TUBERCULES DU REIN

Les tubercules du rein avaient déjà été signalés avant Morgagni ; mais ce n’est guère que depuis cet auteur qu’on en trouve çà et là des observations détaillées qu’on peut utiliser.

Bayle fut le premier toutefois qui ail donné une bonne description des altérations qu’on rencontre dans les reins, les uretères, la vessie, la prostate, les. testicules et les vésicules séminales dans les cas d’affection tuberculeuse des voies urinaires.

DÉGÉNÉRESCENCES RÉNALES .

Elles furent ensuite étudiées par Howsliip , Maréchal, IDuchapt, Craigie, Pasquet, Ammon, et surtout Piayer.

Des observations que donnent ces auteurs il ressort manifestement que le tubercule rénal est tantôt primitif et tantôt secondaire, mais bon nombre d’entre eux n’ont point été frappés de cette distinction à établir, et ceux même qui, comme Rayer, Johnson, Ilosenstein, Hofmann et Roberts, l’ont établie, n’ont fait que l’indiquer en passant, sans s’appesantir sur la différence symptomatique.

Étiologie. — La cause déterminante du tubercule priimitif du rein est inconnue. Le froid ne saurait avoir l’action spéciale que certains auteurs lui attribuent. Il n’a cette influence que sur des sujets nés de parents tuberculeux.

Les hommes sont plus que les femmes exposés aux tubercules primitifs et cela dans la proportion de 21 à 12. .D’après les faits que nous avons réunis, cette différence -serait même plus grande. C’est chez l’homme qu’on les rencontre dans la majorité des cas.

Le tubercule primitif du rein se montre à tout âge, plus -souvent toutefois chez l’adulte. Le plus jeune des sujets que Pioberts en vit atteint était un enfant de 3 ans et demi ; îLaborv et R.osapellv signalent des cas de tubercules primitifs chez des individus âgés de 60 et de 65 ans ; Diettrich le rencontra chez un vieillard de 70 ans. Le tableau de Roberts, portant sur 31 cas de tubercules primitifs, doane de leur fréquence aux différents âges une excellente idée. Il en trouva :

De 0 à 10 ans i

De 10 à 20 — 5

De 20 à 30 — 6

De 30 a 40 — 0

De 40 à 50 — 5

cas.

C’est., comme on le voit d’après ce tableau, de 30 à 40 ans que le tubercule primitif du rein se montre le plus souvent. D’après Rosenstein, ce serait de 15 à 30 ans qu’il faudrait placer son maximum de fréquence. D’après nos recherches, c’est de 20 à 30 ans qu’on le rencontre le plus souvent. Nous ne nous dissimulons pas qu’on ne saurait, de chiffres aussi restreints, tirer des conclusions définitives, mais ils fournissent toutefois des données qu’on peut utiliser au point de vue surtout du diagnostic.

Les tubercules secondaires sont plus fréquents chez l’enfant que chez l’adulte. Il résulte en effet des recherches faites à l’institution pathologique de Prague que, sur 1317 adultes morts tuberculeux, on n’en trouva que 74 atteints de tubercules secondaires des reins, tandis que, sur 317 enfants tuberculeux, Rilliet et Barthez en constatèrent 49 fois l’existence. La fréquence de cette manifestation secondaire serait donc de 15.7 0/0 chez l’enfant, tandis qu’elle ne serait chez l’adulte que de 5.0.

Cette proportion, qui, pour nous, semble se rapprocher le plus de la vérité, puisqu’elle s’appuie sur un nombre de faits assez considérable, n’est pas la même que celle fournie par d’autres auteurs. Ainsi Engel ne trouva le tubercule secondaire du rein qu’une fois sur 94 tuberculeux, Willigk 7 fois sur 470, Chambers, 91 sur 503. La proportion varierait, d’après ces chiffres, de 1 à 18 0/0.

Le tubercule secondaire ne frapperait pas également l’homme et la femme. Le sexe masculin parait y prédisposer d’une façon manifeste. Ainsi, sur 87 cas de tubercules secondaires, Chambers les trouva 74 fois chez l’homme et 17 fois chez la femme.

Ils sont plus fréquents que les tubercules primitifs, et cela dans une assez grande proportion, puisque, de 91 cas de Chambers, 76 étaient secondaires et 15 seulement primitifs.

C’est le plus souvent dans les cas de tuberculose aiguë

DÉGÉNÉRESCENCES RÉNALES.

généralisée qu’on rencontre les tubercules secondaires. Ils peuvent toutefois, quoique un peu plus rarement, se montrer dans la tuberculose chronique.

Anatomie pathologique. — Les tubercules du rein, suivant Rayer, peuvent se montrer tantôt dans la substance corticale , tantôt dans les substances corticale et médullaire, tantôt dans les substances et les conduits. Parfois enfin ils occupent en même temps la vessie.

Les observations de Roberts et de Chambers, plus spécialement afférentes aux tubercules primitifs, ont permis de localiser d’une façon plus nette le siège de cette néoplasie, à son point de départ. Elle peut alors n’occuper que le parenchyme rénal proprement dit; d’autres fois, elle n’existe que dans les conduits excréteurs de l’urine. Dans d’autres cas, elle se montre en même temps et dans la glande et dans les conduits.

Ces observations sont confirmées par les faits de Challan et de Lala.

Les tubercules primitifs peuvent être limités à un seul rein. Le plus souvent ils existent des deux côtés. Il en était ainsi dans 19 des 32 cas de Bright ; 13 fois seulement ils n’existaient que d’un seul côté. Dans ces 13 cas, 7 fois les tubercules étaient à droite et 6 fois à gauche.

Quand ils existent des deux côtés, c’est d’ordinaire à gauche qu’ils sont le plus prononcés (Challan, Labory).

Lorsque les tubercules primitifs occupent les reins, à l’autopsie on constate que ces organes sont augmentés de volume ; ils peuvent même, comme dans le cas de Lala, atteindre un volume double de celui du poing. Ils présentent à leur surface tantôt une teinte violacée, et ça et là des granulations grisâtres (Labory). D’autres fois, lorsque les tubercules ont remplacé les granulations, on trouve que la surface du rein est bosselée; le

nombre des bosselures esl en rapport avec celui des tubercules. Mais très-fréquemment, c’est dans la substance médullaire qu’ils apparaissent, à son point de jonction avec les calices.

Lorsqu’on vient à faire une coupe do l’un de ces reins, on rencontre ou des granulations éparses dans la substance corticale, le plus souvent dans la substance médullaire, ou des masses tuberculeuses en nombre variant de 2 à 6 (Challan, Labory). Ces masses tuberculeuses, atteignant parfois le volume d’un marron, sont jaunâtres. Certaines d’entre elles sont ramollies, et lorsqu’on vient à les inciser, il s’en écoule un liquide qui n’est autre que delà substance tuberculeuse ramollie.

Souvent ce sont des cavernes que l’on rencontre, cavernes qui parfois sont en communication avec les calices et le bassinet. L’ouverture, qui met en communication ces deux espèces de cavités, est tantôt à peine perceptible (Lala) et tantôt largement ouverte. Parfois ces cavernes communiquent entre elles. Dans d’autres cas, on trouve juxtaposées dans un même rein des cavernes, des masses tuberculeuses crues ou en voie de ramollissement et des granulations.

Les parois des cavernes sont indurées, et à leur pourtour on rencontre souvent, dans une étendue plus ou moins considérable, des granulations grisâtres destinées à subir peu â peu la dégénérescence caséeuse et à servir, en s’éliminant, à l’agrandissement de ces cavernes. C’est dans cette modification du tissu rénal péricaverneux qu’on a cru voir l’indice d’une néphrite de nature spéciale. Nous aurons à revenir sur cette question.

Souvent ces parois s’incrustent à leur face interne de substance calcaire (Liouville).

Dans les calices, les bassinets et les uretères, les tubercules apparaissent sous forme de petits grains arrondis blanchâtres, du volume de la tête d’une épingle, déposes

oécÉséuK-CKJCE# R (ex A f, KH.

40ii p-< # to j jour» dftfl#l*épdf##eur delà muqueuse, comme recroi- ni certain auteur*, ni exclusivement dan.* Je ti#*u ellubére ->0 us- mu queux, aîn»î que Ta démontré dan# un lis» Handfield Jone#, mai# probablement, comme Je pv. ail l'.a- f ' tantôt d-m •: i j ne et tantôt dans l’a ,lre de ce# partie*. .Sous-m que nx, il# soulèvent inégalement Ja rnutueu #e,o u’il s re . dent rug ueu e. Ce» grain #, ditlta ver, sont iue!o;uefoi# réuni- eri groupeou tellement rapproché# qu’il# j rorrnent de-: plaque-, saillante* variable# pour Ja forme et endue. PJo# lard ce# tubercule# #e rarnollinflit et IMBénent la destruction delà muqueu e dont le# détritu# t -e mêlent a i urine, qui Je-: entrai ne. On aperçoit a J or-: a . , cette mer; ; de petite# ulcération# wa- ■ , déprimée#, blanche# ou gri ; e.e:o .rée# de jatiére tuberculeuse, ou bien de large# excoriation# d’un rouge vif entourée-. d’un large dépôt de matière lubercu-

tîu e en nappe.

l>orsq e le- uretère# -ont envahi#, ce# conduit#, beaucoup plu- volumineux que dan . J’élat nain prennent l’ap- * ronce d une lige .olide, et le calibre en est plu# ou uoin# rétréci, iji cavité de# calice# et du ban. inet an g-

«ente au contraire au lieu de diminuer par l'effet de la i # tension que leur fait éprouver l’urine, dont le cour# fan# J’ uretere e-.t plu# ou moi;, gêné fJiayer). flotte b#lnjclion peut rnérno être empiète, aln#î qu’il résulte un en* de l.eeeh. qui trouva . un de# uretère# fermé cr- a partie moyenne par une ma #e tubercule ; e du du me d'un po; . 1 lober' a obervé 7 cas de di- tension u ba##jnct du# au rétrécissement occasionné par Ja lurîTcule e de i’ uretère. Amrnon rapporte un ca analogue un# lequel le rein t ;berc leux formait une tome r voluineu#e occupant tou’ un coté de J abdomen et >: étendant | i rebord cr # fa ; #e# cote a la crête iliaque. Le rétréci-i carient de# uretère- n e.# : toutefois pas constant, et il e-l i î# observation# do tubercule# de- uretère# ou l’on trouve

notée, en même temps que la dégénérescence tuberculeuse, la perméabilité de ces conduits; le rein conserve alors ses dimensions normales.

La capsule fibreuse ne participe qu’assez rarement à la dégénérescence tuberculeuse (Rayer, Rosenstein). Sur 10 cas, Rayer ne la vit que deux fois envahie.

Il n’en est pas de même des ganglions lymphatiques qui avoisinent le hile du rein et qui sont gros, volumineux et notablement infiltrés.

Lorsque la tuberculose est étendue au rein, aux calices et aux bassinets, il est rare qu'elle se localise à ces parties. Le plus souvent elle s’étend à l’uretère, dans 80 cas sur 82, à la vessie dans 21 cas, à l’urèthre même dans 7 cas. Chez l’homme, les organes de la génération y participent fréquemment. Ainsi, dans les 82 cas de Roberts, on trouve 7 fois des tubercules dans la prostate, 6 fois dans les vésicules séminales, 4 fois dans les testicules. Il n’en est pas de même chez la femme, les cas sont rares de tubercules primitifs intéressant à la fois les organes urinaires et les organes génitaux. On en trouve cependant quelques exemples, dus à Roberts, Virchow, Godard, Liouville et Brouardel.

La tuberculose primitive suit parfois toute son évolution. Lorsqu'il en est ainsi, lorsque les tubercules arrivent à la période de ramollissement, ils donnent souvent lieu a des communications accidentelles entre les organes urinaires et les organes environnants. De là des fistules anales, périnéales et scrotales (Liouville et Rosapelly), des listules vésico-rectales (Basham), vésico-vaginales (Mosler). Parfois il y a rupture des calices et du bassinet distendus dans le péritoine. Le plus souvent dans ces cas l ’on ne trouve nulle part ailleurs que dans les reins de traces de tubercules (Lala).

Dans d’autres cas 1’évolulion en est incomplète, l’existence étant interrompue par des manifestations dénature

DÉGÉNÉRESCENCES RÉNALES.

tuberculeuse, portant sur d’autres organes. Le siège de cette tuberculose secondaire consécutive à la tuberculose rénale est des plus variables; sur 30 cas observés par Roberts, elle occupait les poumons 28 fois, 'J 4 fois les glandes abdominales, 19 fois l’intestin, 5 fois le système osseux, 5 fois le péritoine, 3 fois la rate et une fois le foie.

Ces lésions, manifestement tuberculeuses, ne sont pas les seules altérations qu’on ait à constater dans le rein. 11 en est d’autres qu’elles provoquent et qui n’ont rien de tuberculeux. Les lésions rénales consécutives varient suivant que les tubercules primitifs ont le rein pour siège, ou suivant qu’ils se sont développés et surtout localisés dans les conduits urinaires.

Dans le premier cas, on constate qu’au tour des tubercules la substance rénale est souvent affaissée ou comprimée, que d’autres fois elle est pâle, décolorée; on trouve alors que, dans ces cas, l’épithélium des canalicules urinifères, au niveau de cette partie a subi la dégénérescence graisseuse (Johnson).

Parfois la substance rénale intermédiaire aux tubercules est injectée et le siège d’ecchymoses (Rayer). Dans quelques cas même elle est infiltrée de pus. Il n’est pas rare non plus de la voir envahie par l’inflammation hyperplasique. Ailleurs, c’est la capsule fibreuse qui s’enflamme. Piayer mentionne même une périnéphrite consécutive à l’extension de cette inflammation au tissu périrénal.

Il est juste toutefois de reconnaître que, dans certains cas, le tissu rénal intermédiaire aux tubercules ne présente, lorsqu’ils sont peu développés, que des altérations tellement peu appréciables, qu’il est souvent difficile, dit Johnson, de préciser le point exact où commence la néoplasie. Rapt a vu la substance rénale intermédiaire aux tubercules envahie par une néo-plasie cancéreuse.

Dans le deuxième cas, la muqueuse, siège de la néo-

plasie, présente bienlôl des traces d’inflammation. De là, de la pyélite, plus ou moins prononcée, qui souvent est seule à révéler l’existence du tubercule rénal primitif.

Les tubercules secondaires sont limités au rein. Ils ne

se rencontrent que bien rarement dans les calices et dans

les bassinets; plus rarement encore dans les uretères et

dansla vessie. Ils se montrent dans la substance médullaire

et dans la substance corticale, mais surtout dans celte

dernière. Ils apparaissent sous forme de petits grains gris jaunâtre, variant du volume d’un grain de millet, d’une tête d’épingle à celui d'un pois. Dans la substance corticale, ces petits grains se réunissent parfois de manière à former des plaques blanchâtres, plus ou moins larges, présentant les dimensions d’une pièce de 50 centimes, de 1 franc. Lorsqu’ils sont isolés, le plus souvent ils ne forment aucune saillie à la surface de l’organe et ne présentent aucune adhérence avec la capsule fibreuse. Le tissu rénal intermédiaire est ordinairement sain. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’il offre autour.de ces dépôts quelques traces légères d’hypérhémie.

Lorsqu’au lieu d’occuper la substance corticale, les tubercules secondaires siègent dans la substance médullaire, ils s’y montrent, comme dans la substance corticale, en grains ou en masses ; ils y sont le plus souvent en grains. Ces grains, très-rapprochés les uns des autres, affectent dans certains cas une disposition toute particulière. Us forment des stries simulant des chapelets dont la direction est parallèle à celle des canalicules urinifères droits, au milieu desquels ils sont placés.

Symptomatologie. — Pendant la vie, il est fort difficile, dit Rayer, de reconnaître le dépôt de la matière tuberculeuse clans les reins et dans les conduits excréteurs. Toutefois, la difficulté n’est pas la mémo suivant que les tu-

DÉGÉNÉRESCENCES RÉNALES.

' hercules ne se rencontrent que dans les substances rénales ou suivant qu’ils occupent en même temps les conduits excréteurs'de l’urine.

Il n’existe en effet aucun signe certain à l’aide duquel on puisse diagnostiquer le dépôt primitif ou secondaire de la matière tuberculeuse à la période de crudité dans la substance rénale. L’urine, il est vrai, peut être albumineuse (Lala), mais cette albuminurie, due à l’inlïammaiion du tissu rénal périphérique aux tubercules, pouvant tenir à toute autre cause qu’à la tuberculose, n’a pas grande valeur diagnostique. D’un autre côté, les reins tuberculeux sont rarement augmentés de volume, et la douleur n’est pas habituelle.

Il n’en est toutefois plus de même lorsque les tubercules rénaux arrivent à la période de ramollissement; dans certains cas le diagnostic est assuré. Il en est ainsi lorsqu’il s’établit entre les tubercules ramollis et les calices des communications, et lorsque de ces masses ramollies se détachent des parties qui se mêlent à l’urine. Ce liquide prend alors des caractères particuliers qui peuvent faire reconnaître la nature de la maladie. Au moment de l’émission, l’urine est plus ou moins trouble, elle tient en suspension des grumeaux de matière organique , non fibrineux , qui se déposent avec les sels. Si on examine au microscope ce sédiment, on voit qu’il est formé de globules muqueux , quelquefois de globules sanguins et d’une matière qui ne se dissout pas dans les acides étendus, comme le font les phosphates et les urates, sels qui forment ordinairement les sédiments de l’urine (Rayer). Cette matière organique, de nature tuberculeuse, apparaît sous forme dégranulés. Le mélange de ces granules avec l’urine a cela de particulier qu’il présente souvent de très-notables différences. Les quantités rendues peuvent varier non-seulement dansles diverses émissions opérées pendant plusieursjours,

mais encore clans les émissions d’une même journée.

Lorsque la matière tuberculeuse ne siège pas seulement dans le rein, lorsqu’elle infiltre en même temps les conduits excréteurs de l’urine, le diagnostic en est plus facile. On reconnaît alors l’existence de la tuberculose à la pyélite dénaturé spéciale dont elle provoque l’apparition, à la tumeur que peut amener l’obstacle qu’elle apporte au cours de burine.

La pyélite, qui revêt ici une forme chronique, s’accompagne souvent de cystite chronique.

L’hématurie parfois fréquente (Challan) n’est jamais très-abondante, le plus souvent il n’existe dans l’urine que de légères stries sanguinolentes. Les globules purulents et sanguins 11e sont pas les seuls éléments morphologiques que le microscope permette de reconnaître dans cette urine ; on y trouve en outre des cellules épithéliales venant de la vessie ou des conduits urinaires, et des débris granuleux de tubercules ramollis, mêlés à des fibres de tissu connectif et élastique.

Cette urine est faiblement acide, parfois même alcaline. Lorsqu’il existe, comme dans le fait rapporté par Mosler, un obstacle qui s’oppose à la sortie de l’urine, elle est souvent légèrement albumineuse. Cette albuminurie due à la présence du pus n’est qu’une fausse albuminurie et no s’accompagne pas de cylindres spéciaux. L’albuminurie vraie peut exister toutefois, puisque Challan et Roberts eurenll’occasion de constater, dans cette variété d’albuminurie tuberculeuse, la desquamation caractéristique des canalicules urinifères. La miction à cette période est toujours excessivement fréquente, souvent douloureuse et suivie, dans certains cas, d’un allégement dans l’état du malade.

Aux symptômes de ceLLe pyélite qui permettent de reconnaître la nature de l’affection dont les reins sont atteints s’en joignent souvent d’autres qui viennent contir-

DÉGÉNÉRESCENCES RÉNALES .

mer le diagnostic. Lorsqu’en effet les parois de l’uretère sont infiltrées ou bien lorsque la lumière en est obstruée par des débris de substance tuberculeuse détachés des masses rénales, les calices et le bassinet se dilatent et le rein se transforme en une vaste poche multiloculaire que l’on peut reconnaître par le toucher et par la percussion. Cette tumeur appréciable dans l’un des flancs est douloureuse, souvent fluctuante. Les caractères en sont fréquemment modifiés. Que l’uretère soit obstrué par les débris de masses tuberculeuses rénales, et bientôt on en verra augmenter le volume en même temps que la douleur sera plus intense et que diminuera la quantité de pus que renferme l’urine. L’urine pourra même, si cette obstruction est complète, recouvrer momentanément des caractères physiologiques. Que le cours de l’urine se rétablisse et l’on verra la tuméfaction diminuer, la douleur s’amoindrir alors que l’urine redevient purulente.

Les tubercules secondaires du rein ne s’accusent habituellement par aucun des troubles qu’on rencontre dans les cas d’affection de cet organe. C’est à tort aussi que iBeale a cru pouvoir donner comme signe pathognomonique de ces tubercules une douleur sympathique siégeant au niveau de la vessie. Lorsque cette douleur existe, elle n’est que l’expression d’une affection concomitante, peut-être de nature également tuberculeuse. ■Souvent on ne constate chez le malade qu’une douleur plus ou moins vive au niveau de la région lombaire. C’est meme l’apparition seule de cette douleur qui peut faire I craindre chez un tuberculeux l’existence de tubercules secondaires des reins. Toutefois il ne faudrait pas attriibuer à ce symptôme plus d’importance qu’il n’en a. 11 peut se faire en effet que chez les tuberculeux se manifestent des douleurs lombaires tenant à une tout autre ’ cause qu’à des néoplasies rénales. L’urine seulement fébrile ne contient ni pus ni sang.

Terminaison. — Lorsque les tubercules primitifs sonl limités au tissu rénal, lamort peut survenir parle l'ail seul de la disparition du rein. Il se manifesterait alors, suivant llisdon, Bennet et Roberts, des accidents de nature urémique.

Le mode de terminaison en est tout différent lorsqu’ils siègent sur la muqueuse ou dans les parois des conduits excréteurs. La mort n’est alors que la conséquence d’une suppuration longue et prolongée. Parfois elle survient cà la suite de l’établissement d’une fistule entre ces conduits et l’intestin, ou à la suite d’une perforation du péritoine.

Dans les deux cas enfin, la mort est souvent due à des manifestations de nature tuberculeuse qui se font vers d’autres organes, vers le poumon ou l’intestin, et qui relèvent de l’état diathésique qui a présidé au développement des tubercules primitifs du rein.

Durée. — La durée de cette maladie est très-variable. Plie peut être en effet de quelques mois à 2 ou 3 ans. Des 35 malades dont Roberts rapporte l’observation, 5 moururent en six mois, 5 autres dans l’espace de cinq à douze mois, 3 dans l’espace de un an à deux . Il n’y en eut qu’un dont la vie se prolongea trois ans. La moyenne parait être de quinze mois.

Diagnostic. — Le diagnostic des tubercules primitifs du rein et de ses conduits repose tout entier pour les tubercules de la glande elle-même sur la constitution accidentellement anomale de l’urine, et pour ceux des conduits sur l’existence d’une pyélite spéciale. Pas n’est besoin de' faire remarquer que ce diagnostic est problématique tant que les masses tuberculeuses n’ont point atteint la période de ramollissement.

La pyélite, qui d’ordinaire accompagne et traduit au dehors la dégénérescence tuberculeuse des conduits urimaires, a pour caractère de se montrer en l’absence de ses causes habituelles (calculs); elle se distingue en outre

DEGENERESCENCES RE N A L E S .

de la pyélite tributaire du cancer en ce que l’urine purulente n’est qu’ exceptionnellement teintée de sang et ne renferme jamais celle énorme quantité de sang qu’on y rencontre si souvent dans les cas do cancer du rein ; de la pyélite simple en ce que l’urine contient parfois de temps à autre des débris de matière tuberculeuse.

Le diagnostic basé sur les symptômes locaux sera d’autant plus certain qu’il sera confirmé par les symptômes généraux et par la tuberculose d’autres organes.

Pi‘onostic. — Le pronostic est très-grave sinon toujours fatal, on ne peut conserver d’espoir de guérison que dans les cas où les tubercules localisés au rein n’intéressent pas les conduits excréteurs. Roberts croit pouvoir rapporter à des guérisons de tubercules des cicatrices qu’offrent les reins de certains individus qui pendant l'existence ont présenté des troubles longtemps prolongés des voies urinaires ; Bennet partage cette manière de voir et fournit un fait à l’appui de cette opinion.

Lorsque les tubercules primitifs portent sur les deux reins, lorsqu’ils intéressent les conduits excréteurs et surtout la vessie et l’uretère, lorsqu’ils sont compliqués de tubercules du poumon et de l’intestin, il n’est pas d’espoir de guérison.

Le pronostic du tubercule secondaire n’a par lui-même qu’une valeur insignifiante. Toute sa gravité vient de la maladie générale dont il n’est que l’expression.

Pathogénie. — La première opinion qu’on émit relativement à ces masses caséeuses qui sont souvent les seuls indices des tubercules rénaux, c’est qu’elles étaient dénaturé inflammatoire. Cette opinion a été de nouveau reprise par Hofrnann, Rosenstein, Liouville, Locourtois. Pour ces auteurs la caséification rénale qu’ils décrivent sous le nom de néphrite caséeuse serait l’analogue-de ce qu’on a décrit sous le nom de pneumonie caséeuse.

Celle opinion est-elle à l’abri de loul conteste? Nous ne le pensons pas, et pour s’en convaincre il suffira d’examiner rapidement les différentes pièces du procès.

Est-il permis d’admettre que cet état morbide ne soit qu’une variété de l’inflammation? Ne doit-on le considérer que comme la conséquence d’une inflammation antérieure? N’a-t-on pas plutôt affaire à des tubercules en voie de régression?

S’il s’agit d’une inflammation, il faut avouer que cliniquement au moins celle inflammation est bien étrange. Le plus souvent les symptômes sont nuis. Cette néphrite aurait le- privilège de parcourir son évolution sans donner lieu à des troubles locaux, sans provoquer de troubles sympathiques. On ne les voit en effet apparaître que lorsque la caséification vient à se compliquer de néphrite, de pyélite ou de cystite.

Cette néphrite ne serait pas mieux caractérisée au point de vue anatomique. C’est vainement qu’on chercherait dans les lésions qu’elle présente les signes habituels de l’inflammation. On ne trouve que des éléments en voie de régression.

Peut-on ne voir dans ces altérations que les restes d’une inflammation antérieure? Peut-on ne voir, et toujours, dans cette caséification que lecaput mortuum d’inflammations diverses, portant ou sur le parenchyme ou sur le tissu connectif interstitiel? Nous ne le croyons pas.

S’il s’agissait là des restes d’une néphrite parenchymateuse, terminée par la caséification comme certaine pneumonie, on aurait été à même d’observer chez les malades qui en sont atteints les symptômes habituels de cette néphrite. Or il n’en est rien. L’albuminurie fait à peu près complètement défaut; l’œdème ne se montre qu’exceptionnellement. Du reste nous avons vu que jamais la néphrite parenchymateuse ne donne lieu à la caséification.

n É G lî N HUES C E NT. E S

RÉNALES.

On ne peut pas davantage admettre, du moins d’une façon générale, que cette caséification soit le fait d une néphrite interstitielle. Des deux espèces de néphrite interstitielle que nous avons décrites, l’une ne donne qu’exceptionnellement lieu à la caséification, c’est la néphrite hyperplasique. Le plus souvent, le tissu connectif de nouvelle formation reste à l’état libreux, et lorsqu’d passe à l’état graisseux, il est constitué par des éléments qui continuent de vivre sous cette forme nouvelle. Il y a loin de cette transformation graisseuse ci la caséification. Du reste la caséification, si tant est qu’elle puisse être une conséquence de cette variété de néphrite, serait annoncée par les symptômes propres à la sclérose rénale, par la polyurie, par l’hypertrophie du cœur. Or, dans aucune des observations qui ont trait à la caséification rénale on ne trouve relatés de semblables symptômes.

La néphrite suppurative se termine, il est vrai, dans certains cas, par la caséification. Mais cette néphrite ne saurait en rendre compte dans tous les cas. Elle ne peut expliquer que certaines variétés de caséification. C’est cà la néphrite suppurative qu’on sera en droit de rapporter la caséification lorsqu’elle aura été précédée de troubles locaux et généraux qui ne laissent aucun doute sur l’existence d’une néphrite antérieure.

La caséification, qu’on ne peut considérer ni comme une inflammation, ni comme une conséquence d’infiamma,tions portant sur le tissu connectif ou sur le parenchyme rénal, doit donc cire, à notre avis, envisagée à un autre point de vue. Elle nous semble de nature spéciale. Aussi n’hésitons-nous pas cà la regarder comme liée dans la généralité des cas aux lubercules du rein dont elle ne serait qu’une des phases avancées.

Nous partageons donc complètement à cet égard l’opii nion de Rayer et de Virchow. Celte opinion n’est du reste pas seulement hypothétique, elle s’appuie sur des bases

anatomiques qui nous semblent indiscutables et qui lui donnent un grand fond de probabilité. On trouve souvent en effet dans le rein, au pourtour des excavations ou des masses caséeuses, des granulations ou des tubercules encore à l’état de crudité et sur l’existence desquels on ne peut élever aucun doute ; plus souvent encore on rencontre vers d’autres organes des tubercules presque aussi avancés que ceux du rein, dont il serait difficile d’expliquer l’apparition sans admettre un état diathésique général.

La caséification admise comme de provenance tuberculeuse, on s’est demandé quel était dans le rein le siège de formation du tubercule. Pour Johnson le tubercule so formerait dans le canalicule urinifère aux dépens de l’épithélium qui en revêt la surface interne. Rien jusqu’à présent ne démontre qu’il en soit ainsi. Tout porte à croire au contraire qu’il en est autrement. Nous n’en voulons pour preuve que la longue durée du tubercule qui peut se développer, grossir sans s’accompagner d’albuminurie. Il n’en serait point ainsi assurément si dès le début de son apparition l’épithélium des canaliculcs était lésé.

Il est probable que c’est dans le tissu connectif que se forme la lésion caractéristique du tubercule, la néoplasie.

Dans le tubercule secondaire toutefois, le point de départ en est peut-être autre. Il pourrait bien se faire que dans cette variété de tuberculose rénale le tubercule se formât dans les lymphatiques.

Traitement. — Le traitement de la tuberculose primitive des reins sera le même que celui de la tuberculose en général. Il consistera dans l’usage de l’huile de foie de morue et des toniques.

On conseillera en outre au malade une nourriture substantielle et légèrement stimulante.

Pour combattre la douleur, on devra avoir recours