CHAPITRE V

ACCIDENTS DES LÉSIONS TRAUMATIQUES DB l'uEÉTURS.

ARTICLE PREMIER

DE l'infiltration D*CJRnil.

L*orine, en s'écbappant par des déchirures faites au réservoir ou au conduits destinés à la contenir ou à la porter au dehors, prodail des accidents toujours graves, souvent mortels, et qui ont reçu les noms d'infiitrationsd* urine, de dépois ou d'abcès urineux. Cependiot il est nécessaire d'établir une distinction entre ces deux déno- ■inatious : la première fait comprendre seulement l'entrée, la pénétiatioD plus ou moins rapide de l'urine dans les tissus, et la seconde signifie qu'il y a déjà formation d'une tumeur contenant de l'urine Kolenient, ou de l'urine et du pus.

La gravité des infiliratians d'urine dépend principalement de la itpidité plus ou moins grande avec laquelle elle envahit et pénètre les tissus : tantôt elle s'échappe goutte à goutte par un pertuis à peine visible, et tantôt, au contraire, elle sort par une large plaie ; Untùl, aucun obstacle ne s'opposant à sa marche, elle s'épanche to loin ; tantôt, enfin, arrêtée par la résistance d'une aponévrose, ses désordres sont limités. Il résulte donc de ces différences une grande Tuiété dans la forme et dans les conséquences de ces infiltrations. D'autres mod.fications dépendent aussi de la quantité du liquide débordé subitement, de l'état de ce liquide, du temps qu'il séjourne dans les tissus et de la situation des parties envahies. On peut donc observer des altérations de téguments depuis la simple induration, jusqu'à celles qui atteignent la formation de clapiers -aux dépens du périnée, des cuisses, de la paroi antérieure de l'abdomen, etc., et qui laissent des fistules nombreuses s'ouvrant à de grandes distantes.

Le diagnostic n'en est pas toujours facile. Les tumeurs urineuses pouvant être confondues avec d'autres, par exemple avec le gonflement du scrotum que l'on volt survenir pendant un traitement par les bougies ou par les sondes, ainsi que l'a observé M. Civiale : c'est

par Tâbsènce des symptAmes génëriux déltMUtnflon ^Nàm fé eé chifurgien n rectifié cette erreur.

L'infiltration d'urine est quelquefois précédée de It d'une tumeur au périnée, stationnaire pendant planeurs jooili malade qui souffre d'un rétrécissement de Turèthre fiiit de efforts pour uriner; pendant ces efforts la tumeur se rompt Mi coup, et l'urine se répand dans les tissus voisins. Cette urineuse s'est rompue par les efforts prolongés que le malade h ift pour liriner, ou par une nouvelle quantité d'urine biuiqMÉMtf passée dans cette d irectidn , ou enfin par le sphacèle de son envek||ij

La douleur est vive, instantaiiée, et la sensation de bMm très manifeste. Borovero a cité un exemple de. ropture i tumeur urineuse : la poche existait depuis plusieurs joars à k tie infiSrieure de l'urèthre, la tuméfaction augiAenla et elle s*étendit au pénis et au scrotum.

Ordinairement c'est après avoir souflbrt longtemps de U«: d'urine qOe l'infiltration se fait tout à coup. Le malade ttntffe liquide s'écliappe de la vessie sans le voir couler au dehors, périnée, le scrotum, la verge, le bas-ventre, etc., acqniàreat dément un volume considérable; une forte cuisson, une thé leur et la vue du rapide gonflement des organes urinalni t périnée effrayent le malade; la fiètre se dévetop^lè, et, fait remarquer H. Civiale, si elle existait déjà, elle change de tère : le pouls devient petit, faible et fréquent ; la langue est sWk la gorge brûlante, et les trails du visage se décomposent aiw« effrayante rapidité. "

La marche ordinaire de répanchemenl se dirige vers la tkàat la verge, dans le périnée, le scrotum, la verge, la partie intefKlj supérieure des cuisses; enfin, elle dépend du siège de la lésioB(i en est la cause, mais elle peut être modifiée par la plus Ifl^î circonstance, et s'étendre en fusées dans d*autre$ parties. Aprè fausses routes faites entre deux rétrécissements, ou après une «î lente contusion du périnée, l'épanchement de Turine a lieu npi* ment, et il est souvent impossible de suivre sa progressîoD, i^! elle est brusque.

Desault a cru que Ton pouvait reconnaître le siège de h^ vasse par la direction que prend lurine épanchée (t). Si, dil-ï^ lésion existe aux bassinets des reins, à Tentonnoir ou au comn*" cernent des uretères, le dépôt se fait ordinairement dans les lo* et les fosses iliaques; si elle (st placée vers la fin des urelirB*

(1) DeMDlt, OEuures chirurgicalesy t. HI, traité det maladiet dn «Ml ^\ noires^ p. 279. '

vus ABCÈS URItfSUX. 285

àuÊ h YMsie, près de son bas-fond, rinfiltration reste assez comnumémeni enfermée dans le bassin.

Souvent on voit le malade trop tard, les accidents sont arrivés à ieor plos grand développement, et le chirurgien ne peut plus «over d'une destruction c(»mplète les tissus envahis par l'urine.

De tous les liquides de Téconomie, l'urine est celui dont l'extraimtionest le plus funeste : elle produit une suppuration fétide, et die frappe de gangrène les téguments et les parties qui en sont isprégnés. Cependant son action ne se fait pas toujours sentir avec Is même rapidité, d*oii résultent des modifications dans la iBSfche des aoeidents et dans les indications pour leur traitement.

Lorsque l'urine filtre en petite quantité et lentement, les tissus denennent durs et épais, et il se forme des tumeurs qui se transforment en abcès. Après un fort long temps, et sans donner lieu à des sf mpUknes généraux, l'épanchement devenant considérable et rapide, les tissas sont frappés de mort en très peu de temps, et des dfaordres locaux effrayants défeloppent des symptômes généraux d'une grande intensité.

11 est difficile d'apprécier sur le cadavre l'étendue de la lésion oféthrale qui a donné lieu à l'épanchement : elle est toujours considérable, mais il faut tenir compte des altérations survenues après l'infiltration, et qui ont atteint l'urèthre en même temps que les astres parties.

Il n'est pas toujours possible de suivre la marche de l'urine épanehée; les directions qu'on lui a assignées, en les basant sur la disposition des plans aponévrotiques, ne semblent pas avoir cette euctitude, et les prévisions de l'anatomiste sont souvent en défaut. Li direction que suit l'urine varie selon qu'elle s^infîltre lentement os qu'elle s'échappe rapidement. Les recherches cadavériques montrent seulement que les tissus peuvent être atteints à de grandes diitaDces de la lésion qui y a donné lieu.

ARTICLE II

D£S ABCÈS URINEUX.

Lorsqne l'irruption de l'urine n'a pas été très rapide, les tissus dans lesquels elle a pénétré s'enflamment ; il se forme une ou plusieurs tumeurs de volume différent, très dures, se développant au périnée, au scrotum et à la racine de la verge ; plus rarement elles ipparaissent dans les parois de l'abdomen, aux cuisses, aux fesses, ta lieram, etc. Ces tumeurs sont quelquefois très lentes dans leur

'"I Ces communications ont lieu par les cellules urétbrales

J. ({uelles l'urine séjournant développe une inflammation el

abcès. Ils détruisent les parois du canal et ils crenseut on ture qui livre passage à Turine.

Dans certains cas, bien que rinfiltralion soit lente et que I sorte par des fistules, les désordres ne sont pas moins | moins rapides.

Lor.M]u'il y a lésion des parois de Turèthre, on explique les effets résultant d*unc infiltration urineuse; mais lorsqw n'est pas déchiré, lorsqu'on n'y voit pas de fissures, on se ficilement compte du passage de l'urine dans les parties Cependant les abcès qui se développent sur le trajet de W au périnée ont tous les caractères des abcès urineux ; oi après une simple irritation de la portion profonde du cani pas subi d*altération, et sans qu'il y ait eu rétention d*ar

Les abcès se forment ordinairement dans les ciroonsta vantes : Pendant le traitement d'un rétrécissement» on rem| bougie par une plus grosse, passant avec peine, avec frotl douleurs; Turine sort difficilement, et quelques heures ap vient du malaise et un acctis fébrile. Souvent, le iendemaii introcluction, un écoulement apparaît, et enfin ou voit i une tumeur dure, soit près de Turètlire, soit à une distance Pendant que les sondes restent à demeure, l'irritation el ment augmentent; la douleur devient assez forte pour l'obligation de les retirer ; et l'on voit bientôt paraître une \ long du canal.

Lors()ue le canal se contracte avec force sur la bougie

DIS ABCÈS URiKtOX. 337

intres maladies des voies urinaires; ils sont donc peu propres à idairer le diagnostic ; malheureusement c'est par l'autopsie que, lana un certain nombre de cas, on reconnaît les désordres qu'on a Béeonnus pendant la vie. Lorsque la tumeur fait saillie sous la MUf et lorsqu'elle prend tout à coup un grand développement, m 7 perçoit la fluctuation, et Ton ne tarde pas à voir marcher avec yqpidité des désordres semblables à ceux des rapides infiltrations irineuses. Quelquefois aussi la tumeur ne subit aucune modificaiOD, et sous la peau qui la recouvre on voit un petit abcès s'ouvrant IKMitanément : la suppuration en est de longue durée, peu abonfauDle, et insensiblement la tumeur disparaît.

Dansd autres circonstances on trouve seulement du pus sansmé- ÉBge d'urine dans ces abcès, qui ne sont pas formés par une cre- NMie. Ils succèdent ordinairement à l'inflammation des tissus enviminant le canal. Très lents à se développer, ils s'ouvrent spontané- Mot, et ils laissent des fistules. Lorsque le pus est mêlé à l'urine, M abcès sont plus dangereux, en ce qu'ils désorganisent une plus pnuide quantité de tissus. Les abcès du scrotum et du pennée I90ventaussi provenir d'une fissure du rectum : l'exploration des oriftiies fera cesser l'incertitude qui pourrait exister dans le diagnostic.

Des abcès se forment également dans diverses parties du corps, leudant le traitement des maladies des voies urinaires. C'est ordi- MÎrement après une irritation vive de l'urèthre qu'ils se montrent ; jft sont toujours précédés de symptômes généraux intenses, et le «I8« dans ces cas, s'accumulant dans les articulations, a fait con- MDdre le début de la maladie avec un accès de goutte, de rhumaisme, ou avec un érysipèle phlegmoneux.

Traitement. — II faut tout de suite inciser largement le lieu où 'est bit l'épanchement, même quand il n'est pas considérable, piand les tissus ne sont pas encore détruits, et alors qu'il est encore jOBnihle d'introduire une sonde pour vider la vessie.

Lorsque l'infiltration est circonscrite, il suffit d'une seule incision, lieignaut la tumeur dans toute son épaisseur, pour livrer une issue . l'urine et pour faire cesser les accidents. Les pansements consénlife consistent en applications de cataplasmes et de mèches de hsrpie dans la plaie.

11 n'est pas possible de préciser la longueur à donner à l'incision, C dé dire combien il faut en faire; c'est la gravité de la situation |m doit guider le, chirurgien. Il faut agir promptement, afin de pré- Wiir la mortification des tissus et de l'arrêter, si déjà elle éèi oom- DCficée. Les incisions doivent être longues et profondes ; et, quelque oio qu'on mette à remplir ces deux indications, on est quelquefois

Lorsque les incisions ont été faites tardivement, la moitii des Umus s'étend, et le malade est dans une telle proitntii la r^ction e^t insullisante pour éliminer les parties gangreaéi unes tombant en lambeaux, et les autres, flottant dans la pin griâAtres et imprégnées d'une sanie inieL'lu oii domine l'ôda neuse ; cette sanie entraîne les tissus sphacélés, la plaie i dit et elle prend l'aspect d'une préparation analomique. [ dit(l): a Les praticiens i^ui n'ont pas l'habitude dttV(Mr ces» maladies pourraienl élre effrayés de l'étendue de l'ulc^e résnt la clmta descscliares. Quelquefois le scrolum en entier, lap la verge, culle des iiines, du périnée et de la partie supériea cuisses, tombent en gangrène et les testicules h nu restent SDl| aux cordons spennaliques et flottent au milieu de cet ulc^è On conçoit à peine comment la cicatrice pourra se faire suri ticules ainsi dénudés; mais la nature a des ressources aini I elle collera les testicules et leurs cordons aux parties sal^ et, attirant la peau de la circonrérence de l'ulcère rers ki elle recouvrira ces organes et leur fournira une nouvelle m en l'orme de scrolum. » Dielfenbach (2) dit également : i occasion de voir, à mon grand étoEmement, dana un cas oft ( tout le scrotum avait été détruit par une infiltration Drioei étendue, et où l'urine s'échappait de la Cslule par une oai d'un demi-pouce de diiimètre, tout le tissu qui avait été dôo se reproduire par-dessus la son<le. à l'aide d'une granulalio et abondante, et eu même temps le scrotum se Fégénérer i meni. >> Ces vastes plaies guérissent ra|)idement à l'aide de pan:

hUS ABCÈS TRINBUX. SI9

Daos tous les cas, il est nécessaire de vider la vessie avec la sonde, afin que l'urine ne passe pas dans la plaie.

Lorsque I epanchenient urinairc est circonscrit, lorsqu^il forme au

dehors une seule tumeur, il suffît de Fouvrir par une seule et longue

incision, pour donner issue à Turine. Lorsque, au contraire, Tiiitil-

tratjon est ditTuse, lorsqu'elle s'étend dans le tissu cellulaire, on

^oit faire plusieurs incisions, sans cherclier à conserver quelques

parties, qui, atteintes par Turine, sont inévitablement détruites; et

^ les incisions multiples ne les sauvent pas, en donnant une libre

^iisue à l'urine, elles empêchent au moins la propagation des acci-

'^eots. Dans les cas malheureusement très rares où Ton peut faire

' les incisions peu de temps après l'extravasation de Turine, on Tévacue

"'avant qu'elle ait infecté les tissus; mais c'est presque toujours trop

'fard qu*on est appelé à porter secours au malade.

^' ' Les incisions doivent être faites sur toutes les parties atteintes* par

'farine, et on ne doit pas hésiter à débrider profondément le scro-

'tnm, le dartos, la verge et le périnée.

' On doit donc toujours ouvrir les abcès urineux, excepté dans les cas "pb la tumeur, très limitée, a son siège dans l'épaisseur des parois de 'ji'urèthre ou sur son trajet. La sonde à demeure la fait presque tou- 'jours disparaître par ia suppuration, et la crevasse du canal sert à ^la sortie du pus qui s'écoule entre la sonde et les parois de Turèthre. 'Cette manière d'agir est préférable à l'incision qui se cicatrise difli- ^C^eroent et qui laisse ordinairement une ûstule, principalemait ^lorsque la tumeur s'est développée entre la racine de la verge et la kjmphyse des pubis.

^ Certains malades ne résistent pas à une aussi violente secousse, ^'état général en est profondément altén'' ; chaque jour la prostraîion augmente, la langue devient sèche et noirâtre, Teslomac ne lisière plus les alinients solides et liquides, le pouls est petit et fréquent, le malade est triste et abattu; un hoquet survient, qui pré- ^aëde ta mort de (Xïu de temps. Cette triste tin est quelquefois très i^touloureuse, soit que l'urine ne sorte pas facilement par la plaie, ffi cause de 1 état de la prostate ou du gonflement des lèvres de ia ^laic, soit que la vessie ne se contracte pas sufllsamment. Des douleurs très vive^ se font sentir dans l'appareil urinaire et produisent des convulsitins. D'autres fois, enûn, l'aflaissement augmente, et le fflUilade t'puist: s'éteint sans st'cousse.

^ Ciiutêrimfiun par le fer rouye porté sur de Inrgn surfaces. — H. le pr. I«?sseur lîonnetitie Lyon), en employant le ciiutère actuel, 1 voulu provenir les inliitrations d urine et empêcher leurs etfets lésastreux. C'est à la puissance d'oblitération des vaisseaux et à la

3i0 maudiw m t'imÈmi.

fiœollé d*annulflr les principes toiiques qui se dégigeni des gangrenés par l*orine, qu'il attribue les beureui résolttts par l'emploi du cautère actuel. Cette cautérisation modère 1* mation, localise lamaladie et arrête la réaction fébrile. Bonnet dam la préfiSrence au fer rouge, parce que, mieux qu'avec lea anlNi caustiques, on agit rapidement et aveô certitude ; et enfin, psv remédier à l'ineonvéni^t qu*ont les eschares hites psir le il d'exhaler rapidement une odeur infecte en se ramoUisaant, il i^ pliquè pendant quelques heures sur la plaie une oooche de dl^ roredeiinc,qui dessèche très vite les tissus et arrête lea ^'hHHlnalfl^■ fiStides. Lorsque les eschares se détachent, il remplace la pMs è dilorure de âne par des compresses ou de la charpie tfeaipfi dans une dissolution de chlorure de linc k un centième.

Dans les cas d'abondantes infiltrations, lorsque des tisaos sii Ihippria de mort, il faut immédiatement ouvrir une IsTgè itfmà Turioe, tt l'on doit le plus rapidement possible faire diqianliMw obstructions du canal de Turèthre.

Malgré le grand débridement fait à la tumeur, l'urinée ne aortpa fiidlement des tissus dans lesquels elle a pénétré ; il faut dooe la dessécher, An d'empêcher une absorption toujours nuisible, i c'est dans ce double but que M. Bonnçt éteint dans la plaie pliniasn fers rougis au feu. Appliqué sur les plaies imprégnées d*urine, k feu développe une inflammation adhésive, il empêche de nonveiki infiltrations, ainsi que la production des érysipèles et de rcedène, et en détruisant la surface muqueuse des trajets fistuleux, il les ma dans les meilleures conditions pour se couvrir de bourgeons charnus et pour activer la soudure de leur surface.

Le chirurgien de Lyon a également appliqué cette méthode as traitement des abcès urineux, quelle qu*ait été la lenteur de iev formation. Il établit une distinction importante dans l'ordre de moyens à employer; il se den^ande s'il faut attaquer d'abord le rétrécissement, ou s'il faut ouvrir labcès (i).

Si le rétrécissement est tacilement dilatable, si la tumeur s'est d^ veloppée lentement, et si elle n*est pas compliquée de désorrirs dans les tissus voisins, il faut commencer par débarrasser l'urètfaie des obstacles qui Tobstruent. On est souvent parvenu à faire dispi* rattre des tumeurs en agissant seulement sur le réirécissemcnL Mais si elle est enflammée, si elle donne lieu à des accès fébriles, et surtout si le rétrécissement très dur exige un traitement .prolongé, on doit commencer par faire louverture de la tumeur, ai»

(1) Philippeaax, De la cautérisation dans le traitement de$ abcès «fûMrf in BxUleHn de thérapeutique ^ iS55, t. XLIX, p. 219.

us ESTRBCISSIIIK.NTS TiADMATIOUBS OB LITBÈTHHE. 2/^1

(k donner une issue à ruriue qui traverse la plaie, et aGn qu elle ne sinihiiepas.

Apfès avoir ouvert largement la tumeur, M. Bonnet éteint dans ttcmté autant de fers rougis au feu qu'il est nécessaire pour que roefaure soit oomplétement aèdie.

Afaul d'appliquer le cautère, il faut introduire dans rurèthre, jni|iie ocHitre le rétrécissement, un cathéter qui sert k refouler en hm le canal, afin de le préserver de Taction du feu ; la cautérisaioD sur la parm supérieure de la tumeur doit être faite légèrement.

Les douleurs sont vives pendant les premières heures qui suivent ropéntion; quelquefois l'urine cesse de sortir par le canal, et elle ooôk abondamment par la plaie ; la vessie se vidant, les besoins d'uriner sont moins rapprochés, et le malade éprouve du soulage* BenL Jamais, à la suite de cette opération, on ne voit de gonflement odémsleux, d'érysipèle, ni de phlegmon : pendant quelques jours, lapUe exhale une odeur fétide, qui persiste jusqu'à la chute des . On incise ensuite le rétrécissement qui, livrant un libre à Turine, permet à la plaie du périnée de se cicatriser.

ARTICLE III

MS SiraftCISSBMBNTS TRAUMATIQUIS.

On a donné le nom de rétrécissement traumatiqueà la diminution du calibre de Turèthre à la suite des contusions, des déchirures, ou des pertes de substance de ce canal, formés rapidement; os obstacles sont longs, durs, irréguliers et inextensibles. Ledéveloppemenien est rapide ; cependant M. Civiale citelexempled un mahde entré à l'hôpital Necker, pour y èlre guéri d'un rétrécissement, dû à une chute sur le périnée, ayant eu lieu dix ans auparavant.

On les trouve dans toutes les portions de Turèthre; mais ordinairement ils sont placés au niveau de la portion antérieure du périnée et dans la partie du canal enveloppée par les bourses.

Ces régions» les plus exposées aux violences extérieures, sont aussi occupées par les fistules et par Tinduration qui compliquent très wavent cette forme de rétrécissement. Situés dans la portion pénenne, ils modifient la direction de la verge, et la courbure prodoiie pendant Térection est en raison de la longueur et surtout de Véptisseur des brides inodulaires.

Lorsqu'ils sont compliqués de fistules en communication avec la peau, celle-ci est attirée en dedans, et Touverture fistuleuse prend la

tonne d'un entonnoir.

:oiiiie estent^

mu naUDIES de l'ub^iurk.

demeure comme on le fait dans l'uréthrotomie i (lonDer une bonne direction à la cicalrisation.

M. Dugas a enlevé une tumeur de celle espèce (I). et lei guéri. Ce succès ne légitime pas une 0[)éralion aussi iasoUl< doit pas encourager les chirurgiens k la priitiquer de noo perte de substance qu'on esl obligé de faire subir à l'urèHir la cause d'un rétrécissement Iraumatique. et l'expérieiioe que l'incision simple de ces tumeui's les fait disparaître, et pas après elle les suites fâcheuses, inévilables, de Tt-xtirpiil De la caulérisalim. — En appliquant la rautérisalion ai dssements traumatiques, on ne doit pas avoir pour but )a lion des cicatrices, mais seulement de chercher à modiSeï lilé, à diminuer la sensibilité, souvent très vives de l'ui à ramollir le tis^u inodulaîre, dont la résistance s'oppose i duction des bougies. Le porte-csustique devra donc touc dément les parties, afin de ne point faire dt-s esciiarts.

Si la cautérisation destructive a rendn momentanémei du canal plus facile, le retrait n'a pas larde à se fairt^i, e peu de lemps rolretacle s'est reproduit plus fort et plus vaincre qu'il ne l'était avant l'application du caustique.

La cautérisation directe est utile contre les cicatrictn pi ses, en forme de diaphragme, et placées dans la poi nienne. Elle est dangereuse, au conlniire, a lu cuurbun de la piîrlioii nu-rnliraneuse : les chances de fausses rou nombreuses, et l'on doit s'en abstenir, contrairement à de pluueurs opérateurs.

Traitement de l'oblitération complète. — Pour détruire 1 tioa complète, on a imaginé des opérations faites sans gi hasard; aussi les conséquences en ont-elles été souvent f Leur inutilité fréquente et leurs dangers constants les ont i donner, puis reprendre ; jusqu'à ce que leur inefficad nouveau prouvée. M- Syme, convaincu He l'impossibil aùrement, les a avantageusement modifiées; et, en Tai Gonimenl il est possible d'introduire nu cx)nducteur dans il a mis entre les mains des praticiens un moyen de les avec certitude.

Nou& rappellerons en peu de lignes quelques faits b( poncUon des obstacles, desiiuels on s'est autorisé pour ji nouvelles et malheureuses tenialives.

Faite par les uns à l'aide d'un Irocart, d'une lame ca«

(1) Franc, (m. til,,p. 84,

MS ftÊTHÉClSSilUNTS TiAOMÀTlQOBS DK L'OIKTHAI. 265

un tobe, ou d'une sonde à dard ; et par les autres au moyen d'une

sonde conique, cette opération a reçu, dans le premier cas, le nom

de ponction^ et, dans le second, celui de eaihéiéritme forcé.

Sans nous arrêter à la manière dont Turquet se servit d'un stylet

I de jonc (1) pour ouvrir un passage à l'urine à travers l'obstacle dont

I touffrait Henri IV, et pour laquelle, quoique ayant réussi, il fut

i déclaré indigne d'exercer la médecine, propter temeritaiem^ impie'

I éeniiam et ignorarUiam^ nous citerons quelques faits dont le succès

I a encouragé les chirurgiens de notre époque à persévérer dans

I cette voie, après avoir perfectionné les instruments et la manière de

g les manœuvrer.

il Le trocart peut être utile pour perforer les oblitérations de I l'urètbre, lorsque les obstacles sont placés dans la portion pénienne I du canal, parce qu'il est possible de sentir et de diriger sa marche; ^ mais il est dangereui lorsqu'ils occupent la courbure de l'urèthre, I parce que l'épaisseur des tissus empêche de reconnaître la direction que l'instrument a prise, et les causes qui l'arrêtent. Stafford, et après lui, M. Dupierris ont fait la ponction des rétré- ^ ossements avec une sonde dont un des deux bouts cache une lancette destinée à perforer l'obstacle. La sonde est courbe lorsqu'on doit attaquer un rétrécissement placé sous la symphyse. D'une application dangereuse, ces instruments ne sont plus ^ employés.

Alliés dit avoir perforé le gland avec un trocart, et avoir ensuite

entretenu la voie nouvelle à l'aide d'une bougie. Le malade guérit

dans l'espace de deux mois.

' Viguerie a osé porter le trocart dans la courbure de l'urèthre.

Après avoir conduit la canule jusqu'à l'obstacle, il exerça une forte

traction sur la verge et sur le périnée avec la main gauche, et, avec Im

^ droite, il enfonça le trocart et la canule assez vigoureusemoat pour

le dépasser. 11 retira le trocart, et la canule fut laissée en place; an

' bout d'une demi-heure, l'urine sortit par ce tube, qui, le quatrième

jour, fut remplacé par une bougie. La dilatation fut cœitinuée.aa

moyen de ces derniers instruments, et, après un traitement fort

long, le malade fut guéri de son oblitération et de ses fistules.

Dans le mois d'octobre 1868, M. Robert, a pu, sur un andai militaire, rétablir le canal complètement oblitéré, après une violente contusion du périnée, qui avait aussi donné lieu à plusieurs fis tules. Connaissant le peu de certitude des procédés opératoires exécutés dans des cas semblables par Stafford, Dupierris, Reybard^etc.,

(I) Pwqr, Bappwi, tn ÂctMmée det fcteiiew« %% décemtire 1817.

3M MALADIK^DB L'UBÈTHRE.

M. Robert fit construire une sonde d'argent, ouverte aux deux extrémités, dont Tune, l'extrémité vésicale, était légèrement recour- * bée, et livrait passage à une tige d'acier à pointe carrée et tranchante.

Le malade fut placé sur le bord du lit, les cuisses étant écartées i et à demi fléchies ; la sonde sans le dard fut portée jusqu'à Tob- u stacle contre lequel le dard, lensuite introduit dans la sonde, filt « tenu en contact et rendu immobile dans sa gatne att moyen d'Uné vis de pression. L'opérateur pressa lentement cet appareil, jusqu'l ce qu'il eut traversé un tissu' très résistant; alors on reconnut qu'il était arrivé dans un espace vide et libre. Le dard fut retiré et rem* , placé par une petite sonde flexible poussée jusque dans la vessie, et qui fut laissée à demeure après que l'on eut enlevé la sonde d'argent 11 ne se produisit pas d'hémorrhagie ni d'accidents consécutif; l'urine sortit immédiatement par la sonde, qui fut remplacée huit jours après par une autre plus volumineuse.

Cette opération si heureuse est une rare exception, et le snocët en est dû au peu d'épaisseur des tissus qui fermaient l'urèthre. Malheureusement, l'estimation précise de] l'épaisseur de l'obstacle ne peut pas se faire préalablement ; et c'est la cause principale de Tincertitude que l'on voit encore dans la description de cette opération et des nombreux revers dont elle est suivie.

C'est pénétré de ses graves inconvénients et de sa grande utilité dans ces cas spéciaux, que M. Syme a imaginé le procédé deponctioil que nous allons décrire, et dont on comprend tout de suite l'avantage, en voyant comment ce chirurgien la fait sur un conducteur! Nouveau procédé de M, Syme, — M. Syme commence par dilater un trajet fistuloux, s'il est trop étroit pour permettre l'introduction d'un cathéter; ensuite il conduit jusque dans la vessie, par cettô voie convenablement préparée, un conducteur semblable à celui dont on se sert pour faire la taille, avec cette différence que la rainure est creusée dans sa concavité, au lieu de l'être sur sa convexité. Il place dans l'urèthre, en le faisant entrer aussi loin que possible, le conducteur qu'il emploie pour exécuter l'uréthrotomie périnéale; il confie à un aide la plaque du cathéter placé dans la fistule, et il introduit dans l'anus l'indicateur de la main gauche, afin de bien fixer cet instrument, qui doit lui servir de point de repère : il pousse ensuite, avec la main droite, le petit cathéter, dé manière à serrer entre ces deux instruments le point oblitéré, et à le pt^rforer avec Textrémité du conducteur placé dans l'urèthre, qui vient, par cette manœuvre, se loger dans la cannelure creusée dans la concavité du cathéter placé dans la fistule. La situation est alors semblable à celle des rétrécissements que

DBS PISTrU» rRI(IAIRIS< 2i7

Ton divise sur un conducteur, et la fin de ropératiou e^^t la niéme que celle de i'urêthrotomie périnéale.

Iji umde à dard a été employée pour travei'ser des oblitérations du canal : les inconvénients de cet instrument, les dangers presque inévitables auxquels il expose lont fait abandonner, malgré quel* ques succès obtenus par une main très habile et très exercée; il exige une force d'impulsion presque aussi grande que celle qui est nécessaire pour faire pénétrer la soiide mousse à travers les obstacles, et si on ne la maintient pas dans la direction précise de Turëthre, la déviation du dard produit une voie nouvelle en blessant des organes importants, tels que le rectum, des vaisseaux, etc., et il détermine la formation des épanchements d*unne.

La possibilité, la probabilité de ces accidents ont fait renoncer à Tusage de la sonde à dard, et quelques chirurgiens ont mieux aimé se servir d*tme sonde de moyenne grosseur, à parois épaisses et solides, conique et terminée par un bout pointu; c'est la sopde conique avec laquelle on a pratiqué le catbétérisme forcé (voir le chapitre Hétention d'urine).

ARTICLE IV

DIS nSTULES UR1NAI1B8.

Les fistules urinaires sont des conduits anormaux, occasionnés par une action traumatique ou par une inflammation ayant altéré une ou plusieurs parties de l'appareil urinaira Elles constituent toujours une affection grave et quelquefois incurable.

L'ouverture interne de la fistule est dans l'urèthre ou au col de la vessie, plus rarement dans la vessie même. Dans le premier cas, elle s'ouvrent à l'extérieur au périnée, dans le scrotum, le long de la verge, quelquefois dans le rectum; 'dans le second, elles ont leur ouverture externe aux aines et à l'bypogastre : toutes suivent des trajets plus ou moins irréguliers, et elles ont quelquefois des embranchements qui s'étendent très loin.

Il n'y a donc véritablement fistule urinaire que lorsque l'urine est apportée au dehors par un conduit anormal.

Elles présentent de nombreuses (lifiérenc<*s par leur situation, leur longueur, leur nombre, leur direction, par les désordres qu'elles ont produits, par leur complication et par leur mode de cicatrisation. En effet, ou voit des' abcès considérables livrer passage à ube grande quantité d'urine, marcher rapidement vers la cicatrisiUion ; une prompte reproduction des tissus ferme le trajet nouveau, et

us MAUDm M L*OiÈntt.

finroe l'arine k s'ëeoaler "ptr It voie mtarélle ; iPsoiNi^ n traire, succèdent à des abcès qui seinblanl avuir |iea de fRiH^ et résistent aux moyens tes plus paissants*

Si l*éooulement de Turtne par roavertore ' extérienrB est m preuve certaine de l'existence d'ane flstule» on ne doit fmtÊÊém qu'il n*y en a pas, si ce liquide passe entièrement par riuèdÉBitf k'il n'apparaît pas au dehors par une autre ouverture, be!!.! s'engage plus fedleroent dans son canal excréteor libn de M obstacle, que dsns un trajet fistuleux très étroit el très lorfiBsi, Dans ces cas le diagnostic est diffldie. L'ouvertnre eKtiriawel échapper de temps en temps une petite quantité de pus ; etTi sait s'il provient de l'urMhre, du rectum oo de quelque (yrgane. La corde qui indique la direction du trejet flwiwlfwn, ^tà pas un signe infaillible révélant la communicatkNi faiterne. st k dtuation de l'ouverture externe n'est pas un guide plus ortâ, puisque ces fistules s'ouvrent quelquefois au dehors très loin de Inr point de départ Là forme de cette ouverture est souvent srawîilÉli à celle des fistules stercorales. Enfin la grande irrégularité du Inft emp^be les injections d'arriver è l'orifice interne, et elle lendia» possible leur parcours avec un stylet.

En général, il y a seul^fnent une seule ouverture Inteme, os orifice d'origine. Cependant on a vu les portions prosistiqae et noibraneu«e, criblée de petits trous, se réunissant à pea de distsan pour former, tantôt un seul trajet, tantôt plusieurs (i ). Cette oiverture inteme est très variable ; elle est cependant toujours piv grande que l'ouverture externe; et elle est la cause de la per^staixt de la maladie, lorsqu'on la méconnaît.

Le plus grand nombre des fistules s'ouvrent dans la portion membraneuse, tantôt obliquement d'arrière en avant, tantôt verticsfement de haut en bas. H. Çiviale a vu rorifice inteme d*une fistok, placé au-devant du bulbe, former un entonnoir très évasé, ainsi qv le trajet qui avait plus de 6 millimètres de diamètre.

Le diamètre de l'orifice inteme des fistules est tel , que Imd rarement on est exposé à le rencontrer avec l'extrémité d'oae sonde introduite dans l'urèthre.

Souvent il y a plusieurs ouvertures extérieures ou de décharge. M. Civiale en a compté cinquante-deux sur un même sujet. Ces nmifications nombreuses sont toujours la conséquence de l'ancieBi^eté de la maladie ; et, dans ces cas, les embranchements s'organisent, se cou vrentd'une membrane d'apparence muqueuse, seroMabk

(1) Civialf, loc. cU.y 1. 1, p. 438.

MS nSTtXIS tllNAIU& « 2à1^

à edie qui tapisse sealcnient le trajet principal, lorsque la maladie est de date plus récente. Presque toujours la sécrétion purulente est considérable, et il y a plutôt gène que douleur^ à moins qu'il ne se fiisse un nouTel épancbement urineux.

Lorsqu'il y a seulement une ouverture extérieure, les tissus sont peu ou point altérés : on ne voit pas ces indurations, ces tumébclions bosselées, qui cbangent l'aspect du périnée, du scrotum, de h verge, et les confondent dans une même tumeur. Ce changement s'opère quelquefois très lentement; et arrivé à un certain degré, le gonflement des tissus ne fait plus de progrès. Le malade est seulement gêné dans ses mouvements, mais il ne souffre pas.

L'orifice externe est quelquefois si petit qu'il n'en sort pas une goutte d'urine, de sorte qu'on peut méconnaître la fistule; ou doit alors appliquer un linge fin sur le siège présumé de l'ouverture et comprimer le gland pendant que le malade urine, afin de forcer le liquide à s'engager dans le trajet fistuleux.

Dans des cas très rares, les parties, sièges des fistules urinaires, ont dégénéré et^elles se sont transformées en ulcère cancéreux. Cependant, si l'on donne promptement issue aux urines, les tissus indurés se ramollissent, et ils reviennent lentement à leur texture premi^e.

L'ouverture interne ou d'origine est ordinairement placée derrière un rétrécissement souvent unique ; sa forme varie, selon qu'elle est le résultat d'une fissure ou d'une perte de substance. Dans le premier cas, c'est seulement un petit pertuis ; dans le second, elle est en raison de l'eschare qui s'est détachée, soit après une contusion du périnée, soit après un long séjour d'une sonde dans la vessie. M. Cruveilhier (1] a fait connaître un cas de perte de substance très considérable du canal, au niveau du ligament suspenseur de la verge, produite par une sonde en gomme élastique laissée à demeure pendant quinze jours.

L'ouverture cutanée ou de décharge^ souvent unique, quelquefois en grand nombre, est le plus ordinairement placée entre le scrotum et Tanus : on en voit également sur le scrotum.^ sur les côtés de la verge, au pli de l'aine, à la région hypogastrique, à la face interne des cuisses, au voisinage de l'anus et du sacrum (2).

Les fistules, presque toujours produites par des infiltrations d'u^

(I) Crafeilhier,. iliMBloiiitf paihoiogique, liv. ut, pi. 5.

(3) Cniveilhier, Anatomie fmihciogiimê ^fmér^le. t. Il, p. S17.

3S9 iuLAmis M L'ottnn.

pendamment de la oaiise qni les a prodaiteB» des eopcrtfion» «inaires, entrées oa formées dans les fistules, ainsi qae'd*antnB avpi étrangers, produisent une sécrétion purulente et empAdienI h ch eatrisatioD de ces conduits, quoique Turine passe Ubremenl àm Turèthre. s

IL le doeteor Spadini en cite un cas remarquable. Le mahfe aurait bit, plus de quarante ans avant la maladie qai l'a amsil lliôpitat, une chute sur le périnée qui avait occasioné mie grasii difficulté d'uriner. Depuis quatre ou cinq jours, il n'arinait qiie|v regorgement ; le scrotum, énormément tuméfié, était inflltréiTofiHL Une incision longitudinale fit cesser les accidents, et quelques jon après on trouva dans les pièces de pansement une concrétion groai comme un œuf de pigeon. Louis a rapporté plusiears fiiils semblables dans son Mémoire $ur les pierres wrinmre» /bi'suéej Aon dv V9ie$ naturelles (1).

Lorsque le pus est peu abondant, il forme en se desséchant ssi croûte qui ferme temporairement Torifice de la flstaie; elle s'osvr de nouveau, soit par la chute de la croûte, soit par la fbrmatioi d'un petit abcès : il est donc indispensable de distinguer ces diE* rentes causes, afin de les détruire.

Vexptaralim de la fistule doit être faite avec un stylet bontomi et légèrement courbé. On introduit dans Turèthre un cafhélerennelé ou une grosse sonde de métal, et l'on cherche à mettre l'olive du stylet en contact avec la cannelure du cathéter ou avec la sonde. La rencontre de ces deux instruments indique que la fistule ne contient pas de corps étranger. Dans le cas contraire, on doit cbei^ cher à le faire sortir, soit en le repoussant dans l'urètbre s'il est petit, !ï0it en pratiquant une large incision dans les tissus, afin de l'extraire. On a conseillé l'emploi de la corde à boyau, et deli bougie à empreinte de Ducamp, pour explorer ces fistules. Ces moyens ne sont pas assez sûrs pour être préférés au stylet et as cathéter.

La sonde à demeure ^ tant recommandée par Boyer, empêche plotdt qu'elle ne favorise la cicatrisation des fistules. M. Herder a démoatré que cet instrument, ainsi employé, développe une inflammatioD ulcérative sur divers points de Turèthre, et que, loin de fermer des ouvertures accidentelles, il en crée de nouvelles. (Voyez De U dilatation permanente, p. 116.) Un grand nombre de fistules est dû à la sonde ou est entretenu par elle. Cet instrument n'empèdie pas le contact de l'urine avec la plaie , et il est souvent un obstacle à sa cicatrisation.

(I) Mémoires de V Académie de chirurgie, t. HI, p. 430.

DES FISTULES t'RlMAlHIS. 2M

avait sa muqueuse indurée. Dans les cas réi*«Dts, cette partie était très sensible (1}.

Il faut avoir recours à la dilatation temporaire en iDtrodaisani très lentement des bougies dont la marche est arrêtée par les déviations du canal, et qu'on doit s'abstenir de pousser en avant lorsqu'elles rencontrent un obstacle près de l'ouverture firtaleuse. En présentant, à différentes reprises, des bougies d'un petit calibre, on par>'ient à traverser l'obstacle et on 1 élargit en employant des instruments dont on augmente peu à peu le volume.

C'est dans cet ordre que doit être commencé le traitement, lorsque les obstacles aisément traversés, permettent une dilatation facile, et laissent passer une grande partie de Turine. Mais, lorsque les bougies ne peuvent pas être introduites, le malade ayant de fréquents besoins d'uriner, lorsque les urines sortent difficilement par les fistules et occasionnent des douleurs dans la vessie* de la fièvre et de Tinsomnie ; on doit commencer le traitement par les fistules et s'occuper du rétrécissement deux ou trois semaines après, c'est-à-dire lorsqu'on a, par une large voie artificielle, rendu facile la sortie de l'urine, diminué les dépôts qu'elle ccmtient et fiôl cesser les symptômes généraux.

Membrane muqueuse des trajets fistuleux. — Les membranes qui tapissent les trajets fistuleux ne sont pas des membranes muqueuses, mais des surfaces d'apparence muqueuse, qu'il est impossible de détaclier des tissus sous-jacents par la dissection la plus délicate. M. Cruveilhier (2) dit que c'est par défaut de contiguïté, et non par développement complet, que ces surfaces ne se soudent pas; elles sont entourées d'une couche de tissu lardacé, fibreux, résistant au rapprochement des surfaces et ne produisant pas une sécrétion adhésive.

Lorsqu'une fistule s'est établie, des caroncules s'y développent et la placent dans les conditions les plus favorables pour la cicatrisation, si l'on peut empêcher les liquides de suivre cette voie anormale. Les caroncules s'atrophient, elles disparaissent pour faire place à une surface rouge ressemblant aux membranes muqueuses, et si cette voie pathologique persiste, elle fonctionne bientôt comme les voies normales.

M. Cruveilher dit : « J'ai appris de Dupuy tren que ces membranes muqueuses accidentelles sont quelquefois si bien organisées, qu'elles ont acquis le droit de vivre à l'état de membrane muqueuse. Indé-

(1) GaseUe médicale, 1836, t. IV.

(2) CniYcilhicr, Anatamie pathologique ^éténslf, laSS, t. Ul, p. 93S.

fhu Aidle li Mirti6 de l'arine en agranditiànt 1 w Ha

mures.

Cet différents ctuaUques ont été employés en'inMclioi», fù mr oiade étendue sur des mèches, en israyon et en Uqaide ftoK^ pr anpnesftu.

Il est toujours utHe, ainsi que Ta fidt Dieflini^cli (Il , de priffm; de dilater le trajet llstuleux, avant d'y introduire 1 ai^l fpî # HNMiifler ses suriaees.

r CmOérkÊÊim de Diefenbaek. — Le diirurgiien de Berlin &0 d'aliord la fistule Jusqu'au diamètre d'une pluibè de oqrina^f v moyoDi d'une corde de boyau introduite par roovertare ^(dôt; ensuite il plaçait dans Turèthre une lM>ugie de drp, afin de Kp immdbiliser le pénis et de préserver du cauatiqMe Ilntdrfw ^ eanal. I^a bougie doit être de moyenne grosseur; tfop mlnes^dk laisse passer le liquide caustique, et trop grosse, elle distend tii|1| tvajet flstttleux. Le pinceau imbibé de caustique ne peut atteipÉi alors l'ouverture interne; le pinceau est promené siir toute la Issgueur du trajet, afin de le cautériser en tous sepSy pendant «se demi-minute, et dans l'espaoe de six ou huit heures cette çaaléqsation est fftite trois fois. Le caustique emplo]fé ^ la têiptiin è cantharides concentrée.

La bougte est retirée et remplacée par une stade flésibie k moyenne grosseur.

Le malade reste couché.

Le lendemain, ou détache avec une petite pince Tépiderroe qui a été soulevé, et l'on porte dans le fond de la plaie un morceau d'épongé fine et desséchée, afin d'irriter davantage le trajet fistaleux. Quelques jours après, lorsque la suppuration est établie, on applique de nouveau le caustique, jusqu'à ce qu'il y ait productioo de bourgeons charnus. Quelque abondants que soient ces derniers, il est rare ({ue l'agglutination se fasse par la cautérisation seule; oo doit toujours compléter l'opération en appliquant des sutures, après toutefois le développement des bourgeons charnus.

Cautérisation par le fer rougi au feu, appliquée autrefois par CoUot, par Marc-Aurèle Séverin.— Celte méthode a été abandonnée. Faite sans règle précise, les résultats n'ont pas toujours répondu à ratteote des opérateurs. Autant qu'il est possible d'en juger par le peu de détails donnés sur leur manière d'agir, ces chirurgiens se bornaient à introduire dans les fistules un cautère rougi, sans avoir la certitude d'atteindre toute la longueur du trajet.

(!) DiefTenbach, Mémoires sur les fistules urinaires, in G€ize^i9 «836, t. IV.

DBS nStOLËS ItRlRAIftlS. iii

Bonnet a combiné rincîsion avec la cautérisation. Cette d^nlère, appliquée isolément, ne change pas assez la forme des fistules, et l'incision seule eipose trop les plaies aux accidents qui résultent dn oontact de Turine. 11 a donc voulu unir à la précision du Ustoori l'innocuité de la formation des escliares sèches.

Lincision faite à la peau doit comprendre l'espace qui sépare rorifice fistuleux le plus en avant, de celui qui est le plus en arrière ; sa profondeur doit être au moins d'un centimètre. On introduit en-^ suite des sondes cannelées dans chacun des trajets fistuleux» et l'on incise successivement toutes les fistules, de manière que ces înciaious viennent se réunir à l'incision centrale, ce qui augmente progressivement sa profondeur.

Afin de ne pas blesser l'urètbre, on y introduit une grosse sonde jusqu'au rétrécissement, surtout lorsque les incisions se rappro^ cbent du canal.

On est quelquefois forcé de séparer en avant les deux testicules, de diviser les fistules sur le ventre, ou d'étendre les incisions jusque dans le rectum.

On arrête Thémorrhagie et Ton fait passer des fers rougis sur toute la surface de la plaie, jusqu'à ce qu'elle soit complètement sèche. Cependant, afin de ne point atteiodre Turèthre, on doit toujours reconnaître sa situation au moyen de la sonde, et l'on ne doit faire agir le cautère que sur les parois latérales de la plaie. Huit ou dix fers rougis doivent être employés pour faire cette cautérisation.

Les parties qu*on ne veut pas atteindre par le feu sont protégées par des compresses mouillées.

H. Palasciauo (de Naples) a employé avec succès la mé^pde de Bonnet, et en s'affitinchissantde la précaution de protéger Turèthre, il dit avoir obtenu des résultats très prompts. Il évite de la sorte les tâtonnements quelquefois fort longs, pour traverser le rétrécissement deux ou trois semaines après avoir cautérisé les fistules. 11 a opéré dans la même séance les fistules et le rétrécissement.

Après avoir mis le canal à découvert par les incisions frites aux fistules, il francliit le rétrécissement avec un cathéter cannelé, qu'il introduit dans la vessie, il incise l'urèthre de dehors en dedans, ainsi que le tait M. Syme; puis il éteint des cautères dani la plaie jusqu'à ce que les sur&ces soient entièrement sèches. Nécessairement une partie de l'urèthreest atteinte par le fer rouge.

Il laisse ensuite une sonde à demeure.

M. Palasciauo dit avoir employé quinze fois cette méthode, et toujours avec succès. Une semblable assertion rend difficile le choix entre la méthode en deux temps de Bonnet et celle en on

^6 MALADIES DE L UHÊrHU.

temps de IL Palasciano ; mais, dans les deux cas, il reste aofa'tt que le fer rouge a, plus que tous les autres caustiques, une grude puissance de cicatrisation, après les graves désordres produits pv Turine infiltrée, etqull est le moyen le plus actif à opposer à ca maladies compliquées qui laissent toujours après elles de croella infirmités et qiii souvent font périr les malades.

Fiêiules urinaires constùutionneiies. — Le docteur William ùriles, chirurgien à Tbôpital Steven, a décrit une variété de fistules minaires qui n'avait pas encore été signalée. Ces fistules se format d'une manière insidieuse et sans dépendre d'une aflEsction des vois urinaires. Un abcès se montre au périnée presque sans douleur et sans réaction inflammatoire ; il est longtemps à s'ouvrir, et c'est pv hasard qu'on s'en aperçoit ; le malade se croit en bonne santé, et cependant il maigrit, la face est pftle et un peu jaune ; les ongkt minces et transparents ressemblent à une plaque d'ivoire appliquée sur une surface de couleur pourpre.

Les orifices extérieurs de ces fistules sont larges et norobreui, sans duretés et sans bourgeons charnus à leur contour ; cet eut dépend très souvent d*une maladie de poitrine.

On doit s'abstenir de l'introduction des bougies, qui fatigueraieai beaucoup le malade sans aucun avantage pour la guérison de li fistule. On ne doit faire aucune opération dans le but de fermer k trajet fistuleux, et c'est par une médication indirecte, c*est en chercliant à modifier la constitution générale qu'on peut espérer la gucv rison de cette inlirmité.

^ III. — Opérations pratiquée* pour oblitérer les fiatmlea

nrinairca.

Plusieurs causes rendent très difticile rocclusion des fistules urinaires.

Le diamètre de ces ouvertures accidentelles varie l>eaucoup: tantôt c'est un petit pertuis, laissant passer à peine quelques gouttes d'urine ; tantôt c'est une large ouverture livrant une large issue à la presque totalité de ce liquide.

Leur guérison est d'autant plus dilïicile, qu'elles sont placées plus près du gland, où elles ressemblent à l'hypospadias. Dtns cette région, le tissu cellulaire, rare et lâche, permet des déplacen»ents de la peau diversement tiraillée par les changements de volume de la verge en érection. Les sutures déchirent les téguments et elles laissent après Topération des ouvertures plus grandes que celles qu'on a essayé de fermer.

DBS FISTULES UftlNAlBIS. 257

Il est encore une autre cause qui empêche les bords de la plaie de se souder et qui détruit les adhérences commencées : c'est Turine. Elle est le plus grand obstacle à la réunion des plaies ; aussi les chiruifiens ont-ils beaucoup cherclié à la détourner et à annuler ses effets fâcheux. Quatre moyens ont été employés dans ce but.

l"* On a mis une sonde à demeure dans Turèthrc ;

2** On a introduit une sonde dans la fistule ;

3* On a foit une boutonnière dans une partie saine, et le plus près possible du col de la vessie;

k"" Enfin, on a répété le cathétérisme chaque fois que le besoin d'uriner s*est fait sentir.

Nous avons dit déjà que la sonde à demeure, non-seulement est inutile, mais encore qu'elle est nuisible, en laissant passer l'urine entre elle et les parois de Turèthre, et en enflammant les tissus par son contact prolongé.

On a changé les conditions de la sonde à demeure en plaçant h son extrémité un morceau d'épongé ; d'autres ont traversé ses ouvertures avec des fils, afin d'agir par la capillarité. Enfin, on s'est servi de l'instrument de M. Soyer, fonctionnant par un courant d'eau continu. Ces divers appareils ont toujours été insuffisants.

Cependant l'urine a pu être éloignée des organes qu^il était important de protéger, en creusant une voie nouvelle dans l'épaisseur du périnée.

Viguerie (de Toulouse) a fait une boutonnière au périnée ; M. Segalas a utilisé une fistule périnéale ancienne, et M. Ricord en a pratiqué une, maintenue ouverte par une sonde à demeure. Ces opérateurs ont réussi à soustraire les plaies à la désastreuse influence de l'urine, et ils ont guéri des fistules de la portion pénienne considérées comme incurables.

Ces combinaisons ont néanmoins eu peu d'influence sur les ouvertures accidentelles placées deiTière le gland. Les méthodes anciennes comptent peu de résultats heureux, et les guérisons dues aux opérations nouvelles ont été obtenues après une succession d'accidents si graves, que la vie de quelques malades a été en danger.

Dieflenbach a essayé de détourner l'urine en isolant complètement la suture par deux incisions latérales. Son opération est divisée en plusieurs temps : l"* après avoir placé une sonde dans l'urèthre, il soulève les bords de la fistule avec une pince à érigne , il les emporte avec le bistouri, en allongeant les angles de la plaie, et il dissèque les bords de l'ouverture dans une étendue de 6 à 8 millimètres;

258 MALADIES DB L'URÈTBRB.

T il plae<; autant d'épingles qu'il est nécessaire pour «fermer la plaie, et il les entoure d'un fil ciré ;

3° De chaque côté de la suture il fait une incision longitudinale parallèle à la suture, et une fois plus longue que cette dernière;

6" Il décolle la i)cau de chaque côté de la suture, de manière à isoler complètement ce lambeau de peau qui, étant soulevé, permet de voir la sonde placée dans Turèthre.

On comprend que si l'urine sort entre la sonde et le canal» elle passe par les ouvertures latérales, sans toucher la suture. Le troisième jour, une ou deux épingles soiU enlevées, et si la réunion est faite, on retire tous les points de suture, et la granulation couvre les ouvertures latérales qu'il faut quelquefois toucher avec la teinture concentrée de canlharides.

Delà suture entrecoupée. — Après avoir préalablement avivé la fistule avec la teinture de cantharides, on passe une aiguille fine et courbée, dans l'épaisseur des tissus, à 2 millimètres des bords de l'ouverture, on noue les bouts de la ligature, et on les coupe près du nœud.

L'aiguille, enfoncée obliquement de haut en bas, doit toucher h sonde placée dans le canal, afin que les bords de l'orifice intense de la fistule soient également compris dans la ligature.

L'avivement de la fistule par la teinture concentrée de cantliarides, a réussi entre les mains de Dieffenbach un plus grand nombre de fois que Tavivement par le bistouri : après la dénudation des bords de la fistule, ce chirurgien a employé également la suture entortillée, et définitivement il a donné la prélérence à la suture entrecoupée, avec laquelle il a obtenu d'heureux résultats.

De la suture en gousset. — Cette suture produit un froncement circulaire des tissus, analogue à celui d'une bourse qu'on ferme en tirant sur ses cordons. Elle est applicable seulement lorsque la peau est saine et lorsqu'elle a conservé toute sa souplesse. On ne peut pas l'employer dans les cas où l'ouverture d'une fistule est dure et calleuse, et lorsque cette ouverture est placée immédiatement derrière le gland où la peau est très adhérente.

Procédé opératoire. — On avive l'ouverture de la fistule avec la teinture concentrée de cantharides. Plusieurs fois dans les vingtquatre heures, on enlève l'épiderme avec des pinces, afin de mettre ia peau à vif. On place une bougie dans l'urèthre, et l'on fait passer dans l'épaisseur de la peau une petite aiguille courbée qui porte deux fils cirés. L'application de cette suture est difficile; elle doit être posée à 5 millimètres du bord libre de l'ouverture, afin que les tissus conservent assez de résistance pour ne pas être déchirés

DES PISTOLES aRUlÀllES. 2M

lorsque les fils sont serrés. L*aiguille doit être enfoncée de telle sorte que les fils soient plus près de Touverture interne de la fis- Iule que de Texterne, et elle doit ressortir au moins trois fois ^<^pg son trajet, afin qu*il y ait une épaisseur de peau suffisante comprise dans Tanse de fil ; enfin elle doit traverser définitivement la peau, au point où elle y est entrée, après avoir décrit un trajet circulaire; les deux fils se rejoignent et ils sortent ainsi par le même trou.

On doit avoir soin de ne pas traverser complètement Tépaisseur des parois de Turèthre, afin d'éviter le contact de Turine avec les fils qui porteraient ce liquide dans toute retendue de la suture et •empêcheraient Tagglutination des bords de la fistula Enfin on noue lentement les deux fils qui rapprochent et mettent en contact les -surfaces avivées; on retire la sonde placée dans Turèthre, et eu laisse le malade uriner librement.

Du quatrième au sixième jour, selon le degré de Tinflammation locale, on coupe la ligature tout près du nœud, et on retire le fil très lentement

Les différentes sutures, quelque variée que soit leur application, •ont généralement peu réussi à fermer les fistules de la portion antérieure de l'urèlhre, de même que dans les cas d'hypospadias. On a -dû se servir de lambeaux de peau empruntés aux parties voisines, pour combler les brèches faites au canal de l'urèthre, et c'est k Tautoplastie qu'on a eu recours.

Autoplastie. — Cette méthode opératoire consiste à attirer une portion de la peau éloignée de Fouverture anormale, le pédicule de ce lambeau cutané étant allongé ou tordu. Il doit vivre dans on endroit nouveau, c'est-à-dire qu'il est transplanté.

Cette opération, toujours difficile, doit être exécutée exceptionnellement, et seulement lorsque la situation de la fistule et l'élendue de la perte de substances laissent peu de doutes sur un résultat heureux.

Le lambeau de peau peut être emprunté de difierentes régions plus ou moins rapprochées de l'ouverture fistuleuse. A cesujel, Aielfenbach a établi les divisions suivantes :

1* Lorsqu'une perte de substance considérable est faite aux •dépens de la paroi inférieure et postérieure de l'urèthre, on employera la peau du scrotum ;

2* Lorsque l'ouverture occupe la partie moyenne de l'urèthre, on se servira de la peau de la verge ;

V Et lorsqu'enfin elle est à la base du gland, on mettra en -sravre la peau du prépuce.

200 MALADIES Dl l'UIÈTHU.

La peau de la verge est apportée à la face inrérieure de l'nrite par une rotation circalaire autour de l'axe du pénis, et la peanà prépuce, tirée d'avant en arrière, ferme l'ouverture fistalense fv une transplantation annulaire.

Transplantation du scrotum. — On place d'abord une sonde dm t'urëthret on dissèque ensuite les bords de l'ouverture fistnlemed» manière à former une plaie transversale qui se termine par ds angles très aigus, remontant sur chaque côté de la verge jusqa'ih moitié de sa circonférence.

Ou soulève un pli longitudinal du scrotum dans le sens à raphé, on l'incise immédiatement derrière l'ouverture fistaloai sur une longueur de 0 à 7 centimètres, et on le détache du lia cellulaire sous-jacent Ce lambeau est attiré en avant, et son inri antérieur est mis en contact avec le bord saignant de la peau deh verge, ou on l'attache avec six ou sept points de suture entoftiDfe

Il est nécessaire d'introduire par-dessous le pont, et jusqu'à I'mverture fistuleuse, un bout de sonde flexible, afin d'amener « dehors les gouttes d'urine qui pourraient s'engager dans la plaietf empêcher sa cicatrisation.

On applique sur le pénis des compresses trempées dans l'oa froide, afin de modérer l'infiammation , et l'on enlève les sutom du troisième au cinquième jour. Lorsqu'on a redré le bout de h sonde, il reste une petite plaie suppurante dont on active la gnérison en la touchant avec la teinture de cantharides.

Transplantation avec torsion du pédicule, — Lorsque la perte de substance est considérable, le lambeau doit être long, et il doit pouvoir rester dans sa nouvelle place sans être soumis à des traclions. Le scrotum fournit la peau la plus convenable pour celte opération, elle est voisine de la brèche à combler, elle est facile à détacher, et elle est très riche en vaisseaux sangufns.

Après avoir dessiné sur le scrotum la forme du lambeau que fou veut enlever, après avoir avivé les bords de Tou vertu re fistulea^. on dissèque le lambeau, qui reste adhérent par un pédicule de 1 à 2 centimètres de largeur ; on le renverse en le tordant, et on le met en rapport avec les bords saignants de Touverture fistuleuse. où il est ùxê par des points de suture. Ce lambeau doit avoir en surface le double de l'ouverture qu'il est destiné à fermer parce qu'il subit un retrait rapide et considérable, la peau du scrotum étant, plus que celle des autres régions, soumise à celte disposition.

On ferme ensuite la plaie du scrotum par quelques sutures.

Peu d'heures après l'opération le lambeau augmente de volume, gorgé de sang, il devient bleuâtre et luisant ; on doit faire sur lui de

DIS FISTULES URINiUlS. 261

nombreuses scarifications avec la pointe d'une lancette afin de faciliter la sortie du sang qui y est accumulé. Après deux ou trois jours on enlève les sutures, et lorsque le lambeau est solidement attaclié, on retire la sonde placée au périnée pour détourner Turine. I De la réunion par surfaces. — L'épaisseur de la peau qui entoure I Touverture de la fistule est quelquefois si petite qu'il est impossible I de faire souder entre elles les deux parties opposées : il existe au h contraire une force de réunion très grande avec les tissus sousjacents dans les surfaces avivées. C'est cette dbposition que Diefi fenbach a cherché à utiliser en décollant la peau dans une grande H étendue, et en l'attirant sur les ouvertures qu'il veut fermer, k Après de nombreuses modifications faites à ses plans d'opérations, ft il a été amené à écrire que l'occlusion des ouvertures fistnieuses [f situées immédiatement derrière le gland est une des opérations les i plus difficiles de la chirurgie, et qu'il ne connaissait pas d'exemple I de guérison. Quelques-uns de ses plans n'ont pas été exécutés; I ainsi, la transplantation annulaire du prépuce d'avant en arrière, i) et la transplantation annulaire de la peau de la face dorsale de

la verge, attirée en bas, sont restés à l'état de projet. I Procédé de M. Alliot. — Nous avons dit que l'urine passe entre I le canal et la sonde, et filtrant par la suture, elle empêche la réunion ^ des tissus. Pour soustraire la suture à cette cause de destruction, ( M. Alliot Ta placée au delà des limites de la fistule.

Ce chirurgien fait sur un des cptés de l'ouverture deux incisions

, transversales qui la dépassent en haut et en bas, il dissèque la peau

de ce côté, et de l'autre il en emporte un morceau. Il attire ensuite

le lambeau sur la surface mise à nu, et il y fait deux points de

suture qu'il soutient par un bandage convenablement serré.

Ce procédé, applicable lorsqu'on peut disposer d'une grande surface cutanée et lorsqu'on peut impunément sacrifier une partie de la peau, cesse de l'être lorsque la perte de substance est considérable et lorsqu'on a besoin, pour la réparer, de la totalité des téguments. Transplantation circulaire ou rotation de toute la peau de la verge autour de son axe, — Cette opération difficile est indiquée lorsque de grandes pertes de substances ont ouvert lurèthre au milieu de la portion pénienne, ou lorsque la peau détruite empêche le rapprochement des lèvres de l'ouverture malgré les incisions latérales.

Procédé opératoire, — On avive d'abord l'ouverture fistuleuse, ensuite on soulève, un pli de la peau sur le côté de la racine de la verge. Au milieu de ce pli on plonge un bistouri étroit avec lequel on fait une incision qui comprend les deux tiers de la circonférence du pénis. Après avoir attiré en arrière la peau du prépuce, on le

UALADIBS DB l'URÈTBIIB.

beaucoup de satisfaction, il voulait en rester iâ: cependant i-uiiinv- ^a piisillanimilé Tarsait craindre qu'il ne refusai toute autre c^<cnlion. M. Constantin, chirurgien en clief de la marinu, cl M. irliiutl. se décidèrent à terminer de suite la restauration urrUtrak. Voici comment on procéda :

UBSBaTATioK. — Une sonde, introduite par le niéat . fut p«issëe jusqu'au cul-de-sac qui [crminuit en arrière le segment aolrrieur de la verge, et confiée fi un aide cliargé de presser sur le pavillon. Ce bout du canal était couvert de rongosités, elles forai excisées avec le bistouri cl les ciseaux ; on put alors sentir le bec dt la sonde à travers une couche résistante et assez épaisse de liss inodulaire, et le mettre ù nu au moyen d'une incision longitudinilr. En appuyant sur le pavillon, on lil parcourir à cette sonde tosie l'étendue de la plaie jusqu'à ce qu'elle rencontrât la première sondt flexible, introduite préalabhîment dans le bout supériem-, com(Kil a été dit plus haut. Cette dernière, ayant été retirée avec- prixautior l'ut heureusement remplacée par la première, qui, dès lors, traîna tout le canal, depuis le méat Jusque dans la vessie.

Voici maintenant l'élat des choses : le canal était parcouni ilii» toute son étendue par une sonde flexible n* 11, il était tnlerrompu au-devant du scrotum par uue plaie avec perle de substance, nui' récente, snignanle, sans autre complication qu'un rétrécisseimmi correspondaut au cul-de-sac urétliral antérieur, qui venait d'rtrr incisi Celte première diiliculté vaincue, il fallait oblitérer la plaie. rétablir la solution de continuité, et combler la perte de subslancf, car la section de l'urètbre ayant été complète', ses deuk boub rétractés, et en ce moment ils étnient distants de plus de 2 centimètres. Le plus grand obstacle à ta réunion résidant dans le contad lie l'urine avec les plaies saignantes , il fallait provenir ce coiitart, quel que lût lo procédé employé.

Assisté de MM. Constantin, Drouet, et en présence de plusieurs officiers de santé et étudiants, H. Arlaud agit de la maaière suivante :

Un premier lambeau fut taillé aux dépens du fourreau delaveige. à l'aidededeux incisions longitudinales parallèles à l'axede l'urèUm, et distante du raplié de 2 centimètres environ ; on disséqua le lambeau en lui conservant toute l'épaisseur possible, et on le déudit dans retendue de 2 centimètres. Son bord adhérent était situé vas le gland, son bord libre vers la plaie uréthrale.

Un deuxième lambeau plus étendu fut emprunté au scrotun i l'aide de deux incisions parallèles au raphé, et è 3 cenliinètKS de

DIS nsntBs Dimtius.

2fia

Le troisiëroe joar on a «aleté les (rois épingles moyennes et un a laissé les fils; le cinquième jour on a retiré les épingles des angles; quinze jours après l'opi-niUon, cette graïuie fistule était onlièrenieiit fermée.

Dan5 un rapport remarquable lu à laSocii'-lô de cliirurgie, M. Vemeuil (1; a fait oonnailre une opération pratiquée avec un grand succès par M- Arlaud.

Le malade, âgé de trente-neuf ans, reçut un coup de couteau sur la base de la vei^e en érection : les deux tiers du fourreau, le corps caverneux gauche, la moitié du corps cavemeu\ droit , ei l'urètlire furent divises ; le membiv tenait seulement par un pédicule de ()eau et par la moitié du corps caverneux droit.

La cicatrisation vicieuse de cette plaie el la difficulté d'uriner rendirent nécessaire une opénitinii dont on redoutait les dangers, et que riiabilelé de l'opérateur réussit à tennincr heureusement.

Afin de lui laisser toute sa clarté, nous reproduisons la description donnée par M. Veriteuil.

Le malade, souffratit beaucoup de la rétention d'urine, était décidé à tout endurer pour être di-lNirrassé d'un mal qui devait le conduire au désespoir et à ta morl.

Le prenner soin de l'opérateur fut de faire cesser les accidents de la rétention d'urine.

Il chercha donc à introduire dans le moignon pubien de la vei^ et par le pertuis d'où sortait l'urine, un stviet à panaris. Poussé avec une certaine force, cet instrument pénétra dans un cul-de-sac. Cette dilatation fut ouverte largement avec le bistouri, un petit flot d'urine s'écoula. Lorsque le sang fut arrêté et la plaie ^wngée, on retrooTa sans peine l'orifice nré> thral, ce qui permit de conduire dans la vessie une sonde flesiMe n* 11. Le malade, qui avait grande frayeur du sommeil anesihésique, n'avait pas voulu être endormi. L'évacuation de ta vessie lui causj

(1) Gatmit lira kipHaux, T )irill«l 1SST.

■â£AMIS BS L'FBÈTBKB.

c . . ..tfi»n^re.2«n TÎTe, IftDgue sèche, frisson suivi de chaleur et «>aa«r. "^ oenttçnmines de sulfate dequinine, soupe, eau vineuse. ."^ '<umtmmÊU iiMleiir intense vers la région membraneuse et le co\ « >à «MHtf. HMiefirs dans les articulations fémoro-tibiales. Limo-

^ Les symptômes se calment dans la journée

.\raiiii ëithàue ces accidents mi contact de la sonde. Le pas-

iruKS détermine dans le canal une sensation de brûlure.

JL >. . oîat général est bien meilleur, le pouls est calme, il ne

- ^-viMiMT piHol d*urine par la fistule, un petit décollement existe vers

f niiiiMti du Umbeau scrotal^ on cautérise avec le nitrate d*argeDt:

«ib^ 3iNif|ÇiîMis charnus paraissent sur tout le trajet de la cicatrice,

urtut» oMiio aisément par la sonde, et aussi entre le méat et cette

MNid«r« car son calibre est insuffisant pour donner passage à la

cx»tuutic duiile iH>ussée par la contraction de la vessie. Cautérisation

an îtt ofcw> régime sévère.

le )#. deux selles diarrhéiques ; une petite quantité d*urine a ^Ms^' |>ar le |H)int où le lambeau scrotal présente un léger décolle- :iMul. Le malade se plaint d*un frottement pénible exercé par la ^^tiiVsur les (larois du canal. M. Arlaud, craignant la rupture de sv< ittslrunH'ut, songe, le 12, à le retirer. Le malade urine immédiatmiMNil à plein jet. La sonde est inégale, dépolie, incrustée de sels vdlc;iin*s; l'enduit qui la recouvre est détruit en plusieurs points et hi;Kii^ voir la trame^ surtout dans le point correspondant à la solutmi tiei\>utinuité uréthrdle. Sa cavité est presque entièrement effavxVpar des grumeaux de fibrine et de mucus épaissi.

La rupture <le (H.*tte sonde, qui était en permanence depuis treize j^HU's, était innninente; elle aurait eu lieu infailliblement les jours vivants: on|Huivait la craindre pendant Textraction, car Tinstrunieiil tHait étroitement embrassé par le tissu inodulaire. L'accident t^ewt |vis lieu heureusement; mais le chirurgien, ayant prévu sa pos- ^tMhlt*« avait disiH>sé des moyens ingénieux pour y porter sur-lechamp n»nH\le.

Vue nouvelle sonde de moyen calibre fut replacée, et introduite )«ll^ mandrin, pour ménager plus sûrement la virole inodulaire; ^'^ tmia d*al>ord contre une sorte d'anneau résistant, qu'elle ne tanhi jvis à franchir; on glissa alors dans sa cavité un mandrîtt i\HirlH\ bien huilé, qui la conduisit jusque dans la vessie. Ct^ HMti|i«< qui avait causé quelques ap[)réhensions, fut donc exécuté iiiaiML e<K»nibre.

te ttaoùl, survint une selle sans lavement. Pendant les efforts, la 90ttdlt ««I violemment expulsée de la vessie et de l'urèthre. L'urine 4 <M«*fo 4yMn canal. Le malade, effrayé, replace lui-méim la sonde

DAS risniLis imiNiiiis. 267

sans difficnlté. Le IcDdemain , accès de Gèvre de trois heures. La sonde est retirée à onze heures du soir; les douleurs articulaires cèdent complètement, et le malade, pour la première fois depuis Topération, dort, pendant le reste de la nuit, jusqu'à sept heures du matin.

Les jours suivants, le malade retire et replace plusieurs fois sa sonde avec focilité; il quitte Rochefort le 17. On lui recommande de se sonder deux fois par jour avec une sonde n* 12, qu'il gardera à chaque séance une heure en place dans le canal.

Nous adhérons complètement au jugement porté sur cette opération par M. Vemeuil, lorsqu'il dit :

C'est donc sans hésiter que je déclare le proeédisoifipar M. Artaud un des meilleurs que Ton puisse emfdojer à la cve d'une fistule de la partie moyenne de la verge. Con|ciiitemenl wnc celui de M. Nélaton, il offre plus de chances de réaasile que lapfaipart des autres. Voici quels avantages je lui rea»HMa :

1* Les lambeaux sont pris à la paftiaiaMrinn de lii taïga et du scrotum, c'est-à-dire dans le point m, atvae um mdUliié égale, rextensibilité des téguments acquiert aaa ■aximun.

2* En formant deux lambeaux, l'aD aalérieur, l'autre «foi marchent à la rencontre l'un de l'aalre, on énie les et les décollements trop étendus, c'eat-è-^lire qpi'on dû clianees de sphacèle.

3* On parvient encore à éviter les tii ailhi— n ts-asagérés^ tégument destiné à constituer lopercule, et m atumnint cot érections qui ont compromis tant d'opérations de e» genre, oa parficndrait à en pallier l'inconvénient en relevant le scrolum ooBtr* la Targe au moyen d'une bandelette agglulinative.

U* Grâce à l'imbrication des lambeaux, laaotaro daat la réussite importe le plus, c'est-à-dire celle qui réunit le soflHMl des deux lambeaux, est presque entièrement soustraite an contait 4a rurna. On peut d'ailleurs faire qu'elle ne corresponde pas directemeaiila perforation uréthrale. Si la réunion s'effectue dans ce point, le succès définitif est à peu près certain, quand bien même les sutures latérales viendraient à manquer.

S"" La section du filet, le débridement du limbe préputial à sa partie supérieure, une incision à distance sur le scrotum, suivant les cas, donneraient d'ailleurs aux lambeaux beaucoup de Uberté sans compliquer notablement l'opération.

Cette opération me parait surtout bien préférable aux procédés à un ou à deux lambeaux latéraux, qui entraînent, ou le liraillemeni exagéré du tégument dans le seoa tramvarsal, ou la uéoesaité de

DBS FISTULES URIIIAIBES. 269

M. Ségalas y a placé une sonde pénétrant dans la vessie et servant à récoulement de l'urine (fig. 49, c). Afin d'ouvrir le canal, qui ne aissait pas passer les instruments introduits par le méat urinaîre, i] fit entrer dans une fistule périnéale restée libre une bougie de cire molle, qui, après plusieurs jours, put être conduite jusque dans le gland, et qui sortit par le ntéat urinaire (fig. 69, d] : le malade portait donc une sonde à la partie postérieure de l'urèthre et une bougie dans la partie antérieure. La sonde plongeait dans la vessie et en sortait par une des fistules du périnée, et la bougie était à découvert dans la fistule pénienne, derrière le gland (i) (fig. U9),

Les cicatrices entourant la perte de substance furent circon scrites par deux incisions : l'une en arrière, transversale, intéressant toute la partie antérieure du scrotum, et Tautre, en avant, semi-elliptique, s'étendant jusqu'au gland et se continuant sur les côtés avec les extrémités de la première. La cicatrice soulevée avec des pinces fut enlevée entièrement, de manière à mettre à découvert la face inférieure des corps caverneux. Le prépuce fut fendu à sa face supérieure jusqu'à la couronne du gland, et porté en arrière; son bord postérieur fut rois en contact avec le bord saignant de la plaie du scrotum, et maintenu par sept points de suture entortillée. La verge fut enveloppée de compresses trempées dans l'eau froide, afin de modérer Tinflammation.

Le cinquième jour, les aiguilles furent enlevées et la suture était presque complète ; il restait encore un pertuis de 3 à 4 lignes dont l'occlusion, malgré une suture nouvelle, ne fut complète qu'après deux mois, pendant lesquels les bords furent souvent touchés avec le nitrate d'argent et avec la teinture de cantharides.

Afin de fermer les fistules du périnée, on retira la bougie et la sonde qui y étaient placées ; une sonde petite et flexible fut introduite dans la vessie. Successivement le volume des sondes fut augmenté, et les fistules cessèrent de laisser passer l'urine. Cependant il en sortait du pus : elles furent cautérisées avec le nitrate d'argent, et, vingt jours après l'introduction de la sonde dans l'urèthre, les deux trajets fistuleux étaient complètement cicatrisés.

M. Ricord, encouragé par le succès (|ue H. Ségalas a obtenu en utilisant la fistule du périnée pour détourner le cours de l'urine, a créé une issue à ce li<iuide en faisant l'opération de la boutonnière, et en laissant dans la plaie une sonde, qui a été retirée seulement après l'occlusion de l'ouverture anormale de l'urèthre. Deux de ces opérés avaient des divisions complètes du canal, près de l'angle péno-

(1) S^gaUf, Lettre à M. Die/fenbach sur une uréthroplastif, 1840, ia-8, fig.

370 Maladies ds l'eùtube- ^^^^^^|

sci'ota) [1), par suite de Ugulure> qu'ils splnieiil posées dans enfanre; et le troisième avait une destructiuii de près dnKictu 4e la pirlion spongieuse anié-scrotale. Daiis cotto dernière op tion, M. Ricard s'est servi il'une fi»lule périnêale pour en lurÎDe, ainsi quv l'avait fait M- Ségalaâ.

M. (io>Taii(l {(l'Ail) a également gui^ri une lisliile en •'•Ubiîi une lionlonnière au périnée. Cette lislule était plan-e à 13 ■ luèlres en avanl du scrotum, et elle avait une iougueur de 8 n mètres. Une bontonnièra feite au périnée permit d'introdwre sonde clans la vessie, el une sonde Tut placée dans t'urèlbre p méat urinaire. Un lambeau de peau fut enlevé à la base 6a p près du aerotum, auquel il resta allaclié; des incisions Ulè ))ermirGiit d'enlever la peau recouvrant les l)ords de )<> lislnlea mettre à nu une large surface de tissus. Le lambeau fut aa ()ortéen avant, afm de recouvrir toute lu surfauc saigiimic.i l'ut attaché par la suture à épingles.

0» dut ouvrir un abcès à la basi; du lambeau dont lo bariê rieur ne fut pas soudé: néanmoins laguérison eut lieu, etûl après ro}»^riition, il restait seulement un pertuîs capiUure.