CHAPITRE IV

DES LÉSIONS TttAUMATlQUES DE I.'UftfCTQBe (9

Le* résultais des violeaces exercé<»s sur le périnée vanÉ nature el la puissance des causes qui ont agi. 'î

On voit loua les degrés iiilermédiaires, depUK lai simple jusqu'à lu l'ormntîon rtes esdiares, el depuis legi des tiasusjusqu a la déchirure de l'urèlhre. Elles peuvent |

1» Des contusions avec on sans déchirure de l'ari r^ion périnéale :

2' Des contusions avec ou sans déchirure dans la | UWDIW OU esira-pi'rhwiïlc:

Cette distinction est utile, afin d'apprécier immédiate» portance des dilTlcultés que l'on rencontre dans le oonn tcment des rélrécissemenls de nature spécifale, suilcB a de ces lésions.

Confasiom intra-j)ériiiéales. — L*s causes qui produisfli ■ouvent ces eonlusiuns sont les chutes et les cutips ear le ailes sont d'âutant moins dangereuses que les corps oon •ont plus larges et plus mousses, ainsi que le prouvent le* lions 1, &. n, 6, 8, 10, la el 15, publiées par ||. te J. FrsDC (3), et les 2, 7 et 9 du même livre, dans lesqaella las accidents être déterminés par des coups de pied d'homa

(1) HuDlfr. Œuvres cemplèlet, InduMion de Rlrbelol, t. II, p. 3t1.

(3) Nous ne dcctiroii» pas les phii» diieri» dei cunlDsiooi du pM fOcmcal tipDc4e* d«r» \et Imllrt de | atlioltigie. Soui vauloni ivuMi l'altrDlioD dt) Halirirns sur quelques iiarLietdeceUequcaiioD.quiiatt rapport» avec la but dr ce livre.

{fil Kranc, Obsercaltoni lur lei lètrécintmenlt de l'vriikr^ par Ma

aMiigM, luo, io-is.

DIS LBSIONS TBIDIIATIQUIS DE l'cRÈTHBB. 227

dmil. Dapaytren a cité un exemple de destruction partielle de rucChre par ud projectile de guerre (1).

Co^MMions extra-périnéales de l'urèthre, -r- Les causes des contu- BDOS «le œite portion de l'urèthre soi:l peu nombreuses, et les laits mt en pluspeilt nombre que ceux observés dans la portion intrapirioéale.

Là coDStriciioD de la verge avec un lien, pour empêcher Tincontinenoe d'urine, la torsion du pénis pendant 1 érection, ( t principa- « lemeot la manœuvre qui consiste à briser la corde dans le cas de ckamdepisie cordée^ sont les causesqui, après avoirdcchiré l'urèthre, CDgeodreni ces rétrécissements traumatiques presque toujours incorables.

Cne violence extérieure, agissant sur le périnée, comprime les liftiis de'octle région entre Tarcade du pubis et l'agent extérieur ; la plus ou moins grande énergie de cette compression produit les diiEêreots degrés de ces lésions.

Ces degrés sont : 1* la contusion, 2° la déchirure, 3* leseschares oo les pertes de substances.

L'action traumatique n'atteint pas seulement l'urèthre ; presque toajours les aoddents s'étendent au loin, et l'on voit le périnée dans étendue plus ou moins grande, les bourses, les testicules et la être soumis, à des degrés divers, à la cause e;Ltérieure qui a agi sur ces organes.

$ ■•*. — contusion «Impie de rnrèthre.

Une chute sur le périnée, ou l'action d'un corps mousse sur cette Kgion peuvent produire un épanchement de sang dans le tissu cellulaire, sans qu'il y ait déchirure de l'urèthre; alors il est rare que la tumeur sanguine comprime assez fortement le canal, pour qu'dy ait rétention complète d'urine et pour rendre dilticile l'introduction d'une sonde. Si le gonflement est assez tort pour obstruer momentiDément le canal et pour produire une rétention complète d'urine, fl diminue assez rapidement pour que lés accidents de la rétention disparaissent ; et il est prudent de ne pas se hâter de l'aire le cathétéri^me.

Les tissus peuvent être froissés et écrasés; le gonflement i>e fait «lors très rapidement par l'extra vasntion du Siing, et la rcten-

tioD d'urine en est la suite presque inévitable. S'il n'y a pas d'Iié-

morrbagie par le canal, et si, la rétention d'urine n'eiant pas

(1) DapujtreD, Leponi orales de clinique chirurgicale, 2* édit., 1839, t. VI,

^;, r isien que rureuire ne sou pas atteint dans ce degré r

!r^f> sion, son voisinage et ses connexions avec les tissus allé

Iri le tissu spongieux qui Tenveloppe, laisse échapper du sa

intervalles, ainsi que le démontre l'observation 7 du li M. Franc. Lorsque les tissus de Turèthre sont atteints, ture complique bientôt la lésion, et elle produit un d'urine qui ne cède souvent qu*à Tintroduction de la soi i plusieurs fois.

I S <l- — Déckirare de Tarélkffv.

. La contusion du pérint'e est quelquefois aggravée pai

rurede Turèthre; celte lésion peut se faire dans toutes I du canal, mais le plus généralement c'est sous les p l'observe; on l'a vue d'une grande étendue, sans qu*îl de substance ; les tissus spongieux et cellulaire du cana jours déchirés en même temps que la membrane muqu rarement l'urèthre se rompt dans toute sa périphérie; a la cause vulnérante a agi, le périnée, le scrotum et une i cuisses se tuméfient et se couvrent d'ecchymoses, le sanj

^ l'urèthre, et il y a impossibilité d'uriner. Plus tard, qui

commence à couler, la douleur est vive ; quelquefois i a épanchement d'urine plus ou moins rapidedans les tissi

} m chement qui se fait lentement ne produit pas tout di

'f*.'^'^ * graves accidents, et c'est après un temps souvent as&^ez h

^^"11 ' liquide se crée une issue par la ikniu. Lliéniorrhagie est

ipç durée, ou elle persiste ptMidant plusieurs jours; et el

; ■ * /■ à des époques variables; rinllammalion occasionnée par i

BIS LÉSIOflS TRAUMATIQUIS Dl l'DRÈTHRI. 939

S ■■■• — P«rt« ém ««IwUuiee de l*ovétlure.

Lorsque la contusion a été très violente, les tissus, écrasés entre kideui plans solides de l'arcade des pubis et du corps vulnérant, NDtfrappés de mort dans une certaine étendue : bientôt les eschares, aminées par-le travail inflamnuitoire, lais^nt des surfaces dénuëts el des ouvertures anormales à l'urèthre. La rétention d*urine ot^dans ce cas, souvent le résultai de la présence d*un caillot de mg dans le canal, ce dont on est averti par la cessation de Thé- Borrhagie (1).

Cesl surtout dans la portion péniennede Turèthre qu*ont lieu les pertes de substances par causes extérieures; elles sont plus rares fans les portions inlra-périnéales. parce qu'elles sont protégées par vue couche de tissu très épaisse. Dans celte région, les ouvertures sont fermées ordinairement avec facilité, tandis que, dans la portion pénienne, il est presque impossible doblitérer ces brèches ; la léooion des tissus ne peut se faire, et la chute de Teschare donne fieo à un bypospadias qui résiste souvent à tous les procédés autophstiqoes.

Les perles de substances du canal varient en étendue, en direction et en forme, selon la violence de la cause qui les a produites; ees difiërentes circonstances modifient beaucoup la formation des létrécissements qui leur succèdent et les difficultés de leur traitement

Cest dans ces cas graves^ dans ces cas de grande perte de sub- ^nces; laissant une large ouverture à Turèthre, qu'on voit ces cicatrices, longues, dures, irrégulières, oblitérant complètement le canal, et forçant l'urine à s'échapper par de nombreuses fistules. Lorsque la perte de substances est considérable, la douleur est très vive en urinant, et elle persiste longtemps après la sortie de Turine ; cette douleur augmente, et elle devient très intense, lorsque 1 Inflammation s'est développée dans les tissus déchirés.

La contracture du col de la vessie survient presque toujours immédiatement après une forte contusion du périnée ; elle peut cesser rapidement et mettre fin à la rétention d'urine; mais souvent aussi die dure longtemps et elle aggrave la situation en rendant nécessaire l'évacuation artificielle de Turine. La cicatrisation de la plaie de Turèthre résultant de la chute des

(1) Yoyei Im olMenrations 2 et 9 toc. ct<., de M. Franc.

330 VALADTES DB L*01IÈTIftE. !•

e?ctiares, se fait de différentes manières : tantôt elle a la tbrme *?' d'un repli valvulaire, de hauteur variable; elle rétrécit le canal n et elle empr^clie l'urine de sortir librement; tantôt elle est assez »< épaisse et irrégulière pour oblitérer le c^nal ; elle force alors l'urine s à chercher une issue par des trajets fistuleùx à travers l'épaissear v du périnée. * ■<

. Traitement. — Lorsqu'il y a contusion du périnée seulement, ^ sans déchirure dt Turèthre. sans hémorrliagie, il suffit de faire des ^ applications de compresses trempées dans l'eau froide pour faire : cesser les accidents en quelques jours.

S'il y a rétention d'urine, on ne doit pas faire immédiateraenl li \ cathélérisme, afin de ne pasaugmenler l'irritation. On parvient ordl- ii nairement à tnire cesser cette rétention en plaçant le malade au bain i et en taisant donner de petits lavements légèrement opiacés.

Si la contusion a produit un gonflement considérable, s'il y a en . extravasation du sang dans les tissus, il faut faire sur le périnée une application de vingt à vingt-cinq sangsues ; on facilitera l'éconlement du sang soit par des cataplasmes, soit en plaçant le maladeao bain.

Si enfin la rétention d'urine persiste malgré l'emploi des naoyèns indiqués, il faut avoir recours à l'introduction d'une sonde de métal conduite avec lenteur et grande précaution : la sonde de métal doit être préférée à la sonde de caoutchouc, parce qu'elle peut être dirigée avec plus de précision.

La contusion du périnée ayant été assez forte pour déchirer l'urèlhre ou pour frapper de mort une plus ou moins grande étendue de ses parois, il y h toujours hémorrhagie par le canal etréten«> tion complète d'urine. Dans quelques cas, |e gonflement du périnée et des bourses devient rapidement considérable et il indique qu'il s'y est fait un épanchement d'uiine.

L'hémorrhntfie^ peu abondante, ne réclame pas de soins particn** liers des lotions froides sur. le périnée, sur la verge et sur le basventre la font cesser en peu de temps. Elle devient une complication fâcheuse lorsqu'elle ne s'arrête pas spontanément, et il est souvent diflicile d'y mettre un terme. Elle résiste aux applications de topiques froids, placés, aux révulsifs, aux saignées générales, et dans iCes cas graves la sonde seule peut la maîtriser. On ne doit pas oublier que l'introduction d'une s<mde est, dans cette circonstance, une manœuvre très dangereuse : l'urèlhre est déchiré, et l'on ignore dans quelle partie est la déchirure, et quelle est son étendue. On peut donc, si l'on n'agit avec une extrême prudence, augmenter les désordres produits par la contusion. Lorsque l'instrument est heu-

DES LÉSION TnAUMATIQUKS DB L'DRÈTHRB. 381

reusement entré dans la vessie, on le laisse à demeure pendant trente^s ou quarante- huit licurcs; ordinairement après ce tempâ IVmorrhagie est tarie.

I. le docteur Franc dit avoir vu Lallemand arrêter avec là épiée générale une hémorrhagie uréthrale qui avait résisté ft rempkH de la tsonde.

Cet instrument, placé à demeure, ne sert pas seulement à mettre an terme à l'héniorrttagie, il régularise aussi la formation des cieatrioes; il u'empécbe pas la Formation ultérieure des rétrécissements, mais il furee le tissu inodulaire à s'étendre à la surface, au lieu de l'élefcr en saillies irréguliéres qui, en alternant, créent de grandi obstacles à Tintroduction des sondes ; il a encore l'avantage dé fimînaer la sensibilité, souvent si vive, que l'on remarque dané l'arèllire Yiolenté.

La réieniion d'urine, suite de la contusion du périnée, est toiljonrs une grave complication. Les malades demandent vivement ïëtTt débarrassés des douleurs qu'elle leur fait éprouver sans tenir fompte des suites fâcheuses qui peuvent résulter d'un cathétérismé immédiat. Dans ces circonstances, si la réussite met fin ânt ingoisses du patient, l'insuccès, au contraire, compromet sa vie 00 l'expose à des infirmités.

Lorsqu'on a employé sans résultat les antiphlogistiques, les nar eotiqaes, etc., la distension de la vessie devenant trop considérable, et un essai de CxBlhéténsme fait avec une excessive réserve n'ayartt pas réussi, il vaut mieux faire la ponction de la vessie que de persister à vouloir v introduire une sonde. On fait ainsi cesser les accidents les plus pressants, et on a le temps de faire une application de nombreuses sangsues, afin de dégorger le j^onflemcnt du périnée et de permettre à une sonde d'arriver à la vessie ; on fait cesser de la îsorte les deux symptômes les plus alarmants, c'est-à-dire la réterttïoii d'urine et riiémorrhagie.

La rétention d'urine peut être le résultat de la formation de aillots dans rurèlhre;il est très utile de le reconnaître, afin dô b faire cesser immédiatement par l'introduction d'une sonde qui brise, déplace ces caillots sanguins, et dél)laye le canal.

La contracture des muscles de la poriion profonde de Turèthre aune grande inlluence sur la production df; la rétention d'urine à iasuiied'uno cause traumaliqne : aussi est-il nécessaire de soumettre d'abord les malades à l'action des narcotiques, intérieurement et extérieurement. On fera poser sur le périnée et sur le bas- ^<^iitre des cataplasmes faits avec de la jusquiame, de la farina de

graine de lin, et une forte décoction de têtes de pavots; on fera

232 MAUDIBS DB L UftSTBRI. '

prendre une pilule contenant 5 centigrammes d'extrait gomroein* d opium; on introduira dans Turèthre une pommade faite aiioei i once d'axonge, 5 centigrammes d'acétate de morphine et 25 tigrammes d'extrait de belladone (1), et c'est seulement après l'<

ploi infructueux de ces moyens que l'on aura recours au catbM| risme. Il est rare que la rétention résiste à la puissance àemÊ agents; ils produisent un léger narcotisme, le relâchement des muscles contractures, et ils livrent à l'urine un passage qui s'élargit insensiblement. i

La contusion du périnée présente des résultats si différents qu'il est impossible de pofer de$ règles précises au traitement qui doit être employé; chaque cas est accompagné de circonstances qui doivent modifier la manière d'agir du chirurgien, et c'est son expérience qui doit faire un choix dans \e^ ressources qu*il a à sa disposi* ï tibn. Lorsqu'il y a rupture complète, avec écartement des deuxbouts, il est presque impossible de retrouver le bout postérieur de l'urètbre et d'y faire pénétrer une sonde. On a dû souvent abandooner le malade, qui a guéri ensuite avec une fistule périnéale. Dans cet derniers temps, le canal a été rétabli, en remettant le bout postérieur de l'urèthre en communication avec le bout antérieur au moyen d'une sonde introduite d'arrière en avant.

M. Yoiilemier (2) s'est servi de la fistule, résultant d'une poncUiHi hypogastrique, pour retrouver le bout postérieur du canal, et M. Demarquay, après avoir largement incisé le périnée, peu de jours après l'accident a découvert le bout postérieur, en faisant uriner le malade.

Cependant on peut établir comme règle générale qu'il faut em* ployer les antiphlogistiques, les émollients et les narcotiques ; que le cathétérisme, dans les situations compliquées, doit être fait seulement lorsqu'on a déjà modifié la lésion par les moyens indiqués précédemment, et qu'enfin la ponction de la vessie est réservée pour les cas où la rétention d'urine ne peut plus être prolongée sans danger, et lorsque les lésions de l'urèthre créent à l'introduction d'une sonde des diiricultés telles que l'on ne peut pasespéier les vaincre en peu de temps et sans aggraver l'état du malade.

Le danger de la contusion du périnée dépend surtout de la profondeur de la lésion, et de la déchirure ou de la inerte de substance de l'urèthre. Souvent alors l'urine s'échappe par la fissure du canal, et elle s'infiltre plus ou moins rapidement dans les tissus, jusqu'à

vl) Franc, loc, cil,, p. 203.

(2) Gazette des hûpHaux^ 1857.

M l'infiltration D*UR1NI. 2S&

eeqo'eile Yienira former à la peau une tuméfaction circonscrite oa ifibe connue m>U8 le nom A^obcès urineux. (Voy. article II, nu lidi oimiox, pag. 2S5.)