vigueur

=4 ^41 La compression du gland est douloureuse pendant rérectio

surtout |)eii(laMt réjaculation. L'irritation est quelquefois très* et elle a pour cons«n|uence rurélhrile chronique, rinflammatio J^'^^Ji la prostate, des conduits éjaculaleurs et des testicules.

i.->'^''y L'inlluenre de ce vice de conlornialion se fait sentir aussi

-■ t' '"^ ri'xcn'tioii (le ruriiU' : Its besoins d'uriner sont fré(iiioiif«i \\< t

t>0 PHIllOSlS. 307

rente, (xicasionnent des phénomènes généraux dont Tintensîté n*est pas en rapport avec le peu de graviié des premiers.

On voit des adultes de vingt à trente ans être tourmentés par une démaugeaifon continue ayant son sié<:e au prépuce : ils y portent souvent la main pour presser ou |)our tirailler le bout de la verge; fréquemment tourmenté, irrité, lorgane devient sensible, et les érections se reproduisent souvent ; la nuit , les rêves erotiques

- amènent des éjaculations qui ne tardent pas à devenir des pertes ^ séminales involontaires sans érections; d'autres fois les sujets sont

- réveillés par une sensation semblable à celle qui accompagne l'éja- K eulation sans que le sperme s*écoule et sans qu'on le retrouve dans {' l'urine, et ce^)eiidant la faiblesse et la prostration sont aussi fortes * que si elles étaient la conséquence de pertes séminales réelles.

I Cet état est plus grave que celui décrit précédemment, et il est accompagné de symptômes généraux qui indiquent une atteinte à

I la constitution.

Aecidf^ts générayx, — Uniquement par l'action du prépuce trop étroit sur Tappareil génital, et sympatliiquenient sur Tinnervation générale, on voit se développer des troubles fonctionnels analogues à ceux observés chez la femme dans certains cas de déplaceraente de Tutérus, et connus sous le nom de nevropathies générales et d'état nerveux. M. le docteur Fleury a grand soin d'établir que ces phénomènes ne dépendent pas de la spermatorrhée, mais seulement de l'action du prépuce sur le gland, ayant eu plusieurs fois Toccalion, de les observer alors qu'il n*y avait pas de pertes séminales.

La circulation est irréguliere, il y a des palpitations, des congéstiens vers la tête, et le sang se {xirte brusquement vers le foie, vers le poumon, etc. ; alors le pouls devient fort, fréquent et dur, ou leot, petit et mou.

On renia rrfue fréquemment et irrégulièrement la gastralgie et la névralgie de la face, les douleurs du foie, de la vessie et desmem-

> -bres inférieurs. La g-astralgie ne subit pas de variations une fois

'établie, elle est tenace et continue; il y a lassitude des membres

r inférieurs et répugnance pour les exercices musculaires ; enfin, on voit se succéder tous les syniptômes qui caractérisent cet état par-

-iiculier du système nerveux pro<luit par les pertes séminales involontaires.

M. le docteur B<»relli (He Turin a publié plusieurs faits de phi-

^mosis cong4'iiital confirmant les observations de M. le docteur Fleury '1;. Du travail de ces deux médecins il résulte les conclusions suivante^ :

(I) Borvili, Molaém génUo-vèsieales, in GmieUe de$ hôpitaux^ décemttre 1851 .

208 MAL'ADIKS DB L^UBBTURB.

1* Le phimosis congénital peut donner lieu à des symptômes de lésions génito-vésicales;

2"* A un degré plus avancé, cette difformité peut modifier la vessie, irritée par les contractions répétées et impuissantes à expulser l'urine, elle s'enflamme lentement et elle subit diverses altérations. S"" indépendamment des accidents dans les organes génito-urinaires, le phimosis congénital trouble les fonctions du système nerveux.

&« Lorsqu'il y a seulement allongement du prépuce, il suffit de le tirer en arrière, afin de découvrir le méat urinaire pendant la miction pour empêcher le développement des accidents que nous venons de décrire.

5* Lorsque le phimosis s'oppose à ce que le méat urinaire soil découvert, la résection du prépuce est le seul moyen de faire disparaître les symptômes produits par ce vice de conformation.

Traitement du phimosis. — Différents procédés ont été imaginés pour découvrir le gland enveloppé par un prépuce dont l'ouverture est trop étroite.

Nous décrirons seulement ceux dont la pratique a sanctionné l'utilité, et nous ne parlerons pas du débridement du frein, des incisions multiples, et de la circoncision proprement dite, parce que ces opérations sont généralement connues.

Chez certains sujets atteints de pliimosis congénital, la peau du prépuce a quelquefois un tiers de plus en longueur que la muqueuise intérieure : elle est renversée en dedans, et, quoi qu'on fasse, on ne peut pas ramener au dehors la muqueuse, qui doit cependant être réunie à la peau, dont une partie sera excisée. Malgré toutes les précautions, on laisse attaché à la muqueuse un ourlet de peau plus ou moins large. Ces inconvénients sont encore plus évidents dans les cas de phimosis inflammatoires, recouvrant des ulcérations ou des excroissances du gland. La peau, gonflée, indurée depuis longtemps, a perdu son extensibilité, et il esta peu près impossible de passer les sutures avant de faire l'excision, à moins de tirer très fortement en avant la peau de la verge, dont on enlève forcément une trop grande partie.

Voici l'opération la plus utile aux cas qui viennent d'être indiqués.

Procédé avec renversement de la membrane muqueuse. — Il faut faire asseoir le malade dans un fauteuil renversé ou le faire coucher en travers de son lit L'opérateur se place entre ses jambes.

Les instruments nécessaires sont : une pince trcs longue, afin de limiter la portée de l'incision ; des ciseaux recourbés, dont une des

<ieox branches est terminée par une petite olive pour qu elle puisse trtre introduite fious la muqueusesans blesser Icgland; et des aiguilles àsotares terminées en fer de lance ou des serres-iiiies. J'ai adopte ceCle forme, parce qu'elle rend plus facile le passage de Taiguille à tiiTers les tissus. Celles dont ou se sert généralement augmentent deTolume à mesure qu'on se rapproche de Textrémité chargé«3 i^lt ligature, de sorte que Ton fait avec la pointe une petite ûaverture à travers laquelle doit passer le reste de Tinslrument, quatre ou cinq fois plus volumineux que sa pointe. La ligature n*est jamais amenée sans efforts et sans produire des saccades (]ui peuveat compromettre le succès de la réunion injmédiate. Avec les aiguilles en Ter de lance, au contraire, on fait d*abord une ouverture pla5 large que le diamètre le plus grand de l'instrument, ce dernier passe sans rrotteiuent et entraîne san^ résistance le fil à travers les tissus. Il est prudent de tracer à Tencre le contour de Tincision : la peau de la verge étant très mobile, elle cède à la plus légère traction, et pour peu que l'on n'ait pas l'habitude de faire cette opération, on est exposé à couper la peau au delà des limites nécessaires pour obtenir un résultat convenable.

Premier temps de ^opération (fig. UU A). — On trace une lignesur U peau au niveau du bord saillant du gland; on place la pince en avant du gland, juste à la limite de la ligne d'encre; le prépuce îfig. &&, 3] dépassant la pince est allongé par les doigts (tig. 44, 5, 5) de la raain gauche de l'opérateur ; la pince est maintenue li\epar un aide, de manière à refouler le gland et à lui faire former «ne saillie en arrière. L'opérateur traverse alors le prépuce avec un Ustouri, et, en rasant la pince, il coupe la moitié supérieure du prépuce; il renverse ensuite le tranchant de rinstrumont, et il achève le premier temps de l'opération en ayant toujours soin de raser la pince. On a conseillé d'attaquer le prépuce directement par en haut ou par en bas. De cette manière Tincision est difficile à exécuter : la peau, tK^ mobile, roule sous le bistouri, et elle ne se laisse pas piilamer, tandis ((u'après l'avoir traversée, la lame du bistouri marche plus facilement.

Le résultat de ce premier temps est le dédoublement du prépuce,

\i muqueuse seule reste intacte, et elle recouvre toujours le gland.

Deuxième temps de Vopérailon, — L'aide abandonne la pince, et

Vopi'îrdteur soulève l'ouverture de la muqueuse, il fait glisser entre

elle t*t le gland une lame de ciseaux mousses qu'il enfonce dans le

cil-dc-sac, et il coupe la muqueuse jusqu'à la couronne du gland ;

ii la renverse vers la peau de manière à donner le résultat repré-

HiUèdans la figure 44, B. Le gland (fig. 44, 11) est alors découvert,

.*: «ALAIMES DE l'UKËTHRE.

^.tii-- . ^ .^.ir. lit saisît ensuite le pli ainsi formé par In )K)rtii9 .^ »u «ioit exciser. >i- -'..tt. — l*Q bistouri droit, glissé entre la piuce tf .^ . ..-. \i\K' lOiit d'un seul trait, (^ette section laisse uneplaS i.ii.-^ riirr 'jarla peau et la mu(|neus(; coupées forcément a ■r"»r !i'M..iu, :i tjuï se prêtent très aisément à la réunion. «^ I M aor^ !es sutures ou on place les serres-lines. ■L .Vàiuaionti 9 modifié ce procédé en fixant la muqueuse a» «■%c*t . !»«• umce, au lieu de la traverser avec une aiguilles ?. .^u;:u.^iiti ait •• Dans mon procédé j(; fixe la muqueuse, et ^ .:iv»e i iiK .»iuce ddalatrice interne dont l'introduction est des plu j*.îit>^ usuelle, eu se déployant dans la cavité préputiale, teno jitc«uc(t( a muqueuse et fixe très solidement le membre viril .,iit umv. uue fois introduite et déployée, est confiée fi un aides . ix'iut ur alors n'a qu*î\ tendre la peau entre le pouce et findei « ^ umii i^uche, à fixer ainsi le gland en le refoulant en ba: •> Il rrrurre. et puis à couper, soit avec un bistouri, ou mieux .«:«,i^> ciseaux un peu forts, l'excédant du prépuce qui dépasse sei Ai^»5« Oit t»t?ut, si Ton veut, remplacer les doigts par les branche . uic çhu<**. Tout cela se fait dans quelques secondes seulement xit> 4a .'« puisse jamais faillir au résultat désiré, la section de li M.».i ,^ Hîe la muqueuse étairl constamment faite au même niveau , ivxvvle, d'une exécution rapide, est plus douloureux que 1 »v-*-v*.ai u cause de la distension de la muqueuse produite par 1

/.K«. .jut*lques malades, on voit (|ue le phimosis est |>i(Kluit seu

iHivi.. jVAr la nuKjueuse trop étroite, la peau du prépuce «tant sul

Hspiit; ^vur être ramenée derrière le gland ; on peut donc agrandi

,u *\«:\uie préputiale sans enlever un morceau de la peau et san

ik:\\ 4»v:v uue mutilation.

>| rj^,tn* a décrit le procédé suivant, (lu'il a applicpié plusieur !,.,> Axxv >ueeès.

,'>%\^vî*, Je M. Fauve. ^ On tire la peau de la verge du côté d \<\ ;îv*ws.m torlement que i)Ossible; puis, sur un point de l'annea xv;>j\>yc «u friMii, d'un coup de ciseaux à extrémités mousses, on fa um^ uHn>H>u dans le sens longitudinal portant exclusivement sur l HMoU'uno nuuiueuse sans intéresser le tégument extérieur. Conim U» Unsu MHis-initané est lamellaire et très lâche, cette incision pei met U* gUssiinent de la peau en arrière, tandis que la muqueus reste appliqui^c sur le gland. On poursuit alors la section de cett dornièix* jusqu à la couronne : par son élasticité propre elle se con tracte en rai<on inverse de son adhérence aux parties sous-jacente:

DB l'iMPIBFORATION DU PRÉPDCJt. 2i3

HToiia QDe plaie angulaire dont le sommet est en arrière et la base «ifint, la peau étant intacte. Cette petite opération dure au plus Uêseoonde, le malade la sent à peine; il ne s'écoule que quelques (MIrieltes de sang. On ne fait aucun pansement; et pour tout soin êkmt il suffit de découvrir le gland plusieurs fois par jour, par- Mièrement au moment de la miction. Le malade est donc, à instaDt même, débarrassé de son infirmité tout en conservant son fRpoce. La peau n*ayant subi aucune atteinte, il n*y a pas de Milation, et eorame la cicatrice finit par se confondre avec lu ■oqoease du prépuce, il ne reste pas même de trace de TopénÉui.

Il semble oiseux d'insister encore sur la nécessité de prendre toutes lo précautions possibles pour assurer le succès de l'opération, et cependant un exemple récent vient de prouver que, pour les avoir ■^^igées, celle opération si simple et si facile peut être suivie des aocidents les plus fâcheux.

M. le professeur Nélaton a montré à sa clinique un jeune sujet apéré en ville d'un phimosis parle procédé de l'excision. N'ayant pis tenu compte de Textréme mobilité de la peau de la verge, le nédecin a attiré à lui la peau avec force, et il en a fait la section câfcalaire : les téguments ayant repris leur position normale, on a TQ que la section de la peau avait été faite près de la racine de la fwçe. La surface suppurante est considérable, les érections ont «tehîré la cicatrice à mesure qu'elle commence à se faire, et il en el résullé des liéinorrhagies. Mais l'avenir est plus inciuiélant ^■ore que Tétat actuel : lors(ju'un lissu inodulaire aura fermé celte vaste plaie, comment la verge pourra-t-elle s'allonger dans rérection, et surtout comment pourra-t-elle augmenter en diaœèlre, enfermée comme elle le sera dans un fourreau inextenable et doué d'une force do rétraction permanente et progressive (l)?

ARTICLE IX

DE l'IMPKRFORATIOX DU PRÉPUCE.

L'impcrforation congénitale du prépuce a été observée plusieurs fois; t'est un vice de conforinalion trop facile à reconnaître pour qu'il soit nécessaire de le décrire. L'excision d'une portion daprépuce, fait à l'instant même cesser tous les accidents. On lit (2), qu'un enfant né depuis trois jours n'avait pas uriné; le bout de la

(l)Nélatoo, Pathologie chirurgicale, 1859, t. V, p. 003. ^2) Dictionnaire des sciences naturelles y t. IV, p 103, arliclc lMPEnFon.\T!ON , p»r Foornier.

■iUMS M L'M

plat, tous la boarrelat da prépDM, un bntoarï tank, Ai poinlii, jiuqa'au delà da la bride qni étnngto la verge; «il le tranchant du bistouri vers la peao, et d'an seul eoapai complètement l'anneau. Cette mtaae manœaTve doit tavtm répétée aurdeui.ou trois autre» pwntit delà dreonWwBna.

(ta entoure le bout de la ver^ d'an linge fin, et l'on Mt h» tion ta «nuprimant le gland entre lea doigta rt en riinninili pnce en avant

H. Malgaîgne a très heureusement modiSé In méthode ^i dament, en agiswnt sous la peau. Il introduit an t^iotone ■■< rente points de la verge, et il coupe suooeesifeTaent lea hiii empêchent le gland de reprendre sa position. 11 énit ■in Ai des plaies dont la su{^uration est tonjoora longae, et ca ttt de temps le gonfleroeot de la verge disparait aans Iniaacr dik

Seelioit du frrin. — Le frein de la verge est quelqnefbil d| que, dans l'érection, il attire en bas l'eiMmité da gland etli le coït difScile et douloureux. Presque chaqoe fois qn'oo mm cette ronctitm, le frein s'éraille, se fendille, et pendant fid jours le malade en est très, incommodé, car les frottemeeUii