I. MiDcbe de riosirumcnl
. Rucule du ta Itme.
. Vil tervaDi i régler la Millie de h
inulilcâ, et onpeutatlriiidrelemf'mc but par des moyens plus simples. Je me sers d'un bistouri à lame étroite et ti'ès recourbée vers la pwnte 2 {fig- û3), qu'on émousse par une petite boule de cire. Après l'iTuir huilé, on l'intriKluU dans le méat urinaire, U, et on lui fait ptntiurir toute lu ligne pointée, 3. Alors o[i pique la paroi infiTieurc
(ij Dacamp, Traité des rétentions d'urine, 1 833, p. ;
188 t ' VAUmiS Dl L*OBiTDB.
du canal, ella pointe du Uatouri, 2,apfianltaa<JMionapriiaw abandonné la boule de cire; il tofBt de tirer la lame à aoi p« achever ropération. Le plus aonvenl c*est le malade lanâaifi la termine en fiûsant bruaquement on moayement en arrièn.
Le lithotome caché, réduit, de M. Gviale, est anaai d'naefniè utilité (flg. &8). Je l'ai employé dans le cas particulier des vMi^ et il ne mérite pas la critique qui en a été fidteu
M. Leroy (1) dit que cet instrument coupoles tiasua au delà rétrécissement ; mais ce fait, Uamé par lui, est une des ooadiBi du succès dans la cure des rétrécissements, comme nous Têfomn dans la description de Turéthrotomie.
Après avoir opéré le débridement du méat urimiire, lliénioi^ gie dure souvent quelques heures ; elle est presque toujoois dante, relativement à la plaie qu'on a fidte. On ne doit pu A préoccuper : cet écoulement de sang est &vorable au malade» Ip vient le gonflement du ^nd, il empêche le dévèloppeniaÉl à érections, qui sont toujours douloureuses après une opératioa.
Le malade doit placer la verge dans.un vase d'eau froide il veut uriner. Cette précaution le met à l'abri de douleurs, de sons produites par le passage de l'urine sur la fdaie.
Vingt* quatre heures après l'opération, la plaie a une tendance à se cicatriser, il n'est pas rare de voir les Iftwes et soudées entre elles : on les sépare en déchirant les commencées; et il faut placer sur la pkie un peu de oérat afin d'éviter une nouvelle soudure. On a consdllé de la avec le nitrate d'argent, afin d'empêcher sa réunion immédiate, contact de ce caustique est toujours douloureux, et les malsds l'acceptent qu'avec répugnance : il est donc inutile de T puisqu'on peut arriver plus facilement au même but. Les de l'urèthre passent très vite à l'état de rétraction, lorsqu'ils ont l'influence de l'inflammation. Obéissant à la loi générale (k rétraction, ils perdent de leur étendue, de sorte que l'ouvertniv l'on a foite diminue de près d'un tiers de la longueur : il fiuit faire l'incision plus longue que l'ouverture qui devra rester vement.
Dans quelques circonstances exceptionnelles, l'hémorrhagie tinue malgré les applications d'eau froide et l'usage de moyens recommandés en pareil cas. On doit alors avoir reooas une grosse sonde introduite et fixée dans l'urèthre. Après une ou deux de séjour l'hémorrhagie s'arrête.
(1) Leroy, Urologie, iS45, p. I7S.
Ml lÉniOSHUIIlIT M LA POtTION SPOHGIIUSI Dl L'OAÈTHBI. 180
I y a des cas où Ton doit faire cette incision deux ou trois fois, et il &Bt coDliDUOTà introduire les bougies jusqu'à ce que le méat imaire ait moquîs sa souplesse normale.
Od a conseillé de se servir du bistouri; cet instrument n'agit pas me la même certitude que le lithotome caché ou que l'uréthrotome i oGve, doQt Taction est toujours exactement limitée par le rétréàMment lui-même.
ARTICLE IV
DC liTAÉcissBiiiirr di la portion SPONGIBOSB Dl l'urèthri.
Les rétrécissements de la portion spongieuse, éloignés de 3 à S oeotimètres du méat urinaire, se distinguent de ceux qui ont leur àigd dans les autres portions du canal par des particularités très éfideiites : ils sont quelquefois allongés et durs, et ib résistent presque toujours à tous les moyens employés pour les dilater ; heorëasement leur siège permet de suivre la marche des instru- Mots de cathérisme et d'éviter de faire des déchirures et de fausses routes si fréquentes à la courbure du canal.
Di sont dus surtout aux violences, à la torsion du pénis pendant réreetîon, à la funeste habitude qu'ont certaines personnes de briser h eorde dans la chaudepisse cordée^ à la dilatation forcée du canal par des instruments trop volumineux, au séjour prolongé de fragments de pierre après la lithotritie, et surtout aux injections caustiques employées pour guérir Turéthrite. En général ces rétrécissements se forment très lentement, et lorsqu'ils sont très anciens, ils De produisent pas la sécrétion purulente qui accompagne souvent les iQtres. Le doigt promené sur la peau sent distinctement une nodosité dure et quelquefois visible, lorsqu'on a introduit une sonde dans le canal. Si sur un cadavre on examine l'intérieur de l'urèthre, et si lacune complication n'a altéré les tissus, on trouve seulement une surface nacrée d'une étendue plus ou moins grande, et moins extensible que les parties voisines.
Les rétrécissements de la portion pénieune, surtout ceux qui sont éloignés de 6 à 6 centimètres du méat urinaire, laissent souvent sur la bougie de cire molle des empreintes linéaires peu épaisses et sem blables à un sillon formé par un très petit lien ; d'autres fois ces sillons multiples sont très rapprochés, de sorte que l'introduction don cathéter fait croire à l'existence d'un rétrécissement très allongé. Ces sortes de strictures résistent à la dilatation, soit tempo nùre, soit .permanente, elles augmentent de gravité par la cautéri*
lation, ei c'est rUicision seule qai, en les débridaal, pMitMn les désordres qu'elles ocousionnent.
La cautérisation destructive esl la méCliode la plm que Ton puisse employer dans cette partie dm l-urèlkie, I ■ ntoulte toujours des aooidents immédiatSt tels qae V dq vives douleurs, la rétention d*urine. et plus tanl la tion du rétrécissement et la transformation fibrauaaà mi degrt|li complet.
On ne peut trop insister sur la nécemté d'exclure la foroeeD iri» duisant ou en retirant des bougies, et de choisir oélles-ci d'u |É volume ; une bougie trop grosse pour l'ouverture' da wéÈÊkàmàmâ n'y entre qu'avec violence, et elle produit une douleur qui s'M jusque dans les testicules. Quand on la retire, die est serrée pvk rétrécissement à tel point qu'elle abandonne une partie de lsd| derrière le rétrécissement: l'urèthre, tiraillé par les efibrti d'i tion, s'enflamme, devient dur, douloureux, tendu oonmie corde, ou il s'y forme des nodosités qui se transfomaent bierilia petits abcès.
Ces rétrécissements, quoique assez peu développés pour ned avoir été reconnus pendant qu'on constate l'existence d'une m strieture située à la courbure, acquièrent tout à coup une 161161» tabilité pendant le traitement dirigé contre la strieture pios p» fondement située, qu'ils deviennent la' maladie principale, et qri faut s*en occuper activement, et à l'exclusion momentanée deôl pour laquelle le traitement avait été commencé.
Traitement. — La dilatation temporaire faite avec lenteur cstoilement employée lorsque la maladie, à son début, n'est encoreqo'is simple diminution ducalibre du canal sans transformation flbR0 dutissu réticulaire. On ne doit introduire une bougie plus grosse (p lorsque la première entre avec facilité. Cette précaution ne doit pi être négligée, car une inflammation qui amène la contracture, ç produit la rétention d'urine, et enfin oblige à interrompre le tni^ ment, est la conséquence immédiate de toute violence exercées! ce rétrécissement. Pendant l'introduction des bougies, il surneï très souvent un écoulement favorable à la dilatation : s'il esl tos abondant, il faut suspendre pendant quelques jours l'usage As instruments; si, au ox)ntraire, le canal reste sec, la dilatation 80 impuissante, quelque temps qu'on l'emploie, et l'on sera cootni de l'abandonner pour choisir une autre méthode.
La dilatation permanente par la sonde à demeure augmente b gravité de la maladie : des rétrécissements simples et extendfe deviennent durs et rigides, et l'incision seule peut rendre' au cibiI
ic KsniassnuifT in la poiition bulbeuse db l'urèturb. 191
Mi cilibre normal ; ils s'opposent au passage des bougies qui
ortnienl avec fiiciiité les jours précédents, et si Ton insiste, on pro-
èîi des accidents qui obligent à abandonner momentanément toute
ifèoe de manœuvres. Dans de tels cas, il faut se servir de petites
kegKs passant librement dans cette strict ure étroite, et les laisser
■ plice pendant quelques minutes ; ou les remplace ensuite par
■ttatre un peu plus grosse, et en peu de jours on peut réintro-
Mre librement celle qui était invinciblement arrôtéa
Malbeureusement cette portion do l'urèthre a, comme son orifice
«terne, une tendance extrême h revenir sur elle-même, lorsipie les
qui la composent ont subi la transformation fibreuse. On doit
comme Texception la guérison obtenue par la dilatation.
QBilques soins que l'on mette à appliquer cette méthode, quelque
pradenoe que l'on emploie à diri^^er le traitement, la force de
léinction permanente et progi*essive inliérente au tissu fibreux,
àNDine et annule tous les efforts, et c'est par l'uréthrotomie qu'il
kfA chercher à rendre au canal ses dimensions et sa souplesse.
ARTICLE V
DD HfcTBiCISSBMBNT DB LA PORTION BULBBUSB DE L^URËTURE.
Les rétrécissements qui se forment à l'union du bullx; et de la portion membraneuse sont les plus nombreux ; et lorsiju'il n'y a point de complications, la maladie, sans ^navilts guérit par le traitement si simple et si peu douloureux de la dilatation lemi)oraire. Mais les malades attendent souvent que le mal ait l'ait des progrès rt ait produit des accidents avant de se soumettre à un traitement qu'ils redoutent, et (|ui nécessairement sera long et pénible, puisqu'il aura à détruire un bourrelet fibreux, dur, difficilement extensible, et occupant quelquefois la i)res<|ue tolalilé de la circonférence de ruruthre.
I-.es b>sions cons^'îcutives (jue nous avons drorites page G8, se produisent presque toujours, et les symptômes généraux deviennent graves; ils réclament des secours immcdials, dont l'application est difficile, dangereuse et quehiuefois impossible. Ils constiluent donc une des situations les plus criticjues (lu'oii puisse renconlier.
Traitewenf . — Il faut d'abord reconnaître le rctréoi.ssement par lintroduction d'une petite bougie de cire molle, qui en rapportera une empreinte, la pointe de la bougie s'eui^ageant avec ditficulté dans l'ouverture étroite du rétrécissement. On devra agir avec les
DIS EtTRiCISS£MENTd MULTIPLES DE l'UBÈTHRI. 193
ruRtbra. Cette multiplicité des stricturesest une complication de la miUie; elitf augmente les difficultés du traitement.
Le diagnostic est difficile à établir lorsque le premier obstacle est le plus étroit, et l'on reste dans Tineertitude quant à la gravité, et fouveot quant au nombre, de ceux qui sont placés plus profonde* moL On ne peut faire le choix d'une méthode de traitement que knqa'on a déjà obtenu un certain degré de dilatation permettant nstioduction d'instruments explorateurs.
La dilatabilité des rétrécissements, variant avec leur siège, oblige fediirargîen à employer alternativement différentes méthodes. Les fihticles qui se forment au méat*urinaire, ou les rétrécissements de la portion pénienne résistent à la dilatation, tandis que de ceux placés dans le fond du bulbe se laissent heu- Tnsement modifier (lar les bougies. La direction à donner au traitanent dépend donc de ces conditions diverses. Certains rétrécissements de l'urèthre opposent une grande résislaeeà Tintroduction de la plus petite bougie; la rétention d'urine omplique souvent ces cas graves, et ce liquide. s*infiltrant dans kl tissus pour se créer des issues nouvelles, a fait croire à un grand lombre de chirurgiens que le canal est complètement oblitéré.
D'autres rétrécissements, laissant sortir Turine et empêchant le fmage de la bougie la plus ténue, ont fait nier Toblitération complèle de Turèthre et admettre l'imperméabilité de l'obstacle.
Ces opinions diverses proviennent de ce qu'on n'a pas établi une dVaîDCtion suffisante entre le rétrécissement proprement dit, c'esti-dire, celui qui est le produit d'une inflammation <le l'urèthre, et le rétrécissement traumatique, c'est-à ilire celui qui se forme après les déchirures ou après de profondes contusions de l'urèthre. Dans le premier cas, l'oblitération complète du canal est extrêmement rare, tandis que dans le second on Ta vue un grand nombre de fois; ac est pour ne pas avoir tenu compte de la (litférence des causes qu'il y a encore de l'incertitude dans l'appréciation des résultats. 11 existe aussi de la confusion dans le choix des moyens de traitement : par <iemple, on voit employer piir les uns de volumineux instruments dans l<^ cas où d'autres se servent de bougies filiformes ; on voit iltô chirurgiens faire la boutonnière lorsque d'autres traversent les obstacles de vive force, soit avec le trocart, soit avec la sonde conique. Enfin, quelques-uns ont modifié leur pratique en détournant (leba véritable signification une opération nouvelle, utile dans des cas particuliers pour la guérison desquels ellu a été imaginée, mais dangereuse et souvent funeste dans des circonstances qui laissent de iimpn'vu C'est ainsi que nous avons vu l'uréthrotomie périuéale,
la
iM MAUMi8D«L*oiinÉir;'* * -^
<|ai doit touJoQra être ftile sur on oondueteur, et dans |b bol arfi de guérir un rétréeisaenient, être prttiqnée sans gaidep el povl une rétention d'urine.
ARTICLE YU
DU lintCISSIllINT llirAANCHISSABLI DB Ii'onÈTIII. . ;
M. Syme dit qu'il n'y a pas de rétrécissement înfrandwiAj lorsque l'urine peut encore passer par gouttes, à travers unestrirtr une bougie tr^ fine doit pouvoir y être introduite. Je parlifK tièrement cette opinion, quelque absolue qu'elle paraisse é(ra(l|^
H. L.eroy, à plusieurs reprises, a montré aux pratidens I' tance de cette question ; et il a rendu un grand service à osUsj de la pratique chirurgicale, en expliquant les causes qui s*i au passage des bougies, et en diminuant beaucoup, par eeUii monstration, le nombre des rétrécissements dits infiranehU Grftce k ce progrès, des malades ont été guéris par la seule i tlon, qui auraient dû subir des opérations dangereuses, et d't ont été soustraits aux angoisses de la rétention d*urine, les épreuves du catliétérisme, exécuté chirurgicaiememtt artem!
Tous les chirurgiens ont vu des rétrécissements laissant Turine et empêchant Tintroduction d'une bougie, quelle que ténuité : ils ont vu également (|ue la bougie ayant franchi W est très libre dans le canal; de sorte que ce n'est pas à ïi tesse de son ouverture qu'on doit attribuer la difficulté à ypér mais à sa position excentrique, ou à une saillie de la muqueuseï la couvre. M. Leroy dit avec raison que cette difticulté pi aussi de ce (|ue des nUrécissenients plus ou moins nombreux, alternativement sur l'une on Tautn^ paroi du canal, altèrentb rection de son trajet, qui décrit alors un zigzag. La pointe de hl gie qui a dépassé un premitr rétrécissement en rencontre un contre lequel elle butte, et dont elle ne peut trouver rouverturef n*est pas en rapport avec celle que l'instrument a dépassée.
Tel était le fait conmiuniqiié à la Soriétê de chirurgie par 11 professeur Nélaton : un jeune lioinme, cpii urinait par regi^rgi et chez lequel toutes les tentatives de catliétérisme avaient ayant succombé quehjues jours apr(>s, on fit l'incision de l'uri
(I) hmri Thompson, Ext. divis. of strict, iu the Lancet ^ n*" IV V- I. li (8j C/fotopJe, p. 130.
d'il qu*on doit réserver celte dénomiiiation pour ceu\ qui ^nt pas sortir une goutte d'urine, et que les nutrcs doivent ibés en rétrécissements qui cèdent et en rétrécissements qui Ht pas, en abmorbobles et en non nhsorlmhle^ (I). cherché à expliquer les ditticultés qu'on rencontre à inlrone très fine bougie dans ces rétrécissements; on a dit que le
de l'instrument, que la piqûre faite par sa pointe, provo- , un spasme, un atïlux du sang fermant subitement l'entrée stacle. On a dit encore que les petites bougies manquaient >lance pour vaincre la sécheresse et le peu d'élasticité des ibreux. Préoccupé de ces causes imaginaires, on a méconnu ises réelles, c'est à- dire la position alterne et la situation rique de l'ouverture des rét? écissenjents. Iquetbîs certaines stricturesont été déclarées infranchissables, un premier cathétérisme heureux : les difticullés en etFet, inent plus grandes après une première introduction ; mais la 'érance dans l'emploi de la bougie doit toujours amener un at favorable.
Lefebvre (2) a montré l'urèthre d'un homme qu'il n*a plus été )le de sonder après y avoir réussi une première fois ; l'urine lua à sortir par un jet filiforme. Le l>i juin 18^."), une petite le pénétra dans la vessie; le 2'J, des essais nouveaux furent imanls ; une petite quantité de sang et de pus sortit paiTurèthre; et le 26, les essais d'iulroduciion ne furent pas plus heureux ; rrînt un accès de fièvre, et h; malade mourut le 1" juillet. ] voit donc, et la sortie de l'urine le prouve, <|u'il y a touiours
106 MAUMIS M L^Uitmui.
ce canal, nous choisirons, pour les citer, ceux qai hooscbI être incontestables, à cause de l'autorité acqaiae dans la par les hommes qui les ont Fait connaître.
OasiaTATiOK. — Félix Pascal, qui a annoté le traité deC dit avoir vu une seule fois, sur le cadavre d*un homme ||é ron cinquante ans, uneoblitération du canal, oommençantai de la fosse naviculaire, et ayant plus d'un pouce de longon cette partie, le canal élait parfaiiemeni interrompêu II y ai fistules au périnée et au scrotum. Il qoute : • Nous avons e l'urëthre dans d'autres sujets qu'on n*avait pu sonder, et d quels on croyait le canal entiènAnent fermé ; nous avons pa un stylet dans la partie rélréde ; des nodorîtés rendaient a tortueux et changeaient sa direction (i). ■
Allies rapporte le &it d'un homme de trente ans qui ani fistules, l'une à la fosse naviculaire, et l'autre au scrotum ifi était oblitéré depuis le méat uriiiaire jusqu'à la fosse naik l'urine sortait en totalité par les deux fistules (2).
Viguerie, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Toulouse, a opé homme de cinquante- cinq ans, qui avait Turèthre Miiirék deux mois, et qui rendait l'urine par dix trous fistuleux, atiJ de l'anus et aux fesses (3).
Ch. Bell possédait dans sa collection un urèthre si ctmili oblitéré, qu'une soie de sanglier ne pouvait y entrer (6).
Thompson cite trois exemples d'oblitération qui font partie collection de l'hôpital de Guys, ils portent les numéros 2fto5. : 2ii12 Ce chirurfjtien dit avoir vu à l'hospice un obstacle si ooi qu'après avoir ouvert l'urèlhre jusqu'au rétrécissement, il k impossible d'y faire passer une soie de sanglier. Derrière le; obstrué, il y avait une fistule (5).
M. Boucbet a présenté à la Société anatomigue un urèthret complète oblitération a été constatée par MM. Nélaton, God (■alliet. La totalité de l'urine passait par des iistules périaéili
Bérard , membre d'une commission , composée de là Blandin et de M. Leuoir, a fait à la Société anatomiquefli port sur une intéressante communication de M. Bosc. 04
(1) Chopart. Traité des maladies des voies urinair es ^ U U, p. 323.
(2) Alliés, Maladies de Vurèlhre, p. 73. (3j Chopart, Traité des fnaladies des voies urinaireSyl, II, p. 338.
(4) Ch. Bell, On dtvers. ofthe urethra, 3* édil.. p. 404. J
(5) Pro, Mémoire sur l'anaiomie pathologique des re'irécissemenUii^^ p. 55.
(6) Bulletins de la Société onatomiquef 1851, p. 83.
DU ÛTBSCISSBMUIT INFiANCHISSABLB DE l/UKfiTBtE. 197
it d*uii nommé Choquet, âgé de soixante-douze ans, mort à la ite de plusieurs rétentions d*urine. Cet homme avait eu difMS blennorrliagies; enfin, une obstruction de Purèthre avait terminé la formation de fistules périnéales. L*exanien de la kee anatomique a fait voir une oblitération complète de l'urère, longue de plusieurs lignes, et siégeant dans la portion bul- Dse du canal (i).
H. Demarquay a fait connaître à la Société de chirurgie l'histoire in homme âgé de quarante-six ans, atteint d'une oblitération mplète de l'urèthre, produite par un rétrécissement, après une annorrhagie. Le docteur Legendre(deCaen) fitTopcration de hi utannière, et pendant un grand nombre d'années l'urine sortît r une voie artificielle. M. Demarquay a constaté l'oblitération mplète, en faisant le cathétérisme récurrent, c'est-à-dire en introisant dans l'urèthre une bougie très fine par la boutonnière, jus- 'à la lace postérieure du rétrécissement II a pu sentir que le itl était fermé depuis le méat urinaire jusqu'à une profondeur 6 centimètres (2).
D'après les faits que nous venons de rapporter, il n'y a donc plus doute possible sur l'oblitération complète de l'urèthre, après une éthrite; et Amussat a été dans l'erreur Iprsqu'il a écrit : • Quels e soient le siège et l'ancienneté d'un rétrécissement, le canal de rèthre n'est jamais entièrement oblitéré; il existe toujours un point communication entre les parties antérieure et postérieure (3). » Traitement de* rétrécissements multiples, difficiles à franchir^ et qui $$eni filtrer furine. — La prudence dans l'exécution du cathétérisme sansdoute une des conditions de succès ; mais, pour réussir dans cas difficiles, il faut encore avoir une grande foi dans la puisice de la sonde ; elle encourage le chirurgien à continuer ses aia, et elle lui fait atteindre un but qu'il eût manqué, &ute de reévérance. Je crois que les cas où une bougie ne peut pas être rtée jusque dans la vessie sont très rares ; et si j'accepte le &it du récissement infranchissable, c'est d'après l'assertion d'hommes linents, dont l'opinion est respectée.
Vidal, par exemple, dit : « Franchir le rétrécissement est le but plus important et le plus difficile ; tous les rétrécissements ne sont
1) BuOetiM de la Société anatomique, 1827, p. 83.
;S) BuOeUn de la Société de chirurgie^ 1857.
[3) Amusiat , Leçons sur les rétentions d'urine causées par les rétrécissements
rurèikre et sur les maladies de la glande prostate^ publiées par M. l'élit. 1832,
89 fg., p. 26.
IM HàUDIIft DB L'UBimi.
pas franchissables, et il esl arrivé à tous les diirurgiens d'éch quelque patience que Ion y mit, et quelques variées que Tofle manœuvres (1).'»
H. .Haisonneuve « reconnaît, comme tout le monde^ dea réliA ments infranchissables (2j. ■
M. Ricord déclare « qu'il lui est arrivé fréquemnient de ifM à rintroducti(»n d'une bougie, après avoir employé toutes la nœuvres classiques les plus patientes et les plue variées (3). •
Sans doute, il faut tenir compte de ropiuion émise par é chirurgiens ; mais je dois dire que, pendant vinglpdeux sdm pratique, je n ai pas rencontra un seul cas de rélréGÎssemsiitfi empêché l'introduction d'une bougie. Souvent j'ai iuUé O0B|r grandes difficultés, souvent aussi j'ai renouvelé mes essais p^i plusieurs jours, el la confiance que j'ai dans racUon de la l m'a toujours fait retrouver la voie naturelle.
On rencontre dans l'urèihre des obstacles d'une nature ptf lière : ce sont les rétrécissements formés par les cicatrices da chirures de Turèthre, et des contusions du périnée, autreoMi les rétrécissements tratitnatiques.
Dans ces cas, les difficultés sont grandes, surtout à la cob du canal. Cette région, dont la direction naturelle est déjà si péchcnient au libre passage d'un instrument, est aussi leiifl phénomènes nerveux qui aggravent la situation ; il faut donc compte : i° des contractions spasniodiques des muscles qui envi pent la ))urtion membraneuse; 2" de la grande dilatabilité du h et 3" accidentel leincnt, des ^aus^es roules que des mains iiib ont pu faire en avant du rétrécissement.
L'introduction d'une bougie tilit'orme dans un rétrécisse trauniati((uee.sl toujours une manœuvre délicate; c'est prinq ment dans ces cas qu on a admis ritnperméabilité, et qu'on ai giné les opérations hasardeuses de la ponction des obstacles, di thétérisme forcé el de la boutonnière. Ce rétrécisseniest toujours plus dinicilc à dépasser que c^'lui formé après une iil mation de rurèlhre; dans ce dernier cas, Taltération des tiM pas de limite bru.^-quenjent arrêtée ; et c'est sur une certaine étf qu'on trouve ses traces, (pii s'affaiblissent insensiblement ànai qu'on s'éloigne de la stricture : au contraire, après unecausel* matique, la transformation des tissus ne dépasse point la cics»
(1; Union médicale, 1855, p. 372.
(2) Ibid.
fSi fbid.
DO RKTRÉCISSIIIENT INFBANCHISSABLI DE L*CRÈTHRB. IM
elquelL^que 2fi)it la longueur de la purlioii rélrécie, la partie de rurèlhre, (juiesteii avant, n'est |xjint altérée.
Ce fait devient évident lorsqu'un injecte au mercure les lymphatiques de Turèthre : après avoir fait pénétrer le tube à injection dans )0 tissu érectile, à 1 ou 2 centimètres en avant de Tobstacle, on voit Je mercure arrêté dans sa marche par la ligne blanche formant le ^rétrécissement ; si, au contraire, le tube est introduit seulement ^us l'épithelium, on voit les globules mercuriels parcourir toute la ^surface du canal et y dessiner des anastomoses très fines et très Reliées, semblables à celles fournies par les vasa vasorum. Ces vais- ^leaux perdent insensiblement leur capacité» à mesure qu'ils serap- ^irocbent du rétrécissement.
I Lorsqu'il y a une cicatrice, un rétrécissement traumatique, la Jiinîuution du volume n'est pas progressive ; elle apparaît brusque- Hent, et elle établit sans transition la séparation entre les tissus G^ins et ceui qui ont été atteints par la déchirure.
Ces injections au mercure prouvent que, dans le rétrécissement, Produit de l'inflammation, il n'y a pas destruction de tissus, mais eulement altération de texture, qui s'amoindrit en s'éloignant du loint central; tandis que, après une cause traumatique, l'obstacle nt constitué par un tissu nouveau, dont les éléments, ne se môlant MIS aux tissus sains, laissent entre eux une démarcation parfaitement listincte.
Il y a donc entre ces deux espèces de rétrécissements cette dittèence, que, dans la première, l'urèthre va en diminuant de capacité iMqu*à l'obstacle; qu'il forme un conduit en entonnoir qui dirige i bougie vers le passage resté ouvert; et que, dans la seconde, il Diuierve toute son ampleur et son élasticité au-devant et contre le Slrêcissement ; de sorte que, dans ce grand espace, la bougie se elotonne aisément sous la plus légère pression, et c'est par hasard ne sa pointe rencontre l'ouverture de l'obstacle, puisqu'il est impisible de lui donner une direction et qu'elle n'en reçoit pas des Brois du canal.
On a imaginé difiërents moyens pour introduire les bougies dans y rétrécissements étroits, multiples et irrégulièi'ement placés.
Trye et Summering ont injecté de l'huile d'olive et de l'huile piacée; après avoir fermé le méat urinaire, ils pressaient avec le DÎgt la paroi inférieure du canal, afin défaire pa^ser le liquide plus MO, et ils répétaient cette manœuvre jusqu'à ce que la bougie enqtl dans le rétrécissement.
▲iDussat a fait des injections forcées d'eau tiède, afin de dégager
boai de l'mstrument, retenu assex fortemeiit dans l'obstacle poor
prises avec la bougie terminée par une masse de cire, a
donné aussitôt qu'on a reconnu l'inexactitude des emprei
B<^niqué a cru pouvoir diriger une bougie très fine su
dévié d'un rétrécissement, en se servant d'un tilbe en mé
aux deux bouts et rempli par un mandrin, afin de le tr
en un cylindre lisse. Lorsque cet appareil a atteint l'ofa
retire le mandrin et on y place un faisceau de Ixiugies ]
dont le nombre est d'autant plus grand, le diamètre d*ai
petit, que l'ouverture à franchir est plus étroite. Le tube \
est tenu immobile, et l'on prend isolément une des boa
pousse en avant, afin de la faire entrer; si l'on ne réus
imprime le même mouvement à chacune des autres isolé
qu'à ce qu'on ait agi sur celle qui est en reganl de l'ou^
l'obstacle: ensuite on retire le reste du faisceau et on extn
Ce procédé rend plus facile l'entrée de la bougie dans
rétrécissement, mais il ne diminue pas les difiicuUés pou
ceux qui sont placés derrière lui.
Dupuvtren, qui redoutait avec raison les conséquence
tbélérisme forcé, a placé une sonde en permanence conti
cissement, et il a cherché à en expliquer l'action par 1*
restée célèbre de dilatation vitale, que personne n'a o
dont tout le monde s'est contenté. L'usage prévaut encoi
pratique, bien qu'inutile dans les cas dont nous parlons,
employée aujourd'hui dans quelques hôpitaux.
Sans doute, on a remarqué que ces différents procédés!
. sont basés seulement sur la position excentrique de Toi
j^?î^ nullement sur le siège alterné des rétrécissements muiti
disposition, dont rimportance pratique semble avoir été
DO RBTEÊCISSIIIEffT 1MFBAKCHIS6ABLI Dl L*fJBÈTBEX. jSOl
main, on parvient à le faire entrer dans le pertuis des divers rétrécissements. Ordinairement, lorsqu'il les a franchi, il arrive facilement à la vessie, et on peut lui donner un mouvement de va-et- ▼ient avec une grande liberté.
Mais la bougie en caoutchouc se refuse à de persévérantes manœuvres, parce que la chaleur et les mucosités du canal la ramollissent et effacent la spirale qu'on lui a donnée ; elle redevient droite et elle perd ses avantages lorsque la pointe de cette bougie est pincée et retenue après avoir traversé le rétrécissement : sa trop grande souplesse ne peut vaincre la contraction musculaire qui l'arrête, elle 86 pelotonne, et il faut la retirer ou attendre que le spasme ait cessé.
Ces inconvénients n'existent point lorsqu'on se sert des bougies filiformes en baleine, matière première depuis longtemps employée, abandonnée ensuite, recommandée de nouveau par M. Guillon en 1832, et dédaignée encore lors de la vogue dont ont joui les instruments de Mayor.
Dans les cas difficiles, je me sers toujours de la bougie en baleine, et, grâce à la facilité qu'elle a de conserver la forme de spirale qu'on lai donne au moment de l'introduire, grâce à sa résistance, qui l'empêche de se pelotonner, on a un instrument dont la pointe est toujours en contact avec les parois du canal, qui a une force suffisante pour ne pas être arrêté par un spasme et qu'on manie sans danger» à la condition cependant de ne pas céder à des mouvements d'impatience et de conserver la légèreté de main indispensable pour exécuter des manœuvres de longue durée.
Je place le malade debout contre un meuble ou un mur, et j'introduis la bougie très lentement jusqu'au rétrécissement, sur lequel je l'appuie pour ne plus le quitter, et je la fais tourner très doucement, sans jamais lui imprimer un mouvement de va-et-vient. Lorsque les obstacles sont profondément situés, lorsqu'ils sont très près de la portion membraneuse, le contact de la bougie produit des phénomènes nerveux qui peuvent aider au succès de l'opération. C'est un état syncopal qui amène le relâchement des muscles. Jamais je ne les ai vus, lorsque les rétrécissements sont placés dans la portion pénienne. Souvent j'ai eu l'occasion de remarquer qu'une bougie retenue dans un rétrécissement arrivait facilement dans la vessie pendant cet état de malaise. Ce n'est donc pas le rétrécissement, comme on le ennt^ qui emprisonne la bougie : on en a la preuve par la liberté qu'elle a de se mouvoir lorsqu'elle Ta franchi. Ou a cherché à expliquer cette constriction par la piqûre de la pointe de la bougie sur un second rétrécissement, piqûre qui devient subitement une cause d'irritation et de turgescence dans le
902 MALADIES DB L'OHÈTHIIB.
premier obstacle. Si l'on réfléchit que ce pincement n'a jamais lieu par les bougies filitornies, dans les rétrécissements de la portion pénienne, et qu'il se produit seulement lorsque la bougie a pénétré dans la porlion membraneuse, on devra reconnaître que c'est à la contraction brusque et énergique de la masse musculaire qui Tembrasse et non à la turgescence du rétrécissement que sont dus ce pincement et cet arrêt de la bougie. Il faut donc attendre ou provoquer le relâchement de ces muscles; la syncope vient souvent en aide au chirurgien, mais ellen'est pas constante ; et lorsqu'elle me fait dédut dans des cas ditriciles, je tais prendre au malade, par intervalles, quelques cuillerées d'eau contenant une faible dose demétique.
Plusieurs chirurgiens ont employé le chloroforme avec succès dans ces circonstances.
Ainsi M. Hackensie, ne pouvant pas introduire une sonde dans la vessie d'un homme atteint de rétention d'urine, administra le chloroforme, et lorsque l'anesthésie fut produite, l'urine s'échappa sur les côtés de la sonde, qui entra sans résistance dans la vessie (1).
M. Cooper Forster, ne pouvant pas sonder un malade, donna inutilement l'opium à haute dose; enfin il fit respirer les vapeurs du chloroforme, et une sonde n° 3 arriva à la vessie (2).
Après avoir fait la ponction à un malade atteint de rétrécissement, M. Sédillot essaya en vain, i)en(lant quinze jours, d'introduire une sonde; sous rinfluence du chloroforme, un instrument de U millimètres entra facilement. Huit jours après, voulant placer une sonde nouvelle, il trouva les mômes difficultés, qui cédèrent de nouveau par l'emploi du même moyen. A chaque changement de sonde, les mêmes phénomènes reparurent, et chaque fois le chloroforme les fit cesser (3).
Je n'emploie pas le chloroforme, parce que je fais placer le malade debout pour subir le& manœuvres du cathétérisme Les avantages qu'on peut retirer de l'administration de cet agent sont annulés par les difficultés qu'on éprouve à introduire une bougie filiforme dans un rétrécissement, lorsque le malade est couché ; d'ailleurs, les bons effets de i'émétique, que l'on peut graduer à volonté, ont satisfait aux exigences de la situation.
Deux fragments d'observations serviront de preuve à ce que nous venons de dire : l'une est relative à un rétrécissement, suite d*une urétbrite, et l'autre à un rétrécissement traumatique. Nous avons choisi ces deux narrations seulement, parce que les malades qui en
(!) Montkly Journaly 1852.
(9) Mddkai Times,
(9) Ga9$m mêdiGùU , M Jioviar i%U.
DO aiTRiCISSIMSNT INFRANCHISSABLE DE l'URÊTHRE. 20S
font l'objet ont été vus jour nellcfuent par le grand nombre d'élèves qui suivent à riiôpital les visites de M. le professeur Nélaton, parce qQ*îl en a entretenu plusieurs fois les nombreux auditeurs de ses leçons cliniques, et enHn parce (|ue la publication qui en a été faite primitivement dans le Moniteur et dans la Gazettt» des hôpitaux est la reproduction fidèle des opinions de ce célèbre chirurgien.
Observation. — Rétrécissements multiples de Vurèthre, — Un homme âgé de quarante-deux ans, ayant eu dans sa jeunesse plusieurs gonorrhées, s'était aperçu depuis plusieurs années que Vémissiitn de l'urine était dlHicile. Le jet était petit, il restait toujoursquelques gouttes dans le canal après que le malade croyait avoir fini d'uriner. Enfin, l'émission ne se lit plus que goutte à goutte et mvec douleur.
L'état général devenait inquiétant, la figure était maigre et d'une teinte cachectique ; devenu liypochondriaque, il voulait guérir par quelque opération que ce fût.
M. le professeur Nélaton, qui a peu de temps à donner à chaque iQJet, fit quelques tentatives pour (lénétrer dans la vessie de cet homme; l'interne les répéta matin et soir, pendant trois quarts d'heure chaque fois, et elles furent inutiles.
Ce malade était depuis quinze jours à 1 hôpital, lors(]ue M. Nélaton demanda à M. Phillips de s*en occuper. Le lendemain, ce chimrgien essaya pendant deux heures de faire pénétrer la bougie; il réussit seulement à dépasser le premier rétrécissement Le surlendemain, après une séance de trois heures, la bougie entra dans la ▼essie; elle fut fixée et resta en phice pendant trois jours. La dilatation fut portée à ù nnilimètres, il fut impossible de dépasser ce degré, tant les tissus étaient indurés. M. Phillips ayant demandé à M. Nélaton la permission d*incisér les rétrécissements, il lui fut répondu qu'il avait jusqu ici conduit le malade en trop bonne voie; et, bien que n'étant pas partisan de rincisioii uréthrale, le savant professeur de la Clinique engagea M. Phillips à terminer ufie cur.c si bien commencée.
Au bout de quelques semaines, le malade pouvait introduire lui-même une sonde de 7 millimètres. Il est sorti de Thôpltal parfaitement guéri (1).
« Les rétrécissements qui succèdent aux contusions et aux déchirures de l'urèthre présentent de telles complications, qu'il est diliicile de les franchir. L'usage des bougies de baleine, des précautions parti) Chairoax, MomU¥/i' des hôpUaux, 6 juin 1857.
20fc HALADU» Ul L*OBtniU.
iîcalières pour le cathélérisiiie, et une peraévéranee qa*on nei trop roGommander, ont permis à M. Phillips de vaincre on de « rétrédflsements réputés infranchissables ; c'est ce qUe démoam b bit suivant recuôlli par M. Gusuve Baillière à la diniqne professeur Nélaton » (!) :
OesnTAnoif. — Rétréci$$emeni traumaiique de rtcnMrp. — b homme Agé de trente ans» est venu à Th^^Htal, le & déœmtanlIR, pour se bire guérir d'un rétrécissement de rurèlhre; il y abi ans, étant monté sur une échelle, il tomba si malheoreosemsalfi le périnée fut accroché par un des montants de récbélle. Lonfri urina, il vit que son urine était mêlée de sang; deus jours wfik cette hémorrhagie cessa ; peu à peu le jet diminiia, et aiqoorni cet homme pisse très difficilement et avec de vives douieBali cath^risme essayé par plusieurs personnes, et mvec des i ments divers, fut sans résultat. Sur rinvitation de M. le Nélaton, M. Phillipsdonna des soins à ce malade, et il aeeerrildsk» gies de baleine ; trois séances de trois heures dbacane fareot ktit tueuses. Huit jours après, M. Phillips a recommenoé aea essM^A après trois nouvelles séances, la bougie fut portée dans la nm Cç succès a été obtenu après dix-huit heures de manœovnip tientes.
Sept jours après, le malade se plaignant de doulenrs ae périiit on y vit une tuméfaction pâteuse, et eufln un phl^aioD. Une 00* sien donna issue à de Turine mêlée de pus. Le lendemain, de kmidables accidents généraux se développèrent, le gonflemâit f» néal s'étendit aux bourses, à la verge et aux régions inguimles: deux incisions nouvelles faites sur le périnée et sur le scrotti amenèrent un changement heureux dans Tétat du malade, qiii|K continuer le traitement du rétrécissement.
Un mois après, il se forma un abcès rétro-pharyngien qui oofr promit sa vie; M. Nélaton donna issue au pus, et la santé se nfr blit. L*usage des bougies fut continué, et ce malade, dont lafitfA est réduite à un petit pertuis, est sorti de l'hôpital, en poao^ introduire lui-même une sonde de 7 millimètres.
On voit donc que d'anormales dispositions des tissus, sans dtiàtl rer complètement le canal, rendent néanmoins très difficile Yitb^\ duction d'un instrument dans la vessie, quoique l'urine en sorleft totalité par l'urètbre. Ces cas ont été déclarés rétréciuemenU nfm chissabies. Nous pensons qu'on s'est trop hâté de croire à Yiaf^\
(I) Gazelle deshôpilaux, IS58.
méabilité des obstacles, et qu'avec des instruments plus conve* nables, plus aptes à se prêter à certaines exigences, et surtout qu'avec plus de persévérance et de foi dans leur puissance on eût atteint un bot auquel on a trop tôt renoncé.
ARTICLE VIII
Le phimosis est ordinairement congénital ; il peut aussi se former sous l'influence de divers états pathologiques du gland, du prépuce ou de l'urèthre ; s'il ne porte pas toujours le trouble dans les fonctions de l'appareil génito-urinaire, dans certaines conditions, il mo* difie l'action de ces organes et réagit d'une manière fâcheuse sur la usante générale. Dans tous les cas, il est la cause d*inconvénientsque les soins de la plus extrême propreté ne suffisent pas toujours à éoirter.
L'ouverture du prépuce, souvent trop petite, empêche de découvrir le gland ; d'autres fois elle est étroite au point de ne pouvoir admettre une petite sonde; enfin, par exception, le prépuce est imperforé. Dans ces divers états une sécrétion sébacée, abondante» est toujours une cause de malaise et quelquefois d'accidents.
Dans le premier cas, on peut empêcher l'agglomération de ces mucosités entre le gland et le prépuce en faisant des injections et en retirant avec une curette les concrétions sébacées; mais, lorsque l'ouverture est très étroite, la matière sébacée s'accumule, durcit, et elle peut comprimer l'urèthre et rendre pénible l'émission de l'urine. M. Civiale a vu plusieurs cas où l'introduction de l'instrument le plus fin était impossible à cause de la grande sensibilité du canal.
Le phimosis congénital occasionne des accidents nombreux et complexes dont H. le docteur L. Fleury (1) a donné une très bonne description. Parmi ces accidents, les uns se -manifestent localement et troublent les fonctions génito-urinaires; les autres agissent généralement, troublent Tinnervation et modifient l'économie entière.
Accidenté locaux. — L'influence que le phimosis congénital exerce sur les fonctions génitales est de deux sortes : ou il produit l'excitation du sens génital, ou il le déprime.
On a attribué l'excitation prématuréedu sens génital, à l'accumulation de la matière sébacée ; c'est une erreur qui est démontrée par la persistance des érections et des désirs vénériens chez ceux qui peuvent encore entretenir l'organe dans l'état de propreté le plus
(1) GoMCle dis kôpUaux, 30 octobre 1851, n* 1M.
opérés conservent pendant quinze jours et plus une sensil exagérée du gland qui leur Tait difficilement supporter le tact des vêtements. C(>rtains sujets sont incommodés par déman;:eaison, par un agacement entretenant une derai-ére qui développe bâlivernenl le sens génital, cause fréquente d fatale habitude de la masturbation.
Les excitations continues des organes génitaux produisent pertes séminales bienlAl accompagnées des pliénomènes pati giques généraux qui ébranlent fortement la constitution des lades. M. Fleury rapporte Thistoire d'un sujet ayant des p séminales sans érections à la seule influence de la vue d*une fei ou pendant une conversation avec elle. Les médications divi employées fK^ndanl plusieurs années furent sans résultat, i malade fut guéri par la section du prépuce. Lorsque le prépuce recouvre complètement le gland, même] 'i danl réreclion, il se produit des phénomènes différents des pi
dents : au lieu de provoquer les désii's vénériens, ce phimosis
prononcé les éteint, et il empêche les érections ; le volume d
verge, ainsi (|ue celui des testicules, reste très petit; t*êjaculi
f tardive est pénible et douloureuse à cause de lobstacie que le
%i puce oppose à la libre sortie du sperme, toujours incomplète et
