CHAPITRE V

DIFFORMITÉS COSUIÏSIT.VLES DE L'URCTilHE. ^^

L'urèlbre peut présenter des modifications congénitales de fa qui troublent l'excrétion de l'urine ; ce sont l'oblitératioa, le n cissement, l'iiypuspadias et l'épispadias.

L'obstruction complète ou partielle de l'urèlbre est ordinairci formée par un diaphragme niembraneui (2), par une adbén peu étendue ou par un rétrécissement d'une partie plus ou m longue du canal. Le siège en est indistinclement au méat arin et vers le milieu du canal. N. J. Cloquet a observé un enfant o veau-né dont l'urètlire était oblitéré dans sa partie moyenne, une étendue de 27 millimètres.

Lorsque l'oblitération est partielle, l'urine s'écoule par on | pertuis.

Raronent on la voit chez l'adulie; cepenilant H. Harchtl i

(1 ) HuDt«r, Traité des mahdie$ vénériennts, lonolé par Ricord, 1 853, p. (2) Pkhardtt, Bteherchei itir les anomolits congéttitalts de J'ur^Urv (1 de P«it, ISST).

DIFFORMITES aNfGÎNITALIS DE L'URÈTHRB 271

porte le fait d'un aoldat qui fut réibnné a à cause du long tempsqul est nécessaire au sujet pour la mictioD, ce qui serait un incouvénient en roule el une cause de danger en campagne (1). »

L'<Hiraqae a remplacé l'urèthre dans certains cas d'oblitération ; Tarine s'échappait par l'ombilic en bavant sur les parois de l'abdomeo, ei sans interruption.

En Toici un exemple rapporté par Larbaud (2) : En 1550, Cabrol, étant dans la viiie de Beaucairev à la suite de monseigneur de Montmorency, eut roccasion de Toir une jeune deoMNaelle qui avait toujours uriné par l'ombilic, allongé et ressenii- Uant à la crête d'un coq d*Inde. Cette jeune fille était âgée de dix* bail à vingt ans. Cabrol trouva Torifice de l'urèthre fermé; il en fit roBverture, et y plaça une canule de plomb. Le lendemain il lia reicniisBance charnue de l'ombilic, et douze jours après, la malade était guérie.

Lorsque le méat est fermé, le canal se distend en forme de tuneur allongée, pendant que le malade fait des efforts pour uriner, €i cette tuméfaction disparait peu de temps après avoir satisfiiit le d'uriner. S'il reste une petite issue au bout du gland, les sortent en filet et tombent en une sorte de rosée, dit Chopart. Le méat urinaire a quelquefois la forme d'un 8. Cette disposition dépend (3) de ce que les faisceaux directs du gland forment un coude très saillant au moment de leur inflexion.

Lorsqu'on a fait disparaître cet obstacle par une petite opération, ie canal rentre dans les conditions normales. Les imperforations du gland doivent donc toujours attirer rattention de l'accoucheur, qui ne doit jamais abandonner un enfant qu'après un examen très attentif. Une incision faite avec le bistouri suffit pour ouvrir la membrane qui ferme le canal. Si l'épaisseur des tissus était plus considérable, il Cuidrait se servir d*un trocart pour les perforer.

Le passage de l'urine empêchant l'agglutination de la plaie, il est ÎDiitile de faire aucun pansement.

$ II. — RétrécUscaieBt eongénlcal de l'orèthre.

On a longtemps nié les rétrécissements congénitaux de l'urèthre : cependant If. Nélaton en a vu quatre. Deux occupaient une grande étendue de l'urèthre entre la courbure et le gland, et ils avaient converti ce canal en un tube dur et étroit. Ils furent inutilement soumis à la dilatation, et l'on n'a pas cru l'incision praticable, à cause delà

(t) BmUetm de VAcadénUe de tnédecine, 1843.

(2) Larbaud, Recherches sur le catarrhe de la vessie, 1812, p. 6.

(3) Jarjayay, loc, cit.y p. 16G.

372 MikiADies DE i,'cn6TnnB.

grande i^tenilue (lu rétrécissement. Les deux antres étaient plaçai la terminaison du bulbe, et ils avaient peu de longueur, t'un dcn deux malades vint à la clinique réclamer les soins de M. NHiloi et c'est son histoire ijue nous faisons connaître dans roWm&g suivante Celliomme a souffert de son n-tr^riissement dès son», fance, il n'a pas eu de contusion ni de plaie au périnée, et plut W il n'a jamais eu de maladies vénériennes. Son frère souffre ikk mAme maladie, et îl pr^nle toutes les mêmes partiruluril^.

Observation. — Un homme Agé de trente-quatre ans est itHâ d'un rétrécissement congénital siégeant à la terminaison du liullit '

K l'Age de huit ans il commença ii se plaindre d'envies frétfoeMi d'uriner, et il laissait couler de l'urine dans ses vètcmetils. ATt ' ou lui avait donné une permission permanente d'aller uriner.

Il tut inulilement soumis à différents traitements.

A ifuinze ans, le cathétérisine, pratiqué avec une sonde d'np lit reconnallre un rétrécissement du canal. Ayant agi avec viole le médecin brisu la sonde dans rurèllirc. Quelques jours tfàs k petites bougies llexibles lurent introduites, et le raalnde i-n fpata^ une amélioration temporaire. Les accidents revinrent ctduRftf! jusqu'en 1H52, époque où M. Nélalon fut consulté. Un rêlrcowi ment très étroit, placé k rexlrémité du bulbe, fut de noana' reconnu. L'urine, sans projection, coulait par regorgement.

Le rélrtH-isseraenl fut dilaté par de petites bougies élasliqoR bientAt remplacées par des cathéters d'étain jusqu'à 9 raillimitiE de diamètre. Cette grosseur des instrumenta fut difOcilemeDlsifportée, et l'on dut avoir recours au chloroforme pour en coDlioas l'usage. Il en résulta des accidents généraux et du délire. Le lnil^ ment fut interrompu.

Le malade sortit de l'hâpital, et pendant cinq ans il fut pen^ par son rétrécissement.

En 1857, les symptômes du rétrécissement forcèrent de nouT* le malade à demander des soins à H. Nélatou, qui, ayant une pnmière fois amélioré l'état du malade par la dilatation, ne crut fu devoir employer une autre méthode.

Cependant, après un grand nombre d'introduction de cathélersdi métal, le canal se rétrécissait rapidement, et en peu d'heures le résultat acquis était perdu. H. Nélalon conseilla de faire l'uréthrotaiiiit qui fut exécutée par M . Richard avec l'instrument de M. Charrière.

Ce malade fut tenu en observation pendant quelques semaioe. et enfin il est sorti de l'hâpital pouvant introduire avec facilité de sondes de 8 millimètres.

DirPOlMITÉS COMGiHITALIS DB L*UBÈTH1B. 275

M. Isid. Geoffroy S«iiit-Hîlaire (1) dit que Tépispadias qui s'ouvre en avant du pubis est une anomalie d embonciiurt*, par la uonréunion de la paroi supérieure du canal. 11 en est de niéme pour celui qui s'ouvre au-dessus du ((land.* Louveriure placée au dos de la ▼erge est due à une non-connexion, puisque le canal est placé dans le sillon supérieur des corps caverneux.

M. Jarjavay (2) croit au contraire que cette difTormitc est le résultat de la non réunion des corps caverneux.

Enfin M. Richet (3) admet qu'elle est un premier degré de l'eitrophie de la vessie.

En réalité, on sait peu comment se forme cette ouverture aDor«> maie; sa rareté Ta t'ait mettre en doute, mais les observations que IL Larrey a communiquées à l'Académie de médecine en ont suffi* samment démontré les variétés.

C*est ordinairement près des pubis qu*est placée Touverture de Turètlire, elle est limitée en haut par un repli de la peau qui s'abaisse pour la fermer et lui donner une forme transversale. La gouttière s*éteiid jusqu'au gland, et elle suit dans toute sa largeur la face supérieure des corps caverneux.

Pinel a étudié un fait d epispadias dans lequel la surface inférieure du canal était sans altération, et où Ton vovait le vérumontanum, les canaux éjaculateurs et prostatiques. Le prépuce, divisé, pendait sous forme de lambeaux sur les côtés du gland (d).

M. Marjolin a présenU^ à la Société de chirurgie un garçon âgé de douze ans environ, ayant un vice de conformation assez rare. Toute la paroi supérieure du canal de Turèthre manque, de telle sorte qu'on peut voir la membrane muqueuse dans toute son étendue jusqu'au-dessous de la symphyse des pubis. En cet endroit, la peau, qui est à peine couverte de poils, forme une sorte d'arcade à concavité inférieure, puis elle se porte de chaque côté le long des corps caverneux jusqu'au frein ; toute la portion de peau qui correspond au prépuce se trouve plissée, et en quelque sorte agglomérée au dessous du gland.

Dans ce cas, qui diffère complètement de l'extrophie vésicale, il y a ceci de remarquable :

1* C'est que la symphyse pubienne ne présente aucun écartement;

2* Le vérumontanum et l'ouverture des conduits éjaculateurs,

(I) liid. Geoffroy Saint-Hilairf , HNotre générale et partîruHère des anomalies de forgamisaltom de l'homme ff dfs animaux, 1832-36, 3 vol. in-H, fig., 1. 1. (3i Jarjavay. loe. cit.,

(3) Richet^ Traité d'anatomie médico-chirurgicale, p. 765.

(4) Méaurires ée la Société wiédicale d'émulation, ao ix, t. IV, p. 324.

275 MALADIES DB l'CIRÈTURE.

qui habituel Icinciit, dans les cas rroxtrophie de vessie, occupent la fosse naviculairc, sont situés, suivant toute probabilité, à leur place normale. Une petite sonde d*enfant introduite dans le petit pertuis sous*pubien démontre que la vessie a une capacité assez grande. Lorsque Tenfant est debout, Turine s'écoule involontairement ; mais lorsqu'il est cx>uolié, elle peut être retenue toute une nuit dans la vessie.

Si Ton fait alors uriner l'enfant debout, on remarque que Turinc peut être retenue deux ou trois secondes, puis elle est projetée assez vivement en avant, à 20 centimètres et plus du méat urinaire; seulement elle forme, non un jet cylindrique, mais un jet irrégulier et en nappe.

L*épispadias congénital n'a pas été observé avec Turèthre placé sous les corps caverneux. On a vu ce canal s'ouvrir sur la verge à quelque distance de la symphyse des pubis; et Chopart a fait connaître l'histoire d'un enfant de dix ans qui urinait vers le ventre.

L'urèthre peut encore s'ouvrir au-dessus du gland, en passant dans l'espace qui le sépare des corps caverneux.

M. Richard a vu deux faits d'épispadias, chez la femme; difTormité qui parait être fort rare : elle n'a guère été admise que compliquée d'une extrophie de la vessie.

M. Malgaigne a- aussi été appelé à sonder une femme atteinte d'une fétenlion d'urine, chez laquelle on n'avait pas pu faire le cathétérisme à cause d'une déformation de l'urèthre. La malade rendit par la sonde 3 300 grammes d'urine.

S ir. — Traiteoteat des difformités roagéaitales de l*arè«lire.

La chirurgie seule intervient efficacement dans ces états spéciaux de l'urèthre: différentes combinaisons de rapprochement des tissus, en vue de reconstituer le canal, (»nt «*té essayées, et peu ont réussi. Parmi les moins incertaines, nous décrirons celle qui a reçu le nom d'uréthrogénie.

Traitement de l'oblftérafion congénitale. — Uréthvygpnie, — Cette opération, abandonnée depuis le xvn« siècle, a été faite de nouveau dans ces derniers temps. Elle consiste à creuser un nouveau canal dans toute la longueur de la portion de l'urèthre oblitérée.

M. Ricord a opéré un jeune homme dont la partie antérieure de l'urèthre avait été détruite par un chancre jusqu'au scrotum. Ayant introduit une large sonde cannelée dans roriHce qui se trouvait audevant du scrotum dans un repli de la peau, il enfonça un stylet en forme de lance par l'oriBce uréthral du gland qui existait aoeore;

DIFroIlllTiS CONtiÉNITALBS DK L'OIBTHBB. 277

puis il le fit glisser avec lenteur entre la peau de cicatrice et le sillon inférieur des corps caverneux jusqu'à ce qu'il eût rencontré le cul-de-sac de la sonde cannelée. Il eut ainsi la certitude d'avoir pénétré jusqu'au véritable canal : alors il introduisit dans ce canal artificiel une petite sonde d'urgent qu'il remplaça le cinquième jour par une sonde élastique. Le volume des sondes fut augmenté graduellement, le trente-quatrièroe jour après l'opération, la sonde avait 5 millimètres environ de diamètre, et il ne restait plus qu'une petite fistule au niveau de l'ancienne ouverture.

C'est toujours une opération très grave que celle qui consiste à creuser un canal artificiel dans l'épaisseur des tisstis. Les observations de malades qui ont subi l'uréthrogénie sont généralement incomplètes; et ainsi que le fait remarquer M. Vemeuil, il n'existe pas, sicen'est un fait dû à M. Ripoli (de Toulouse), une seule observation concluante d'uréthrogéiiie par peribration. Sans doute des malades ont survécu : pendant un certain temps, ils ont uriné par le nouveau canal ; mais combien de temps ce canal est-il resté libre, et à quelle époque a eu lieu l'inévitable récidive?

Trailewent de i^hypospadtas, — M. Chassaignac a opéré l'hypospadias de la manière suivante sur un avocat atteint de cette difformité congénitale avec absence complète de la partie antérieure de l'urèthre. Une incision médiane et longitudinale fut d'abord pratiquée jusqu'à l'urètlire, à trois travers de doigt en arrière de l'ouverture. On obtint une fistule auxiliaire à travers laquelle on introduisit d'arrière en avant un trocart qu'on poussa dans l'épaisseur des tissus, dans toute la longueur de la vei^ et jusqu'à* son extrémité. On creusa ainsi un canal artificiel. Une sonde fut placée aussitôt à la place du trocart ; elle pénétrait par la boutonnière et ressortait à l'extrémité du gland. Une seconde sonde fut poussée à travers la même ouverture jusque dans la vessie.

Pour terminer l'opération, M. Chassaignac attacha ensemble les deux sondes par celles de leurs extrémiU's qui correspondaient à la plaie, puis, tirant sur la sonde antérieure, il attira jusque dans le nouveau méat urinaire la sonde vésicale qu'il laissa seule en place. Quant à la boutonnière auxiliaire, elle se referma aisément.

On a fait également une incision longitudinale sur la face inférieure de la verge, afin de diviser l'oblitération. Après avoir disséqué latéralement les lambeaux, on les a ramenés sur une sonde^ et ils ont été fixés par des poinU de suture.

Les différentes opérations pratiquées pour guérir cette infirmité ont été décrites dans le chapitre des fistules urinaires(voy. p. 256).

Traitement du rétrécinsement congénital. — La dilatation est insuf «

378 MILADIES DS L'OnfrTBRt.

lisante, ainsi qu'on l'n vu chci le ninlade du M. NéliilOTi (pag. 27? C'eslB l'urt^lliroloinie intertie (|u'il faut nvoir recours. Cbezcenulade elle eut 1o plus heureux résultat.

'frniiement lii- l'/ii/potpoilinn. ■— Divers procédés ont été inn^ pour guérir celle difformité, et qutlqucs-uns ont réussi.

H. Guersnntditnvoir opérn dix hypospadias. Chez la p]upuldl ces malades, Touveiture était ù la bnse du gland , et dans deui a elle était derrière le5 bourses. «Sans doute, dit cet cTiirurgia. j'ai pu renvoyer il leurs parents les enfants munis d'un canal attifr ciel ; mais dès qu'on négligeait la sonde, le canal se fermnil ; et, bia quejen'aiepu suivrt^ tous mes petits mtilades, je ne pourrais Jirt avoir constaté un seul suucès rcfl et durable, n

Auloplmiii: — l*roeédfsde J/. yélnton. — Jusque dans ces inniëres anr)'^. la chirurgie était restée impuissante à guérir l'tfbpiidias ; M le professeur Nélalon a imaginé et a exécuté des proc^ opératoires qui, par leurs succès, ont complètement changéalli partie de In chirurgie et l'ont relevée de la désolante inrérituitési elle était restéejusqu'à ce jour (I).

DeuK opérations l'ailes dans la même année ont réussi ; nous la décrirons en nous aidant d'un travail remarquable publié siirn sujet par M. Richard, parmi nos jeunes chirurgiens ud des plut habiles (-2).

Pri-mitr praeédf. — Le premier mal.ide opéré par M. Nélaton cîI an SjéJoià âgé de vingt ans. La ligure 50 montre la forme du pêms,

Fio, 50 — A, pniitlièrr Dn(tl)ra|p:- B, itriiiiililiiiliim su riivrnu flu boiif inrfri'-atdi li»l'<mi'iiL iiJlrr|>ubiru ri su funO di>4«l fïl 1p c-.I Né-i'»l; - C. cicnlhrr du.- m oiJi'Mtioin d'sïiïfmi-ni praijquén p«r»

cliiriirRipndrSIoclitiolm: — U. puu mt Dmlr At 1b ri^lnn pubi-onc au àntew h laquelle srra Uillé te Umbeau atHlomifl»!; — E, (irépuce.

l'écartement des deux corps cav^rneus étalés en une tsrgé niffetf. la gouttière uréthrale tapissée d'une muqueuse rouge très»

(1) NélatOD, Pathologie dUrurgicala, 1859, t. V, p. «M.

(2) CoxatW hetdontadaàra de mideeme, 18U, p. 4IT.

DIFrCHIlilTlS COMaUimLIS I» L UHETBKE.

an toucher, se terminant en arrière en un tnrundibulum arrondi au niveau du bord inférieur du ligament inter|>ubten. Chez ce malade, les pubis s'écartaient l'un de l'autre d'environ 5 centimètres. Au fond de l'inrundibulum, mais assez proTondémeiit, s'ouvrait l'orifice nréthro-vésical.

Sans prétendre replacer ce malade dans les conditions normales, H. Nélalon espéra, par une opération, pouvoir diminuer ses souffrances, en le mettant en étal de porter un appareil destiné à recueillir l'urine.

Le but du chîmrgieu fut donc de créer un tube uréthral à l'ex- Irémité duquel put s'adapter sûrement un appareil, et de rendre à la verge sa forme cylindrique.

L'idée fondamentale de l'opération fut d'aifronter des lurfaces et non des lignes, et d'éviter toute réicliou des pwnU de sutsre.

Un lambeau quadrilatère, de la largeur de la v«^e M un peu plus long qa'clle. fnt taillé dans la peau de l'abdomen, au-dessus de l'infundibulum uréthral. Il fui disséqué du natiière que sa base, large pé<lieuie. correspondit au ligament interptfMen. Ce lambeau devait être attaissé sur la gouttière urétlirale. Afin de l'y maintenir, M. Nélaton lil sur la faee supérieure de la verge, i l'aniaO de la

Piu. M. — A. lamhria ■bdotninil 1 — B.Utubno lalitral. n lai(.int i nu ; — C. Il MirfjiiF Mianmir anr l.-iqa'Mr *■ rrpMfr l« partie laifrilr droite du laralteau abdo-

peàu avec l'urèthre étalé, une incision longitudinale jusqu'au gland. Deux autres incisions plus petites furent faites transversalement aux deux extrémités de la longue incision longitudinale. Deux lambeaux, disséqués de chnque celé de la verge sous forme de valves, furent destinés à recouvrir le lHmI>ci<u abdominal abaissé sur la guultitre nréthrale (flg. 51], c'est-à-dire qu'une large sur&tce sai

MlUblKS UK L UBETHUE.

gimiile (levait être i-ecouverte jur deux autres surlaces aui<st lar^ et âaignanles.

Quand ce lainbeau Hliduininal tut rabatlu &ur la ver^e de f*(ui que SB face cutanée répondit, au milieu à la gouttière urélhralt, dt chaque cdté aux surruces d'où l'on venait de détacher les lamboia laléraux.laface sanglante de ce même lambeau, devenue anténewr. fut à son tour couverte par les deux lambeHux latéraux [%.>}. La largeur de ceux-ci pourtant était insuffisante pour cacher fa

— Lj prtrMrnle Dgure rppt^ffnliil l'opéiitioD pritlquée lar le jniDe SotdM ■«iidanl ruil rii'culiDD, rellr-ci moBllt l'opération ti-rmiii^; — A, (iliie ilidQn»nnlf, d'ob lo lumbeiu abdômdiil ticM é't\n di'iKhé et ralMiiu Mir l'urMkn;

— n, tM-c uu large pMïculii éa lamlMU abdominal rslMiiu: — C, burd •niérint du limtwau abdominal qni rorrmn li Talve aniérirure du méat urinaire fuinr. La brc («nglantc du Unittrau abdoniinal m •C Toit qu'en B. C. le reaie eat nrht pi les lambrdii lilériui qui J tant appliqBb;

— D, D', la(nt>riui laléraui amru^ ■■ coDIaFl et couvrinl le lambeau «titlomiiut. On voit let épingle* qui let reliraDenL Lm filg de ta aiiture enlurtUlée m aont pat flgoréf. — E, E, rcnleaui de diarbiko qui soutieoDeDI lei lambeaui latéraux.

leur rapprochement tout le lambeau abdominal: alîn d'arriver à i> i-ésultat et d'éviter tout tiraillement des sutures. In chirurgien prjtiqua de chaque côté une incision longitudinale à la face iiiforieu:: de la vei^e, ce qui permit la lncoiiiotion des téguments, et airn^ii les deux lambeaux lalénua à un accolement complet et fatik. Cette cuaplation fut maintenue sui' la ligne médiane par des épiDgles passées de la façon indiquée sur lu fig. 5'2, et de chaque côU par deux rouleaux longitiidiimuxdediachylon, de manière à joinll^ les effets des sutures entortillées et emplumée^.

L'opération s'était faite aisément, et les suites en furent très simples. Les sutures furent enlevées au bout de trois jours. Uii certain écartement s'observait entre les bords internes des lambeaux lali^ raux; de plus, une petite eschare ébarba un des angles. Muisd» granulations s'élevaient sur des surfaces dénudées, et la cicatrisation mai-cha trt« régulièrement, amenant naturellement avec elle un léfier retrait des parties transplantées.

Uuand, au l^jut d'un mois, ce traviiil répamteur fut entièrement achevé, un eut linalenient un tube uréthral parlaitenieiit clos, si n

DimMHlTIS OOHGgRITAUS DB L'LUTlKt. 381

n'esl, en avant, au point que l'on pouvail appeler le nouveau méat urinaire. Hais ce tube êlail lai^e à ndmettre le doigt, et l'on dut am^er à le rétrécir.

C'est ce (|ue fit H. N^laton à l'aide de cautérîMitions répétées : un cautère rougi, de forme appropriée, introduit dans l'intérieur da canal uréUiral, louchait en plusieurs points la portion nouvelle, oa paroi supérieure, en respecUiit la muqueuse proprement dite. Au builiëme ou dixième jour, lorsque les escbares se délachaient, et que la cicatrice tendait ii se Taire et k rétrédr le conduit, pour lai laisser en même temps une certaine laxilé, une incision était Cûte sur les téguments de la verge. Telles sont lt« manœuvres qui, à quatre reprises différentes, chacune à deux mois d'intervalle, finirent par amener un notable rétrécissement de l'urètbre nouveau, tout en augmentant sa souplesse et sa lasité.

Le chirurgien sur^'eillaît en même temps un autre point du traitement consécutif. Le lamlieau abdominal, bien que fiié solidement par les deux couvercles latéraux qui s'y étaii^nL soudés, coiist-rvait de la tendance à remonter vers l'abtlomen, tiraillé dans ce sens par la cicatrice de la plaie abdominale, et c'est à quoi furent opposées des incisions transversales sur cette cicatrice.

Deuxième ftrocédé. — Au mois de décembre 1852 on amena à H. N^ton un garçon Agé de onze ans, très peu développé pour son

Age : il portait un épispadias; il y avait écartemenl du corps caverneux, la gouttière uréthrale était terminée en avant par le gland bil(^, et flo arrière par un entonnoir dont le fond était l'orifice uréthro-TJéwL

uuMM H i'mnu.

L'eniaiil fut enJuiiiii.

Ootnnietlans le l'ait précôdunl, ou taillit uu lambeau i|ui fut i-ubatlu (lîg. 53) pour le fixer, un fit de chaque cAÙ iti verge une incision luugitudiriale, fiont les deux bords furent par une petite dissection.

Pio. s*. — A, pl«>i^

— B, plaie ïcroUte; — La»

qui »i*nl A'étre p(*t#i»fc« ii«la >Mga. il^>è rrtmt*mA Olfiue du lan.tK-au ■M<bM,

— E, ii^dîruîe gauriic Ai M beiD *(r«lal ; — F, *'. ài*^

iT'utol qui t« élte tulurf K.

ItiTP liiffrirun* (te fttntt* InngiIndinNl, praiifoér ara tilH tir U \crg*, rtdMlB ni In livrr snpériimre; 'l Umbruu nbilointiMl nM tnr l« loutii^rr iirtilnK*

dani IclKird rit, dr ihiqviit uni t I* lt\T<- >u|.'rirurr Iri* atjirmrnl luiiBiiudmit: k t hiDlviu un ne vol i|«r ii la uiidliiiir. qui! ta lachrriMi riiriire la Uee Hiiflutt ■ liflib<-«u«(roul.

Au bord supnrieur, trnis points lic suture fixèrent de cli«i}tie(* le lambeau abdominal (0^. 54). Pour dimbicr ce lanibeou. pc recouvrir sa face saijjuimie, M. Nrlalon a eu riieurcuse iiltt* prendre un morceau dn scroluni (lig. ftù) limité par les îndsw ce, DD, l'âne supprieure. concave eu IimiiI, et puissant dans ii sillon pnnn-scrolal Jnsqu'au nivfaii du plan dorsal (1« la veiy, l'aulre inférieure el concpnliique k la première.

Cette bande île pe«u, en l'orme de croissunt, fui diflsé()u)'e «< t» sve udliérenle au 8f rotuin par ses exlréiullês seulenittil.

La terg£ fut ensuite passée dans l'annaiu formé par ce lanibeiii ifui pit( ainsi recouvrir par sa surlace snignanle la surface saigiuou du lambeau abdominal (fi;^. ^It) placé sur la goutlière uréûink

Ce grand lambeau scrotnl fut attacbé p^r irois épingles de chaqK ct^lé an bord irrrf^rieur de l'incision longiludiuale de la ver^. U partie la plus sHillariteHu bord conveie de ce lambeau correspi*daitaninrat iinnaire(fi(;. 55).

Comme dans la première opération, la paroi iirétbr«l« est forwt de deui eouches, mais sans suture médianer par rwiirtinwnl nm timillements.

COltetRITtLBS Dt L'[Itttttl. 381

Les SDiles de celle opération furent aussi heureuses que cdles de la première. Oa fit quelques cautérisations, aûa de diminuer le dlibre de l*iuèUira.

hc SS. — C, fOThee UBmnra Icne dD lambeaa trrolil ; - D. k pddicale ; — E, nive tu

: resta cinq niois à l'hApital ; il conservait son urine étant ! et assis, et, dans les derniers ten^ps de son séjour, il ne plus son linge en murchiint.

Ce qui caractérise celle O|)éra(ion de H. Nélaton, c'est le déplaee- BKnl d'un grand lambeuo sans tirai lltmenls et sans torsion, c'est l'application de Inrgcs surfaces sHignimles sur d'autres surfoces nijinanles forç:int 1» soudure à se t'nire à moins d'un ^plmcèle, d'un kmbeau, ce qui n'est guère possible, puisque leur circulation se Ut par de larges pédicules.

Cette ingénieuse modilicntion dnn<: In taille et dnns le déplncemeitt des liTnbelui agrxn'lil beaucnuii les limites posées ja^qu'6 ce jour à Viutopiastio, et M. Nélaton auni eu le bonlieur d'assurer la gnérim de levons oa de diflunnités que l'on pouvait à peine modifler M dissimaler.