ils peuvent être également dus à la distension de la capsule même du glomérule, car souvent on rencontre dans ces kystes, et baignant au milieu du liquide qui les remplit, des corpuscules qui ne sont autres que des glomérules de Malpighi. Ces glomérules en effet, plus ou moins atrophiés, sont facilement reconnaissables aux globules sanguins qui se trouvent encore dans les vaisseaux dont ils sont formés. Ce sont ces globules plus ou moins altérés qui leur donnent une teinte jaunâtre parfois très-prononcée.

L’aspect de grappes que prennent ces kystes, lorsqu’ils sont réunis en grand nombre, tient à ce qu’ils se sont développés dans des parties de canalicules tortueux juxtaposées les unes aux autres.

Ces kystes ne conservent pas toujours dans toute leur pureté les caractères anatomiques que nous venons de décrire. Ainsi, lorsqu'ils sont anciens, la couche épithéliale qui 'en revêt la face interne peut avoir en partie dis-;

LITHIASE UP.INAIRE.

aiirii ; mais quoi qu’il arrive, on pourra toujours reconaitre dans le liquide la présence de l’urée, et il sera .cile de trouver dans le voisinage des kystes moins vancés et présentant les caractères typiques que nous ur avons assignés.

La substance corticale voisine des kystes peut avoir subi es modifications diverses. Tantôt les canalicules dont elle ut constituée sont simplement refoulés ; d’autres fois ils mt en état de dégénérescence graisseuse ; dans certains is ils ont disparu, ils sont alors remplacés par un tissu mnectif qui forme aux kystes une couche fibreuse plus i moins épaisse. C’est au milieu de ce tissu connectif

îe cheminent les artères, dont la membrane adventice

:t souvent le siège elle-même d’une hyperplasie des us nettes (Gull et Johnson).

Dans la substance médullaire, les kystes urinaires pré- . nient la même structure. Seulement leur aspect n’est us le même. Ils se montrent alors sous forme de pees vésicules, disposées de telle sorte que le canalicule •inifère, aux dépens duquel ils se développent, prend ipparence d’un chapelet. Il est rare que ces petits kystes ^passent le volume d’un grain de chènevis (Rayer).

B) Kystes séreux. — A côté de ces kystes s’en trouant d’autres qui présentent dé telles différences anatoi o-pathologiques, qu’on peut jusqu’à nouvel ordre les ôgarder comme tout à fait dissemblables ; c’est à ces J/stes qu’on peut donner le nom de kystes séreux.

'Ces kystes, qui peuvent être uniques, sont rarement Lissi nombreux, lorsqu’ils sont multiples, que les kystes i -maires. Ils paraissent avoir pourpoint de départ la i.bstance médullaire, et, dans la substance médullaire, o semblent se développer au niveau des gaines vascuiôires, dans le tissu connectif intermédiaire aux pyraides de Malpighi.

Ce n’est que lorsqu’ils ont acquis un volume considérable (Cruveilhier, Forster), qu’on voit l’une de leurs extrémités faire saillie vers le hile du rein, tandis que l’autre peut venir soulever la capsule fibreuse de cet organe. Ils atteignent parfois des proportions considérables, bien différents en cela des kystes urinaires. Ils amènent alors une atrophie qui peut porter sur l’une des extrémités du rein ou sur sa partie médiane. Le rein paraît alors dans ces cas comme lobulé. On peut en voir de nombreux exemples rapportés dans les bulletins de la Société anatomique.

Ces kystes ont une configuration tout à fait irrégulière, présenlantjci des dilatations, là des prolongements , ailleurs des rétrécissements. La surface interne en est lisse, bleuâtre ; elle a tout à fait l’aspect d’une séreuse, et jamais elle n’est recouverte, comme celle des kystes urinaires, d’un épithélium rappelant l’épithélium des canalicules urinifères. Les parois sontformées de tissu connectif et ne renferment aucun vestige de la membrane propre des canalicules. Dans le liquide qu’ils contiennent, il n’existe aucun des éléments de l’urine.

Il serait difficile de conclure, de ces caractères, à une origine commune à ces kystes et aux kystes urinaires, et; en admettant même que ces kystes dits séreux ne soient dus, comme le veulent certains auteurs, qu’à la réunion de plusieurs kystes urinaires rompus, il resterait encore à expliquer pourquoi l’on ne trouve pas dans ces kystes trace d’urée. Il nous semble bien plus naturel de les considérer comme constituant une variété de kystes distincts des kystes urinaires, variété de kystes dont l’origine est encore , malgré les recherches de Simon , Rokitansky , Paget et Gairdner , entourée d’obscurité.

Symptomatologie. — Les kystes rénaux, lorsqu’ils sont

tITHIASE URINAIRE.

mibreux, peuvent être chez le fœtus une cause de dysto- 3. S’ils se développent postérieurement à la naissance, .en que ne compromettant pas directement la vie, ils 'viennent une cause indirecte de mort par la gène qu’ils iportent à la respiration. Chez le nouveau- né comme ez l’adulte, ils peuvent s’enflammer et déterminer des cidents de pyémie. Ils peuvent enfin, lorsqu’ils exisat des deux côtés en nombre suffisant, s’opposer à une mination suffisante des matières extractives et donner u à des accidents urémiques.

'Jamais ils ne paraissent jouer le rôle providentiel que ulaitleur attribuer Simon. Cet auteur croyait qu’ils lient destinés à isoler du sang des substances qui, en restant, pouvaient devenir dangereuses pour la vie de idividu.

'.Il est rare que les kystes rénaux produisent une tu- :faction susceptible d’étre, comme l’hydronéphrose, re- .rnue à l’aide de la percussion et de la palpation ; mais, nr être l’exception, la chose ne semble point imposée, puisque le kyste rénal peut acquérir dans certains ; le volume d’une tète de fœtus (Cruveilhier), d’adulte purs ter). C’est surtout lorsque l’on a affaire à des kystes i.ltiloculaires, qu’on a quelque peu le droit de rechertsr sur le vivant des signes qui permettent d’en reconi tre la présence. Il en était ainsi dans un cas qui a été .-.signé dans les bulletins de la Société anatomique i née 1863). Chez le malade qui faitle sujet de cette obvation, et qui à l’autopsie présenta une dégénéresft.ce kysleuse du rein gauche avec hypertrophie du rein it, on avait constaté pendant la vie la présence d’une i leur existant dans le flanc gauche. Cette tumeur, qui 1' 'compagnait de douleur, soulevait la paroi abdomi- |>3 et, faisant surtout saillie en arrière, s’accusait par • bosselures inégales, séparées par des dépressions.

-a matité à ce niveau était complète, et lorsqu’on faisait

respirer le malade en appliquant la main sur la saillie que faisait cette tumeur, on sentait un frottement rugueux répondant à l’inspiration et à l’expiration.

Le malade, qui s’était émacié peu à peu et qui vers la fin était tombé dans un état cachectique des plus prononcés, succomba aux suites d’une péritonite.

Patiiogénie. — Les kystes urinaires se développent pendant la vie intra-utérine, aussi bien que pendant la vie extra-utérine.

Pendant la vie extra-utérine , le développement des kystes urinaires reconnaît des causes multiples. Disons toutefois que, comme l'hydronéphrose, ils n’apparaissent que comme fait secondaire d’un état primitif ayant pour but de mettre obstacle au cours de l’urine. C’est en effet le plus souvent chez des individus atteints de lithiase urinaire qu'on les rencontre. Il se forme alors dans ces cas des calculs qui, obstruant les canalicules rénaux, amènent une rétention de l’urine en amont de l’obstacle, et ultérieurement une dilatation kystique. Les kystes urinaires ne se rencontrent pas moins fréquemment chez les individus atteints de néphrite parenchymateuse ou interstitielle.

La pathogénie n’est pas la même dans ces deux espèces de néphrite : dans la première, le kyste résulte de l’obstacle qu’apporte au cours de l’urine le cylindre colloïde qui souvent se forme dans les canalicules tortueux ; dans la néphrite interstitielle, il y a prolifération du tissu connectifinter-canaliculaire, et ultérieurement, par le fait de la rétraction de ce tissu, compression du canalicule.

Chez le fœtus, ces causes ne semblent pas les seules. Virchow pense, il est vrai, que le plus souvent ils tiennent à une hyperplasie connective, a une néphrite interstitielle, fréquemment dénaturé syphilitique. On ne peut nier qu’il en soit ainsi quelquefois ; mais il est des cas

LITHIASE URINAIRE.

nombreux où les reins, bien que remplis de kystes, ne i présentent pas trace d’hyperplasie et où il n’existe aucun signe de syphilis.

Ces kystes existent alors concurremment avec d’autrès difformités. On les a vus coexister avec des hydrocéphalies (Virchow) ; avec des difformités de la tète et des extrémités (Meckel, Bruckner) ; avec des piedsibols (Having). Kupfer qui , contrairement à Remak, admet que les canalicules et les papilles se forment iso- .lément, croit que lorsque les kystes se produisent sans traces de néphrite ou de gravier, ils peuvent être regardés comme dus à un arrêt de développement, analogie à celui qui préside aux difformités que nous avons signalées plus haut. Il pense qu’ils sont dus à ce que les canalicules et les papilles 's’arrêtant dans leur évolution, :ne vont pas à la rencontre les uns des autres.

La pathogénie des kystes séreux, si tant est qu’ils •existent, comme nous sommes porté à le croire, est encore beaucoup plus obscure que celle des kystes urinaires,. :Simon, Rokitansky , Paget et Gairdner ont admis, mai^ :sans le démontrer, qu'ils étaient dus à la rupture des eanalicules urinifères et à l’épanchement dans le tissu con- :nectif intercanaliculaire de cellules épithéliales qui se développeraient sous forme de kystes.

Diagnostic. Traitement. — Bien qu’on doive chez un individu atteint de kystes rénaux rechercher les différents •signes que nous avons énumérés, le plus souvent ils font défaut. Aussi les kystes échappent-ils d’ordinaire au diagnostic, et ne sont-ils passibles d’aucun traitement.