DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'DRÈTHRB

qui ressemble aux sondes à béquilles. Aujourd'hui ce chirurgien (1)

donne la préférence à la courbure suivante (fig. 15), représentée

par deux parties, l'une droite et l'autre

courbe. La première a une longueur de

22 à 2k centimètres ; pour déterminer la

courbure de la seconde, on trace sur le

papier une courbe de 60 millimètres de

diamètre, aux trois onzièmes de la circonférence de laquelle la partie concave

de la sonde doit s adapter (fig. 16).

Tolet avait dit déjà que les sondes à petite courbure tournent plus facilemnt

dans la vessie, et il en a donné un dessin

que H. Ci\îale a reproduit (2).

Boyer s'est servi d'une sonde conique,

dont le bout est émoussé et arrondi. Il

employait cette sonde pour traverser des

obstacles exigeant une grande force de

pression : cette manœuvre a reçu le nom de catkétérisme fwcé.

M. Gely, chirurgien de THôtel-Dieu de Nantes (3), dit que la courbure de Turèthre n'a pas été appréciée d'une manière assez exacte; elle est plus longue et plus profonde qu'on ne le croit généralement : il la fait commencer au niveau du ligament suspenseur et. finir au col vésical ; de sorte qu'elle représente un peu moins du tiers d'un cercle dont

. le diamètre varierait entre 10 et 13 centimètres, selon le plus ou moins grand développement des organes. En conséquence, tenant compte de l'excédant de longueur que doit avoir la courbure de la sonde pour que son extrémité reste dans la vessie, on mesurera la courbure par un tiers de cercle de 12 centimètres de diamètre, forme moyennela plus favorable pourfairelecatbétérismeévacuatif(fig. 17). L'introduction de cet instrument se fait facilement, mais par une manœuvre différente de celle usitée pour les autres sondes. Après avoir placé la verge dans la direction du pli de l'aine, on introduit l'instrument de côté, jusqu'à la partie la plus profonde de l'urèlhre, et on le ramène ensuite dans le plan vertical. Le bec rencontre le

(t) Loe. ci/., T édition, t. Il, p. 258.

(2) aviale, Uk. ctl., 3*édit., 1858, t. IL

(3) Moniteur des kùpilaux, t8?;4, t. Il, 5 décembre.

Fig. 15.

FiG. 16.

400 MALADIES DE l/URÈTHRE.

fond du bulbe, et on le fait entrer dans ]a portion membraneuse à l'aide d'une légère traction de la verge, qui soulève la paroi inférieure de l'urèthre, et porte en haut le bec de la sonde. Il suffit ensuite de pousser doucement la sonde vers la vessie, par un mouTement circulaire qui n'est pas le mouvement d'abaissement ordinaire.

A.A. Cerde dont le diamètre B.Cé|* 12 cenUmèlm.

C.D.E. Triangle^ latéral iotcrit,p»taffeaat le cerckii trois parties éiEalci.

S.S.S. Sonde doet II courbure repréfcsk exactemeat oa li0 da cercle A.A.

P. Ligne droite pinilèle au c6Xé E.C. éi triangle iosrril, c( que doit suiTR U pinie droite de U sonde.

FiG. 47.

«C'est surtout cbez les vieillards, dit M. Gely, que Ton apprécie le mieux les avantages de cette grande courbure, et lorsque riuflammation a envahi le canal et les tissus qui l'entourent : plos sensible et moins redressable, elle se prête dilBcilement à une forrtf qui n'est pas exactement semblable k la sienne, et les obstacles, quelquefois si grands pour rl'autres formes de sondes, s'eifacent d'euxmêmes quand ils sont abordés par la grande courbure. »

C. Instruments d'exploration. — Les sondes et les bougies onlinaires sont insuffisantes pour explorer l'urèthre et la vessie.

Les transformations pathologiques de ces organes rendent te sensations parfois si difficiles et si incertaines, que lescbirurgiens,» sentant arrêtés en introduisant une sonde, ont cru reconnaître (te rétrécissements et des pierres là où il n'en existait pas, et ilsoot&it subir à leurs malades des traitements pour des maladies supposées

Ce fait a tellement frappé les praticiens, qu'ils ont inventé on

DBS RBTRÉCISSIMENTS DK L'URJBTURE. 101

pvhi nombre d'instruments propres à explorer ces organes. La s^re partie a été successivement rejetée, malgré leur réputation, bnque d'autres plus parfaits ont été introduits dans la pratique ^jmrgîcale.

S<mde de Dueamp. — Ducamp fut l'inventeur de la sonde explootrice qui porte son nom. Elle a joui longtemps d'une grande fa- T^r; encore aujourd'hui elle est exclusivement mise en œuvre par îe» chirurgiens qui emploient la cautérisation.

Nous ne croyons pas que cette sonde ait en réalité les avantages fiun lui a attribués, elle peut induire en erreur sur le diamètre, mr la situation et sur la longueur de l'obstacle qu'un explore.

Celte sonde se compose, 1" d'une tige en gomme élastique, T d'un pÎDceatt de cire molle fixé à son extrémité npéneure (fig. 18). La division métrique tft tracée ôur la tige.

Elle a une apparence d'utilité qui séduit 111 premier abord ; mais à l'application, on ^'^' *®*

reconnaît tout de suite à combien de fausses appréciations elle

En effet, s'agit-il de reconnaître un rétrécissement, le pinceau de dre molle rapporte difficilement le diamètre exact, parce que, trop pea résistant, il cède à la pression des parois de l'obstacle et s'a- DHDcit outre mesure.

Faut-il obtenir l'indication précise de l'ouverture du rétrécissement; la courbure de l'urèthre force la cire à se pelotonner pur en bû^, et la portion de l'instrument qui, sous forme allongée, pénètre dans l'obstacle, est placée en haut, alors que l'ouverture est centrale : «i bien encore, la cire se replie en forme de crosse ou de massue, sans rapporter aucune empreinte. Cette disposition trompeuse de la rire est due à la trop facile dilatation du bulbe, l'extrémité supérieure seule de la boule de cire s'engage dans la lumière du rétrécissement, et elle rapporte ainsi une tige qui fait croire que l'ouverture de Tobstacle est tout à fait en haut, tandis qu'en réalité elle est tu bas.

Faut-il préciser le siège du rétrécissement ; la division métrique imprimée sur la tige de l'instrument ne donne pas davantage cette o>nnaissance exacte, parce que la pression qu'il faut exercer pour taire pénétrer la tige de cire, refoule le rétrécissement en arrière et oitraine l'instrument plus loin que le siège réel de l'obstacle.

Il arrive aussi que des rétrécissements très forts ne laissent pas 'i'empremtes, et que le premier obstacle qu'on rencontre étant le plus étroit, on méconnaît les suivants.

MALADIES DE L URÈTBBB.

S'agit>il de mesurer ta longueur du rétrécissement ; la ci s'«igag« dans son ouverlure y pnsse comme dans une filière produit une tige très allongée, et elle signale un rétrécissent long, lorsqu'il ne l'est pas.

Dacamp avait des sondes n" S, 9, 10, ouvertes des deux sur lesquelles la division du pied est tracée. L'ouverture ant de ces sondes doit être moitié moins grande que la postérîeai prends, dit-il (1), un morceau de soie plate à tapisserie, j'y fi ^eurs noeuds que je trempe dans de ta cire fondue, et j'ai cette (ùre; je passe, au moyen d'un cordonnet, cette soie < sonde, en la faisant entrer par l'ouverture la plus large ; a l'autre ouverture.le bourrelet formé parles chargés de cire est retenu, tandis que la soi et forme à l'extrémité de la sonde an (hui duvet très tin el très fort; je trempe ce ■ dans un mélange fait avec parties égales jaune, de diacliylon, de poix de cordonni renne; lorsque cette cire à mouler est re je la roule sur un corps poli, je coupe l'ei de cette lige de cire et je l'arrondis comme d'une sonde (fig. 19]. »

Je crois ne pas m'écarter de la vérité e que la haute approbation donée par le barc à )a sonde de Ducamp a été la source graves erreurs, et que l'apparente précisic instrument a produit plus de revers qu' donné de succès.

Bovgies de cire molle. — Les bougies molle rendent des services plus réels que de Ducamp.

Introduites lentement et avec précautii

prennent fidèlement certaines empreinlei

des rétrécissements durs, de petits catculi

, ; f ^ M fragments de calculs engagés dans l'uH

surtout les modifications que In prostate su

l'hypertropliie sénile, laissent sur elles d<

assez nettes pour reconnaître les changements de forme du c

Mais elles sont insuffisantes quand le rétrécissement

développé ou lorsqu'il est mou, et elles ne dévoilent pas I

vasculaîres, qui produisent parfois des troubles fotic^o

graves.

(!) Dadlnp, rroit^ itoi f-âenfms d'urine, 1823, 2' édîtiuu, p. 177

DES RBTBiCISSIMfiNTS M L'uBÈTBRI. 103

On t cherché à obtenir des empreintes avec des bougies de caoutchouc recouvertes d'une légère couche de cire.

En retirant ces bongies on peut, il est vrai, reconnaître quelques dépressions formées par les otMtacies ; mais ce moyen est sans valeur quand le rétrécissement est étroit. Il devient une filière; et si hi oouche de dre est peu épaisse elle ne prend point d'empreinte: si elle a une certaine épaisseur, elle abandonne la bougie quand elle s'engage dans l'ouverture de l'obstacle, ou bien en arrière de l'ob* stade quand on la retire; et des parcelles de cire peuvent pénétrer dans la vessie ou rester dans le canal derrière le rélrécissemenL

Ducamp a modifié cette bougie à empreintes de la manière sui* vante : il se servait d'une bougie de gomme cylindrique et fine, il plaçait sur cette sonde qudques brins de soie plate trempés dans de la cire fondue, puis la roulait entre deux corps polis. Ainsi préparée, il l'introduisait dans Turèthre et il l'y laissait séjourner quelques instants ; quand il la retirait, elle portait une rainure dont l'étendue indiquait la longueur du rétrécissement. Le peu de certi» tude de ve moyen le fit abandonner, et quoique moins ancien, il est plus oublié que la bougie de cire. Hunter donna, pour fiiire les bougies, le mélange suivant (1) : on fait bouillir ensemble, sur un feu doux, pendant six heures, 3 chopines d'huile d'olive, 1 livre de dre et 1 livre et étÊtie d'oxyde rouge de plomb.

On a aussi employé la gutta-percha pour prendre les empreintes des rétrécissements. Cette substance se prête aux indications les plus variées; ramollie par la chaleur, elle peut prendre et garder, sans se briser, les empreintes les plus déliées, parce qu'elle conserve sa malléabilité paadant quelques minutes.

C*est le docteur Bigelow, chirurgien de l'hôpital de Hasaachu- -aetts, qui, le premier, a signalé cette application; 'comme elle est inconnue parmi nous, nous croyons devoir la signaler. Ce procédé nouveau est très simple : pour prendre Temprdnte d'un rétrécissement uréthral, on ramollit à la flamme d'une bougie ou d'une lampe à eaprit-de-vin l'extrémité d'une bougie de guttapercha, dans retendue d'un centimètre environ, puis on la trempe dans l'huile. Cette immersion n'a pas seulement pour but de faciliter le glissement de la bougie, elle a pour premier eSet de refroidir la gutta-percha ; lorsque celle-d est amenée à une températora que Furèthre puisse supporter sans éprouver de sensation pénible» on l'introduit doucement jusqu'au rétrécissement. Arrivé à ce point, on presse alors avec un peu plus de force, et lorsque la bougie est

(t) HooUr, TraiU des malad. vén&.j aTee notes de Ricord, tS53, p. 269.

resiée en place pendant deux ou trois minutes, on ramène une empreinte très nette.

On a appliqué ce procédé à la recherche des fausses rouies. On sait combien Ton est parfois embarrassé pour en i^econnaitre Tou- ▼erture et la direction ; une bougie de gutta-percha, ramollie à soo extrémité, employée comme il vient d'être dit, en rapportera one empreinte exacte. On coupe ensuite avec un canif la tige qui a pénétré dans une fausse route, et Ton obtient ainsi une bougie dont l'extrémité s'est moulée sur le calibre du rétrécissement, et doot le corps a pris et a conservé les courbures et les difTérentes modifications que le canal a subies. Il faut avoir soin d'attendre aa moins deux ou trois minutes avant de retirer cette bougie à empreinte, sinon, ramollie fortement, elle se rompt dans le rétrécissement et elle abandonne dans l'urèthre un fragment que l'on extrait avec difficulté.

Bougies flexibles à boules. — La bougie exploratrice à boule que Ton emploie aujourd'hui est une tige flexible portant un renflemeul oUvaire à l'une de ses extrémités.

Les boules, de grosseurs différentes, varient depuis 2 millimètres jusqu'à 8 millimètres de diamètre.

Ch. Bell se servait, pour reconnaître les rétrécissements, de tiges métalliques flexibles portant à leur extrémité un wnflementplusoa moins volumineux.

M. Ségalas a remis en usage ce moyen d'exploration oublié depuis longtemps, quoique indiqué déjà par J.-L. Petit (i) et par Desault (2).

On a reproché-à l'instrument de métal de Ch. Bell une rigiditéqu: en rend l'application douloureuse. M. Leroy (3) a fait une heureusp modification en remplaçant lemétal par la gomme: son introductic» est plus l'acile et moins douloureuse parce que la flexibilité de U tige permet de parcourir sans violence les inflexions quelquefois brusques du ca'nal de l'urèthre (fig. 20).

La bougie à nœuds est une tige flexible terminée par un renflement olivaire, et portant des renflements d'une grosseur inégtle. éloignés les uns des autres de 3 à ^ centimètres. Cet instrument, très sensible, est utilement employé lorsqu'il existe des troubles fonctionnels dont on ne peut pas reconnaître la cause, soit avec h bougie de cire, soit avec la bougie à boule.

L'instrument à nœuds rencontre plus facilement les inégalités du

(1) Œuvrez chirurgicales, 1790, t. III, p. 62.

(2) Journal de chirurgie^ t. I, p. 170; l. H, p. 35i.

(3) Traité des anguslies, p. 122, •

DIS RÉTliCieSKHBlTTS SX l'UI^BBB.

canal, et il transmet plus sûrement leur contact k la main de l'opératenr (fig. 30).

On a inventé nn grand nombre d'instruments de métal pour expl<H%r l'urèthre ; insuffisants ou dangereux, ils sont aujourd'hui abandonnés. Un seul est encore emploiré par quelques chimi^iens malgré ses inconfénients; c'est celui d'&mussat.

'iW

Fk. m. Fie. 31.

Cet instrument est Tonné d'un tube métallique de 3 ou 4 millimètres environ de diamètre, et Terme par une lentille soudée excentriquemenl à l'eitrémité d'an mandrin. Pour reconnaître l'obstacle uréthral, on fait tonmer ce mandrin mire les doigts et saillir la lentille A, qui accroche les obstacles quand on retire l'instrument (fig. 21).

Cette opération n'mdiqne rien de précis : on peut être arrêté par les replis' de la muqueuse comme par un obstacle pathologique, et l'on peut croire k la présence d'un rétrécissement qui n'eiisle pas. Les manœuvres de cet instrument produisent toujours sur le canal un r&clement douloureux.

106 MALADIES DU LUHÈTflBB.

Consef'vation des bougies de cire, — La fabrication des bougies eel longue à cause de la dessiccation des couches dedre succesûvemeat posées. Les fabricants, dans un but d'écoDomie, cherchent à abréger le temps de la dessiccation.

Préparés avec hâte, ces instruments se ramollissent, devlaiiMil écailleux, et se collent les uns contre les autres. H. Stanislas Ibvtin (1) conseille de les enduire d*une couche de collôdium afin de les conserver et de les expédier au loin. On suspend les bougies à un bout de fil par un nœud coulant, et on les plonge une à une dans le coUodium, placé dans une éprouvette k alcool. On les it sécher en les suspendant isolément.

Le même moyen est applicable aux sondes de gorame.

D. Des accidents produits par l'introduction des bougibs. — L'introduction des instruments chirurgicaux dans les voies urinaires. quelles que soient la prudence et Thabileté de l'opérateur, est assa * souvent la cause d'accidents, les uns légers, les autres très graves.

Il n'y a pas d'état particulier du malade qui puisse toujours ks faire prévoir; des diathèses ou d'anciennes affections chroniqoa les favorisent et aggravent tellement et si subitement la situatkm, que la médication la plus active reste impuissante. On a Tudei malades mourir quelques heures après l'opération qui avait bit naître ces grands désordres.

Ces accidents sont locaux ou généraux.

Les premiers sont Vhémorrhagie, la difficulté d'uriner^ Yécmltment de mucosités, Vorchite,

Les seconds, tels que, les accès fébriles simulant la fièvre intarniittenlc, pouvant en présenter les principaux types et les variélés les plus importantes, les dépôts de pus dans les membres et dans les articulations, sont les suites plus ordinaires des manœuvres prolongées dans les voies urinaires que d'un simple cathétérisme Nous les décrirons seulement dans le chapitre qui traite des accidents de la lithotritie.

Néanmoins la syncope et des accès de fièvre simple se développant souvent après l'introduction d'une petite bougie dans Turèthre, nous décrironsici les symptômes qui caractérisent les phases de ces accès.

Rares chez la femme, ils sont fréquents chez l'homme. Cette différence en faveur de la femme a été attribuée au peu de longueur et à la direction presque droite de son urèthre, qui rendent plit facile le passage des instruments. Cependant, si l'on réfléchit qu'il>

(1) Bulletin de thérapeutique , 185*, p. 409,

DBS RÉTRiCISSBMBlITS DB L'UBÈTHRE. 107

surviennent chez riiomme apVès un cathétérisme de courte durée et pratiqué facilement, tandis qu'ils ne se développent pas toujours après des manœuvres brutales et prolongées, on de\Ta reconnaître que la disposition anatomique seule ne peut pas expliquer cette dissemblance.

Ils surgissent indifféremment après Tintroduction d'un petit ou d'un gros instrument, après la dilatation ou la cautérisation, après les scarifications ou après les grandes incisions.

On en trouverait plutôt la cause dans le siège de la maladie. Ces accès fébriles sont plus souvent la conséquence d'efforts pour vain* cre les obstacles situés au col de la vessie, ou des manoeuvres pratiquées dans les rétrécissements placés au-dessus du bulbe, que des tentatives faites pour traverser les strictures obstruant la portion pénienne de l'urèthre.

Bonnet les attribuait à un trouble de la calorification. On observe, dit-il, cliez les personnes qui ont une maladie des voies urinaires, une sensibilité extrême au froid ; le passage seul de la sonde, pour peu qu'il y ait douleur, donne instantanément une sueur froide, un abattement très grand. L'action byposthénisante de l'opération s'ajoute ainsi à l'action byposthénisante du froid habituel chez ces malades : de là une dépression des forces, un ralentissement de toutes les fonctions et Tapparitioir des accidents.

Selon HH. Barrier et Brou, la présence d'un tissu anormal dans les organes urinaires est une condition à peu près indispensable pour la production de la fièvre uréthrale (1).

Les sujets nerveux et pusillanimes n'y sont pas, ainsi qu'on l'a prétendu, plus disposés que ceux dont la constitution est robuste et le moral énergique. On opère des malades très impressionnables et très craintifs sans qu'il en résulte rien de Acheux, tandis qu'on voit fréquemment le contraire.

Lorsque la fièvre simple apparaît après un cathétérisme, elle peut, en débutant avec frissons et avec l'apparence d'une fièvre d'accès, n'être cependant qu'une fièvre syroptomatique qui se rattache à l'un des accidents locaux énumérés plus haut. Le doute ne sera pas de longue durée : si c'est une fièvre d'accès, les stades se suivront et les accès seront séparés par un état d'apyrexie, tandis que si c'est une fièvre symptomatique, il n'y aura pas retour des firissons, et surtout pas d'apyrexie. Elle est continue..

(..es accidents généraux se rattachent à trois catégories de faits différents :

(t) HoroIxMtel, De quelques-uns. des accidents consécutifs au cathétérisme ê9 Vurèthre. Thèse de Paris, 1S59.

108 MALADIES DB L'ORÈTHaB.

Dans la première, ils se manifestéïii soiis la forme d'accid^U fébriles simples, c'est-à-dire sans complications.

Accès fébriles. — L'accès simple se manifeste quelques heijirei après le cathétérisme, et il parcourt les trois périodes qui caractérisent la flèvre intermittente. Ainsi, ce sont d*abord les firissoos, ensuite la chaleur, enfin la sueur.

Les frissons sont généralement précédés de malaise, d'abattement, de lassitude et de dégoût pour les aliments. D'autres fois, pins rarement, les frissons surviennent brusquement : leur durée est très variable, ainsi que leur intensité : tantôt à peine sensibles, tantôt, au contraire, ils sont accompagnés de tremblements des; membres et de claquements des dents. Les doigts, les ongles, le bout du net et les lèvres sont pâles; la soif est souvent très vive ; le pouls devient fréquent, dans certains cas il est irrégulier ; la respiration est difficile ; la sensation du froid est très pénible et la peau est crispée.

Après un temps plus ou moins long, les frissons sent moins npprodiés, et enfin ils alternent avec des bouffées de chaleur. Qudquefois il n'y a qu'un seul accès, d'autres fois il y en a plusieurs qui vont en s'amoindrissant, et qui enfin guérissent sans traitement.

La chaleur n'est pas toujours en rapport avec la violence des frissons ; une chaleur modérée peut succéder à des frissons violents, tandis que des frissons à peine sensibles peuvent être suivis d'une chaleur ardente. Lorsque la chaleur est bien établie, la respiratioD devient libre et l'anxiété disparait. Lepouls se développe, il acquiert de la fréquence et il se régularise. La tête est douloureuse, la face se colore et les yeux s'injectent. Enfin, le pouls diminue de force et de fréquence, et la soif est moins vive. Les urines rendues pendaot cette phase sont jaunâtres, en petite quantité, et elles exhalent une forte odeur d'ammoniaque.

Les sueurs commencent à paraître, et bientôt la peau, de moite qu'elle était, se œuvre de gouttelettes abondantes; le calme revient et le malade s'endort. « Ordinairement, dit M. Velpeau, cet accès est unique, et le lendemain il n'y parait plus, le malade est dans k même état qu'avant l'oi^ralion. » M. Perdrigeon a fait obsener avec justesse que l'assertion de M. Velpeau est exacte quand les trois phases ont été très complètes, mais lorsque les sueurs ont été peu abondantes ou lorscju'elles n'ont pas paru, on retrouve encore, le lendemain et le surlendemain, des frissons, de la chaleur, des sueurs et de la fréquence dans le iK)uls.

Dans certams cas graves, ils augmentent jusqu'à prendre le caractère pernicieux, ainsi que le prouve le fait suivant :

DBS RÉTRÉCISSEMENTS DE L'aRKTHRI. 109

Observation (1). — Le 15 juin, à huit heures du matin, un malade, âgé de soixante-trois ans, de taille moyenne, d'un tempérament sanguin-bilieux, d'une bonne constitution, se soumit à l'exploration de son urèthre atteint de rétrécissements. Une bougie enfhi facilement jusqu'à la portion membraneuse, où elle fut arrêtée par un obstacle. Le bout de l'instrument y pénétra après quelques essais; elle y fut arrêtée sans pouvoir le dépasser ; l'instrument fîit retiré. Quelques minutes après, le matade eut des bâillements et des pandiculations, les poils de ses bras et de ses mains se hérissèrent, et il eut un frisson. Alors apparurent tous les symptômes d'une fièvre pernicieuse typhique. Un traitement énergique fut inutile ; vers dix heures du soir, il y eut, pendant une heure, un peu de transpiration, et le malade mourut le 16, à quatre heures du soir.

L'autopsie fut faite vingt-six heures après la mort L'abdomen ayant été ouvert, on trouva tous les organes teints de sang; la rate était tuméfiée et altérée dans sa consistance, de telle sorte qu'en voulant l'attirer, elle se déchirait. Une grande partie de sa face postérieure était adhérente à la portion du péritoine qui iapissait l'extrémité vertébrale des dernières côtes; d'ailleurs toute la substance de cet organe ressemblait à de la lie de vin rouge. Le rein gauche était plus petit que le droit et, en quelque sorte, atrophié.

La vessie était contractée et plissée, son tissu était épaissi, et sa membrane muqueuse avait subi diverses altérations et était ramollie. La prostate était hypertrophiée et en partie altérée par une induration chronique qui était devenue depuis longtemps purulente. A un travers de doigt en avant de l'orifice de la iressie, existait un obstacle ; le reste du canal de l'urèthre était intact.

De la syncope. — Lorsqu'on pratique le cathétérisme sur un malade auquel on n'a jamais introduit d'instrument dans l'urèthre,

' et si, pour faire cette opération, on l'a placé debout, appuyé contre un mur, on voit souvent survenir la syncope. Elle se ma- ^

( nifeste plus fréquemment pendant l'introduction d'une très fine

I bougie, que lorsqu'on emploie un gros cathéter.

» Rarement complète, cette syncope s'annonce par du malaise, de

i la pâleur, des bâillements et de la sueur sur le front. Quelquefois

$ aussi elle arrive brusquement, et le malade s'affaisse tout à coup.

i Dès qu'on s'en aperçoit, on doit retirer la bougie et faire coucher le malade horizontalement ; on asperge sa figure avec de l'eau

^ froide, et l'on ajourne le cathétérisme.

(f ) Gazette hebdomadaire de médecme^ 1857.

ilO MALADIES DK L URKTUAI.

M. le professeur Nélaton dit que la syncope parait due moins à la violence de la douleur que la position verticale trop longtemp maintenue.

Des accidents locaux. — Ecoulement de sang. — L'intrododioi d'un cathéter, et même d'une bougie très souple, produit quelqM> fois un écoulement de sang plus ou moins abondant, et, dansoer tains cas, mêlé à Turine. Cette hémorrliagie n'est pas toujours die à une déchirure ou à une érosion des tissus; le seul frottement de l'instrument suffit pour que la membrane muqueuse laisse suiaUr une petite quantité de sang. Cette exhalation sanguine s'arréteont nairement d'elle-même et en très peu de temps. C'est pruicipile> ment chez les vieillards qu'elle se produit, et surtout lorsque lecd de la vessie est déformé par une hypertrophie de la prostate. SI existe en même temps un développement anormal des veina, l'écoulement sanguin peut être abondant ; et si Ton introduit de nouveau une sonde dans la vessie, on voit que l'urine n'est charitt de sang qu'à sa sortie et lorsque la vessie en chasse les deniièm gouttes.

Cette hémorrhagie ne doit pas donner des inquiétudes, elle ooR au bout de peu de temps, sans l'aide d'aucun moyen : il est prudetf de prescrire le repos pendant quelques heures.

Difficulté d'uriner, — Les sujets nerveux et ceux qui ont o commencement d'hypertrophie de la prostate, éprouvent quelqi»fois de la difficulté à uriner après avoir été sondés. La rétentioi d'urine complète peut aussi être la conséquence d'un cathétérisiu lait avec toute la prudence possible. Cette gêne dans rémission de l'urine n est pas de longue durée; le plus ordinairement, trois oa quatre heures après l'opération qui y a donné lieu, la vessie se débarrasse en plusieurs fois du liquide qu'elle contient, et le lendemain cette fonction s'exécute comme auparavant. Cette gène passagère est duc à la contracture des muscles de la portion profonde dt l'urèthre, et non pas à un état inflammatoire.

L'inflammation peut aussi produire la rétention d'urine après ud cathétérisme ; mais, dans ce cas, l'opération a été faite sans précautions, et l'instrument a violenté les organes. H est rare que cettr rétention dure plus de vingt-quatre heures. 11 suffit de faire prendiv quelques boissons émoUientes chaudes, d'appliquer des cataplasme sur le ï)érinée et de faire doimer un lavement contenant dix àdouAi gouttes de laudanum, pour mettre lin à cette complicatiou.

De iorchite. — L'engorgement du testicule a lieu souvent aprè l'opération du calhétérisme : une inflammation de l'urèthre, mênK très vive, ne suffit pas constannnent pour le produire, elle v ton-

DBS RÉTIliCISSKIIBNTS DE l/URÊTHRR. ili

iXMTt» elle y prédispose; mais il Tautque rinlroduction d'un instru- ■ttt, qu*ane pression ou une contusion agissent sur Torifice des amx éjaculateurs, pour que les symptômes de cette affection se •Moppent. Cependant, dans quelques cas, elle apparaît sans {te poisse en reconnattre la cause. Quelquefois aussi c'est un éfMchemenl dans la tunique vaginale qui a lieu, et non une ■liinination : dans ce cas il y a peu de douleurs locales et absence ^ lymptAmes généraux. C'est principiClement chez les vieillards fi'oD mit survenir ce développement des bourses. Le plus générale- ■nl, après un catbétérisme, Tun des testicules, très rarement les deux en même temps, devient douloureux, durcit et augmente de fdnne; le scrotum est rouge, luisant et très sensible au toucher. Vendant trois ou quatre jours, la tumeur augmente, et le Dilade se plaint d'un poidset d'un tiraillement dans le cordon sper- ■itique. Cet état reste le même pendant quelques jours ; enfin le vohiniede la tumeur diminue jusqu'à ce que le scrotum soit revenu à son état normal.

Le gonflement est souvent précédé, pendant quelques jours, d'âne grande sensibilité, d'une douleur dans le cordon spermatiqoe; où il se prodoit très rapidement après une application de mgsues faite sur le trajet du cordon. Cette observation, signalée pvM. Civiale, est presque constante, et ce chirurgien donne le conseil d'en prévenir le malade.

Tantôt rinflammation acquiert brusquement toute son intensité, tanUH, au contraire, elle progresse lentement ou elle s'arrôlc |K)ur devenir.plus vive ensuite. Iaï maladie est plus gr«\ve dans ce dernier cas que lorsqu'elle affecte une marche régulière. Tantôt elle est localisée dans le testicule, et les douleurs cessent rapidement; tantôt elle atteint les vésicules séminales ot la totalité du cordon spermttique: les symptômes généraux ont alors une grande intensité; la fièvre, très forte, produit des mouvements nerveux et le délire; cependant l'orchite est peu développée. Si, dans de tels cas, on explore les vésicules séminales par le rectum, on reconnaît qu'elles ont acquis une très grande sensibilité. Il ne reste plus de doute Hir leur participation à la maladie, lorsque, les accidents ayant cessé dans le testicule, les manifestations générales ne se sont pas amoindries.

La maladie se termine de différentes manières; le plus communément, c'est par résolution plus ou moins lente. Quelquefois il se l'orme un abcès ; si l'on donne issue au pus avant que les tissus 5^»ienl amincis, la guérison est prompte. M. Civiale dit ne l'avoir ja-

lis MAUMIS N L*01Ènil.

mais vue se terminer par des indurations sgoirrhaMOg oa cancéreuses, ainsi que des chirurgiens l'ont cru.

Traitemeni de Farchite. — Quand on peut attaquer 1» maladie db son débutj c'est-k-dire quand il n'y a encore qu'une semation A malaise, que des tiraillements dans le cordon spermatiqpie» qœ ài élancements et un faible gonflenMnt du testicule» il snfBl aouii^ du rqx)6, de l'applicatbn de cataplasmes froids sur le acratmaë sur le cordon, et surtout de relever les testiculea, afin d'éntar hi tiraillements sur le ccwdoo, pour foire cesser les aoeideaU en diB ou tr(Ms jours. Il est utile de faire administrer oœ poCioô oa • lavemmit purgatif.

Quand la maladie est plus graTe, quand l'inflamoiatioii aat ni^ il faut fiiire une application de vingt ou de trente aangauea anr lee^ don ; la douleur diminue très rapidement» et les phénominea iSM perdent leur intensité; il est quelquefois nécessaire de bira daa« trois applications de sangsues k des intervalles trèa imppiackfc ordinairement elles font cesser les douleurs. On Sût eatoile il lotions d'eau blanche froide ; ou a soin de relever lea teaticulai t d'entretenir la liberté du ventre, par un verre d'aaa de Sedb pris le matin k jeun pendant trois ou quatre jours.

Les sangsues produisent un gonflement du scrotum qui n* stationnaire pendant un certain temps, et qui enfin dimÎBoaf» gressivement.

M. Qviale conseille, pour hâter la résolution, de bire des fimgations d'eau vinaigrée bouillante, et vers la fin du traitement, A frictionner la peau avec de l'onguent mercuriel. Lorsque la tn faction est très considérable et lorsque les douleurs ne dimioaol pas, malgré les évacuations sanguines, on doit foire des monàt tures avec une lancette ; ces ouvertures livrent passage à une se*' site roussàtre, souvent très abondante, et dont la sortie procure M grand soulagement.

La suppuration, qui est quelquefois un mode de teraiinaisQBè rinilammation du testicule, entraîne au dehors de petites nm de vaisseaux séminiières qui ferment l'ouverture de la oolleelia purulente, il faut les repousser, les faire rentrer avec anstyhta les enlever avec des ciseaux. Après la guérison, une cicatrice p^ fonde réunit le testicule et ses enveloppes, et ses fonctions oesat point altérées.

M. Civiale a vu un vieillard chez qui la plaie ne 8*était pas ô trisée, et qui portait une fistule spermatique.

DIS BftTRÉCISSBMENTS DK L'i'RÈTHRB. H 3

S n. — Be lA dlllateiioa é» raréthre.

Où a cherché k faire disparaître l'obstacle au cours de Turinc ou idbnlaDt, en affaissant, ou en comprimant par des agents mécanîps les parties €liamues qu'on croyait être en saillie dans le canal fcriirtchre. Celte méthode, nommée dilatation, doit être employée teh grande majorité des cas. On se sert, pour son application, é bougies ou de sondes. On lui a donné aussi le nom de traitaneot par les bougies et de traitement par les sondes.

Il y a plusieurs manières de faire la dilatation : 1" en laissant roOniment à demeure dans le canal , ce procédé a été nonimé SÊÊÊtiùm permanente; et 2* en le laissant peu de temps, c'est alors hiihiaiHm temporaire.

Oq a encore modifié cette méthode : Mayor, sous le nom de iilaiQiiom forcée^ voulait arriver à la vessie avec de grosses sondes féliin, quelle que fât Tétroitesse de l'obstacle : et depuis peu d'an- ■ées, H. Perrève, avec un dilatateur gradué, opère la dilatation ■Ktintanée. Enfin, en acceptant pour Imse de la méthode la dilatalioo temporaire, M. Béniquié a fait faire une série de cathéters progressant par douzièmes de millimètre, employés pour l'exécutkn d'un procédé nommé dilatation temporaire lente.

Quelques chirurgiens adoptent la dilatation seulement comme Boyeti préparatoire, et pour arriver ensuite à faire l'uréthrotomie. D'autres s'en servent comme complément du traitement, aprèsla raukrisation, ou après l'uréthrotomie: d'autres enfin, et cVsl le plus gniid nombre, l'emploient comme méthode générale ; réservant j'urêthrotoniie et la cautérisation pour des cas exceptionnels, (^e swit ces divers procédés de dilatation que nous allons décrire.

bUatation à l'aide des bougies. — Lors(|u'une petite bougie a tra- Tersê le rétrécissement et est entnki dans la vessie, on la laisse à demeure un temps plus ou moins long: deux, trois ou (|uatre jours, selon rirritation plus ou moins vive, et selon la dureté des rétrécissements. On la retire quand le malade doit uriner, et on la replace immédiatement aprt»s. Des chirurgiens, au contraire, la laissent toujours en place, et ils engagent le malade à faire un effort pour uriiier, la I)ougie étant dans le canal ; alors on lu change seulement tous ks deux ou tous les trois jours, en augmentant progressivement le Tolume, selon l'élargissement du rétrécissement : l'on suit cette marche jus^juà ce qu'on soit arrivé à en fosev une qui emplisse le canal. Dilatation à l'aide des sondes. — De lu sonde à demeure. — Les f^liirurgieni^ qui pratiquent encore le cathétérisme avec la sonde de

i\k MALADIBS DE L'OBÈTBRI.

métal <lans les cas de rétention d^urine, sans chercher d'abord h cause qui l*a produite, ont pour habitude de laisser cette sonde dans le canal pendant trente-six ou quarante-huit heures: Us U remplacent ensuite par une sonde de gomme élastique qu'ils hissent pendant six ou sept jours; enfin ils lui substituent une autre plus volumineuse. Ils répètent cette manœuvre jusqu'à ce qa*ib puissent introduire une sonde emplissant le méat urinaire.

Ce traitement, qui retient le malade au lit pendant six semaiott ou deux mois, est plus douloureux et surtout plus dangereux que celui fait par les bougies ; mais tous les deux ont la môme impuissance, ils ne donnent jamais un résultat définitif.

Ayant remarqué que la sonde à demeure produisait souvent da ulcérations, on a cru possible d'utiliser cet accident en en faisant k base d'un mode de traitement. On a attaqué directement les obstacles lorsqu'on les a crus infranchissables, et l'on a exercé sur eu une pression continue afin d'y produire une ulcération.

Dilatation par ulcération. — Ce traitement consiste à faire, sur il partie rétrécie, une ulcération au moyen d'une pression contime par des bougies solides.

On sait comment une pression énergique et permanente ne tank pas à ulcérer les parties comprimées ; on a donc pensé qu'eu agissant de la sorte sur la partie rétrécie de l'urèthre, on y produtnit une ulcération et une inerte de substance. Dans ce but» on introduit avec force dans le rétrécissement des bougies très résistantes, de manière à y être très serrées.

Cette méthode incertahie est aussi très dangereuse. Certains ré^ trécissements dont l'ouverture çst petite, ne laissent pas entrer les bougies ; on fait alors la compression d'avant on arrière, en employant une grosse bougie cylindrique très ferme, qu'on pooste jusqu'au rétrécissement, et contie lequel on presse avec énergie. Ob la fixe solidement dans cette position. L'inflammation et la douleur deviennent quelquefois si vives qu'on doit susjxîndre le traitement- On a vu la pression faire des déchirures dans le canal ; et Choput dit : « Comme on ne se propose que de produire une simple uicé » ration, la seule présence de la bougie peut l'opérer par la près- » sion et l'irritation qu'elle exerce sur le rétrécissement <ini » est la partie la plus dure de l'urèthre. Cette pression àA » être lente et modérée; trop forte et continuée longtemps, elfe » pourrait être nuisible et déterminer la crevasse du canal àc^ » du rétrécissement (1). «

(1) Chopart, Maladies des voies urinaires, 2* édit., 1830, t. Il, p. 31 8.

DIS RÉTRÉCISSBMINTS DR L*UBiTHRK. 115

Ces déchirures sont a craindre, surtout^ lorsque l'obstacle est ihooarbure du canal. Hunier les a observées plusieurs fois; aussi îflHeille-t-il de ne pas continuer le traitement, les urines ne Sbitant {las plus facilement quand la bougie a avancé dans le canal. UoKil ya un commencement de fausse route, qui peut aller JHqo'à perforer le rectum, si Ton continue dans cette voie (1). Cette méthode réunit kces dangers presque inévitables tous les desi^'antages des traitements par les sondes et par les bougies. Hrareusement la grande mobilité des parties rend très diflicile Tusujettissement de l'appareil destiné à faire la compression; et si, dans ces cas, la méthode e^ inefficace, elle n'expose pas à ces graves accidents, dont les auteurs du dernier siècle ont parlé.

Aujourd'hui, entièrement abandonnée, elle doit être mentionnée snileôoeDt comme une partie de l'histoire du traitement des rétréôssements de l'urètlire.

0e la dilatation pet^manente. — La présence permanente de la scnde dans Turèthre produit des effets souvent fâcheux: elle augmente la sensibilité, elle provoque des contractions et des épreintes; elle développe aussi du malaise et une chaleur, qui sont souvent ks précurseurs d'un accès de fièvre avec frissons. Ces accidents ngnientent au point d'être insupportables; aussi v{)it-on des malades arracher violemment la sonde, bien qu'ils soient convaincus de là nécessité d'une introduction nouvelle. Les besoins d'uriner sont plus fréquents , et les douleurs sont plus vives, surtout si quelques gouttes d'urine parviennent à s'échapper. Dans cette situation, les accidents nerveux ne tardent pas à augmenter et à être la cause des désordres les plus graves.

La sonde à demeure ne produit pas toujours ce résultat ; ces désordres et ces mouvements nerveux sont parfois de peu de durée, ils diminuent progressivement avec plus ou moins de rapidité, et la satisfaction d'uriner compense la sensation pénible due h la présence de la sonde.

Elle provoque toujours le développement plus ou moins intense d'une inOammation et d'un écoulement

Le gonOement de Turèthre est aussi la suite de rinflammation qui s'étend aux cordons spermatiques et aux testicules ; elle est la cause d abcès se développant, soit dans l'urèthre, soit dans la prostate. On a même rapporté des cas de gangrène de l'urèthre dûs à la présence de la sonde à demeure.

11 n'est pas possible de préciser la durée de cet état aigu ; il varie

(1) Trmlédês maladiû» vénérifnneSj 1852.

116 MALADIES DE l'ORÈTHRB.

entre quatre, huit ou dix jours. Alors les symptômes perdent leur intensité ; c*est l'indice de modifications avantageuses dans le rétrécissement. Il se ramollit, il devient dilatable, la sonde acquiert plus de liberté, et ses mouvements dans Turèthresont peu sensibles. On peut alors l'enlever et la remplacer par une autre plus volamineuse. Une fois cette période du traitement atteinte, on n'a plus à redouter ces graves accidents dépendant de la présence de k sonde.

M. Civiale dit avoir vu la sonde faire disparaître le gonflemeal des corps caverneux et la dureté de la verge, avec ou sans rétrécissement accompagnant plusieurs maladies des voies urinatrei Après la cessation du traitement^ on voit le plus ordinairement le jet d'urine perdre son volume, son impulsion, et enfin on Yoit reparaître la difliculté d'uriner. Chez certains malades, la rétentioD nouvelle se fait très lentement, et elle n'a pas la gravité de la rétention avant le traitement. Chez d'autres, au contraire, elle eA rapide et énergique, et chez quelques-uns enfin, chez le plus petit nombre malheureusement, le résultat du traitement reste acquis pour longtemps.

La sonde à demeure expose quelquefois le malade à une reproduction du mal plus puissante et plus énergique: il devient incorable.

La partie droite de la sonde, afin de traverser la portion couri» de Turèthre, affaisse fortement la paroi inférieure du canal la niveau du ligament suspenseur de la verge, puis elle comprime Ii paroi supérieure de l'urèthre contre les pubis, enfin elle taid a abaisser la paroi inférieure de la (x^rtion membraneuse et la lènv inférieure du col de la vessie (1); de sorte que trois points de l'urèthre, à savoir : la paroi inférieure au niveau du ligament suspiMiseur, la paroi supérieure sous la symphyse des pubis, et U paroi inférieure de la portion membraneuse, sont exposés à une compression permanente produisant rapidement des ulcérations, allongées dans des directions différentes, et selon la nature des sondes employées. Ainsi, après l'application de la sonde de métal, les ulcérations se produisent en arrière, tandis qu'elles s'étendeni en avant quand elles sont survenues après l'usage des sondes flexibles. On explique cette différence par l'inclinaison de leur portion antérieure résultant du poids du pénis. On voit, par ces faits, que cette méthode de traitement, non-seu-

(1) Mercier, Mémoire sur les ulcérations de l'urèthre^ in Journal des sapces médic<H^hirurgicales, 1840.

DES RÉTÛGISSBHKIITS DB L'ORftTIOUt. il?

kneot n'atteint pas le but, mais qu'elle produit un nouveau rêbnissement très dur et très allongé au niveau du ligament suspen- «or. Les accidents peuvent encore se développer plus rapidement, et ruloération peut tout à coup livrer passage à l'urine : alors se fament des abcès, des fistules urinaires, ou des infiltrations si aixiidantes qu*elles donnent la mort en peu de temps.

Le seul avantage de la dilatation permanente est d'être plus com- Bode pour le chirurgien, ce qui ne doit pas être pris en considéralioa lorsque le malade n'en obtient aucun bénéfice. On doit donc reconnaifre aujourd'hui que la sonde à demeure est rarement utile et qu'elle est souvent nuisible.

DUaiation temporaire. — On doit commencer ce mode de dtlatatioD par l'introduction d'une petite bougie en rapport avec le diamètre de l'ouverture du rétrécissement. Le chirurgien reçoit la sensitioD d'une résistance vaincue, lorsque la bougie passe à travers le rétrécissement ; mais on peut s'abuser sur la marche de la bougie, <|iii se recourbe alors qu'elle semble avancer : en l'abandonnant à dle-méme, son élasticité la fait sortir du canal et indique qu'elle n'est pas entrée dans l'obstacle.

La pointe de la bougie peut aussi être pincée dans le rétrécissement, et sa progression est impossible ; on en est averti par la légère résistance que l'on éprouve en voulant la retirer. Lorsqu'elle est ainsi retenue par la pointe dans le rétrécissement, il faut la laisser en place: après un quart d'heure ou une demi-heure, elle a produit assez de dilatation pour être mise en mouvement et pour arriver à la vessie.

On peut persister dans les essais pour traverser un rétrécissement tant qu'il n*y a pas douleur ou fatigue pour le malade ; dans le cas contraire, et surtout si le sang commence à paraître, il faut ajourner les tentatives, prescrire un bain, et les recommencer le lendemain ou deux ou trois jours après, selon l'irritabilité du malade.

Lorsqu'une première bougie a passé, il faut la laisser dans le anal jusifu'à ce que le malade accuse de la cuisson ; on ne peut pas préciser ce temps : il est des malades qui portent la bougie pendant plusieurs heures ; il en est d'autres, au contraire, (jui, après quelques minutes, en sont agacés jusqu'à faire craindre des accidents nerveux. Mais généralement cette irritabilité est de peu de durée, et elle s'émousse après deux ou trois introductions. Si la sensibilité persiste, il faut introduire tous les jours, pendant quelques s'^condcs, une bougie très fine et très souple: c'est le meilleur, sinon le seul moyen de dompter cette sensibilité exagérée Lorsque la première

118 MALADIES DK L'URÈTHM.

bougie a été tolérée pendant quelques jours, on peut oommencer à faire la dilatation.

On augmente le diamètre des bougies d'un quart ou d'un demimillimètre par séance ; il importe de ne jamais employer la fora pour les faire entrer.

Dans les deux premières séances on introduit une petite bougie et on la laisse un quart d'heure si elle ne produit point de fatigue. Dans la troisième séance on commence par la bougie de la vdlle, qu'on laisse en place pendant un quart d'heure; ensuite on a introduit une d'un demi-millimètre plus grosse que celle qu'on viefll de retirer, et on la laisse pendant un quart d'heure ou une demiheure. Dans la quatrième séance on introduit encore une bougie d'un demi-millimètre plus grosse, après que l'on a successivement placé les deux qui ont servi dafis la séance précédente. On augmeoli donc tous les jours d'un quart ou d'un demi-millimètre le diimètre des bougies. Mais à mesure que le rétrécissement s'élirpt, on supprime les numéros les plus petits, et l'on commence parle n*^' 2, 3, 6, etc., selon que le traitement avance.

La progression des différents calibres doit être sévèrement observée, parce qu'une seule bougie plus grosse, poussée sans ménagement, produit des accidents qui nécessitent une suspenaon à traitement; et quand on le recommence, il faut se servir ds numéros plus petits que ceux déjà employés. Ce traitement par iff bougies flexibles et par la dilatation temporaire peut être utile poor combattre des rétrécissements commençants, mais il est insuffisant lorsqu'il s*agit de la transformation fibreuse compIétemeDi réalisée.

Les bougies flexibles employées pour faire la dilatation temporaire sont impuissantes à vaincre un rétrécissement fibreux, et a elles le ramollissent dans certains cas, c'est lorsqu'on les laisse i demeure, c'est-à-dire lorsqu'on fait la dilatation permanente. *

Un grave inconvénient de cette méthode, c'est le temps qu'eft exige, moindre sans doute que pour faire la dilatation permaneole. mais assez long cependant pour (Hre une entrave aux affaires des hommes très occupés. Ce n'est pas en eflet peu de chose que de donner chaque Jour une heure et demie ou deux heures de sos temps pendant cinq ou six semaines pour achever un traitement

La méthode par la dilatation rapide, faite avec des cathéters de métal, réunit tous les avantages de la dilatation temporaire sans A avoir les inconvénients. Le temps surtout est singulièrement dinv* nuê, les séances ne se prolongeant pas au delà de huit à dix minute

De la dilatation temj)orûire rapide , — Lorsciu'une petite bougie est

DIS AÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHR£. 119

entrée, on doit la laisser en place pendant vingt-quatre ou trente-six heures. L'instrument très flexible ne fatigue pas le canal, et cependant il produit assez rapidement la dilatation des obstacles pour qu'on puisse le retirer le lendemain ou le surlendemain, et le remplacer par un autre un peu plus gros. Alors la voie devient libre, et il n'est plus nécessaire de le laisser à demeure.

Amussat, craignant de ne pouvoir pas retrouver l'ouverture du rétrécissement après avoir retiré la premièrebougieGliforme,adonné le conseil de la laisser en place et de poser successivement plusieurs petites bougies l'une à côté de l'autre, afin de produire une dilatation qui permette l'introduction de plus gros instruments sans tâtonnements. Lorsqu'on est parvenu, dit-il, à franchir les obstacles qui rendent la miction, on impossible, ou très difficile, en se servant d'une bougie élastique très fine, d'un demi-millimètre de diamètre, on commence par la fixer à demeure dans le canal : elle sert de conducteur à l'urine, qui s'écoule alors plus facilement. Le lendemain ou le surlendemain, au lieu de la retirer pour lui en substituer une autre plus volumineuse, on fait pénétrer à côté d'elle une bougie d'égal volume, et successivement on en ajoute d'autres qu'on laisse à demeure, et qui forment un faisceau composé de cinq ou six bougies avec lesquelles le malade peut uriner. Ces bougies ne se tiennent pas en contact immédiat et ellesdilatent beaucoup mieux les obstacles qu'une bougie unique dont le volume serait égal à celui de toutes ces fines bougies réunies. Elles sont aussi plus facilement supportées par les malades parce qu'elles sont très flexibles, et aussi parce que l'urine peut passer avec plus de liberté dans les intervalles laissés entre elles. Après avoir obtenu un élargissement suffisant, on rentre dans le mode de dilatation ordinaire faite avec des bougies élastiques ou métalliques. Il n'est pas toujours possible d'user de ce moyen, il suffit d'en avoir essayé l'application pour en comprendre la difficulté. Les bougies ne glissent pas facilement l'une sur Tautre, et elles se ploient au-devant du rétrécissement sans pouvoir le franchir.

Le quatrième ou le cinquième jour, on peut iotroduire des bougies terminées par des bouts olivaires, n"" 7 et 8 ; elles ont sur les bougies pointues l'avantage de ne pas piquer, et de passer plus facilement à travers l'ouverture des rétrécissements; maison ne peut les employer que lorsqu'on a déjà dilaté les obstacles jusqu'à i millimètre ou 1 1/2 millimètre.

Pendant les six ou huit premiers jours du traitement, les bougies doivent être laissée dans l'urèthre une heure ou une heure et demie, selon la tolérance du malade; et, bien qu'il soit possible d'en intro-

120 IIAULDUS 01 L*UikTHll.

duire de plus volumineuses, il est prudent d'employer seuleiDeiit des diamètres de 1 1/2 à 2 millimètres, parce que, plus fmknMMl supportés, ils émoussent rapidement la sensibilité du canal, ù vent exagérée.

Dans cette première période de traitement, un éopaleinenl forme dans Turèthre, ou il augmente si d^à il existait : V urines devient quelquefois douloureuse, et les besoins de les sont plus rapprochés. On fait cesser ces petitsacddents par des des boissons délayantes, des quarts de lavements d'eau froide etpir quelques jours de suspension du traitement; après quoi on peut e» tinuer k faire la dilatation avec sécurité, en se servant des bongiBi cylindriques à courbures fixes du diamtoe de & k & 1/2 mîllimèlni^ n** 10 et 11 de la filière par quart de millimètre.

Lorsque ces dernières passent facilement et lorsqu'elles ne produisent plus d'irritation, on les remplace par des bougies de bÀiI, avec lesquelles on achève le traitement. Il fiiut avcHr soin de lu retirer immédiatement après leur entrée. Elles produisent en psi de temps une dilatation suffisante. 11 est nécessaire aussi d*obsenv avec soin la progression des diamètres, qui sors toujours basée sv la sensibilité de Turèthre.

Dans certains cas de rétrécissements très dory, trailéa autreUi par la cautérisation ou par la sonde a donear^Jjjjj^oontact des boagies flexibles ramollit rapidement les tissus du rwédssanent et détermine un gonflement considérable de la membrane muqueuse di Turèthre ; la bougie, entrée facilement la veille, rencontre de grandes difficultés le lendemain^ et si Ton insiste pour la faire passer, os irrite le canal, on augmente le gonflement, et le sang ne tarde pai à couler. 11 ne faut pas lutter contre cette résistance; on chanp l'instrument, et au lieu d'une bougie cylindrique on introduit um bougie de môme diamètre, dont l'extrémité est conique et terminés par un bout olivaire.

11 arrive aussi qu'une bougie cylindrique ne peut pas entrer ^ast un rétrécissement admettant facilement une bougie conique, biei qu'elles aient toutes deux le même diamètre. Si la bougie cylindriqae est très molle, elle ploie sous la pression de la main ; si, au eontraiiCb elle est rigide, elle blesse l'urèthre et elle ne dépasse pas Tobstacii. 11 ne faut point insister, et c'est en se servant de bougies pluspeûsi qu'on arrive à éluder cette difficulté. Par exemple, si le grand diimètre d'une bougie conique est de U millimètres, celui de la boaga cylindrique devra être de 2 1/2 à 3 millimètres. Lor$qu*une boni» cylindrique est entrée facilement, on ne rencontre plus de rénstancc, et l'on peut en faire passer d'autres, à la condition de gradnsr

DBS mBTaKCISSKMENTS DE L'UBÈTURI. 121

liliQgression par quart de millimètre. On peut ensuite faire la dijtt&ontTec les bougies d*étain, lorsque le rétrécissement a admis Mhdliië une bougie cylindrique de U millimètres'. Lonqu'on est arrivé à la période du traitement qui permet Temjiles bougies de métal, il ne faut pas commencer les séances par brinlroduciion, mais par celled'une bougie flexible, qu'on laisse fea le canal pendant dix à douze minutes. On peut ensuite faire fner soccessivement deux ou trois bougies de métal, en ayant soin |Mla première soit plus petite que la plus forte placée la veille : dadoÎTenl être faiblement graduées, et jamais on ne doit les eqlojer ivec force. Si l'on rencontre une résistance, il faut retirer h booipe et en prendre une plus petite, jusqu'à ce qu'on en trouve œqm passe aisément : alors les autres entrent sans difficulté, et la pha grosse, qui n'avait pas pu être introduite, arrive à la vessie ans obstacle.

S'A survient de rirritation, il faut cesser les manœuvres pendant tex ou trois jours.

Due particularité assez importante pour être mentionnée, c'est fK rintrodu<Hion de la bougie, faite avec précaution, diminue la naibiUlé de rurèthre de telle sorte que le malade en sent à peine le passage, surtout de la seconde ou de la troisième, bien que le bmètre en soit plus fort que celui de la première.

Cette absence de la douleur enhardit les malades, qui demandent remploi de calibres plus considérables. Le chirurgien doit résister i ces désirs, pour éviter les accidents qui sont la conséquence d'une dilatation trop rapidement faite. Cette insensibilité peut aussi troipper l'opérateur : séduit par une trop facile introduction, il com- SKDce les séances suivantes par des diamètres plus forts, et presque toujours il survient des complications qui entravent la marche du traitement. Si cette imprudence a été commise, il faut arrêter la dilatation, sinon l'inflammation peut envahir les tissus avec violence et former des abcès dans la prostate.

On doit généralement faire la dilatation jusqu'à ce que rurèthre ûi atteint 8 millimètres de diamètre.

Lorsqu'ils ont obtenu 7 millimètres, les malades éprouvent assez de soulagement pour désirer mettre un terme au traitement : il faut iieor démontrer la nécessité de rendre à Turèthre toute sa largeur sUs veulent conserver le résultat acquis.

Il est quelques cas exceptionnels où l'urèthre n'a que 6 millimètres de diamètre, de même qu'il en est d'autres où le canal admet des bougies de 9 à 9 i/2 millimètres. On ne doit jamais dépasser 9 millimètres, sinon l'on expose le malade à souffrir d'une irrita-

133 ylLlDlBS H L'UBftrSBK.

tion du col de la veuie, provoquant de Tréquentes envies d'urias, dfl la doalenr en urinant et deaaccèa de fièvre întermiltente; tifai alors laisGer quelques Jours de repos afin de dissiper ces acddesb.

Pendant le traitement, on doit éviter les excès de quelque i ture qu'ils soient, et il &nt adopter un régime alimentaire tonifi en se privant toutefois de liqueurs et de vins.

Les boupes de dre ont été longtemps et sont encore emplojiii aujourd'hui parqnelqueschirargiens: je lésai abandonnëee oa moyens de dilatation. On ne peut pas eii construire d'aussi que celles dites de gomme, de sorte qu'elles ne peuvent pauer da les rétrécissements Iris étroits; la dialeur du canal les elles perdent leur résistance, ellea se pelotonnent el se reooioW dans l'urétbre, et le chirurgien, trMopé, ne s'aperçoit de son am que lorsque le bout de la bougie reasort par le méat urtoaire.

Les bougies de cire ne doivent pas être conservées dans la pitique au-dessous de & millimètres, et il but les employer quand îl s'agit deprendre des empreintes ou quand on vËuléi ser la sensitrilîté trop vive de l'urtthre el du col de \a vos^

Les bougies de métal ont sur les bougies flexibles ravaQbyA Aire en quelques minutes l'elTet que ces dernières produilMll plusieurs jours ; il suffit de les latBser peu de temps dans jktâ pour le dilater. ^*'"

Il y a vingt ans déjà, qu'apprédant les avantages du i Btituépar Hayoraux sondes flexibles. J'ai fait fabriquer de bougies moins volumineuses que les siennes, et desliuéei k fé parer la route à de plus gros diamètres.

La dilatation par les bougies de métal est à peu près ment adoptée. Par cette méthode, on peut laisser pluneors IW d'intervalle.entre l'introduction des instruments ; le canal co longtemps la dilatation produite par cet agent; elle expose aux accidents inflammaloires, à cause du séjour très court de A bougies dans le canal ; elle arrive plus rapidement au but, wk possibilité d'introduire successivement plusieurs bougies giÎMl avec précision, et parce que I'od peut apprécier le progrès de dn^ jour.

Effets des bougia el de la dilatation temporaire. — L'intrododia d'une bougie produit généralement pluidt un agacement ipi'H douleur, à moins qu'elle ne soit très pointue. Elle laisse aprita sortie un peu de chaleur, qui devient plus vive lorsque le urine. Quelques heures après, il y a un peu de courbature, tA,i>à certaines circonstances, il y a un accès An fièvre. Ces petits «Bdents ne réclament aucun soin, et ils oçssçn^ d'eux-mêmes, k^

DBS RtTRfeClSSEMBlITS DB L'ORÈTHRE. 123

quelques introductions de courte durée, les tissus du rétrécissement subissent une roodiflcation encore inexpliquée, et qui permet Tintroduction de bougies plus volumineuses; le rétrécissement a acquis b &culté de pouvoir être dilaté et de conserver cette dilatabilité pendant un temps plus ou moins long. La dilatation peut être faite B^ns douleur, si on a le soin de ne pas se servir d'instruments trop folumineui ; et faute de n'avoir pas observé une gradation modérée, on a développé subitement une inflammation très vive. Cest principalement au début du traitement qu'on doit agir avec une grande circonspection. L'écoulement qui apparaît après quelques introductions est communément faible, peu ou point douloureux , el il n'exige aucuns soins particuliers.

Les symptômes généraux perdent de leur intensité, lorsque la sensibilité de l'urèthre a diminué et lorsque ce canal s'est habitué ta contact des corps étrangers. Telle est l'action ordinaire des bougies sur les rétrécissements qui ne sont pas durs et secs. Dans ce dernier cas, la bougie doit être introduite avec un peu plus de Gorce, d'où il résulte de la douleur, quelquefois des réactions GSt^riles, des rétentions d'urine, des uréthrites aiguës et des désordres dans les testicules, dans la vessie et dans les reins. Les progrès de la dilatation du rétrécissement font diminuer l'écoulement; ils rendent plus facile l'émission de l'urine, et la santé générale en ressent une heureuse influence.

La bougie flexible est le meilleur instrument pour commencer le traitement par la dilatation temporaire : par sa flexibilité, elle cause peu de douleurs et elle n'expose pas le malade à ces accidents si firéquents après l'emploi des instruments rigides, dans un canal déformé et rétréci. La bougie de cire molle, quand est venu le moment de s'en servir, a le grand avantage de rapporter les mnpreintes des obstacles qu'elle a traversés et d'indiquer l'opportunité d'en introduire une plus volumineuse. La dilatation faite avec modération, graduée avec lenteur, est la méthode la plus efficace contre laiplus g;raud nombre des rétrécissements de l'urèthre. Elle est complète kHTsqu'on a rendu au point rétréci son diamètre normal.

11 y a deux modifications du rétrécissement, où la dilatation seule gst insuffisante : c'est 1* lorsque le canal rétréci est si irritable, ipe l'introduction d'un instrument augmente au lieu de diminuer las accidents et expose le malade à des réactions générales ; 2* c'est lonque l'élasticité de la stricture est si active qu'elle tend sans Desse à ramener les tissus à leur point de départ et à annuler l'action des instruments aussitôt qu'on les a retirés.

Dilatation par le eathétérisme simple et forcée ou méthode de

MÂI4DI1S M L'OftÉTUUL

Mathias Mojfor. -- La méthode da cathéCérisme simple 6fc foroé, ifpliquée au traitement des rétrécissements de rorèthre, fol pov h première fois publiquement démontrée à Paris 6Q 18S5, par m auteur Mathias Mayor, clûrurgien k Lausanne.

Elle produint une sensation difficile k ocmiprendre aoqoiiidl^ et die souleva» dans les journaux de T^KNpie, une polémique itâ la violence ne peut être expliquée que par la conTictioii pralnb qui animait ses partisans et ses adversaires.

Le moment, en effet, était bvorable pour llntiodactioa dte méthode nouvelle. Près de quinze années de pratiqua avaient |i^ mis de juger des effets de la cautérisaticm ; on a^iil pu upéot la valeur de la méthode de Ducamp ; et les nombreux mêtmfà que les chirurgiens, avaient à constater, commençaient une lé» tion qui depuis n'a pas cessé de s'accroître. Lorsque Ifayor va à Paris, il existait une si grande mcertitude dans la fliénp» tique des rétrécissements de l'urèthre, que ce praticieii en a Inri le tableau suivant pour prouver Toppcûrtunité de Tespaaition à sa méthode.

« Si Ton me demande les mofifs que j'ai pour Imiter ai caisB* » rement ce qui existe et pour provoquer des réformes et des bm- » vations radicales, j'interpellerai k mon tour les prmticieps pov » qu'ils me disent, en consultant leur consdenoe, si une réfulëie » (c'est le mot) n'est pas une nécessité dans ciAte j^artie de Farté » guérir? Il est temps, en effet, de fixer les esprits sur un meObB » traitement, et qu'on cesse de voir, tour k tour et sans trop smir » pourquoi, les plus habiles passer des cordes k lx>yaux» boopi » emplastiques, solides, creuses, simples et compliquéea» deqoiBS » ou vingt numéros différents, et destinées la plupart k rester i » demeure dans l'urèthre, revoir ensuite aux boyaux de cliats,aii » bougies à ventre; quitter ces moyens pour des incisiona, des en- » térisatioiis intra-uréthrales , avec des instruments, des appanh » des caustiques, des procédés et des trattetnenis consécuiifs dinis; » renoncer k ces derniers pour des injections forcées, avec tdleoi » telle seringue de métal, de gomme élastique, intercaler san» » ment k toutes ces opérations les instruments, les porte-empreialai » les stylets boutonnés, les explorateurs k onglets, moyens toa » plus sensibles, plus sûrs et plus importants les uns que les anUa » (on le prétend du moins) ; associer la belladone, le oopahu att » instruments divers ; n'arriver enfin, après ce gâchis, aux véritable » moyens, aux cathéters métalliques, que pour n'en proposer téoé- » raireroent qu*un conique ou aigu (1). »

(1) Major, Sur le catkétérisme simpte et forcé, 1S3S, p. xou

DBS ainicissBiiBifTS db l'urèthrb. 125

Cefabletu, dont quelques détails sont forcés, résumait néanmoins hsitiiatîon et disait ouvertement ce que tous pensaient. Aussi Mayor binTi-t41 iaimédiatement un nombreux public, parfaitement disjuèk l'écouter. Après avoir parlé avec dédain de l'anatomie et des ikêntioDS pathologiques du conduit uréthral, après s*ôlre déclaré ÎRompétent et tout à fait inhabile dans cette partie de la science, il Rslreint sa démonstration à la partie purement opératoire ; mais, nroe point, il le déclare, il est exclusifs et pour caractériser sa ■éthode, il pose la formule suivante :

fl Plus le rétrécissement est prononcé et opiniâtre, en d*auti*es «termes, plus Turèthre ofTre de difOcultés au cathétérisme et à la >Gbre excrétion des urines, plus aussi j'ai soin .de m'armer d'un •citliëler de plus en plus volumineux (1). »

Ce qu'il y a d'étrange, c'est que cet homme qui parlait presque atec mépris des connaissances. anatomo- pathologiques comme nperflues, cet homme qui dédaignait les théories comme inutiles, eetbomme qui ne croyait qu'au fait, a eu recours, pour expliquer la dilatation forcée, à une série de comparaisons plus pittoresques que Tiiîesv et ne laissant aucune conviction dans l'esprit.

L'oeuvre de Hayor a eu trop de retentissement pour qu'il soit permis d'en exposeY seulement quelques généralités ; pour la fiure connaître, il faut l'étudier dans ses détails.

Ihjor dit : aies obstacles à la libre excrétion de l'urine, s'ils Détiennent pas à un vice de l'innervation, sont matériels ou mécaniques. S'ils ne peuvent être combattus par les moyens ordinaires de la médecine, ils réclament les secours spéciaux de la chirurgie, (%s derniers également mécaniques, n

Le but à atteindre est de diminher les obstacles mécaniques à la libre issue des urines; le moyen à employer « est la compression, » celle puissance qu'il appelle à son aide, « et en laquelle fat foi^ » dit-il. Ainsi donc la compression avant tout et pour tout (*2). Mais il est évident que si la compression doit avoir les caractères d'un i^et propre à écarter, à amincir, à atrophier, elle doit être cxécati?e avec des corps résistants et d'un volume convenable, et à l'exclusion de ceux plus ou moins aigus : ils doivent aussi pouvoir acquérir un très beau poli et recevoir et garder telle forme que Topérateur juge convenable de lui donner. Le métal résume tous ceâ avantages, et c'est à l'étain que Mayor a donné la préférence.

Ce chirurgien a divisé ses cathéters en six degrés * le minimum,

;i) Loc. cit., p. 8.

12) Lnc. cU,, p. 20,

126 MALADIES DB L'CRKTHRE.

OU le 11'' 1, a /i millimètres de diamètre, et le maiimum, ou n* 6, i 9 millimètres de diamètre. Un septième cathéter, conique, résane les différentes grosseurs, depuis le n* i jusqu'au n* 6, afin de forar graduellement le méat urinaire si sa dilatation est nécessaire.

Mayor commençait la dilatation par le n*l, ou U iniHimètrOi et il la portait jusqu'à 9 millimètres ou h lignes et demie, il basait sa manœuvre sur cette observation : qu'un corps arroadi à son extrémité, et d'un certain volume,, écarte et enJBIe n canal membraneux , tel que l'urèthre , avec moins d'inooniénieiit et de danger qu'un corps petit, et à plus forte rûson qu'un corps aigu. La grosseur du cathéter doit donc être a raison directe des elTorts nécessaires pour surmonter la ré»tance de l'urèthre, de sorte que plus l'obstacle à l'introdiKtion est considérable , plus il faut employer de force pour k vaincre (1).

11 appuyait avec énergie sur le rétrécissement, et il faisait de mouvements de vrille, a comme un artisan poussant un pot* çon dans le trou trop étroit d'un cuir épais. » Si je n'avance pa^ dit-il, si l'obstacle résiste fortement, j'ai recours, pour le vaincRti plus de force, et j'emploie des numéros successivement plus grosi afin de rendre mes efforts de plus en plus inoffensifs, quoique toijours plus énergiques.

Après l'introduction d'un corps volumineux dans l'urèthre, « canal, ou ne se rétrécit presque plus, ou ne revient que lentementar lui-même; aussi est-il très rare qu'on soit obligé de laisser lesh» giesen permanence; l'introduction momentanée des cathéters Dr talliquos suffit presque toujours au but qu'on se propose.

S'il est question d'enibarras quelconque à faire disparaître i l'urèthre, on s'y prendra, en général, de la manière suivante :<]i écartera graduellement le passage rétréci en se servant d'un catt ter en rapport avec le calibre de l'urèthre et avec l'obstacle à siffmonter, et en le poussant hardiment, mais avec lenteur. Cette pwmière introduction peut, s'il n'y a pas urgence, se faire partiellement, c'est-à-dire que, s'il y a plusieurs points rétrécis, on peut te forcer successivement en une ou en plusieurs séances, et méme,$'iE n'existe qu'un seul rétrécissement, on peut ne le traverser que piduellement, en 'l'attaquant de loin en loin et en le forçant lentemetf Ces essais se feront à volonté tous les jours ou à des intervalles plB^ éloignés ; en les suspendant sept ou huit jours, on n'aura presque rien perdu de l'effet produit, et on pourra facilement faire repreudK

(1) f.oc. et/., p. 73.

DBS RBTRKCISSBMENTS DE L'CRÈTHME. 427

au corps dilatant la route qu'il a déjà parcourue (1). Cette opération sera répétée plus ou moins souvent, selon la ténacité de l'obstacle, son ancienneté, etc.

Lorsqu'on introduit avec force un cathéter dans la vessie, à travers un rétrécissement très dur, il est utile de le laisser séjourner pendant quelques minutes, afin que son action compressive soit ^as puissante ; cette précaution est surtout nécessaire si Ton veut mtroduire, immédiatement après le premier, un deuxième et un troisième instrument.

Le point le plus diflicile, c'est celui où il faut réellement employer la force, lorsque la résistance'à vaincre est très considérable, et lorsqu'on est contraint par la nécessité de l'emporter sans délai. On est donc arrivé, avec la sonde, sur l'endroit qu'il s'agit de forcer. On eesse alors de tenir l'instrument avec les doigts seulement, mais on le prendà pleine main et en plaçant l'extrémité au milieu de la paume de la main, et en étendahtle doigt indicateur sur le côté cûnvexedela ■onde, on allonge ce doigt jusque contre le méat urinaire, sur lequel il importe qu'il reste appliqué ; après avoir, avec l'autre main, bien tendu la verge, le bout du doigt qui touche le méat urinaire indiquera si l'on fait quelques progrès, si l'obstacle cède un peu, ou itl faut employer encore plus de vigueur. Dans le premier cas, on miùi le bout du ddgt presser graduellement et de plus en plus sur le gland ; l'instrument s'engage et avance ; dans le second cas, le bout du doigt immobile indique que les rapports du bec de la aonde avec l'obstacle ne changent pas : c'est alors qu'il faut employer plus de force, on prendra un instrument plus volumineux. Si l'on ne parvient pas encore à franchir l'obstacle, Hayor conseille de retenir à des numéros inférieurs, pour en essayer l'action en les prétentant de nouveau sur le trajet qu'on a déjà amélioré ; on fait alors suocéder de plus petits numéros à de plus gros, lorsque les conditions du rétrécissement sont changées par la pression qui a déjà été exercée.

Au moment où l'obstacle cède, on entend souvent un petit craquement brusque, comme si quelque chose se déchirait ou se déplissait. Mayor dit : il ne faut que s'en féliciter, car on a triomphé de l'ennemi (2).

n arrive quelquefois que le. méat urinaire n'est pas assez large pour livrer passage aux volumineux cathéters. Alors Mayor l'enfile avec un cathéter dont l'extrémité arrondie est en rapport avec l'on-

I) Loe. ctl.fp. 38.

S) Loc, cit., p. 44.

128 MAUDII8 Dl L*CBÈTHBI.

vertare étroite du gland. Cet instrument est couique, il au graduellement de volume, et à mesure qu'il chemine, il éc plus en plus Torifice du pénis, et il lui donne un calibre a ble pour permettre l'introduction des autres cathéters.

Mayor conseille aussi, pour dilater le méat urinaire, de dans cette ouverture des petites chevilles fiiites avec la n guimauve, et préalablement mouillées ; elles se gonfl«9t élargissent cette ouverture.

En résumé, la méthode de traitement de Mayor, c*est 1 de la compression , il dilaie en comprimant : la compressio cause, et la dilatation est reSet; l'une est le moyen, l'a le but.

Il fonde les principes de son cathétérisme forcé sur cette o tion, qu'un corps arrondi à son extrémité et d'un certain écarte et enfile un canal membraneux avec moins d'inconvé moins de danger qu'un corps petit et aigu ; en conséquence, il plus l'obstacle est considérable, plus il y a prudence et séca servir d'un corps volumineux.

Le chirurgien de Lausanne a principalement cherché à déi que sa méthode est exempte de dangers, et qu'après rapp forcée de ces volumineux cathéters, on n'avait pas à regrc inflammations, ces hémorrhagies et ces accès fébriles, si fr après remploi des autres méthodes. Malheureusement les op faites dans les hôpitaux de Paris par les chefs de servie Mayor lui-même, n'ont pas justifié les éloges un peu b donnés h cette manière de faire, et bientôt une série de re^ ramené les plus audacieux à un pou plus de circonspection.

Définitivement jugée, cette méthode est aujourd'hui génér abandonnée, et de la pratique de Mayor il n'est resté que I des sondes de métal, afin de compléter la dilatation temporal avec lenteur et prudence.

Dilatation brusque, par le dilatateur de M. Perrèoe, — H. s'est proposé de dilater brusquement les rétrécissements, a

DES UÉTRBCISSEMENTS DE L*URÈTURE.

ie>l. si Ton veut, une sonde cylindruiuc qu'on peut à volonté augneoter ou ctiminuer de volume dans tous les points de sa longueur ; eol, si Ton veut encore, une sonde à développement (1). m

Pour appliquer cette métliode, sept dilatateurs de diverses grosseurs sont nécessaires (fig. 22).

Le n* i, droit, à 1 i/2 millimètre de diamètre;

Le D* 2, légèrement courbé, à 2 millimètres ;

Le n* 3, légèrement courbé, à 2 i/2 millimètres ;

Le n"* &, courbe, à 2 1/2 millimètres ;

Le n* 5, demi-courbe à 3 millimètres ;

Le n* 6, courbe à U millimètres ;

Le n* 7, courbe à 5 1/2 millimètres.

Fig. 22.

Le n* 2 porte à son exlrémité un bout effilé de caoutchouc îfîg. 22, F), afin de traverser les rétrécissements qui opposent do la résistance anx instruments rigides. Cet instrument se compose de deux liges urétlirales (iîg. 22, A. B.), représentant une moitié de cylindre coupé suivant le sens de la longueur. La surface, convexe et polie, porte la division du pied ; la surface plane est creusée à la partie moyenne par un pavillon portant le numéro d'orde ou le diamètre.

lies mandrins (fig. 22, E), au nombre de trois, ont les diamètres :

N* 1 , — 2 millimètres ;

N* 2, — 3 millimètres ;

N* 3, — Il millimètres.

Pièces assemblées, — Chacune des pièces qui constituent le dila-

(i) Pfrrèff, Traitr des rfyréci$sements de Vurèlhre, 18i7, p. 140.

130 MALAMIS ME L^OftlTIil.

tateur ay&nt été décrite isolément, noas allons les ^oer adaelb' ment dans leurs raf^rts respectifs.

• On commence d'abord par engager le crochet-dû oondode» t, sous la bridé de la tige urétïïrale 6, ensuite on {lasie le crodÉBl de cette tige & dans la mortaise on fenêtre appartenant k la % uréthrale (fig. 22, Â). Pour cela, on porte le crochet daim la paria supérieure de la fenêtre, de manitee k le faire passer aa-deMi de la goupille. On abaisse le crochet dans une gçQttijre kap* tudinale destinée k loger le conducteur. A rextrémité manudh; chaque tige porte quatre échancrures pour recevoir les montantièi châssis. L'extrémité vésicale est creusée par une mortaise, qui lal à accrocher les deux tiges uréthrales &, &. »

Les châssis destinés à embrasser rextrémité manuelle des dis tiges uréthrales, servent aussi à limiter Técartement prodidi je l'introduction du mandrin (fig. 22, E).

Le conducteur est un fil d'acier anglais non trempé, logé daaik gouttière des tiges uréthrales et servant k guider le mandrin (lig. f)-

Le mandrin est un tube long de 8 pouces, dont le dianiètre ■ doit pas dépasser U millimètres (fig. 22, DJ.

Le canal dont il est creusé doit être assez grand pour admfllki librement le conducteur; son extrémité manuelle est terminée |V une rondelle. On le retire un peu pour lui faire embrasser la iNpille en travers, après quoi l'on rapproche les deux tiges urâtbnb l'une de l'autre. Les tiges étant ainsi rapprochées, on passe ksààr sis dans les échancrures; enfin on les fixe par le moyen de la visib pression.

Cette juxtaposition une fois opérée, il est manifeste que si l'on Ti* à faire glisser le mandrin sur le conducteur et qu'on le pousse dttf rinlervnlle des liges, celles-ci s'éloigneront l'une de l'autre et of menteront ainsi le volume de l'instrument.

Avant d'introduire ces dilatateurs, M. Perrève prend la wam de Turèthrc et reconnaît le siège du rétrécissement au moyen d**! tige d etain portant la division du pied, et (|u'il appelle pied Af^ uréthral.

Si le rétrécissement oppose trop de résistance k l'introduction dtf instruments, il fait une injection d'huile, au moyen d'une sondeoiverle aux deux bouts et portée jusque contre le rétrécissement i injecte une plus ou moins grande quantité d'huile, et si l'injectii a été poussée dans le canal avec quelque force, elle pénètre le ph ordinairement dans l'obstacle. Pour y faire entrer l'instrumenl' faut employer une certaine force que H. Perrève cherche k f/néà/f de la manière suivante :

DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L*URItHRE. 131

a Tout le monde sait la différence qui existe entre toucher, presser et forcer. Eh bien! c'est presser qui exprime le degré de force maxima qu'on ne doit jamais dépasser dans le tâtonnement. Aller au delà de la pression, ce serait s'exposer à lacérer les parties, à agrandir de fausses routes déjà existantes, et même à en faire de nouvelles. Les idées une fois arrêtées sur ce point important, il n'est pas besoin de dire que la force dont nous venons de parler doit toujours être proportionnée à la grosseur de l'instrument, et qu'elle doit être d'autant moindre que celui-ci est plus petit. Ce qui n'est que pression avec un gros instrument devient violence avec un petit. »

Introduction des dilatateurs. — Après avoir choisi un dilatateur dont la grosseur est en rapiK)rt avec l'ouverture du rétrécissement, le chirurgien fait appuyer le malade debout, contre un plan solide. Après s'être placé devant lui, un genou en terre, il introduit l'instrument dans l'urèthre. Dans les cas favorables, il arrive directement jusque dans la vessie; mais il peut rencontrer des obstacles dans son parcours, et alors il est enrayé dans sa marche, ou il vient buter contre le rétrécissement.

Si, au lieu d'arriver directement dans la vessie, le dilatateur est arréti' dans sa marche par un rétrécissement, le chirurgien pousse rinMrumenl, sans s'occuper d'autre chose que de la direction anato- ' inique de l'urèthre, et sans jamais dépasser le degré de force assigné à la pression. M. Perrève ajoute : « Si, après avoir parcouru librement l'urèthre dans une certaine étendue, le dilatateur vient à buter dans l'intérieur du canal, le chirurgien regarde à quel chiffre de l'instrument correspond le méat urinaire, afin de savoir si ce chiffre est ou n'est pas le même que celui qui a indiqué la situation du rétrécissement. Si ce chiffre est moindre, c'est que le dilatateur bute au devant du rétrécissement, soit dans une lacune, soit dans un pli : dans ce cas, l'opérateur dégage son instrument, le remet ensuite dans la véritable direction du canal, puis' il suit la marche anatomique jusqu'à ce qu'il soit arrivé dans la vessie Si le chiffre auquel correspond le méat urinaire est le même que celui qui a indi<{ué la situation du rétnkîissement, il n'y a aucun doute, le dilatateur bute contre le rétrécissement : dans ce cas, le chirurgien sonde tous les points de la face antérieure de ce dernier, c'est-à-dire en haut, en bas, à droite, à gauche, |)our engager le bec de l'instrument dans le canalicule de l'obstacle. D'ordinaire, après un temps fort court de tâtonnements, on {parvient à franchir cet obstacle et à porter le dilatateur jus({ue dans la vessie; cependant il arrive parfois que trouver Touverture est chose fort difficile : dans ce cas, on doit considérer la région c|u'oc^upe le rétrécissement : s'il est dans la région spon-

iSS

iiALAMis DB L'imimi.

gieu8e« le cbirurgieii doit pnicéder au tfttoDuemeiii avecledilatik droit; s'il écbouc, il doit prendre une deroi-couriie; iH échowic core, il doit prendre une courbe, quoiqu'il ait d^ échoué avea i instrument; et s*il échoue do nouveau, il doit se aenir d*im dilri teur dont la grosseur dépasse un peu le diamètre do rétréciaaamsil

Si cet obstacle est situé dans la r^on membraDe|ise« Tofiénfe doit, s'il a édioué avec les dilatateurs courbes, avoir reooars •■ i latateur droit et au demi-courbe.

Si l'instrument butte derrière le rétrécissemeot , r<^»énli cherche à le placer dans la direction de l'axe du canal, et €û \ parvient pas à le foire avancer, il développe le dilatateor (1). »

On rencontre des cas où l'instrument ne passe pas le

FiG. 23.

jour, on doit alors avoir recours aux bougies flexibles; on aà W contre toutes les difficultés qu'ofirent certains rftrfr iincay# Aussitôt qu'on a pu entrer le plus petit des dilatateurs, il faut 9i^

(I) Lœ, cit., p. 166.

DIS ftBTftÉCISS£IIE!rrS DE L'OIKTME. 133

le-champ élever la dilatation à U millimëlres de diamètre, et quelfois on ne peut lui faire traverser le rétrécissement qu'après avoir laissé la bougie quelques jours à demeura

Lorsqu 'enfin le dilatateur a dépassé tous les obstacles, et qu'il ne

s'agit plus que de le développer, on place le mandrin sur le coudue-

' leur, et fixant l'instrument avec une main, de l'autre on pousse le

^ mandrin sous les tiges urétbrales jusqu'à ce qu'il soit arrêté. On

pose ensuite l'index et le médius de chaque main contre l'un des

I châssis, tandis qu'on place les pouces contre le pavillon du mandrin

' sans déplacer les mains, et en rapprochant les pouces des châssis

\ par la simple flexion de la paume des mains; on pousse le nian-

^ drin sous les i\gies orétbrales, soit en une fois, soit eu plusieurs

reprises, selon la sensibilité du malade (fig. 23).

L'opérateur doit s'arrêter pendant quelques minutes toutes les fois que le malade accuse dy la douleur.

Dès que le mandrin est complètement poussé, on le laisse en place pendant quelques instants, puis on le retire, pour procéder ensuite à l'exploration du dilatateur.

A la première séance il faut porter la dilatation jusqu'à 3 ou ti millimètres, et on laisse trois ou quatre jours de repos, mais la dilatation moyenne ne doit pas dépasser 7 millimètres.

ExCtaction des mandrins. — Avant de retirer les tiges urétlirales, Il fout les débarrasser du mandrin qui a servi à les écarter. On fixe fortement l'un des châssis du dilatateur entre le pouce et l'index de la main gauche, et avec le pouce et l'index de la main droite, on étreint le pavillon du mandrin, tandis que les autres doigts prennent par leur face dorsale un point d'appui sur la main gauche en fléchissant les doigts qui tiennent le mandrin, tout en conservant le point d'appui sur la main gauche on amène le mandrin en dehors, et sans secousse cfig* 24).

Il arrive parfois que, pour retirer le mandrm d'entre les tiges

uréthrales, on éprouve une résistance considérable. La puissance de

traction exercée sur le mandrin est transmise également aux tiges

uréthrales par le frottement qui retient le mandrin; il s'ensuit que,

lorsqu'on a employé un petit dilatateur, dont les tiges urétlirales

sont faibles, ces dernières fléchissent (fig. 25] , elles se déforment

et elles peuvent occasionner de graves désordres dans l'urèthre.

Lorsque l'instrument est de petite dimension, et lorsqu'on éprouve

I de la résistance à extraire le mandrin, il est mieux de retirer le di-

1^ latateur armé de son mandrin. Dans certaines circonstances, il faut

- aussi agir avec force pour extraire le dilatateur, quoique privé de

son mandrin. M. Perrève dit en avoir vu être maintenu dans

134 HAUDIBS DE L'UBBTBUt.

l'urëllire si fortement, qu'il semblait être fixé dans les mâcboires d'une tenaille (1).

Qunntid de dilatation pour ehuque séance. — Quelque étroit que soit le ri'lrocisseincnt, M. Periève {lortc toujours lu dilatation de la premiËie séance à 3 ou 4 millimètres; il veut par Ik prévenir une rétention d'urine, uni pourrait résulter de l'inflammation produite par la distension du rétrécissemetit.

Dans Il'S séances suivant(ts, il l'aul faire la dilatiUion aussi étendue que possible, en laissnnl un intervalle de trois à quatre jours entro chaque séance.

M. Perrève cherche à pn^ciscr le maximum de la dilatation qu'il opère. Il base sa mr'lliode sur ce que les (issus, mécaniquement distendus outre mesure, jicrdent la taculté de n'venir sur eui-ini>ine$, et il en conclut que l'uièthre, l'ortemcnt dilaté, ne pourra plus rc-

(1) Luc, cif., 11. l'G,