Ouverture dessous Tolive. c. Cuvette coDlenaot le
cautérisation latérale rétrograde. Voici la description que oechii gien en a donnée dans son Traité des anyusties (i) (fig. 31) : «Il i» semble à une sonde terminée par une demi-olive ou une sphère B : immédiatement au-dessous de la saillie formée par eflK moitié d'olive, sont une ou deux ouvertures G, à travers lesqodb agit sur les tissus exubérants le caustique contenu dans une eoviBli latérale supportée ou par une chaine articulée à la Vaucanson, onpr une spirale flexible. L'olive dont le volume aura été choisi du Amètre de la plus étroite des angusties est introduite jusqu'à laiégioi prostatique, puis ramenée doucement en arrière. La saillie qa*6k forme est arrêtée par le point rétréci, et lorsque par une îndâB légère le chirurgien s'est bien assuré de la nature de la résisiaDOi il insinue dans le tube la tige porte-caustique, la chaine articnléeii la spirale flexible qui la termine. Toutes deux permettent de tiMT
(I) Urologie^ p. Zv.A.
DIS RinitasiSKIlBMTS DE l'ubbthre. 153
lier la cavetle chargée du nitrate d'argent vers Tune et Tautre omotiires alternativement, lorsque Ton veut cautériser de plusieurs oACés. Si riDStrument est très petit, plusieurs cuvettes chargées looot portées successivement jusqu'au fond du tube, et tenues en nppori avec les ouvertures. Lorsque la combinaison d'une quantité de caos&iqae aura été opérée, la tige portant la cuvette est extraite. 5 le diamètre du tube le permet, on le remplace par une autre tige pmîe à son extrémité d*un peu de coton ou d'un morceau f éponge conique, afin d'essuyer et d'absterger les mucosités chargées de nitrate d'argent qui peuvent obstruer les yeux ou fenêtres; pois après une minute d'attente, pour laisser passer la contraction ^•iDKMliqoe, déterminée d'ordinaire par la cautérisation, une tTKlioD légère et soutenue est exercée sur l'instrument : la boule se dégage et sort ; mais s'il y a plusieurs angusties, elle se trouve arrêtée par celle qui précède immédiatement; et sur celle-ci la eautérisalion est pratiquée comme nous venons de le dire, à moins qu'elle soit située dans la région spongieuse; là il est très rare qu'elle convienne. Parfois la constriction exercée par le rétrécissement est assez forte pour que le dégagement de la boule ne s'opère qu'après une ou deux minutes. » Une foii seulement la sortie de rinstrument ne put avoir lieu qu'après trois heures, tant était violente la €x>nstriction produite par la cautérisation.
Effets immédiats de la cautérisation. — Les effets de la cautérisation varient selon la quantité de caustique employé, selon l'étendue de la surface cautérisée, et aussi selon le degré d'irritabilité du sujet.
Si Ton fait une légère cautérisation dans un rétrécissement peu dendu, on produit une faible douleur à laquelle succède une cuissou qui dure deux ou trois heures; les urines sortent plus facilemeut, et les dernières gouttes sont expulsées avec des épreintes qui répondent à l'anus. Le lendemain apparaît un écoulement souvent abondant et mêlé d'un peu de sang, après cinq ou six jours ces petits accidents disparaissent, et l'on peut introduire dans l'urèthre ane bougie de 5 à 6 millimètres. S'il y a plusieurs rétrécissements, doDt un placé dans la portion pénienne empêche d'atteindre les plus profonds, une cautérisation faite sur ce premier rétrécissement produit une amélioration momentanée, et l'urine sort assez librement pour faire croire à la disparition de l'obstacle.
Si l'on applique le caustique dans un rétrécissement dur, et surlûut s'il a son siège dans la portion pénienne, l'action du caustique est toute différente, quoiqu'il ait été manié légèrement et avec toute \è. certitude possible.
l96 MaL-aMIS m I
s'expliquer f^r la ixuaboa de U cootnctMo BoseDhire si i^ quenie dans les ca» d« RiKcisenieiiis «nrifiWb
La caatérifiation latérale, presque toojoors dooloorBKc, mki dilater les rétnécisfieiBenls durs et secs: mats employée mnw g Ibode uoiqoe. elle traine a sa suite des effets désastreux. Sdkct appliquée arec ibodéntioa. elle est impuissanle à élargir lecmi: et si, au rxAtniire. on sVn sert comme moyen destructif, elle » gendre un tisfru in*jdalaire qui rrtr^lcit rapidemetit rarèthreet n{tt> duit un rétrécissement plus «Jense, plus allongé et moins eUatfi que celui qui existait. Cette vérité nous est malhenreusemeiit ts souvent démontra aujourd'hui par l'examen des malades umàt cette metliode il y a une quinzaine d'années, alors qa*elle états si grande vogue: on sait que des chirurgiens n'ont pas hésîlé ata jusqu'à soixante cautérisations sur le même sujet.
Parmi les suites ^heuses de la cautérisation destructive^ oi fc signaler les indurations de l'urèthre. la persistance d'une séorélii purulente. Tinflammation de la prostate, une excessive initalA du canal, des douleurs dans les testicules et les ooitloos spen* ques, de la fréquence dans les besoins d'uriner et «fuelquefois Tik* ration de la santé.
Aujourd'hui, qu'on a pu constater œs résultats sur des mlitf cautérisés depuis un grand nombre d'années, cette méthode a êki peu près généralement abandonnée comme méthode absolue.
En Angleterre, où elle a eu une si grande vogue, les chinirptfn^emploient plus le nitrate d'argent. A Paris, deux ou troisopént^ au plus s en servent encore: à Montpellier, où pendant de norobni» années elle a été exaltée, la véracité de ces résultai est mise en d«w « N'ajoutez pas, dit M. Serres, une foi trop grande à ce qu'on i«^ : sur ce sujet, ou vous aurez bien des mécomptes dans votre pratHi» Et le plus ardent promoteur de cette méthode, Lallemand, <• frayé des entraînements de ses adeptes, a cru devoir modérer k^ zèle, en disant : « Je saisirai cette occasion pour m'élever coat l'abus épouvantable que certains praticiens font aujourd'hui (h '
cautérisation, n
En résumé, la cautérisation doit être abandonnée comment Ihode générale et ayant pour but de détruire les rétrécissemet de Turètlire; elle ne doit jamais être appliquée dans la portionspûtpense de rurèthre, parce qu'elle y produit très rapidement la traerl formation fibreuse; elle occasionne de vives douleurs, et ellej^^; srjuvent la cause d'abondantes hémorrhagies. !
Elle iHiut modifier avaniaj^eusement les rétrécissements pi*.* près de la portion membraneuse ; lors<iu'ils sont durs et secJ.^
DIS IIKT1KCIS6SIIENTS DE l/URÉTHRK. 157
les mnoliit, et elle provoque une sécrétion qui permet de faire uti- WmeDt la dilatatioii : mais il ne faut pas perdre de vue que Tapplicrtiondo caustique doit être faite légèrement; seulement pour modiiff h vitalité des tissus et jamais pour produire u ne perte de substance d pour détruire la saillie qui diminue la capacité de Turèthre.
S IV. ^ »e riiMMmi de l'arétlire •■ de Tarétliroienile.
On appelle uréiArotomie l'opération dont le but est Tagrandisse- ■eut du calibre d'une ou de plusieurs portions rétrécies de Turèthre. nie oooâste dans la division des tissus formant le rétrécissement, scHi qa*on l'emploie isolément, soit qu'elle vienne en aide à la dihtatk» en coupant des brides s'opposant à l'entier achèvement de cette dernière.
On exécute cette méthode par deux procédés principaux : l'un, rnréllirotomie interne, attaque le rétrécissement dans le canal ; Tiotre, ruréthrotomie externe, l'atteint seulementaprès avoir coupé CD commeiiçant par la peau, les dififérents tissus qui le recouvrent. Ces deux procédés se subdivisent encore, le premier en incisions Ues d'avant en arrière, en scarifications et en incisions d'arrière ai avant ; le second, en incisions faites sur un conducteur, et en
sans conducteur.
Uréihroiomie d'avant en arrière, — Deschirui'giens n'ont pas craint d'attaquer sans guide un rétrécissement d'avant en arrière ; ils ont poussé avec témérité, dans la direction supposée de l'urèthrc, un instrument aigu ou tranchant. Les mécomptes de pareilles manœu- Très ont fait comprendre la nécessité d'agir avec plus de prudence et d'employer des moyens moins dangereux.
Procédé de M. Civiale, — M. Civiale fait cette opération, qu'il fOQsidère comme exceptionnelle; quand le rétrécissement est placé dans la portion pénienne seulement, et comme premier temps de
t;atz#
tai B ET
Fus. 32.
Voréthrotoraie d'arrière en avant ; la seule qui soit aussi sûre et iBssi efficace que la première est dangereuse et incertaine.
L'instrument de ce chirurgien (fig. 32) est formé d'une tige cond uctriceC, faisant corps avec la lame B, qui va en s'élargissant à partir
tss
MALiDOHI M t'Oltnit.
dalabiie du stylet conducteur. Elle est logée dam mie emde sph-j tie AA, d'où on la dit sortir en appoytnt sur la rotidèlle FF. Un curseur EE est destiné à ftire connaître et ft régler IV dont la lame sort de la gaine [i). On monte llnatrufnentenphiiil la lame dans la (jaine, le tranchant n*en dépasaant pia le rdwiAb tige conduclrice seule feit saillie. La vis de presaioa de la virokiol la lame mmuribile, et le curseur est filé sur la tige porte-laflirti| point déterminé pour la profondeur à laquelle on vent dans l'obstacle.
Cet instrument ne doit jamais être employé au delà de la poitial pènienne. Lorsque le rétrécissement peut être limité» lorsque li% conductrice peut y entrer, l'opération sera fidte facilement, et le»| sultat sera très heureux.
Manuel opératoire, — On pousse sur le rétréciasemeiit la tige él Taire qui surmonte la lance d'environ 15 millimètres. Dès f*a| sent le bout de l'instrument engagé, on fait la section à pli reprises, en retirant, la gaine qui dégage la lame miae à m aj contact avec le rétrécissement.
U est rare que la section des tissus puisse être opérée tti nnsi Ibis. Dans l'intervalle des opérations, M. Civiale introduit des gies dans la partie divisée, afin d'empêcher la soudure des lèia| de la plaie (2); quelquefois on doit opérer en plusieurs temps. dès que la tige cesse d'avancer, on desserre la via de cesser de pousser, et on retire un peu la gatne, afin de davantage la lame. On allonge la verge, on presse sur le porteJffl qui achève la section des tissus indurés. Lorsque Ton redoute réaction trop vive pouvant produire la rétention d'urine, M. ùM introduit immédiatement ruréthrotome à olive, et il fait l'urédiV'l tomie d'arrière eu avant, comme nous la décrirons, il place une sonde à demeure, afm d'évacuer l'urine.
Procédé de M. Reybard. — Le scarificateur de M. Rejbardtfl forme de deux parties distinctes qui, réunies, ressemblent i sonde de longueur ordinaire, plus grosse et aplatie à son extRik| vésicale. La prepiière partie, formant le corps de l'instrument, tf composée de deux parties vissées : Tune est une canule portaotto divisions du mètre; l'autre est aplatie et est nommée le fournaJ elle est destinée à recevoir la lame de l'instrument. La forme k fourreau varie selon qu'il doit recevoir une lame à un ou à deuxUH* chants. Enfin un curseur qui sert à déterminer la profondeur àl» quelle on doit enfoncer l'instrument, complète cette première pirti^
(1) BuUiUn de thérapeutique, 1844, t. XXVII, p. 273. (î) Gasette des hôpUaux, 1853, 19 rérrier.
DIS BÉTlÉGISSIMnCTS Dl l'UBÂTHRE.
La seconde, plus longue que la première d'environ U contimëtrcs, ot oomposée de trois pièces distinctes qui, réunies, forment une «de tige portant la lame (fig. 33).
FiG. 33.
Lorsque les pièces de cet appareil sont assemblées, elles forment une tige enfermée dans la sonde, et pouvant aisément être mise en mouvement. On ouvre Tinslrument en enfonçant le mandrin dans h sonde jusqu'à l'écrou, et on le ferme en le retirant. Ouvert le plus largement, la moitié de la lame sort du fourreau, et Tautre moitié fait sûUie sur les bords.
On opère de la manière suivante :
Le malade est appuyé contre un mur. L'opérateur^ assis, prend ItTerge au-dessus du gland ; il introduit Turéthrotome jusque contre le rétrécissement, et il serre la verge sur la sonde, afin de conserver les rapports ; avec la main droite.il pousse le mandrin, et il le retire allemalivement jusqu'à ce que, Tayant enfoncé tout entier et le faisant cheminer librement dans la sonde, il s'assure qu'il est entré dans le rétrécissement. Cette certitude ac((uise, il donne à Tinsirument le degré d'ouverture déterminé d'avance et fixé par le régulateur ; plaçant ensuite le pouce de la main droite dans Taimeau, il saisit en même temps la sonde avec les doigts indicateur et médius, pour réunir les deux parties de l'instrument. Enfin, poussant l'appareil en avant, il le fait entrer dans le rétrécissement, qui est insenaUement coupé par les bords obliques de la lame. L'opération se compose donc de plusieurs temps :
l' De l'introduction de l'instrument jusqu'à l'obstacle; T De rintroduction du stylet conducteur dans l'ouverture du rétrécissement; 3* De faction d'ouvrir l'instrun^ent;
V De la division des parties, en poussant du même coup contre l\il>stacle la sonde et le mandrin, pendant (ju'on fixe la verge.
160 MALADIES DR l/UllfcT8llK.
On voit que H. Reybard n voulu être certain de parcourir le rétrécissement sans dévier, en y introduisant d*abord un o» ducteur utile seulement pour les rétrédssementa de la portini pénienne; mais lorsqu'il s'agit des obstacles siégeant à la coarbut de l'urèthre, les conducteurs de N. Reybard sont trop ooarts pov pouvoir être dirigés convenablement, et ils n'atteignent Dullemol ce but.
Procédé de Bonnet. — Bonnet (de Lyon) a aussi incisé ksRtrécnssements d'avant en arrière, après avoir obtenu un certain degré de dilatation, a On rencontre des rétrécissements qa. » par leur étroitesse, leur longueur et leur densité, ne permettot • pas de réussir par la dilatation, qui ne peut porter leur dîanite » au delà de 3 millimètres (i). » « Dans ces cas, dit BoniML l'uréthrotomie d'avant en arrière semble être plus spécialement iih diquée, à la condition de pouvoir l'exécuter avec certitude. »
C'est avec les instruments représentés (fig. 3/i) que ce chimriiia a fait cette opération.
Fig. 34.
La première figure représente Tinstrument fermé, et tel qu'il (tt être poussé le long du fil conducteur, presque au niveau de TobsUeie A indique la canule de 22 centimètres de long sur U millimètres ik diamètre. Sa partie renflée, ou Tolive B, sert à loger la lame; Gnprésente rextrémité de la tige qui porte la lame. C'est cette eiln?mité, faisant saillie au dehors, qu'il faut pousser contre l'orife extérieur de la canule, pour faire sortir la lame au degré nécessaire
Dans la deuxième figure, l'instrument est ouvert convenablemAt pour entrer dans le rétrécissement. D montre la portion de \vBit devant couper l'obstacle. C indique l'extrémité de la tige portait la lame.
La troisième figure fait voir la lame et la tige traversées par lei conducteu»*, long de 60 centimètres et de 1 1/2 millimètre de fc
(I) Gasette âet hdpUaux, 5 septembre 1848.
D£S HiTMKCISsKUbKTS DK L'UftÈTaRB. tM
nèlre : Il doit être préalablement introduit dans la vessie. La tige stmol de support a 23 centimètres de longueur. G, H»* est le fil cQodvcteur muni du curseur M. On connaît l'étendue de Tindsioa OB mHIanI cie dernier en contact avec l'extrémité de la tige G, alors fM ràlive B est contre le rétrécissement.
Lonque les rétrécissements sont placés sous la symjAyse, Bonnet cnploie des instruments recourbés.
Froeédé opératoire. — Après avoir obtenu la plus grande dilatatioo pûfiBîble, le rétrécissement est traversé avec une sonde de gomme ciasiiqua percée à ses deux extrémités, et renfermant un mandrin ée 60 œoUmètres de long. Cette sonde est retirée en laissant le manitkk en place. Il ne s'agit plus alors, pour couper le rétrécissement mm crainte de fiure de fausses routes, que de se servir de la tige fsi le traverse et qui peut avoir seulement de 1 i/'2 à 2 millimètres de diamètre. Pour profiter de ce guide, il suffit de perforer dans son «entreet dans toute sa longueur la lancette et la tige de l'instrument de H. Reybard décrit plus haut. En introduisant dans ce conduit médian la tige métallique de 60 centimètres de long, dont la plus grande partie reste au ddiors du canal de l'urèthre, on peut porter jusqu'à l'entrée du rétrécissement la lame entourée de sa gatne ; cDsoite, la faisant sortir, on la pousse profondément le long de la lige, qui la dirige etTempêche de s'égarer.
Bonnet conseille de faire cette opération après avoir dilaté les rétrédssements jusqu'à S ou /i millimètres. Il nous parait plus utile d'introduire tout de suite un uréthrotome à olive, dont le diamètre est en rapport avec la lumière du rétrécissement, ou de se servir de rînstrunient de M. Charrière dont nous allons parler. On fait ainsi rurétlirotomie d*arrière en avant, toujours moins dangereuse que la section d'ayant en arrière.
Les difficultés de l'opération de Bonnet augmentent encore lorsque le rétrécissement est placé dans la courbure de l'urèthre. La pression nécessaire pour le couper favorise la déchirure du tissu par le passage dû renflement de la gaine, dont on ne peut pas régufauîser le mouvement en avant dès que la lame a divisé le rétrédssement. M. Bonnet conseille l'emploi des instruments courbes ; le danger de faire des déchirures ret^te le même, puisque la courbure ne diange rien au degré de pression nécessaire pour traverser l'obstacle. M. le professeul: Linhart emploie également un uréthrotome droit, qui agit d'avant en arrière avec une grande précision (!}. Procédé de M. iîaisonneuve. -» L'opération que fait M. Maison-
(I) Verhandlung des phys.med, GeseUch, Wurtzbnrg, i85S, t. JX.
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L'iuitrunHnr hiim «mijinfK . «o droit ou I. Huij «Kti'tfOJik^ v^sichk. Iianf ot gi&. ta •:iii^ bt bt 'juuuu^'ijkt iiD be n csaorvexitê.
It llHîilHSU*^.
♦«ti* It '.îiïru'iîi*îL ii!:r'.i2ur :.' Lîij^rd dsiiF I'ur«tiirf mf •r.iiit:uy--ir;t u;ï:ir.i;iri*^ i*.i D«r* - ^îT-nUfiSfif ôl reîtreciaMn* îimi: ' */:.v*îiur** *'L*-*îr:i* «r. niuuif c ut iietn BfUfOiifFt & n»» xui'niiii*ii-.: :u tî.it ''^ ;»-*jîiiitfT lt»TI^:fr^ t^ienintî survon: k^:
;rt:-:i'.îi:ii*i' i»U!t ■.»! i^ :».iu«îSt :i:ru::«iiTïiiL. ôt xnaTiMirr out 0
\ ;to'jii*î.»t '.IL t it:: :it!'.î:iL.'-' sL.ij :>rs:itii:iL tcimt- la jcmrDSC' 'nib"-ruîii*^i.: Ci* lui^irî:'': h rvihe: : u:. f*eui cran lanf »e'îW* t,w!i*niiK «> Ci'-riiiW i«:i.;ft 0* i :»;»erLLi:iL tîs; si rafiiâe«c si wi * i'.ii"*îL:. o:*t wx^^K?.:\ it< L\fc,h:r-f ut f tii tperçcirreni iDtaKpft < :>r.i'ji*î:!: ;- x - *':.wjie fcK»r? c- .. es; -jeia terminfi. CeaiK
liV.'*. J t ot ;^ui .fc itui-/** ot pii-^L*^' tî:rt apjibqotr anx ivtms
BB ttnicisminrTS m L'oitTHis. 1S8
jÉiqu'on opère ces derniers, il faut agir avec une extrême lenlï'pirce qu'on rencontre quelquefois de la difficulté à faire entrer Vh lamièrede l'obstacle le bout du conducteur, vissé sur la pe flexible, qui est serrée fortement par les contractions des ■âas de la portion membraneuse. Il est prudent de n'introduire feildacteur qu'après avoir laissé dans te canal la bougie conduc- I pendant une demi-heure au moins; elle a acquis alors assez de (m pour entraîner librement le conducteur.
^ibrolùme de M. C&arrière. — Cet Instruntent, pouvant agir riiëre en avant, a sur tous tes autres uréthrolomes de grands ntages pour inciser d'abord les rétrécissements d'avant en ièfe (fig. 30).
46fc MALADIE^ DK L'OltlIU^.. ,
Il est formé d*ùno gatno dout reitrémilé vésicale porta on flcmcnt conique tcmiiné par un pas de vu A, fisrmé psr vu cèpadii B. L'extrémité manuelle porte une vis de presrion E. Alio d'i l'immobilité de la lame poussée en avant, cette lame fiiitiiM C qui s'engage dans le rétrécissement pcfur le coaper. Avint A troduire l'instrument, on place dans la vessie une liougie ih^ que Ton visse sur l'extrémité vésicale de l'appareirD, on Wl w» cher lentement la bougie flexible qui se contourne dans la nm,é lorsque le renflement est arrêté par l'obstacle, on desserre lavé pression E, afin de dégager la lame que l'on pousse en avarie même temps que l'appareil. Le rétrécissement est divisé avec se» rite, puisque Tinstruraent suit la route ouverte par la bougie ductrice.
On fait ensuite rentrer la lan)e dans la gatne, el, en retlnatrf pareil, on ramène la bougie conductrice, qiii s'était pelotonnéel la vessie.
Cet instrument si utile a subi des critiques qu'il est kun de i ritcr. Ainsi, on a dit que la bougie conductrice pmit se coaite, loin de faciliter la manœuvre, elle peut la rendra oonfuseeti sible. On a ajouté qu'on est expc^ k la couper, parc« que, serrée dans le rétrécissement et manquant derà(iatanoe, elles*( pas k rimpuUion qu'on lui donne au dehors.
Ces reproches sont fondés, lorsqu'on opère dans de vaises conditions, qu'il est toujours facile d'éviter : paf ( lorsqu'on a néglige de préparer le canal en y plaçant une boop demeure pendant trente-six ou quarante-huit heures, temps sant pour que cette bougie puisse être mise en mouvement facilité.
On a fait observer encore que le rétrécissement placé à T mité du bulbe donne à Turèthre une courbure très brusque dirige l'extrémité de l'instrument dans le cul-de-sac du bolbe, il ploie en angle droit la bougie conductrice, et Tempéche d' dans la stricture:
Ce fait a été observe, mais il est dû à la manière dont le gien a manœuvré, et non à Tinstrument. Il est évident qu'en tenant en haut la partie saillante de l'olive, la tige, qui est va directement dans le cul-de-sac du bulbe.
Si, au contraire, on fait glisser l'olive en saillie sur la face rieure de Turèthre, l'extrémité amincie est éloignée de cette inrérieure de toute l'épaisseur de Tolive, et lorsqu'on abaisse h entre les cuisses du malade, rextrémité se place forcément en de l'ouverture de la portion membraneuse dans laquelle die s
DES EÊTtiCfSSBIlEKTS DE L*GlliTHR£. 165
gme facilement. Ayant néglige ces soins préalables, on comprend |loarquoi des chirurgiens ont échoué.
La longue bougie conductrice a encore, sur les petites, Vavantage de pouvoir être dirigée. Lorsque le rétrt*cissement est allongé, |0B petites n'avancent pas ; elles sont arrêtées dans la masse indurée avant que la lame puisse atteindre l'ouverture des rétrcdwemcnts.
Lorsqu'il est entré, et qu'il s'agit de couper d'arrière en avant, cet instrument ne vaut ni plus ni moins que celui à olive simple : la division des tissus se fait aussi bien par l'un que |)ar Tautre.
En résumé, ce qui caractérise les avantages de cet urélhrotome, c*est de pouvoir être introduit avec sécurité; d'inciser les obstacles d'avant en arrière avec la précision d'un débridement de trajet fisluleux sur une sonde cannelée; c'est entin la certitude qu'on a d'agir sans confusion et sans rien laisser au hasard (i).
Uréthrotomie interne^ ou de dedans en dehors. — Cette opération a été fiûte avec timidité d'abord, et plus tard avec trop de hardiesse peutéire. En effet, si l'on compare les petites incisions que faisait Amussat 4ans tous les cas de rétrécissements, aux grandes plaies pratiquées par H* Reybard, quelle que soit la nature de l'obstacle, on voit que, ai le premier atteignait rarement le but, le second l'a trop souvent dépassé.
if. Civiale a fondé sur l'étude préalable des caractères de la lésion ose opération qui peut, selon les besoins, avoir seulement la faible port^ des scarifications d'Amussat et celle des grandes incisions de Reybard.
Des chirurgiens, en grand nombre, ont vu seulement le côté instrumental de la question, pi ils ont réduit cette opération à un problème de mécanique. Les résultats peu satisfaisants ont fait désirer des instruments autres que ceux déjà employés ; chaque opérateur tenu en défiance, a voulu avoir son appareil, toujours cru supérieur aux autres; et de ces essais, faits dans une voie erronée, est résulté une innombrable quantité d'uréthrotomes oubliés aujourd'hui, et dont l'inutile description peut se lire dans les catalogues fies fabricants spéciaux.
Scarification, — Dans l'espérance de diminuer la résistance des tîiaus du rétrécissement et de les ramollir, Amussat lit de petites incisions de xledans en dehors, sur toute la surface de la stricturc. U comptait sur la suppuration résultant de ces incisions pour laice disparaître le rétrécissement.
' (1) UàmUeur ée$ h^pilatir, 18'f), 6 janvier.
146 lULAmiS Dl L'DlInM.
L'instrument préiaité k T Académie en 1825 sqfa&i dH modifications, et reçut sucoessîTanent les nomi d'mMivol scarificateur et de coupe-brides.
La donpière forme adoptée.par Amassai est reprtjonUe
figure 57.
Fm. 37.
Cet instrument est formé d*bne canule d'argent BB al d'i drin d'acier C. L'extrémité yésicale de la canule a sur iui cAtés une fente longue de 10 à 12 millimètres, al sur l'ai une entaille de 1 à 2 millimétrés de profondeur. Le dian cette canule varie de 2 millimètres et demi k & millimètres.
Le mandrin est une tige d'ader aplatie et proportionnée mètre et k la longueur de la canule ; il porte à son extrén cale une demi-lentille C A, qui vient se loger dans Tentaii canule lorsque Tinstrument est fermé. Sur le côté opposé à lentille on a soudé une lame tranchante qui se loge dans la : la canule, et rend l'instrument fermé inoffensif.
L'extrémité manuelle du mandrin porte un petit mandi par une vis D, toujours placée de manière à indiquer la pos tranchant de la lame.
Fermé, l'instrument ressemble à une sonde droite dont mité vésicale est parfaitement arrondie.
Manœuvre de finstrument, — On l'introduit fermé, le pi fondement possible ; ayant dépassé le rétrécissement, on r canule, et par un mouvement de va-et-vient donné ao man lentille dégagée fait reconnaître le rétrécissement contre leq butte. Ensuite on fait tourner le mandrin sur son axe afin d' la lame à la place occupée par la lentille, et en tirant le t vers soi, on divise l'obstacle enfermé entre la lan)e et l'es vésicale de la canule. La lame est ramenée à 8a position pi
DBS Kmscissniiinrs db l obbthrb.
afin de rentrer dans la canule et de ne pas blesser l'nrèthre. L'examen de la position de la vis fait connaître si Tinstrament est convenablement fermé.
L'action de cette lame est insuffisante, elle incise seulemont la membrane moqueuse et elle laisse intact le tissu du rétrécissement.
Diondi, le premier, avait employé cette combinaison sans plus de succès qu'Amussat.
Voulant conserver à l'instrument le même mode d'action i et comprenant la nécessité de donner k la lame plus de prise sur les tissus, on lui a donné une saillie plus excentrique en la faisant glisser sur an plan incliné placé à l'extrémité vésicale de la canule extérieure.
Searificaieur de M. Rieord. — Cet instrument est con4X)sé d'un tube creusé sur l'un de ses côtés (fig. 38) par une rainure dont la
Fto. sa.
fMrofondeur diminue insensiblement en sa rapprochant de l'extré- SBiié vésicale. Un mandrin portant une lame tranchante glisse dans la rainure et y reste cachée tant qu'elle n'atteint pas la portion la moins profonde de cette rainure. Elle fait alors une saillie qui, mise en rapport avec l'obstacle, le divise par un mouvement de fa-et-vient.
Si l'action de oette lame est plus forte que celle du scarificateur é'Amussat, elle a aussi peu de certitude dans l'étendue des mouvements ; puisque la canule extérieure ne porte aucun arrêt indiquant la moment où la lame est en contact avec le rétrécissement : sans le iavoir, on fait agir la lame en avant et en arrière de l'obstacle.
M. Bégin et M. Robert ont cherché à (aire disparaître ce défaut en revêtant l'instrument de M. Rieord d'une gaine fortement renflée pouvant prendre un point d'appui sur le rétrécissement (fig. 39).
I Cette modification a donné à la manoeuvre plus de précision, pais elle n'a pas augmenté la puissance de la lame. ^ La même insuffisance résulte de la combinaison des lames dans Instrument de M. Mercier. Ces divers appareils ne sont plus 'CBqrioyés.
iW MALADIIÉ DK L'UfttTHRK.
Uréihroiamie d'arrière en. avant. — L'uTéthrotoraie, ou rmôsk profonde et unique de Vurëthre, tend à an tout autre bat quel scarifications multiples : trots ou quatre petites incisions faites m un rétrédssement ne donnent pas le même résultat que celle qa en un seul point, divise largement les tissus. Les petites indsn multiples, c'est-à-dire la scarification, n*a pas pour but de déini le rétrécissement, mais de faciliter le traitement qui doit faire dbfi rattre la stricture ; tandis que l'uréthrotomie profonde prépare I gaérison sans le secours d'aucune autre méthode.
Après la scarification, on continue à introduire des bou|^ i pins en plus volumineuses : après l'uréthrotomie on cesse tari manoeuvre dans Vurèthre. La sonde, qu'on a laissée vingt-qoHv heures, étant rétirée, on ne cherche plus à augmenter pir i bougie la capacité du canal, mais seulement à empocher l'ag^ nation des lèvres de la plaie, à les faire cicatriser isoIém«irt,e à obtenir dans leur intervalle un tissu nouveau assez laipi assez souple pour rendre au canal sa capacité perdue. On doitior tout éviter rinflammation suppurante, dont les suites reproduiraol infailliblement la maladie.
Afin de préciser la dilatation comparative des membranes, et il de faire des incisions nettes, M. Reyhard, en expérimentant sark cadavre, a observé les faits suivants :
1* La membrane interne de l'urèthre est moins extensible f> son tissu spongieux ; on peut la déchirer et la décoller en pooffitf la dilatation au delà de ses limites. Il y a alors une plaie larges superficielle dont la surface est formée par le tissu spongieux m^ découvert ;
2'' Le tissu spongieux le plus extensible supporte la plus gnii dilatation sans lésion, son extensibilité est si grande qu'elle sentt ramener les parois du rétrécissement nu niveau de celles à Vurèthre (i).
On fait Turéthrotoniie d'arrière en avant avec des instrumetf dont la forme est différente : les uns sont terminés par une oh et les autres sont cylindriques ; les premiers donnent une grandeor titude à la manœuvre, tandis que les seconds exposent à des tàtci* nements et à un défaut de précision.
Procédé de M. Civiale. — La figure ^0 représente ruréthroloinei M. Civiale monté et armé à trois lignes. Le curseur L est reflf jusqu'au pavillon C, formant l'extrémité de la canule A. à$ l'autre bout se termine par une olive B; dans celle-ci sont logÂsk
• (I) Gazelle médicale, 18i9, 1" décembre.
DES RKTRÉCISSKMKMS DB L'URKTlinK. t69
lanieEeC la languette F, fixée au dos de la laine au moyen d'une rlL?raière, et s'arc-boutant sur un point d*appui G, ménagé à la base derolive. Pour faire saillir la lame, on lire sur le manche 1, fixé à h !^ porte-lame, qui est placée dans une rainure longitudinale de k^e. Lorsqu'on dégage la lame, elle sort du milieu de lolive, fi non d'une de ses extrémités; Tincision se fait donc avec une pude netteté et sans tiraillement des tissus. Entre le manche et iiroadelle du pavillon J il y a un bouton ou une partie carrée H, pfolongenient de la crémaillère qui sort du pavillon dans la i)ro-' portion de la saillie que Ton donne à la lame.
Laatre figure représente l'extrémité olivaire du même instrument iT€e h lame cachée dans la rainure (fig. 60).
FiG. -40.
On doit avoir des instruments de plusieurs calibres dont Tolive atre dans le rétrécissement avec difficulté, afm que la profondeur de Tincision soit suffisante : celle-ci dépend de la saillie de la lame, duc» de la pression de la main qui la met en mouvement.
L'olive doit être poussée avec un certain effort pour traverser le rétrécissement, l'ayant franchi, elle devient libre ; ensuite on dégage la lame en tirant sur le manche, et l'on ramène l'instrument à soi sans pression et sans saccades. On ne doit pas oublier que le rétrécissement vient en avant comme il a été en arrière pendant l'introduction de Tolive. Ce mouvement d'arrière en avant coupe l'épaisseur des tissus formant le rétrécissement, ce dont on est averti par le défaut de résistance. On repousse la lame dans l'olive en appuyant le doigt sur le bouton H, et on retire l'instrument.
Procédé opératoire, — Les quelques jours employés à faire la dilatation préparent et aident à l'introduction de l'olive : elle est nnintenue quelque temps contre le rétrécissement en appuyant progressivement jusqu'à ce qu'une secousse et un manque de résistance indiquent qne l'obstacle est dépassé. S'il n'y a pas un second rétrécissement, l'instrument est libre, et on peut lui communiquer des mouvements de rotation et de va-et-vient.
On ramène Tolive contre l'extrémité postérieure du rétrécissement, afin d'en reconnaître exactement la limite, ensuite on le repousse de 3 à 4 millimètres, on fait sortir la lame comme nous
venons de le dire, et on la porte sur la paroi intérieure de l'urèthre.
On place les doigts de la main gauche sur le rétrécissement, afin de
\n ukhàwu Ds L'miÉtinii. ' ^ -
plaie soUdement dcttrisée. €e moor éh%ié de réoooleneai à sang était précédé d*un frisson qnelqueAxs très Violent.
L'hémorrhagie est donc primitive on secondaire : 1* premiète crth plos fréqaente : fl est rarement possible de donner une expGcaAi satishisqite de son retour et de son abondance.
Les hémorrhagies réellement grayes' dépendent moins de refirttlon que des violences tardives exercées sur rarëthre, telles ft réiargissenient forcé de la plaie, des déchirures fiâtes p^r des csA^ ters trop gros, etc.
Le aang s'infiltre quelquefois dans les tissus voisins de la phà I^orsqull y s seulement une ecchymose, celle-ci disparaît en pesé temps. Des accidents très graves, au contraire, peuvent étnhai* iéqoence d'un épanchement abondant, et il font se hâter de dK der les tissus, principalement si une certaine quantité d'orinetf détournée de sa voie naturelle.
Le sang provenant d'une incision faite k Textrémité dn bsh peut refluer dans la vessie, s'y accumuler, et produire tous tel s» dents de la rétention ; si l'introduction d'une sonde flesible et à Injections ne sorflsent pas à faire sortir les caillots, il fimt hé recours aux manœuvres spéciales décrites k l'article Jffémaiwk,
L'inflltration d'urine peut aussi avoir lieu sans j^ncbemsal à sang immédiatement après l'opération ou pendant le tnUsatf { consécutif: non-seulement elle se fait dans les tissas voisins defi^ cision, mais elle atteint quelquefois des parties très éloignées. liatée, il en résulte un gonflement dur ou plusieurs abcès.
L'infiltration immédiate est brusque, circonscrite et très dooioi' reuse. Celle qui se fait dans le cours du traitement coraplémeirisii est lente, diffuse et presque indolente; cependant on remarques arrêt de la cicatrisation de la plaie et de la fièvre:
On ne peut trop se hâter de donner issue k ce liquide épanik par de nombreuses et profondes incisions.
Les accès de fièvre résultant de Topération ou de rinfiltniia d*urine sont de même nature que ceux observés généralement afSf l'introduction des instruments; ou après les opérations faites da> les voies urinaires.
Procédé de M. Reybard[\), — Par Topération de M. Reybarde se propose : 1* de faire dans Turèthre une longue et profonde iai* sion divisant toute l'épaisseur du canal jusqu'au tissu teHolii* sous-cutané, et dont les bords doivent se cicatriser isoléoMA
W\ Reybard, TraWé pratique des rétrécissements du canal de rtirèfftrr. tl&{ p. 353.
Ht ■inimmuHis m l'obAthmi. 171
wciB oliw mÊm inolQininmwe pour donner t la lame «ne siittia
deiàSmilIiiiiitrit, el 0 bat la fiûreagirtiiOQ-aealeiDeiit en tirant,
■M «cora «n imatant avec force.
Viaémm doit dinaer toute la kmgqettr du rétrédMement, queDe
aoil aon étandae. Les inciaîoiiB partieUeii limitées, apegraveal
"pe ioiqoim la situatîoii du malade, soit en augmentant l'étroi*
da rteécÎMemeot, smt en produisant une déviation du canal*
BiédwtflnieDi après l'opération on introduit dans l'urètbre une
de cire, afin d'apprécier le calibre nouveau rendu au canaL
Qla doit aooTent emi^yer une grande force pour fiiire avancer la
daaa Tépaioeaur des tissus fibreux, qui sont durs généralernsnt,
à l'Mtion de la lame. Ils se déplacent aussi par reftnrt
^ et Tiennent en avant, de.môme qu'ik ont été reGoulés
quand Tolive a dû les dépasser :
M. iOfiaki dit qull est prudent de ne pas dépasser les limites sut-
lotaqa'on îndse Turàthre.
le CM de simple bride au méat urinaire on bit aortir la de 6 à 10 millimètres ; la largeur de l'incision peut être de n à 14 onlliniètres. Ikns les rétrécissements de la portion pàûflone
est la même que celle du méat urinaire, et la Ion* doit être prqxirtionnée à celle de l'obstacle. L'incision doit lad^peaier ep avant et en arrière.
. Iki a mÊfuMï la nécessité de fermer l'instrument ausMtAt aiwès sa MVtiederdbalecle; dans les cas de rétrécissemoits multiples, les ■a très rapprocbéi, les autres très éloignés, Tinstrument ouvert a percoom l'urèthre sans dommage pour les parties saines, dont la Mfleaee éL l'élasticité les soustraient à l'action de son tranchant. Lonqu'ita sont très éloignés, M. Civiale conseille de désarmer l'in- Hnment jusqu'à la rencontre d'un autre obstacle, et ensuite de l'sraier de nouveau.
k quelque profondeur que soit placé le rétrécissement, il peut Isqoara être coupé avec un in^rument droit. Quelquefois cepenas* des difficultéa provenant de la déviation du canal, empêchent an introduction ; dans ces cas j'ai employé utilement l'appareil de ECharrière.
Cette optouion est ordinairement suivie d'un accès de fièvre «Mlant le fièvre intermittente, et d'un écoulement de sang qui imë/ù spcmtenément après quelques heures. Dans d'autres circonplus fréquentes qu'on ne Ta cru, lliémorrfaagie persiste plu* jours, et elle ne peut être arrêtée qu'en plaçant dans l'urèthre lae sonde de 6 ft 7 millimètres. Je l'ai vue plusieurs fois reparaître da huitième au dixième jour, alors qu'on était fondé à croire la
trioadelft étUtîK
lift
rovèttre* on prasd cMt ^n doit tmijous fl^MKf ■ ifelft grtiip dlf TMfl^HMr. ~ Ain de BepM «Itfrar b étcMB nHOMBovre rmteinr lAt-mênie»
L*opéfiiaff^aMieddefMitteiBihdeqmgildgiioqt,iypayé( ■B flHif • D infiodiiit dtni Fiuillm l'imUiunuil, ^*— »">^ vnei onfiDaire, jnsqo'ao ddfc da rétrécHKaMot, il le fixe eo BMUil la TerfB for lui avec la main guidie, el en pletanf hM iniliiaiiBi ilii h lafinii iiirin dairaeenae phnfi i riinijMlMÉi gdne. SU s'agild'on rétrfdiaaept de la poîrtkMi pénieniie,oiM| rapparal dana k caiial aeelenient ; si fe rétiédaniiMni eat à la bve, onpooMerqipareflJDaqBedaiislaire«ie;poorenfcdlrt| mardie, on nue ft sod eiirémiié an boni leooiiriM.
Ce premier temps de l'opératioa est songent difficile ft eiéorial L'inslrameni est gêné par la résistanoe de robslade et par soa» fcnlement en arrière. Il butte contre on rqpli de le miiqiM— ■[ eontre le col de la tessie, difBcnlté qa*on Cdt boot reoooibé. On s'assore que Tobslaele est dépeaaé en l'appareil sans résistance, et le curseur pouvant être mis en contact avec le méat urinaire, la vorge étant l&chée.
Dans le deuxième temps, on &ît saillir la lame ondulée, et hl prend l'appardl de la main gauche, dont le doigt indicateur tf passé dans l'anneau. On allonge la verge sur llnstrument, et «b tient immobiles. On écarte les branches dilatatrices en manceom^ récrou jusqu'à l'arrêt, afin de tendre les tissus, qui, offrant nnefb grande résistanoe à la lame, sont coupés à une profondeur (Um^ minée. C'est seulement après avoir ouvert l'instrument qu'on m allonger la verge , sinon on le ramène en avant de robstade, f^| échappe à l'action de la lame.
Le troisième temps est divisé en trois manœuvres très distinda^l par la première, on coupe les tissus du rétrécissement; psrk deuxième, on fait une ponction dans les tissus sains, et Ton ickto la section ; par la troisième, enfin, on régularise l'inciaion etoBlî| donne l'étendue nécessaire.
La condition indispensable pour faire une seule plaie,- régoital assez longue et assez profonde, en un mot, pour assurer lesuot de l'opération, c'est de ne pas cesser de comprimer le verge f
Mt ■ÉWiCMIHiWH M L'OliniB. t15
ragboMBtp it d« kt mintenir Tan et l'antra diot k plus grande
ht iTwnUrii manoBavre, on agU aeulemeiit sur le mandrin;
laiiliMdB k canak Joaqa'à oe qa*on nAb k point derepAre
en noir aor k tige ovale. Par oe mouvement, on coupe seule-
■al ka tiaaoa da vélréciitemeDt L'instrument est immédiatement
fhsHrc» iC on repousse k lame dans k gatne.
b denitfane manosuvre ouvre de nouveau la lame. On écarte
loa Imndiea diktatrioes en vissant l'écrou à fimd, et on
aoooode Ma les tissus de Turèthre; mais, au lieu de reti-
kamndrin comme dans la première manosuvre, on fidt une
de la manière suivante : on retire le mandrin d*un oenti-
CDBoile on k repousse jusqu'au fond de k canule. Dans ce
en arrière, k lame se redresse, et elle pique de dedans
ka parois de Turi^hre. L'incision est ensuite achevée en
k mandrin jusqu'au pdnt de repère, oe qui est k troisième
L On ferme k kme, on dévisse l'écrou, afin de rappro-
ka brancbea dilatatrices» et l'appareil est retiré.
de fvmmm. — • M. Reybard donne k l'incision une de 6 k 7 centimètres, n vaut mieux, dit-il, dépassa cette qne de ne pas Tattandre ; on doit donc la commencer k 8 ou en arrière du point rétréci, et il faut k terminer en à pea près k même distance. Toutefois, s'il y a une sucde rétrédssements, sur une longueur de & k 5 centimètres, nmencera et on achèvera l'indsion tout près de leurs Itafin de ne pas lui donner une longueur exagérée. Mais petit que soit le point rétréci, elle ne peut pas avoir de 6 centimètres.
Pitêfmdeur de rineiiion. — La lame doit pénétrer k & ou 5 milli- ■krss de pn^ndeur, et elk doit couper les tissus sains, jusqu'k h floedie celluleuse, afin d'obtenir un écartement facile des bords il k pkk. Le grand espace est comblé par une cicatrice qui s'aaus parois comme une pièce rapportée.
One aeule incision suffit ; lorsqu'on en fait plusieurs , on a de peine k introduire une sonde dans k vessie, et ces aouvent fort longs, sont k cause d'accidents inflammatoires graves et quelquefois funestes.
Lieu ok tan doit faire Vincisim. — Sans se préoccuper du point Ék canal est plus particulièrement altéré, M. Reybard veut qu'on IcMyours sur l'un des côtés du canal, parce que, dit-il, la est plue focile, l'épaisseur des parois étant moins grande qu'k hfm inCMeure, et parce qu'on est plusk l'abri de Thémorrhagie,
176 MAUmKS DB l'i
à cause de réio.igoement des. artères balbeufles, C*èBi one enoi; les artères bulbeuses rampent sur les faces latérales da bulbe^ i non à sa partie inférieure. Je crois être assuré que M. RejMi modifié son procédé, et qu'il fait actuellement une indmn nr k paroi inférieure du bulbe.
Vérification de rincisi&n. — Afin de savoir si Tincuion a h f» fondeur convenable, on introduit dans Turèthre une sonde énrt bout est recourbé à angle presque droit; on l'enfonce en le o^té recourbé dans la direction de rincision, et on pronto crochet dans la plaie, aux extrémités de laquelle il s'arrête. Li gueur de la section est calculée, d'après le parcours de la poussée d'avant en arrière et ramenée d'arrière en avant
M* Reybard dit que si Tincision est régulière, il n'y a.j d'ecchymose sous-cutauée; cet épanchement de sang étant dl, k la division complète de l'urèthre, mais au peu de longafla l'incision de la membrane externe.
Traitement ap'ès l'opération. — Immédiatement après T on doit placer une sonde destinée à arrêter l'hémoniiagie et I ner issue à l'urine. Celle sonde, flexible et de 6 millimètres di mètre, introduite sans mandrin, est laissée à demenre trente ou quarante-huit heures, selon la tolérance de rorèlhit persistance de Thémorrhagie.
L'introduction de la sonde doit être faite avec grande surtout à la rencontre de Taiigle postérieur de la plaie qui le bec de la sonde. Généralement supportée sans fatigue, elle au malade les douleurs quel(]ud'ois excessives provoquas les premières émissions de l'urine. Ces douleurs s*amnindri après (juelqucs heures du contact de l'instrument avec la Faibles, lorsque rincision a divisé les tissus voisins de la fosse culaire, elles sont parfois d'une extrême violence, lorsque lei sions ont été faites sous Tarcade du pubis ou à l'extrémité du
Ordinairement la sonde à demeure arrête rhcmorrhagie. quelques cas exceptionnels, et sans qu'il m'ait été possible d'( connaître les causes, j'ai vu l'hémorrhagie durer plusieurs j Mais rintroduclion d'une sonde plus grosse que celle plicêe bord, l'a toujours arrêtée; et, malgré son abondance et tartce, l'issue, inquiétante quelquefois, n'a jamais été funeste.
Les applications froides sur le périnée ne m'ont pas paru de l'influence sur la cessation de l'hémorrhagie. . Ces premiers accidents ayant cessé, on ne doit pas iiitrodaire strument dans l'urèthre pendant dix ou douze jours, afin de à la plaie le temps de se cicatriser. Lorsqu'(m agit plus tôt, ilv
DBS KÉTRÉCISSBMENTS Dt L'ORÈTHRE. 177
ptsrare de voir le sang reparatlre, et il résulte souvent de ces ma- Bffiflfres trop bàtives une inflammation qui compromet le résultat deropération. Ainsi, pour avoir voulu donner à la plaie la plus pinde extension possible, et faire cicatriser isolément les lèvres de cette plaie, on a donné lieu à une inflammation suppura tive ; ori« fine de nouveaux rétrécissements.
L'introduction des bougies, pour achever le traitement, doit être hile avec prudence. Il faut s'arrêter lorsque le malade accuse de h douleur, et lorsque la bougie cesse d'être libre, soit dans la partie ÎMâée, ou en avant, soit en arrière de cette partie. Si l'incision a'a pas été complète, et s'il resie en avant ou en arrière une bride ioaperçue pendant la première période du traitement, on doit faire ée nouveau Topération sans ajournement.
iiM^sque la dilatation peut être continuée sans obstacle, il vaut BMDX se servir des sondes d'étain que des sondes flexibles, leur action étant plus efficace, en exerçant sur la partie incisée une presâoD graduée à volonté.
Lorsqu*on a mis à exécution le procédé de H. Reybard, on doit, pour se conformer aux préceptes donnés par ce chirurgien, iire la dilatation tous les jours, afin d'augmenter la surface des fvois de Turèthre de toute l'étendue de l'espace compris entre ks incisions. Il est nécessaire de faire remarquer que l'histoire ia malades, publiée par M. Reybard, fait connaître qu'à la suite de tttte dilatation prompte et puissante, on a eu à regretter un grand aambre d'accidents locaux, tels que l'inflammation du canal, l'iiéoorrhagie, l'infiltration de l'urine, et des troubles généraux d'une atrème gravité.
Les douleurs produites par l'uréthrotomic sont faibles pendant Tmcision, tandis qu'elles sont quelquefois très vives pendant l'introàiction des instruments sans conducteur. On ne peut trop insister m la nécessité de préparer Turèthre et de ne jamais opérer d'emblée, ainsi qu'on a conseillé de le faire. Lorsque ces diverses préentÎGDS ont été prises, il est toujours inutile et quelquefois dange-
lenx d'avoir recours au chloroforme.
Après l'opération de M. Reybard, l'hémorrhagie très abondante
leodans certains cas une durée inquiétante; aussi ce chirurgien
s'en est-41 préoccupé en recommandant l'emploi d'un bandage com-
fRssif. Dans quelques circonstances, ces divers moyens ont eu
takxnent des eflets momentanés, et les malades sont restés dans un
<tet alarmant d'anémie.
On a vu aussi la tuméfaction du prépuce, de la verge, du scro-
tQm et du périnée, principalement après un.épanchement sanguin,
dans les tissoi taparfiôels ou (yrofoods. Ces erdioairemenl pendant la dilatation ounséeiitiv^» et ik d'une MippuratioQ de longue durée.
L'infiltraUoD a été plus fréquente après c0Ua opération qa*^ celle iaile avec d'autres instruments ; il en est de même des am de fièvre qui, très nombreux et très persistants, ont aoaventaia caractère d'une extrême gravité.
On a observé, après les grandes incisions, une perte de VërnUi de l'urèthre. La verge reste courbée pendant l'érection et lei dhe pour la redresser sont inutiles et douloureux. Cependant il eifccile d'introduire dans le canal une bougie de 7 à 8 millinèks C'est particulièrement lorsque l'incision a été Gsite dena la poilis pénienne que cette incurvation s'est produite. Cet état diaparaltin sure que Ton s'éloigne de l'opération ; et à moins d'une ahMi fibreuse dure et épaisse, on doit attendre, et ne pas biie de hf temps une nouvelle opération.
Urithrotomie périnéale^ ou incmon externe. — L'uréthfplomie ft néale, remise en lumière dans ces derniers tempe par M. Sgi (d'Edimbourg), est une opération qui consiste à atteindre, a versant le périnée, le rétrédssement de l'urèthre et à le divise le cathéter cannelé de Marianus sanctus (1).
Pour M. Syme, rintroduction d'un conducteur dans T la condition absolue du succès. Il est important de mettre es e dence ce précepte, parce qu'il est en opposition avec celui lement admis ; c'est-à-dire que « Tineision du périnée est indiquée, lorsqu'une sonde, si petite qu'elle soit, peut arriver a vessie en passant dans un rétrécissement. >»
Afin de bien circonscrire ce sujet, nous dirons encore que opération n'est pas applicable aux accidents de la rétention d'urJi! et qu'elle a pour seul but la guérison des rétrécissements rebft aux autres méthodes.
On peut donc établir que Turéthrotomie périnéale est une tion réservée aux rétrécissements indilalables et qu'on peut verser avec un petit conducteur.
M. Syme lui attribue une action plus générale ; il dit qu'dk un remède complet pour les rétrécissements les plus opiniàtifi une méthode des plus expéditives, des plus sûres, et pe-nnatt' pour les cas de moindre importance.
Procédé de M. Syme, — On fait placer le malade sur un
(1) Veroeuil, Ao/tcc hhtorique sur celle mclhode, in Archivts tfe Mptembre IS57.
u pour lain ropératicm de la tsille përinéala: deux atdes tniieal «es jambes l.'opér»teur iniroduit un eathéter à «1l^^remeot courbé et assez petit pour entrer dana le rttrtlent. ot il l9 oonfie « l'un dea deux aidet (flg. bi).
ïuite, assis ou il genoux, il faituneÎDCîsionsurlalignemëdiane rinée de A ou 5 ccntimëlres de longueur. U faut se garder de re vers l'anus, afin d'éviter les infiltrations d'urine. a doit diviser toute l'épaisseur du périnée jusqu'à l'urèthre, , d9 sa main gauche prenant le manche du cathéter, et de sa droite un bistouri droit et petit, l'opérateur cherche In rainure théter avec le doigt indicateur placé sur la pointe de la lame Uouri (lig. fi2), et il pousse cette pointe dans la rainure qui va irvir de guide. Ensuite il dirige la lame d'arrière en avant, diviser les tissus du rétrécissement. Lorsqu'il s'est assuré ■ont coupés dans toute leur longueur, il retire le 3alfaéter et
tM MALAMÊB N L'ntfBÉ;
il !• ranplaet par une tonde en argnt de 5 on • lilBnJiwi è diemèCre; cette smde eal fiiée, afin qne aoB eitrémilé te loilBpn
deb veisie.
Le malade est remis au lit, où il teste pendant quêtante M heares, et aptes ce temps on tetire dëflnitifaneni In eonde.
n est nécessaire de tenir le cathéter de la mnin gnndie, et i ne pas le confier à un aide, pendant que Topéfateardieidie h» nure et incise les tissus. Il faut qu'il y ait aonûrd entre les deux mI^ et action concertée pour obtenir une dirisicHi totale de robslsà
La condition importante de cette opération, c'aai de oo^sk masse des tissus indurés, et de s'assurer que leur eeetin ë complète. H. Syme a souTétat rencontré de grandee dBMi à fiûte cette vérification ; aussi, aptes digéra esaais, il aTest ot artété à un instrument faisant couper aTCO certitade la tolaliléè tissus malades et constater que le but de l'incision a élé alÉk Cet instrument, dont on voit le dessin (fig. ftS), eat fimné de ai parties distinctes ; l'une, plus petite, commençant à la oovtaa porte une rainure sur sa convexité; l'autte, plus voliunioease, Ar fête brusquement à la courbure, où die forme one arflle pv ■ jonction à la partie plus petite. Cette dernière, cannelée, est ial» duitedans le rétrécissement, tandis que la portion pins i nUiHiisae est arrêtée contre la face antérieure de la stricture, qu*dle ne pii pas dépasser. On sent ainsi très distinctement avec le doigt, à Vnxm le périnée, la position de l'instrument en rapport avec Tobatade,! rindsion est plus facile à faire. La pointe du bistouri 8*artéte eori» la tige renflée, et ropérateur peut s'assurer qu'il a coupé oitièR' ment le rétrécissement.
Il peut encore avoir une autre preuve de la réussite de l'opôition, en poussant l'instrument jusque dans la vessie, où il tiri" lorsque tous les tissus rétractés ont été divisés. Ensuite on le reliR pour lui substituer une sonde, qu'on laisse en place paidaDtqe rante-huit heures, ainsi que nous l'avons dit.
Procédé de M. Cotdson. — M. Coulson est plus absolu que M. Sjit Nous avons vu que ce dernier n'admet la possibilité de son opéniiv que pour les rétrécissements pouvant recevoir un stylet conducM et lorsque les accidents de la rétention d'urine ont c€»sé. M. Cooha au contraire, dit qu'on doit agir môme pendant la rétention d'miit le rétrécissement étant infranchissable.
Ce chirurgien porte un cathéter cannelé jusqu'au il incise le périnée, et il fait la boutonnière derrière le rétièâe* ment : par cette ouverture, il introduit un stylet cannelé datf k stricture, jusqu'à ce qu'il^soit presque en contact avec le cathéM
MS MiniCISfillIlîlTS m l'urbthiii. 181
aifBjé sur Im boe antérieure de Tobstacle ; il incise ensuite sur le stylet ctnnelé toote l'épaisseur des tissus de la portion de Turèthre Ktréoe; il bit ainsi cesser la rétention en même temps qu'il opère k rétréciaaeinent. Les soins à donner au malade sont les mêmes que ceux eiigés par l'opération de M. Syme.
Procédé de M. Sédillot. — M. Sédillot chloroforme le malade. Lonqoe le rétrécissement est infranchissable, après avoir coupé les tiBus, comme le fait H. Coulson, après avoir retrouvé l'ouverture de robstccle, il y introduit deux stylets qu'il écarte, afin de dilater le cumI rétréci et de permettre au bistouri de marcher avec sécurité. Quelques chirurgiens n'ont pas osé faire cette opération de M . Syme, piree que, ne pouvant pas limiter la longueur du rétrécissement, ils B'oDt pas su dans quel point de l'urèthre l'incision devait être commencée, ni où elle devait être arrêtée.
Quelques autres aussi ont craint de l'entreprendre à cause de la grande difficulté de foire passer le bout de la sonde dans la i>artie profonde de Turèthre. C'est, en effet, une des grandes complications de Topératicm, quoi qu'en aient dit quelques chirurgiens.
M. Syme a dû plusieurs fois cherdier péniblement le siège précis du rétrécissement, et longuement essayer de faire l'introduction de k tonde dans le bout postérieur du canal Pour faire cesser ces ineertitodes, il s'est servi d'un conducteur en acier, cannelé sur a coovexité et couvert par une sonde de gomme élastique, ouverte k ses deux bouts qu'on arrête au commencement de la courbure do cathéter. Cette partie, plus mince que le reste de l'instrument, pénètre dans l'obstacle et s'avance vers la vessie jusqu'à ce que le relief de la sonde vienne butter contre l'obstacle. On confie l'instrument à un aide, qui le maintient avec fermeté en même temps qu'il relève les bourses avec la main gauche, et le chirurgien eiécute l'opération, ainsi que nous l'avons décrite. II pousse ensuite jusque dans la vessie le cathéter armé de la sonde, où elle arrive librement, si le rétrécissement a été entièrement divisé. On retire le cathéter et on laisse la sonde. On voit donc qnll est possible de savoir exactement où doit s'arrêter l'incision, de diriger sans tâtonnements la sonde, qui doit rester à demeure et d'avoir la certitude que le rétrécissement est entièrement coupé.
Lorsque l'induration du périnée est considérable, lorsqu'elle exige des dâ>rideroents, M. Syme fait une longue incision sur les côtés de lorèthre, saife l'atteindre; il fait poser des cataplasmes pendant quelques jours, et ensuite il complète l'opération en coupant le rétrécissement.
189 HALAo» M b'viimii.
PoHÊimini. -^ Ordinairement lHémorrlIMto fM iitli OMtÊm M. Syme a éerit dans le /rama/ meiiiMf é*6émêmaf, jHHl Ittl, qu'il a lait oette opération hait fols pendant Vhiifw qai Hm à finir, et que». « dans aucun cas, récoulement saogilifl ll*â MpMl une cuillerée k café. x> H.Sédillôtditquelaseetkiii dobulllenlifi produit d'hémorrfaagie ; une ligature est k priAe nédeasairê pour far l'artère bulbeuse qu'il suffit souvent dé MnpTlIiKr èfitft Ua ttip pour arrêter récoulement du sang.
U but se garder de temponner la plaie, âflli d*éTifinr llnllaililll' tioD des Teines, qui, dans deui <»s obftervéB par M. SMillM, M développée d'une manière foudroyante.
Ce chirurgien laisse la sonde à demeure )[)endMll ta prémBrt l^ mainoi le malade restant couché sut le dos» el léa jtndM éW maintenues fléchies à l'aide d'un coutoin placé aôus les Jtflit La sonde reste ouverte, pour que l'urine coule goutte k gMtta. Ii plaie doit être souvent lavée, sans pansements^ mm rénUtan, i laissant quelquefois passer impunément une Mrtaifie qoMi d'urine.
Vers le deuxième jour^ l'urine cesse de sortir p^f la pltfe dafirinée, dont la dcatrisation s6 fliit insensiblement.
Lorsqu'on introduit une sonde dans le oanal, après que k cii^ trisatiou est achevée, on sent au point où la cicatrice a^est tMk ! un peu d'induration, et oette partie de Turèthre est plua sentie qa dans l'état normal. M. Syme attache peu d'importance à la dfltfation après l'opération.
Accidents consécuiifk. — Quelle que isoit la méthode employée, i'uréthrotomie peut produire des accidents cousécutirs, locaux oi généraux, variant beaucoup d'intensité et de durée. On peut, sîooi toujours les prévenir, au moins en atténuer la gravité.
Ces accidents sont Yhémorrhagiey les accès de fièvre^ V infiammotiBL V infiltration d'urine et la mort.
Nous avons dit déjà que rhémorrliagie a toujours pu être arrêtée, et les moyens à employer ont été décrits.
Les accès de Hèvre sont fréquents après l'incision faite avec Is instruments de M. Reybard. M. Robert dit : « Dans notre relevé de trente^deux cas d'uréthrotomie, les accès de fièvre ont été obscnè douze fois; la forme pernicieuse s'est montrée deux fois. Ils soi! moins fréquents après l'emploi de rmstrument à olive. Cette diirence s'explique par l'inégalité des efforts, toute en Faveur de ITtstrument à olive, nécessaire à l'introduction des appareils. »
M. Syme affirme que, par sa méthode, les accidents nerveux soil peu importants, et qu'ils n'ont i>as besoin « de médicaments v
DSS KÉTBiGl88£MENT6 DK L'URÈTUBE. 183
d'autres soins, excepté de rassurance positive du chirurgien que foui imèien. »
A^tréeiation de rtireïAro/or?ii>. — L'instrument à olive prodait pea de douleurs. Celui de M. Reybard en occasionne davantage, priocipaleaaent pendant les manœuvres d'introduction; et celles qui résultent de l'opération de Syme ont paru être assez vives pour que des chirurgiens aient cru utile d*avoir recours au chloroforme, principalement quand on opère sacs conducteur.
Les douleurs du tnaitemeut consécutif sont faibles lorsqu'on agit avec prudence; les malades s'habituent à la présence de la sonde. Dans quelques cas, elle excite des besoins d'uriner qui cessent d'être pressants en la retirante
Plus tard, les bougies sont facilement supportées, à la condition de ne pas se servir de trop volumineuses en commençant, et d'en dire l'introduction avec lenteur et prudence.
L'infiltration d'urine a été observée après l'emploi de toutes les métbodes; elle peut se faire immédiatement après Topération, elle est primitive^ ou elle peut survenir pendant le traitement, alors elie est secondaire.
Lorsqu'elle est lente et peu abondante, elle occasionne ud gonfieteot, une inflammation sourde de la plaie, et elle donne lieu à un OQ à plusieurs abcès circonscrits. Lorsqu'elle est abondante et ra* pide, la douleur est très vive, et la mortification des tissus s'étend sa loin. L'arrêt des caillots de sang et le spasme des muscles de Turèthre ont également été suivis de l'infiltration urineuse.
L'uréthrotomie périnéale a été plusieurs fois la cause de l'infiltration d'urine, soit parce (|u'on a ouvert, dans une certaine étenduL\ le fnscia profond, soit parce que la pointe du bistouri s'est e^rée dans les tissus. Préoccupé de cette idée, M. Syme dit : « Quoique tii-ile, cette opération exige une grande attention et une grande précision pour faire l'incision sur la ligne médiane. La pointe du bistouri peut glisser sur les côtés do la cannelure et se perdre dans tes tissus, surtout quand ils sont indurés et lorsqu'ils etnpéchent «le reconnaître le conducteur. Dans ces cas, surviennent les graves complications de la phlébite, de la résorption purulente, auxquelles sicrombent les opérés ; assez rares après l'uréthrotomie interne et plus frcHpicntes après l'incision périnéale. »
D'après un tableau publié par M. Thompson, les guérisons complètes sont en grande minorité, la proportion des demi-succès et 'les résultats douteux est considérable, et l'on a cité plusieurs cas de mort.
Cette opération reste souvent incomplète, parce qu'elle atteint
IM MALAIMB8 HI L'OftÉHU. .
diffictiement les brides placées en arrière, et surtoul eelles pheôs en avant du rétrécissement divisé. C'est donc ii tort que M. Sfse a écrit : t L'incision externe sur une sonde cannelée est ne complet contre les rétrécissements les plos q^iniàtres ; et dans b cas moins graves, elle guérit plus prompteroent el plus que la simple dilatation. »
L'uréthrotomie, par quelque procédé qu'on l'exécute, n'at fi une méthode absolue. Elle doit être précédée et suivie de 1'^ de la dilatation pour faciliter l'introductioD des inatromenb t pour rendre au canal son calibre normal. Les acarificatioiis art aujourd'hui généralement abandonnées; l'expérienoe ayant pnsii que, si elles améliorent momentaném«[it l'état du malade, dkii tardent pas à l'aggraver, en augmentant la finroe de rétndioeft les nouvelles cicatrices ajoutées au rétrécissement.
L'uréthrotomie d'avant en arrière est une opération excepliunelle, utile seulement pour fodliter le passage des liulmiiiÉr l'uréthrotomie d'arrière en avant, faite avec l'instrument à dhi | incise les tissus malades ^ ménage à volonté ka tissus C'est une opération facile généralement, et dont la portée fÉ\ être déterminée; pouvant atteindre successivement et par seule opération toutes les parties rétrédes, elle a l'avantagiAl laisser à l'abri du contact de l'air les plaies qui guérissent suppuration.
Ihins l'uréthrotomie externe, pour atteindre le rétrécissemeoi.*! doit diviser les parties saines, et on ne peut pas toujours arriver i toutes les parties malades^ lorsque, par exemple, les rétrédssenia'^l sont multiples et très éloignés les uns des autres.
Cette opération n'est pas d'une exécution aussi facile que k (il M. Syme ; il résulte des faits publiés par M. Thompson qu'il via beaucoup de mécomptes pour avoir cru à cette prétendue facilita et H. Syme a rejeté sur des erreurs commises par les chirurgMi^| les revers nombreux qui ont été signalés. *
Cette méthode ne peut pas être appliquée lorsque les rétrédsB^| ments sont très distants les uns des autres, à moins defoiiiR Turèthre sur une grande longueur, ou de faire des incisions ml' | tiples pour diviser chaque rétrécissement.
La plaie, exposée à l'air, suppure et se ferme lentement, et dk donne lieu à des résorptions purulentes ayant occasionné la moit
Elle a sur l'uréthrotomie interne de grands avantages, iorsqaek rétrécissement est compliqué de fausses routes, de tumeur oai pierre, puisqu'elle débride ces fausses routes, découvre ces tumciA qui, ainsi que les pierres, peuvent être extraites par rinctsion.
UÊS lÉniCISfillIBNTS DU MÉAT UlINAIRB. 185
Grtie opéraiioii esl la plus utile dans les cas où la partie rétrécie derorèllire a une teDdance constante à se re8seri*er, et qui augnien* tnC aprèa diaque essai de dilatation ; dans les cas où le rétrécis- «MDt, résistant à tous les moyens, revient sur lui-méroe par la faoe de rétraction des tissus profondément transformés, ou par la de dcatrices devenues plus résistantes après de nomtérîsations : elle est encore l'unique ressouroe.contre les Rtradssonents traumatiques entourés de tissus indurés et perforés ée fistules.
Des récidives ont été observées après cette opération, de même qa'aprèsles autres procédés de Turéthrotomie, et M. Syme les attribw à la division incomplète du rétrécissement. Nous croyons, ainsi fK nous Tavons dit, qu'elles dépendent plutôt de l'impossibilité fittôndre avec le bistouri les brides placées au-devant de la itrictare.
Les praticiens prudents ne l'accepteront jamais pour méthode Séoérale, applicable à tous les cas de rétrécissements, comme ont loola le faire quelques enthousiastes; ils ne la répudieront pas daunlage, à l'exemple des esprits timorés, et ils seront heureux fafoir à leur disposition une opération puissante, exceptionnelle et riKrrée aux cas contre lesquels les autres méthodes viennent
On a proposé d'autres moyens de guérir les rétrécissements, que l'expérienoe n'a pas sanctionnés.
L'excision faite par Arnott, et plus tard par M. Leroy, avec des curettes emporte-pièces n'est plus employée aujourd'hui.
L'âectricité, proposée par H. Wertheimber pour ramollir et dihiter les rétrécissements, a été jugée inefficace.
ARTICLE m.
DES RBTRÉaSSBIlENTS DU MÉAT URINAIRE.
Le méat urinaire peut être divisé en deux parties par une membrane tendue de manière à former deux ouvertures, l'une supérieure et l'autre inférieure. Dans ces cas, il est allongé, l'ouverture supérieure se termine en cul-de-sac à la paroi supérieure du canal, et l'ouverture inférieure est la véritable entrée de l'urèthre.
Lallemand a vu un cas semblable, et M. Civiale en cite quatre ; j'en ai observé deux, dont un très étroit. Dans un des cas cités par M. Civiale, l'urine sortait par les deux ouvertures.
Ces brides n'occasionnent pas d'incommodités dans Tctat de santé,
180 MALADIES DB L'ORÉTHRI. -E
et o'ett seulement pendant une inflammation de rurèthre^ ou lors- tH qu'il est nécessaire dlntroduire des instruments dans ce canal/ ?{ qu'on est dans la nécessité de les enlever. >«
Il en est de même des brides en croissant ; elles occupent tantAt m la paroi supérieure et tantôt la paroi inférieure du canal, elieR •;« sont quelquefois circulaires. ^c
Elles deviennent des causes d'accidents lorsque l'urine est épaisse^ ^ chargée de mucosités, ou lorsqu'elle entraîne des sables ou des ^-^ graviers, et enfin elles sont un véritable obstacle à l'introductioD t^ des instruments volumineux.
Elles n'attirent l'attention des malades que lorsqu'elles ont aoquis assez d'ampleur pour empocher la libre sortie de l'urine. Alors le gland devient dur, et on peut les sentir en en prenant le bout entre deux doigts. Si cet état se complique d'une lésion au col du la vessie, il devient volumineux, dur et douloureux.
Ces obstacles ne sont pas dangereux, parce qu'on les reconnaît et qu'on peut les atteindre facilement. Une bougie de cire mollet assez volumineuse pour produire la distension du méat urinalrei , rapporte fidèlement l'empreinte de ces obstacles et ne laisse pas de possibilité à Une erreur de diagnostic.
Traitement des rétrécissements de [^orifice externe de Vurèthre. «^ La dilatation, soit temporaire, soit permanente, est impuissante è élargir ces rétrécissements; on a employé les bougies, les sondes, les cathéters d'étain, les morceaux de guimauve, laissés à demeure, et toujours l'ouverture s'est rétrécie très peu de temps après avoir enlevé ces corps dilatants.
La cautérisation a été souvent faite sans succès ; et presque toujours elle a augmenté la force de rétraction.
C'est à l'incision (ju'il faut recourir pour faire disparaître ces obstacles, et non pas aux scarifications multiples qui, en se cicatrisant, reproduisent le rétrécissement et augmentent sa force rélractile.
Celte opération est si peu douloureuse, elle donne lieu à si peu d'inconvénients, que M. Civiale la fait en commençant une première séance de lithrotitie, entre l'injection et l'introduction de l'instrument et sans en prévenir le malade.
C'est M. Civiale qui a le plus contribué à vulgariser cette petite et utile opération. Ayant souvent rencontré des difficultés à introduire les instruments pour broyer la pierre, il a fait avec succès le débridement du méat urinaire; et bientôt de la pratique de la lithotritie, elle s'est répandue dans la thérapeutique des maladies des voies urinaires. Elle était si peu en usage avant 1826,
DU ailT DH1NAIRE.
qwtoaiBp dît, dam son Traité da ritréeisimetttg de l'urètkrt : I Ltnêtt urinaîre n'a que la moitié à peu près de la largeur de Is I pirtie k plus étroite du canal, quelques chirurgiens ont bien protfm fagrandir cette ouverture par une incision, mais je no saclio • |M qm cettfl idée ait été mise it ext^cution (1). n
LlndMOD doit être faite sur la paroi inrérieurc do l'urètlirc, parce ft l'qMisseur des tiasns y est moindre qu'en aucun autre point.'
ODaimaginé différenta instrumenls pour l'exécuter. On s'est servi hlàrtoinî boutonné, et de U sonde cannelée. Ils sont aU nvnns
C GilDa da lithoioiDC.
