DES RÉTBÉCISSEIIENTS DE L'URÈTHRE

Tenir sur lui-même, et que le rétrécissement ne se reproduira pas. II recoDuait qu'on a atteint le terme maximum de la dilatation, «i à la résistance considérable que présente la portion membraneuse, : lorsqu'elle a été perlée aux dernières limites de son développei ment. Alors on éprouve, pour pousser le mandrin sous les tiges ? uréthrales, une résistance cent fois supérieure à celle que peut opi poser un rétrécissement qui a déjà subi plusieurs millimètres de dilatation. »

Effets immédiats de la diloCtition brusque, — Il résulte souvent lie ce mode de dilatation un écoulement de sang qu*on ne voit pas après l'emploi de la dilatation temporaire. Il peut arriver, dit M. Perrève, que lorsqu'on procède à de larges dilatations, il s*êcouIe une quantité de sang égale à a un ou deux petits verres à eau>de-vie, » et il ajoute : « Quand bien même le malade perdrait y plus de deîix petits verres de sang, lequel peut toujours être arrêté ïpar une injection de sulfate de zinc ou d'eau froide, cet accident ^' ne pourrait être que favorable au dégorgement des parties. »

Âpres la première ou la seconde séance, certains malades éprouvent une douleur très vive pendant qu'ils urinent et après avoir uriné. Dans le cours du traitement, et le pi us ordinairement après les deux premières séances, il survient un accès de fièvre, dont la durée et le degré varient d'intensité. Cet accès se prolonge souvent pendant un ou deux jours, et M. Perrève dit l'avoir vu persister, chez plusieurs malades, pendant quatre ou cinq jours; il ajoute que, quelle que soit sa durée, et quelle que soit son intensité, il ne mérite jamais de fixer l'attention de l'opérateur (1).

Il faut signaler encore, comme suite de cette dilatation, la rétention d'urine et récoulement purulent. Ce dernier apparaît ordinai- .-enient quatre ou cinq jours après la première application du dilatateur, il varie Ijeaucoup en quantité, et il persiste jusqu'après la fin du traitement.

Tout n'est point achevé, parce qu'on a porté le diamètre du canal à son maximum de dilatation ; la guérison n'est complète ([u'à la cuuditiou de [)asser iminiHliatement, après les dernières séances dilatatrices et pendant dix à quinze jours, des bougies d'étain de gros calibre. Enfin, pour assurer le résultat, on doit introduire de grosses bougies d'étain tous les quinze jours pendant les six premières semaines. Lorsque la plus grosse passe facilement, on ne les introduit plus qu'après vingt-cinq et trente jours, et on éloigne l'emploi deces instruments de mois en mois.

Cette méthode, ([ui a un moment fixé rattcntion de l'Acadé-

(1} rerrève, loc. ci(.,p. 188.

1S6 . HAUD1I8 DI L'UiinU.

mie de médedne, est aujoardliai abendoniiée et pmqne oàbSèà.

De même que la méthode Mayor, elle a donné liea à de givm

acddents, tels que rhémorrhagie, de violents aooèa de flfenm^

a produit de très vives douleurs.

Ces deux méthodes sont dangereuses dans leur puisqu'dles ont causé la mort de plusieurs nialades heures, et elles sont souvent inutiles, puisqu'un ^nnd de ceux qui ont édiappé à leurs dangers immédiata oui m àm récidives plus graves que la maladie pronièra C*eil qa' vouloir faire passer subitem^t un tissu fibreux cmidenaé, i siUe, à un état de soujdesse et d'élasticité , c*est TexpcMer k une déchirure plus ou moins profonde, et le soumettre à tootei b chances d'une violante inflammation. Elle est inutile, si leaollirie sont dilatables, et dangereuse s'il faut les vamcre par mptoie»

MaycMr dit (1) : c Au moment où certaines ooerctations k céder, on entend un frémissement Inrusque oomme ai chose se déchirait. » Les amséquenœs de cette méthode ont èài désastreuses, que, dans quelques salles de l'HMel-Diea ob elle aèi employée, les malades ont donoandé leur sorâe, el d*aatre8, k M' pital desinvalideset àlaPitié^ sont morts après on aéal

Les auteurs de ces procédés n'ont vu did|s TmààkÊte qa*iin inerte^ et dans le rétrécissement qu'un obsl nj|u Wk. aui^ue k par une force plus grande que la résistance, dn m fidt coonallie m petit nombre de résultats favorables, dus évidemment ma pea è gravité de la maladie, que la dilatation temporaire eût euaat goérit Afin d'apprécier les dangers de la dilatation instantanée, bimi rapporterons un fait résumant les divers accidents inhérents koetti opération. Il s'agit d'un malade placé dans le service de M. A.Birard, à Vhépital de la Pitié. L'observation a été recuillie soni b direction de ce professeur. La publicité qu'on lui a donnée n'ajHl suscité aucune réclamation, il est utile de la transcrire textudbment, afin de lui laisser toute son importance.

Observation (2). — « Connaissant par expérience les avant^s de l'instrument de H. Perrève, et pour obtempéra anasi eux déÉi du malade, M. A. Bérard prévint ce dernier que le lendeon 7 août, il lui introduirait dans l'urèthre un autre instrument capikb d'amener une dilatation plus rapide. Au moment de l'opératioa, b malade manifesta bien quelques craintes, mais qu'il fut bdie A dissiper.

(1) Mayor, Chirurgie simpli/iée, 1841, t. Il, p. 103.

(2) Hivue médico^hirurgiccUe, novembre 1851.

DES MkTBÉClSSBMSNTS D£ L'UtÈTURE. 4S7

• A deux heunss, M. A. Bérard passa deux instruments de calibre diflâreot, suivant la méthode de M. Perrève, sans que le malade iCNifErlt beaucoup; celui^i fut, selon Tusage, conduit immédiate- ■lent au bain, où il resta sans rien éprouver de particulier ; mais •o sortir du bain, où il est resté cinquante minutes environ, il fut |Nri8 d'un frisson très intense qui dura plus de deux heures, malgré lei tentatives faites pour le réchauffer. L'interne de garde, ayant été appelé, le trouva sans connaissance. Malgré tous les secours, cet état dora jusqu'au moment où la mort arriva, c'est-à-dire à trois heures.

» Autopsie faite douze heures après la mort par H. A. Bérard, an présence de MM. Bégîn, Lagneau, Guillon et Gosselin.

• L'habitude extérieure du corps ne présente rien de particulier.

• L'attention se porte immédiatement sur le cerveau, dont l'examen le plus minutieux ne fait découvrir aucune altération.

• Il en est de même des viscères thoraciques qui offrent seulement un peu de congestion.

» Tous les viscères abdominaux sont sains, la rate seule foit exœption ; son volume, en effet, est un peu plus considérable qu'à l'état normal. Quant à sa consistance, elle varie dans les divers points de l'organe. A côté d'un point ramolli qui s'en va en bouillie, on trouve un noyau se déchirant difficilement sous la pression du doigt.

• Après avoir fait l'examen des reins qui étaient un peu congestionnés sans être enflammés, on passe à l'urèthre, dans le but de constater les effets produits par le passage de l'instrument dilatateur ft travers le rétrécissement.

» L'urèthre et la vessie ayant été préalablement séparés du corps, mie incision est faite avec soin le long de la paroi supérieure jusque dans la vessie. La surface de l'urèthre ainsi mise à nu, on constate, an niveau du bulbe, une déchirure de Z centimètres de long environ, partant de la face inférieure de l'urèthre et allant aboutir obliquemeot à gauche au bord de l'indsion. Le prolongement de cette solution de continuité se trouve sur le côté droit de l'urèthre, mais ne revient pas tout à fait au point de départ; le fond de cette déchirure est irrégulier et traversé d'un grand nombre de petites brides qni n'ont pas complètement cédé à l'action de l'instrument. La mul|iieuse uréthrale est lisse et polie dans le voisinage de la déchirure; sa coloration n'offre rien de particulier. En coupant en travers rorëthre, au niveau du point où se trouvait le rétrécissement, on BDDstate une induration très marquée.

» On ne trouve, dans l'épaisseur de la muqueuse ni dans son voi* linage, aucune trace d'inflammation, ni de foyer sanguin ou purulent. »

138 UUDUB M L'DBkTUE.

OsToitqne, malgré le pea âe douleurs pendaul l't^raliuD, k HsBua ont ëté dédiirés, et que, malgré la pius^nce de t'îii<Jrui!«4 le tissu fibreux n'a pu complètement cVlè. Ot aL-cès de Svvrecflk conséquence ordmaire de tout effiirt liolent exercé dans le csnildl l'urèlhre, ainsi que nous l'avons dit d^jà dans le chapitre qui to^f des acddents du cathétériaiie. M. S>:<JiiIul a vu, daus-une m année, trois malades périr d'infiltratimis urineuses surrenatt rupture très conùdérable de l'urèthre. Damna autre cas, ledA leur se rompit (1). ^

g in. - Be U Mat4rfMlloB <e rarMhva.

La croyance qu'on a eue longlanps, que les THti-riiw fc k"! sortie de l'urine étaient formés per àcs végétatùms, par da^i sites, a Fait naître l'idée de les détruire par des ageota sbW|l portés diredemeut sur eux etmaiQleuus en place jiuqu'i IflBrè truc^on. Cette roéihode a reçu le nom de cautérisatùm.

D'abord les caustiques furent posés immédiat^neiit oontR obstacles ; cette manier» d'opérer fut uomntée coulérisatûm tUn d'avant en arrière, ou antérogradt.

Ensuite lorsqu'on eut reconnu les dangers de oeUe chercha, en protégeant les partiessaioes du canal, i agents chimiques jusque dans le rétrécissament, ot i bonMtli action à ce seul point- Ce changement a reçu )e nom de eautéritaiion latérale. Enlin, daus ces derniers temps, on a fait dépasser l'obstadtp le porte-causUque et en le ramenant (l'arrière eu avant, on son ouverture en contact avec les parois du point r^réci, ■ l'action du caustique fût 1res limitée.

Cette modification du procédé opéretoire a été nommée Ui safion rétrograde.

Cautériaationd'aoatil en arrière. — A.Ferri, A. Paré, Loyseao.A attaquaient du'octcmciit les obstacles de l'urèlhre en portant ki tique sur leur l'aco uiitérieure.

le Caustique employée cette époque était composé de :

Vert (le gril ■.

J U 30 BnmnMt.

Opiani .

Vlirioi .

Alan de rocbe..

On nn^lait le tout dans du vinaigre, pour l'exposer au soleil:

quand ce mélange était desséché, on le broyait en rbumedas''

(I) Gaielu médieate, iSSi, 2i JiDTier, p. 33.

DBS BKTEiaSSKMENTS DK L'URÈTHRE. 139

nouveau avec du vinaigre, et, au bout de neuf jours, après avoir ajouté : litharge, 60 grammes ; huile rosat, 120 grammes, on faisait cuire jusqu*à consistance convenable (1). Ce caustique était eml^oyé de la manière suivante : on plaçait une bougie de cire dans Tarèthre pendant quelque temps ; après Tavoir retirée, on enlevait une certaine quantité de cire à Tendroit où le rétrécissement avait laissé son empreinte et cette perte de substance était remplie avec le caustique. La bougie ainsi préparée était introduite dans l'urèthre, en ayant soin de maintenir le caustique en rapport avec le point rétréci.

Procédé de Jj)y seau (2). — Loyseau décrit son procédé opératoire dans la narration qu'U donne du traitement auquel se soumit Henri IV. Il se servait d'un instrument inventé par lui, ayant la forme d'une sonde ouverte à son extrémité vésicale, et destinée à porter le médicament sur la carnosiié, qui fut détruite en douze ^urs, et la plaie fut cicatrisée en trois semaines. Après avoir fait uriner le malade, la |X)udre caustique fut placée le soir au moment de se coucher, et le lendemain il lit des injections avec les trocbisquesdc Gordon dissous dans les eaux de pourpier, etc., le traitement ^t terminé par l'introduction de bougies de plomb enduites d'onguent, et, en cinc) semaines, le roi fut entièrement guéri.

Le succès de Loyseau troubla le repos d'un chirurgien, qui n'hésita pas às*avilir en <e faisant le calomniateur de son heureux rival. Pendant le traitement, il survint quel({ues accidents dont on accusa Loyseau; mais le roi, dit ce dernier, « reconnaissant que cela venait m d'ailleurs de quelques excès que Sa Majesté avait faits..., me fit 9 la laveur de parler i>our moi en présence de M. le ducdc Bouillon. »

Procédé de Hunter. — Hunter employait le nitrate d'argent pour détruire lesoI>stacles dans l'urèthre. Sou appareil étaitcompoâéd'une oanule d*argent, ouverte à ses deux extrémités, et d'une tige de même métal portant un porte*crayon à une extrémité et un bouton arrondi jk, l'autre. L ouverture antérieure de la canule était fermée avec le bouton, aOn de la conduire jusque contre le rétrécissement, et l'on retirait ensuite le bouton; on introduisait enfin dans la canule le porte-crayon armé de caustique, on le pressait contre le rétrécissement, en le laissant en contact pendant une minute. Le caustique, ramené dans la Cîuiule, était extrait avec l'appareil.

Cette opération était faite de deux en deux jours, jusqu'à ce que Tobstacle fût franchi.

(1) Ducamp, Ttaiié des réUnlions (Vurine^ 1823, p. 138. (3 O&servd/ioiis fiidtca 1^5, 1617.

iA2

«ALADns n L*niiitu.

du rétrédssemeDi, relativement^ la direction natiilislle de rnrèllni et de diriger le cauttlque sur le centre de TangoAtie. »

La cautérisation directe peut se pratiquer dani Ta if^£gi6n ^anfjUi { avec l'un des instruments courbes représentés plus haut, oarlv| élasticité permet que leur courbure s'dSaoe. Lorsque ruTèÛiretttk{ siège d*un écoulement, il faut, avant de présenter le caustiqiKi ji-| troduire jusqu'à Tobstacle, à travers la canule conductrice, uùfÛ\ morceau d'épongé fixé sur une tige de baleine ou une bougie; lement la boule terminale qui sert à retenir l'éponge doit étiei coup plus petite^ en «sorte qu'elle puisse se cacher pour ainÂds] dans son épaisseur (1).

Appréciation de la cauiéritatim directe, — L'emploi de la boqiij armée produit peu de douleurs, bien que Ton parcoure soaveiti grand espace dans Turèthre, sans savoir ni ce qu'on ménage, ma qu'on détruit. Généralement, après cette application, le malade i une cuisson qui dure d'une demi4ieure à une heure, et deux joai| après les eschares, ayant la forme de pellicules grisâtres, sortol entraînées par les urines. Après la seconde ou la trmsième vpf^\ tion du caustique, il survient un écoulement très abondant, le CMd| est sensible et le passage des urines est douloureux.

Le nombre des applications varie beaucoup; vingt fuipiicftîgii^ 1 et moins, ont parfois sufB ; mais on cite des cas où plua'decenti térisations ont été nécessaires, et Everard Home parle d*un nuUrl sur lequel on a fait douze cent cinquante-huit applications du caB»*! tique (2).

On ne voit une amélioration dans le cours de l'urine que lorsqul l'obstacle est entièrement détruit. On comprend en effet que,k caustique portant seulement sur la face antérieure du rét ment, le jet d'urine devient plus volumineux, seulement après q[v| l'agent chimique a successivement détruit toute l'épaisseur de k stricture.

En employant ainsi le caustique, on cautérise toujours plus ai moins profondement le canal en avant du rétrécissement, ceqi produit un écoulement abondant et ce qui rend cette portion (k l'urèthre très sensible.

Le caustique, mal attaché, peut abandonner la bougie et déterminer de graves accidents. Ducanip dit que cela est arrivé plusioB fois en Angleterre; et il en doit être ainsi en effet, quand on foi comment la bougie se ramollit par la chaleur de Turèthre el co»

(i) Leroy, Traité d^s angutties^ i84S, p. 372. (2} Home, Treatise, p. UI, p. il 9.

DIft BiTftiClSSBIlINrS DE I.'OBKTHBE.

pn imporie, avec celte dernière ooiulitiou, que la saillie des tissus pir bqaelle le canal est rétréci soit circulaire ou latérale ; est-elle drcnlaire, l'ouverture se trouve élargie uniformément ; est -elle lakfile» le tissu exubérant se présentii' à l'action du caustique qui le «trvit.

TU

||l|ll|ll|!

Fms. 26.

if, labe en gomme.

K-K, obluratear.

R, copule en pUtioe.

A, chitoe à 11 Vaocinioo.

Le porte-caustique direct est formé d*un tube en gomme à courfixe M, aux deux extrémités duquel sont des viroles, Tune eilemeen argent, l'autre uréthrale en platine. Un obturateur, K, K, «rt k boucher l'ouverture du tube pendant qu'il chemine dans la partie de Turèthre antérieure au rétrécissement. Le tube étant arrivé àrobstacle, on retire l'obturateur, et à sa place on introduit le caustique, qui est contenu dans une sorte de capsule en platine r, portée par une tige dont une portion, formée par les mailles d'une chaîne à la Vaucanson a, a toute la flexibilité désirable pour ne pas changer la direction du tube conducteur. Cette capsule se charge en rapprochant d'une bougie et laissant tomber dans sa cavité une, deux ou trois gouttes de nitrate d'argent, au moment où ce sel entre eo fu^on; on s*assure, avant de l'introduire dans le tube, qu'il adhère fortement à la capsule. Je me sers autant que possible de porte -caustiques volumineux, et je viens d'en dire la raison; si, pourtant, Tétroitesse du méat urinaire, si un rétrécissement dans la portion spongieuse s'opposent à son passage, je dilate l'un et je débride Vautre. Toutefois, il arrive que la dureté du tissu de ces premières angusties, ou bien que la sensibilité du malade ne permettent pu d*obteifiir un élargissement suffisant pour faire arriver jusqu'à Tobstacle un gros porte-caustique, et qu'il faille en employer d'une mciindre dimension. Il importe alors de bien se rappeler la position

1/|% MALADIES DE L'UBÈTHBE.

d'argent fondu, parce que son action est rapide, limitée, et surtout parce que Ton peut le manier avec certitude.

Procédé par la potasse caustique. — Après avoir dilaté le rétré- '' cissement avec de petites bougies, on applique le caustique de ht manière suivante (1) : On introduit dans l'urèthre une bougie de cire qui puisse entrer dans l'obstacle ; lorsqu'elle y est arrêtée» on fait avec Tongle une marque sur la bougie, à 1 centimètre du méat ^ urinaire, et on la pousse jusque dans le rétrécissement; on la retire ' ensuite, et Ton fait avec une épingle, à son extrémité et sur Tun des ^ côtés, un trou de 3 millimètres de longueur, on place dans ce troa * un morceau de potasse caustique, gros comme la moitié d'une tète ' d'épingle, et sans le couvrir entièrement, on relève la cire sur ses ' bords, de manière à l'enchatonner ; on recouvre le tout avec de ' l'axonge, afin d'empêcher l'action du médicament avant d'avoir ' atteint le rétrécissement. On trempe la bougie dans l'huile et on l'introduit rapidement jusqu'à l'obstacle; on la laisse en contad quelques secondes, afin que le caustique puisse se dissoudre ; on fait avancer la bougie, de 5 à 6 millimètres, et on la laisse encore immobile pendant deux ou trois secondes ; enfin on l'introduit dans le rétrécissement.

Lorsque la bougie a franchi la stricture, on doit la retirer douce* ment, pour la réintroduire une seconde fois: cette manœuvre doit durer deux ou trois minutes.

On répète cette opération tous les sept jours, jusqu'à ce que le traitement soit achevé.

Telle était la manière d'opérer de Whately, dont Ducamp a traduit la description. La potasse caustique n'est pas favorable à la cautérisation, qui doit être très limitée. Elle se liquéfie rapidement et elle perd de sa force en se mêlant aux mucosités de l'urèthre et aux corps gras dont on enduit l'instrument qui la porte.

Si l'on n'emploie que la petite quantité de potasse indiquée par Whately, on produit peu ou point d'eflet.Ch. Bell dit avoir traité par la potasse un malade qui mourut d'une maladie du poumon pendant le traitement d'un rétrécissement. A l'autopsie, on ne trouva aucune trace de l'action du caustique. Ce procédé est toujours incertain. La petite bougie de cire est bientôt ramollie par la chaleur du canal, de sorte qu'il est à peu près impossible de la faire entrer dans le rétrécissement par les mouvements de va-et-vient On sait d'ailleurs combien il est difficile d'enfiler le rétrécissement sans tâtonnements, et si on ne réussit pas, ainsi que cela est arrivé à

(1) Dacamp, loc, cî(., p. 167.

ou KÉTMtClttEyGfTS Dl l/UttTBBE.

HtÊÊdj hiiHDèiiie, le caustique est déposé au-devant du rétrécisel au» avoir agi sur lui.

laa procédés employés pour faire la cautérisation, il en otaïqui doit élre particulièrement étudié, parce que son appari- Éa a été un événement, et on peut dire, sans exagération, qu'il al b point de départ des perfectionnements apportés depuis, au iriMnant des rétrécissements de Turèthre. Je veux parler du fMédéde Doeamp, qu'il a appelé traitement modifié.

Ift aéeuee du 6 mai 1832, Percy a (ait à l'Institut, sur l'oude Dncamp, an rapport très détaillé et qui donne de cette analyse très daire et très complète. Le but que veut Docamp, c'est de « détruire la disposition morbide des qoi forment le rétrécissement et les mettre de niveau avec • brastsda eansl. « JLe moyen, c'est l'application du caustique, qui iB dait toodier que le rétrécissement de dedans en dehors, dans on élendoe et n'intéresser que la partie qui forme obstacle au ds Vanne. Il fout, avant d'introduire l'instrument portant |ue, connaître le siège du rétrécissement, et la direction de ■s aomrtore. C'est au moyen d'une sonde exploratrice qui prend aa«nprdnte moulée sur le point rétréci, qu'on découvre les partofol dotTenI être détruites, et l'ouverture par laquelle.doit entrer bporte-eaoslique.

tia sa rend compte aussi de la longueur de l'obstacle en y

ph^ant une tN>ugie chargée de cire à mouler ; le rétrécissement

fNnie une dépression sur cette cire, et retendue de cette empreinte

iadiqne celle de la stricture. Ayant acquis ces connaissances,

ai peut alors y porter le caustique avec sécurité. Quelquefois

dmx applications suffisent. Souvent une troisième est nécessaire,

nais il est rare qu'il en faille une quatrième, et pour chaque

ifflkatioo, on n'emploie qu'un dixième de grain de nitrate d'argent.

Après la destruction du rétrécissement, il faut chercher à former

an dcstrice aussi large que le canal dans Tétat sain ; et c'est au

aoyen d'an dilatateur fait avec une bougie à ventre que Ducamp

«lierait obtenir ce résultat.

Td est le résumé de ce traitement, qui a eu une si grande vogue dqai eat abandonné aujourd'hui. 11 nous reste à décrire le portecHstiqoe et son mode d'application.

htrte^'CaËUiique de Ducamp (fig. 27).— Cet instrument est composé, 1* d'une canule de gomme élastique très flexible, de 5 à 6 millimètres de diamètre, et portant une échelle métrique a. 11 y a à son extrémité amaelle un petit tube en métal, recevant une vis destinée à fixer kmandrin intérieur et terminée par une rondelle ; enfin, son extré-

mité vésicale raçoit une petite capsule, percée à son oeotr laisser passer le mandrin intérieur e.

3* D'uD mandrin fleiible en gomme élastique, portant à ac mité vésicale un cylindre deplatîne, croiué par nure profonde (f) destinée à recevoir le oa . On introdait ce mandrin élastique dana l flexible, de manière que l'extrémité du cjpli platine ne d^Misse pas la capsule, et im le n mobile en tournant la via de pression.

Pour mettre k découvert le nitrate d'argant de desserrer la vis et de pousser sur l'annea Procédé de Ducamp. — Après avnr reoc rétréossement dont l'ouverture est omtrale troduït dana le canal le porte-caustique huilé i lorsqu'il rencontre une ré«slance, on ponaaa i la tige intérieure, le cylindre char^ de canati de sa gaine et entre dans l'obstacle. Pour tériser sur toute sa surface, on fait tourner la son axe, très légèrement; par cette préoai n'abandonne pas l'obstacle. Après une mil retire la tige intérieure, le caustique rentra gaine et on enlève l'instrument.

Si la saillie de l'obstacle est A la parti< Heure, on introduit le porte-caustique en c U rainure qui porte le nitrate d'argent en on fait mouvoir l'instrument de droite et che , de sorte que la paroi supérieure d rétréci est seule déiruilc. Si, au contraire, c'ee gomme '#Im- <]"'>' '^ul opérer la perte de substance , on i tique. caustique dans cette direction ; il en est de i

'platane. ™ " ''*" ^^^^ "S"' ^^ droile à gnuehe. Quand il e; f-(. Riiaurc secund rétrécissement, on l'attaque de la mè niëre, dès que les instruments peilvent a arriver jusqu'à lui; et s'il y en a un troisij le détruit quand le second n'existe plus.

Lorsque l'ouverture des obstacles est excentrique, c'e» lorsqu'elle est en haut, en bas. à droile ou h ^auclie, il fautei un porte-caustique terminé à son extrémilê par un renHeroc blabte à celui qui existe sur le conducleur ites bougies. Cett (îcation devient inutile pour les applications suivantes. L'ov est devenue assez grande pour permettre l'entrée de Tins! ordinaire. Ducamp recommande de ne jamais cmplover la loi

Fio. 21.

. Caunlr de

Je cauilique

lÀrer le porto-caïutiqae dans l'oaTerture da rétrMaaemant ; e qu'il ne Ibut jamiia n lorvir du caustique pndant la pé- QanuiMtcrfre qaî soU nne rétention d'urine. jours après la dernière applicatioa du nitrate d'argent, on t un dilatatear de S lignes de diamètre, on le gonfle arec de n le laisse en place pendant cinq minutes : le lendemain on

même dilatateur, qu'on distend de nouveau avec de l'air

«a ; on le retire au bout de dix minutes, pour lui sobsliluer

gîe à ventre de 3 1/3 lignes de diamètre, qui reste dus le

igt minntes.

tioogie est replacée matin et soir, le jour luîTant, pendant

I tempe. Le lendemain aa introduit le second dilatateur

pies de dismèlre) ; on le retire au bout de dix mianlea,

se une bougie à ventre de S millimètres de diamètre;

Dgie est mise de nonvean, matin et soir, pendant quinze ou

inntes. L« jour suivant on fait une

e applicattcm du même dilatateur.

Hira après on introduit le troisième

nr de ft 1/3 lignes de diamètre, et

remplace par une bougie fc ventre

1 fc h lignes.

1 avons Tn que Ducamp espérait

r une ôcatrice aussi large que le

dans son état naturel, au moyen atateur.

instrument, qui a été souvent et si nnent modifié, se compose d'une peoche oblongue qu'on introduit vide elieu quel'on veut élargir.etque l'on ; ensuite avec de l'air ou de l'eau, le distendre et de dilater les parties «quelles il agit.

camp se servait de trois dilatateurs, emier ayant 3 lignes de diamètre, le id près de A, et le troisième à 1/2 M).

S instruments sont employés de la ma' • auivante ; On marque sur la canule, un peu de dre, la dislance qu'il 7 a tlu l urinaire au rétré4:i5senient, alin que ''''- ^^-

irtie moyenne de la poche du dilatateur se trouve en rapport

te point qu'il Taut dilnter. Le dilatateur étant mouillé, et

1&8 MALADIES DE l/f'RÈTaïK.

trempé (laus riiuile, est introduit comme une sonde, {«orsqn^ilot placé, on adapte. p:ir le moyen iKunc vis, au pavillon du dilatateur une seringue garnie d*nn pavillon, le piston est poussé douoeoMBl jusqu*à ce qu'on éprouve de la résistance; on ferme alors le roinet. Au bout de cinq minutes pour la première fois, et de da ou quinze pour les autres, le robinet est ouvert, l'instruroeiit s vide et on le retire.

Lallemand (1 j a fait une critique fondée de Tinstrument de Docamp. « Il n'est pas toujours passible, dit-il, de mettre rouvertmc de la douille en rapport avec celle du rétrécissement, de mtirièff que la tige de platine, en sortant de Tune, entre dans l'antre» et Ton rencontre cette ditficulté principalement lorsque- l'ouverture di rétrécissement, très étroite, commence brusquement ou est enoattrique, et lorsqu'il y a de fausses routes, etc. Ces difficultés ne soi pas diminm'ïes par le renflement de l'extrémité da la canule; lapntique a démontré son peu d'utilité. »

11 faut aussi que la cuvette de platine contenant le nitrate d'a^ gent puisse pénétrer dans le rétrécis.<;emeut sans résistance. Pendait les tâtonnements pour y entrer, le caustique peut être altéré parla liquides, soit par l'urine, soit par les mucosités, ou par du siog. Avec cet instrument, on ne peut atteindre un second rétrécîsMment qu'après avoir détruit le premier. Cet inconvénient doit ètn pris en considération I()rs<|u'il s'agit de détruire un grand udidIir d'obstacles : d'abord, le traitement est très long ; ensuite il pei survenir des accidents, tels que la rétention d'urine, etc.

Ducamp parle do «tautérisalion d'une ligne, d'une ligne et demie Lallemand fait observer avec raison que nulle part Ducamp neife comment il peut avoir cette connaissance précise, son porte-caustiqoe ne permettant pas de graduer l'étendue de chaque c^utérisatkMi

H est très difficile de faire entrer le porte-c^uslique dans le rétrécissements de la courbure sous-pubienne de l'urèthre, par» que, le mandrin qui porte la cuvette de platine étant droit, ellev peut sortir de la canule qu'en suivant une direction droite. Il esl (Urne à peu près impossible de amtériser circulairement un rélit^ cissement dans cette région.

C'est après avoir reconnu par la pratique tous les inconvéDiefli! attacbés à l'instrument de Ducamp, (|ue Lallemand en a inaipi un qu'il a nommé sonde à cautériser, ou sonde porte-caustique.

Sonde à cautériser, ou sonde porte caustique de Lallemand. — Cettf

(1) lAWemàdd ^ Observations sur les maladies dea organes 1S2r.-1827.

OKS AKTâtcbibBiuurrs m l'obkthm.

sonde, droite ou coarbe, se compose d*an tube de platiiie ouvert à ses deux extrémités, destiné à protéger le nitrate d'argent; d'un mandrin de même métal, portant le caustique, de 7 lignes plus long que la sonde et bouchant son ouverture vésicale à Taide d'un renflement olivaire; d'un écran vissé à l'autre extrémité; d'un mandrin pouvant être rapproclié ou éloigné de la sonde, afm de limiter l'étendue de la cautérisation; enfin , d'un curseur agissant par une vis de pression, et indiquant la profondeur à laquelle pénètre l'instrument (6g. 29}.

Tel est l'instrument droit employé pour cautériser les r^récissements de la portion pénienne. Lorsqu'il faut agir dans la courbure du canal, ou se sert d'un instrument courbe et de quatre mandrins portant des cuvettes dont les ouvertures sont dirigées en haut, en bas, à droite et à gauche; de sorte que, pour détruire un rétrécissement circulaire, on doit enlever le mandrin qui vient de servir pour lui en substituer un autre, afin d'agir sur une autre surface. Voici la description que Lalleroand lionne de sa manière d'opérer (i) :

Un malade présente un rétrécissement de 6 lignes, tri» étroit, irrégulier, tortueux, commençant à l'ouverture du gland; le canal est habituellement rempli d'urine. Mont il faut garantir le nitrate d'argent. On prend une sonde droite n* 1, on charge le mandrin de nitrate d'argent, et on le fait rentrer dans la sonde. Le curseur est ttxék 6 lignes de l'extrémité de la sonde, on l'enduit de cérat, on l'introduit comme un stylet ordinaire et on explore à l'aise les irrégularités du conduit induré. On avance jusqu'à ce que le curseur aoU en contact avec le glaïKÎ ; on sait ainsi que le lûlrato d'argent a

(I) Loe. cH..

150 MiLADiltS D8 L'URiraU.

pénétré de 6 lignes dans le rétrécissement. D*UDe main on saint l'extrémité du mandrin qui dépasse la sonde, et de Tautre on n> mène la sonde jusqu'à Técrou. Le nitrate d*argent, pariaitemenlaec est mis à nu, et on le promène dans tons les sens en roulant le mandrin entre les doigts : au bout d'une minute, on retire le mandrii de la sonde et on le sort de Turèthre.

Dès qu'il est possible de faire passer à travers ce premier rétmcissement une bougie n*" 3 ou 4, enduite de^'dre» on l'introdiâ jusqu'à ce qu'elle s'arrête, on tend la verge et l'on fait avec l'ongle une échancrure sur la bougie, au niveau du gland. La bougie tA déformée à son extrémité : il y a 3 pouces de distance entre k commencement de la déformation et l'empreinte faite par l'ongle; on en conclut qu'il y a un second rétrécissement à 3 pouces de profondeur. On introduit dans ce second rétrécissement une bongit n* 2, enduite de cire : elle rapporte, après quelques minutes, u» dépression circulaire de 3 lignes d'étendue ; on en conclut que (t second rétrécissement est circulaire, et a 3 lignes de longueur. Oo agit comme dans le premier cas, avec cette différence seulemeit qu'on fait descendre l'écrou qui termine le mandrin, jusqu'à ce qsi n'y ait plus que 3 lignes d'intervalle entre lui et la sonde. On iu le curseur à 3 1/4 pouces, et l'on pénètre dans le rétrécisserool comme avec un stylet. Quand le curseur est en contact avec le giaod, la sonde est entrée de 3 lignes dans le rétrécissement ; on le ramèot alors jusqu'à l'écrou, ce qui met le nitrate d'argent en contact avec le rétrécissement dans une étendue de 3 lignes. Après avoir cautérisé ce second rétrécissement, on peut cautériser le premier, a£& d'activer le traitement.

Enfin on rencontre au delà de la courbure sous-pubienne ud rétrécissement circulaire, à l'aide d'une sonde courbe, on cautérise avec les mêmes précautions la moitié supérieure du rétrécissement au moyen du mandrin décrit plus haut, c'est-à-dire portant k nitrate d'argent sur sa concavité, puis le lendemain, ou après b chute dos escharres, on cautérise la moitié inférieure du méiw rétrécissement, avec un mandihi qui porte le caustique sur sa codvexité. Enfin, si le rétrécissement est à droite ou à gauche, Ift mandrins porteront la cuvette dans ces mêmes directions.

Après la cautérisation, Lallemand a recours, ainsi que Ducamp. à la dilatation. H donne la préférence aui bougies courbes, paro^ que la dilatation à air exige, pour être employée, une foule li^ précautions délicates. Les bougies à ventre ne peuvent servir »a delà de la courbure; et enfin les bougies creuses d'un calibre un peu considérable et droites s'écaillent facilement quand on b^

DIS RiTftiCI8ftEMBNT8 DE l'URÈTURK. 151

eoarbe avec un' mandrin, elles éraillent les surfaces cautérisées et eiie» les font saigner, de même que les sondes le font avec les yeux.

Les sapposilions que je viens de faire, dit Lallemand, renfer- MSità peu près tous les cas qui peuvent se présenter, et elles se sûDt en effet rencontrées toutes avec des circonstances qui augmentûent les difficultés dans l'observation VI (1).

Ayant vu des accidents produits par le porte-caustique de Duamp, qui ne peut atteindre le dernier obstacle ((u'après avoir successîveinent détruit ceux qui le précèdent, Lallemand a voulu dépasser tous les rétrécissements, commencer la cautérisation par le plus profond, et toucher les autres à mesure qu'il retire la sonde porle-caustique. Afin de pouvoir traverser les rétrécissements, il a dû donner à son instrument un très petit volume, et il a dû le faire ea métal au Heu d'employer la gomme, ainsi que l'avait fait Ductmp. Cette modification heureuse pour arriver à la vessie est impropre à renfermer un mandrin qui doit recevoir un mouvement de rotation. Pour cautériser circulairement, il a donc fallu se servir ainii que nous l'avons dit, de quatre mandrins portant chacun une oiTette dont l'échancrure est dirigée à droite, à gauche, en haut et

en bas.

Ces changements compliquent beaucoup la manœuvre. Afin de la simplifier on a appliqué la spirale au mandrin qui porte la cuvette, et Ton a pu lui donner un mouvement de rotation complet dans une canule recourbée. Lallemand employait des instruments de calibres différents, depuis le n* 1 jusqu'au w* 6, il faisait succéder progressivement les plus gros aux plus petits après la chute des eschares, et après >*élre renseigné par Tintroduction de la bougie à empreintes, il se yjr>ait de l'instrument droit pour les rétrécissements de la portion spongieuse et du courbe pour ceux dont le siège est au-dessus du

bnibe.

Porte- ctiuMique de SL Ségalas. — M. Ségalas ayant reconnu le dé&ut de précision des instruments de Ducamp et de Lallemand, a réuni les avantages de ces deux porte-caustiques, de manière à former un appareil agissant avec plus de certitude (fig. 30).

Lix-,' ' « I • ' • • Il

FiG. 30.

La cuvette qui contient le caustique est recouverte par une gaine qui la protège contre les liquides du canal, de sorte qu'on peut (I) LaUemand, loc, cit.

i52 MAUDUS m L'URiETHlB.

manœuvrer très lentament. Lorsque la gatne eai Swngagân, ot h retire vers soi, et le caustique parfaitement sec est mis en cooM avec les tissus que l'on veut détruire. Aussitôt l'actîoo da canitif« produite, on ramène la cuvette dans la gaine» et œUa-ci diM h canule extérieure. On retire enfin l'instrument sans avoir aucune autre partie que les parois du rétrécissement. Cet i compliqué exige une grande habitude pour le faire agir IL Leroy dit que la cautérisation guàrit certains contre lesquels a échoué la dilatation; mais pour obtoûr osiMtat, elle ne doit porter que sur les parties faisant relisf ém l'ur^re, et ne point toucher aux parties saines. Dans le butd"^ comme Lâllemand, c'est-à-dire de cautériser dans Is séance les rétrécissements multiples, H. Leroy emploie un i ment qur produit son action dus le mouvement de retoor, qu'il soit nécessaire de le retirer pour le diarger de nonvesu. Ik nomme porte*caustique olivaire fenêtre, et il sert à prmtiqMrk

FiG. SI.

B. Olive lerminale.

a. Chaine arUdilée.