DB LA VALVILI HFICULAIBI DO COL DE LA VESSIE

pas trop mélangé de sanj;, on est fondé k ne pas craindre une hémorrhagie abondante.

Lorsque Tinjection ne peut jms être expulsée, il faut introduire une sonde courbe flexible, de 6 à 7 noiliimètros de diamètre, et dont les ouvertures sont assez grandes pour permettre aux caillots de passer librement. Si ces4»tllots restent dans la sonde, il faut y introduire une bougie flexible, qui, par des m^uvemeols de vaet-vient, les déchire. Enfin, si l'accumulation des caillots produit les accidents de la rétention, il faut avoir recours aux différents moyens employés dans rhématurie, et qui sont décriïs dans ce diapitre spécial.

Certaines dispositions constitutionnelles, énumérées déjà, prolongent rhémorrhagie; M. Mercier cite une durée d'à peu près un mois. Le temps le plus long que j'ai vu est de onze jours. Cette liémorrhagie a été heureusement combattue par une alimentation très tonique, et par l'emploi du vin de quinquina et de l'iodure de fer.

Je n'ai jamais obtenu de résultat satisfaisant de l'application du froid sur l'abdomen et sur les organes génitaux.

M. Mercier dit qu'il faut s'opposer à la cicatrisation des parties divisées lorsque l'écoulement du sang est arrêté. Vers le sixième jour après l'opération , il introduit une bougie cylindrique à courbure fixe, et assez volumineuse pour remplir le canal; il pousse ensuite dans cette bougie une tige d'acier dont il élève modérément le manche. Les jours suivants il l'élève davantage, jusqu'à produire une forte pression sur le fond de la plaie.

La dépression, utile lorsqu'on a coupé une valvule prostatique, ne m'a pas semblé être nécessaire dans le cas de valvule musculaire. J'ai fait un grand nombre de sections de cette valvule, je n'ai jamais employé la dépression après cette opération, et les résultats ont été aassi heureux que ceux où l'on a eu recours à cette manœuvre. 1^ cicatiPisation est complète au bout de trots semaines. Dans certains cas une partie de la valvule a échappé à l'action de rînstrument, et une seconde opération est devenue nécessaire. Il ne faut la faire que lorsque rinflammation produite |>ar la première^ entièrement éteinte. On s'exposerait, en coupant des tissus enflammée, à une hémorrhagie abondante ou a une inflammation suppuratiTequi pourrait se terminer par une résorption purulente. Il faut donc attendre au moins trois ou qiiatre semaines avant de faire une opération nouvelle.

64 MALADIIS M l'OHITIM.

musculaires, il n'est point dû au raccourcissement de fibres quelconques» il est mécanique en quelque sorte, et offre dans aoa énergie, sa continuité, sa résistance,' tous les caractères de fatalité |nK>pres aux phénomènes moléculaires*

De même que M. J. Guérin, M. Cruveilhier admet la tranafornintion fibreuse des parois de Turèthre (1), transformatkm qui occupe tantôt un seul point des parois de ce canal, de manière à tormer un étranglement circulaire semblable à celui que produit un lien fortement serré; tantôt une longueur plus ou moins considérable de conduit, par exemple de /i, 6, 8 ou 12 ligneSf et même davantage.

Le caractère fibreux des rétrécissements est un fait démontré; M. Cruveilhier dit n'avoir jamais rencontré de rétrécissemeiil d*une autre nature. Il croit aussi qu'il y a disparition complète de la membrane muqueuse, et plus ou moins complète du tissu érecUle. Il attribue ces modifications à une inflammation chronique ou à une ula'ration On n, dit-iL gratuitement multiplié les altérations organiques dans les rétrécissements, dont il n'a jamais rencontré qu'une seule espèce, la transformation fibreuse.

Je n'ai pas vu la disparition complète de la membrane muqueuse telle que M. Cruveilhier dit l'avoir observée. Les injections au mer^ cure prouvent au contraire qu'elle existe encore, et que le plus souvent elle est peu modifiée.

Lorsqu'on injecte un sujet atteint d'un rétrécissement blanc, • nacré, linéaire (stricture), on voit très distinctement, après avoir enfoncé le tube à injection dans le tissu éi^ectile du canal à 1 ou 2 centimètres en avant du rétrécissement^ on voit, dis-je, le mercure s'arrêter contre la ligne blanche formant le rétrécissement sans pouvoir le dépasser, au contraire, si le tube à injection est enfoncé très légèrement au-dessous seulement rie l'épithàium, on distingue alors les globules mercuriels parcourir toute la surface du rétrécissement et y dessiner des anastomoses très serrées, très fines, et plus déliées^ plus minces que celles qui existent en avant du rétrécissement. Lorsqu'il y a eu plaie ou déchirure, lorsque les rétrécissements ont une origine traumatique, le mercure ne peut pas circuler à la surface, quellequc soit la profondeur où l'on fait pénétrer le tube, parce que dans ces cas la muqueuse déchirée est remplacée pur mie cicatrice inodulaire.

Les injections mereurielles prouvent donc que la membrane muqueuse n'est pas délfuitc, et qu'on a donné à rulcératîon une

(1} Annales dç la chirurgie française, t. IV, 1849.

DBS EiriBCUlillIllITS M L UltTHlB. M.

iufluenoe trop grande dans la production des rélrécUseineuii. On a dit : H est difficile d'expliquer par la blennorrhagie comineat Tinflammation reste fixée à un seul point du canal. Sans aucun doute, nous ignorons encore comment et pourquoi Tinflammation se fixe sur un pœnt du canal plutôt que sur un autre; mais il ne s'ensuit pas que, pour ignorer encore ce fait, nous devions attribuer ces effets bien connus à une cause très souvent imaginaire.

m/ Mercier, acceptant les idées de M. J. Guérin, explique la formation des rétrécissements par la grande vascularité du liiitt spongieux de l'urètbre, et il prend pour exemple des cbangttnaots qui s'y opèrent ceux qu'on observe dans une vdne envahie par Tiiiflammation. La membrane interne de ce vaisseau rougit, et le sang se coagule ; les parois deviennent plus épaisses et moins élastiques ; enfin, elles forment un cordon dur et douloureux (i). Si rinflam» matioo augmente, la membrane interne suppure, et ordinairement le sang ooegulé, mêlé de pus, se fait jour au dehors, la vebie s'obli"* tire, al elle est réduite à l'état d'un cordon dur et blanc. Au con« traire, si l'inflammation a pu être arrêtée, il n'y a pas produetiou de pus, le sang se coagule, terme le conduit et anpAcbe la circulation ; l'absorption fait disparaître les parties liquides du caillot, qui perd de son volume, pàlit et devient très dur. Enfin te caillot dis* paraît, les parois de la veine se rapprochent et se confondent, et il un reste plus qu'un cordon fibreux^ blanc et dur (2).

M. Mercier cite encore comme exemple l'inflammation d'une tu* meur érectile, qu'on voit s'atrophier et disparaître lorsque le travail d'absorption a opéré dans les capillaires ce que nous venons de voir se passer dans le cas où la veine enflammée.

La même chose a' lieu dans le tissu spongieux de l'urèthre lorsqu'une de ses parties a été atteinte par l'inflammation: l'examen anatomique le montre clairement. Si l'on coupe ce tissu modifié par l'inflammation, et si on le soumet à un filet d'eau, on voit les parois des aréoles épaissies, et remplies d'un sang coagulé qui ne dispa* rait pas entièrement par le lavage.

Plus tard, après un temps plus ou moins long» imposable à préciser, les aréoles s'oblitèrent, et les tissus condensés prennent l'aspect et les propriétés du tissu fibreux.

L'inflammation n'atteint pas toujours le même degré d'intensité. Les causes qui la produisent peuvent être peu actives, ou un traitement heureux peut l'arrêter dans sa marche : alors les parties les

(1) Mercier, Mémoire sur les rétrécissements de rurèthre, \u Gazette médicale, 1S45.

(S) Mercier, tliète pour le aerlortl, Pirif, 1S39, p. tl.

56 MALÀDU» Dl l'OIÈTBII.

plus flaides du sang sont absorbées progressivement ; la fibrine se condense, elle devient jaunfttre et elle est encore peu consistante. Plus tard l'absorption est plus complète, et à la place du tissa spongieux, on trouve une production fibreuse, blanche, homogène et dure, toujours moins volumineuse que le gonflement inflammatoire qui l'a produite, et souvent moins épaisse que le tissu normal dont elle a pris la place. Cette production nouvelle, douée ^*ane force de rétraction permanente et progressive, diminue bientôt le calibre du canal et forme le rétrécissement de l'urèthre.

M. Reybard croit que le tissu qui forme le rétrécissement se produit à la manière du tissu inodulaire, comme les cicatrices ordinaires. Il a soin d'ajouter qu'il ne résulte pas de la transformation des parois uréthrales en un tissu anormal. C'est-à-dire qu'il n'y a pas transformation, mais substitution de tissu, l'ancien disparaissant par voie d'absorption et ne laissant dans le nouveau aucune trace de structure ni de propriété. Ce tissu s'organise aux dépens des produits plastiques que l'inflammation a appelés et retenus dans l'épaisseur des couches uréthrales, où ils se coagulent, se condensent et s'organisent par une circulation nouvelle qui s'y établit. Les anciens tissus sont refoulés, comprimés et privés des éléments de leur nutrition; ils disparaissent ensuite par l'absorption interstitielle, au point de ne plus laisser de trace de leur présence (i). Ce tissu ne reprend jamais les propriétés primitives des parois de l'urèthre. Cette explication n'est pas conforme aux faits dévoilés par les autopsies.

M. Reybard pense que le rétrécissement se forme pendant la durée des phénomènes inflammatoires, et quelquefois même il est déjà constitué avant qu'ils n'aient cessé complétfmîenl. « Ce qui le démontre, dit-il, c'est qu'on trouve presque à coup sûr une coarctation plus ou moins avancée, compliquant les blennorrhagies invétérées ou les écoulements qui se reproduisent par les plus petits excès. »

Ce tissu nouveau n'a cependant pas dôjà acquis sa consistance définitive, et il n'est pas encore l'état fibreux. Sa structure et ses propriétés sont assez différentes^ avant l'organisation fibreuse et api^ cette organisation opérée, pour y distinguer deux périodes : dans la première le rétrécissement est dilatable, dans la seconde il ne l'est plus. Cette observation, qui serait si importante pour le traitement. reste à peu près sans valeur pratique, par l'impossibilité où l'on est de reconnaître le degré de la transformation fibreuse. Le temps nécessaire à cette transformation est très variable; elle dépend, soit du

(1) Reybard, Traité jn-atique des rétrécissemenis, 1853, p. 113.

DIS EinicismiiErre m l'oièthu. 57

degré de rinflammation, soit de la plus ou moins grande qiaisseur de tissu envahie.

L'inflammation produit le rétrécissement à la condition d'engendrer un tissu anoi^nal : ce qui a lieu lorsqu'elle dépasse les limites de la membrane muqueuse pour atteindre une partie plus ou moins grande du corps spongieux vasculaire qui enveloppe l'urèthre.

C'est lorsque la tuméCACtion inflammatoire a disparu que commence la production du tissu nouveau» qui ne s'arrêtera plus dans son développement. Le rétréciss^nent n'est donc pas produit par la tuméfaction inflammatoire, mais il est le résultat de la propriété nouvelle, lentement acquise par les tissus, après la disparition de l'inflammation. On a la preuve de ce fait par le long espace de temps qui s'écoule entre la cessation des symptômes inflammatoires et le commencement des troubles fonctionnels des organes urinaires. Ce n'est donc pas un effet direct de l'inflammation, mais une conséquence souvent très éloignée, et qui ne se révèle que lorsque cette dernière n'existe plus.

La notoriété acquise à l'œuvre de M. Reybard par l'approbation que lui a donnée l'Académie, nous a obligé d'exposer longuement la théorie de ce chirurgien. Nous ne pouvons cependant pas accepter des opinions dont les recherches cadavériques démontrent le peu de fondement.

Tibsus du rétrécissement. — Lorsque le rétrécissement est formé, les tissus qui le composent, loin d'être plus volumineux que les parois de l'urèthre^ sont au contraire plus minces. Au lieu de se montrer en saillie, en relief, on les voit aplatis et condensés. Il est vrai, ainsi que nous l'avons dit, que Lallemand a rapporté le fait d'un épaississement des parois uréthrales observé sur un sujet mort pendant le traitement d'une strangurie. Si l'on fait attention à ce que dit ce chirurgien, que le tissu était très facile à déchirer^ on comprendra que les sondes introduites pour guérir la strangurie ont enflammé, gonflé et ramolli les tissus des rétrécissements, ainsi qu'on l'observe généralement pendant la première période du traitement par la dilatation.

La consistance de ces tissus est toujours plus grande que celle des parois de l'urèthre; de* sorte que, si le rétrécissement siège dans la portion pénienne, il est presque toujours possible de le sentir avec le doigt promené sur l'urèthre distendu par une bougie.

La coloration varie selon que la transformation fibreuse est plus ou moins complète. L'inflammation cessant, la transformation fibreuse étant à peine commencée, les tissus sont encore épaissis et

S8 XAUiHis n L'uiÈmi.

d'un rouge noirâtre: plus tard ils diminuentd'ép«i8Mur. et la rougeur s'affaiblit. Enfin, lorsque l'état fibreux est complet, les tissus sont lisses, blancs, dépourvus d'aréoles sanguines et presque enlièreinait de vaisseaux (1); le tissu fibreux morbide est plu^ facile à influencer par l'inflammation que le tissu fibreux naturel ; il n'est pas doué seulement d'une rétractilité lente et progressive, à la manière des cicatrices, mais il possède encore une rétractilité rapide, presque instantanée, à la manière des faisceaux jaunes élastiques. Ce fait important résulte des recherches de M. Heybard. Mais ces proptiélés ne sont pas également fortes aux diverses périodes de leur formation. Faible lorsqu'ils commencent, la rétractilité augmente arec leur développement, et accroît les difficultés de leur dilatation.

L'élasticité est aus^si une propriété de ces tissus ; elle se compose de deux phénomènes distincts, l'extension et la rétraction, que M. Reybard appelle élastique^ afin de ne pas la confondre avec la rétraction lente et progressive. C'est cette élasticité qui comprime quelquefois les sondes pendant le cathétérisme, et qui rend leur extraction difficile et douloureuse.

L'extensibilité élastique, premier phénomène de ca tissu, Tsrie beaucoup, sans qu'il soit encore possible de déterminer les causes de ces variations. C'est ainsi que certains rétrécissements sont trèi rebelles à la dilatation des deux ou'trois premiers millimètres, tandis qu'ils opposent peu de résistance à une dilatation plus considérable, il en est d'autres, au contraire, qui, faciles à élargir au début du traitement, résistent avec une telle énergie après avoir atteint 5 ou 6 millimètres, qu'il faut renoncer à toutes manœuvres, tant elles sont douloureuses, inutiles et périlleuses.

La rétractilité élastique, second phénomène de l'élasticité, consiste dans le resserrement de l'ouverture élargie par la dilatation. t> resserrement s'opère brusquement dans une certaine limite; puis, lentement, elle ramène l'ouverture au diamètre qu'elle avait avant d'avoir subi l'action du corps dilatant. Les rétrécissements dont ks parois sont rigides se resserrent plus rapidement que ceux dont les parois ont conservé plus de souplesse. Ce retrait est quelquefois si prompt, qu'en explorant un rétrécissement avec une bougie à boule, on éprouve autant de difficulté à extraire l'instrument qu'on en avait eu à le franchir; et cette résistance est d'autant plus subite et plus considérable, (|ue les parois de la stricture sont plus denses et plas rigides.

Quelques chirurgiens admettent encore comme des rétrédsse-

(1) llereier, Beeh^eUât mr tot réiréeinements, in G^setlp mééhaUf 1S45

DES KBTiiGwmBirre di l*oiièthrb. 59

menu des productions morbides n'ayant rien de commun avec eux, si ce n*est la gène apportée à la sortie de i*urine. Leurs conséquences sont à peu près les mêmes. 11 a donc été facile de ne pas en foire la distinction, alors surtout (|u*on cherchait peu à s'éclairer par les autopsies. A ce titre, nous croyons devoir leur donner place à côté des rétrécissements et les examiner dans un même chapitre.

Hétrécissementê vatmdairet ou bridi formée, -^ Ces sortes d'obstacles se forment dans la portion pénienne de l'urèthre, plus particulièrement dans la courbure sous-pubierme, et sur sa face inférieure. Rarement circulaires, et placés transversalement, ils ont néanmoins quelquefois d'autres dispositions. M. Civiale en a vu obliquement ou longitudinalement développés: leur dureté s'accrott en vieillissant. Leur nombre varie ainsi que leur position; ils sont quelquefois si rapprochés, que la sonde semble traverser un rétrécissement très allongé.

Les brides (mt peu d'épaisseur, surtout à leur bord libre. Elles laissent sur la bougie de cire molle une empreinte semblable à un étranglement produit par un fil mince. Leur densité plus grande; leurdécoloration, et le manque de transparence, les distinguent de la membrane muqueuse. Généralement, elles ont un bord adhérent et un bord libre.

Dans les recherches cadavériques, on doit, pour les voir, fendre Turèthre en avant et en arrière de la bride, et allonger le oanal en tirant sur les deux bouts en sens inverse.

Une bride qui a souvent opposé une grande résistance au passage d'une sonde, s'efface entièrement par la division longitudinale du canal.

La bride formée par la cicatrice d'un ulcère est rare, et il est permis de croire qu'on l'a souvent admise plutôt par l'induction que par l'observation.

On a attribué aussi la formation de ces brides à i'accolement de deux surfaces de la muqueuse, à une duplicature de cette membrane, selon Goulard; à des excroissances formant saillie linéaire, selon Laenncc; à une exsudation plastique ou à de fausses membranes, selon Ducamp. Ces diverses explications prouvent combien peu on a demandé aux recherches cadavériques la solution de ce problème. Nous croyons que la bride, la valvule, sont toujours le produit de l'inflammation. Depuis l'emploi des injections caustiques dans le traitement de la blennorrhagie, on a eu très souvent l'occasion de constater la présence de ces productions morbides. Elles modifient toujours le calibre de Turèthre, par l'altération que subit la muqueuse en longueur et en largeur. Elles sont distinctes des valvules

60 siaudus di l'dibtbiib.

normales ;et, n'ayant pas fait cette diffërenoe, on a admis à tort des rétrécissements valvulaires , sortes de diaphragmes adhérents par leur grande circonférence aux parois de Turèthre et laissant passer Turine par une ouverture centrale.

En les examinant après avoir ouvert le canal, on voit sur la surface muqueuse une ligne blanche, semblable à une constriction fidte avec un fil très mince. Si Ton étend les recherches plus profondément, soit avec le scalpel, soit avec des injections au mercure, on voit la muqueuse très adhérente aux tissus sous-jacents, se confondant avec eux et ayant Taspect d'un fil blanc et nacré. Cette membrane muqueuse n'est ni plissée ni froncée, mais elle a perdu de son extensibilité et de son étendue ; en un mot, elle est réiréde.

Excroissances^ fongosités^ végétations^ camosités, — On a attribué longtemps à ces productions morbides la plus grande influence sur la rétention d'urine. Les inventeurs des bougies médicamenteuses ont eu pour but leur destruction par la suppuration. Hais le peu de fondement de la théorie des camosités a été prouvé par les recherches d'anatomie pathologique, et ce fait, admis comme étant la règle, n'a pas tardé à être reconnu comme étant uoe rare exception.

Cependant quelques chirurgiens les ont niées. Everard Home dit n'en avoir jamais vu ; Hun ter en a rencontré deux fois (1), dans des cas de rétrécissements très anciens et Turèthre ayant beaucoup souffert.

• M. Civiale (2) a trouvé un petit nombre de camosités sur un malade de l'hôpital Necker. La portion membraneuse de l'urèthre contenait une série de granulations semblables à celles que Ton observe quelquefois dans la vessie.

Al. Leroy (3) rapporte aussi Thistoire de plusieurs malades atteints de camosités ; l'une surtout, l'observation de M. B. de M..., est très instructive. Ce malade, après avoir subi sans succès plusieurs traitements par la dilatation et par la cautérisation, fut enfin guéri par l'arrachement des camosités, au moyen de la bougie à boule.

Deux fois j'ai vu et enlevé des camosités, et jamais je n'en al trouvé sur les cadavres.

M. Civiale dit : « les camosités occupent généralement la partie fixe de l'urèthre. » Les faits publiés par M. Leroy prouvent qu'elles se forment le plus ordinairement dans la fosse naviculaire. Goulard

(1) Hanter, CEuvret complètes^ annotées par MM. Richelot et Ricord, t. U,

{V.) Civiale, loc. cit., l I, p. 102.

(3) UrologiôyÇ, 44.

DES RÊTEÉCISSEMSirrS DB l'ORSTHKE. 61

parle d'une carnosité placée à l'ouverture de Turèthre; et Tun des deux faits que j'ai vus offrait cette circonstance particulière, que le suj^ était atteint d'un hypospadias laissant à découvert ces végétations au nombre de quatre, implantées sur la paroi supérieure du canal, réunies, agglomérées et semblables à celles observées souvent derrière la couronne du gland. Elles furent harponnées avec une petite érigne et excisées avec des ciseaux.

H. Mercier (1) a foit en 1835, avec H. le docteur Fiorimond, l'autopsie du corps d'un vieillard dont l'urèthre contenait douze ou treize petites excroissances, ayant presque la couleur des bourgeons charnus qui s'élèvent à la surface des plaies. Presque toutes étaient placées sur la paroi inférieure de l'urèthre ; une seule s'était développée sur la paroi supérieure, à l'origine de la portion membraneuse; les autres étaient disséminées entre le méat urinaire et la portion prostatique.

Ces excroissances ne se développent pas, ainsi qu'on l'a cru, sur le fond d'anciennes ulcérations. H. Leroy, acceptant l'opinion de Morgagni, dit que u si ces petites excroissances ou fongosités ne sont pas observées plus souvent, c'est que rarement on a l'occasion de voir les rétrécissements à leur début. » Les faits de cette nature étudiés par Morgagni et par M. Leroy sont en petit nombre.

M. Ricord dit que ces végétations sont plus communes chez la femme que chez l'homme. Hunter n*en a cependant jamais vu chez la femma 11 ajoute : a Quoique rares, on les observe quelquefois ; dans toutes mes autopsies, je n'en ai vu que deux fois; c*étaient des corps qui naissaient sur la surface de l'urèthre, comme des granulations, et qu'on aurait appelés des polypes dans d'autres parties du corps (2). •

Chez l'homme, si l'on compare leur fréquence au grand nombre d'autres causes produisant la rétention d'urine, on admettra leur peu d'importance; et en tenant compte des observations faites par les chirurgiens, on restera aussi éloigné de l'opinion de ceux admettant la carnosité comme la cause la plus ordinaire des troubles dans rémission de Turine, que de celle qui, en les niant, faisait dire à Dionis : « Elles sont filles de l'intérêt et de Timposture. »

Les adhérences entre les surfaces opposées de l'urèthre sont très rares. M. Civiale dit n'en avoir jamais vu, et n'en connaître aucun exemple bien avéré.

(1) Mercier, Recherches analomiques, etc., sur les maladies des organes gèrUtonrinaires, 184t, p. 120.

(2) Hanter, Traité des maladies véméhennes, oolet de Ricord, p. 320,

62 MALADIBS Dl L'CKBTIRB.

/ftfiuraiioHM de l'urèthre. — * Un a cité et j'ai vu des urèthres ifi« dures dans une certaine étendue ; un, entre autres, etutérisépar Oucamp, et successivement par les chirurgiens qui ont continué l'emploi de cette méthode. L'induration s'étendait depuis le méat urinairc jusqu'au commencement du bulbe. Une bougie de h nillimètres v était serrée et donnait la sensation du frottennent d'ane feuille de parchemin.

M. Civiale, d'après les faits observés à l'hôpital Necker et dans le musée de Hunter, dit : « Cette altération a lieu aux dépens des parois de l'urèthre, et non dans la muqueuse. Cet épaississement, cette induration, laissent sortir l'urine après de violents efforts, et ils rendent presque impossible l'introduction d'une petite bougie.

La transformation la plus complète a lieu surtout dans le tissu spongieux, qui semble n'être plus qu'un .ligament. La fragilité des tissus signalés par Lallemand est une circonstance exceptionnelle.

On a vu également la portion memb^ineuse changée en une sorte de cordon ligamenteux. M. Rayer cite un exemple d'indura* tion siégeant dans la partie moyenne du bullu).

L'induration détruit l'élasticité des parois, rend difficile l'émis* siou de l'urine et l'introduction des bougies; le canal est dur et tendu : selon M. Bell , elle est compliquée d'un écoulement abondant.

M. Civiale dit que l'écoulement est seulement le résultat de vioienoes faites dans l'urèthre, soit par le cathétérisnie, soit par la eau* térisation. Ce chirurgien, ainsi que M. Rayer, ont vu dans quelques autopsies la surface muqueuse de l'urèthrc couverte d'une couche jaunâtre et très adhérente, et attribuée à une infiltration de matière tuberculeuse s'ctendant aux tissus sous-jacenls.

On ne connaît pas en réalité la manière dont s'opère celte hiduration. L'infiltration de cette matière tuberculeuse n'est pas prouvée; ses rapports avec la matière tuberculeuse sont-ils constants? et cette matière est-elle la même dans tous les cas d'induration?

Dans les faits étudiés sur le cadavre, on n'a pas toujours tenu compte des antécédents, on n'a pas toujours fait la part des niodificatioiKs apportées par des traitements différents et ])ar la maladif elle-niéme.

}iature des rélrécisseinenis. — Les chirurgiens dominés par des vues théoriques croient à une grande variété de rétrécissements. tandis qu'il y a uniformité d'opinion chez ceux dont les études sont basées sur l'analomie pathologique.

Desault avait admis trois espèces d'obstacles : 4^ dans l'épaisseur des parois, l'inflammation et les déchirures ; 2» à l'extérieur, le

DES BÉTiiClS6filllIiTS DE L'OftiTURE. 69

gonflenieul de la prostate et diverses tumeurs ; 3* dans rintérteur du canal, les fongosités (i).

. Hunter (2) dit: trois modes d'obstruction du canal consistent dans une diminution de son diamètre.

Le premier est le rétrécissement proprement dit, rétrécissement permanent qui dépend d*uue altération dans la structure d*nne partie de Turèthre;

Le second est un rétrécissement mixte, dans lequel il y a à la fois rétrécissement permanent et spasme ;

Le troisième est un véritable rétrécissement spasmodique.

Béclard les a divisés en deux espèces:

1* L'inflammatoire qui comprend le spasmodique ;

2* Les organiques qui comprennent six variétés : la bride, le calleux, Tulcéré, les' carnosités, les végétations sarcomateuses et l'état variqueux de Turèllire.

Ducamp a admis des rétrécissements* 1* par inflammation; 2* par induration des parois ; 3* et par des brides.

M. Sédillot, moins préoccupé de la texture des rétrécissements que de l'obstacle qu'ils apportent à la sortie de l'urine ou à l'entrée des instruments, les divise en strictures que Ton franchit et que l'on parvient à dilater d'une manière durable; en celles que l'on franchit sans réussir à en maintenir la dilatation; en celles que l'on franchit sans pouvoir les dilater ; entin en celles que Ton ne franchit pas (3).

Selon Lisfranc {h)y les rétrécissements dépendent : 1* d'une cause située hors de l'urèthre; 2* d'une cause siégeant dans l'épaisseur des parois ; 3* d'une cause située à la surface externe de ce canal.

M. Cruveilhier dit qu'il faut admettre des rétrécissements superficiels, limités à la muqueuse, et des profonds, dans lesquels toute l'épnisseur des tissus a subi la transformation fibreuse (5).

M. Uiviale (6), sans établir des catégories, admet des brides, des camosités, des épaississements et des indurations des parois de l'urèthre.

M. Leroy (7), croyant à l'existenoe de diflerentes espèces, admet des rétrécissements : 1* inflammatoires; 2* fongueux ; 3* valvulatres

(1) Desaalt, Traité des meOadm des voies wrinaires, în (Emeres chirurgicales ^ 1. 111, 1813.

(2) HuDlcr, Œuvres complètes^ trad. de Richelot, t li, p. 203.

(3) De TuréthroiomieexternCyX^ Gaz,méd., 1834, p. 22.

(4) Hétrécissements de l'urèthre^ 1824, p. 27 (Uièse de coDcom de Tagré» fttioo).

(5) Annales de la chirurgie françaisei t. IV, 1842.

(6) Loc. cî«., 1. 1.

(7) Urologie, p. 27.

6Ù MALADIES D£ L'CBÈTURE. •

OU rutidiques, coniprenaut les plis, valvules, brides et caraosiiés ; U" fibreux, répondant aux. callosités; 5*" turgescents et érectiles; 6* ulcérés ; 7° végétants, répondant aux camosités ; 8*" variqueux; 9* cartilagineux.

M. Leroy ajoute : les rétrécissements inflammatoires envahissent tantôt des urèthres sains, tantôt des urèthres rétrécis. Ce gonflement inflammatoire cède ordinairement aux antiphlogistiques, ou il s'ensuit un des rétrécissements qui viennent d*étre énumérés.

Sans doute, un ancien rétrécissement peut se compliquer d*uue inflammation nouvelle, il ne devient pas un rétrécissement inflammatoire mais un rétrécissement enflammé ; et si le gonflement inflammatoire qui a atteint un urèthre sain ne disparait pas par un traitement approprié, s*il laisse après lui un rétrécissementt ce dernier est une conséquence de l'inflammation et ne conserve aucune trace du gonflement primitif. On peut donc dire qu'il n'existe pas de rétrécissement inflammatoire et que le gonflement passager qui modifie l'urcthre pendant une inflammation, n'a aucun rapport avec cette transformation des tissus que nous savons être l'unique caractère du rétrécissement.

On a donc appelé à tort rétrécissement inflammatoire le gonflement de la membrane muqueuse de Turèthre, se formant pendant la période aiguë de l'uréthrite, et produisant une difBculté d'uriner et la rétention complète.

M. Mercier (1) a démontré qu'on a été dans l'erreur en attribuant ce trouble fonctionnel de la vessie à cette modification des tissus du canal de l'urèthre, et que c'est au spasme dû à la contracture des muscles qui enveloppent la portion profonde de ce canal, qu'il fout remonter pour trouver la véritable cause de ce phénomène.

M. Ricord (2) en a donné une explication que l'examen anatomique ne peut pas faire accepter, ce Rien n'est plus commun, dit ce chirurgien, que de rencontrer la dysurie à ses divers degrés^ jusqu'à la rétention plus ou moins complète, dans les uréthrites à l'état aigu, et cela quelquefois dans les premiers jours de leur existence, pour donner lieu à ce que l'on appelle les rétrécissements inflammatoires. Ces rétrécissements sont la conséquence ou d'un engorgement en quelque sorte phlegmoneux, ou d'une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire sous-muqueux, et disparaissent quand l'état aigu cesse ; mais il n'est pas rare de les voir se prolonger et devenir permanents. »

(1) Recherches sur les rétrécissements^ ia Gazelle médicale, 1845.

(2) HuDlcr, OEuvrett notes de Ricord, t. H, p. 300.

DES RÉTaiClSSEMENTS DE l'URETBRE. G5

L'iniiltration cedémateuse du tissu cellulaire peut-elle jamais être assez abondante pour fermer entièrement le canal, et pour empêcher Turiue de passer goutte à goutte? Cette infiltration si considérable et qui disparait si rapidement, puisque un seul catbétérisme suffit souvent pour faire cesser la rétention, a-t-^lle été observée ? Lisfranc dit qu'il existe seulement un épaississement des parois du canal, déterminé par une forte inflammation. Ce chirurgien a eu deux fois l'occasion de vérifier ce fait par Fautopsie. J*ai vu, dit-il, la membrane muqueuse épaissie, sans induration dans une assez grande étendue, et plus spécialement dans quelques points. La phlogose et l'augmentation d'épaisseur des autres parties diminuaient graduellement jusqu'au tissu cellulaire qui peut participer à la maladie.

Voici donc deux faits observés dans de bonnes conditions, qui ne montrent pas l'infiltration œdémateuse du tissu cellulaire sousmuqueux.

Nous l'avons dit déjà en parlant de la contracture : lorsqu'une inflammation envahit une portion du canal, les muscles se contractent et ils forment un obstacle momentané à la sortie de l'urine.

On |)eut donc être convaicu qu'il n'y a pas de rétrécissement inflammatoire, que c'est à tort qu'on a voulu en faire une espèce distincte, et que, sans complications, cet état de la muqueuse ne produit pas d'accident particulier.

Selon quelques chirurgiens, les rétrécissements dits fongueux^ proviendraient d'un boursouflement vasculaire chronique de la muqueuse, Tune des phases du gonflement inflammatoire : c'est une erreur. Tant que la transformation fibreuse n'est pas réalisée, il n'y a pas rétrécissement, et lorsque ce dernier est formé, la tuméfaction inflammatoire a disparu. Cet état n'est donc qu'une des modifications de la muqueuse pendant qu'elle est enflammée et elle n'est pas un rétrécissement fongueux.

Les rétrécissements va/tm/atrcs, produits d'une altération pathologique, seraient formés par un simplefroncementdela muqueuse, ou I>ar la cicatrice d'une ulcération superficielle. Ici encore le caractère unique du rétrécissement, la transformation du tissu érectile fait défaut. Sans doute les plissements de la muqueuse et les cicatrices des ulcères superficiels sont des obstacles au cours de l'urine, ils forment des replis valvulaires, des brides, mais non pas des rétrécissements. Cette distinction n*est pas d'une petite importance puisque la bride, une fois divisée, n'est pas sous la puissance d'une rétraction permanente comme l'est fatalement le tissu du rétrécissement. On sait qu'il y asouvent dans l'urèthre des replis valvulaires naturels : ils sont

rarement des obstacles à la libre émission de l'urine tant qu'une

66 MALADIES DÉ L^URÈTtfRB.

cause morbide ue les a pas atteints ; mais ils révèlent leur présence en jouant dans l'accomplissement de celte fonction le rôle des replis valvulaires anormaux, et le chirurgien doit alors inter^'enir.

Les rétrécissements fibreux ou calleux succéderaient tout à la fob à des épaississements^ à des cicatrices profondes de la muqueuse, et à l'engorgement du tissu sous-muqueux.

N'admettant pas les différents modes de formation décrits ptr M. Leroy, surtout n'acceptant pas la similitude qu'il établit entre les tissus des rétrécissements et les cicatrices de la peau, nous diroos encore que la fibrosité est le seul signe vrai du rétrécissement.

Les rétrécissements turgescents, selon M. Leroy, se voient surtool dans la portion spongieuse, et les bougies qui y sont introduites? sont plus serrées après un séjour d'une demi-heure qu'au moment de leur entrée.

M. Mercier a cherché à expliquer la résistance apportée à Textraction d'une bougie dont le passage a été facile. Ayant franchi le rétrécissement (1) dur et calleux, pour peu qu'elle soit hygrométrique, la bougie se gonfle devant et derrière la coarctation. Le même phénomène se produit sur les instruments qui ne se gonflent pas ; et M. Mercier croit en trouver la cause dans l'étroitesse de la fosse naviculaire.

Souvent, dit ce chirurgien, le canal est très étroit devant ou derrière la fosse naviculaire, et il faut pousser avec une certaine force pour introduire une sonde un peu volumineuse : si en la retirant on ne fixe pas la verge, celle-ci s'allonge, et l'urèthre perdant en largeur ce qu'il gagne en longueur, comprime la sonde avec d'autant plus de force qu'on la tire davantage. Par là se trouvent multipliés les points de frottement, et par là est accrue la résistance. S^ doute, dans certains cas, il en est ainsi que le dit M. Mercier ; mais ces cas doivent être distingués de ceux où M. Leroy fiitt intervenir la turgescence, et M. Mercier l'hygrométrie. C'est à Kélastidté, propriété commune aux ligaments jaunes, à la tunique moyenne des artères, aux tissus tibreux, qu'il faut rapporter le phénomène de h constriction des sondes. M. Reybard (î2) et Gerdy ont fait sur ce point des recherches qui ne laissent aucun doute.

Il peut survenir momentanément une congestion sanguine dans le tissu spongieux de l'urèthre, mais sans action assez énergique pour retenir les sondes ; et ce qui a été attribué à la turgescence n'est qu'un effet de l'élasticité.

Les rétrécissements ulcérés ne sont pas une variété distincte.

(I) liechcrches sur les rétrécissements deVurèlhrc, in Gazelle médiccUe 1845. (2} Traité pratique des rélrccissemcnls,p, \2A,

DES RÊnÉCISbEnEirrS de L*rRÈTBRE. 67

on rencontre le plus souvent ruicération en arrière des rétrécissements ; elle est généralement secondaire, elle peut aussi excepiionnellenfient être primitive.

I^es plaies qu'on voit derrière les rétrécissements sont des lésions consécutives ; ce n*est donc pas ici le lieu de s'en occuper. Nous demanderons quelle preuve on peut donner à l'appui de la théorie de M. Leroy pour expliquer la formation des rétrécissements Uleérés? Pendant la vie, il est impossible de dire si le rétrécissement est ulcéré ou non; et si à Tautopsie on trouve une ulcération, rien ne vient à votre aide pour faire connaître si elle a précédé ou suivi la formation de la strictufe. Le rétrécissement ulcéré ne constitue ' donc pas une espèce particulière, l'érosion n'est qu'une complication de la maladie qui ne peut pas être diagnostiquée'.

Les carnosités ne peuvent plus être mises en doute aujourd'hui, elles ont été Vues par iin trop grand notnbre d'observateurs; mais elles sont un état parfaitement distinct qui n'a rien de commun avec le rétrécissement, si ce n'est l'obstacle qu'elles opposent à l'émission de l'urine.

Les rétrécissetnents variqueux tie peuvent guère être admis que par une induction, basée sur la quantité de sang écoulé après une cautérisation, après l'emploi d'une bougie exploratrice, ou après qu'une bougie de cire, pelotonnée dans le bulbe, est refoulée avec force par la main d'un chirurgien croyant l'avoir fait pénétrer dans la vessie. Évidemment ces hémorrhagies ont été le résultat de violences dans le canal, et rien ne prouve l'existence d'une espèce particulière de stricture; d'un rétrécissement variqueux.

Les rétrécissements cartilagineux se voient seulement sur la verge; ils paraissent provenir d'tiue altération de la membraùe fibreuse qui enveloppe les corps caverneux. C'est une maladie extérieure au canal, mais sans aucune ressemblance avec le rétrécissement.

J'ai examiné chacune des dénominations que M. Ler(»y cherche à faire admettre, afin de spécifier les difTérentes espèces de rétrécissements, et d'en déduire un traitement éclectique. J'ai pensé qu'il était utile d'avertir les praticiens des mécomptes qui les attendent, tn les acceptant pour des faits démontrés. En effet M. Leroy veut établir un diagnostic diflérentiel, réclamant un traitement particulier! II faut bien reconnaître que, malgré l'importance des perfectionnetnents apportés dans la thérapeutique des maladies des voles urinaires, on ne peut pas distinguer les unes des autres, ces différentes ntiances : il est seulement possible d^isoler lé rétrécissement des maladies qui le simulent, par le trouble qu'elles jettent dans les fonci^ tiuns de ces organes.

68 ItfALADlBS DE L'L'BÈTHRE.

Ces divers rétrécissements n'existent pas. Cette lésion peut préseuter des modifications dues au degré plus ou moins avancé de la maladie, mais enfin on ne peut appeler rétrécissement que le fait pathologique, soumis fatalement à la puissance du tissu rétractile, c'est-à-dire que le rétrécissement est une diminution de calibre permanente et progressive.

Tout ce qui gène le cours de l'urine sans pouvoir être compris dans cette définition, est une autre maladie et sans aucune relitkm

de texture avec le rétrécissement,

Altérations pathologiques produites par les retrécissementi. — La plupart des lésions secondaires sont difficilement reconnues pendanl la vie ; les troubles fonctionnels qui en résultent se confondent avee ceux propres au rétrécissement ; il est souvent impossible de les isoler et d'attribuer à chacun des symptômes particuliers.

Ces lésions peuvent dans certains cas prendre une telle impo^ tance, qu'elles font méconnaître le rétrécissement et ses syroplônoes. Ces cas heureusement peu nombreux sont toujours les conséquences d'une maladie très ancienne abandonnée à elle-même, ou le résultat de violences inopportunes ou de manœuvres inhabiles.

Lorsqu'on fait l'autopsie d'un sujet ayant succombé à une maladie des voies urinaires, il faut savoir distinguer les lésions dues au rétrécissement, de celles qui sont produites par des opérations, et surtout par la rétention d'urine. Dans ce dernier cas, les désordres sont quelquefois très grands, les rétrécissements disparaissent, et ils laissent à leur place de larges fissures, des clapiers et des tissus gangrenés.

Un grand nombre de rétrécissements, quoique très anciens, semblent ne pas avoir été la cause de lésions organiques. Leurs symptômes, si facilement appréciables, ne révèlent aucune complication consécutive. Dans d'autres cas, au contraire, et malheureusement sans qu'il soit encore possible de déterminer la cause de cette difS^ rence, les lésions organicjues secondaires sont nombreuses et trè variées ainsi que les troubles fonctionnels qu'elles font naître. Presque toutes, situées derrière le rétrécissement, elles sont souvent inaccessibles à nos moyens d'exploration ; c'est-à-dire qu'il est seulement possible de les reconnaître par l'étude des symptômes : alors le champ est vaste pour l'erreur. On sait quel grand nombre de symptômes est commun aux difierentes maladies de l'appareil urinaiie. Heureusement que la connaissance de ces lésions secondaires n'est utile (jue pour compléter le traitement. Quelle que soit leur importance, il faut toujours commencer par franchir et par dilater le rétrécissement avant de s'occuper des lésions qu'il a occasionnées.

DIS RBTftiClâ^SlIINTS DE L'ORÈTHftS. 69

On les trouve généralement près des rétrécissements; ce sont des inilammations, des ramollissements, des ulcérations, des dilatations, des abcès et des trajets fistuleux dans des tissus éloignés de la lésion primitive.

Inflcanmaiion de la muqueuse deiTière le rétrécissement. — Presque toujours la membrane muqueuse de Turèthre, en arrière du rétrécissement, est modiâée par une inflammation plus ou moins vive. On Ta attribuée à tort au séjour prolongé de Furine derrière Tobstacle, et on n a pas tenu compte de Tinfluence de la pression si souvent renouvelée de la colonne de liquide contre les parois du canal et contre l'obstacle qui s'oppose à sa sortie. Cette phlegmasie produit une sécrétion muquefuse, un écoulement, accompagnant presque tous les rétrécissements anciens. Plus l'inflammation a été de longue durée, plus ses eifets sont apparents ; c'est alors qu'on voit des rougeurs, des ramollissements, des crevasses et des ulcérations de la membrane muqueuse. Ordinairement il n'existe qu'une seule perforation plus ou moins éloignée de la face postérieure du rétrécissement. Néanmoins, indépendamment des pièces que M. Civiale a vues dans les musées de I^ndres, ce chirurgien dit avoir étudié quelques cas dans lesquels la membrane muqueuse était en quelque sorte i)orcée à jour comme un crible (1).

On a signalé aussi des dépôts de lymphe cx>agulabie sur la surface du canal, en quantité assez considérable pour l'obstruer. M. Civiale fait ohsi'rver que les opinions ne sont ims suffisamment arrêtées à cet égard, et que de nouvelles observations sont nécessaires pour admettre la réalité de ce fait.

Dilatation de furèthre derrière le rétrécissement,' — La dilatation de Turèthre varie beaucoup dans ses degrés ; on l'a vue assez grande pour loger un corps ayant le volume d'un œuf de poule, et on a commis la méprise de la prendre pour la vessie.

Deux faits remarquables ont été rapportés par M. Civiale qui les a examinés dans la collection de l'hôpital Saint-Georges.

M. Rayer a cité un sujet dont la portion membraneuse de l'urèthre pouvait recevoir une grosse noix. La membrane muqueuse était détruite.

Presque toujours c'est aux dépens de la portion membraneuse que s'opère cette dilatation anormale. Cependant M. Civiale dit avoir vu un malade dont le rétrécissement situé près du gland avait dilaté toute la partie du canal postérieure à cette stricture.

I.es conduits qui s'ouvrent dans l'urèthre, tels que les canaux

(1) Loc, eit,, t. \, p. 117.

70 UàhKmU M L'UEiTIftI.

éjaculAteurs, protUtiquas et les follicules muqueux, peuvent éga- Uanient être élargis outre mesure sous Tinfluenoe de la même cause, agissant très loin et assez fortement pour donner lieu aux lésioni les plus graves.

Cellules uréthralei. — - H. Civiale (1 ) attribue les cellules uraibrales à la destruction plus ou moins étendue de la membrane muqueuse. Leur ouverture, dirigée d'avant en arrière, laisse une grande obscurité sur leur mode de formation, puisqu'elle se trouve dans la dîreetipn inverse de l'effort qui est supposé les avoir produites. C'est dans la portion membraneuse qu'on les remarque, et ollas n'ont rien de constant dans la forme, dans le nombre et dans Tét^fidue. Elles sont recouvertes d'une membrane fine, luisante, et très adhérente. Elki ne semblent pas compromettre la vie du malade. Ctpendantleseel- Iules uréthrales, lorsque l'inflammation persiste, peuvent devenir le lK)int (lu départ d'abcès dans les parois de l'urèthre, et aggraver h situation parles conséquences fÀcbeuses qui en sont ordinairement la suite.

Jlvplure de l'urèthre, — 11 est très difficile de distinguer sila rupture 0st due à une lésion organique antérieure, ou si elle est la conséquence d'un obstacle nu cours des liquides. Dans ce dernier cts, c'est l'inflammation souvent très lente qui produit la fissure, la rupture ou l'ulcération : mais que cette dernière forme dépende d'une cause générale ou d'une cause locale, elle ne procède pss moins de la même manière, c'est-à-dire qu'elle s'étend soit en largeur, soit en profondeur, par la destruction sucx^essive des différeots tissus superposés , et qu'elle creuse des voies nouvelles pour l'écoulement des- liquides dont le passage est gêné par des obstacles dans les conduits normaux.

La i)g. 10, empruntée à M. Cruveilhier, montre une rupture considérable de l'urèthre derrière un rétrécissement (2).

Si la cause de ces ruptures persiste, les liquides s'engagent dans ces issues, qui ne tardent pas à s'ouvrir au dehors et à revêtir leur surface interne d'une couche d'apparence muqueuse, qui a reçu le nom de membrane muqueuse accidentelle. Ces déchirures présentent de notables dilTêrences de forme, de longueur, de direction, de siège et d'accidents.

C'est presque toujours dans la portion membraneuse qu'on les trouve, et les premiers désordres dus à l'urine infiltrée sont un gontlenient rapide et le sphacèle des tissus.

(!) f.oc. cit., t. I, p. 122.

(2) Crureiltiier, Anatomie pathologique^ in-fol., liv. XXXIX, (îg. 1.

l.riitmt des jymi» de i'urkhre au-devani du rétrfcitKmtnI. — Ou n mitstalé des lésions variées au-dËvaiit des rétrécJssemenb. sans <]u'il soit encore possible d'expliquer leur t'ormatiun. ('* ne sont pas les hypnlhèises qui font défaut, mais jiisfia'ti ce jour rien ne prouve ta réalité de ces théories.

Dos ulcérations plus ou moins coDsidérabIeg, les nnos éIoi|niées du rélré<Mssemont, telle que celle qui n été dessinée par Cb. Bell, ont ■•lé considérées rommo des effets sympstbîques ou par coulinuité de tissus (1). I-esaulres, au-devant et contre le rétrécissement, ont été admises comme l'ayant précédé, et comme aynut concoura b sa production .

(1) Loc. rii.. 1. 1, p. \U.

72 MALADIES Dl L'UBÈTHiS.

S'appuyaiit sur l'explication donnée du développement des altérations consécutives derrière les strictures, on a, par analogie, attribué à la môme cause les lésions qu'on voit au-devant d'elles.

Il en est de même pour les dilatations de la partie antérieure da' canal ; si ce t'ait prouve que le canal ne se rétrécit pas, oomme l'ont prétendu quelques chirurgiens, quand il n'est pas distendu par la colonne de liquide; rien n'explique comment il se dilate au-devaot de l'obstacle.

Lésions de la prostate. — Les rétrécissements produisent quelquefois des abcès dans la prostate, ou entre elle et le rectum, sans que des accidents inflammatoires aigus se soient manifestés. Ils ne peuvent être attribués qu'à une inflammation chronique, lente et de longue durée. Rarement ces abcès ont des suites funestes; cependant j'ai vu des malades qui ont succombé à la résorption purulente, quoique l'abcès se fût ouvert dans l'urèthre.

On ne doit pas admettre comme lésions consécutives aux rétrécissements les difi*érentes formes de l'hypertrophie de la prostate et les déviations de l'urèthre qu'elles occasionnent. L'hypertrophie est indépendante des rétrécissements, et ces deux états pathologiques existent rarement réunis.

Lésions de la vessie. — Les rétrécissements occasionnent de nombreuses altérations du réservoir de l'urine ; les parois de cet organe s'amincissent et se distendent, ou elles s'épaississent et se racornissent : les fibres charnues se réunissent en faisceaux épais, nommés colonnes charnues; ces faisceaux s'écartent et laissent passer la muqueuse : on voit alors se former des poches ou cellules, souvent très nombreuses, et d'une capacité telle, qu'on a cru à une vessie à compartiments. On a remarqué aussi des ramollissements de la muqueuse, des végétations et des fongositcs.

Ces lésions consécutives diflërentes ne disparaissent pas toutes avec le rétrécissement, avec la cause qui les a produites. Elles constituent alors des cas particuliers exigeant des soins spéciaux.

Elles seront étudiées séparément : on comprend qu'il est impossible de s'en rendre un compte exact lorsque le rétrécissement existe encore, puisque le cathétérisme, le seul moyen de les reconnaître, ne peut pas être pratiqué.

Lésions des uretères et des reins. — Malgré l'inflammation dont les uretères peuvent être atteints, leurs parois ne sont pas épaissies, mais leur calibre est plus ou moins élargi. Cette dilatation irrégulière n'existe souvent que d'un seul côté, et elle produit des renflements qui se succèdent et qui lui donnent l'aspect d'un gros intestin. Souvent les tissus ramollis se laissent déchirer avec facilité.

DES RBTRÉCISSBMKNTS DB L'CRÈTHftB. 73

M. Civiale dît avoir vn dans ces organes des rétrécissements analogues à ceux qu'on voit dans Turèthre, et entre eux le conduit était largement dilaté.

Les reins ressentent aussi les effets des rétrécissements ; mais leurs lésions, quoique souvent très graves, ne se révèlent pas toujours pendant la vie. Une grande partie des sujets qui meurent après une longue maladie des voies urinaires, succombent à de profondes altérations des reins : l'autopsie fait voir des poches pleines de pus, la disparition presque totale de l'organe, et cependant les symptômes n*ont pas été assez évidents pour faire soupçonner pendant la vie du malade la destruction à laquelle il a succombé.

Lésions des organes génitaux. — L'inflammation de la portion de l'urèthre postérieure au rétrécissement, se propage par les conduits spermatiques jusqu'aux testicules, et produit un gonflement souvent considérable, et toujours très douloureux.

Cet accident dépend aussi de l'introduction des instruments dans les organes, et il devient une complication du traitement que nous examinerons en nous occupant de la thérapeutique des strictures.

L'inflammation consécutive aux rétrécissements s'étend parfois au col de la vessie ; elle peut y produire la contracture, elle est une des causes les plus actives qui favorisent le gonflement oedémateux du prépuce. 11 peut atteindre un volume considérable» et rendre nécessaires de nombreuses mouchetures.

H. Civiale dit avoir vu un certain nombre de malades dont le pénis était très volumineux : il attribue ce développement anormal aux efforts prolongés que les malades font pour chasser l'urine; et il existe surtout lorsqu'il y a des lésions profondes de la prostate ou de la vessie. On n'explique pas cette influence.

SiBGB DBS RÉfRÉcissBMBNTS. — Lcs parties du canal où les rétrécissements peuvent se former sont le méat urina ire, la fosse naviculaire, la portion spongieuse, la portion bulbeuse sous le ligament suspenseur, et l'union de la portion bulbeuse à la portion membraneuse.

C'est en précisant le siège anatomique qu'on s'expose le moins à l'erreur ; si l'on veut le déterminer par pouces et par lignes, on est trompé sans le savoir, par plusieurs causes dont on ne se rend pas immédiatement un compte exact. Ainsi l'élasticité des tissus, le degré de traction opérée sur la verge, la pression exercée contre le rétrécissement, l'état de fausse érection où est souvent le pénis des malades atteints de rétrécissements, sont autant de circonstances qui peuvent faire varier les résultats de la mensuration. On n'a pas assez pris en considération l'influence de ces causes ; et, quelque facile

7A MArADlBS DS L'OitTliS,

r|tril semble Tétro do préciser le siégo des rétrécissamenU, les diirorgiens leur ont Dépendant assigné des distances qui sont loin d'étr« identiques.

Guthrie a dit, dans une séance de la Société médicale de I^ndres, que les rétrécissements avaient leur siège un peu en avanl do la portion membraneuse, et que c'est à tort que Ton a cru qu'Us se formaient dans cette portion du canal.

/)ucûmp{i) dit que, cinq fois sur six, la stricture est entre U i/2 pouces et 5 1/2 pouces, et deux fois seulement il Ta nmcontrée à deux pouces du méat urinaire.

Lallemand (2) croit que la courbure de l'urèthre esl le nége ordinaire des rétrécissements; mais il dit aussi en avoir trouTéà 7 \/k pouces.

M. Civiale (3) dit que la plupart des strictures sont à la jonction (lu bulbe à la portion membraneuse.

M. I^'oy (k) admet que les dix-neuf vingtièmes des rétrécissements existent à une profondeur qui varie de 5 à 6 pouces » c'est^ à^dire immédiatement eu arrière du bulbe, au oommenoement de la portion membraneuse, là où Turèthre est naturellement rétréci. Ensuite ceux qui atteignent la fosse naviculaire et le méat urinaire; enfin ceux qui se forment dans la portion spongieuse à 3 1/2 pouoei de l'ouverture de l'urèthre.

M. Mercier (5]aécritque le fond du bulbe est le siège le plus ordinaire des rétrécissements ; ensuite, par ordre de fréquence, la fosse naviculaire, la portion correspondante à la racine des bourses, et le méat urinaire. Il ajoute avec raison qu'il est rare, dans ces cas, qu'on n'en trouve pas en même temps dans le bulbe.

C'est aussi dans la portion bulbeuse que j'ai trouvé le plus grand nombre de rétrécissements ; mais depuis dix ou douM ans, depuis qu'on a tant abusé des injections caustiques, le nombre des rétrécissements développés dans la portion spongieuse a beaucoup augmenté; et, chose triste à constater, c'est que ces strictures se rencontrent chez des sujets très jeunes, de dix-huit à vingt-deux ans!

Ouel(|ues chirurgiens ont admis des rétrécissements dans les régions prostatique et membraneuse. S'il s'agit du rétrécissement proprement dit, de la transformation fibreuse qui succède à une

(1) Traité est rilenUont â^urine, V édition, 1S23, p. 40.

(2) Obiervaiiont sur les fnaladies des organes gcnito-urinaires^ 1825-1827, 1 vol. iQ-8, flg.

(3) Luc. cU„ i. r, p. 150.

(4) Traité des angustiet, 1845, i vol. ia-8. fig., p. 82.

(5) Hecherches sur le traitement des fnaladies iles voies urinaires, iSSS, i vol. ia-8, p. 376.

DES RÉTiiOMimilfi M L'OIÈTHRK. 75

inflainiDitiofi ; évidemment c'est une erreur, parce que, dans cea deui portions de l'urèthre, le tissu réticulaire qui enveloppe la por* tion spongieuse n'existant pas, les éléments aptes à subir la trans* formation filMreuse font défaut. Si, au contraire, il s'agit de ces déformations du canal, suites de lésions traumatiques, l'observation est vraie, parce que partout où il existe un tissu de cicatrice, il y a altération delà forme ; et nécessairement le canal perd sa capacité et sa rectitude. Mais cette lésion n'est pas le rétrécissement, et les ooDséquences en sont différentes, puisque dans le premier cas on peut rendre son calibre au canal, tandis que dans le second le chirurgien est presque toujoura impuissant à atteindre ce but.

Les vétréeissements décrits comme existant dans la portion mem* braneuse sont évidemment le résultat d'une erreur de dénomination. U résulte, en eflet, de l'examen des pièces qui sont dans les riches cabinets de liOndrcs, que les striclures qui siègent à l'union des portions bulbeuse et membraneuse, sont indiquées comme s'élant formées dans la portion membraneuse, qu'on a confondue avec le point qui la sépare du bulbe. L'erreur est facile, si on ne tient pas compte de la longueur plus grande à la paroi antérieure qu'à la postérieure de oette portion du canal . Ce manque de précision a été reproduit par beaucoup de chirurgiens.

Les rétrécissements de la portion prostatique ne sont pas plus réels que ceux de la portion membraneuse ; on les a confondus avec des brides et quelquefois avec des tumeurs de la prostate, et surtout avec la valvule musculaire du col de la vessie, qui accompagne si souvent la stijcture de l'urèthre.

M. Thompson, qui a examiné les pièces qui sont dans les musées de Londres, dit que sur 270 préparations, il y en a 320 distinctes : 215 sont sous l'arcade des pubis ; 51 dans la partie pénienne;

et 54 vers la fosse naviculaire (i).

NosiBSi Dxs aÉTatosscMiirrs. — Il y a souvent plusieurs rétrécissements plus ou moins éloignés les uns des autres, et il est seulement possible d'en connaître exactement le nombre, si la sonde exploratrice les dépasse tous : alors l'olive terminant la« bougie est arrêtée par chaque obstacle, et on peut ainsi les compter successivement. Dans le cas contraire, si le premier est trop étroit pour permettre le passage de l'instrument, on décou\Te ceux qui sont en arrière, à mesure que le traitement élargit le canal.

M. Leroy dit que, dans près de la moitié des cas, il y en a deux à

(1) l.econ de II. Ciriale, in Momieur des MpUaux, iS5C.

76 MALADIES DB L'ORÈTHiB.

7 OU 8 millimètres de distance. Ce cliirurgien a compté onze rétrécissements dans Turèthre d'un jeune homme. Ils étaient situés, la plupart, dans la portion spongieuse. Ce nombre semble être le plus considérable de ceux cités par les écrivains, dont on ne doit cepeodant pas admettre les assertions sans réserves, à cause du peu de précision des instruments usités autrefois pour explorer Furèthre.

Lorsqu'il y a plusieurs rétrécissements, le plus considérable est ordinairement à la courbure du canal. Cependant H. Giviale rapporte un fait exceptionnel :*robstacle le plus fort était dans la portion spongieuse. 11 a vu aussi deux fois le rétrécissement situé à pea de distance de la fosse naviculaire, et le reste du canal était entièrement libre. Ch. Bell a donné le dessin de cas semblables, où Ton remarque un gi*and développement de la portion de Turèthre postérieure à la stricture, excepté la portion membraneuse qui a conservé son état normal.

M. Bardinet (1) a montré à la Société anatomique un urèthre où il y avait un rétrécissement à 25 lignes du méat urinaire, un deuxième, le plus profond, à 2 pouces, et trois autres intermédiaires. Ils étaient formés par des brides circulaires et blanchâtres.

Longueur des rétrécissements. — Dans la grande majorité des cas, le rétrécissement qui n'est pas dû à une cause traumatique ou qui n'a pas été modifié par un traitement, est linéaire et semblable à un étranglement produit par une ligature placée sur le canaL Lorsqu'il semble être plus long , c'est qu'il y à des rétrécissemaiits très rapprochés les uns des autres.

On a mentionné des rétrécissements dont la longueur avait atteint 27 millimètres et davantage. Les déviations multiples qu'ils présentaient ont fait croire à la présence de callosités épaisses et indurées. M .Reybard ayant fait des recherches cadavériques, a démontré qu'on était dans Terreur, et que les parois de ces rétrécissements étaient au contraire peu épaisses. Tantôt le canal est droit, régulier et uniforme ; tantôt il est déformé dans le sens de sa longueur, et les parois raboteuses donnent à son parcours une direction tortueuse, ayant l'aspect d'une série d'étranglements linéaires dont les ouvertures ne sont pas dans la même direction. Ainsi qu'on l'observe souvent, lorsque les rétrécissements sont multiples, les intervalles qui séparent les étranglements ne sont pas dilatés, mais au contraire leur calibre est diminué; les parois sont minces et denses, elles ont enfin tous les caractères de la transformation fibreuse, ce qui fait croire à lort à l'existence d'un rétrécissement allongé.

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1840, p. 79.

DBS BBTEÉCISSEMBMTS W L'UBÈTHBB. 77

Causes des bbtbécissembnts. — L'inflammation est la cause la plus active de la production des rétrécissements. Que cette inflammation soit aigué ou chronique, c'est toujours à cette influence qu'il faut remonter pour trouver l'origine de la stricture.

On a admis un grand nombre de causes que l'observation a démontré être sans action directe, ou même n'avoir aucun rapport avec les rétrécissements. Ainsi, parce que le malade urine plus difficilement pendant le frisson d'un accès de fièvre, oh a compté le froid au nombre des causes; il en a été de même pour l'usage immodéré de quelques boissons, pour avoir résisté trop longtemps au besoin d'uriner, etc. Ces causes, qui en réalité modifient la fonction, ne produisent pas le rétrécissement, mais déterminent la contractui*e ou le spasme de l'urèthre.

La blennorrhagie est la cause qui produit le plus grand nombre des rétrécissements, soit qu'à l'état aigu elle ait cédé rapidement à une heureuse médication, soit qu'à l'état chronique elle ait duré longtemps : la modification qu'elle imprime au tissu réticulaire de Turèthre amène insensiblement la transformation fibreuse , ainsi que nous l'avons décrit plus haut. Cette transformation opérée, elle subit fatalement la loi inhérente aux tissus enflammés, c'est-à-dire la rétraction permanente et progressive.

L'inflammation de l'urèthre peut être la conséquence des excès de coït et de la masturbation. Cependant cette dernière cause produit le plus ordinairement la contracture ; et lorsqu'il y a en même temps un rétrécissement, ou finit presque toujours par apprendre qu'une inflammation préalable a existé dans l'urèthre. Cette influence de l'inflammation, comme cause la plus active, a cependant été niée.

On a dit que des hommes n'ayant jamais eu de commerce avec aucune femme» ont néanmoins été atteints de rétrécissements. Mais sait-on s'ils ne se sont pas livrés à la masturbation, et si cette habitude n*a pas produit la contracture? Or, on sait combien la contracture a souvent été confondue avec le rétrécissement et comment une pareille erreur de diagnostic est facile et fréquente.

De ce que le rétrécissement n'est pas plus souvent à la fosse naviculaire, on a conclu que l'inflammationn'avait pas l'importance qu'on lui a attribuée, puisque ce lieu est le siège ordinaire de la bien* norrhagie. C'est une erreur; l'observation prouve que l'inflammation dans la gouorrhée est le plus ordinairement dans la portion pénienne de l'urèthre; et ou n'a pas été plus exact en niant les rétrécissements à l'orifice de ce canal ; ceux-ci se forment aux dépens des deux extrémités de la fosse naviculaire et y présentent des caractères particuliers, tels, par exemple, que l'impossibiUté de les dilaler.

78 MALADIES M L'iTiÈTIlU.

Les douleurs que les malades y sentent ne prouvent pus darantage que là est le siège de rinflammation, puisque dans la plupart des maladies de Turèthre et de la vessie, c'est à la fosse navîcalaîre que les malades les rapportent.

Toute action violente, produisant Finflammation de Turèthre, devient cause de rétrécissement. Ainsi un catliétérisme pratiqué avec brusquerie et tâtonnements, la dilatation forcée, qui proroqtie de vastes réactions ou qui fait des érosions, des déchirofêa^ des cautérisations multipliées; l'introduction d'instruments trop voIih mineux dans la pratique de la lithotritie, la présence prolongée de graviers ou de fragments de pierre, et surtout l'erreur populaire qui fait croire à certains malades qu1l est nécessaire de bri$er ta <5orrfe, dans les cas de gonon'hées très aigués, sont les causes qui agissent avec le plus d'efficacité sur le développement des rétrécisse* ments.

Les violences extérieures, telles que les contusions et les chutes snr le périnée, font naître quelquefois de graves désordres : Turètlire déchiré laisse filtrer l'urine à travers les tissus du périnée, ils sont bientôt frappés de gangrène, et après l'élimination des escbares, il reste des cicatrices dures, irrégulières, qui dévient et déforment l'urèthre, et qui n'ont avec le rétrécissement propretnent dit d'antre ressemblance que celle de s'opposer à la libre sortie de l'urine, et de donner naissance aux désordres résultant de ce trouble fonctionnel.

Les violences intérieures joneui un grand rôle dans la productioti des rétrécissements.

Les moyens vicieux mis en usage pour eiplorer l'urètlirc soirt souvent aussi la cause du resserrement de ce canal. On sait combien il est facile de se tromper dans les recherches nécessaires pour établir un diagnostic. Ceux qui n'ont pas la grande habitude des instruments explorateurs, sont facilement induits en erreur par Teiistence d'un spasme ou d'une contracture; ils croient reconnaître un rétrécissement et ils font subir au malade un traitement inutile, qui produit souvent une affection qu'il n'avait pas. Ce résultat est à peu près inévitable, si le chirurgien a employé la caul(';ri?ation ou les scarifications.

Les injectiotis n'ont pas été admises par tous les chirurgiens comme cause des rétrécissements. Les uns, acceptant les idées de Hunter, I>ensent que les injections ne produisent pas cette maladie ; ils disent que, sur un nombre de sujets atteints de blennorrhagie, on a constaté autant de rétrécissements chez ceux qui n'ont pas fait des injectièns (juc clieï ceux (|ui les ont employées. D'autres ont vu des rétrécis-

DES RBTIlÉCISâllIllITS DE L'OIÈTHRB. 79

sements être la saite immédiate de l'usage des injections. M. Leroy dit qu'il pourrait en citer un grand nombre. « Plusieurs personnes, ditril (1), ayant fait des injections au début de la blennorrhagie, avec la précaution de comprimer la verge à sa racine, j'ai tu la portion antérieure de l'urëthre, i partir du point où la constriction arait eu lieu, devenir plus rigide et plus étroite que le reste. Plus souvent le resserrement a lieu seulement dans le point où la compression destinée i borner l'action de l'injection avait été exercée. »

Si le doute est permis entre ces deux appréciations, c'est seulemeol quand il s'agit des injections faites avec le zinc, le plomb, ete« Il doit cesser quand on emploie les injections caustiques i hautes doses, ainsi qn*on l'a fait depuis une douzaine d'années. De trbtes et nombreux résultats ont prouvé soralxmdamment les pernicieux effets de l'emploi de ces moyens trop énergiques.

SYyrrôvts des bèteécissBubiits. — On remarque dans les fonctions de l'appareil drinaire des désordres qui indiquent l'existence d'unou de plusieurs rétrécissements. Leurs effets sont locaux ou généraux.

A. Symptômes locaux. Difficulté d'uriner. — Les modifications de la forme et de l'impulsion du jet de l'urine ne sont pas toujours en rapport avec le degré d'étroitesse du rétrécissement. Et bien qu'elles occupent une place importante dans l'énumération des symptômes de la stricture, elles ne peuvent cependant pas suffire à la faire reconnaître : on sait qu'elles existent également dans la plupart des maladies de la vessie et de son col. Jusqu'à l'époque où M. Mercier a publié ses travaux, on a cru le contraire, et on a dit que plus le rétrécissement devenait étroit, plus l'urine y passait dû* ficilement. Le jet s'amincissait sans cesse, il devenait bifurqué en spirale, aplali; son émission ne se faisait plus que goutte à goutte, et incompiétoment, ce qui ramenait tes besoins d'uriner très souvent, el produisait enfin la rétention.

îje jet d'urine peut n'être pas modifié lorsque le rétrt'*cissement n est pas compliqué d'une autre maladie ; chez certains sujets vigoureux, la vessie s'hypertrophie à mesure que le rétrécissement augmente, elle acquiert plus de force et elle chasse l'urine avec plus de puissance et de rapidité. La vessie supplée de la sorte au défaut de largeur du canal.

Le rétrécissement devenant plus étroit, il produit les modifications de forme que nous venons d'indiquer, jusqu'à ce que la contracture détermine enfin la rétention. C'est pour ne pas avoir suffisamment

(I) Det tMçuUks, 1845, in-S, flg., p. 70.

80 MALADIES DB L*UR£TflRE.

isolé les symptômes qui appartiennent à la contracture de ceux propres au rétrécissement, qu'on a attribué à la première affection ce qui est la conséquence de la seconde.

Ainsi la déformation du jet et sa sortie goutte à goutte sont le résultat d*un rétrécissement étroit; mais on les retrouve également lorsque le rétrécissement est large, et c'est là ce qui n'était pas expliqué ; tandis qu'en laissant à chacune de ces deux affections les signes qui lui sont particuliers, on comprend comment une strictuie qui admet une bougie de U millimètres livre difficilement passage à un jet filiforme, bifurqué, tombant goutte à goutte, et comnoent elle produit même la rétention.

Ce qui est plus particulièrement propre au rétrécissement, c'est la sortie de quelques gouttes d'urine longtemps après que le malade a fini d'uriner. Dans l'état normal, le muscle bulbo-cavemeux et les muscles du périnée, par une contraction brusque connue sous le nom de coup de piston, expulsent les derniers jets d'urine : lorsqu'il existe un obstacle dans le canal, ces contractions se reproduisent plusieurs fois, et, malgré leur force, il reste encore une petite quantité de liquide arrêtée derrière le rétrécissement. Entrain^ par son propre poids, elle sort lentement du canal et tache le linge du malade, longtemps après qu'il a fini d'uriner.

Lorsque le rétrécissement n'est pas compliqué d'une autre maladie, il ne produit pas les besoins fréquents d'uriner. 11 faut qa*il soit déjà très fort et qu'il ait occasionne i'irrilation du col de h vessie, ou qu'il ait fatigué cet organe : alors ses contractions souvent renouvelées deviennent insuffisantes; la lolalité du liquide n'étant pas expulsée, renouvelle bientôt la sensation de plénitude de l'oi^aue et la nécessité de le soulager.

On a donné trop d'importance à la déformation du jet ; l'aplatissement, la spirale, la bifurcation, etc., se retrouvent dans d'autres maladies des voies urinaires, et sans qu'il y ait rétrécissement du canal; il faut seulement en tenir compte, parce qu'elle accompagne la striclure à ses différents degrés.

On remarque aussi un écoulement d'urine involontaire : cette incontinence est due au séjour forcé de l'urine derrière le rétrécissement, laquelle, ainsi que nous l'avons dit, tombe goutte à goutte par son propre poids, longtemps après que h malade a fini d'uriner. î^ besoins se renouvelant souvent, une nouvelle quantité d'urine est apportt^ derrière la stricture et elle alimente sans fin cette évacuation involontaire. (Voy. art. Incontinenct'.)

Lors(iue la maladie fait des progrès, la n)iction exige de plus grands efforts; la verge est dans une demi-érection, le gland est

t%s MTàicisfiÉiiiKTs DB l'orèthri. 81

XNiVerl d'urine et de mucus, et le méat urinaire porte sur ses bords les croûtes de mucus desséché.

Plus tard enfin, les efforts pour uriner acquièrent une extrême énergie; ils se produisent sans qu'on puisse les empêcher ; quelquebis Tes matières fécales sortent spontanément, la face devient rouge, les yeux sont injectés, et les membres tremblent : les urines cessent le couler, même goutte à goutte, et la rétention est complète. [Voy. art. Rétmdion.)

Écoulement urétkral. — Là portion de TurMhre située entre le rétrécissement et le col de la vessie est souvrat^le siège d'une in* Dammation chronique, donnant une sécrétion puriforme très variable. Le moindre écart de régime, la plus légère excitation la modifie. Tantôt en petite quantité et peu colorée, elle apparaît tout à coup abondante et épaisse; souvent d'une extrême ténacité, elle ne cesse pas toujours, bien que le canal ait recouvré ses dimennons. Il est alors nécessaire de la combattre par les moyens spéciaux indiqués dans l'article Uréthrite chronique^ p. 31.

Lorsque la maladie est ancienne, elle s'étend jusque dans les canaux prostatiques et spermaliques, jusque dans les lacunes et dans les cellules urétbrales. Le travail inflammatoire de longue durée a modifié la vitalité de ces tissus, et il faut souvent un temps Ifèslong pour tarir cette sécrétion.

Uréthrarrhagie. — La maladie étant de longue durée produit un ramollissement de la muqueuse de la portion profonde de l'urètbre, die occasionne une perte de sang qui, dans quelques cas, se borne à une coloration du premier jet d'urine, ou à un mélange de sang #t de mucus. Cependant on l'a vue atteindre les proportions d'une véritable hémorrhagie. Ces faits, peu fréquents, n'ont pas encore été -npliqués d'une manière satisfaisante.

\j- Urines caiarrhaies. — La muqueuse des organes urinaires est le

4lCge d'une abondante sécrétion de mucosités, lorsque les rétrécisse-

iimentssont and^s. C'est sous l'influence de l'inflammation chronique

dde l'action acre et irritante de l'urine stagnante qu'elle se produit.

-La qualité et l'abondance de ces mucosités mêlées à l'urine la font

lessembler à celle qu'on observe dans le catarrhe vésical. Cette

urine ainsi modifiée se voit aussi quelquefois lorsque le rétrécis-

tement n'est pas considérable; elle est due alors à une plus forte

inflammation de la muqueuse. Ces mucosités sont très épaisses,

d'une couleur blanchâtre et nacrée : lorsqu'elles ne peuvent pas

être entraînées par l'urine, elles restent dans la vessie ou derrière le

-félrécissement.

« Let kémerrhoides paraissent souvent après que le malade a fait

82 IIALADIBS DB L*ORiHlRB.

(le longs efforts pour uriner. Elles réagissent sur le col de la tantôt elles provoquent la contracture, alors le malade rend ruriiM avec plus de difRculté; tantôt, au contraire, lorsqu'elles fluent, elles la font cesser, et rémission de Turine se fait plus facilement. La chute du rectum a lieu aussi par ces violents efforts d'eipuhioB. Impuissance. — Si Texcitation produite par le début d'un lé» trécissemcnt provoque des érections fréquentes, len progrès de II maladie les affaiblissent bientôt et les rendent plus rares. Le fluide prostatique s*écoule avant que Térection soit entière, l'éjacvlation se fait ditlRcyement, incomplètement; et il arrive aussi que le sperme ne coule qu'en bavant, après que l'érection a cessé.

M. Mercier a remarqué qu'un rétrécissement de la portion spoBgieuse gène plus l'éjaculation que celui qui est placé au bulbe: C'est que le sperme, qui ne sort qu'en petite quantité, peut s'accomuler derrière le rétrécissement, ayant pour se loger la portion pè* nienne du canal ; tandis que s'il ne peut pas franchir l'obstacle sitié vers le bulbe, il retlue vers la vessie pour être entraîné avec Turiiie Dans quelques cas, le sperme est coloré par des stries de sang: on a donné do ce fait des explications différentes, et qui semblent pu fondées. M. Leroy a fait Tautopsiede deux sujets qui avaient préMBlê cette particularité : chez Tun, la désorganisation était si grande que le sang avait pu venir de Turèthre, de la vessie ou des vésicnta séminales; mais chez l'autre, il y avait seulement une petite ulc^j ration des orifices des canaux éjaculateurs.

C'est surtout dans cette dernière circonstance que réjaculatitf est douloureuse : il en résulte une fatigue et un malaise qui nek dissipent qu'après un assez long temps; des malades ressentent li douleur seulement (luehjue temps après réjaculation.

L'impuissance est pai fois aussi le résultat des désordres produife par les rétrécissements, non pas seulement parce que ces obstadfi empêchent la libre sortie du sperme, mais surtout parce quel*i^ flammation dont ils sont la cause s'est étendue jusque dans les ci* naux éjaculateurs et dans les vésicules séminales.

Dans quelques c^s, les rétrécissements ont occasionné des pertB séminales involontaires; on a reconnu que ces faits ne sont fn aussi fréquents qu'on l'a cru, et on s'est assuré que l'impuissant qu'on leur attribuait à tort, est duc le plus ordinairement à rail*ration du sperme, par le mélange de la sécn'^tion viciée desmeabranes muqueuses enflannnées.

B. Symptômes généraux. — Les troubles des fonctions de \é» nomie générale se révèlent seulement lorsque la maladie dqàa^ cienne fait obstacle à la libre sortie de l'urine et fatigue la veM

DIS RiTiiicissBiiBirrs dc l'orèthbe. 8S

ifa\ s'épuise en Tahis effbrts. Alors le cœur, le cerveau et principakment les voies digestives éprouvent des altérations qui réagissent gur la maladie principale. Ces troubles ronc^îoniiels sont surtout très apparents lorsque la rétention d'urine est réalisée: c'est donc dans le chapitre qui traite particulièrement de cet état de la vessie ^'il est utile de faire Ténumération des symptômes généraux qui raccompagnent

. Exploration deVurètkre. — L'exposé des symptômes, Tàge du su- Jotf la connaissance des maladies locales antérieures, peuvent faire BOUpçonner l'existence d'un rétrécissement de Turèthre: néanmoins les mêmes phénomènes morbides se retrouvent dans d'autres affections des voies urinaires ; et pour avoir une notion précise de te nature du mal, il faut se servir de certains instruments qui font connaître les altérations de ce canal, et qui servent à en faire l'exploration. Nous ferons observer que Tâge du malade est déjà une Indication utile: ainsi, l'âge adulte fait supposer Texistence d*un rétrécissement, à l'exclusion d'une hypertrophie de la prostate.

Exploration avec la bougie à boule, — On introduit une bougie à tK>ule d'un petit volume, c'est-à-dire de 2 millimètres à 2 millimètres et demi; le malade étant. debout appuyé contre un mur ou un meuble. Si elle arrive à la vessie sans avoir rencontré un obstacle, on ta retire, et on la remplace par une plus grosse. Bien qu'elle n'ait rien appris quant à l'existence du rétrécissement, elle s déjà fait connaître le degré de sensibilité du canal, et elle a servi à rassurer le malade, qui redoute toujours la première introduction d'un instrument.

On présente ensuite une nouvelle bougie dont le diamètre de la boule est basé sur Touyerture du méat urinaire; et après l'avoir huilée, on l'introduit doucement dans le canal. On tient la verge 'liorizontalement, et sans l'allonger. La bougie est poussée très lea- 'fement jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée; on emploie un peu plus de force pour lui faire franchir l'obstacle, et si on ne le peut pas, on pose l'ongle du pouce sur la bougie, contre le méat urinaire, et on la retire avec lenteur. On mesure ensuite l'espace compris entre Vongle et l'extrémité de la boule, ce qui indique à peu près la pro- ( fondeur où est le rétrécissement. Je dis à peu près, parce qu'il faut tenir compte du déplacement en arrière que subit le rétrécissement i par la pression exercée sur lui pour essayer de le franchir.

De ce que la boule est arrêtée à 12 ou 13 centimètres de profon- I deur, il ne faut pas conclure que l'urèthre soit rétréci ; la disposik ' tioD anatomique du bulbe, ou une contraction spasmodique de la I * portiDii musculeuse, soflBs^t pour Tempôcher de dépasser ce point.

6ll HALADIKS DB L*URÈTBRB.

Afin de taire cesser cette incertitude, on modifie la forme de l'ittstni* ment en y introduisant un mandrin de laiton, assez résistant po«r donner et pour maintenir une courbure convenable à la bougie, et pas assez rigide pour violenter les tissus. Si le rétrécissemol n existe pas, la courbure fera passer la boule par-dessus réperon di bull)e, et engagée dans Touverture de la portion membraneoie elle vaincra le spasme des muscles.

Si une bougie à lK)ule, de grosseur convenable, franchit le rétrécissement, on perçoit le frottement de la boule sur les parois de l'obstacle, puis elle devient tout à fait libre en renfonçant davaotage. On la ramène doucement vers soi, et elle est de nouveau a^ rêtée. On place encore Vongle du pouce sur la bougie, contre k méat uriuaire, et on la retire très lentement On compare celle i conde mesure avec la première, et la ditférence donne la longuor du rétrécissement. Il faut avoir soin, pour ne pas cominettre « erreur, de défalquer Tépaisseur de la boule : dans la première iitroduction, c'est son extrémité qui a butté contre le rélrédssenMBlf et dans la seconde, c'est son rebord saillant qui a été arrêté.

Lorsque la boule a dépassé le rétrécissement, on doit la poilcr jusque dans la vessie, afin desavoir s'il n'y a pas d'autres obstacis derrière celui qui vient d'être reconnu.

Dans certains cas aussi, la bougie exploratrice peut parcourir k canal en transmettant à la main de l'opérateur une successioD di saccades, de mouvements brusques, qui lui permettent de compler successivement les saillies qui y sont déveIop|>ées.

Il est néanmoins prudent de contrôler les données acquises pv la bougie à boule, quelque précises quelles soient : pour faire oeUe vérification, il faut se servir de la bougie de cire molle.

Exploration avec la bougie do cire molle, — On introduit une bougie de cire molle de 5 à 6 millimètres de diamètre, bien graissée et qu'on courbe vers la pointe en la faisant passer entn les doigts. On la |)orle contre le rétrécissement, et on la nwiotient en place, par une faible pression pondant trois ou quitit minutes. Avec l'ongle du pouce, on fait sur elle une cmpreiok près du méat urinaire, et on la relire lentement, en ayant soin de ne lui imprimer aucun mouvement soit à droite soit à gauche, tfe de ne pas dtfonncr l'empreinte qu'elle rapporte. On peut de la soi* connaître si le siège du rétrécissement a été bien indiqué parlapc^ mière exploration : la saillie que porte rextrémité de la boQp< montre de quel côté est l'ouverture de l'obstacle.

La bougie de cire molle, d'un certain volume, indique en fénéral, par sa déformation, quelle est la nature de l'obstacle qui Ti

DES RBTRBCISSISfKNTâ DE L*(JRiTHRI. 85

arrêtée dans sa marche. Son extrémité est ployée, tassée en forme de massue, lorsqu'elle a déprimé le fond du bulbe, ou lorsqu'elle a inutilement lutté contre la contraction de la portion musculeuse. Elle porte une saillie plus ou moins forte, due à l'ouverture du rétrécissement lorsque le canal a subi la transformation fibreuse, et elle rapporte des empreintes anguleuses lorsque ce sont des calculs ou des fragments de calculs qui obstruent i'urèthre.

Des rétrécissements multiples peuvent être traversés par la

bougie de cire : ils laissent sur elle, même lorsqu'elle est petite, des

* empreintes qui aident à établir le diagnostic: mais il en est d'au-

'. très aussi qui refusent le passage, et qui deviennent perméables

i seulement après de longs et de patients essais. Ces derniers ne

^faissent pas constamment sur la bougie de cire des traces de leur

Kfefrieence. Dans ces cas difficiles à reconnaître, on peut hésiter entre

^Mm rétrécissements et des spasmes de la portion musculaire ; mais

le doute cesse bientôt après avoir pratiqué le cathétérisme. Si la

aonde à courbure fixe ou la sonde en métal est arrêtée au même

point que la bougie de cire, c'est un rétrécissement qui obstrue

Tarèthre ; et non pas une contraction spasmodique, qui eût cédé à

Taction de la sonde courbe ou de la sonde de métal.

Enfin, lorsque le rétrécissement est trop étroit pour permettre à une bougie de parcourir I'urèthre, le diagnostic est forcément incomplet; on ne peut avoir immédiatement la connaissance des lésions qui existent derrière le rétrécissement, et il faut ajourner réCude de la portion profonde de I'urèthre jusqu'à ce qu'une dilatation suffisante laisse passer les instruments explorateurs.

Les bougies de cire molle ne sont pas utiles seulement pour éta- WÊr lediagnostic, elles rendent aussi de grapds services dans le cours 4o traitement par les empreintes qu'elles rapportent , et qui font •constater les changements opérés et acquérir des notions nouvelles. Lorsque le rétrécissement de I'urèthre est très étroit, la bougie à boule fait seulement connaître le point où le canal est obstrué, nais elle n'indique pas dans quelle direction est la lumière de la ftricture. Cette recherche doit être bite avec une petite t)ougie de wre molle : le n"" 1 ou le n"" 2, qu'on introduit avec ménagements à cause de sa grande flexibilité. La pointe butte contre l'obstacle sans aTy engager et elle ploie, soit à cause de la position excentrique de l'ouverture, soit à cause de son étroitesse. On distingue cependant ce dernier cas du premier, parce que l'extrémité de la bougie s'engage dans l'ouverture et rapporte une petite saillie étranglée, égale à la profondeur où elle a pénétré. Le moment le plus délicat de l'introduction est celui où l'extrémité de la bougie est en contact avec le

86 MALADIES DB L*URÈTHiK.

rétrécissemeut, et ou il faut recoiiuaitre sî elle entre ou ù éUe m recourbe. Lorsqu'elle est entrée dans l'ouverture, on la pousse légat meut, sans secousses et sans la faire tourner entre les doigts, juicfi'i ce(|ue, étant arrêtée par son volume, elle ploie et elle se peldooM devant le rétrécissement. Si au contraire elle n*est pas entrée di elle s'est déformée, on doit la retirer et en introduire une autre.

On sent que la bougie est engagée, par une légère résistance du à la réaction de la slricture sur la pointe de l'instrument : à noia que. trop petite pour emplir l'ouverture de l'ubstaclef elle ne pM librement^ ce dont on est averti par la possibilité de lui impriav un facile mouvement de va-et*vient.

La courbure du canal est quelquefois si brusque, ou lebulbeeits facilement extensible, que l'extrémité de la bougie seoontoumete cette partie de l'urèthre, et elle n'entre pas dans la portion bmbbraneuse : on dtiit, dans ce cas, placer le doigt sur le périnée, afiok faire un plan solide au bulbe en le relevant. Par ce mouvement « dirige en haut la pointe de l'instrument, qui pénètre et s'enfM dans la portion profonde de l'urèthre.

Quelquefois l'urèthre, en avant du rétrécissement, est très initable ; il ne peut pas supporter le contact d'un instrument, la dooloD est vive, et une contraction énergique des muscles de la porta membraneuse s'oppose à l'entrée de la bougie. On doit commatf par atténuer cette irritabilité en introduisant tous les jours, pendait quelques minutes seulement, jusqu'à l'obstacle, des bougies d'il petit volume. Après quatre ou cinq jours, ces applications renou1^ lées ont donné au canal une tolérance permettant de faire li re(;herches nécessaires pour traverser le rétrécissement.

Lorsque la bougie est^très fine, l'empreinte qu'elle rapporte al seulement indiquée par une petite rainure à pou près circuiaiit Si elle est plus volumineuse, l'empreinte est plus nette et plus pn^ fonde ; on y distingue deux reborfls : l'un devant la rainure et l'autre derrière. TiCtte dépression et ces saillies sont les effets des réactiotf du rétrécissement. Elles sont quelquefois si fortes, que la bougie sortant passe dans la strieture comme à travers une filière, et ; abandonne la cire dont elle était enduite. Il en est résulté plusieon fois des rétentions d'urine occasionnées par ce bouchon de OR fermant l'ouverture de l'obstacle. 11 est donc important de se senir de bougies d'un calibre tel quelles puissent entrer sans eflfort, et de s'assurer que la couche de cire n'est pas trop épaisse.

La Ijougie de gomme élastique recouverte d'une couche de cire doit être abandonnée; elle ne donne pas fidèlement l'étt du canal, et elle n'offre pas assez de sécurité pour être conservée

DBS RBTRiCISSBMBNTS DB L*URBTHBB. 87

dans la pratique. Lorsque le rétrécissemeiil est très fort, on ne peut pas augmenter le calibre de cette bougie en la chargeant de cire, de sorte que si la couche de cire est peu épaisse, elle ne rapporte pas d'empreinte, et si elle est sutlisante pour la recevoir, rinstrument itendonne la dre en passant dans la stricture.

La bougie de cire molle est donc Tinstrument le plus sensible et le moins dangereux pour explorer l'urètlire.

Du toucher, ^ On a attribué à ce moyen d'exploration une importance exagérée. Les signes extérieurs des rétrécissements ont trop peu de valeur pour les faire reconnaître par la palpation. La portion courbe de Turèthre, trop profondément située, échappe aux recherches du doigt ; et quant aux slrictures formées dans la portion pénienne, elles doivent être très dures, et il faut qu'une bougie smt placée dans leur intérieur pour qu'on puisse les sentir au dehors. Le toucha peut aider, mais seul il est insuffisant pour le diagnostic.

ARTICLE IL

DU TâAlTIlIBNT DBS BBTBBCISSBIIBNTS ïi% L'UBÈTHKB. .

Trois méthodes sont encore employées pour guérir les rétrécissements de l'urëthre, ce sont : 1" la dilation, 2'' la cautérisation et 3* l'incision. Chacune d'elles doit être précédée de l'introduction d'instruments, qui ont reçu le nom de bougies et de sondes; indépendamment de la dilatation des obstacles qu'ils sont destinés k produire, ils ont encore pour but de préparer l'urèthre k recevoir l'application de toutes les méthodes.

et Jrs «ccMcals réMUUiBt 4e Icar latrodvcUoa.

A. Des bougies. — Dans, un rapport lu à l'Académie des sciences te n octobre 1807, le baron Percy a tracé un aperçu historique de ia fabrication des bougies et des sondes. Après avoir cité le petit écrit d'AlpIi. Ferri publié en f 550, il dit que Lacnna fut comblé d'honneurs et de richesses pour avoir guéri un pape et des cardinaux par remploi des bougies de Ferri. Ensuite Christophe de Vega de Salamanque ayant eu recours aux mêmes moyens, s'enrichit au point que les contemporains disaient «qu'il faisait pisser de l'or à ses malades. »

Plus tard Jean le Français, établi en Italie, fobriqua des bougies dont le succès le fit surnommer Jean des Bougies. Leur composition, soigneusement cachée, fut, dit-on, vendue à Charles IX, qui n'en obtint aucun succès, et Jean le Français fut accusé de n*avoir pas livré la véritable formule.

M MAUDIES M L'

Daraii pariui les canal iculeux , ainsi nomaiés par Haller, enl b renommée la plus bniyaute. Son nom arriva jusqu'à la reine Marie Leczinska, qui désira savoir ce qu'était oe Dartn, et pourquoi on s'occupait autant de lui. Un seigneur de la oour, que li reine interrogeait à oe sujets répondit : c Cet homme veut nousfiure croire que nos vessies sont des lanternes (i). »

Une récente découverte fit faire bientôt un grand progrès à h fabrication de ces instruments. Leur grande dureté fut remplaoée par une souplesse extrême due à la possibilité d'employer la gomme élastique. Néanmoins on reconnut bientôt quelques inooiiTéoieiits inhérents à cette substance; elle fut abandonnée, et on lui substitua de riiuile grasse bouillie avec la litharge, étendue ensuite sor des trames de soie.

Malgré ces cliangements heureux, on a cherché encore à utiliser d'autres substances : ainsi, on a employé la corde de boyau, rivoiit ramolli dans les acides, la gutta-percba, nouvellement apportée en Europe par l'ambassade française envoyée en Chine ; et, il y a quelques années, on a fait à M«>ntpellier des bougies d'épongé dessécliée montée sur une tige de baleine et enveloppée dans une pellicule de baudruche. Ces instruments de substances diverses sont destinés à élargir l'urëthre rétréci; les uns en le dilatant mécaniquement, les autres en détruisant des camosités développées dans le canal, ainsi qu'on le croyait, et empêchant la sortie de Turine. Cette destruction devait être opérée en provoquant use abondante suppuration.

La plupart de ces moyens, tenus secrets, de même que les bougies de Jean le Français, ont étéutiles seulement à leurs inventeurs.

Les l)ougies servent à remplir plusieurs indications : les unes, portant à leur pointe un caustique, doivent détruire d'avant en arrière l'obstacle au cours de l'urine; elles étaient déjà en usage ai xvi* siècle. Les autres, chargées de médicaments divers» et destinées à cautériser latéralement, ont eu une grande vogue, priocipalemeot dans le siècle dernier : d'autres enfin, employées de nos jours, oat pour but de dilater les rétrécissements.

Les premières étaient composées d'onguents plus ou moins àcm ou enduites de médicaments catliérétiques ou escarrotiques, tds que le verdet, l'orpiment, le vitriol, l'alun. Elles furent atMindonnées à cause des vives douleurs qu'elles produisaient.

Loysoau employa la poudre de sabine placée sur l'extrémité d'une bougie protégée par une sonde ouverte aux deux bouts. On

(I) P^rcj, rapport cité.

DES RBTâ£aSMSIEIIT6 DE L'VEÈiHRB. S9

dit qu'à l'aide de cet instrument il détruisit en treize jours le rétrécissement dont Henri IV était atteint.

De nos jours Hunter et son élève, Everard Home, au lieu de ces divers médicaments, placèrent le nitrate d'argent au bout de la bougie, qui reçut le nom de bougie armée.

Les bougies employées pour faire la cautérisation latérale ou pour détruire des carnosités de dedans en dehors, étaient faites au moyen de bougies emplastiques recouvertes d un agent caustique dans une portion de leur étendue.

Celles dont ou se servait étaient de cire et d'un volume (ntoportionné à la capacité de l'urètbre. Introduite jusqu'à la vesâe, elle indiquait le siège de l'obstacle par la dépression laissée sur elle, on la creusait en cet endroit , et l'on remplissait ce vide par un onguent de vert-degris, de vitriol, d'alun de roche, de chacun une once (1). On mettait dans du fort vinaigre, pour broyer entre deux plaques de marbre polies, et exposer ensuite au soleil de la canicule. Quand ce mélange était desséché, on le broyait et le plaçait de nouveau dans du vinaigre, pendant huit ou neuf jours, pour ajouter ensuite deux onces de litbarge, quatre onces d'huile rosat, et r<m faisait cuire jusqu'à consistance formant une adhérence solide avec la bougie.

On ne peut pas comprendre la vogue des bougies de Daran quand on voit employer pour les composer les substances les plus disparates. Ainsi, Daran plaçait dans une terrine neuve de l'huile, du vin, un pigeonfieau vivant^ et il faisait cuire le tout jusqu'à consomption du vin. Après avoir retiré le pigeonneau, il ajoutait de la cire jaune, du blanc de baleine, du diabotanum, de la poudre de semelle brûlée; il étendait cet affireux mélange sur du linge à demi usé qu'il roulait ensuite en forme de bougies de différentes grosseurs.

Les bougies dilatantes sont faites avec la corde de boyau semblable aux cordes d'instruments de musique. On la ooope à la longueur convaiable et on arrondit le bout avec la pierre ponce. Elles sont abandonnées aujourd'hui : difficiles à introduire, elles font aisémaat des déchirures; ensuite, on les retire avec peine, parce que leur gonflement inégal produit des frottements douloureux .

Les bougies de gomme élastique absorbèrent complètement l'attention des chirurgiens, ils dédaignèrent les bougies emplastiques ; et celles de gomme élastique furent seules employées dans le traitement des rétrécissements de l'urèthre.

Bougies de plomb. — On préparait dix à douze baguettes de

(f ) DieHomnmrê ém MiiNcff mééêcêUf, I. III, f. f68.

00 VALAIMIS DB L VRETUBE.

plomb (tj passées à la filière: elles avaient neuf à dix pouces de longueur, et elles étaient de diflërenles grosseurs. On eherdmit à frandiir le» obstacles sans introduction préalable d'instruments flexibles, c Si, de» le premier jour, elles entraient dans la vessie, c'était là sans doute un résultat heureux, mais «)uand elles se seraient arrêtées, il était toujours facile d'aller droit jus<iu'à la racine de la verge; alors il Aillait de temps en temps comprimer le pt^rinée, afin àe plier /'tiufmment et de lui faire prendre la conformation des courbures du canal. • On ne tarda pas à les abandonner, principalement, dit l'auteur que je cite, à cause de la gène que le malade éprouvait à marcher lorsqu'elles étaient introduites. On leur a reproché de durcir les rétrécissements, mais Dcsault a fait ol>server que l'excédant du poids est trop faible pour ajouter à leur effet comprimant.

Un médecin de Nîmes dont le nom est ignoré, dit Astruc, et qui vivait en 1565, a fait le premier usage des sondes de plomb. Il a traité avec ces instruments gradués un religieux de l'ordre de saint Augustin. Elles furent généralement employées par les chirurgiens du xvn* sif'cle et du commencement du xviuV Les uns s'en servaient pour achever le traitement d'un rétn^cissement ;'les autres les introduisaient dès le début de ce traitement, en commençant par li plus petite (2).

Hunter (3) dit que lorsqu'on employait les tiges de plomb il arri- .vait quel(|uefois que l'extrémité de ces tiges se brisait dans la vessie; on en obtenait la dissolution en y injectant du mercure, ce que Hunter a vérifié en ré|)étaiit l'expérience. André a fait connaître les essais de liCdrun pour obtenir le même résultat. Ces bougies furent abandonnais lors(|u'on connut l'invention de Bernard, et pendant un grand nombre d'anncH^s elles restèrent dans l'oubli. Mayor de Lausanne a ra|>i>elé l'attention des chirurgiens sur l'emploi de rétain pour la fabrie^ition des (^athéters (/i). Parmi ses avantages, il signale particulièrement la faculté d'acquérir un très beau poli» de prendre et de cx>nserver entre les mains de l'opérateur telle forme que œ dernier juge convenal>le de lui donner.

Cjo. tiiirurgien a divisé les cathéters en six numéros : le plus petit, ou \v n* \y A U millimètres de diamètre, et le numéro le plus élevé, ou le n* 6, a 9 millimètres, de sorte qu'il y a entre chaque numéro 1 millimètre à peu près do ditférena». La st»rie est complétée par un septième numéro dit conique, lequel représente le n*i, ou U millî-

(f ) Lioult, D$$ rétentions d'urme, 3« édil., 1824, p. 74. (2) C.liopart, Traité des tnaladies des voies urinaires, t. il, p. 335. f3J Huuter, Traite de la maladie vaurienne, f 852, p. 224. (4) Mayor, Du cathétéritme «tm^t et /orttf, 1836» Pt 47»

DBS RBTUCISSUIBNTS PB L*UiiTHRB. li

mètres à son extrémité recourbée, et le n" 6 près de sod pavillon. M. Mayor se proposait, en se servant de ce septième numéro, de forcer graduellement d'abord le méat urinaire si sa dilatation était nécessaire, et ensuite les autres points rétrécis.

La difiérence de volume des cathéters de Mayor est trop ccmsidéirable; aussi l'emploi de cette méthode, telle qu'elle a été exposée par son auteur, a-t-il été la cause de très graves accidents, Toutefbia on doit reconnaître que l'introduction nouvelle et généralisée du m4tal dans la thérapeutique des rétrécissements a été un grand bien&dt. Ayant pu, dans ma pratique, apprécier les avantages des bougtas d'étain, j'ai publié des faits confirmant leur efficacité (1) basée sur une gradation telle de ces instruments, qu'il soit possible de fairt passer successivement des bougies d'un calibre plus considérable sans douleur et sans inflammation. La division par tiers de milli^ mètre, employée d'abord, n'était pas toujours tolérée par des malades nerveux, surtout lorsqu'on arrivait aux numéros élevaa. J'ai divisé la filière par quart de millimètre, et je puis assurer qm cette modification répond à toutes les exigences.

En 18^5, M. Béniquié (2) a modifié la forme et le volume d# oes cathéters, il a réduit leur diamètre à un douzième de millimètre» et il leur a donné une courbure très prononcée en formant un angli droit avec la portion droite de l'instrument. La série complète des oê* tfaéters pour faire la dilatation par cette méthode est de 120 numéroa. J'ai dit plus haut que M. Cazenave (de Bordeaux) a fait faire dm bougies en gélatine de l'ivoire (3J. Voici comment on les prépart. « On met les sondes et les bougies en ivoire dans une éprouvette an verre ou tout autre vase allongé, qu'on remplit d'acide hydrocUor rique étendu d'eau distillée, marquant trois degrés à l'aréomètra des acides, et de manière que les instruments y plongent jusqu'à 25 millimètres de leur extrémité manuelle. Vingt-quatre heuraa suffisent pour dissoudre les sels calcaires des sondes et des bougies n** 1, 2, 3 et 6 ; seulement il est nécessaire que l'extrémité des instruments répondant au fond du vase soit mise pendant douze heures dans de nouvelle eau acidulée, attendu que l'acide saturé des sels, gagnant la partie inférieure de l'éproavette, agit beaucoup moins sur les portions d'ivoire qui sont en contact avec lui. Il hvA laisser les sondes et les bougies du n"" 5 au n* 12 plongées dans l'eau acidulée pendant quarante-huit ou soixantenlouze heures, selon

(1) BulUêm médical Mg; 1838, b"" 9.

(2) Béniquié, RéflexUmt H obnnxuions mr le troUem^nt 4et rétréciMUmmUiéÊ rnrèthre, 1845, p. 10.

(8) CiiiDiVi, D$ tknkfê^ dm 9omâm •! éê* èaitf <•§ m gél«iim$^ 1 84 f .

92 MAUDIIS DK L*UBÈTHil.

leur grosseur. Ce n'est que lorsque le tissu gélatineux de ces instminents a été complètement mis à nu , et que leur flexibilité est entière, qu'on doit procéder à Tapplication du moyen conser%'atenr que l'analyse eût été impuissante à découvrir si j'avais voulu n'en pas divulguer le secret.

» Lors donc que le tissu gélatineux de mes instruments a été complètement mis à nu et que leur flexibilité est entière, on les essuie exactement et on les plonge dans une solution saline d'hydrochlorate de cbaux, de magnésie, d'ammoniaque et de soude neutre, faite à parties égales des sels, et dans des proportions telles, que le solutum salin marque quatre degrés à l'aréomètre des sels. Ces petites sondes et bougies devront séjourner quarante-huit heures dans le solutum ; les moyennes et les grosses de trois à cinq jours, selon le calibre.

» Après cette seconde opération, les instruments devront être sortis de la solution, essuyés, exposés à Tair pendant vingt-quatre heures, lavés à l'eau froide, essuyés de nouveau, exposés encore à l'air pendant dix à douze heures, puis servir quand besoin sera. »

On a adressé à ces bougies le reproche fondé d'adhérer fortem^ot à Turèthre, et de ne pouvoir en être retirées que par un efifort qui amène souvent un écoulement de sang. M. Cazenave. apprédant ce qu'il y avait de réel dans cette critique, a modifié heureasèment la fabrication de ces instruments. Voici la description qu'il en donne: il faut d at)ord préparer les instruments comme je l'ai indiquédans mon premier travail, c*est-à-dire les soumettre successivement à l'action de l'acide hydrochlorique et des sels déliquescents; puis, après les avoir débarrassés par l'irrigation de toute l'eau saline, les immerger dans une légère infusion de quinquina et de noix de galle, calculée de manière que ces astringents n'agissent pas trop fortement sur le tissu gélatineux.

Les proportions suivantes nous ont paru être les meilleures :

Quinquina 100 grammes.

Noii de galle d*Alcp 10 ^

Pulvérisez grossièrement et faites infuser pendant vingt-quatre heures dans un litre d'eau; filtrez, et ajoutez 5 litres d'eau de fontaine à cet iufusuin clair. Placez ce liquide dans un bocal convenable, et faites-y macérer les sondes et les bougies. Cette dose peut servi r pour deux cents de ces instruments. Après une macération de quarante-huit heures, sortez*les du vase et plongez-les dans une solution de 20 grammes de sulfate de fer dans 6 litres d'eau. Au bout de vingt-quatre heures d'immersion, ils auront acquis le degré de coloration voulue. Quand

DIS EÎniClSfiKlIENTS M L*D1ÈTHBI. M

toutes ces préparations sont terminées, on sort les sondes et les bougies du vase qui les contenait, on les lave plusieurs fois à grande eau, on les essuie une'à une avec soin, puis ou les huile très légèrement.

Des bougies à ventre, ou f mi formes. — Ces bougies ont un renflement, ou ventre, de 12 à 45 lignes de longueur. Le ventre a des dimensions différentes; la tige a, pour les plus petites comme pour les plus grosses, deux lignes de diamètre. Ducarop dit que leur introduction est plus facile et moins douloureuse que celle des autres ; qu'elles ne distendent que le point rétréci. Elles ne fatiguent point le méat urinaire, comme cela a lieu par les autres.

Ducamp s'est exagéré les avantages de ces instruments. Il est vrai qu'à son époque il a dû se préoccuper de la distension du méat urinaire, alors qu'on n'osait pas en opérer le débridement; mais depuis que la pratique de la lithotritie a vulgarisé cette petite opération, les moyens cherchés pour l'éviter sont inutiles, et sous ce rapport les bougies à ventre n'ont plus aucun avantage. Le renflement, ou le ventre, n'est pas efficace. Ceux qui l'ont employé savent combien il est difficile, sinon impossible, de le maintenir en rapport avec le rétrécissement. Si, ce dernier est peu résistant, le ventre le dépasse par la plus légère pression ; si, au contraire, il est dur, il ne peut le dilater, et il reste en avant Ces instrum^its n'atteignent donc pas le but que s'était proposé Ducamp ; ils sont inutiles, et aujourd'hui presque tous les chirurgiens les ont abandonnés.

La forme des bougies a été modifiée selon qu'on a dû les employer pour traverser les rétrécissements, pour les reconnaître ou pour déterminer le point du canal qu'ils occupent. Parmi les modifications, l'une des plus importantes, c'est la bougie tortillée de M. Leroy (fig. ilj (1).

On sait qu'il y a des rétrécissements qui ne laissent point passer les bougies les plus fines : cette difficulté résulte de l'excentricité de l'ouverture de l'obstacle, qui est aussi recouverte, dans certains cas, par un pli de la muqueuse ; et des inflexions brusques que subit le ca- ^^^ ^ ^ nal lorsqu'il y a plusieurs rétrécissements dont les ouvertures ne sont point en rapport. On donne à la bougie la forme spirale, en l'enroulant sur un mandrin et en l'y tenant fixée pendant peu de minutes. Lorsque le rétrécissement est très étroit, la bougie en baleine est préférable : on la dirige avec plus de précision.

Bougies à bout olivaire — Après avoir franchi le rétrécissement avec la bougie tortillée, on doit se servir de bougies à bout olivaire (fig. 12) ])oiir faire la dilatation. Ces instruments flexibles sont terminés par

(1) Letojt Tmili est wugMMKm^ 1945» p. SI6.

MALADIIS m L*F1IÈT1!R1

de petits renflements qui évitent au malade des piqûres douloureuses.

Bougies courbes. -— Les bougies flexibles, autres que celles en dre

et en gutta-perclia, ne conservent pas la courbure qu'on leur donne

^^ au moment de s'en servir ; on doit donc la leur tracer en

^^ les fabriquant. Dans ces derniers temps, on a fait des coor-

\ bures courtes et brusques, dites cowrbures à béquilles. En

général, une longueur de SO centimètres est suffisante :

lorsqu'elle est placée dans la vessie, la bougie dépasse

le méat urinaire de 3 à 4 centimètres, et elle fait dûns la

vessie une saillie à peu près de la même longeur.

B. Des sondes. — La forme des sondes et la matière qui sert à leur Fabrication ont subi également de nombreux changements. Leur courbure a successivement passé de la double courbure en S jusqu'à la ligne droite, et du quart de cercle jusqu'à l'angle droit. Le cuivre, l'or, l'argent et le plomb ont éti"! employés; mais lorsqu'on se fut aperçu que la rigiiiité du métal se prétait difllicilement aux courbures du canal, on a -cherché à rendre ces instruments flexibles, et on a eu recours au cuir, à la corne ramollie et à la peau d'anguille. Enfln on a tourné en spirale des lamelles d'a^ gent recouvertes de baudruche, ou d'une matière emplastique. Ces sondes, outre leur peu de solidité, avaient d'autres inconvénients. D'abord, l'enveloppe s'altérant avec une grande rapidité, laissait à nu le fil d'argent et produisait rapidement les accidents qu'on voulait éviter; ensuite Técartenient des fils d'argent n'étant plus fermé par IVnveloppe, laissait libre une entrée à b muqueuse du canal, qui y était racilenient pincée.

Vers la fin du siècle dernier, ainsi iju'on le fit pour les bougies, on mit en œuvre la ^oninie élastique étendue sur un tissu de soie ou de poil do chèvre, et on fabriqua des sondes flexibles, se courbant selon les diverses directions du canal, et conservant une cavité toujours égale.

Malgré ces avantages, l'eniploi do la gomme élastique a des inronvénionts : la chaleur du canal la ramollit, lui eïdève son poli et augmente sa force d'adhérence aux tissus: Textraction en est douloureuse, et on a eu à regretter des ruptures de sondes ayant nécessité de gra vos opérations. On lui a préféré l'huile grasse bouillie avec la litharge, ainsi que nous l'avons dit : on Tétend sur un tisso de soie, on fait sécher au four, et avec la pierre ponce on donne un poli qu'elles conservent encore après plusieurs jours de contact avec les organes, auxquels elles no s'attachent pas.

Fia. 12.

DBS RftTAiCiflailUDITS M l'OIÉTBIK. M

On a cberobé à leur faire produire un double cfiet : i* de Ttder la vessie, et 2* de dilater l'urèlhre rétréci. L'ivoire ramolli a été employé dans ce but. On Ta bientôt délaissé, à cause de la difficulté de la fabrication de ces instruments, de leur prix élevé et du peu d'avantages qu'ils ont sur les sondes ordinaires. Enfin, comme pour las bougies, la gutta-percba a servi à faire des sondes. Le commerce a falsifié cette matière première, et il en est résulté de graves accidents, qui ont frappé cette sulistance d'un discrédit immérité.

Autrefois les sondes en métal étaient seules employées ; mais laa inconvénients qui résultaient de leur rigidité et de leur usage pro* longé firent chercher les moyens d'obtenir des instrumenta flexibles. Pour les fabriquer, on employa d'abord du cuir très mince, soudé avec la colle forte, la corne trempée à l'eau bouillante, le parchemin roulé en tuyaux et fixé avec de la soie recouverte de cire. Ccsdifierents essais ne furent pas heureux, et ces sondes ne furent pas acceptées. Toletdit avoir vu à Paris, en 1680, des sondes flexibles élastiques construites avec un fil d'argent aplati et tourné en spirale (1). On imagina aussi de recouvrir les spirales de bandelettes et de cire; mais la difficulté d'exécution et leur résistance à se plier aux courbures du canal leur firent perdre bientôt la faveur qu'elles avaient eue pendant quelque temps.

Telle est la première période de la fabrication des sondes flexibles. En 1768, Macquer fit connaître comment il était parvenu à dissoudre le caoutchouc, et il proposa d'en faire des sondes flexibles : son procédé trop imparfait ne fut pas adopté.

Dix ans après, un orfèvre de Paris, Bernard , trouva le moyen de travailler la gomme élastique et de lui donner les formes les pins variées, en étendant des couches de cette substance sur du tafietas, sur des tissus de soie, ou sur du poil de chèvre.

Le tissu de Bernard était cylindrique et droit ; de sorte que, pour donner à la sonde la courbure convenable, il fallait la monter sur im mandrin , difficile à manier quand le malade doit se sonder.

Ev. Home a réussi à' former une courbure fixe, en faisant tisser le canevas de soie sur un mandrin recourbé. Aujourd'hui, sur les canevas de Home, ou étend, au lieu de caoutchouc, de l'huile de lin bouillie avec de la lithargeet on les polit avec la pierre ponce: c'est ce qui constitue les $onde$ dites de gwnme.

On a proposé, il y a quelques années, de faire des sondes avec de l'ivoire rendu flexible au moyen de l'acide chlorhydrique,qui dissout

(I) TViItt, TtoUé de la IHMBit^ oa «xêradkm é$ to pierre hcits de la veeekf 16S1, 1 Tol. m-12.

96 MàLAOIIS m L'UlftTlIlt.

ta partie calcaire, ainsi que nous l'avoiis dit en parlant des bougies, pour ne laisser que la partie gélatineuse de l'ivoire. Elles n*ont pas répondu à l'attente de l'auteur.

Ces divers perfectionnements forment la seconde période de l'histoire des sondes flexibles, et nous conduisent à l'examen d'une sobatance nouvellement employée : nous voulons parler de la ^/apereha. M. Cabirol, le premier, a manipulé la gutta-percha et a compris le parti avantageux qu'on en pourrait tirer pour la fabricatioa des instruments.

Nous avons dit que la gutta-percha fut apportée en France en iM5, par la commission envoyée en Chine par le gouvernement français. Cette substance est le suc concret qu'on retire d'un àii>re de la famille des sapolacées, du genre ysonandra de Wight, et décrit par Hooker sous Ut nom d' Vionandra^Guita, Cet arbre crott spontanément dans lifH Iles de l'archipel Indien, et surtout dans la Malaisîe.

La gutta-i)en'ha se ramollit dans l'eau bouillante et elle conserve, en refroidissant, toutes les formes qu'on lui a données ; elle est de plus susceptible du poli le plus parfait.

Les sondes fabriquées avec celte substance sont Inattaquables par les acides et par les alcalis, et elles supportent impunément le con» tact des liquides putrescibles du corps humain ; elles durent plus longtemps que les sondes faites avec l'huile de lin lithargirée, ou avec le caoutchouc; elles n'occasionnent pas de déchirures, et elles ne s'écaillent pas comme le font les autres, en se ramollissant par la chaleur du canal, parce que leur poli est inaltérable Elles ont en outre un avantage très grand, c'est que, étant ramollies dans l'eau chaude, elles prennent toutes les formes, toutes les courbures exigées par la pratique.

Telles sont les qualités de cette substance lorsqu'elle est pure: malheureusement on n'a pas hésité à la falsifler. Son emploi dans l'industrie a pris rapidement une si grande importance, les demandes ont été si considérables, que la concurrence Ta niélée à de la sciure de bois pour la livrer aux fabricants. 11 en est résulté de grands accidents pour les malades.

Les in<^truments faits avec cette gutta-percha ainsi modifiée se sont brisés dans les voies urinaires. Le nombre de ces malheurs est grand, et les conséquences en ont été, dans quelques cas, très graves. Si Ton peut parvenir à recoimaitre la fraude et à employer de la gutta-perclia vierge de toute falsification, on produira des sondes et des bougies à l'éprauve de tout accident et possédant des qualités que n'ont aucune de celles faites avec les autres substances que nous avons indiquées*

DES BÊTKBCIS^UBinS M l'uRÈTHRE.

Ces inslniments, fabriqués avec cettematière première viciée, deviennent, en séchant, fragiles comme du Terre. Le moyen de reconnaître les bons des mauvais, c'est de les conserver six mois on un an avant de les employer; et encore faut-il les soumettre k l'épreuve de la tlexton.

De ta eaurbare da londa et det bougiet. — Quand on examine la structure aoatomique de l'urèthre et m courbures, on s'étonne avec raison que les sondes et les bougies livTées ordinairement dans )e commerce soient droites, ou courbées avec exagération. Ces formes vicieuses rendent le cathétérisme ditïcile, elles donnent lien à des acddents graves, et souvent elles empêchent de pénétrer dans la vessie, alors qu'aucun obstacle matériel ne s'oppose au passage du cathéter.

On sait'qu'un-instrument droit ou peu recouibé arrive difficilement à la vessie lorsqu'il y a un engoi^ement de la prostate :

alors l'opération ne peut se faire sansexercer des tiraillements don-^^!;>v \ loureni, sans produire des contn- ^^y sions et quelquefois même des dé- V\ \\ \\ \

chinires. \\ \\ \\\

Il est donc nécessaire de bien déterminer la courbure la plus généralement adaptée à la forme du canal.

Les courbures des sondes ont été très variées par les chirurgiens, qui souvent ont adopté celle qui leur est familière, plutât que de prcndre pour base la courbure de l'urèthre.

C'est ainsi que Deschamps (1) s'est trompé lorsqu'il a dit : « C'est une erreur de croire qu'il faut différentes courbures suivant les difi^'ents cas; l'urèthre, chez tous les sujets, en a une déterminée et Fk. 13. qui varie Ma peu. Ce n'est que dans le cas d'une grande extension de la vessie que le col. plus allongé, donne une direction plus droite à la partie du canal qui

TraMde ta ImiUt, 1. 1, p. SU.

98 MALADIES Dl L'URÈTHilB.

se trouve sous la voûte du pubis; c'est alors qu'il est indispensable d'avoir recours à une courbure légère, laquelle convient dans tous les cas. » .

Les nombreuses modifications apportées à la forme des soDdei peuvent se résumer en deux types, qui sont la sonde à grande coarbure, et la sonde à courbure courte et brusque, appelée aussi mmit à béquille, La grande courbure se mesure par un quart de oerde d'un rayon de 5 centimètres.

La sonde flexible à grande courbure fixe doit être employée plutôt que l'instrument en métal, quand on doit vider la vessie, lorsque la rétention d'urine, sans obstacle matériel dans les voies unnaires, est produite par une grande perturbation de Téconomie, comme cela a lieu, par exemple, pendant la fièvre typhoïde.

Nous empruntons à H. Civinle (1) la figure des sondes dont se servent les chirurgiens anglais B. Brodie, Cooper, Guthrie et Listoa

(fig. 13).

De la sonde à courbure courte ei brusque^ ou à béquille. — Cette courbure est particulièrement utile (2) lorsqu'on veut introduire une sonde dans la vessie dont le col est déformé par une hypertrophie de la prostate. Pour en faire l'exploration, l'instrunient a métal à courbure courte et brusque doit être préféré à tout autre (fig. 16).

La courbure de la sonde à béquille commence brusquement; l'instrument est formé de deux parties réunies par un angle arrondi; la portion coudée a de 16 à 18 millimètres de longueur (fig. 16).

le cY

Fig. 4 4.

M. Leroy dit (3) que M. Lasserre les a fabriquées pour le chinl^ gien Descot, mort il y a vingt-cinq ans. En 1823, M. Civiale a décrit une courbure dont le petit côté avait 18 lignes* de longueur (A), ei

(1) Civiale, loc. cit., t. II, p. 527.

(2) Mercier, loc. cit., p. 410.

(3) Traité des angustics, p. 203.

(4) Nouvelles considérations sur la rétention d^urinCt 1823, p. 34.