PLANCHES XVI, XVII, XVIII, XIX, XX

J’ai désigné, sous le nom de Pye'lo-néphrite, la réunion de l’inflammation du bassinet et des calices avec l’inflammation des deux substances rénales. Dans ces cas complexes, on retrouve à-la-fois plusieurs des altérations du tissu du rein, décrites et figurées dans la première livraison (Néphrite simple, PI. I, II, III, IV, V), et d’autres altérations produites par l’inflammation, aiguë ou chronique, des calices ou du bassinet (Pyélite, PL XI, XII, XIII, XIV, XV). De l’association de ces lésions résultent des états morbides, plus graves que ces lésions elles-mêmes, qui peuvent être reconnus, pendant la vie, à des modifications notables dans la composition et 1 excrétion de l’urine, et, après la mort, à un aspect particulier des parties affectées. L’examen d’un très giand nombre de reins enflammes ne laisse aucun doute sur le fait que la pyélo-néphrite est beaucoup plus fréquente que les néphrites et les pyélites proprement dites.

Dans Ja pyelo-nephrite, 1 inflammation débuté presque toujours par le bassinet et les calices; il est rare qu’une inflammation primitivement développée dans les reins, se propage ensuite à leurs conduits excréteurs. La pyélo-néphrite peut être produite par toutes les causes qui déterminent l’inflammation du bassinet et des calices, telles que la présence des calculs, des vers, ou par la rétention de 1 urine, lorsque le passage de ce liquide dans l’uretère, la vessie ou l’urètre se trouve intercepté.

Les inflammations de 1 urètre, celles delà vessie, produites par des corps étrangers, par la rétention de l’urine que causent les tumeurs ou les engorgemens de la prostate, les rétrécissemens de l’urètre,etc., après s’être propagées aux uretères et aux bassinets, s étendent aussi quelquefois aux substances du rein. Le plus grand nombre de cas de pyélo-néphrites que j’ai observés étaient consécutifs a des rétentions d’urine (PI. XVI, fig. i, a), à des inflammations ou à des altérations organiques de la vessie, précédées ou non d altération de l’urètre ou de la prostate. C’est à l’inégale fréquence de ces dernières affections dans les différens âges qu’il faut attribuer le nombre proportionnellement plus grand des pyélo-néphrites chez les vieillards. En étudiant comparativement les pyélo-néphrites dans les deux sexes, j’en ai trouvé la proportion plus considérable chez l’homme. Mais la différence n’est pas aussi marquée quon pourrait le croire au premier abord, vu la fréquence des maladies de l’urètre et de la prostate chez l’homme; chez la femme, le développement de la matrice dans les grossesses, les inflammations du vagin et de l’utérus, les cancers et les tumeurs de la matrice et des ovaires, sont des causes fréquentes de cystite et d’altérations organiques de la vessie, de distensions urineuses rénales, et par suite d’inflammation des uretères, des bassinets et des reins.

La pyélo-néphrite peut affecter une marche aiguë ou chronique. Étudiée dans sa nature, dans ses conditions de développement, et d existence, cette double inflammation forme un groupe composé de plusieurs espèces; les principales sont les suivantes : i° Pyélonéphrite simple ; 2 ° Pyélo-nephrite calculeuse; 3° Pyélo-néphrite albumineuse ; 4° Pyélo-néphrite hémorrhagique et gangréneuse.

Il y a pour toutes ces espèces un phenomene commun: la sécrétion morbide du mucus ou du pus à la surface du bassinet et des calices enflammes, reconnaissable dans 1 urine, quelques heures après son émission, aux caractères de ces humeurs morbides, et en particulier a la présence des globules muqueux ou purulens, visibles au microscope; globules qu’on ne remarque point dans les néphrites proprement dites, cest-a-dire sans inflammation concomitante de la membrane muqueuse des voies urinaires. D’un autre cote, dans toutes les pyelo-néphrites, indépendamment de la secrétion morbide du pus ou du mucus qui leur est commune avec les pyelites, il y a une altération de la sécrétion urinaire, il y a des phénomènes morbides généraux, analogues à ceux qu’on observe dans les diverses espèces de néphrites auxquelles les pyélo-néphrites correspondent, et qui n’existent pas dans les pyélites proprement dites: double circonstance qui distingue les pyélo-néphrites des pyélites et des néphrites exemptes de complication.

Je dois me borner ici à ces remarques sommaires sur la nature des pyélo-néphrites; j’insisterai peu sur leurs caractères anatomiques, qui ne sont autres que ceux de la pyelite et de la néphrite réunies, décrites et figurées dans d’autres fascicules; je me bornerai a exposer les modifications que ces inflammations, aiguës ou chroniques, des substances rénales ou du bassinet et des calices éprouvent dans leurs formes, leurs apparences et leurs terminaisons, par le fait de leur réunion.

Lorsque la pyelo-nephrite s est developpee par suite dune lésion de la vessie, de la prostate ou de l’urètre, il est rare que les deux reins ne soient pas attaques; mais ordinairement tous les deux n’offrent pas des désordres inflammatoires au même degré et dans la même étendue, et il n’est pas toujours possible d’expliquer, parla disposition des parties, cette différence. Dans plusieurs cas de rétention d’urine avec dilatation des deux uretères et distension des bassinets et des calices, on a vu quelquefois sur un des reins l’inflammation sévir spécialement dans l’uretère, le bassinet et les calices, tandis que, du côté opposé, les substances rénales étaient principalement affectées.

Lorsque 1 accumulation du sang, de 1 urine, du pus s’opère d’une manière lente et graduelle dans les calices et le bassinet, atteints d une inflammation chronique, les substances rénales s’atrophient et disparaissent presque complètement avant de s’enflammer. Dans ce cas, la néphrite est representee par quelques points purulens épars à la surface des reins, transformés en une espèce de coque ou une poche multiloculaire (PI. XVII], fig. 4), tandis que la sécrétion du pus s’opère, en général, dans la cavité du bassinet et des calices distendus (PI. XVIII, fig. 5); dans les pyélo-néphrites aiguës, au contraire, les substances rénales à peine déformées apparaissent infiltrées dun grand nombre de points purulens (PI. XVI, fig. 2 ), tandis que le bassinet, peu dilaté, parsemé d’arborisations vasculaires, n offre pas encore une large surface au travail inflammatoire; ou bien (PI. XVIII, fig. 2 ) le bassinet' dilate, arborise, ne secrete encore que du mucus, lorsque les substances rénales sont déjà considérablement tuméfiées et infiltrées de pus.

Les substances renales et leurs membranes extérieures, enflammées, gorgées de sang ou de pus, opposent une forte résistance à la dilatation du bassinet et des calices; aussi, dans les pyélo-néphrites, les reins offrent-ils bien rarement les dimensions monstrueuses

qu’ils acquièrent quelquefois dans les hydro-néphroses (hydro-néphrose, PL XXI, fig. i), ou a la suite des pyelites chroniques avec obstacle au passage du pus dans la vessie. D’ailleurs, dans une foule de cas, l’acuité du travail inflammatoire, favorisée par la correspondance ou par la contiguïté des points enflammés des calices ou du bassinet avec des points de suppuration des substances rénales, donne lieu à des infiltrations urineuses, à des abcès extra-rénaux et à des fistules rénales, dont les suites, si elles ne sont prévenues par l’art, sont, le plus souvent, promptement mortelles.

PÉRINÉPHRITE.

J’ai cru devoir grouper, sous le nom de Périnéphrite, plusieurs i nflamm ations des membranes adipeuse, fibreuse et celluleuse des reins; inflammations qui, par leurs symptômes et leurs caractères anatomiques, different essentiellement des pyélites et des néphrites proprement dites.

La périnéphrite, souvent consécutive à une néphrite très intense, survient plus souvent encore à la suite d’infiltrations urineuses dans la membrane cellulaire, sous-fibreuse, ou dans le tissu cellulaire extérieur des reins; infiltrations que déterminent des plaies pénétrantes dans les calices ou le bassinet, ou des fistules rénales. Dans ces cas, les phénomènes de l’i nflamm ation extra-rénale, jusqu’à ce qu’un abcès se soit formé, se perdent ou restent confus au milieu de ceux de l’inflammation du rein et de ses conduits excréteurs.

Mais il est d autres circonstances dans lesquelles la périnéphrite et ses symptômes, bien que primitivement obscurs ou latens, se dessinent d une manière évidente, sans avoir été précédés ou accompagnés des accidens des néphrites ou des pyélo-néphrites; j’établirai par des faits, qua la suite de contusions sur les lombes èt quelquefois sans causes connues, la couche cellulo-graisseuse qui entoure les reins (membrane adipeuse, J. F. Meckel) peut s’enflammer, s’infiltrer de sérosité purulente, ou devenir le siège d abcès plus ou moins considérables, sans que le rein lui-même éprouve, dans ses fonctions, de dérangemens appréciables.

Diverses lésions de tissu, particulières aux membranes des reins, constituent les caractères anatomiques de la périnéphrite.

Lorsque 1 inflammation est aiguë et recente, le tissu cellulaire, fin et délié, interposé entre le rein et la membrane fibreuse, est traversé en différens sens par des vaisseaux fortement injectés de sang; quelquefois il est infiltré de sérosité; du pus est disséminé dans ses mailles ou rassemblé en foyers plus ou moins considérables (PI. XVII, fig. i) sous la membrane fibreuse, soulevée inégalement en plusieurs points. Par suite de cette distension, cette membrane peut se rompre ; et l’étendue de cette solution de continuité peut varier entre les dimensions d’une ouverture fistuleuse, d’une légère crevasse ou d’une large déchirure. Dans d’autres circonstances, une certaine quantité de sang s’épanche entre le rein et sa membrane fibreuse, et sur plusieurs points de la surface externe de cette membrane on remarque quelquefois de véritables ecchymoses ou des dépôts de lymphe plastique qui unissent plus ou moins intimement le rein avec les parties voisines. Enfin, dans le tissu cellulaire extérieur, surtout dans celui qui correspond à la face postérieure du rein, on trouve quelquefois des collections de pus considérables; alors le tissu cellulaire situé entre le carre des lombes et ses aponévroses, et même le tissu cellulaire sous-cutané, sont injectés de sang, infiltrés de sérosité ou, dans le cas d infiltration urineuse, frappés de gangrène. Lorsque cet empâtement du tissu cellulaire sous-cutané de la région lombaire existe, la peau, apres avoir été comprimée avec le doigt, reste déprimée en fossette; cet œdème est avec la fluctuation un des meilleurs signes des abcès extra-rénaux, dont l’ouverture doit être pratiquée de bonne heure.

A la suite des inflammations chroniques , extra-rénales, on observe d’autres altérations. La couche celluleuse, située sous la membrane fibreuse du rein, acquiert quelquefois une épaisseur considérable dans presque toute son étendue ou seulement en quelques points où elle offre de petites éminences indurées, circonscrites; d’autres fois elle offre aussi des taches mélaniques, irrégulières, auxquelles participe la membrane fibreuse qui en est elle-même le siège le plus ordinaire. Cette dernière membrane peut présenter, à la suite du travail morbide de l’inflammation, un grand nombre d’altérations qui seront ultérieurement décrites. Je me borne à noter ici que cette membrane adhère, quelquefois au moins, si fortement à la substance corticale par sa face interne, et aux parties voisines par sa face externe, qu il est impossible de l’isoler sans en opérer la déchirure ; c’est aussi le moment de remarquer que l’épaississement et les transformations cartilagineuses et osseuses de cette membrane ne sont point l’effet de l’âge, mais bien le résultat d’inflammations anterieures qui ont amené des dépôts de lymphe plastique ou de sels sur une de ses faces ou dans son tissu.

Dans les périnephrites chroniques, lorsque la nature ou l’art ont procuré une issue au pus accumulé en petits foyers dans le tissu cellulaire extra-rénal, et spécialement lorsqu’il existe une ou plusieurs fistules dans la région lombaire, le tissu cellulaire et les aponévroses offrent non-seulement des altérations analogues à celles que leur inflammation présente en toute autre partie du corps; mais encore d’autres phénomènes résultant du passage ou de l’imbibition de l’urine, lorsqu’il y a fistule urinaire.

FISTULES RÉNALES.

Les fistules rénales, rarement consécutives aux plaies des reins, se forment le plus souvent à la suite des inflammations des bassinets et des calices distendus par le pus, qui ne peut s’écouler librement à travers l’uretère dans la vessie.

Ces fistules, déterminées dans la plupart des cas par la présence d’un ou de plusieurs calculs dans le bassinet ou l’uretère, peuvent s ouvrir, soit dans le tissu cellulaire extra-péritonéal, soit à l’extérieur, dans la région lombaire ou vers l’arcade crurale, soit dans le colon ou le duodénum, soit dans la cavité du péritoine, soit enfin dans la plèvre ou le poumon correspondant au rein affecté.

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PYÉLONÉPHRITE.

PLJNCHE XVI.

“f «t «lui d'un homme âgé de 58 ans, mort à l'hôpital de la Charité, le a 7 septembre : 835 , d’une Py ret"te ff V COn f CUt,TC à une rétention d'urine produite par une tuméfaction considérable de la prostate, et d’hydropisie IOn ^ V °^ eS uiana * res était compliquée dune hypertrophie du ventricule gauche du cœur

^ T droit est représente, ouvert, après avoir été incisé de sa grande courbure vers sa scissure.

ssmet et es calices sont dilatés; plusieurs mamelons sont affaissés; la membrane muq se au assinet et des calices offre de nombreuses arborisations vasculaires; la substance a e est in 1 trée d une grande quantité de pus déposé en grains, ou en stries très apparentes sur plusieurs points de la coupe.

i> S ^u rein, la capsule surrénale droite, déformée, formait une espèce de kyste du volume O ^ ' 6 P 1 ^ 6013 ’ ^ ont la cavité dun rouge noirâtre, contenait du sang altéré.

ac e e a surface du rein la membrane fibreuse, pour la disposer de manière à reprép us a ci ement l apparence jaunâtre que lui communiquait une couche graisseuse assez épaisse dont elle était recouverte extérieurement.

eux uretères dilatés, dun blanc rosé, offrent à leur surface externe de nombreuses arborisaons vascu aires, très déliées. On na représenté que la partie inférieure de celui du côté gauche, a portion prostatique du canal de l’urètre et la vessie, sont ouvertes par leur face antérieure; cis on a eu soin de ne pas prolonger 1 incision, en haut, afin de ne pas diviser une poche gloeuse ou oge vésicale beaucoup plus apparente lorsque la vessie était distendue par l’urine, e pocie communiquait par une large ouverture avec la vessie; ses parois étaient formées, eneurement par un prolongement de la membrane muqueuse, et extérieurement par le périorne, entre ces deux membranes se voyaient quelques fibres musculaires, rares et peu apparentes, ur e cote gauc e de la vessie, plus près de sa face postérieure que de sa face antérieure, existait une seconde loge, dont 1 ouverture de communication avec la vessie admettait à peine extrémité u petit doigt. Comme la précédente, c’était une dilatation partielle, une sorte de lernie e la membrane muqueuse de la vessie, qui s’était opérée dans ce point par suite d’une moindre résistance des fibres musculaires.

Dans d autres cas, j ai vu le nombre de ces loges vésicales beaucoup plus considérable, soit qu’elles continssent de l’urine ou des calculs.

^ c ^ steac ^® s 5 ^ es P ar ois delà vessie avaient une épaisseur considérable, qui résultait surtout

de 1 hypertrophie de la membrane musculaire.

deux lobes latéraux de la prostate, très développés, formaient de chaque côté de la ligne me îane, une tumeur ovoïde, légèrement mamelonnée. Au-delà de la partie saillante du verumontaum, entre les lignes divergentes qui de cette éminence se rendent vers la base du trigone ve ica , on voyait deux autres tumeurs formées aux dépens de la prostate, ovoïdes, mamme onnees, séparées 1 une de 1 autre, en arrière, par un sillon peu profond et des lobes latéx e a prostate par deux autres sillons, dont l’un, celui du côté gauche, large et profond, p mettait a a sonde de pénétrer facilement dans la vessie, en éprouvant une déviation très marquée au moment où elle franchissait le col de cet organe.

b gauche vu par sa face postérieure. Sa surface gonflée partiellement, en plusieurs endroits, est

pc semee un gran nombre de points purulens. Supérieurement on remarque une surface A atl6 ’ * n ^ ree de pus, contiguë à un caillot de sang assez volumineux, logé dans une p ossette ormée par le soulèvement partiel et circonscrit de la membrane fibreuse. Cette

membrane est représentée renversée et vue par sa face interne.

b i ^ UD ^°^ es ^ a P ros t at e, dont le tissu dur, compacte, grenu, jaunâtre, laissait suinter à

la pression un peu d’humeur prostatique. 5

. r. , , /intnmunlniipnt de l'intérieur du bassinet ou des calices dans le tissu cellulaire

■° De toutes ces fistules, les plus n es{ r J e qu . e i les soient très nombreuses, quoique j'aie vu des cas de pyëlites

sur lequel repose le rem par sa fac p *. ^ ^ trouë à sa face postérieure comme une espèce de crible,

calculeuses dans lesquels le rem, baigne d P i extra-rénal sont moins nombreuses, lorsque l’inflam-

3 o Lorsque les ouvertures de communication du b»™*™se circonscrit, soit que l’abcès s’ouvre sponmation du tissu cellulaire, provoquée par une egere 1 mo lles soit que l’art en opère l’ouverture, il en résulte une fistule

tanément à l'extérieur, après avoir dis.enduet anunc, ks parues molles,^, que^ ^ urineusej ou . „

T s’ouvrent quelquefois dans l'intestin. Lorsque le rein droit est distendu par le pus, une communication

peut s'établir, soit avec le duodénum, soi..avec le colon ascendauu retrou ^ les é léme „ s caractéristiques du pus et

Dans les cas de communication avec le duodénum (P1. on q J du ^ de rurine dans rimestin.

de l’urine dans la matière des vomissemens P , p descendant, sont moins rares que les précédens. La communi-

Les exemples de dilaté, ait 'acquis des dimensions considérables. Le degré de

rdS^Sl’L^i. « vu S, que la tumeurs’étendaitdebaut en bas,depuis le diaphragme JU s,u’a

l’arcade crurale (PI. XIX, fig- i )• de l’urine altérée, quelquefois accompagné de selles évidemment purulentes

Dans tous les cas, le pa-ge,da„sle *1 inflammation chronique du gros intestin.

et urxneuses, lest toujours terminée oar une ou plusieurs perforations de la partie postérieure du rem, et que 1 urine,

5° Lorsque la pyelo-nephrite s est termi p P • i- u ès y peut arr i V er que l’inflammation s’étende

épanchée dans le tissu cellulaire Ravoir rempli tout le flanc,’ vienne faire saillie vers l’arcade crurale, et

de proche en proche; quune vaste collection P"™™^ ptas J m oins considérable. Dans d’autres cas le rein, énormé-

6- Enfin, on a vu le rein gauche, distendu oupar ™^ ec , a base du poumon, et, par

Xdte ZlZrZ—LL s’établir entre les bronches et les calices ou le bassinet: mais ce cas es, des plus rares.