A. — URINES ALBUMINURIQUES

Les urines albuminuriques sont ou vraies ou fausses.

Urines albuminuriques vraies. — Les premières sont celles qui ne contiennent que de l’albumine à l’état de dissolution. Cette albumine en est la caractéristique. Les urines albuminuriques fausses ne contiennent de l’albumine que d’une manière pour ainsi dire secondaire ; ce (fui les rend albuminuriques, c’est qu’elles sont mélangées en proportion- variable à des liquides animaux caractérisés par des éléments morphologiques, unis à une quantité plus ou moins considérable d’albumine. Telles sont les urines purulentes, sanglantes, graisseuses, spermatiques.

Les urines albuminuriques vraies n’ont guère été l’objet d’une étude spéciale que depuis la fin du dix-huitième siècle. C’est Contugno qui le premier, en 1770, constata dansl urine de certains hydropiques, et à l’aide de la chaleur, la présence de l’albumine. Cruikshank, continuant ces études, trouva qu’au point de vue des urines les liydropisies pouvaient être divisées en deux grandes classes. Il démontra, à l’aide de la chaleur et de l’acide nitrique» que les unes donnent lieucà des urines coagulables, tan-

dis que les autres ne modifient en rien la nature de ce liquide. Blackall continua ces recherches, que compléta Bright. Ce dernier auteur eut le mérite de spécifier la nature des hydropisies qui s’accompagnent d’urine albumineuse ; il fit voir qu’elles sont le plus souvent liées à une altération rénale. Rayer ne fut point aussi exclusif, et dans son livre, où il consigna le fruit de ses travaux, il admit que ces hydropisies, avec urine albumineuse, peuvent tenir tantôt à une altération des reins, tantôt à une altération du sang. Nous aurons plus tard à revenir sur cette question et à discuter, à propos de la néphrite parenchymateuse, la valeur de celle opinion.

L’urine albuminurique vraie est acide ou alcaline; sa pesanteur spécifique est très- variable, puisque pouvant atteindre 1052, 1065 (Robert), elle peut parfois tomber à 1008, comme l’a vu Rayer. Pour apprécier les modifications qu’elle présente, il faut tenir compte de l’époque de la maladie à laquelle on examine cette urine. Au début des affections rénales qui la produisent, elle est peu modifiée dans sa constitution; les sels peuvent même etre- augmentés, sous l’influence de l’état fébrile ; tandis qu’ils baissent notablement, ainsi que l’urée, à une période plus avancée.

La quantité de l’urine albuminurique sécrétée en 24 heures est très-variable; d’ordinaire diminuée, elle peut dans certaines formes de néphrites que nous aurons à examiner augmenter dans de si notables proportions, qu’on a cru pouvoir décrire dans ces cas la sécrétion urinaire sous le nom de diabète albuminurique.

La présence de l’albumine ne constitue pas la seule modification de l’urine ; l’urée , l’acide urique et les sels présentent des variations dignes d’intérêt. Déjà Rayer avait constaté et signalé, dans son livre sur les maladies rénales, que si l’urine albuminurique vraie, de date récente, présente souvent du sang en abondance, si les sels qu’elle

•enferme à l’état aigu ne sont que peu modifiés, il n’en îst pas de même à l’état chronique. Lorsque l’urine est depuis longtemps albumineuse, on voit, dit-il, diminuer abondance des sédiments qui, formés de lamelles épihéliales, de globules muqueux, ne renferment que de emps à autre des traces de sang ; les urates ne se présentent que bien rarement à l’état de poudre amorphe, et es phosphates sont en faible quantité.

Les recherches plus récentes ont confirmé, dans presjue tout leur ensemble, les observations de Pmyer. C’est i Frerichs surtout qu’on doit les études les plus imporantes sur la constitution des urines albuminuriques raies; lorsqu’elle est depuis peu albumineuse, l’urine est oeu modifiée dans la proportion des sels qu’elle renferme ; ille présente souvent même quelques-uns des caracères de l’urine fébrile ; la quantité quotidienne peut baisser et tomber à 700 ou 800 grammes ; la coloration :-3st d’un rouge plus ou moins foncé, ce qui tient à la pré - ■;ence, en quantité plus ou moins grande, des globules ■sanguins. Dans ces urines toutefois, qui ont l’apparence les urines fébriles, dès le début, l’urée baisserait, loin de ■s’accroître ; elle tomberait à 15 ou 20 grammes par jour, ^our Frerichs, la moyenne de l’urée contenue dans ces irines varierait entre 7 et 12 grammes par jour. L’acide urique peut être augmenté, mais les chlorures subissent i âne diminution qui n’est pas moindre que dans la pneumonie. On les voit tomber de 11 grammes à 2 ou .1 gramme par jour. Mosler et Piosenstein citent toutefois « les cas dans lesquels la proportion des chlorures se maintint, à peu près, au chiffre physiologique. Les phosphates et les sulfates tomberaient de 3 grammes, chiffre • juotidien normal, à 1,50 et même moins.

Lorsque l’urine est depuis longtemps albuminurique, on trouve que. les modifications que nous venons d’examiner et qui portent sur les principes salins sont

bien plus prononcées. L’urine est ici pâle, décolorée, acide, mais peu acide. Cette acidité, qu'on peut apprécier à l’aide de l’acide oxalique, n’est souvent que le quart de l’acidité physiologique. C’est ici surtout que la quantité d’urine sécrétée est très-variable. On la voit tomber à 300, 400 grammes par jour, parfois s’élever à 5 ou 6 litres. Ici la densité est toujours abaissée, elle marque à l’aéromètre 1015, 1008, parfois 1004. Cette diminution de la densité fait prévoir que tous les éléments de l’urine sont audessous de la normale physiologique. Celle diminution porte, et sur les produits organiques, et sur les sels. La quantité d’acide urique est de 0,20, 0,25 centigr. en 2i heures ; l’urée dépasse rarement 12 à 15 grammes. La proportion des chlorures est de 1 à 2 grammes. Les phosphates et les sulfates se maintiennent à la dose de 1 à 2 grammes.

L’urée peut encore baisser et atteindre des chiffres véritablement minimes. La moyenne peut être de 6,47 (Frerichs), 7,26 (Rosenstein), 6,75 (Schottin), 8,23 (Parkes). Mais dans ces cas les urines albuminuriques sont les avant-coureurs d’un état morbide nouveau, caractérisé par des accidents qu’on a décrits sous le nom d’urémie, et avec lequel on les voit presque toujours coexister.

En même temps que les sels diminuent dans ces urines, on y voit augmenter, ainsi que le signale Rayer, la quantité de graisse que l’urine contient à l’état normal, et cela dans de notables proportions ; nous aurons à chercher plus tard, à propos de la néphrite parenchymateuse, quelle est la cause de cette altération.

Mais ce qui donne à cette urine, si profondément modifiée clans sa constitution, sa véritable caractéristique, c’est la constatation de l’albumine qu’elle renferme. Lorsque cette albumine est en grande quantité, il se forme, à la température ordinaire, des grumeaux qui, ainsi que l’a mentionné Rayer, llottent dans l’épaisseur du liquide. Ce

DK* CHINES PATHOLOGIQUES.

[iiido a du reste pour propriété de mousser três-facileent à la moindre agitation.

Lorsque peu à peu on en élève la température à 80°, 1 s’aperçoit qu’il s’y forme un nuage. Ce nuage, laiteux î jaunâtre, apparaît d'abord sur les parois du tube dans quel on fait chauffer l’ urine ; ce n’est que peu à peu a il gagne les parties centrales, pour occuper bientôt toute 1 1 masse du liquide et tomber ensuite au fond du tube, où il ■î condense. Si c’est une capsule dont on s’est servi, est à la surface du liquide qu’il se montre d’abord, aute de mieux on peut chauffer l’urine soupçonnée ’etre albuminurique dans une cuillère d’argent. Le foyer e calorique le plus vulgairement employé est la flamme Icoolique; on peut toutefois se servir aussi de charbons inandescents.

Si c’est cà l’acide azotique qu’on a recours pour constater a présence de l’albumine, il faut ne l’employer qu’avec | éserve, et ne le verser que goutte à goutte dans le tube mi contient l’urine à examiner. C’est au contact de l’aide nitrique que se forme, dans les couches qu’il atteint uccessivement, le nuage qui décèle la présence de albumine. Il' faut se garder de trop employer d’acide litrique ; car, le nuage formé, il en déterminerait la :oncentralion, et par suite la diminution, et l’on pourrait roire à l'absence de l’albumine dans ce liquide, tandis (u’il ne s’agirait que de sa destruction par l’acide en •xcés. Ce que nous disons de l’acide nitrique, on peut e répéter à propos de la chaleur qui , lorsqu’elle est , rop élevée ou trop prolongée, présente les mêmes inconvénients, déterminant également le retrait du coagulum formé : aussi faut-il savoir s’arrêter à temps.

Beaucoup de médecins se contentent, à tort, d’examiier seulement par l’un ou l’autre de ces procédés l’urine [u’on croit être albuminurique. Pour pouvoir se prononcer avec assurance, il faut en combiner l’emploi; il me

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sufiira, pour démontrer la justesse de cette observation, défaire remarquer que, isolément, ces modes d’examen sont parfois insuffisants. Ainsi, il peut se faire qu’une urine contenant de l’albumine ne donne rien à. la chaleur. Lorsqu’on cherche à se rendre compte de cette anomalie apparente, constatée par bien des auteurs, on s’aperçoit que dans ces cas on a affaire à une urine alcaline. On s’explique très-bien alors qu’il ne se forme aucun nuage par l’action de la chaleur, puisqu’il est prouvé que l’alcalinité des liquides s’oppose à la coagulation de l’albumine qu’ils contiennent (Voigt). Il suffit d’ajouter à cette urine quelques gouttes d’acide azotique, ou mieux, d’acide acétique, pour qu’ immédiatement, survienne le coagulum.

Cette alcalinité peut être primitive, et l’on peut, en essayant l’urine à l’aide du papier rougi, ce qu’il faut du reste toujours faire, prévoir et prévenir cette déception; mais il peut arriver que celle alcalinité soit secondaire j et consécutive à l’action de la chaleur qui, avant d’atteindre 80° et de pouvoir coaguler l’albumine, chasse de l’urine l’acide carbonique qu’elle contenait et qui lui donnait son acidité. Ici encore, pour remédier à cet inconvénient et conduire à bonne fin l’expérimentation, il suffira d’ajouter au liquide chauffé quelques gouttes d’acide acé- 1 tique. Comme on le voit, il y a tout à gagner à ne pas employer la chaleur isolément, seulement il est préférable d’avoir recours d’abord à l’action de la chaleur et de n’employer que secondairement l’acide nitrique. Il peut en effet arriver, d’après Beale, que quelques gouttes d’a-. eide nitrique, employées avant la chaleur, forment un nitrate d’albumine incoagulable par la chaleur, ou mettent en liberté l’acide phosphorique qui dissout l’albumine.

Il peut se faire enfin que par l’emploi du calorique seul,l acide carbonique venant à se dégager, il se dépose des phosphates qu’on pourrait prendre pour de 1 albumine

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(Beale). Il est alors de toute nécessité d’examiner le déj pôt au microscope. Mais on peut ici encore prévenir cette cause d’erreur en associant le calorique â l’acide, ] puisque quelques gouttes d’acide nitrique suffiront pour dissiper ce dépôt.

D’autre part, il peut arriver que l’acide nitrique employé seul donne des résultats qui font croire à l’existence de l’albumine alors qu’il n’y en a pas trace. Il suffit pour qu’il en soit ainsi que l’urine contienne des urates en i excès. Si dans une urine semblable on vient en effet à verser de l’acide nitrique, on voit se former un dépôt abondant qu’on peut prendre pour un dépôt albumineux et qui n’est composé que d’ urates. Que cette urine soit chauffée, et l’on verra aussitôt se dissiper le nuage, qui I n’est plus alors qu’une cause d’erreur passagère. C’est à tort, selon nous, qu’on penserait dans ce cas, comme le conseillait Prout, à avoir recours à un excès cl’acide nitrique pour détruire l’acide urique ; il vaut mieux utiliser I l’action de la chaleur qui détruit le nuage, s’il s’agit d’urates, tandis que la diminution de ce nuage par l’acide nitrique pourrait faire croire à l’existence d’urates alors qu’il serait composé d’un précipité albumineux , puisque l’acide nitrique, nous l’avons dit, arrive, lorsqu’on l’emploie en excès, à détruire l’albumine.

La chaleur et l’acide nitrique, qui, employés isolément, peuvent être la cause de nombreuses erreurs, constituent, lorsqu'on en combine l’effet, les réactifs par j excellence de l’albumine; c’est à tort qu’on a voulu leur substituer certains autres réactifs, qui tous présentent un côté défectueux. Ainsi l’alcool, dont on a parlé et qui, à la vérité, précipite l’albumine, coagule le mucus en même temps, et rend certains sels insolubles ; le tannin, comme l’alcool, précipite le mucus de l’urine et de plus certaines autres substances animales quelle contient; nous en dirons tout autant du sublimé, qu’on a propose et qui

maladies des reixs.

décompose les matières organiques; de 1 alun,, qui détermine des précipités dans des urines qui ne sont meme pas albumineuses.

Il en est deux toutefois qui nous paraissent dans certains cas susceptibles de rendre service, alors que l’expérimentation faite à l’aide de la chaleur et de l’acide nitrique laisse subsister quelque doute. C’est, d’une part, le cyanure jaune associé à l'acide acétique; c’est, d’autre part, l’acide picrique sur lequel, dans ces derniers temps, M. Galippe a attiré l’attention. Ces deux/éactifs auraient l’avantage de pouvoir coaguler de très-faibles quantités d’albumine, et d’être sans action sur les autres substances organiques ou inorganiques renfermées dans l’urine.

Bien que la chaleur et l’acide nitrique soient les seuls réactifs à employer pour la constatation de l’albumine, il est certaines conditions dans lesquelles ils ne donnent que des résultats incomplets. Ainsi, lorsque l’albumine est dans un état très-dilué, on n’obtient de coagulum ni par la chaleur ni par l’acide nitrique. Il faut alors au préalable condenser l’urine par l’évaporation ; le résultat est également nul lorsqu’on a affaire à ces modifications, encore inconnues, de l’albumine que Prout, Slierer et Bence Jones ont décrites sous les noms d’albumine modifiée , de deutoxyde hydraté d’albumine.

Lorsque le résultat est satisfaisant il se forme, avonsnous dit, un nuage bleuâtre ou rougeâtre qui se ramasse peu â peu et gagne le fond du vase. Parfois la quantité d’albumine renfermée dans l’urine est en si grande quantité que le contenu du liquide s’est presque coagulé dans sa totalité et no forme plus qu’une espèce de masse gélatineuse. Ce coagulum, quelle qu’en soit l’épaisseur, est digne du plus grand intérêt. Aussi est-il nécessaire de 1 étudier avec soin et d’en connaître à fond la composition.

Lorsqu on l’examine au microscope, on constate que

la base fondamentale de ce nuage est composée de l’albumine coagulée, formant une espèce de réticulum qui retient dans ses mailles les éléments les plus divers. On y trouve en effet des globules sanguins, parfois purulents, des cristaux ou des dépôts amorphes de matières salines, des écailles d’urée, de la graisse, des cellules venant de da vessie ou des bassinets, et enfin des cylindres de natures diverses, qui, provenant des canalicules urinifères dont ils reproduisent l’empreinte, traduisent à l’extérieur l’état de ces canalicules. C’est surtout à l’existence de ces cylindres, qui peuvent exister également dans les sédiments, qui s’y déposent, que les urines albumineuses empruntent tout leur intérêt. On peut en effet, en constatant la nature de ces cylindres, se rendre compte des phases successives que présentent les affections rénales, préciser la période à laquelle elles sont arrivées. L’importance de ces petits corps, qui se rencontrent surtout et quelquefois seulement dans les urines albuminuriques, nous engage à les décrire avec soin. Mais pour ne pas scinder la description de ces urines, avant d’étudier la nature des cylindres, il nous paraît utile d’indiquer quels sont les autres caractères qu’elles présentent.

Les urines albuminuriques présentent des oscillations dans les quantités d’albumine qu’elles contiennent ; ces oscillations sont assez fréquentes, et cependant la cause en est assez mal déterminée. On a remarqué, M. Gubler entre autres , que le matin, l'urine contenait moins d’albumine que le jour, qu’elle en contenait dans certains cas plus le jour, dans d’autres plus la nuit. On a cherché à expliquer ces variations par la surcharge albumineuse qui se montre dans le sang, après la digestion. Yogel et Bright parlent de faits semblables d’albuminurie intermittente, l’albumine n’apparaissant que le jour ; ils croient que dans ces cas on ne peut admettre do lésions rénales; nous pensons que dans les cas où se

maladies des reins.

manifestent ces oscillations albumineuses il faut en chercher la cause dans les troubles circulatoires qui, sous des influences diverses, viennent s’ajouter aux lésions persistantes du rein. Les canalicules, ayant perdu la barrière qu’ils opposaient au filtrage de l’albumine du sang, leur épithélium, en laisseront passer d’autant plus que, dans un temps donné, le rein sera traversé par une plus grande masse de sang. Nous ne faisons du reste que soulever ces questions, que nous discuterons plus au long à propos de la néphrite parenchymateuse.

Les quantités d’albumine que contient l’urine varient, on le comprend, avec l’étendue des lésions rénales, avec l’état congestif du rein. Aussi est-il naturel qu’on ait cherché à en pratiquer le dosage. Les moyens employés, bien que nombreux, n’ont fourni que d’assez pauvres résultats. De tous ces procédés, ceux qui sont d’ordinaire recommandés sont ceux de Boedecker et de Becquerel, qui ont cru pouvoir doser la quantité d’albumine contenue dans une urine. Pour y arriver, le premier s’est servi d’un liquide titré de ferro-cyanure de potassium ; mais le manuel est très-compliqué et la réaction peu sensible. L’emploi du polarimètre, conseillé par Becquerel, n’offre pas moins de difficulté; de plus il nécessite un traitement préalable de l’urine qu’on doit décolorer; enfin la déviation causée par l’albumine est peu considérable, et, lorsqu’elle se produit, rien ne prouve qu’elle ne soit pas due à la présence du sucre ou de toute autre substance capable de la produire.

Gomme on le voit, ces procédés sont d’une délicatesse qu’on peut ajuste titre suspecter ; et pourrait-on accorder plus de confiance aux résultats qu’ils fournissent, que la diiliculté de leur emploi les rendrait toujours peu applicables à la pratique courante. Il est deux autres procédés employés qui, sans viser au même degré de précision que les précédents, donnent cependant des résultats plus sa-

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tisfaisants : ce sont ceux de MM. Habler et Potain ; celui le M. Potain surtout. Ce procédé, qui n’est autre que celui le Vogel, est un procédé optométrique; il est basé sur la coloration blanchâtre plus ou moins intense que communique à l’urine, lorsqu’on la soumet au calorique, une i quantité plus ou moins considérable d’albumine.

Ces procédés, bien qu’imparfaits, pourront être utilisés toutefois lorsqu’on voudra connaître d’une façon plus ; -.exacte qu’à simple vue la quantité d’albumine fournie ■par le rein. Car rien n’est trompeur comme l’épaisseur ; du nuage formé sous l’influence de la chaleur et de l’acide nitrique. La hauteur du nuage dépend tantôt de la quantité d’acide ou de chaleur employée, tantôt du • temps qui s’est écoulé depuis le moment où l’on a coagulé .l’albumine jusqu’au moment où on l’examine. Mais ces procédés, qui peuvent rendre quelques services, ne fournissent en somme que des résultats vagues et tout à fait ; insuffisants, et lorsqu’on veut connaître le chiffre exact des quantités d’albumine perdue journellement par l’urine,

! il faut, de toute nécessité, avoir recours au pesage ; c’est déjà le moyen qu’indiquait Mac Gregor.

Seulement, avant de peser le coagulum que l’urine laisse sur le fdtre, il faut se rappeler qu’il n’est pas formé seulement de l’albumine. Il renferme des matières .grasses et de l’urée dont on doit le débarrasser, en le traitant par l’éther et l’alcool. Pour éviter qu’il ne : renferme, en outre, des carbonates, des phosphates, il est bon d'acidifier l’urine lorsqu’on n’emploie que ■ la chaleur: car, si le liquide est alcalin, le coagulum ! d’albumine pourrait en se formant emprisonner dans ses 1 1 mailles des parcelles de ces différents sels , qui en i 1 augmenteraient le poids. Enfin, si l’on désire un dosage exact, il faut le brûler et en déduire les substances terî reuses.

La quantité d’albumine perdue dans les vingt-quatre

heures, el dont on peut ainsi connaître le chiffre, est très-variable chez les différents malades ; elle varie avec certaines influences extérieures ou intérieures. La proportion en est parfois considérable, on a vu des malades en perdre jusqu’à 37. 40 grammes, en vingt-quatre heures; on en a vu d’autres n’en perdre que des traces. On peut toutefois regarder comme une moyenne assez considérable la dose de 12 à 15 grammes par jour. Frerichs fixe les limites extrêmes de ces pertes à 5 et à 25 grammes.

L’albuminurie, n’étant qu’un symptôme, n’a de durée que celle des maladies dans le cours desquelles elle se manifeste. Lorsqu’on lui croyait une essentialité à part, on s’était imaginé que l’albuminurie, apparaissant dans le cours du diabète, avait pour propriété de guérir cette maladie. Rayer a depuis fait voir toute l’inanité de cette idée de Dupuytren et Thénard, et démontré que l’albuminurie, loin d’améliorer le diabète, l’aggrave au contraire, ce qui se comprend du reste, puisque l’albuminurie est le fait d’une affection rénale compliquant le diabète. Aussi est-on tout surpris de trouver une opinion analogue dans une thèse présentée dans ces derniers temps à la Faculté. L’auteur cherche à prouver que, dans certains cas, l’albuminurie est un bienfait et qu’elle évite aux individus qui en sont atteints des maladies diverses. Il en signale quelques-unes ; nous aurons à revenir sur cette étrange manière de voir.

Longtemps on a soutenu, et l’on soutient encore, que les urines albuminuriques vraies peuvent être dues à une simple altération du sang. Nous ne saurions nier la valeur des expériences de Bernard ; mais nous croyons que, dans tous ces cas, l’albuminurie ne survient que lorsque le sang vicié a auparavant altéré l’épithélium des canal icules, la seule barrière que le rein, à l’état physiologique, oppose au passage de l’albumine, au moment du filtrage

de l'inine. Nous fournirons plus loin les raisons qui nous semblent militer en faveur de cette opinion. C’est de la ! même manière, c’est-à-dire en viciant le sang, qu’agissent ■ très-probablement toutes les maladies générales aiguës ou j chroniques qui s’accompagnent, à un moment donné de leur cours, d’urines albuminuriques. — L’albuminurie, n’étant pour nous que le symptôme d’une lésion plus ou moins prononcée de l’épithélium des canalicules, tire sa | gravité de son ancienneté, de sa persistance et de son intensité. Mais ces données de pronostic ne sont pas les seules que fournissent les urines albuminuriques. Il faut, pour pouvoir porter un pronostic exact sur l’état du malade, connaître les modifications survenues dans les sub-, stances normales de l’urine , et de plus être fixé sur la valeur des éléments nouveaux qui accompagnent le passage de l’albumine dans l’urine. C’est ici qu’il est utile de savoir dans quelle proportion est sécrétée l’urée, de manière à juger de l’imminence des accidents urémiques. C’est par une étude approfondie des sédiments que l’on peut seulement se rendre compte de l’état des reins. Il n’v a en effet que les cylindres qui puissent permettre de reconnaître qu’on a affaire ici à une affection légère encore susceptible de guérison ; ils sont alors de nature épithéliale et à peine dégénérés ; c’est en constatant ailleurs l’existence des cylindres graisseux, des cylindres amyloïdes, qu’il sera permis , surtout s’ils sont en grande abondance, de porter le pronostic le plus grave. Aussi est-il essentiel de bien connaître quelle est la constitution de ces cvlindres.

Des cylindres. — Les cylindres qu’on rencontre dans l’urine ont été divisés suivant leur nature et décrits sous différents chefs ; aussi, tout en ne voulant pas donner à cette question plus d’extension qu’elle n’en comporte, nous croyons qu’on doit admettre et examiner :

1° Les cylindres de mucine.

2° Les cylindres fibrineux.

3° Les cylindres épithéliaux.

4° Les cylindres hyalins ou colloïdes.

5° Les cylindres amyloïdes.

Chemin faisant, nous indiquerons quelles sont les sous-variétés que quelques auteurs, comme Axil-Key, ont cru nécessaire d’indiquer, et ce que comprennent ces sous-variétés.

Ces cylindres peuvent se former dans toute l’étendue d’un canalicule urinifère et reproduire l’empreinte de chacune de ses parties. On peut soupçonner quel est le siège de leur formation : 1° en se basant sur la configuration qu’ils présentent : tantôt ils sont rectilignes et viennent des tubes droits, d’autres fois ils sont curvilignes ou tortueux et rappellent les dispositions que présentent les tubes en anses ou les tubes contournés; 2° en tenant compte de leur diamètre, qui est en rapport avec la partie du canalicule dans laquelle ils se sont produits : car, ainsi que nous l’avons signalé, le canalicule urinifère ne présente pas le même diamètre dans toute son étendue ; on peut aussi utiliser, pour préciser le siège de cette formation, la nature même du cylindre, qui le plus souvent comprend dans les éléments qui le constituent des cellules épithéliales qui appartiennent à telle ou telle partie du canalicule urinifère. On peut donc, en reconnaissant au microscope la nature de ces cellules, qui parfois constituent à elles seules tout le cylindre, savoir à quelle hauteur du canalicule urinifère siège la lésion, cause de la production de ce cylindre ; affirmer qu’il vient de la partie tortueuse lorsqu’il contient des cellules pavimenteuses ; soutenir au contraire qu’il est de provenance médullaire lorsque les cellules épithéliales sont cylindriques. Disons toutefois que la presque généralité des cylindres qu'on peut

DES URINES PATHOLOGIQUES

rencontrer clans une urine vient de la partie droite du canalicule urinifère. La disposition anatomique que présentent les tubes droits permet d’expliquer cette particularité : il suffit en effet, pour s’en rendre compte, de se ■appeler que le canalicule urinifère est formé de deux mrties très-distinctes, l’une contournée, l’autre droite; [ue la partie contournée va du glomérule à la partie droite, avec laquelle elle se continue ; que cette partie conournée, très-large au niveau du glomérule, va se rétrécissant en s’approchant de la partie droite. Ce rétrécissement s’oppose, jusqu’à un certain point, à la sortie des substances épanchées dans la partie contournée. Il n’en •est plus de même de la partie droite du canalicule, qui ■s'a s’évasant de son origine à la papille des calices où ?3lle se termine. Que dans cette partie droite s’épanche de la fibrine, qu’il s’y dépose des substances calcaires, qu’il s’y accumule des cellules épithéliales, par e fait de la desquamation du canalicule, et le tout apparaîtra bientôt au dehors, sous forme de cylindres eantrainés par l’urine, qui pousse devant elle, en en rcompant les attaches , les différents obstacles qu’elle . 'encontre. Ces particularités, que nous tenions à rappeler, démontrent pourquoi ce sont en effet des cylindres ■qui viennent des parties droites du canalicule urinifère • qu’on rencontre le plus souvent dans les sédiments urinaires.

Lorsqu’en effet la masse albumineuse ne comprend pas les cylindres dans son épaisseur, lorsque la coagulation de l’albumine n’a eu lieu qu’à une époque déjà éloignée du moment de l’émission, alors que déjà ils avaient .gagné le fond du vase, par le seul fait de la pesanteur, ils forment une partie des sédiments qu’on rencontre dans ces urines et qui sont constitués par les différents éléments que nous avons signalés dans le coagulum (pus, ■sang ).

Cylindres muqueux. — Les différentes espèces de cylindres qu’admettent la plupart des auteurs n’ont pas toutes la même valeur; il en est dont la signification est presque nulle pour la pathologie rénale : tels sont les cylindres de mucine, qui se forment parfois,- en état de santé, dans la partie droite des canalicules urinifères. Entraînés par l’urine, ils apparaissent dans ce liquide comme de petits corps transparents d’une réfrangibilité à peine plus considérable que celle de l’urine. D’une longueur variable, ils ont le même diamètre que les canalicules, dans leur partie droite. Comme le canalicule est sain, que son épithélium est intact, il n’y a pas ici de desquamation, et l’on chercherait vainement, à la surface du cylindre, des traces de cellules épithéliales. Le cylindre possède toutes les propriétés chimiques caractéristiques de la mucine. Il en est d’autres qui, comme eux, ne se rencontrent pas seulement dans les urines albuminuriques vraies : tels sont les cylindres fibrineux et les cylindres calcaires; aussi n’ont-ils pas la même valeur diagnostique et pronostique que les cylindres épithéliaux , colloïdes et amyloïdes.

Cylindres fibrineux. — Le cylindre fibrineux, qui peut ' n’ètre que l’expression d’une affection passagère du rein, d’une hémorrhagie essentielle, peut, dans d’autres cas, se montrer au début d’affections graves dont la marche ultérieure se traduit par l’apparition de cylindres de toute autre nature, par l’apparition des cylindres épithéliaux, hyalins et amyloïdes. Il peut accompagner certains états morbides graves du rein, tels que le cancer, la lithiase rénale. Lorsqu’on le constate dans l’urine , il peut faire craindre l’apparition d’hémorrhagies abondantes dont il n’est qu'une faible expression, ou le retour d’hématuries lorsqu’il persiste longtemps. Il peut enfin faire soupçonner dans le rein la présence de foyers hémorrha-

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iniques, puisqu'il résulte d’un état congestif du rein, et l’une rupture vasculaire qui permet l’accumulation du l-;ang dans le canalicule urinifère.

Le cylindre fibrineux est formé de fibrine striée, par- ! ois arrivée déjà à l’état granuleux, lorsque le cylindre a ! Longtemps séjourné dans le canalicule, avant d’étre rendu, j Lies cylindres sont blanchâtres ou jaunâtres, d’une cou- Ikeur ocreuse, ce qui tient â ce qu’ils renferment dans j Leur épaisseur une quantité plus ou moins considérable de globules sanguins plus ou moins altérés. Il n’est pas rare de voir ces cylindres recouverts de cellules épithéliales éparses, â peine dégénérées, qui se sont détachées de la | 'Surface du tube, par suite de la congestion sanguine, cause de l’hémorrhagie. Le cylindre fibrineux possède chimi- ; quement toutes les propriétés de la fibrine. Le diamètre j qu’il présente, sa direction d’ordinaire rectiligne, permet de penser que c’est dans la partie droite du canalicule qu'il se forme habituellement, et que c’est de là qu’il est chassé. Lorsque le sang s’épanche au delà de la partie droite dans la partie contournée , il en est rarement ■expulsé ; il y reste, et, ainsi que nous le verrons dans le cours des affections rénales, il y devient granuleux, .graisseux, puis disparaît. Le cylindre fibrineux, lorsqu’il se rencontre dans l’urine, a une grande valeur i diagnostique; il permet d’affirmer l’origine d’une hématurie. On ne saurait, à ce point de vue, trop tenir compte de la valeur de ce signe. Dans les hématuries, dont il ■est parfois si difficile de préciser le point de départ, il suffit à lui seul pour permettre de porter le diagnostic [ d’hématurie de provenance rénale.

Cylindres calcaires. — Il se forme parfois dans les ! canalicules urinifères des accumulations de substances I calcaires de nature diverse, urates, phosphates, qu’on ren- : contre fréquemment à l’autopsie, et dont la formation a pu

coïncider avec l’existence d’urines albuminuriques. Mais lorsque, pendant la vie, ces substances se montrent dans l’urine, elles y sont à l’état de sable et ne constituent que rarement de véritables cylindres. Nous n’avons donc rien à en dire en ce moment. Mentionnons toutefois les faits de Pavy et de Greenhow, qui, dans certains cas d’hématurie, dite essentielle, auraient trouvé dans l’urine, mélangés aux cylindres fibrineux, des cylindres calcaires. Ils crurent pouvoir en conclure que bon nombre d’hémorrhagies ne reconnaissent pas d’autre cause que leur formation dans les canalicules. Dans les cas auxquels nous faisons allusion, les cylindres présentaient les caractères chimiques propres à l’oxalate de chaux. C’est à l’aide des idées exposées plus haut sur les sédiments qu’il faudrait étudier ces cylindres, s’il s’en rencontrait d’autres formés de substance différente ; car ce serait en connaissant bien leur nature qu’on pourrait les utiliser au point de vue du diagnostic et du pronostic des affections rénales ou des maladies générales.

Cylindres épithéliaux. — Les cylindres qui ont un véritable intérêt, au point de vue de l’albuminurie, sont les cylindres épithéliaux, les cylindres hyalins et les cylindres amyloïdes.

Les cylindres épithéliaux sont des cylindres formés par la desquamation de l’épithélium qui recouvre la face interne des canalicules ; la longueur de ces cylindres est en rapport avec l’étendue de cette desquamation; leur diamètre n’est autre que celui du tube dont ils sont détachés. Ils sont ordinairement rectilignes, car ils sont surtout le produit de la desquamation de la partie droite du canalicule ; il est plus rare, en effet, d’en trouver de curvilignes ou de légèrement flexueux. Leur longueur varie ; leur diamètre est celui des canalicules dans lesquels ils se sont formés.

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Ces cylindres épithéliaux flottent d’abord dans le li- [uide urinaire avec les autres éléments qu’il contient puis, sang). Par le repos, ils tombent au fond du vase; V est là qu’il faut aller les chercher, à l’aide d’une pipette, 3t les porter sur une lamelle de microscope, pour en étudier la structure. On est souvent obligé de renouveler ses recherches avant de tomber sur un de ces cylindres, car dis sont parfois très-peu nombreux.

Lorsqu’on a été assez heureux pour rencontrer quelquesuns de ces tronçons du revêtement épithélial qu’on décrit ssous le nom de cylindres épithéliaux, on s’aperçoit, en ^es examinant, que souvent, dans la même urine, ils sont de structure différente ; de là diverses sous-variétés de cylindres épithéliaux que les auteurs, avec Axil-Key, décrivent sous les noms de cylindres épithéliaux proprement dits, de cylindres granuleux, graisseux et granulo- -graisseux.

Les cylindres épithéliaux proprement dits sont formés de cellules épithéliales à peu près normales. On trouve en effet, à la surface de ces cylindres, la disposition en mosaïque qu’affectent ces cellules de revêtement du canalicule. Ces cylindres sont blanchâtres, comme à l’état physiologique. Les cellules qui les constituent ont conservé leurs caractères; elles sont à peine granuleuses. On peut, à l’aide de l’acide acétique, y faire apparaître les noyaux qu’elles contiennent. Elles se comportent avec les réactifs comme les cellules saines. Il n’y a donc eu, dans la production de ces cylindres dits épithéliaux, qu’une simple desquamation, sans altération préalable des cellules.

Il n’en est plus de même lorsqu’il s’agit des cylindres granuleux ou graisseux. Ces cylindres sont également formés de cellules; épithéliales seulement, ici, les cellules sont altérées avant d’étre desquamées. Cette altération n’est pas toujours la même; tantôt ces cellules sont volu-

mineuses, grisâtres; c est alors qu’on les dit atteintes de dégénérescence granuleuse; d’autres fois elles sont jaunâtres, parfois moins volumineuses que lors de la dégénérescence granuleuse; il s’agit alors de dégénérescence graisseuse.

Lorsqu’on examine quelles sont les propriétés nouvelles que communique aux cellules épithéliales cette dégénérescence granuleuse ou graisseuse, on s'aperçoit, que, dans le premier cas, la cellule devient volumineuse, opaque, par la production dans le protoplasma qui entoure le noyau d’un état moléculaire particulier. Ce protaplasma ainsi modifié conserve les caractères chimiques propres à toute substance albumineuse. Les noyaux seraient également modifiés ; ils présenteraient les caractères qu’on leur décrit dans tout processus néoplasique; ils seraient divisés et manifestement en voie de prolifération. Quelques-unes des cellules sont plus petites que les cellules voisines et semblent dues à une néoformation.

Lorsqu’il s’agit au contraire de la dégénérescence graisseuse, on trouve que les cellules épithéliales qui constituent le cylindre sont brillantes; quelles réfractent fortement la lumière, et l'on peut, lorsqu’on les traite par l’éther, en extraire de la graisse. Ces cellules n’ont pas la turgescence qu’elles présentent lorsqu’elles sont atteintes de dégénérescence granuleuse. Il en est de petites, et l’on serait presque en droit de se demander si la dégénérescence graisseuse se produit d’emblée, ou si elle n’est, comme nous le croyons, qu’une période plus avancée du processus qui produit d’aborcl la dégénérescence granuleuse. Nous verrons du reste plus tard, à propos de la néphrite parenchymateuse, qu’il est facile de s’expliquer cette différence de volume des cellules. Qu’il nous suffise de dire actuellement que si, lors de r-ylindres graisseux, on trouve parfois de très-petites cellules, c’est que ces cellules dégénérées sont des cellules nouvellement

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armées et qui ont subi l’altération graisseuse avant 'avoir atteint leur développement complet.

Les cellules atteintes de dégénérescences granuleuse : u graisseuse, et qui, réunies, forment des çylindres, peu- I ent avoir perdu leurs attaches et se trouver éparses à ; état d’isolement dans le liquide. Elles peuvent être romues. C/est sans doute à la rupture de ces cellules isolées u’est due la quantité de graisse, parfois très-considé- J able, qu’on rencontre dans l’urine des albuminuriques, insi que déjà Rayer l'avait signalé.

Si ces différentes espèces de cylindres, dus à la desuamation d’un épithélium intact ou dégénéré, peuvent ■ e rencontrer isolément, il peut se faire aussi que le néme cylindre offre toutes les altérations dont nous venons de parler ; c’est-à-dire qu’on peut trouver des cyindresqui présentent, à côté de cellules qui semblent normales, des cellules ayant déjà subi la dégénérescence i granuleuse ou graisseuse. C’est à cette espèce de cylindre que forme la réunion de ces diverses altérations, qu’on t i donné le nom de cylindre granulo-graisseux. La posi -ibilité de voir réunies les différentes altérations que nous •venons de décrire suffirait à elle seule, il nous semble,

I oour montrer que, dans beaucoup de cas, sinon dans tous, a dégénérescence graisseuse appartient à la période ivancée d’un processus morbide qui se traduit au début jar la simple desquamation épithéliale, qui se continue oar la dégénérescence granuleuse, avec tendance prolit érative, pour aboutir à la dégénérescence graisseuse. Ce processus caractériserait, à notre avis, la néphrite parenchymateuse proprement dite.

L’étude de ces différentes espèces de cylindres est, on ;e comprend, d’une grande utilité, puisque l’on peut, à leur aspect, juger de l’àge de la maladie qu’ils traduisent au dehors. Il n’est pas besoin de dire que celui dont le ; pronostic est le plus grave est celui qu’on décrit sous le

nom de cylindre graisseux. C’est celui qu’on rencontre dans les périodes avancées des néphrites parenchymateuses profondes, tandis que la première variété de cylindres, le cylindre épithélial proprement dit, et meme le cylindre granuleux, peut se trouver dans des cas de néphrite légère, dans ceux qu’on décrit sous le nom de néphrite catarrhale. Le processus peut même s’arrêter là, car il ne semble pas destiné à parcourir fatalement tout son cours.

Cylindres colloïdes. — Les cylindres colloïdes ou hyalins constituent la deuxième espèce de cylindres qu’on rencontre dans les sédiments des urines albuminuriques vraies. Leur diamètre est d’ordinaire moins considérable que celui des cylindres épithéliaux ; ils ne sont pas toujours droits ; ils sont souvent légèrement curvilignes. Ce seul caractère suffit pour faire soupçonner qu’ils ne doivent point se former constamment au même point du canalicule urinifère. L’autopsie est du reste souvent venue confirmer cette opinion, basée sur l’aspect qu’ils présentent ; c’est en effet tantôt dans la partie droite, et le plus souvent dans la portion en anses (tubes en anses de Henlel) de la partie contournée qu’ils se forment ; de là les deux variétés de cylindres colloïdes décrits par les Anglais sous les noms de large and small waxy casts.

Iis présentent, sous le microscope, une coloration blanchâtre ou blanc jaunâtre ; la surface en est parfois lisse ; d’autres fois elle présente des fêlures, et la brisure de leur extrémité rappelant celle du verre est dite conchoïde. Très-réguliers dans toute leur étendue, ils offrent parfois des saillies plus ou moins volumineuses, correspondant à des dilatations anormales des canalicules qui les contiennent. Il n’est pas rare non plus de rencontrer à leur surface, qui le plus souvent est lisse, des rugosités dues à des éléments de nature différente ; tantôt ce sont des globules sanguins ou purulents qui déterminent

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ces rugosités; d’autres fois ce sont des cellules épithéliales intactes, ou ayant subi la dégénérescence granuleuse ou graisseuse. Parfois çes rugosités sont de nature calcaire, et produites par dos amas de substances salines cristallisées, dont on peut reconnaître les caractères.

On a beaucoup discuté sur le mode de formation des cylindres hyalins. L’une des premières opinions émises à cet égard est celle de Traube. Considérant que ces cylindres apparaissent le plus ordinairement, pour ne pas dire toujours, dans le cours de la maladie de Bright, il regardait le cylindre hyalin comme l’expression anatomo-pathologique de cette maladie à sa troisième période. Il pensait qu’au début il y avait d’abord filtrage .de l’eau du sang : de là l’exagération de sécrétion urinaire que quelques auteurs ont décrite , à la première période de la néphrite parenchymateuse; puis venait le filtrage de l’albumine, à la période d’état de la maladie, puis enfin, à la période de terminaison, le passage de la fibrine du sang dans les canalicules urinifères. C’était pour lui cette fibrine qui, se coagulant, constituait le cylindre hyalin. On crut pouvoir modifier cette théorie en s’appuyant sur une simple hypothèse: on admit que, dans le cas de maladie de Bright, il s’épanchait dans la portion flexueuse du canalicule une substance fibrinogène qui se coagulait dans la portion eu anses, au contact d’une substance fibrino-plastique sécrétée à ce niveau. Mais ces deux opinions, qui ont l’une et l'autre réuni de nombreux adhérents, ne sauraient être acceptées plus longtemps, attendu qu’il est aujourd’hui prouvé que le cylindre colloïde ou hyalin ne renferme pas trace de fibrine, et qu’il est tout entier formé de substance protéique, dont il présente les réactions chimiques ; attendu que, d’autre part, il n’est aucune observation qui puisse démontrer l’existence de ces substances fibrinogène et fibrino-plastique.

La nature protéique du cylindre démontrée, on a re-

cherché quel en était le point de départ ; on a pensé que cette substance protéique dont est formé le cylindre colloïde était due à la dégénérescence des cellules épithéliales du tube urinifère; on admettait, dans cette manière de voir, que, les parois des cellules dégénérées disparaissant, leurs éléments se confondaient de manière à ne plus former qu’une masse compacte. Mais il résulte de recherches ultérieures qu’on rencontre parfois à la surface de ces cylindres des cellules intactes ou peu dégénérées. On ne saurait donc admettre , à la suite de ce simple examen, qu’elles ont été complètement métamorphosées. Il y a plus, et c’est là ce qui tranchera la question , c’est qu’à l’autopsie on a plusieurs fois eu l’occasion de constater que le cylindre hyalin se forme dans le canalicule urinifère encore revêtu de ses cellules épithéliales. Seulement avec le temps, ainsi que nous le signalerons à propos de la néphrite parenchymateuse , ces cellules s’aplatissent, s’atrophient et même disparaissent, comprimées qu’elles sont par le cylindre hyalin.

C’est donc par l’épanchement d’une substance protéique dans les canalicules que se forme, surtout dans la portion ansiforme de la partie contournée, le cylindre hyalin. Cet épanchement semble, dans certains cas, se faire en plusieurs fois. Rindfleisch a rencontré, en effet, des cylindres hyalins formés de couches concentriques. Cette substance serait, selon les uns, sécrétée par les cellules épithéliales, qui en sont préalablement infiltrées; selon d’autres, elle serait versée dans l’intérieur du canalicule, les cellules étant intactes. Ce qui paraît donner à celte dernière opinion quelque raison d’être, c’est que le cylindre hyalin est parfois recouvert de cellules qui ne présentent que d’assez faibles altérations.

Les cylindres hyalins se trouvent rarement seuls dans les sédiments des urines albuminuriques; le plus souvent ils y sont mêlés à des cylindres épithéliaux, dont la dégé-

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nérescenee est plus ou moins avancée ; le plus ordinairement les cylindres épithéliaux qui les accompagnent -sont graisseux ou granulo-graisseux. Comme cette dernière espèce de cylindres , les cylindres hyalins appartiennent surtout à la période ultime de la néphrite parenchymateuse. Ils peuvent même se rencontrer dans l'urinealors qu’on n’y trouve presque plus de cylindres grais- -seux, ce qui tient à ce que, formés surtout au niveau des anses de la partie contournée, un peu au delà du rétrécissement, ces cylindres hyalins ne sont que très-lentement et très-difficilement détachés par l’urine et rejetés au dehors, tandis que les cylindres graisseux, moins longs, moins résistants, plus flexibles, n’opposent pas la même résistance, alors même qu’ils sont formés dans la jportion flexueuse de la partie contournée ; de plus ils se désagrègent et peuvent être résorbés.

Cylindres amyloïdes. — Avec les cylindres hyalins, on rencontre parfois dans l’urine des cylindres amyloïdes, qui n'y sont d’ordinaire qu’en très -petite quantité.

1 Ces. cylindres amyloïdes, de cause toute locale, doivent i être soigneusement distingués, au point de vue de leur ; genèse, des cylindres amyloïdes qu’on rencontre dans les canalicules et parfois dans l’urine, dans le cours de la dégénérescence rénale qu’on décrit sous le nom de dégénérescence amyloïde ; le mode de production, aussi bien que le siège de la formation, paraît être différent dans les deux cas.

Le cylindre amyloïde, quelle qu’en soit l’origine, est un cylindre d’une longueur variable , légèrement curviligne. Il rappelle du reste, par sa longueur et son diamètre, le cylindre hyalin, dont il ne serait qu’une métamorphose. Celle métamorphose s’opérerait lors d’un séjour prolongé de ce cylindre dans le canalicule. Comme le cylindre hyalin, il peut présenter à sa surface des dila-

tâtions, des étranglements, des saillies dues à des corps de natures diverses (pus, sang). Comme le cylindre hyalin, il peut offrir l’aspect de brisure, de cassure, mais la constitution en est tout autre. La substance protéique a été profondément modifiée, et fournit toutes les réactions, qu’on donne comme caractéristiques de la substance amyloïde, c’est-à-dire qu’au contact de la teinture d’iode et de l’acide sulfurique il prend une teinte bleuâtre quijaunil lorsqu’on le traite par l’alcool.

N’étant probablement qu’une des métamorphoses du cylindre hyalin, il est tout naturel qu’alors le siège même de sa formation en soit le même. L’autopsie prouve en effet que, dans la période avancée des néphrites parenchymateuses, c’est dans la portion en anse du canalicule urinifère qu’on le rencontre . Lorsque le cylindre amyloïde est le résultat d’une dégénérescence amyloïde du rein, le mode de formation en semble tout autre. Il est d’emblée formé par une substance amyloïde, qui d’abord infiltre les cellules des canalicules et la membrane propre, après avoir débuté dans le glomérule. Le plus souvent môme c’est dans la parLie droite du canalicule qu’il se trouve. Avec les cylindres amyloïdes de cause locale, au contraire, les cellules des canalicules sont respectées, aussi bien que la membrane propre. Nous n’avons pas besoin de dire que ces deux espèces de cylindres amyloïdes ont une valeur diagnostique et pronostique importante, et différente. Lorsqu’on arrivera à les reconnaître, ce qui pourra • se faire, on le comprend, puisque les derniers ne viennent que de tubes droits, dont ils reproduisent le diamètre, tandis que les derniers viennent surtout des portions étroites du tube urinifère u on devra regarder comme surtout graves ceux de la première espèce, puisqu’ils permettent de penser que l’urine albuminurique relève d’une dégénérescence amyloïde du rein, affection qui, comme on le sait, est au-dessus des ressources de

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l’arl. Le cylindre amyloïde, do cause locale, sera d’une valeur pronostique relativement moins grave, puisqu’il n’est que l’indice d’une néphrite parenchymateuse, avancée il est vrai, mais qui peut être localisée à certains territoires du rein.

Urines albuminuriques fausses. — Les urines albuminuriques, ainsi que nous l'avons dit, peuvent être vraies; ce sont celles dont nous venons de parler; ce sont celles qui doivent à la présence de l’albumine, l’état de solution , leur caractère distinctif. L’albumine, dans ces urines, est le seul corps étranger dont la présence en constitue l’anomalie. Les urines albuminuriques fausses se distinguent des précédentes en ce que l’albumine ici ne se trouve, pour ainsi dire, qu’accidentellement, par le fait seul qu’elle entre dans la composition du liquide, ou pus, ou sang, ou sperme, mélangé à l’urine. La caractéristique de ces urines n’est donc point ici, comme tout à l’heure, l’albumine, mais bien l’un quelconque de ces différents liquides, dont l’albumine n’est qu’un des éléments.

Urine sanglante. — L’urine sanglante a de tout temps attiré l’attention des médecins ; c’est cette urine qu’on trouve indiquée dans Hippocrate, sous le nom d’urine noire; mais elle ne fut bien décrite, avec tous ses caractères séméiotiques, que vers la fin du dix-huitième siècle, par Fordyce Wells. L’application du microscope à l’étude de cette urine permet de reconnaître que la constitution n’en est pas toujours la même : tantôt, en effet, on découvre dans ce liquide, ou dans le sédiment qui s’y dépose, des globules sanguins plus ou moins altérés ; d’autres fois, cette urine n’en renferme pas trace, et la teinte qu’elle présente tient au filtrage par les capillaires de la substance colorante du sang, hématine ou hématoïdinc.

De là deux espèces d’urines sanglantes, la vraie et la fausse, ou hématinurie.

Lors d’hématurie vraie, l’urine présente : 1° une coloration plus ou moins intense ; 2" un poids spécifique plus grand; 3° une opacité plus pronononcée ; 4° elle a pour caractère de se coaguler à l'aide de la chaleur, 5° de présenter au microscope des globules plus ou moins altérés ; 6° parfois des débris de substance étrangère qui permettent de reconnaître la cause de l’hématurie.

Lors d’hématurie vraie, l’urine peut avoir conservé son caractère d’acidité; c’est même le fait habituel; mais lorsque la quantité de sang qui la colore est abondante, elle devient alcaline. Celte alcalinité peut résulter aussi de la décomposition de ce liquide, dont la rétention dans les bassinets ou dans la vessie est souvent une des causes de l’hématurie.

La coloration peut être plus ou moins intense : tantôt à peine teinté de rose, le liquide, dans certains cas, est d’un rouge rutilant; d’autres fois, il est noirâtre, ce qui tient à un séjour prolongé dans la vessie et à l’action des acides contenus dans l’urine. Lorsque l’urine a perdu ses caractères d’acidité habituelle, lorsqu’il s’est développé de l’ammoniaque aux dépens de l’urée, la matière colorante se comporte ici comme elle le fait d’ordinaire avec les alcali s, elle devient rutilante. Il est parfois utile de connaître quelle est la quantité de sang mélangée à l’urine. Pour arriver à ce but, on compare à cette urine un liquide préparé à l’avance et dont on connaît le contenu sanguin. On prend, par exemple, 1 centimètre cube de sang, qu’on mélange avec 50 centimètres cubes d’eau ; on étend ce mélange jusqu’à ce que le liquide présente une coloration dont l’intensité se rapproche de celle de l’urine qu’on examine, et l’on peut, cle cette manière, approximativement, se rendre compte de la quantité de sang qu’elle renferme. Il est rare que l’on ait affaire à du sang pur; toutefois, la

1>ES l'HINES PATHOLOGIQUES.

Nti

quantité peut être considérable: Van SNvieten parle d’un malade qui en rendait 8 livres en 24 heures. L’intensité de la coloration n’est pas toujours en rapport avec la gravité de l’hémorrhagie, qui peut être interne et ne colorer que très-faiblement l’urine.

Cette coloration ne garde pas longtemps son intensité ; lorsqu’on laisse au repos cette urine sanglante, au bout d'un certain temps elle recouvre sa teinte presque normale; les globules, obéissant à la pesanteur, gagnent alors le fond du vase; toutefois elle reste un peu rougeâtre, par le fait de la dissolution de l’hématine, consécutive à la destruction de quelques globules sanguins, altérés par l’urine.

La coloration que présente l’urine peut être utilisée pour diagnostiquer la cause de l’hématurie : lorsque, au moment de l’émission, l’urine est d’un rouge rutilant sans être alcaline, on peut soupçonner que le point de départ, en est la prostate ou la vessie ; lorsque l’urine est d’un rouge noirâtre, tout porte â croire qu’elle vient des reins et qu’elle a longtemps séjourné dans la vessie.

Dans l’hématurie vraie le poids spécifique de l’urine est toujours augmenté. La présence du sang qu’elle contient ne suffit pas toujours pour expliquer cette augmentation ; elle tient, dans certains cas, à d’autres causes. Ainsi il est des hématuries, dites essentielles, qui seraient dues, suivant Greenhow et Pavv, â la formation dans les canalicules rénaux de cylindres d’oxalate de chaux; il en est d’autres qui reconnaîtraient pour cause la présence dans la sécrétion urinaire d’une plus grande proportion d’acide urique. Dans ces cas d’hématuries, liées aux diathèses urique ou oxalurique, les modifications survenues dans la pesanteur spécifique de l’urine ne tiendraient pas seulement â la présence du sang, mais encore à l’apparition de l’oxalate de chaux dans le premier cas, et dans le second cas à l’augmentation de l’acide urique. On com-

prend toute l’importance qu il y a, au point de vue du diagnostic et du pronostic, à reconnaître la véritable cause de l’augmentation du poids spécifique d’une urine sanglante.

Dans la généralité des cas, la constitution de l’urine reste normale, et c’est en vain qu’on chercherait une altération quantitative ou qualitative des substances salines. C’est ce qui arrive, par exemple, dans les hématuries dues au cancer du rein, de la vessie.- Cette intégrité dans la constitution des principes normaux de l’urine est souvent d’une grande valeur diagnostique.

L’urée ne présente aucune modification intéressante. La quantité de l’urine rendue dans les vingt-quatre heures n’a rien d’anormal ; l’émission seule est modifiée ; les besoins d’uriner sont souvent très-fréquents et accompagnés de ténesme.

L’opacité que présente l’urine dans l’hématurie vraie tient à des causes multiples : elle est due à la présence dans ce liquide des globules sanguins; elle est due, en outre, aux coagulums qui nagent dans ce liquide , parfois à la présence de substances étrangères, telles que des détritus cancéreux, tuberculeux, des globules purulents. 11 est rare de trouver dans l’hématurie vraie une complète absence de caillot ; il peut cependant ne pas y en avoir lorsque le sang est en petite quantité (Klebs), ou lorsque l’urine a subi la fermentation alcaline qui s’oppose à la coagulation de la fibrine.

Les caillots que présente l'urine sont d’origine trèsdiverse et, par suite, d’aspect très- variable. Ils peuvent exister au moment de l’émission, mais ils peuvent aussi ne se former que dans l’urine rendue. Lorsqu’ils sont consécutifs à l’émission, ils reproduisent l’aspect des caillots de la saignée et sont en rapport avec la forme du vase. Lorsqu’ils existent à l’émission, ils varient suivant qu’ils se sont produits dans la vessie, dans les uretères ou dans

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?s canalicules urinifères. Dans le premier cas, ils sont 'ordinaire plus ou moins volumineux, irréguliers, déchiuetés ; lorsqu’ils se sont formés dans les uretères, ils ont allongés et ont l’apparence de vers, pour lesquels on jes a longtemps pris. C’est à la présence de ces caillots ue certaines hématuries doivent le nom de cruentus verniformis , que leur ont donné les anciens. Ces caillots, qui -euvent obturer complètement les uretères, sont parfois a cause d’accidents dont nous aurons à parler, à propos •e l’hématurie étudiée, comme maladie essentielle. Lorsu’ils n’obstruent qu’un des uretères, ils peuvent obscurcir complètement la symptomatologie de l’hématurie, •fi, en effet, la cause de l’hématurie ne porte que sur un :ein et que l’uretère de ce rein vienne à être obstrué, urine, sécrétée par l’autre rein, peut conserver ses ca- .actères normaux : on a alors affaire à une hématurie inerne. C’est encore à. ces caillots des uretères que sont lus ces symptômes accidentels qui parfois apparaissent, dans le cours d’une hématurie, et qu’on a décrits sous le iom de colique néphrétique.

Lorsque les caillots que contient l’urine, au moment de émission, viennent du rein, ils peuvent se présenter sous leux formes différentes. Tantôt ils apparaissent sous la orme d’un cylindre plus ou moins allongé, dont le dia- I nètre est le même que celui des canalicules urinifères ; droits, dans l'intérieur desquels ils se sont formés. Sous :ette forme, le caillot sanguin a une valeur diagnostique : l’une grande importance, et permet d’affirmer, à priori,

I [ue le rein est le point de départ de l’hématurie. Toulet ois les hémorragies rénales ne se traduisent pas touj ours au dehors par cette forme de caillot. Dans certains i as, le cylindre fibrineux ne se détache pas dans son en- I ier du canalicule droit qui le contient, il se morcelle; il l ipparait alors dans l’urine sous forme de petites masses ! ibrineuses, irrégulières, mais dont le diamètre cepen-

MAEAOIES DES REINS.

8fi

c(ant- ne dépasse pas celui des canalicules urinifères.

Quel que soit le volume de ces caillots, quelle qu’en soit la forme, la structure en est la même ; ils sont composés de fibrine et de globules sanguins plus ou moins nombreux, enfermés dans la masse fibrineuse comme dans une espèce de gangue. Les réactifs chimiques permettent de constater la nature de la fibrine; les globules se reconnaissent au microscope.

Les globules que contient l’urine sanglante ne sont pas tous enfermés dans le coagulum fibrineux dont nous venons de parler: il en est qui nagent en toute liberté et qui contribuent, pour leur part, à donner à ce liquide l’opacité qu’il présente. Ces globules peuvent être en quantité plus ou moins grande ; lorsqu’ils sont peu nombreux, il est indispensable, pour en constater la présence, de mettre un peu de l’urine qui les contient dans un tube. Sous l’influence du repos, ces globules tombent au fond du tube, et l’on peut, à l’aide d’une pipette, les y prendre pour en examiner les caractères au microscope. Ces globules sont loin d’avoir toujours le même aspect : tantôt la forme en est normale, c’est lorsqu’ils n’ont pas séjourné trop longtemps dans la vessie ou lorsqu’on les examine peu de temps après l’émission ; d’autres fois ils sont plus ou moins altérés, ils sont alors en grande partie décolorés ou noirâtres, leur surface ne présente pas la régularité habituelle, ils sont déchiquetés. Dans ces cas, on peut affirmer avec toute assurance qu’ils ont subi l’influence endosmotique du liquide qui les contient, ou l’action chimique d’une urine en voie de décomposition acide ou alcaline. Il est certaines substances parfois contenues dans l’urine qui, comme le sucre, retardent l’altération des globules sanguins. D’autres fois cette résistance du globule parait tenir à une légère alcalinisation de l’urine, consécutive à une cure d’eau récente.

Il est rare que le globule sanguin et le coagulum con-

DES U1UNKS 1MT1IOL001QUES.

•til ucnt les seuls éléments du dépôt d’une urine liée à me hématurie vraie. Déjà nous avons parlé de l’augmenation, dans quelques-unes de ces urines, de l’acide urique pii s’y trouve habituellement à l’état normal ; déjà nous vous signalé, dans d’autres cas, l’apparition de l’oxalate. 7’est dans le dépôt qui s’y forme sous l’influence du rems qu’il faudra rechercher ces différentes substances, de sont également ces sédiments que concourent à proluire parfois les substances cancéreuses et tuberculeuses, «s globules purulents que peut renfermer l’urine.

Lorsque l’urine s’est débarrassée des éléments qui en misaient l’opacité; lorsque, par suite de la formation du sédiment, .elle a recouvré une transparence à peu près lormale, si l’on vient à la décanter, on constate qu’elle donne, parla chaleur et l’acide nitrique, un nuage albumileux plus ou moins considérable. Cette albumine contente dans l’urine vient de deux sources différentes : elle jst due, d’une part, au mélange avec l’urine du sérum du ang qui s’y est épanché; elle est due, d’autre part, à la destruction d’un certain nombre de globules. Par le fait le cette destruction, l’hémaloglobine ou albumine globuaire se dissout dans le liquide urinaire en même temps pie l’hématine. Ce caractère parait avoir, pour quelques tuteurs, une valeur très-grande, en ce sens qu’on ne le renontrerait que dans l’hématurie vraie, c’est-à-dire dans 'hématurie caractérisée par le passage dans l’urine de .rlobules sanguins ; il manquerait complètement dans l'hématurie fausse, dont nous allons parler , et qui ne serait aractérisée que par la présence de l’hématine dans l’uine; mais rien n’est moins juste que cette manière de roir.

Ce nuage albumineux peut n’èlre, dans certains cas, me très-taiblernent accusé. Son intensité est toujours ■ ri rapport direct avec la quantité de sang que con-r lent l’urine. Il ne présente pas la persistance ot le peu

MALADIES DES IIEINS.

de variabilité du nuage qui se forme dans une urine 'albuminurique vraie, et c’est ce qui, en dehors des autres caractères que présente burine sanglante, sert à la distinguer de cette dernière. Il est rare que l’urine de l’hématurie vraie ne contienne pas en même temps de la graisse, en quantité plus ou moins grande. Aussi est-il assez fréquent de voir apparaître, en même temps que se forme le sédiment, une couche de graisse plus ou moins épaisse à la surface du liquide.

L’urine sanglante fausse ou hématurie fausse, ou hématinurie, qu’on pourrait, au premier abord, confondre avec une urine sanglante vraie, s’en distinguerait en ce qu’elle n’aurait de commun avec cette dernière que la coloration, qui est plus ou moins intense. Il n’y a, en effet, pas de modification par le repos, l’urine reste presque aussi fortement teintée qu’au moment de l’émission ; pas de changement de la pesanteur spécifique, et c’est en vain qu’on chercherait dans le sédiment, quand il s’en forme, les éléments divers et si caractéristiques que nous avons décrits plus haut, tels que les caillots fibrineux et les globules sanguins. Mais là s’arrête la différence, car, si l’on en juge d’après les faits jusqu’à présent connus, contrairement à l’opinion généralement reçue, on pourrait, dans tous les cas de fausse hématurie, déterminer, à l’aide de la chaleur ou de l’acide, l’apparition du nuage albumineux qui se montre dans l’hématurie vraie ; ce qui porterait à croire que la destruction des globules est consécutive à leur sortie des capillaires, et qu’elle n’a lieu que dans le liquide urinaire. Cette hématine en dissolution, qui, par conséquent, n’existe jamais seule, se reconnaît, du reste, à l’aide des réactifs qui permettent d’en attester l’existence. C’est à l’hématine que cette urine doit la teinte brunâtre qu’elle prend au contact des acides forts, surtout au contact de l’acide sulfurique.

Ces deux variétés d’urine, celle de l’hématurie vraie et

DES URINES PATHOLOGIQUES

elle de l’hématurie fausse, ne sont pas toujours isolées ;

arrive parfois, et même assez fréquemment que, clans ne urine, on trouve les caractères de chacune de ces va- .élés, c’est-cà-dire les globules sanguins et les coagulums, ’une part, et, d’autre part, l'hématine en dissolution. Mais, ans ces cas, il est à peu près impossible de faire la part de hématurie fausse, en ce sens que le liquide urinaire conent toujours une quantité plus ou moins considérable d’alumine en dissolution, tenant ou à la destruction des gloules ou au sérum du sang ; toutefois, lorsque la colora- ; on de l’urine est intense, si l’on n’obtient, à l’aide de la ihaleur et de l’acide nitrique , qu’un nuage albumineux eu considérable ; si, d’autre part, il n’y a que peu de aillots et de globules sanguins, on est en droit de souponner que cette coloration est surtout le fait de l’hémairie fausse, c’est-à-dire qu’elle résulte du filtrage, à ;’avers les capillaires, des globules qui se sont ensuite ompus.

L’hématurie fausse peut être remplacée par l’hémaarie vraie; ainsi, dans le cours de certaines maladies énérales graves, dans la variole et le typhus par exemple, on peut parfois constater que l’urine qui, dans 3 début, ne contenait que la matière colorante du sang, enferme, à une époque plus avancée, des globules et des • oagulums fibrineux , qu’elle présente en somme tous tes caractères de l’urine sanglante.

Il est certaines urines qui peuvent donner le change : t être confondues avec les urines sanglantes, ce sont elles dont la coloration est modifiée par l’introduction ..ans ce liquide de substances diverses. Celles qu’on «ouriait le plus facilement prendre pour des urines san- . lanles sont les urines ictériques. Nous aurons plus tard à signaler quels sont les caractères qui leur appariennent et qui servent à les reconnaître. Qu’il nous suf- ! ise actuellement de dire que ces urines ictériques ne

VIO

renferment ni globules sanguins ni caillots fibrineux. Parfois les urines dites fébriles sont tellement foncées en couleur qu’on peut hésiter un instant et se demander si elles ne contiennent pas de globules sanguins; mais il suffit, dans ces cas embarrassants, d’étudier les sédiments pour établir d’une façon péremptoire que la coloration est due à la présence d’acide urique et d’urates, ou à une élimination plus considérable du principe colorant de l’urine.

C’est de l’urine fébrile qu’il faut rapprocher cette variété d’urine morbide caractérisée par un excès de pigment urinaire et que M. Gubler a regardé comme caractéristique d’une variété d’ictère, qu’il décrit sous le nom d’ictère liémaphéique. Les réactions que présente cette urine ont, il est vrai, une grande ressemblance avec celle de l’hématurie ; mais il n’y a pas toutefois similitude complète, et de plus, ce qui permettra d’en différencier celte urine, c’est que, dans celle de l’hématurie fausse telle qu’on la comprend actuellement, on obtient toujours un nuage par la chaleur et l’acide nitrique, ce qui n’a point heu avec l’urine de l’ictère liémaphéique. Cette urine semble ne contenir qu’un des éléments du globule sanguin, la matière colorante, passée déjà à l'état d’uriane ou d’urianine; elle ne renferme jamais sa substance albumineuse, l’hématoglobine. Cet excès de matière colorante, déjà métamorphosée en pigment urinaire dans le sang, parait s’y trouver en excès ; elle y traduit sa présence par la teinte jaunâtre des téguments. Envisagée à ce point de vue, cette variété d’urine ne saurait être considérée comme une des formes de la fausse hématurie.

L’urine sanglante est en rapport avec des lésions portant sur la vessie, sur les uretères, sur les bassinets ou les reins. On peut, ainsi que nous l’avons dit, utiliser les caractères que présente la teinte de l’urine et la forme des caillots que renferme ce liquide , pour préciser le

DES URINES PATHOLOGIQUES

>ge de l’hémorrhagie, cause et point cle départ de l’hénturie ; elle peut n’exister que d’une façon passagère; e peut être persistante, toutes données que nous signalons avec plus de détails à propos de l’hémorrhagie nale. Nous verrons alors que l’hématurie est en raprt avec des maladies de nature diverse, et que, dans acun de ces cas, son allure n’est pas la même. Elle paît due à la rupture de capillaires sanguins et parfois i irtérioles ; elle est souvent liée à l’hémorrhagie rénale i se fait au niveau des glomérules.

ILa fausse hématurie semble dépendre du passage par ipédèse (Cohnheim) des globules sanguins dans les calcules urinifères. Ce trouble peut survenir spontané-. ent, dans le cours de certaines maladies générales, mme la variole, le typhus; peut-être est-elle due, dans cas, à la formation ou à l’accumulation dans le sang de rtaines substances , comme l’ammoniaque , les acides -ganiques, tels que les acides lactiques dans l’empoisonment par le phosphore, les acides biliaires dans le cours l’atrophie aiguë du foie. La production des bactéries -e Feltz et Coze ont signalée dans le sang d’individus atnls de quelques-unes de ces différentes affections n’est ut-être pas toujours étrangère à l’apparition de la isse hématurie. D’autres fois, la faussé hématurie est e à une altération accidentelle des globules sanguins, e à l’introduction, dans la masse du sang, d’une subince toxique, comme le phosphore et l’hydrogène arsébux qui en facilite la sortie.

Up.ine purulente. — Une autre variété d’urine albunurique fausse, c’est l’urine purulente. Cette urine îst également albumineuse que d’une façon secondaire; qui la caractérise, c’est la présence du globule purulent 'elle contient; mais, comme il n’y a pas de pus sans sérn et que le sérum contient de l’albumine, il eu résulte

<[ue tout mélange de pus avec l’urine fait de celte urine une urine albumineuse.

L’urine purulente a perdu sa transparence; elle est d’un blanc opalin laiteux ; sa consistance est augmentée; il est rare toutefois que cette consistance se rapproche de celle du pus. Lorsque ce fait se présente, ce n’est que passagèrement et lorsque, dans les organes uropoiétiques, s’épanche, à un moment donné, une grande quantité de pus, à la suite de l’ouverture d’un abcès du rein ou d’un abcès siégeant dans un organe voisin. C’est à la présence des globules purulents qu’est due l’opalescence de l’urine ; cette opalescence, comme la pesanteur spécifique, augmente, on le comprend, en raison du nombre de ces globules. Celte urine peut être acide, mais l’acidité est d’ordinaire peu prononcée, elle fait même souvent place cà l’alcalinité. Celte alcalinité peut tenir au mélange seul d’une grande quantité de pus, mais elle peut être indirectement liée à la présence du pus. Tantôt le pus que l’on rencontre dans l’urine est dû à une inflammation causée dans les bassinets ou dans la vessie par la fermentation alcaline de l’urine. Ici la suppuration est consécutive à l’alcalinité ; d’autres fois c’est le pus qui provoque l'inflammation des conduits excréteurs qu’il traverse, et c’est celle inflammation qui détermine ultérieurement la décomposition de l’urine, et par suite l’alcalinité de ce liquide.

Lorsqu’on abandonne à elle-même une urine purulente, elle s’éclaircit peu à peu, sans atteindre toutefois à la transparence physiologique. En même temps il se forme au fond du vase un sédiment blanchâtre, d’épaisseur variable, et constitué par deux couches dont les caractères physiques son! différents. La couche supérieure de ce sédiment, qui est d’un blanc mat, est formée par l’accumulation des globules purulents. Ces globules obéissent au moindre mouvement qu’on imprime au vase, et, coulant les uns sur les autres, donnent à cette couche

DES URINES PATHOI.OfïIQUES.

upérieure une épaisseur qu’on peut faire varier à olonté: La couclie inférieure plus fixe, grisâtre , est irmée par le dépôt des substances salines qui, comme es phosphates, sont devenues insolubles dans cette rine alcaline. Il suffit, pour se convaincre que telle est ien la constitution de ce dépôt sédimenteux, d’en exaîiner chacune des couches au microscope. On trouve en ffet que la couche supérieure renferme des globules puulents. Ces globules peuvent être intacts avec leurs oyaux multiples. On les rencontre intacts lorsque le us a conservé les caractères du pus dit louable; souvent is sont plus ou moins altérés , ils apparaissent alors omme éraillés, déformés. Dans ces cas, on peut penser I ue le pus mélangé à l’urine était un pus séreux et non .niable; il peut se faire toutefois que ces déformations oient dues à l’action des acides ou des alcalis de l’urine. 1s peuvent se conserver longtemps à l’état d’intégrité dans .ne urine sucrée. Ils offrent, dans les deux cas, les caactères qui leur sont propres. En les traitant par l’acide .cétique, on fait apparaître leurs noyaux ; on les détruit *ar l’ammoniaque : on en extrait la graisse, à l’aide de 'éther. L’ammoniaque, en les détruisant, donne au li- ;uide une consistance visqueuse qu’elle ne communique ioint à l’urine qui ne renferme que du mucus. C’est un noyen grossier, il est vrai, mais facile à employer, et .uffisamment exact pour qu’on y ait recours dans le doute, dors qu’on ne peut utiliser le microscope. Cette viscosité ! ist tellement grande que, lorsqu’on verse ce liquide d’un ' ferre dans l’autre, on est obligé, pour diviser le jet, de le •ouper parfois avec un ciseau.

Dans la couche inférieure du sédiment, il n’existe plus [ue de rares globules; cette couche est presque enièrernent formée, ainsi que le démontre le microscope, jar des phosphates amorphes ou cristallisés ; les urates ont * peu près disparu, on ne les y trouve représentés, lors-

qu’il y en a, que par l’urate d’ammoniaque qui est insoluble dans les liquides alcalins; on y rencontre aussi parfois des cristaux d’oxalale de chaux, dernier vestige de ■ l’acide urique, qui s'est altéré dans le cours de la fermentation alcaline et transformé en acide oxalique; parfois enfin on y rencontre des carbonates de chaux, lorsque le phosphore contenu dans l’urine est en trop petite quantité pour précipiter les bases terreuses à l’état de phosphates.

A en juger d’après ces altérations , la constitution de l'urine normale serait profondément modifiée dans les cas d’urine purulente ; mais ces altérations sont plus apparentes que réelles et toujours consécutives à la décomposition de l’urée en carbonate d’ammoniaque. Au moment de la sécrétion urinaire, l’urée, l’acide urique et les substances salines ne semblent pas avoir subi de changements dans leurs proportions, et lors même qu’on a pu .constater ces dépôts de phosphates qui constituent le sédiment, on ne les trouve pas en plus grande quantité que dans une urine normale ; seulement, comme cette urine : est devenue alcaline, et comme les phosphates sont insolubles dans les liquides alcalins, ils se déposent.

Lorsque l’on examine le liquide urinaire, qui se trouve 1 au-dessus des couches sédimenteuses, purulentes et salines, on trouve que ce liquide, bien qu’éclairci, n’a pas la transparence normale de l’urine. Ce liquide contient du mucus qui se dépose peu à peu , de la graisse qui gagne la surface et dont on peut le débarrasser en l’agitant avec l’éther. Ce liquide contient en outre de l’albumine en dissolution, et pour coaguler cette albumine il suffit de le soumettre aux réactifs qui décèlent cette substance. Cette j albumine est ici d’ordinaire en faible quantité, lorsqu’elle 4 .est réellement due au sérum du pus ; mais il ne faut pas j oublier qu’une urine albuminurique vraie peut accidentellement, dans le cours de la maladie qui la produit, être

L)RS L'RINRS PATHOLOGIQUES.

j nélangée à du pus. Le seul moyen qui puisse permettre, dans ces cas, de reconnaître que l’albumine ne tient pas : -eulement à la présence du pus, c’est de constater que a quantité en est relativement considérable ; que parfois la présence du pus ne s'accuse dans ces urines que par queli [lies rares globules, tandis que l’albumine est en énorme oroportion; que lorsque le pus disparaît, l’albumine per- ! iste. En arrivant à ces résultats d’observation, on ne peut i dus douter de la signification tout autre que revêt, dans es conditions, la présence de l’albumine dans ces urines.

L’urine purulente est souvent difficile à reconnaître.

I Elle peut être confondue avec une urine muqueuse, lors- ] que le pus est en petite quantité. Toutefois, lorsque se orme ce dépôt sédimenteux dont nous avons parlé, le ] doute n’est pas possible; mais il n’en est pas toujours ilinsi ; dans certains cas, le mucus est en excès dans ces urines, et les globules n’y apparaissent qu’à l’état de mélange. C'est ce mélange d’éléments différents qui donne l’urine le caractère mucuso-purulent. Il faut, pour arri- . er à reconnaître quelle est la vraie nature de ces urines,

; 'aider du microscope qui permettra de reconnaître la présence des globules purulents; il faudra, en l’absence du .microscope, utiliser 1 action de l’ammoniaque qui, comme nie sait, mélangée au pus, a la propriété d’en détruire •■es globules, d’en extraire la mucine et de donner au liuide qu’il contient une consistance visqueuse caractéris- :que, tandis qu’elle • n’exerce aucune action si le dé-ôt est seulement muqueux. Pour obtenir ce résultat on prend l’urine dans laquelle s’est formé le sédiment à ecormaître, on décante cette urine de manière à ne conerver à peu près que le dépôt sédimenteux. On ajoute à e dépôt de l’ammoniaque liquide ; puis l’agitant, en le - ersant d’un verre dans un autre, on arrive peu à peu à ■ omrnuniquer à ce dépôt une viscosité des plus prononnées.

L’urine purulente présente parfois, au moment de l’émission, cette viscosité qui tient également à l’action de ] l’ammoniaque. On constate cette particularité, dans le 1 oours des affections de la vessie ou des bassinets, lorsque \ l’urine retenue en totalité ou en partie, dans ses conduits, s’altère parle fait de la fermentation, lorsque l’urée quelle contient subit dans le groupement de ses éléments une modification qui aboutit à la formation de l’ammoniaque. C'est à l’action de cette ammoniaque sur les globules purulents contenus dans la vessie, qu’est due la viscosité que présente alors l’urine. Dans ces cas le diagnostic est parfois difficile, car l’urine muqueuse est naturellement un peu visqueuse. Mais la viscosité de l’urine muqueuse n’atteint jamais le degré de viscosité que l’ammoniaque donne à l’urine purulente ; de plus, lorsque la viscosité lient au mucus et non aux globules purulents décomposés, l’urine n’exhale pas d’odeur ammoniacale. 1

On a pensé qu’on pouvait encore confondre l’urine purulente avec une urine qui apparaît parfois dans le cours ! des affections cancéreuses du rein ; mais dans ces cas, l’examen microscopique de l’urine permettra de reconnaître la présence d’éléments qui n’ont rien de commun avec ] le globule purulent ; de plus, ces urines ne prennent point la consistance visqueuse de l’urine purulente, au contact de l’ammoniaque. Enfin il sera toujours permis dans les j cas difficiles de s’aider, pour le diagnostic, des symptômes généraux et locaux que présente le malade.

L’urine qui renferme une grande quantité de cylindres ! épithéliaux, colloïdes ou amyloïdes, présente parfois une teinte blanchâtre, opaline, laiteuse, qui peut, au premier abord, donner le change, et faire croire à une urine purulente ; mais l’erreur ne saurait être de longue durée : il suffit en effet de laisser au sédiment le temps de se former, et d’en étudier la composition, pour être fixé sur la nature de l’urine. Un simple examen microscopique per-

DES URINES PATHOLOGIQUES. • '

net alors de reconnaître la structure de ces corpuscules vlindroïdes.

Les urines purulentes et muqueuses ont de nombreux loints de contact; elles se remplacent facilement l’une 'autre, et l’on peut, en étudiant la nature des sédiments, uivre pas à .pas la marche des catarrhes vésicaux et nyélitiques, dont elles ne sont souvent que l’expression, d’est en tenant compte de la nature de l’urine qu’on peut diagnostiquer une recrudescence de la maladie, une diminution dans son intensité, une aggravation due à des implications qui amènent la rétention d’urine. Que l’épaisseur du dépôt purulent diminue, on est en droit de penser n une amélioration de la surface sécrétante; que le dépôt m raient fasse brusquement place à un dépôt muqueux Abondant, il faut craindre dans ces cas une aggravation de l’état ancien, une suractivité de l’état aigu ; que l’urine levienne visqueuse avec odeur ammoniacale, on peut en oute sûreté annoncer qu’il existe un obstacle au cours le l’urine, et il est du devoir du médecin de rechercher quelle est la nature de cet obstacle , et de le combattre pour prévenir des accidents ultérieurs plus graves.

L’urine purulente ne se rencontre pas seulement dans ! e catarrhe des conduits excréteurs de l’urine. Elle peut t être l'expression d’une affection rénale, car, ainsi que nous murons l’occasion de le dire, l’abcès rénal peut s’ouvrir Jans le bassinet. L’urine purulente, bien que plus rareiraent, ne fait que traduire au dehors des affections dont e siège est extra-rénal. On a vu se mélanger à l’urine du ms, venant d’abcès perinéphrétiques,ou d’abcès qui, situés dans le petit bassin, s’étaient ouverts dans la vessie. IDans chacune de ces conditions l’urine purulente pré -sente des caractères qui permettent de reconnaître cette variété d’urine purulente, de celle dont nous avons parlé, ■et qu’on rencontre dans la pyélitc et le catarrhe vésical.

Urine graisseuse. — A l’état physiologique, la graisse ne se rencontre clans l’urine qu’en très-petites proportions, ce n’est qu’à la suite de l’ingestion de certains aliments qu’elle s’y montre en grande quantité. Elle n’y est alors i que transitoire. A l’état pathologique, elle s’v trouve parfois d’une façon durable, et communique à l’urine des qualités spéciales.

Lorsque l’urine contient de la graisse en abondance, elle est trouble, au moment de l’émission, d’une coloration laiteuse, parfois rougeâtre, elle est le plus souvent acide, et les éléments qui s’v rencontrent à l’état normal ne paraissent pas modifiés, dans la généralité des cas. Il en est toutefois dans lesquelles l’acide urique est notablement augmenté, telle est la variété d’urine graisseuse qui semble liée à l’hématurie endémique. Lorsque la graisse coïncide avec de l’acide urique en excès, ' en même temps qu’il se forme une pellicule à la surface du liquide, il se dépose un sédiment plus ou moins abondant presque entièrement formé d'acide urique. On voit même parfois l’urine graisseuse alterner, dans ces cas, avec des urines sanglantes, ou avec des urines chargées cl’acide urique. Aussi a-t-on fait jouer à l’acide urique un certain rôle dans la production do l’hémorrhagie rénale endémique.

Lorsqu’on laisse au repos une urine graisseuse, on voit bientôt le liquide s’éclaircir, et se former à sa surface une couche ou pellicule, plus ou moins épaisse, entièrement composée de graisse, ainsi qu’il est facile de le constater en soumettant quelques parties de celle pellicule à l’examen microscopique ou à l’action de l’éther, qui les dissout complètement. On peut même rendre à une urine graisseuse sa transparence normale sans la laisser au repos, il suffit pour cela de l'agiter avec une pro- f j portion suffisante d’éther ou de chloroforme, qui dissout toutes les molécules graisseuses tenues en suspension dans le liquide.

DES URINES PATHOLOGIQUES

Eu même temps qu'apparaît la pellicule crémeuse sutîrlicielle ou crémor, il n’est pas rare d’assister à la foration d’un sédiment, qui souvent contient des coagulums orineux. C'est ce qui arrive à ces urines graisseuses de iloration rougecàtre. Ces coagulums fibrineux, de forme ivlindroide, renferment quelquefois dans leur épaisseur tela araisse affectant la forme cellulaire ou moléculaire. La graisse contenue dans l’urine n’a pas toujours le iéme caractère : tantôt elle y est à l’état moléculaire, c’est uéme sous cette forme qu’on l’y rencontre le plus soueent, c’est cette forme qu’elle affecte surtout cà l’état phy- .ologique, à la suite d’ingestion de substance grasse; 'autres fois la graisse nage dans l'urine contenue dans æs cellules ou dans des débris de cellules.

11 arrive enfin, bien que plus rarement, que la graisse, insique l’ont constaté Mettenheimer et Henderson, y est l’état de fluidité; elle forme alors de grosses goutteettesqui surnagent et viennent constituer à la surface du .qui de une couche graisseuse, plus ou moins uniforme, ui tache le papier avec lequel on la met en contact. Elle ffecte quelquefois la forme cristalline (Beale).

La graisse peut être de 14 pour cent dans le liquide ui la contient, parfois l’urine n’en renferme que 1 gramme tar 1,G00 grammes. Ce n’est qu’exceptionnellement que ’on rencontre de la cholestérine dans ces urines. Beale a nontré que dans les gouttelettes huileuses elle se trouve uarfois à l’état de dissolution. Robert cite un cas dans ! equel la cholestérine s’était déposée spontanément sous t orme de cristaux (Beale). Le degré de fluidité de la graisse .onlenue dans l’urine est 36'* ou 38" (.\ckerman).

Lorsqu’on a séparé, à l’aide de l’éther ou par le repos, la graisse que contient une urine, il n’est pas rare de t rouver dans ce liquide de légères traces d’albumine, soit que cette albumine vienne des cellules protéiques, i [ui n’ont subi qu’une dégénérescence graisseuse incom-

MALADIES DES REIMS

plète , soit que l’albuminé soit le fait d’un processus morbide qui commande à la dégénérescence graisseuse, en même temps qu’au filtrage de l’albumine (néphrite parenchymateuse). Cette albumine paraît être, dans certains cas, modifiée, et ne se coagule que par l'acide nitrique (Beale).

Pour tirer de la présence de la graisse dans l’urine toute l’importance diagnostique et pronostique qu’elle comporte, il faut, au préalable, s’être mis à l’abri de toute cause d’erreur possible. Ainsi, il peut se faire que la graisse vienne du vase dans lequel l’urine a été reçue; il peut se faire aussi que la graisse ne soit autre que celle dont on s’est servi pour enduire la sonde, si l’on a été obligé de recourir au cathétérisme.

Certains auteurs , comme Rayer , ont pensé que la graisse contenue dans l’urine pouvait parfois tenir à un état morbide général, cà un état dyscrasique du sang.

Urine spermatique. — On donne le nom d’urine spermatique à l’urine caractérisée par la présence de spermatozoaires. On ne saurait toutefois comprendre sous ce nom l’urine qui contient des spermalozoaires à la suite d’un coït. Il faut, pour dire qu’une urine est spermatique, qu’elle contienne des spermatozoaires en dehors de tout rapprochement sexuel.

L’examen microscopique permet seul .d’affirmer l’existence de spermalozoaires ; on a recommandé, pour faciliter cet examen, différents procédés. Devergie recommandait de recevoir l’urine dans un tube dont on avait effilé le bout à la lampe, puis, après l’avoir laissé reposer, au moment de l’examen, de briser ce bout effilé dans lequel s’étaient déposés les spermatozoaires, qu’on portait sur le champ du microscope, Lallemand pensait qu’il suffisait, pour apprécier la nature spermatique d’une urine, de prendre, à l’extrémité de l’urèthre, les dernières gouttes de l’urine

DES UMjNES PATHOLOGIQUES. 101

lestinées à être examinées. Ce procédé, qui peut clans cer-

I ains cas de spermatorrhée donner des résultats satisfaisants, ne saurait être généralisé, attendu qu’il arrive sou-

: vent, surtout à une période avancée de cette maladie, que es pollutions se font en dehors des mictions et que le sperme s’épanche dans la vessie, à l’insu du malade. Il serait plus rationnel de filtrer l’urine et d’examiner le réi ?;idu restant sur le filtre. Mais de tous les procédés, celui qu’on emploie généralement est celui qui consiste à . nettre de l’urine qu’on pense être spermatique dans un t ube ; les spermatozoaires gagnent le fond de ce tube et

II ’on peut les y prendre à l’aide cl’une pipette, pour les I oorter sous le microscope. Le plus souvent ils ne présentent * aucun mouvement, parfois cependant ils vivent encore; | .certaines urines auraient le privilège d’entretenir leur | [existence, telle serait l’urine purulente.

Le spermatozoaire, lorsqu’il existe, se reconnaît aux ca- : ’actères qui lui sont propres. Il ne faudrait pas toutefois S’attendre à les trouver toujours aussi complètement développés qu’à l’état physiologique. Parfois, on ne les rencontre pour ainsi dire qu’à l’état de formation; la queue est ncomplète, encore accolée au corps de l’animal. Les recherches physiologiques rendent parfaitement compte des modifications que présente, dans ces cas, le spermatozoaire. 'Déjà Haller avait remarqué que, lorsque le coit est fréquent, les spermatozoaires sont moins abondanls. Depuis, jpes recherches ont été reprises par bon nombre de physiologistes; Casper a remarqué que les spermatozoaires, sous l'influence de pollutions fréquentes, ne deviennent pas seulement plus rares, mais aussi que leur configuration s'altère. C’est au môme résultat que sont arrivés Duvernoy et : Godard : ils ont vu que lorsque les pollutions sont souvent répétées, le spermatozoaire n’a pas le temps de se développer, dans le trajet qu'il parcourt du testicule à l’urèthre , c’est alors qu'il apparaît à l’état celluleux. Lorsque cet état

se prolonge, le testicule finit même par ne plus sécréter l'élément celluleux embryonnaire ; le sperme n’existe plus, à proprement parler. Les pollutions ne sont plus formées que de mucus provenant des canaux déférents, ou des vésicules séminales. Lorsque la secrétion spermatique en est arrivée à ce point, il est, on le comprend, impossible d’affirmer la nature d’une urine qu’on soupçonne altérée par le sperme ; mais ces conditions n’arrivent qu’à une période avancée des états morbides divers qui donnent lieu à ces urines, et il est rare qu’on n’ait pas été à mémo de constater, à une époque moins avancée, leur véritable nature.

Pour constater la présence des spermatozoaires, c’est surtout à l’urine du matin qu’il faut s’adresser, ce qui tient à ce que souvent, pendant la nuit, le sperme s’est épanché dans la vessie, et mélangé à l’urine qui l’entraîne, au moment de l’émission.

La constatation des spermatozoaires permet seule d’affirmer l’existence cl’une urine spermatique ; il est toutefois d’autres caractères qui ont été signalés par quelques auteurs et dont on doit tenir compte, car ils peuvent, en dehors de l’examen microscopique, faire soupçonner l’existence des spermatozoaires. Ainsi Lallemand donne, comme caractères de l’urine spermatique, de mousser comme du savon lorsqu’on la frotte entre les doigts, et d’émettre après ce frottement l’odeur caractéristique du sperme.

Lorsque le sperme est en grande quantité, il donne à l’urine une teinte louche opalescente, blanchâtre, parfois rosée, si la pollution s’accompagne d’écoulement; c’est cette espèce de pollution que Pitha décrit sous le nom de pollution rouge. En même temps que se forme dans cette urine le sédiment qui contient les spermatozoaires, il est rare qu il ne se produise pas de nuages dans l'épaisseur du liquide. Ces nuages sont en rapport avec l’état catarrhal qui, tôt ou tard, se développe dans la muqueuse de l'urèthre

DES URINES PATHOLOGIQUES

u des vésicules. Parfois ces nuages muqueux affectent une mne spéciale et semblent exister, au moment de l’émis- :on. Ils apparaissent comme des grumeaux caillebottés, 'une consistance qui peut égaler celle de l’amidon. Ce ant ces grumeaux demi-transparents, qui parfois tombent t roulent au fond du vase, que Lallemand a comparés à des -rai ns de semoule. Ces grumeaux qui lui suffisaient pour éclarer une urine spermatique ne sont que des masses îuqueuses qui se sont formées dans les vésicules sémiales, et dont elles reproduisent l’empreinte. Ces masses .mqueuses dénotent un état catarrhal de ces petites polies; mais elles ne sauraient permettre d'affirmer l’exis- -:ence dans l’urine de spermatozoaires. Lorsque les pertes séminales existent depuis longtemps, ces grumeaux cesent d’apparaître dans l’urine qui ne contient plus qu’un ..uage muqueux blanchâtre, plus ou moins épais.

L'urine spermatique est peu acide, neutre et même alaline, lorsqu’elle contient beaucoup de sperme. La comosition en reste rarement intacte. Fréquemment on y consite une diminution dans les principes constitutifs ; cette iminution qui porte sur 1 urée, le phosphore, est du reste im rapport avec l’état d’épuisement que ne manquent pas

! 'entraîner les pertes éprouvées par le malade. On cons- ■ite en outre des altérations qui tiennent à l’introduction ans ce liquide de substances étrangères à sa constitution : i insi il rfest pas rare d’v trouver des coagulums fibrineux, arsque la teinte en est rosée ; souvent aussi on peut y ' onstater la présence de l’albumine. Le nuage albumineux ' ,e se forme pas dans toutes les urines rendues par le maade; c’est surtout dans l’urine du matin qu’il se déveoppe sous l’influence de la chaleur et de l’acide nitrique. )r. comme c’est cette urine qui surtout, est chargée do spermatozoaires, comme ce nuage peut faire défaut dans urine de la journée et du soir, on est tout naturellement • mene à conclure, et avec juste raison, que cette albiv-

mine que contient l’urine est clue à l’albumine du sperme.

L’urine spermatique, lorsqu’elle se présente avec les caractères morbides que nous venons de lui assigner, c’est-àdire lorsqu’elle n’est point accidentellement spermatique, par le fait d’un coït antérieur, a une valeur diagnostique et pronostique importante. La présence des spermatozoaires permet d’affirmer l'existence d’une spermatorrhée, et l'on peut, en suivant l’état plus ou moins complet des spermatozoaires, diagnostiquer une période plus ou moins avancée de cette maladie. L’existence des spermatozoaires permet seulement de reconnaître la spermatorrhée ; pour en établir la nature, il faut s’aider des symptômes concomitants. C’est seulement à l’aide de ces symptômes qu’on pourra admettre tantôt l’existence d’une spermatorrhée essentielle, tantôt l’existence d’une spermatorrhée symptomatique, diagnostic qui, au point de vue de la thérapeutique et de la pathogénie, est de la dernière importance.