ABCÈS ET CAVERNES DE LA PROSTATE

DitTérentes affections de la prostate et des parties qui l'entouraH se terminent par suppuration : c'est aussi le résultat urdinairr. lorsqu'après sept ou huit jours la pblegmasic ne diminue pas, é lorsqu'à cette époque de la maladie apparaissent des frissons.

Dans certains cas, le pus s'ccliappe il mesure qu'il est formé, el il ne s'agglomère pas; dans d'autres cas, au contraire, il s'accumule, et il forme des cavités qui varient par leur grandeur, par leur âè^ par les tissus aux dépens desquels elles sont creusées, et par le liM où elles s'ouvrent : ce sont les abcès de la protlate.

Les uns sont petits, circonscrits, disséminés sous la muqoeoie; les autres sont moins nombreux, plus vastes, et ils sont placés profondément. Us se développent comme ceux qu'on obsore dint l'utérus, et ils forment une cavité plus ou moins profonde qu'on i nommée caverne.

yr\

ABCÈS ET CAVBEKES DI LA PEOSTATI. 293

Lorsque le pus sort par l'urèthre, il est souvent très difficile de savoir de quelle partie de l'appareil urinaire il provient ; et cette difficulté de reconnaître ces abcès pendant la vie a fait nier leur fréquence par quelques chirurgiens, et par E. Home en particulier.

Ceux qui n'admettent pas les incertitudes du diagnostic disent que ces abcès peuvent toujours être reconnus par certains signes qui ont une grande ressemblance avec ceux qui caractérisent les altérations du vérumontanum ! Quels sont ces canclères particuliers? c'est ce qu^ils n'ont pas encore décrit.

Il est plus vrai de dire que ce diagnostic est parfois très difficile à établir, et que les troubles fonctionnels occasionnés par ces abcès sont souvent vagues et incertains.

On a attaché de l'importance, comme diagnostic, au suintement qui tache le linge, aux dépôts de l'urine et à son odeur fétide : ces particularités diverses se retrouvent également dans plusieurs autres maladies de l'appareil urinaire ; elles ne peuvent donc pas être acceptées comme des signes distinctifs. Il en est de même des modi« fications du jet de l'urine, dont la forme varie à chaque instant.

Le volume et la sensibilité de la prostate ne peuvent pas davantage servir de guide; cet organe pouvant contenir un abcès sans acquérir plus d'ampleur, et la douleur produite par la sonde pendant un cathétérisme se manifestant également dans les cas de contracture spasmodique du col vésical.

Cependant certains foyers, lorsqu'ils sont considérables et lorsque la fluctuation n'y est pas douteuse, peuvent élre reconnus par le toucher rectal.

Les désordres sont quelquefois si faibles, qu'on méconnidt ces abcès pendant la vie; et Lallemand, en faisant une autopsie, en a trouvé plus de trente qu'on n'avait pas soupçonnés.

Ce diagnostic si difficile, devient plus obscur encore lorsqu'il y a des complications. On a donné le conseil de combiner le toucher rectal et le catliétérisme. La sonde appuyant sur la prostate, pendant que le doigt lui sert de soutien dans le rectum, dirige le pus vers le doigt qui sent la fluctuation ! Nous pensons qu'il faut admettre la valeur de ces moyens avec une grande réserve. Il en est de même de quelques abcès développés entre la vessie et le rectum, et simulant les abcès de la prostate. Dans quelques circonstances heureuses on a pu les reconnaître, mais on manque de données précises pour établir un diagnostic exact.

M. Demarquay a publié des observations d'abcès périprostatiques expliquant quelques faits restés obscurs jusqu'à ce jour (1).

(1) GûMêUe te k^pHm^, V anil 1SB6.

MALiBUS BB Lt raOKTAn ET DB LA TBSBtS.

On sait que la (we reetulc- (Ji^ Ih prostii(i>, privùe d'une enveloiy apoiiévrutique, n'oppose pas de limito aux fiist^n purulentes <]ii peuvent s'élendre jusqu'au cul-de-siic périloiiiw), et décoller iuIoé le péritoine. Cette disposition unatomiqiie favorise les collevltia de pus en arrière plus qu'ailleurs.

Après «voir ilt-tactié le reclum de la prostate, et suivi le plan Torvè p&r le spliincter, le pua se fuit jour en arrière des mu^des tn» verser, dans le point où l'aponévrose superficielle se coDlinoe iw l'aponévrose moyenne. Il envahit l'espace iseliio-reclsl, «l tôt l'étendue du périnée au-dessous du plnii fibreux le plus InfllÎNt L'abcès est alors sous-culané. M. Demarquay l'a vu s'ouvrir éâ l'urètlire en avant du bulbe.

Le phlegmon parenchimateus plus rare que le précédetit, s'aim dans i'urèlhreou dans le rectum : lorsqu'il communique seulmri avec la vessie, il est à |>eu près impossible de le reconnaître. L'aploralion doit être faite en plaçant deux doigts dans l'iiouiirtli main sur le périnée. Par une pres&ion alternative des doigts eiitci> main on sent la fluetuatinn.

tfarc/ie et terminaison da abcès de la protlale. — Des abcès pa rend» mateux restent ignorés, ainsi que nous l'avons dit : si l'on en tmm un certain nombre après la mort, d'autres guérissetil, ce dont omit preuve par les cicatrices qu'ils ont laissées. Dnns ces cas, le put K insensiblement éliminé, lu partie solide qui reste se coiicrèleili glande ressemble alors à une prostate contenant des luberculn

Ces abcès s'ouvrent dans l'urèthre, dansln vessie, dans lereeinffi dans l'abdomen, dans les tissus du bassin et du périnée, etenliûit peuvent se créer plusieurs issues.

Cette rupture a Heu soit spoulanément, soit pendant un calbél^ risme, soit enfin pendant des elforls de défiicalion et de micticm.

C'est le plus ordinairement dans l'urèlhre que se <lcversent r«sit> ces, la capsule qui entoure la glande étant une barrière trop dilSc^ à rompre, et c'est ou ils trouvent la moindre résistance qu'ils s'ocvrent, c'est-à-dire dans l'urèthre, autour du vérumontanum, pu une ou par plusieurs ouvertures.

Aussitôt que le pus s'échappe, soit seul, soit mêlé à l'urine, b douleurs cessent et le soulagement est grand.

C'est une circonstance heureuse lorsque le pus sort par les eonduits excréteurs de la glande, le foyer est préservé du contact Ai l'urine par la disposition oblique de leur ouverture ; lorsque, a» contraire, ils s'ouvrent largement, la cavité s'emplit d'urine, et il en résulte fréquemment dos fistules.

Ils se vident plus rarement dans la vessie, ainsi que J.-L. Petit «i

l ABCES BT CAVERNES DE LA PROSTATE. 295

i â rapporté un fait. Bell a vu un rte ces abcès se faire jour dans la I cavité abdominale ; et d'autres chirurgiens en ont observé qui se k sont écoulés par le rectum. Cette issue est favorable en ce qu'elle

I n'expose pas le foyer à être en contact avec Turine. Le pus, retenu dans le rectum, sort mélangé avec les matières fécales. Cependant, si

II la communication s'établit en même temps soit avec l'urèthre, soit ■ avec la vessie, des fistules urinaires ne tardent pas à se former.

« On confond facilement les abcès périprostatiques avec ceux de la n glande elle-même ; le pus s*est amassé dans le tissu cellulaire amp biant, et non dans la prostate. Quoi qu'on en ait dit, la différence I dans Tintensité des accidents qu'ils occasionnent n'est pas suffisante pour les faire distinguer les uns des autres; et c'est seulement lors- ^ qu'ils se sont ouverts qu*il est possible d'avoir des notions plus pré- I cises sur leur véritable nature.

I H. Velpeau dit : n Lorsque le pus se fait jour par l'anus, un mieui notable se manifeste dans l'espace de quelques heures, et cet orage • Tiolent qui semblait mettre la vie en danger se calme presque complètement. »

L'infiltration du pus dans le tissu cellulaire du bassin est ton* jours un accident très grave. C'est seulement après de grands désordres qu'il arrive à la peau, de sorte que la rupture de l'abcès de la prostate, au lieu d'améliorer Tétat du malade, aggrave sa situation ; la suppuration se dirige dans diflerentes directions, et là peau s'ouvre quelquefois dans des points très éloignés du foyer.

H. Pigeaux a montré une prostate (i) formant une vaste poche pleine de pus, dans laquelle s'ouvrait le cordon déférent, dilaté et rempli de pus jusque vers Tanneau inguinal.

Les abcès qui sont circonscrits s'ouvrent plus rarement ; après la mort, on les voit enveloppés dans des espèces de kystes (2). Il en est qui renferment des graviers et des calculs dont quelques-uns, dépassant les limites de la prostate, sont arrivés jusqu'à la peau du scrotum; ils sont généralement entourés d'une enveloppe très dense (3).

La terminaison de ces abcès varie : la suppuration diminue, elle devient plus épaisse et in5:ensiblemcnt elle se tarit. C'est le cas le plus simple. Les bords de l'ouverture se réunissent pendant que les parois sécrètent encore du pus ; le tbyer s'emplit de nouveau, la cicatrice peu solide se rompt sous la pression du liquide et laisse sortir une nouvelle quantité de pus.

(1) Bulletins de la Société anatomique^ t. V, !S30, p. !8S.

(2) Ofiile, loc. ciU^ t. Il, p. iSI.

(S) Vtrdier, De la ftroeiatits aigui «f ekremiqm^ p. 54.

IBCkS %r CàYBtlflS DB U PROSTATE. 397

SympiAmes. — Les fistules qui s'ouvrent à l'anus ou au périnée sont facilement reconnues, le toucher par le rectum fait sentir dans la région prostatique une poche que la pression débarrasse du liquide qu'elle contient, soit par les fistules, soit par l'urèthre.

Lorsque la caverne s'ouvre dans le rectum, on sent dans l'intestin un tubercule dur, par où il est quelquefois possible d'introduire un atylet facile à mouvoir dans toutes les directions.

En s'ouvrant, la caverne peut se vider sur la face antérieure du rectum, et traverser le sphincter de l'anus, de manière à ressembler à une simple fistule à l'anus. Dans de tels cas, M. Ricord croit (1) que la plupart des fistules à l'anus des phthisiques sont dues à la luberculisation de la prostate , d'où est résulté le précepte empi» rique, mais >Tai, de ne pas les opérer.

Le liquide qui sort par les fistules varie beaucoup en quantité et ea qualité. D est dair, sanguinolent, épais ou caséeux, selon que la caverne contient de l'urine, du sang, du pus ou de la matière tuberculeuse.

L'excrétion de l'urine subit aussi des modifications. Si la communication de la caverne avec l'urèthre s'est faite sans la destruction de ce dernier, l'urine arrive aisément au dehors par le méat; si, au contraire, la déchirure est grande, et s'il y a un obstacle en avant, le liquide entre dans la caverne, et une petite quantité s'échappe difficilement par l'urèthre.

Lorsque les efforts de la miction ont cessée l'urine tombe sans cesse goutte à goutte de la caverne, et le malade éprouve tous les accidents de l'incontinence.

Le canal communiquant largement avec la caverne, et celle-ci s'ouvrant au dehors par des fistules, l'urine sort peu ou point par l'urèthre. Ce liquide distend la caverne et il s'écoule ensuite par les fistules. Si elle s'est ouverte en même temps dans l'urèthre et dans le rectum, l'urine sort en partie par cette dernière voie.

Lorsqu'on fait le cathétérisme, la sonde, qui a suivi une mardie régulière jusqu'au delà du pubis, entre subitement, malgré le chirurgien, dans une cavité qui a été souvent la cause d*une erreur grave. On a pu croire que l'instrument était entré dans la vessie, parce qu'il en sortait une certaine quantité d'urine mêlée de pus.

Cependant, en imprimant à la sonde des mouvements à droite et à gauche, on sent bientôt qu'elle est gênée, et que cette poche est trop petite pour être la vessie, et trop grande pour être l'urèthre.

Le doigt introduit dans le rectum aide encore à rectifier cette

(I) Bényd, M^Uêiéet de la froUaie, p. 85.

WS- NALADIBS m La l-BC-iTATK ET DB U VKSIB.

erreur: en touchant la sonde a travers une cloison peu lifutis» :

Tait reconnaître s& vùrilahle situation.

Il est nécessaire de dissiper ce doute, parce que, si \c nult^v souffre d'une rétention, on ne cherche pas à porter la sooiie^ .profond<-ment, et l'on ne fait pas cesser les accidents qui uni noi le cathélérisme nécessaire.

Ordinairement, l'ouverture d'un abcès qui succttle k une prtetto ftîguë procure un grand soulagement et une plus grande fscilitfl uriner. Au contraire, lorsque ^abcèt^ est une des suites de la pnt tatiqùe chronique, on ne voit pas toujours celte améliaratiou ifs l'évacuation du pus. Celte différence dépend île raffaisâemen! * la glande et du plus ou moins grand nombre de [larties qui roh engorgées.

Lorsque l'urine entre dans un abcès de la prostate ouvert ili l'urèlhre, elle donne la sensation du besoin d'aller à la s«lle,«i A provoque des efforts si violents que le rectum se renverse, c[o3i t'ait des hernies, et que les bémorrhuïdes, lorsqu'elles existent a même temps que l'abcès, acquièrent un voluinv considérable-

Le malade cherche à diminuer ses douleurs en pressant mil! périnée, de manière à faire sortir l'urine de la caverne, et cumM elle ne peut pas en être expulsée en totalîlé, elle forme de» dêfAi qui deviennent le point de départ de calculs.

Lorsqu'il s'établit des listules, la cuisson est tr&s vive pendant le premiers temps où l'urine s'y engage ; plus tard , ces trajets sertcouvrent d'une membrane muqueuse qui en amortit la sensibilil' Si la communication existe entre la vessie et le rectum, l'uri sout les matières fécales près de l'anus, elle devient fétide, irritante, et elle produit un ténesmc très douloureux. La constrictî» 1 augmentée du sphincter de l'anus, empêche la libi-e sortie des lu- I tières délayées, dont une certaine quantité entre dans la vessie rt 1 y produit des contractions violentes. I

Après un certjiin temps, le rectum et la vessie tolèrent ces liquiila 1 anormaux et les douleurs deviennent moins fortes. '

Trailemeuf, — Si l'intluiuntaLion iciid k devenir piilu^^iuuutu^ il faut, ainsi que l'a tait Lallemand, ouvrir promptement la turoent périnéale, même avant la formation du pus. L'hémorrbagie qai t lieu par cette incision dégorge les parties et soulage le malade. S'il y a du pus, il s'écoule, les douleurs diminuent, le canal de l'urëthR est désengoué, et le cathélérisme devient facile. On doit empéciw k recollement des lèvres de la plaie par l'introduction d'une pdiU mèche, et l'on prescrit des cataplasmes et des bains de siège- Comment faut-il ouvrir une issae au pus, lorsque l'abcès daosli

AKkS ST CàVBtlflS DE Là PAOSTATIC. 297

Sjfmptémei. — Les fistales qui s'ouvrent à l'anus ou au périnée sont fiicilement reconnues, le toucher par le rectum fait sentir flans la région prostatique une poche que la pression débarrasse du iiqaîde qu'elle contient, soit par les fistules, soit par Turèthrc.

lorsque la caverne s'ouvre dans le rectum, on sent dans l'intestin on tobercule dur, par où il est quelquefois possible d'introduire un slylet facile à nx>uvoir dans toutes les directions.

En s*ouvr&nt, la caverne peut se vider sur la face antérieure du rectum, et traverser le sphincter de l'anus, de manière à ressembler à une simple fistule à l'anus. Dans de tels cas, H. Ricord croit (1) ({ne la plupart des fistules à l'anus des phthisiques sont dues à la tnberculîsation de la prostate, d'où est résulté le précepte empirique, mais vrai, de ne pas les opérer.

Le liquide qui sort par les fistules varie beaucoup en quantité et CD qualité. U est dair, sanguinolent, épais ou caséeux, selon que la caverne contient de l'urine, du sang, du pus ou de la matière tuberculeuse.

L'excrétion de l'urine subit aussi des modifications. Si la communication de la caverne avec l'urèthre s'est faite sans la destruction de ce dernier, l'urine arrive aisément au dehors par le méat; si, au contraire, la déchirure est grande, et s'il y a un obstacle en avant, le liquide entre dans la caverne, et une petite quantité s'échappe difficilement par l'urèthre.

Lorsque les efforts de la miction ont cessée l'urine tombe sans cesse goutte à goutte de la caverne, et le malade éprouve tous les accidents de l'incontinence.

Le canal communiquant largement avec la caverne, et celle-ci s*ouvrant au dehors par des fistules, l'urine sort peu ou point par rurèthre. Ce liquide distend la caverne et il s'écoule ensuite par les fistules. Si elle s'est ouverte en même temps dans l'urèthre et dans le rectum, l'urine sort en partie par cette dernière voie.

Lorsqu'on fait le cathétcrisme, la sonde, qui a suivi une marche régulière jusqu'au delà du pubis, entre subitement, malgré le chirurgien, dans une cavité qui a été souvent la cause d'une erreur grave. On a pu croire que l'instrument était entré dans la vessie, parce qu'il en sortait une certaine quantité d'urine mêlée de pus. Cependant, en imprimant à la sonde des mouvements à droite et à gauche, on sent bientôt qu'elle est gênée, et que cette poche est trop petite pour être la vessie, et trop grande pour être l'urèthre. Le doigt introduit dans le rectum aide encore à rectifier cette

(1; Bértud, Maladies â$ la prostate, p. 85,

MO MALADIES DK LA fROSTATS ET PB LA VE5SII. ^H

cilirurgiens doivent tendra à einpt^chpr la stagaatJon des liqinJ dans celte cavilo, et à n(|;randir ou à régulariser l'ouverture M rieiiroqui doit donner une i^sue permanente aux liquides: le do servant de guide , on devra pénétrer dans ta caverne.

S'il est resté une fistule rectale, on incisera sa paroi Lnfém dans toute son étendue pour la transformer en fistule compUle.

Un a donné le conseil de faire une contre-ouverture lonqai poche s'ouvre seulement dans l'urèthre; la fistule résultant deol contre-ouverture élantaussi difiicile à guérir que celle qui alm dans l'urëllire, l'utilité de cette opération n'est pas sutfiaaai démontrée.

On a à peu près renoncé à l'emploi de la sonde à demeure; ' désavantagesdecette pratique sont nombreus, et son peud'efiioi doit la faire abandonner.

Si la chirurgie a peu de ressources pour aider la guénsQi< abcès et des cavernes provenant de l'inflammation de la prostato,< est complètement impuissante lorst^ueces cavités ont été cna par la fonte des tubercules enfermés dans cet organe.

ARTICLE V

TUBBRCCLES DB LA nOSTATB.

Les tubercules de la prostate ont été souvent observés; et surtout dans l'âge adulte qu'ils se manifestent. Comme du poumon, ils peuvent rester longtemps à l'état de crudité, on, rapidement, ils parcourent dans la prostate les mêmes phases dans les autres organes. On les voit à l'état de ramollissanait i li()uéraction.

L'envahissement par infiltration, constaté dans lepoumm, i nié dans la prostate; M. Godard a montré une pièce analon qui prouve que ce mode particulier, peut avoir lieu aussi du prostate. Dans ce cas, le lobe latéral gauche de la glande étù filtré à son sommet par des granulations tuberculeuses. Les ti cules enkystés sont extrêmement rares.

C'est ordinairement le tissu glandulaire qui est envahi le pra et au début, on voit la matière tuberculeuse enfermée du canaux prostatiques. Plus tard seulement, elleatteintles tissas culaireel fibreux.

Selon H. Velpeau, la suppuration qui ne se réunît pas en un foyer, et qui constitue une grande quantité de petits abcès dis: nés dans la glande, donne lieu à de petites granulations qi sont autre chose que des tubercules.

TUBKRCIJLIS WÊ LA PKOSTATS. SOI

Les deux lobes semblent être pris simultanément, la maladie dé« initant toutefois parla portion susmontanale (1) du côté de la face ■lélhrale. Celle-ci peut être déjà ramollie avant que la foce rectale ioit attdnte.

Les tubercules peuvent être disséminés en grand nombre ou réunis en masse, sans que la glande ait sensiblement augmenté de volume.

M. Béraud dit que certains tubes étant isolés, il les a mis dis^ leodus par la matière tuberculeuse: les fibres de tissu cellulaire et Ibb fibres musculaires de la vie organique qu'ils accompagnaient, «[omque se laissant facilement déchirer, ne pouvaient pas être séparées, ainsi qu'on le fait dans l'état normal : comme si de la matière amorphe les cimentait On y voyait également un grand nombre de petites granulations, les unes grisâtres solubles dans Tadde acétique ; les autres jaunâtres et insolubles criblaient tous les liaaus de la trame contenant les conduits distendus.

La tuberculisation de la prostate est-elle toujours sous l'influence d'une diathèse, comme le croient un grand nombre de médecins? T a-t-il, selon Vidal, un tubercule malin et un tubercule bénin? MM. Ch. Robin et Béraud (2) ont fait des observations qui prouvent que la prostate peut être tuberculeuse à l'exclusion de tout autre organe. Ce fait est rare, cependant; on voit presque toujours le tubercule dans d'autres parties du corps en même temps qu'il y en a dans la prostate, et c'est dans les testicules qu'on les obsene le plus communément. Tantôt la tuberculisation s'arrête à l'appareil urinaire, tanUVt elle envahit le poumon. MM. Mignon et Caudmont (3) ont montré à la Société anatomique des exemples de tubercules de la muqueuse de la vessie. Cette membrane en était criblée, très épaissie, très rugueuse, et elle était couverte de petites ulcérations qui n'atteignaient point la couche musculaire.

H. Cruveilhier (li) dit avoir vu une prostate contenant un grand nombre de tubercules creux.

M. le docteur Thompson (de Londres) a recueilli quatorze cas de tuberculisation de la prostate avec semblable production dans d'autres parties du corps. Voici ce tableau ;

(i) GasetU des MpUaux^ 1850, p. 440.

(2) Béraud, Des wutiaàiêt de la protiaie^ p. 53.

(3) IhiiMtiu de la Société anaUmique, p. 92 et 113.

(4) MMm de la Soeiélé omalomique. Paris, 1845.

lULiDlBS DE Lt

PROSTATE BT DE LA TKSStB. ^^

cosbirm

TDM.

Uuld.

C«*il* conlPnoDt Qne

once de ornière ïcrotuieuie.

Vmhc et reiiu ta catilé» tDtKmM nui poBmoDt.

Adami.

Frotta te dispirne par la tuppuraiioa.

Tobercalw an nt uretère tt mm droit.

HadsoM.

se

De prlilï points de tiiberculei ramollji.

Tubercules atn xi uretèr««.fi«i[MMi

BatbaiQ.

sgranuUire*.

Rein droit «1 n

Groii.

wiilei masse* du

ne d'un pois.

Itein, «retire tt n cule sémin^e l cAl«. gangliflU rj phatiquM,

Viilal

Cavité inbercuieuie.

TeiticulM.mia*

[(leC«s(is).

Diinale, ccnwa puuinoDj.

Reins, poumou, «

Vidal

LarcFM mauef laber-

(deCasii)).

Lallpoiaiid.

! |i«liis abcès et rculM.

Le» deui rtkû».

Bicord.

Urgcs abcèi diDS ia prostate.

TubercDlM milii dauslcsureiem, ticutc ampdi^ p Inbercule.

Guï's

DépAii tiibercDlcut

Ulciratiofu de lu

(Hospital

du volunip d'ucic lête

Hateum).

aa

d-épinRle à une noii.

poumons.

Dirlhulu-

Petites raoïses circonscrites.

TubercQles dam ceins, pouiDOM

Museom).

leune homme

autres organei.

Grande masse tuberculeuse dans le lobe goucbc de la prostate.

Tuberculeidjnsitr le teBiicnle M»

dauslespoumou).

Sl.-GpnrgPi'«

Urge cavité lubcrcu-

Reins eicctsiim

(HospiUI

leuie capable de con-

malades, scwfole

Uuscam).

tenir 3 onces de liquide.

testicule.

Simon.

Non (igné.

Non précisée.

Tout le inje. t*»

urinai re du UM aux retna.

M. Rayer (1) croit que cette affection est la manifestatioD d diathèse. Dans les différents cas de dépôt de matière tubercali

(1) Barer, Naiadiet Aet nia), I8tl, t. IQ, p. 6ST.

TUBIICTLES DB LA PltOSTATC. ZQl

lans les reins, il a toujours retrouvé le même élément de destrucion dans différents organes. Sur seize fois que ce savant observa- ;eiir a TU cetle matière dans les reins, seize fois il Ta retrouvée dans i'aatres organes, et presque toujours dans le poumon.

Sjfmpiômes. — Les symptômes qui accompagnent les tubercules le la prostate sont vagues, indéterminés, et sans caractères spéciaux |n les différencient de ceux produits par d*autres maladies de Tappareil urinaire. Ainsi les douleurs au col de la vessie, le ténesme, les difficultés d'uriner et la rétention d'urine sont des phé- Homènes qu'on observe dans presque toutes les maladies de ces organes.

On a Youlu faire une exception pour l'hématurie, parce que le nng sort quelquefois sans efforts et sans besoins d'uriner. Mais c'est ainsi que se fait l'hémorrhagie uréthrale. et souvent aussi celle qui provient du col de la Tessie : la confusion est donc possible. ' Dn signe qui n'est pas constant, mais qui peut aider à recon- Wltre la maladie, c'est la blennorrhagie tubercuieuse. MM. Ricord et Dafour l'ont particulièrement signalée comme moyen de diagnostic.

Dans le début de la maladie^ l'urine n'a rien de particulier. Plus tard elle contient des dépôts divers que l'on trouve également dans d'autres maladies de cet appareil, et en plus une sécrétion fournie par la prostate, qui a été observée avec soin par MM. Ch. Robin et Béraud. Voici la description de ces produits pathologiques, donnée par M. Béraud dans son excellente thèse de concours (t).

Examen au microscope par MM. Ch, Robin et Béraud. — Nous avons à examiner ici deux choses : ^4. La matière s'échappant des conduits prostatiques dansl'urèthre. Cette matière est d'un blanc jaunâtre, fort analogue à du tubercule ramolli, mais pourtant d'un Manc un peu plus crémeux et moins jaune. Elle offre, en outre, une particularité dont l'anatomiste ne pourrait rester immédiatement frappé : c'est que cette matière est visqueuse, ce qui ne s*observe pas dans le tul)ercuie ramolli. En outre, placées dans l'eau, les portions de cette substance ne s'y dissocient pas de manière à émulsionner ce liquide, comme le fait le tubercule mou ; elle s'y gonfle, en peut la réduire en fragments pulpeux qui n'abandonnent, dans cette dissociation, qu'une portion de leur masse au liquide ambiant.

Examinés au microscope, les fragments et les portions qu'ils ont abandonnés à l'eau se montrent composés d'une matière amorphe très granuleuse, à granulations de volume uniforme ; cette matière

(f ) Béraad, Des maUnâies de la prostate, p. 49.

30& II*L\DIES DK L* ritOSUTE ET DE LA Tl!

amorphe représente à elle seule euviron les sept dixîtoies i \ dÏKièmes de la masse du lîssu morbide.

Elle est parsemée de corpuscules larges de six à liuit milite de millimètre, rarement neuf millièmes; quelques-uns onl. contraire, cinq millièmes seulement ; ces corpuscules soDt kf! ment polyédriques, ï amtours un peu irréguliers, parsenu^di leur intérieur de granulations analogues à celles de la laHi amorphe, mais sans uucléoles.

L'aspect extérieur de ces ctirps est manifestement celui qa'ci» crit dans les corpuscules caractérisiiques du lîssu tuberoiiei l'acide acétique agit sur eux comme sur ces corpuscules cantU tiques. Nous avons, en eifel, constaté que cet agent rendait pi très transparents, ces corpuscules, sans les gonfler notablemcni les dissoudre et les faire disparaître d'une manière complète.

L'acide acétique rendait transparente la matière amorphe ila plus haut, sans la dissoudre complètement ; il nous a été ixA constater qu'il rendait celte malière amorphe moins pâle que < du tissu tuberculeux des ganglions lymphatiques et du puui Elle y laissait aussi un plu.s grand nombre de flnes granubi jaunâtres, à contours foncés, à centre brillant, (jue dans la un amorphe du tubercule pulmonaire.

B. Ayant examiné ensuite la matière d'aspect tuberculeut trant les parties latérales de la prostate et y formant par pUo petits amas décrits plus haut, nous avons observe les particuli suivantes : ce tissu s'est montré plus mou que le tissu du tube pris dans le poumon. Sa consistance était absolument la mëax celle de la matière décrite en premier lieu. En outre, ce tissa a présenté d'une manière tellement absolue la constitution intii la matière demi-solide que nous venons d'examiner en premier qu'il est inutile de reproduire ici la description qu'on vient de c'était, en effet, la même matière amorphe et les mêmes cet cules, offrant également les mêmes réactions au contact de)': acétique.

Le cathétérisme est de nul secours ; s'il y a un obstacle à la '. de l'urine, U le fait constater sans en préciser la nature.

Le loucher rectal est plus utile; il indique approximative le volume de la glande, et surtout sa consistance. Le doigt sentir un noyau dur, distinguer des parUes raraolties et déco des abcès.

Vidal a donné le conseil de presser fortement sur le périnée, dantque le doigt est dans le rectum, afin de sentir la base prostate. Cette manoeuvre est peu utile, et elle est douloureuse

CLCÉBlTIOIfS DI LA PBOSTITI. M5

Le diagnostic, resté incertain par 1 étude des synoptômes locaux, peut être complété par l*examen des poumons et des testicules. S'il y a un commencement de phttiisie pulmonaire, si les testicules sont bosselés et durs, s*il y a des douleurs au col de la vessie, et des ténesmes, on est fondé à croire à la présence de tubercules dans la prostate.

Marche et prtmùitic. — Lorsque la prostate seulement contieot des tubercules ; et lorsque les poumons sont sains, le dépérissement du sujet est très lent. Exceptionnellement la matière tuberculeuse s*arréte dans son développement ; cependant M. Broca en a vu un exemple ayant subi une transformation crétacée.

Généralement la tuberculisation de la prostate passe par les marnes phases que celles observées dans les autres organes, et notunment dans les poumons. Lentement, progressivement, elle détrait les tissus et elle laisse des cavernes, d'où sort une abondante mppuration, soit par les voies naturelles, soit par des vois nouvelles^ par des fistules.

Lorsque les poumons en sont atteints en même temps que la prostate, il peut arriver que ceux contenus dans les organes respiratoires aient subi toutes leurs transformations et amené la ruine do sujet, avant que ceux renfermés dans la prostate aient acquis on certain développement.

La matière tuberculeuse peut aussi, en peu de temps, envahir la ▼essie, le rectum et les vésicules séminales.

Traitement, — Les soins doivent se borner malheureusement à diminuer les douleurs de Tiscburie par le cathétérisme, et à prévenir les désordres que peut produire le pus en lui ouvrant de bonne heure une issue facile.

11 faut soutenir les forces du malade par les préparations ferrugineuses, le vin de quinquina et par une bonne alimentation.

On a aussi recommandé remploi de Tiodure de potassium à hautes doses, de l'huile de foie de morue et iodée.

Ces diflB^ents essais, restés infructueux, n'ont servi qu'à ccmstater l'impuissance de la thérapeutique dans cette cruelle affection.

ARTICLE VI

fOLCÉIATIOlfS DI LA PROSTATE.

Difficiles, sinon impossibles à reconnaître sur le vivant, les ulcérations de la prostate ont été quelquefois confondues avec la suppuration de cette glande : tantôt superficielles et bornées à la

b^aucoui), ainsi i]!!')! a élédit iléjji. QLic]quul'ui& uvoides, «miulien prisiualiquËg. triangulaires c^iuiue on le voit fig. 56 (1), oII«hm plus sauvent qusihilatèi'es ou polyédriques, à angles arrnoriii, l«» qu'elles atteignent 1/10* de millimètre oui millîntétro. Luureolontion est presque nulle lorsqu'elles sont tm petites; et elteotl d'à jaune d'ambre, tanlàt p:'ile, tantôt Ibncé, lorsi|u*fille$ xoDt vitiblet l'rcil nu. IVouï=' verruiiï bientôt que c'est à une particularité remvquab le de structure que, dans certaius cas, wscalcals ulfreottriri

FiG. 5(i. F'G. 87.

Calcvl de ta proaaU vu nu niieroicope, à un grossisieiiitnl da 300 à 400 diamètrts.

A, calnil priemaiique.

C,C',C'', face» de In piramidi?.

nu une coloration noîrfttre qui peut les faire comparer à des grains de tabac; tandis que sous le microscope, vus par transparence, ils offrent une coloration roiigeàtre semblable à celle de f'hérnatoidiiK. Cm calculs se composent presque toujours d'un petit noyau centnl (fig. 57), souvent granuleux, plus formé que le reste du calcul. Dans les cas où ces mncrétions sont noir.ltres ou roupeMres, a noyau, granulnix ou non, a particulièrement la coloration que mm* venons d'indiquer, et il sembleêtre formi^ par l'iiématosîiie provenaiil de quelque épanchement sanguin.

On trouve quelquefois dans l'épaisseur de ce noyau, auprès àt sa surfac*, soit des cellules épithéliales, soit des noyaux de ré|Mtbélium prostatique englobés dans son épaisseur.

Il est une particularité de structure qui donne h ces caloils m aspect d'une élance toute spéciale, et dont aucune autre concré-

A. QojïU et graoulation au ce 11,1!', coacbei coDceutrique*.

(I) Let BgDtei se, 57 et 58, empniDtéea au livre d la proitalt, ODt «té deuinéM par M. Cb. Robin.

aïs UUDL£ DB L1 PIOSTàTI.

Ul

tion n'offre d'exenipks au&>i tranchés. Autour du noyau, la maEse des niçois est ea effet composée d'un nombre plus ou moins coiuidénble de coucIks concentriques régulièrement disposa : les plot grandes et les pins extérieures autonr des plus petites et des phu iolemes (6g. 5B).

De l'épaisseur et de la régularité de ces couches concentriqoM peuTMit résulter des variétés d'aspect sous le microscope preaqae infinies, nous ne diercberons pas aies décrire, car les exemples que nous avons figurés safBsenl pour en donner une idée. Notons touteftHS que, plu s lescalculs sont volumineux, plus sont épaisses les couches concentriques, plus laides sont les in- | tervallea interposés aux lignes qui les séparent. Dans ces caa-Ià également, la substance de ces couches concentriques est finement granuleuse, au lieu d'être tout à feit homogène comme dans les calculs invisibles ti l'œil nu. Lorsqu'on vient a comprimer ces calculs entre deux hmes de Terre, ils se brisent, ils éclatent, en quelque sorte, de la surface jusqu'au

noyau, qui tantôt résiste, ri tanlAt est . . . -

,,•' . , . . . ... ^' i»T"etgrtnnlBUon»MieeBUs.

dépnmé lui-même. Il est commun b, b, rouchei coneentrîqnei. dans ces conditions de voir les couches conceiilriqucs se séparer les unes des autres et s'exfolier ra quelque sorte. Quel que soit le volume de ces calculs, tant qu'ils sont encore transparents ou demi -transparents sous le microscope, traités par l'addccblorhydrique ou par l'acide acétique, ils ne font que devenir un peu plus pftles, sans qu'il y ait dégagement de gaz. Ce n'est que lorsqu'ils sont devenus opaques que l'emploi de ces réactifs produit un dégagement gazeux et les attaque conune ils le font lorsqu'il s'agit de concrétions de phosphate et de carbonate de chaux. L'emploi de )a teinture d'iode, avant comme après l'action des acides, détermine l'apparition dans ces calculs d'une Idnte d'un brun jaunâtre ou rougefttre, semblable à celle dont la teinture d'iodure détermine l'apparition sur toutes les substances azotées. De ces feits nous sommes donc autorisé îi conclure que les calculs transparents ou denû-transparentB, decouleur ombrée ou rougeâtrc, que nous venons de décrire, sont essentiellement des concrétions de nature azotée.

Fk. SB.

313 HilADieS DE L* rROSTATE ST DK LA VESSIE. >■

Les caractères ctiiraiques des calculs sont assez variable* ; Wcélaston (i) leur duniie le pliusplmte de chaux pour base. Les auteurs allemaiicis (2) nous fournisseiil sur ce sujet quelques rensopirments : d'après Virchow, les coiicrélions propres tk- l» glu* prostate sont lormées d'uuc substance protéique insoluble que l» rencontre encore dans la liqueur séminale. Au microscope, «fH substance est composée de petits fragments amorphes liomofiiM nui sont iosolublesdaus l'eau, etsolubles dans l'acide BCi-ti>]u(!l>i plus haut degré que les antres substances protéiques. Cette àimiktion précipite par le cyano-ferrure de potassium [3},

Mickel de Hensbacb croit que ces calculs soot des précipita di produit sécrété. Il dit que. cbei les hommes après quarante ai«,« trouve en dehors do l'état de maladie de petites concrétions mioiiscopiques. Ou a dit aussi qu'ils sont le produit du si>enne. Ane atteint un certain degré, on ne reconnaît plus le lieu où ils se formés.

Les grands calculs se trouvent dans toutes les hypertropbif la prostate. Vit des caractères de ces concrétions est d'être niar bustible sans résidu ; de plus, elles sont insolubles duiis l'élbir, dans l'alcool, et elles sont légèrement solubles dans les solutii» alcalines. EnGn les acides en amènent le gonfleniËnL

On a trouvé dans la prostate de petites concrétions qui ont te prises pour des calculs : ce sont des phlébolites ou concrétions lormées dans les veines de la prostate ; assez fréquentes, ou les \<6 particulièrement sur les parois latérales de la glande, et près ducs! de la vessie.

H. le professeur Dcuonvilliers en a fait counaitre un exemple à b Société anatomique (1833].

Les calculs de la prostate altèrent la glande et les parties voisinet en raisonde leur volume. La portion prostatique de l'urëtbreiwutém considérablement distendue, au point d'être pri:^ pour la ves^equi perd de sa capacité et dont les parois s'épaississenL Les tissus de h glande disparaissent insensiblement, l'enveloppe s'ulcère et la concrétion s'échappe.

Symptômes. — Les troubles produits par les calculs prostatiquei sont des douleurs dans le périnée et au col de la vesùe, et une géu dans la région périnéale, comme si elle oontenait une tumeur. 0 j a de fréquents besoins d'uriner.

Lorsque ces pierres ont acquis un certain volume, la dysoiie

(f) VtrhanHung dtr pAyt. nMd. GtuAich. WnrUbnrg, 18S3, U It, p. 9S. (3) PMtDMptical (rwifadwnt, 1797.

DIS CALCULS Dl LA PIOSTATI. ZÙ9

erétiom urinaim^ et nous croyoos que la division en trois variétés établie par M. Béraud n*est pas justi6ée. Selon cet anatomiste, la première variété comprend les calculs formés dans la glande; la deuxième, ceux qui y sont arrivés à la suite d'une opération de taille ; et la troisième, ceux qui, formés dans la vessie, en sont sortis, se sont logés dans la prostate et y ont grandi Ces deux dernières variétés sont des concrétions urinaires accidentellement arrêtées dans la prostate, et elles ne sont pas des calculs prostatiques, avec les* quels ils n'ont aucune ressemblance.

Anatomie pathologique. — La prostate produit des calculs dont la forme, le nombre, le volume, la couleur et le siège variait beaucoup.

La forme est tantôt arrondie, tantôt triangulaire, ^ très irrégulière. S'étant accrus dans les conduits, ils en conservent l'aspect arborescent. La surface est lisse lorsqu'ils sont isolés, et elle est à facettes lorsqu'ils sont multiples et en contact.

Le nombre est en général petit ; cependant il varie beaucoup, depuis un seul jusqu'à devoir renoncer à en faire Ténamération, comme cela est arrivé à MH. Cruveilhier et Béraud.

Le volume présente également de grandes difiërraces. Plus ces calculs sont petits, plus ils sont nombreux. Généralement ils ressemblent à des grains de tabac; et l'on en a vu, en parcourant tons les degrés intermédiaires, atteindre le volume d'un oeuf de poule. Blandin et Goyrand en ont observé de semblables.

La couleur n'est pas égale; quelquefois ils sont noirâtres, et plus souvent verdàtres. Ficbte en a compté cent de couleur rouge. Suivant WoUaston, ils sont formés de phosphate calcaire. Leur consistance est souvent si faible, qu*on peut les écraser entre les doigts, comme de la dre.

Leur siège est ordinairement dans les conduits de la glande, on libres, sur les côtés de la crête uréthrale. Souvent aussi ils sont contenus dans des cellules.

Si quelques-uns, de couleur blanchâtre, sont amorphes, d'autres, les plus nombreux, ont des couches concentriques entourant un noyau formé par de petites granulations. Leur structure n'était point connue avant les recherches de MM. Gh. Robin et Béraud ; aussi croyons-nous qu'il est utile de rapporter^ici la description donnée par ces habiles observateurs (1).

« Le diamètre de ces concrétions varie depuis deux centièmes de millimètre jusqu'à celui d'une tête d'épingle; ces dernières sont rarement trouvées avant quarante ou cinquante ans. Leur forme varie

(I) Béraod, Dm mwitiim de la ffotkiif , p. 96.

'Vn ' HALiDIliS nS LA MOSTAIS IT DE L

ooDCOurent bu même résultat, (|ui est le trouille du» Yaam urinaire.

L'augmentation du volume de l'organe |>eut dc^cndR im transformation du tissu propre de l8glniiiJfia«ule. analoçiili transformation graisseuse, et du dévolopi^emunt ilea eioH Bbreux et musculaires qui concourent à sa fonnatiou.

S I*'.— Analomle palhologlqae de l'hypcatraphte d« t* fui

Dans l'hypertrophie, il y a augmentation de volume, i!# jnii de densité (1). It est important, en étudiant celle modifliilitt* tissus, de ne pas la confondre avec des productions Hnvmmb^ augmentent le volume d'un organe, en altèrent la Ibrine, «f» duisent la compression et la déformation des parties vitim» les fonctions sont plus ou moins empêchées.

La [irostatc est ta glande qui est le plus souvent altéra pu IV pertrophie; elle est presque constante chez les vieillards, ttiûife degrés divers, el quoiqu'on ait dit le contraire, je ne sais sTI un seul fait authentique de l'hypertrophîa de celte glande et l'aduito et chez l'enfant (2).

L'hypertrophie de la prostate peut être gt^n^W-ale ou partit

Générale. — L'hypertrophie peut être rt-gulière ou int^lt. U deux iobes sont quelquefois inégaux, ainsi qu'on le voit XKli' livraison, pi. 2, du grand ouvrage d'anatomie palholû^îqiK 1 M. Cruveilhier; quelquefois aussi ces lobes hypertrophiés sontij's volume égal, et indépendants l'un de l'autre.

Partielle. — L'hypertrophie a atteint seulement quelques ffuilations isolées, dans la portion sus-montnnale, ou dans l'un deslolc latéraux, ou enfin dans les deux lobes latéraux, lai&saiit inta* « portion sus-montanaleou partie moyenne.

Quelle que soit la déformation de la glande, quel que snîtl' nombre des granulations atteintes, les changements survenus à» sa texture sont toujours les m<*mes, ils ont toujours pour effet ujt augmentation de volume et une altération de la forme de l'orpu

Le tissu librcuK, si abondant dan.s la constitution de cette gkadc et les deux couches musculaires, l'externe et l'inlerno, sont presqw toujours hypertrophiés en même temps que les granulations. &»■ séculivement, par ina efforts que la vessie fait pour expulser l'urioe. la couche musculaire de cet organe s'épaissit et ellft acquiertsounsl un volume considérable. Lorsque ta couche interne ou Iransvoak devient plus forte, ce qui peut se faire sans la participation ile li

m l'htpbrtbophib db la prostatb. 315

couche eiieme, elle forme une saillie dans Turèthre qui, sous l'aspect d'une valvule, ferme l'orifice uréthro-vésical.

Les divers 'développements des granulations |sont particulièremeot observés dans la vessie ; quelquefois ils se font dans Turèthre, au col vésical, et lorsque la totalité de la glande a été atteinte, on Toit par exception du odté du rectum des saillies plus ou moins fortes séparées par un sillon peu profond.

La forme inégale, dure et bosselée de la surface externe de la ^ande, qu'il est possible de sentir par le rectum , est généralement un des caractères du squirrhe, et non de Thypertrophie de la prostate.

Du côté des pubis, rirrégularité est plus grande encore. Quelquefois celte face est arrondie, sans bosselures ; quelquefois aussi elle est creusée par un sillon profond dû au développement des deux lobes latéraux ; en avant il peut être si grand que l'urèthre semble être à peine séparé du rectum.

Plus rarement il y a des bosselures molles formées par des gra- ■olatioDs qui n'ont pu être contenues. Dans ce dernier cas, Tenveloppe fibreuse étant très mince en ce lieu, s'est rompue, ou les fibres i'élant écartées, les granulations se sont .échappées et elles ont fait bernie.

Les cloisons fibreuses qui isolent les granulations prostatiques peuvent également être atteintes par l'hypertrophie : on voit alors des tumeurs fibreuses se former dans le tissu même de la glande ; semblables à celles qui croissent dans l'utérus. Elles ont servi à IL Yelpeau à compléter son parallèle entre la prostate et la matrice. D en a compté jusqu'à vingt-six sur un même sujet. Dans ces cas, fies tumeurs sont petites, blanchâtres et très dures. Elles atrophient la substance de la glande, dont on ne peut plus faire sortir de liquide par la pression.

Je crois que H. Cruveilhier a trop généralisé le fait de quelques granulations ramollies, lorsqu'il a dit que le tissu de la glande est plos fragile que dans l'état normal et qu'on le déchire avec facilité.

Dans le grand nombre de prostates que j'ai disséquées et que j'ai montrées dans mes cours, j'ai toujours vu le tissu pathologique plus fanne que le tissu normal ; quelquefois il contient seulement un petit sombre de granulations molles et friables : il se sépare en sphéroïdes inégaux, blandiàtres, de différentes grosseurs, et pouvant atteindre la volume d'une noisette.

Lorsque la maladie est ancienne, cliacune de ces divisions est une granulation hypertrophiée, dont le tissu aréolairc est rempli d'un liquide semblable au liquide prostatique, et souvent plus rpais. Quelquefois des granulations creuses communiquent entre elles, et

31C MAUnlES DE L* PROSTATE ET DE l. 1KSSIE.

olles sont distendues par un liquide jaun&trc et visqueux; ifu lois elles sorti compactes, et la pression n'en fait rieo sortir.

Ces sphéroïdes sont parfaitement distincts du tissu nonaal, est grisâtre, et dans lequel on ne reconnaît pas les granulnic Leur surface est lisse, et on peut les extraire en les énucléam. voit alors qu'ils n'ont d'autre communication avec la glandeqi m inco pédicule qu'on suppose être le canal excréteur. Je dis qi suppose, parce qu'il ne jteut pas être distendu par le liquide.qo^ pression qu'on lasse, ainsi que cela a lieu dans l'état norm^. 0 trouve souvent de petits calculs prostatiques ou de la tnaUérelf et buileuse.

Ces petits canaux excréteurs sont placés seulement sous bp postérieure de l'urèthre (1 ), tandis que les canaux excréteun | près de la glande, alternativement dilatés et rélrétMs, tranr la prostate dans des directions sinueuses et d'arrière en avanl.

Les granulations les plus développées sont isolées et ej^ai dans une alvéole ; elles semhlent y être comprimées, et elfes hernie aussitôt qu'on divise la glande : les petites, au conbi sont réunies par grappes dans une mène cellule; on en mt i qui sont creuses et remplies de liquide.

'. H. Mercier (2) dit que le gonflement de la prostate, quelle i)« son ancienneté, a deux caractères différents : tanlât il est mou. tdt il est dur. Dans le premier état, qui est généralement le volumineux et le plus réfîulitT ; la substance de la glande très i tique, cède sous la pression du'doigt ; et l'on reconnaît aisànen des granulations arrondies sont agglomérées.

Dans le second état, lorsque la substance est dure, la fore la glande est irréguliëre, sa texture ne cède pas sous la pressio doigt, qui ne distingue pas les granulations. Après une sactÛD aspect est lardacé et d'un blanc mat ; sa consistance est asset pour qu'on l'ait comparée à celle du cartilage.

Ces deux états peuvent exister dans le même organe. M. Me dit que dans quelques cas il a trouvé au milieu d'une prostate i plusieurs granulations dures et faciles à énucléer.

Les prostates que j'ai étudiées ne m'ont pas montré cette renoe de consistance dont parle H. Mercier. J'ai vu deux élit k des altérations distinctes. Dans l'un, il y avait hypertrophi granulations de la glande : quelques-unes, moins serrées qo autres par la taiblesse de leur enveloppe Ëbreuse, se dévd<^

(() Ctodniont, Sur Us engorgements de la proitaie, p. 37. (2) Utrâtr, Reehtrchei amaomiquti, patMogiguu "

DI L HTPIITIOPHII DB LA PR06TÀTI. 317

^ plus librement: dans Tautre, l'hypertrophie du tissu fibreux formait I des bosselures, des saillies ayant la forme de tumeurs isolées, I jamais pédiculées, tandis que les granulations prostatiques, quelle

I que soit leur augmentation de volume, conservent toujours une H attache déliée, qui est probablement son conduit excréteur. Ainsi i que nous venons de le dire, je crois que c*est pour n'avoir pas fait il cette distinction que M. Mercier a admis deux états différents dans i4 l'hypertrophie.

% L'augmentation de volume de la prostate est donc le résultat du

II développement de ses granulations ou de la présence de tumeurs g fibreuses, et les formes variées que cet organe acquiert résultent

du plus ou moins grand nombre de granulations hypertrophiées, f de leur position, de leur volume et de leurs rapports avec les orf ganes voisins.

I Lt liquide prostatique n'est pas en quantité égale dans ces deux , états différents. Il est moins abondant dans l'état dur que dans l'état , mou, et si dans certaines circonstances il est blanchâtre, dans ^ d'autres il est brun. M. Mercier pense que c'est de la condensation de ce dernier que résulte le développement de ces petites concrétions nommées calculs prostatiques^ dont la consistance n'est quelquefois pas plus grande que celle de la cire, et qui n'ont jamais de couches superposées .

De la forme de l'hypertrophie. — La prostate est partout enveloppée et contenue par des plans musculaires et aponévrotiques dont la résistance variable oppose une force inégale à l'extension des parties hypertrophiées. Au col de la vessie, elle est bridée par la continuation du plan musculaire du trigone et de la paroi antérieure de la vessie fixés aux aponévroses du bassin, qui ne permettent aucun déplacement. Sur les parois vésicales des lobes latéraux, au contraire, les faisceaux musculaires sont plus épais, mais plus mobiles, et ils suivent les mouvements des parois de la vessie. Il y a donc différence de résistance.

Cette disposition anatomique et la fréquente répartition inégale des granulations dans chaque lobe sont les causes qui produisent une si grande variété de formes dans l'hypertrophie de la prostate, et c'est généralement vers la vessie et vers l'urèthre que se portent les granulations, parce que la résistance des enveloppes y est moins grande que dans les autres parties.

M. Thompson, dans un excellent livre sur les maladies de la prostate, dit que la variété des formes dépend de la différence des tissus qui concourent à la production des tumeurs, et qu'on peut les diviser en deux groupes :

S18 lt*L*DIBS M U PROSTATE KT DB LA TdSSIE.

1- Eu hypertrophio tolnle comprenant la totalité du lissu gludiilRire;

3' En hypertrophie limitée.

DuDs le premier groupe, les diffërcnls tissus sont atteinUi «iitilt swt^nd, c'est seulement ou une partie du lissu gland u lai rr. tii ta partie de» tissus fibreux et musculaires: on voit alors des tumm drconscrites on dessaillles h larges bases. L'hypertrophie do <t ments musculaires et lîbreux qui affecte particulièrement 1œ Lie latéraux est fri'Hiuente, surtout dans l'ftge avancé.

La forme d'nno prostnte hypertrophiée n'est plus la niftnc^ celle d'une prrelate normale : ses faces plus éloignées et ses tirt plus allongés doiment k la glande une forme plus arrondie; Um postérieure, dont l'étendue augmente peu, est plus prorontltea creusée par le sillon longitudinal quedans l'état normal, dtaba latérales s'allongent vers ta portion membraneuse et vers b WK en repoussant en arrière les parois de cet organe.

Le volume d'une prostate hypertrophiée est d'autant plus i»nil^ rable que les lobes latéraux sont plus atteints : leur dérelc^praA s'opère en dehors et il est apparent, tandis que le loi» mown.f portant dans la vessie et dans l'urètlire. ne peut être reconnu ^« par l'exploration interne. Le plus ordinairement le volume est iW blé, cependant il pept acquérir des proportions consldérabla : ili été comparé au volume du poing, à celui d'une orange, et M. Vf peau l'a vu aussi gros qu'un œuT de dinde. Il y a une pitt-esii nu sée Dupuytren où la prostate hypertrophiée a huit ou neuf fn son volume normal.

Celte augmentation n'est pasjégale dans toutes les parties, S c'est dans le sens de la longueur plutôt que dans celui de la lar^if qu'elle a lieu.

Siège des tumeurs. — Les tumeurs formées par l'Iiypertropbie Ja granulations se développent sur toutes les parties de la prostate, H la face extenie, quoique enveloppée d'une membrane fibreuse, a porte quelquefois. M, Clviale a vu la face antérieure déformét («t une tumeur que l'on sentait au-dessus des pubis, et M. Caudmonl a trouvé deux fois des tumeurs attachées par une large base i li face antérieure de la surface externe (1). Everard Home en « « deux exemples (2), et M. Mercier de même (3). Ces tumeurs sont d'autantplus volumineuses qu'un plus grand nombre de granolitions s'est échappé et a fait hernie à l'exlérieur.

(1) CaiiilmoDt, loç. cil,, p. iS,

{■î) Hiime, Maladîts de la glaidf prostate, tnd. pir Uarcbanl, lSt9i p. It<.

|3) Mercier, loc. eu., p. 103.

m L'flTPBftTROPHII DB LA PROSTATI. 8t9

Les trois parties de la prostate peuvent être atteintes en môme temps, mais à divers degrés; et, dans d'autres circonstances, Ja partie moyenne seule est développée. On voit encore un des deux lobes latéraux fiiire saillie dans Turèthre et laisser une dépression dans le lobe opposé ; où, ces deux lobes modifiés eu même temps, presque toujours d'un volume inégal, forment dans Turèthredeux tumeurs qui se touchent et s'écrasent par leur sommet. C'est à cette forme que M. Mercier attribue une variété de l'incontinence, et que M. Tompson dit n'avoir jamais vue dans les musées de Londres. Ces loties latéraux hypertrophiés envoient aussi des prolongements dans la vessie, où ils forment des tumeurs sur les côtés de l'orifice oiétro-vésical. Hais lorsciue les trois portions de la prostate sont hypertrophiées, les lobes latéraux peuvent faire saillie dans la vessie en même temps que le lobe moyen qui, dans ce cas, est toujours plaeé en arrière des tumeurs latérales.

Home dit avoir vu un cas où ces tumeurs adhéraient entre elles.

M. Thompson a cherché à connaître l'ordre de fréquence du déreloppement des différentes parties de la prostate. 123 faits ont servi à dresser ce tableau :

1* Hypertrophie générale, c'est-à-dire que les deux lobes latéraux et le médian sont développés : 74 sur 123.

2* Hypertrophie générale avec plus grand développement du lobe médian : 19.

Z* Hypertrophie générale avec prédominance du lobe droit : 8.

4" Hypertrophie générale avec prédominance du lobe gauche : 11.

Cas rares :

1** Hypertrophie des lobes latéraux : seulement 5.

2^ Hypertrophie de la partie antérieure (portion sus-montanala

seule) : 3.

30 Hypertrophie des lobes latéraux et la portion sus-moutanale, sans la portion postérieure du lobe moyen : 3.

Hypertrophie de la portion moyenne ou sus-montanale, — Nous avons dit (p. 18) qu'au-desi^ous du col de la vessie et entre les deux lobes latéraux il y a des ^granulations peu apparentes chez l'adulte, et qui prennent de raccroissement chez le vieillard. Elles peuvent être hypertrophiées en i)etit nombre, et, dans ce cas, elles forment une tumeur qui se développe derrière le col de la vessie, et qui a été nommée lobe moyen, lobe pathologique, lobe d'Everard Home. Lorsque l'hypertrophie atteint la totalité de ces granulations, elles se soulèvent en masse épaisse et elles constituent un obstade à la sortie de l'urine, auquel on a donné le nom de val-

MAUDIBS DB I.A PROSTATE BT DB LA VBSfilK.

vule prostatique, de valvule laétkro-prosKUiguc , i)<; ADn-irrvwrtkv véticaXe.

C'est aussi dans cette portion <)e ta prostate que l'on troum plus souvent lies tumeurs libreiise». lien est qui conlieniKDl* certaine quantité de tissu glandulaire; onliniiireineiil elles « enfermées dans une capsule fibreuse. Leur volume varie enlrrab d'un pois et celui d'une noix.

Sur quatorze prostates hypertrophiées exarainées par H. Iba^ son, huit avaient deâ tumeurs fibreuses, uniques, binaires oa b^ tiples.

Elles sont plus solides et moins colorées que la substance pni» tique environnante.

Hypertrophie du lobe mo^en.— Le lobe moyen n'est pas. aimiqg'u le dit, le point de départ plus IVéquenl de l'Iiypenrophie qur is lobes laléraux, mais c'est la portion de la prostate qui peutaoqnef le plus grand volume. Il se développe presque toujours imniHli» tement derrière l'orifice urélhro-vésical, et jatOBis il ne fora» nv tumeur dans la portion prostatique de l'urèthre; la résistana do lobes latéraux étant un obstacle à son développement dam II canal, c'est dans la ve>sie, où il trouve l'espace libre, qu'il pret' de l'accroissement (fig. 59) (1).

A. lobe moyen.

B-B, lobrs laiéraut.

C, [Mroii lie la vpMi«.

D, eoiide ayaot labouré le hèl

(Uiuée DapariRB.)

Cette tumeur arrondie, quelquefois bosselée, a un volume qui Tarie entre celui d'une noisette et celui d'un œuf d'oie. Le volume est considérable, surtout lorsque la totalité de la glande e^ hypertrophiée. Le plus ordinairement unii|ue, elle est isolée de

(l) Allas du journal dtt connaisituitet m^ico-ehirurgieales, l$(9.

n L'flYPIlITEOPHtE DB LA PROSTATI. 321

paras de la vessie par deux sillons se dirigeant obliquement vers Turèthre. La face postérieure forme un plan incliné jusqu'au trigone vésical dont elle a soulevé le sommet, et avec laquelle elle se cimfbnd ; la fiace antérieure, en se rétrécissant, se termine en pointe dans Turëthre sur le vérumontanum.

* Le diamèlre antéro-postérieur est ordinairement moins grand que le diamèlre transverse, et l'aspect granuleux et bosselé fait reoon- ■altre la présenoe de granulations.Quelquefois la surface est sillonnée par des rainures qui partent du trigone et qui se réunissent dans Tofifioe oréthro- vésical ; elles sont attribuées à des faisceaux musculaires et elles divisent ces tumeurs en lobules.

H. Jarjavay dit que les granulations glandulaires hypertrophiées s'accroissent de dehors en dedans, se mettent en contact, et prennent l'aspect d'une masse distincte. Par une coupe antéro-postérieoe, on sépare ces lobules qui, isolés par une lame fibreuse, sem* Uent constituer un lobe unique par leur contact. M. Cruveilhier a le premier signalé cette disposition.

A mesure que les deux lobes se développent, la substance glan-* dolûre couvre le raplié qui les réunit (1). 11 n'est pas toujours facile 4e reconnaître la v^'itable nature de ces tumeurs. M. Jarjavay, qui en a disséqué un grand nombre, dit que rien ne ressemble plus à la sobstance glandulaire que les tumeurs qui se développent souvent dans l'épaisseur du faisceau musculaire intra-glandulaire, et qui ne sont autre chose que des tumeurs fibreuses, analogues en tout point aux tumeurs de la mémo nature qui naissent et croissent entre les fibres musculaires de l'utérus. Dans ces cas, au lieu d'être hypertrophiée, la prostate est atrophiée, et le siège précis de ces productions est dans les plans musculaires qui s'interposent aux lobules.

M. Velpeau (2), qui a émis le premier cette opinion , Ta basée sur b similitude de la prostate et de l'utérus. Ces deux organes ont dans l'œuf un développement à peu près semblable, ils subissent la même nature de lésions dans l'âge avancé ; le tissu , base de l'organe, semble être le même, et le tissu musculaire organique n'y est pas disposé en forme de membrane.

Nous ajouterons que les travaux des anatomistes contemporains tendent à prouver que l'utricule prostatique est l'analogue de

Tulénis.

On v(Ht*quelquefois des excroissances attachées à ces tumeurs par de larges bases, ou par de minces pédicules, et semblables à celles qoe l'on trouve à la partie antérieure du trigone.

(t) kijafty, loc. ci/., p. 112 et 127.1

(2) DktUmnaire de médecine ea 30 vol., t. XXVI, art. Picmtatk.

33fl HitLADIEA ne Lit PROt'TATe KT DS LA TUAI.

luTèlhre, lo (iével()ppi.-mem prostarinui» esl HrroiiHi, et il (■«ro * plan obliiiue.solitle, ri fermant l'iirèlhiv en avant, [«r k rmn des deux lobes lalérnux.

t>t émt hyiXTlrophiciue peut se faire d'inip irmniii* tmçïlw du cilté du l'urèlhre : un des deux lobe* devient saillaol: il lusune tumeur dnnti 1p ranal, et il creuse une dépression daislfW opposé, (llp, 61 A).

Avant la publioalioii de sou premier voliimo, Home n'BTiiljm vu l'hypertrophie ilu lobe droit, ce qui lui a fait ilire <]ue l» a» buro il gauche était très rare. Les deux lobes pcurenl sapnMi de volume à des hauteurs dlflérentes; lus tumeurs sont !>nptfi^ sées, et elles donnent à l'urétbre une tbrme en zigzag. D'aolrak enfin, elles s'avanc«nt l'une vers l'autre, au même niveau, « lâchent parleur sommet, et s'applatissent muluellenifiit.

Le développement ronsidérable des lobca latéraux rend mm apparent le verumuntnnum, qui semble dtre refoula vers U {aition membraneuse, ii e^iuse de l'accroissement que In portion !>t» Laliquede l'urèthre a pris depuis le sommet ilii verumentii™ jusqu'à la vessie.

Modi/icalions imjyrimées à rurèlhreparVhtfpcrtrttjthit ttf laprtatai. — (3e qui fixe tout desuite l'attention, <|uand on (fXRinine unepr^ tnte hypertrophii>e, c'est l'allongement de Vur&thre, et l'augn»tation de son calibre. L'allongement peut «re de S centim^im plus lie l'état normal, ainsi que l'a constaté M. Béraud fl M. Mercier dit en avoir vu dont le calibre était de 30 millîtnètn' de diamètre. C'est donc à tort qu'on a cru que l'hypertroph la prostate produisait un rétrécissement du canal.

Lorsque la portion susmontanale a principaleniunt ('^té modiW. la distance qui sépare le col de lu vessie du vei-umontanura plus la même, généralement elle est augmentée; il n'est pas iw de les voir éloignées l'un de l'autre de 25 à m millimètres; da» ces cas, lorsqu'on doit pratiquer le calhêtérisnie, on doit se npfàs que les sondes ordinaires n'ont pas une longueur sufiBs^nte por arrivera la vessie.

Lorsque les lobes luléraux sont hypertrophiés, une coupe tran^ versale du canal fait voir une fente linéaire allong<^ pré'* delà pixtion membraneuse, tandis que, si la coupe a été faite près da ed de la vessie, la fente est bifurquée. Les deux sillons lalériux raicontrant la fente longitudinale, forment un Y renversé. Les pinii de l'urèthre sont en contact, et elles ne laissent pas de vide.

Ces fentes sont partbis d'inégale longueur, ce qui est dû fc u

(I) Btnod, JfaJmUM de la protiaU, p. 130.

DK L HTPIRTItiraiE Dl Ll PROSUTE.

Duindre développement d'un des deus lobes : la tente la plus courte est liéaDte.

11 résulte des recherches de M. Gaudmont, qu'un seul sitloo livre passage à l'uriac; c'est toujours celui qui est placé aui de lu tumeur la moins développée. En introduisant une , tanldt par la verge et tantât par la vessie, elle s'est toujours 9 dans la fenlela moins profonde (1). L'extrémité inférieure de la portion prostatique porte une l'ente longitudinale résultant du cootact de l'extrémité des deux lobes latéraux, et au-dessous de celle fente, sur la paroi inférieure de l'urèthre, il y a une petite ounrtnre froncée dans laquelle aboutissent les deux sillons latéraux.

L'extrémité supérieure, au niveau du col de la vessie, est soulevée de manière ii augmenter la courbure de cette portion de l'urè* ihre, qui se fait aux dépens de la paroi postérieure seulement. lorsqae la maladie est ancienne, la courbure peut être augulaire: an débat, elle représente une courbe régulière (fîg. 62].

fm. n. — Courte produiU f^ rkvparlrapAie de la

X, nlt^c pnwlitiqae.

1, cMirfcarcda la pinie lufhiemn de la poriimi pnatalhpic de l'urèthre.

C, oripoe du terumonta-

Oémotions laléraiet de la portion proslalique de l'urèthre. — Les dêviatioDS latérales ont lieu, lorsqu'un des deux lobes proémiue dans l'urèthre, lorsqu'il creuse une concavité dans te lobe opposé, M lorsque les deux lobes, formant tumeur, à des hauteurs ditTélattes, donnent au canal une double direcLion en forme de zigzag.

Les parpis du canal sont généra Icmunt dures, sans souplesse et tfwssies ; mais un fait constaEit et d'une grande importance pour le albétérbnie, c'est que, dans les déviations les plus prononcées, les (Mttières antérieure et postérieure ne ctiangent pas de position: elles retient toujours sur la ligne méitiane (2), et elles conservent une voie assurée pour le passage de la sonde.

, Sur \m eitgorgemenlf de la proilate, p. 53. W UnwT. Raehertkai anaiomiqutt et paihotnglquet aur les maladies de* orl*M*trmaàrtt d*t bommei igii, p, 238.

B36 HALtBlU PI Lk PROBTATB KT 't

Défortanlimi du col de la pestif. — Le col de Is reaàe iobit !• jours uue tuodiGculion de Forme, lorsquL- la prostate a augniMU volume, et elle vurre selon i)ueriiypertropbie est Kitale sa pn<A

La lèvre postérieure <le l'ouverturv vésicale est bum .uih^ soulevée et refoulée en arrière, mais encore dans cerlaîiiiaié prend l'aspect d'un croissant dont la convexité est du oAtédete Ihrfl : on volt cette fornio particulièrement quand le lobe xixfjmt Mul hypertrophié.

La courbure de la portion prostatique est confiidérabloïKDlMf mentée et toujours en raison du volume de la tumeur.

Lorsqu'un seul des deux lobes laléraus tîuit saillie dausU *m la côté de l'orifice urêthral, correspondant ti cette tumoar, m immobile peudanL la miction, et l'ouverture preoil une Ibmiei» lunaire. Elle se trnnsforme en une fente dirigéo d'avant ta «nvt lorsque les deux lobes hypertrophiés envuieot des lumenn I chaque côté du col véâical, et les surfaces muqueuses de oe«laaa sont loainleniies en coDlact. Le trigone est toujours soulevé ipnl la prostate est hypertrophiée, et particulièrement lorsque a va les lobes latératis qui ont augmenta» de volume. La pointe da U^ cache l'ouverture vésicale, et, sur chaque cdté, on voit ua vh qui sépare les lobes laléraux du lobe moyen. C'est par w» siila que les ihslrumenls p(>nèlrent dans la veseie, et que l'urine fit lit

Ca dépliicementde tentrémili; du Irigone n'est pas dû seuleoM au développement desgi'anulatious, mais encore à une hypoirafti du tissu fibreux. Au lieu des granulations seules, les dissecfcs! font voir la bande charnus de la luctle vésicale.

La souplesse et l'élasticité des tissus de l'orifice urétliro-véskalic' diminuées; les bords sont durs et ils ne peuvent plus s'éloignait de l'autre. Ces modifications ne peuvent être bien étudiées qu'en b examinant du cAté de la vessie, avant d'avoir achevé la scctim^ son col.

Altérations de la vessif. — La vessie est ordinairement nindAt par l'hypertrophie de la prostate. Il est rare que sa cepacilé tt* normale, elle augmente ou elle diminue : dans le premier ca*, (i« les sujets lymphatiques ou affaiblis, les libres musculaires de l'ffgane se distendent, s'amincissent, perdent de leur conIractiliU'' permettent h la vessie d'acquérir une grande ampleur. Dan« les^ cond cas, chez les sujets sanguins, robustes, les fîbres muscolaii^ se contractent, s'épaississent et diminuent la capacité de l'orguir C'est l'état le plus ordinaire ; à un degré plus fort, cet état de twtraction des libres musculaires fait disparaître le bas-fond pn^"' sntiëremenl.

M l'byperteopbib DB là prostatb/ S97

Le trigooe, ainsi que nous Tarons dit, subit aussi des changemaiU; non-seulement le sommet s'élève et cessai d*étre sur le même plan que Turèthre, mais il perd ses dimensions, et, dans certains OM, on Ta trouvé très réduit. M. Caudmont (1^ dit avoir vu mie rassie dans laquelle le faisceau des uretères, large et épais, était placé immédiatement derrière une petite émincnce surmontant lé bord postérieur de l'orifice uréthral.

Lorsque la partie antérieure du trigone est s<»u levée, il se iornie derrière le col de la vessie une cavité qui semble remplacer son tas-fond.

La totalité du trigone peut aussi être soulève^ ; il en résulte dent gouttières qui sont limitées par les parois latérales de la vessie* Ifc Caudmont a plusieurs fois observé en avant du trigone et eit dabors de la proéminence des lobes latéraux, une cavité dirigée en tas et en avant sur un plan au-dessous de la paroi inférieure de ht ▼essie : dans ce cas, le bas-fond a disparu et le point le plus déclive mi placé derrière et sur les côtés du col. Une grande quantité de soble d'adde d'urique a été trouvée dans cette cavité.

Enfin il s'opère quelquefois une modification organicpie avM tm*» dance à la destruction de la membrane muqueuse.

Altératiomdesvésieuiei séminaies.-^ M. Béraud (2)'dit qu'il a eôfh slamment vu les vésicules séminales hypertrophiées, lorsqu'il y avait hypertrophie simple de la prostate, tandis qu'elles sqpt atrophiées lorsque l'hypertrophie s'est faite dans les tissus mulculaires et fibreux de cette glande. Le plus ordinairement, les canaux éja*» culateurs ont disparu par la compression, et il est impossible d'en faire sortir le sperme, quelque poissant que soit l'efiort exercé sur les vésicules séminales.

S II.— Cmmm ém riupCTtr^pMe ém la p^mmmim*

Les causes de l'hypertrophie de la prostate ne sont pas conuues, et c'est par des hypothèses qu'on cherche à les expliquer. La fessem- Mance qu'on dit exister entré cette hypertrophie et celle de la glande thyroïde, l'analogie qu'on a voulu établir entre la prostate et l'utérus, et, comme conséquence, la production des masses fibreuses, si cornimines dans ce dernier organe, comme les analogues des tumeurs de la prostate ; sont des questions encore sans solution et surtout sans racune utilité pouf la pratique.

(Test à tort aussi qu'on a attribué aux scrofules^ à la syphilis, à

(1) Caudmont, Sur les emgorgemenU de la protUUe, p. 61. (3) Béraod, Maladies de la prottaie, p. 137.

938 Mtl,*UIL-. DE LA PnOsTATB SI

Ve\cis des plaUirs vénériens uno intluence %uv l'hyperiropiiiFiiri prostate; de même, c'est sans plus de raudemerit c|u'on a cunltKA l'hypertrophie avec la dégénérescence squirrlteuse.

H. Giviale(l] dil : u L'irritation occasiouuôe par la prewiux du calcul est une cause des plus puissante; u et il énumén! inpisbreuses lésiunsque ce corps étranger produit dans la pro&tai&liH doute la présence d'une pierre allcre les tissus de cette glande, ib elle ne produit pas cet état particulier et toujours le même i\m » ractérise l'iiypertroptiie ; sans doute on trouve souvent un calcule même temps qu'une liyperlrophie de la prostate, muis lecalcnt. 'la de produire l'hypertrophie, en est Iréqucnimem une comsâjuaia et l'on peut dire qu'une grande proportion des calculs [diisfbtiques est due à une hypertrophie de la prostate. On sait qut is enfants ont souvent la pierre; et cependant on ne cite pas uns fait d'hypertrophie de la prostate bien authentique , oliserve ilu cette première époque de la vie.

Les rétrécissements de l'urèlhre ont également été mis au luaif des cause-s qui produisent l'hypertrophie. On voit, il est vr».^ malades qui ont une hypertrophie de la prostate en mémr tecy qu'un ou plusieurs rétrédssements ; mais la disproportion lâi i grande entre ceux-ci et ceux qui ont seulement des rêlrécis^eoiaii sans hyper tlirophie de la prostate, qu'on est bien forcé de rminaltre ope la strlcture est sans action sur la i'ormation de l'hypenrpliie. On voit tous les jours des maladies de la pro&tate duei x <lu rétrécissements de l'urétlire; ceux qui ont longtemps souffert i'a rétrécissement sont disposés aux maladies de la prostate maladies ne sont pas l'hypertrophie.

M. Mercier, qui nie aussi l'action des rétrécissements, leuratlnl* une puissance opposée. Ils peuvent, selon lui, produire l'atroptùit la glande : je ne pense (ms qu'il prouve ce tait, lorsqu'il dit q» u l'urine lancée par la vessie et arrêtée par la coarctation du empêche la glande de prendre de l'accroissement, à cause de la (on pression qu'elle exerce île dedans en dehors. Home a écrit quelM ce qui porte obstacle à la libre circulation du satig dans les partie intérieures du corps, chez le vieillard, a une grande influenoe «n k développement hyperlrophique; et, parlant de ce fait, ils'am pour expliquer la formation des dilférentes tumeurs.

Par exemple, il dit : « I^s cas dans lesquels le lobe moyen eti» lobes latéraux ont t'ait saillie dans la vessie, sont dus à l'eicéiib l'exercice à cheval, el ceux dans lesquels le lobe moyen, assez dévf-

d] CitUle, Uk. cit.., L 11, p. 3T0.

M L'iTFBtTlOPB» M Là PtOSTATB. S39

loppé pour produire la rélention d'urine, est resté stationuaire jusqu'à la mort du sujet, ont été compliqués de rétrécissements incomplètement guéris. »

Ces explications, produits de l'imagination du diirurgien anglais» ne sont pas confirmées par la pratique et par l'observation cadavérique.

Si l'on réfléchit qu'il y a chez l'bomme âgé de plus de cinquante ans, un développement considérable des veines du bassin; que œ développement accompagne toujours l'hypertrophie de la prostate; que chez le vieillard, dont la respiration lente et difficile produit un sang moins oxygéné, le système vdneux est très développé; que la saturation graisseuse, ainsi que l'a démontré M. J. Guérin, est un fait constant chez les sujets aflectés de déviation de l'épine dorsale , et diez lesquels la respiration incomplète fait lurédominer le système veineux : ces considérations n'autorisent-elles pas à dire que l'hypertrophie de la prostate, état presque normal de la vieillesse, se produit sous les mômes influences et dépend des mêmes causes que la transformation graisseuse?

Le séjour forcé du sang veineux dans le bassin est favorisé par la position assise et l'immobilité; aussi les hommes sédentaires, les hommes de cabinet, ont-ils très souvent cette aflection. M. Mercier a vu que, parmi les sujets atteints de l'hypertrophie de la prostate qui viennent dans les hôpitaux, les cordonniers comptent pour plus d'un tiers, et généralement ils en souffrent à un âge moins avancé qu'on ne le remarque dans les autres professions. Après les cordon^ niers, viennent les portiers^ les tisseurs, les tailleurs (1).

En résimié, les causes de l'hypertrophie de la prostate sont encore obscures, et on ne peut pas admettre celles qui ont été énumérées par leschirurgi^is : l'influence de certaines professions sur le dévdoppement de cette maladie semble être démaatrée; mais ce dont il £iut tenir compte, c'est l'action de la prédominance du système veineux sur le système artériel. Comment agit ce changement dans la composition du sang? Est-ce, comme se le demande M. Her- Gier« en augmentant l'action de l'oi^iane de manière à rendre la nutrition plus active, ou le travail de composiUon est-il ralenti, ou «afin, comme l'analogie semble l'indiquer, est-ce une transformation des tissus de la glande analogue à la transformation graisseuse?

(I) Iferdcr, Re^ierchei anatotmqms fwr te matoftof dm mrgamm urhurirm «f gétiUmœ, ia4l, p. m.

S30 »HL*DIÏS bt L* PBOSHTB il DE 1.4 TCS&IE. ^

$ 111. — Hjmpêùmtm 4« l'hypertoopM» *» («rpi ■■*■■■

Les Irouble^ fooctioEineU produits par l'hypertrophie Ae U pn^ tate n'ont pas de caractères spécitiux, ei il est impossible, par h; étude SBulemout, de porter un diagnostic précis. Presque tiiiuua assignés comme lui étant propres, accompagnent ptueieun lum maladies des Toies urinaires. et il est uiéme arrivé <iue des maltils ont longlemps porté une prostate hypertrophiée «an» qu'il «n m résulté aucun accident. Cette altération se fait lenleiii«Dl ; «lleoo sioune peu de désordres généraux lorsqu'elle n'est pas un gnsdtt- Gtacle à la sortie de l'urine. L'examen des modiiicatioos pbyiiqa de oett« glande, et les changements de ses rapports avec las p>tiM voisines, ont seuls une importance réelle pour consister la pi'k de la lèsiwi. Néanmoins, il est utile d'éiiumérer les symptAma «■ peuvent l'aire soupçonner l'existence de crtie maladw. Iii«n fi soient communs à d'autres aSêctions.

Les besoins d'uriner sont frétiueiits, principalement peudaatli nuit ; le jet d'urine est délonné, tanlôt en spirale, bifurqué, ki^ bant goutte à goutte, ou tantdt brusquement interrompu alra «ant par saccades, ou enfin continuaut à couler sans prqi6ctin>it besoios sont quelquefois si impérieux, que l'urine s'édiappu n le malade puisse la retenir; d'autres fois il y a incontinence, à bquelle succèdent do violents efforts d'expulsion, sans autre rèsDiui que la sortie de quelques gouttes d'urine; entin, la rétention «mplète a lieu, soit insensiblement, soit tout à coup, et le plus onl rement sans cause appréciable.

Les urines ne tardent pRs à être altérées ; elles deviennent amn»niacales, elles modifient les conditions de ta muqueu«e vésicale, qs sécrète d'abondantes mucnsités, laisse suinter du aan^, et m tarrhe vésical devient la cause de productions phusphaliques.

En résumé, la dysurie dans ses divers degrés est le symplArac It plus apparent.

Il existe aussi d'uulre» sensations communes à plusieurs maludis des voies urinaires, mais qui acquièrent parfois une grande inleniHr dans l'hypertrophie de la proslale;ce sont celles qui résnltcfit <tt la contracture de l'appareil musculaire du ool d« hi tewle.

Elle se manifeste toujours par une foile cuisson lorsque It malade finit d'uriner, et elle se fait sentir pendsnt^'il urisa^ h dqi le catarrhe vésical existe : le passage des mucoëtéa dam l'iwtthR est dans ce cas très douloureux. Des élancements très aigus le parcourent, et particulièrement la douleur est très vive daôis le méti

m L'HYHRTROfBII Dl LA FftOSTAtl. 831

urîDaire, oomme s'il y avait une pierre dans la vessie. La sensation d'ane pesanteur vers le périnée et dans le rectum augmente par la •eoousse de la voiture et du cheval , ainsi que le continuel besœn d'aller à la garderobe, même après une abondante évacuation. Des douleurs vagues se font sentir dans les aines, dans les lombes, à la bce antérieure des cuisses, et dans les hypochondres. Quelquefois il y a faiblesse dans les membres inférieurs, hésitation dans la marche ei grande difficulté de se maintenir en équilibre sur un seul pied. La nuit, les érections sont fréquentes, longues, fatigantes^ et rarement suivies d'^aculation ; elles tourmentent les malades qu'un âge avancé n'en exempte point; et après une éjaculation, l'urine sort plus librement

Lorsque l'urine est abondante, limpide et récemment elpulsée» on a obêervé des corpuscules brillants, parakaant doués de monva* ments spontanés et semblables à des animalcules; il faut, pour les apercevoir, un grossissement de 250 (i).

L'urine ne tarde pas à ôtre altérée ; elle contient un nuage ma* queux et floconneux, jusqu'au moment où apparaît le catarrhe v6sical. Lorsque la maladie est ancienne, elle se complique ^souvent d'une phlegmasie chronique de la muqueuse uréthrale et des tissus de la prostate : dans ce cas, le liquide sécrété par cette glande est modifié, il est plus épais, plus coloré, et on peut le confondre avec le sperme, si on ne le soumet pas au microscope.

Les premiers e£fetsde la maladie sont presque toujours méconnus. Les sujets attribuent à leur âge avancé la légère incommodité qu'ils éprouvent, et ils y apportent une sérieuse attention, seulement lorsque les besoins d'uriner trop fréquents troublent leur sommeil ou lorsque, laissant échapper involontairement quelques gouttes d'urine, ils voient leurs vêtements mouillés et exhaler une odeur pénétrante. Insensiblement cette incontinence disparaît pour être remplacée par la rétention d'urine. Le malade, se faisant illusion, croit reciouvrer la faculté de retenir l'urine, mais cet erreur est MentAt détfuite par l'apparition d'accidents plus graves que ceux de rincontinence; «fest la rétention complète qui s'est produita

L'hypertrophie de bi prostate est presque toujours la cause d'une constipation plus ou moins forte ; lorsque les malades Vdflt à la garderobe, il leur semble m pas être débarrassés^ bien que rétacuation ait été complète. J.-L. Petit a écrit que les matières fécales portaient en avant une emprunte, un sillon creusé par un saillie dans lerectum, formée parla prostate; c'est une observation inexacte.

(I) Unff TrwHé ém m^gutHu, iSiS.

itk Mil-tlHUi DE Lt PBOeTATE BT OR LA TISBIE.

faire, (iaiK cet orf^ane, unti iiiJi-cUoii tl'vau liécle, aGn d'Mtitv m {Mroift, ttele» ni«llreà l'abii de toute violence, de laiBsei'àl'igdi» nictil la liberté de ses mouvements, et surtout afin de De pMo» îuuàre lus ub&lacl(« palbulugique^ avec les frottements aeaiÊmà par le rapproclienient des parois de la ve&sîe.

Ûf ia barrière urciliro-yrotlalique, — On doit d'abord iommu mulatle une position qui lacilite l'introduclion des instruncolt; ■ le fera doue coucher sur on lit, et un oreiller roulé ditns uw » vietle servira à iuulcver le bassin et permcttr» d'aitaii^scr feneatl le {laviUoii de la sonde; mouvomenl indispensable pour la tain» irvr duns la vessie. l.'u|iérateur se place à la droite du malMlc, tft se sert d'une sonde de^ métal à courbui-e courte et brusque. Iihduite lunlement dan^l'ui-ètlire, elle atteint aiséoaenit l'oxtnoiiUt lapurtioii membraneuse, c'est alors qu'il fuut abaisser le pirila de la xoiidcsun» le pousser eti avant, et surtout sans leprwiM'Ml les doigts; on lui laisse ainsi la liberté d'obéir à la directicm ngnA doiin^ au cjinal par U déformation de la prostate, et on MMunlè quel cdté incline la petite courbure de l'instrument, en la portion prostatique Ces différents mouvements sont indiqués au dehors par l'inclinaison de la plaque fixée à )'eilrèM' manuelle de la sonde.

La barrière urétbro^prastatiqut arrête brus<iusmen( le boni i» courbé de l'instrument : on cesse de le pousser en nrant, aboisse la plaque entre les cuisses du malade. Lm-sque le ulon^ la courbures atteint le bord libre de l'obstacle, il glisse ])ar-(lEâ« et il entre dans la vessie ; aussitôt l'urine sort par la sonde. Li vement d'abaissement de la plaque doit être fait avec attention, ifa de connaître lu hauteur de la valvule prostatique. Jusque-li m obtenu plusieurs dunniîes propres à l'aire soupçonner la prrâM» d'une baniéie: mais un in acquiert bientôt la certitude, lorsqw. après être entré dans la vessie, le cathéter peut pivuter, et \arr qu'on peut lui imprimer facilement un mouvement de reUâ* complet derrière et contre le col de la vessie.

Pour exécuter r.ette manœuvre sans produire do la douleur, il faut abaisser davanlagt) la plaque de la sonde entre les cuises <!■ malade, afin que l'extrémité de la courbure, tournée en lai. m blesse gas le trigone vésical. Lorsque l'instrument, entré daos li vessie, est abandonné ii Uii-méme, et lorsqu'on cesse de presser 501 la plaque, il se relève, et il e«t très mobile; un peut, avec tanlib>. le pousser dans la vessie, et le ramener contre le coi, sans produin de la douleur et sans rencontrer de la résistance. Pour des rerhffches lontjuei, il est néceosaire de se servir d'un inUrumenl sui

DM L'HTPBRnOraiB DB LA rRO»TATB. 3S5

ouveiivras, parce que les frotlemento, inséparables de ces recherches, déterminent de la douleur et provoquent une évacuation sangaine.

Les obslaeles siégeant au col de la vessie n'ont pas tous la même Corée de résistance : il en est qui sont mous et qui sont facilement effieés par Tinstrument. C'est avec une extrême précaution qu'il faut ebereher à les franchir ; si Ton n'a pas eu le soin d'abaisser assez le pBvillcHi de la sonde et si on le pousse en avant, elle passe à travers Tobataele qu'elle déchire, et elle fait une fausse route qui ne pénètre pas toujours dans la vessie.

Od peut également reconnaître une barrière prostatique en reti*

rant 1» aoode. Il faut agir avec lenteur, afin de bien apprécier le

nMiamil où le bec de l'instrument est enfermé dans le col vésical ;

larine alors ne coule plus; en continuant très lentement Teitrac-

liflo de la sonde, elle fait tout à coup un ressaut très brusque, en

abandonnant le bord libre de la barrière, plus élevé que la surface

ipfirieare de l'urèthr^;. Cette secousse est encore plus prononcée si

r<Hi appuie sur le bec de la sonde, en élevant son pavillon, on s'as-

aare do la réalité du fait en répétant plusieurs fois cette manœuvre.

U bat se souvenir que la secousse devient moins forte à mesure

4H'oo la produit : le passage répété de la sonde, en déprimant Tob-

stade, dÎHiinue momentanément sa puissant. Cette secousse est si

brasqiMy elle est si prononcée lorsque l'obstacle est très élevé, qu'on

Yoà au dehors le mouvement saccade auciucl obéit le pavillon de

la ionde.

Par ces diverses manœuvres, on connaît les trois points importants de l'obstacle : 1" la bougie de cire molle rapporte l'empreinte de la face urétlirale; 2" l'étendue du soubresaut de la sonde en métal indique la hauteur de la barrière ; cl 3" la possibilité de promener circulairement, sans résistance, la petite (*ourbure de la sonde contre et derrière le col de la vessie, donne la preuve qu'il n'y a point de tumeur. Enfin, une dernière démonstration de la présence d'one valvule uréthro-vésicale, c'est que l'urine sort aussitôt que la sonde a franchi l'obstacle, sans qu'il soit nécessaire de l'enfoncer profondément) dans la vessie, ainsi qu'on doit le faire lorsque rohataele est formé par des tumeurs.

Exploration des tumeurs, — Du lobe moyen. — L'extrémité de la sonde étant arrêtée par le col de la vessie, il faut faire attention à quelle profondeur elle doit pénétrer pour que Turine s'écoule : si rohstacle est formé par une barrière, l'urine sort, ainsi que nous Tavonsdit, aussitôt que la sonde a dépassé cet obstacle, dont Tépaisseur est peu considérable : si, au contraire, il est formé par une

SM HÀLADIBR OE l.k PRl'wn'lTK CT &K LA TtS^L

laneor de U portion fiusnionUnalf, Pt !^i r'est te lobe mofi^ VoriM s'écoule st-olcment lorsque In sonAe a dépusoé l> Umn». c'est-fe-ftire apri« nvmr iténéln; lW-!s loin dans la vcnitt. Il m est t)« inV^me lorsqu'on veut renTorsar le bec de l'instnitoent-ON le cas (le barrière proslatiquc, (« mouvenienl peut dire oÈct» imraédiaU'inoiilapPèaavoirdépassi'' Ithord suix-rieur de l'nhilrt. tandis 'itif. s'il s' af;it d'une lunicur, l'inelruinL-nl doit «ninrbk prorondcmetit dan» la vtasie, pour alteindrc et dépasser la liM de la tumeur. Lorsqu'enfln on veut euplorer circalaîreawDl kd de cet orgmie avec la petite courbure reaversée, le monnoA de rotation i»t complet dans \es cas de valvule, et il no ftvtiÊ élre exécuté dans le cns de tumeur; la petite courbure parestf un demi -cercle, ou trois quarts de cercle, mais elle est «Tètfc |v la tumeur, soit à gauche, soit à droile; et le mouvement taiÉett'S |>OESibl& qu'à la condition d'enfoncer l'instruinent jusqu'au t» fond de la vessie. Si l'on se sert du Itlhoclaste, on est qiigli|B*t dans In nécessité de le pousser, jusqu'à ce que la partie eum soit en contact avec le raàtt urinaire.

M. Mercier [1) a indiqué un état particulier de la prostaH; ^ donne à l'inslrumeiit explorateur une direction pouvant nutnmlt chirurgien en erreur ; « Quelquefois, dil-il, avant que te bn ^ l'instrument ait al>andonné lo3 lobes latéraux, il commence ■ ffioter insensiblement, pour arriver à une élévation de plusieurs milB^ mètres, ce qui peut laiie croire à l'existence d'une tumeur, llji duns ce cas, une hypertrophie uniforme et considérable de li pa^ tlon susniontanale, se confondant avec les lobes latéraux; lecohir la vessie est, par suite de cette disposilion, beaucoup plus dui^ du vérumontanum qu'il ne Test ordinairement. » L'errenrceKn en enfonçant la sonde dans la vessie : s'il s'agit de ce dernier m-nV d'hypertrophie, l'urine coulera aussitdt, tandis que t« sonde dem pénétrer plus profondément, s'il s'agit d'une tumeur.

lies lobes latéraux. — L'arrêt de la soude au cummencementilt la portion prostatique est un premier indice de l'hypertrophie d'un ou des deux lobes latéraux, tandis qu'elle arrive sans obstacle jvsqu'HU col de la vessie, lors<|u'il y a seulement hypertrophie de b iwrtion susmonianale. Après être entrée dans la \essie. la somtf confirmera ce premier renseignement, si, en la retirant, le becsioclioc d'un cAlé ou d'un autre. Ce mouvement est lidèlemeiit rtjm*duil au dehors par la plaque fixée h l'extrémité de la soiuir Ce^kendant le mouvement d'inclinaison peut élre assez faible pou

(1) Henicr, tiK. cii.,lMI. p. 3<1.

H L'iTFBtTROnilB Dl U PIOSTATI. 3S7

ôire méconnu, et c'est ce qui a lieu lorsque la sonde longe la paroi antérieure ou la postérieure de Vurèthre, c'est-à-dire lorsqu'elle passe en avant ou en arrière de la tumeur. Afin de faire cesser le doute, M. Mercier donne le conseil de retirer lentement le cathéter dans la région prostatique en appuyant sur lui, par une pression faite sur la racine de la verge, de manière à maintenir le talon de la courbure contre la paroi postérieure du canal ; on retire ensuite l'instrament sans relever la plaque vers l'abdomen. S'il y a seulement augmentation du diamètre antéro-postérieur de la portion prostatique, le bec de l'instrument la traverse sans que la plaque s'incline, tandis que, si un des deux lobes forme tumeur dans l'urèthre, laoouiiwre, en passant au niveau de cette tumeur, s'incline du côté opposé et elle transmet le môme mouvement à la plaque.

Si la courbure de la sonde est serrée dans la portion prostatique et si l'élévation de la plaque vers les pubis, ou son abaissement vers le rectom, rendent plus fiiciles les mouvements qu'on lui imprime, on a la preuve que l'hypertrophie a développé presque au même degré les deux lobes latéraux qui, par leur contact, q>latissent l'urèthre latéralement. Cette plus grande liberté rendue à la sonde par le mouvement d'élévation ou d'abaissement est due à ce qu'elle se place dans le sillon antérieur ou dans le postérieur qui restent toujours dans la ligne médiane.

Si l'hypertrophie des deux lobes est égale, uniforme et sans tumeur, la sonde n'indique rien ; seulement ses mouvements sont moins libres, et elle doit parcourir généralement un plus long espace que dans l'état normal pour atteindre la vessie. Il est nécessaire, lorsqu'on a reconnu le siège de la tumeur, de toujours diriger vers elle le talon de l'instrument, afin de ne pas la violenter avec l'extrémité pendant les recherches.

Ces explorations, toujours délicates, exposent, dans certains cas exceptionnels, à de graves accidents, et quelques circonstances particulières concourent à en augmenter les difficultés. Ainsi la contractilité excessive de la vessie ne permettant pas d'y introduire une quantité d'eau suffisante, rend les manœuvres si douloureoses, qu'il est impossible de les faire convenablement, sans avoir recoars au chloroforme.

Malgré les plus grandes précautions, ces recherches, en cas de fiMdgus, peuvent produire une hémorrhagie abondante et de longue durée; il est nécessaire d'en avertir le malade, afin de le rassurer sur les suites de cet accident, que, du reste, je n'ai jamais vu se terminer d'une manière fâcheuse. '

Un état observé fréquemment après ces explorations, c'est

33fi IIUI.ÀI>IES DB LA l-ROSrATe ET DE 1 A VSSSIE-

iimuveniviit fcbrile simulant la lièvre inlermiiu-nte : tor«)u'il h Ikible. il cesse nipuleinent et sann aucune médication : mais itet certaines circonstances. l'acci'S Jébute avec \ iolence, Pl il y « d«leur et besoins l'ré(|uents d'uriner : il en n'sultr une piutmlion extrême des forces, et H. Civiaiedit avoir vu nne fod II mort en être ta oooséi)uence. On voit avec quels »>iiis, avec i|qA prudence il faut procéder à ces e]i)>loralions. el avec riuell# dfnfr epection il faut se décider à les lairc.

Il résulle de ces reclierctiet aviv l'instrumeul de mêlai, 9K lorsqu'il y a une barrière urélhro-oétieale, la sonde est uriH brusquement à 17 ou 18 o-ntiin^lreit; qu'après un iiHiuf«illMè pr«ssiuii «lutTisant, la sonde entre brusquement dans la Tecne, (■ un mouvement nipide donnant la sensation d'une riùtii» vaincue, et que l'urino coule aussilAt qu« la sonde a déport Y» fiée uréthro-vésical ; enfin qu'il est possible de faire parcourir i h parti» rei.ourbée de la sonde une rotation compila deniln4 oontre le col de la vessie ; ce mouvement est impossible à eiénV lorsqu'il existe un lobe moyen ou des tuineur»> inlra-v>^ietla)il>cées sur les cAt^ de l'ouverture uréthrale.

lorsqu'il y a des tumeurs formées par les lobes latéraux, la xnlr est arrêtée nu commencement de la ix>rtion prostatique ; M ao In debulter brusquement, en conservant sa rectitude, la plaqMid^ rieure est inclinée à droite et k gauche, selon le siège de la Ivmac L'instrument entre insensiblement dans la vessie sans secoa»; l'urine ne sort qu'après l'avoir entbncé dans la vessie jusqu'au il<^ des tumeurs, et il y u impossibilité de faire parcourir à sa courbure toute la surface intenu* du col de cet organe.

Explorai ion por iereeluiii. — L'exploration par le rectum n'a pâi dans ces cas une {^riiiidc utilité : ses résultais sont vagues ou incvnt plets. Le doigt inlroduit dans le rectum reconnaît une augmentatiii! de volume de la pruslate, mais il n'indique aucune des modifintions de celte glande ilu cAté de l'urètUre ou delà vessie; il» constate aucun des faits importants à connaître ; et si Ton se nwtenUit de ce seul mode de recherches, ou s'exposerait k de icnT» erreurs. On sait qu'il peut y avoir un développement considmbV du lobe moyeu dans In vessie, sans que les autreu parties At ii prostate aient participé à cet accroissement de volume. Le doip peut dune constater seulement les changements de fornteeiterieure des lobes latéraux, et quelquefois même il n'attrinl pas la glande-: c'est lorsqu'on n'a pas eu la précaution de viilw la vessie avant de faire l'exploration ; la prostate étant entrainn «Il avaat «t eu bout, par la vessie qui contient une giwide qnis-

Dl L'iTmnOFllE DB LA PROSTATI. SS9

tité d'urine. Il est mAme utile d'engager le malade à faire des efforts de défiécation pendant ces recherches.

H. Mercier (1) a rendu l'exploration par le rectum plus précise. Dans le procédé décrit par ce chirurgien, on tourne d'abord la pulpe du doigt en avant, et on lui fait parcourir dans tous les sm» la face |'*ostérieure de la glande; on reconnaît son état général, et l'on peut sentir les tumeurs qui, bien rarement, il est Trai, se développent à sa surface externe; ensuite on sent le sillon médian et l'on cherche à droite et à gauche, afin de savoir lequel des deux lobes est le plus volumineux. Cette dernière manœuvre est mieux exécutée en se servant alternativement des deux indicateurs, parce qu'il est impossible de palper également les deux lobes avec un seul doigt, qui parcourt, dans une plus grande étendue le lobe correspondant au côté où l'on est, et qui peut, de la sorte, le faire paraître plus volumineux que celui du côté opposé.

Néanmoins il n'est pas possible de préciser exactement la difiE^ rence qu'il y a entre les deux lobes, puisque les doigts parcourent seulement la surface extérieure de la glande, très rarement déformée, malgré le développement interne de quelques tumeurs, et particulièrement de celles qui s'élèvent sur la portion susmontanale.

Pour que ce mode d'exploration ait quelque utilité, il doit être exécuté suivant le conseil donné par H. Civiale, c'est-à-dire après avoir introduit un cathéter dans l'urèthre, de manière que la glande soit placée entre cet instrument et le doigt de l'opérateur. Mais quelque bien faites que soient ces recherches, leur résultat est toujours très petit, et on ne comprend pas comment les chirurgiens y ont encore recours si fréquemment, et pourquoi ils les préfèrent aux explorations par l'urèthre.

H. le professeur Nélaton croit qu'il est utile de combiner le palper de l'abdomen avec le toucher par le rectum ; il pense qu'où peut ainsi mieux reconnaître le volume de la prostate. Je ne crois pas que cette manœuvre puisse éclairer davantage le diagnostic ; on ne peut sentir la prostate par l'abdomen que si le sujet est maigre, et que si la prostate a acquis un volume considérable; la constatation du volume n'a pas une grande importance, puisque nous sa* vous que des malades ont peu souffert, quoique leur prostate fût très grosse. Le volume total n'indique rien quant aux tumeurs du côté de l'urèthre ou de la vessie, seuls faits imi)ortants à connaître et qui ne peuvent être sentis que par le cathétérisme uréthral. C'est donc le seul mode de recherches véritablement utile, et c'est celui par lequel nous pensons qu'il vaut mieux commencer.

(1) Mercier, (oc. cU., 1841, p. 35t.

340 Mtl,*DIES DE It nnOSUTR ET DE L* VBSnIC.

g IV,— TraltcncBi iii*4lcal dp l'hjpert rouble de t» piaMMi.

L'iiyperlropliic di- lu prostali- esi peu ou |>oiiit inmliG»^ pwk tmitement médical ; celle transformation des tissus résiste à Tt»pini (les inèdicamenls les plus «énergiques, et il semble qu'on »-* dans l'eireiip en croyant l'avcàp guérie. 11 s'agissait cerlaiueoifi d'autres affeclions. Il y n eu erreur de diagnostic en adribuitfl l'hypertrophie des pliènomiînes dus à l'infiainmation de la pToâilt OH à la coutraclure du col de la vessie. Evefiird Home dit raémeqga ne peut avoir confiance dans aucun des remèdes internes si hwdc ment conseillés.

Nous devons cependant faire connaître des faits récents ^^\ jtraissent avoir eu un heureux résultat par l'emploi du ctilorfaydnk d'ammoniaque. M. le docteur Vanoye (1) dit que le docteur Taéa (de Dresde) a employi^ le chlorure ammoniacal à hautes dosescuolR \estitm^fac(iont chroniques de la proitate. Depuis 1821, époqnedi la publication de M. Fischer, d'autres médecins, MH. Hoianu. Cramer, Oaspari.Wernak, Schamlziger, Rechnitz, ont fait oomulDi de nouvelles observations dont les praticiens doivent tenir oumpe Mais il faut se demander si ces tuméfactimis chronigues de U pmtaie étaient dues ii l'hyperlrophie de cette glande, ou k l'infUminlion chronique de son tissu.

Ces fails étant encore en petit nombre, et ceux publiés par li. ^>noye étant particulièrement intéressants, nous croyons utile A reproduire ces derniers.

La première de ces observations est celle d'un cultivateur âge <)« cinquante-huit ans, adonné aux boissons alcooliques et aux ei« vénériens. Après avoir élé atTeclé de blennorriiagie à plusieurs r^ prises, il commença à éprouver de ta difficulté b uriner vers I'mtomne de 1947. Soumis à un traiiemenl antiphlogistique, il avait* tellement soulagé, qu'il avait repris ses anciens excès, ses ancieiiDA habitudes. Bientôt il survint de nouveaux accidents pi us graves, i;œ nécessitèrent plusieurs fois l'introduction de la sonde. Il en résuln une notable amélioration, qui se maintint jusque vers le uioisdf mars 1848, époque h laquelle se déclara une slrangurie prononw- Aynnt constaté l'inl^rité du canal de l'urèthre et un gonHemeiil considérable de la prostate, M. Vanoye employa de nouveau les anbph logistiques. Mieux sensible; mais la cause de l'afifection n'êtiol pi)S enlevée, les symptômes ne lardèrent pas k rereuir i leur fermier degré d'intensité. Il fallut donc songer à un tmitement pi»

(II .4)iimIm inAltcii(«i de la Flandre occidentale, avril 1S52,

H L'HYHtTIOraiB DE LA PtOSTATI. Zki

efficace. Tour à tour il recourut aux moyens les plus puissants conseillés dans les cas semblables; il n*en obtint tout au plus qu'une diminution assez notable, mais peu rassurante, des symptômes, vu que l'engorgement prostatique n'en persistait pas moins. Dans ces circonstances, H. Vanoye prescrivit le chlorhydrate d'ammoniaque à la dose de U grammes par jour, dans un véhicule mucilagineux, associé à de l'extrait de chiendent. Le médicament fut si bien supporté, que la dose put en être élevée en huit jours à 8 grammes, et huit autres jours après à 12 grammes. Bien que l'émission des urines fttt moins pénible, l'hypertrophie prostatique persistait : or, sachant que, pour obtenir de ce traitement un résultat favorable, il faut souvent le continuer pendant longtemps et administrer le médicament à doses croissantes, H. Vanoye le porta à 15 grammes; mais le ma« lade ne le supporla point; il y eut de la diarrhée, de l'anorexie, et de plus quelques signes scorbutiques qui dénotaient une profonde modification du sang. Pendant ce temps, le volume de la prostate avait diminué d'une manière sensible, et, malgré un abattonent général, le malade se sentait considérablement mieux. Suspension du traitement pendant douze jours, durant lesquels l'amélioration se prononça de plus en plus; puis le médicament fut repris, mais seulement à la dose de 8 grammes par jour. Au bout d'un mois, l'engorgement glandulaire, sans être complètement dissipé, se trouvait réduit au point que le malade se croyait guéri ; la miction était devenue plus facile qu'elle ne l'avait été depuis bien des années, et la prostate ne présentait plus qu'un développement relativement insignifiant, et ne pouvant pas gêner les fonctions de la vessie. Cet homme continue à se porter d'une manière satisfaisante; seulement, quand il se laisse aller à un excès de boisson, il éprouve pendant quelques jours un peu de dysurie ; mais ces légers accidents n'ont pas réclamé un traitement énergique.

Dans le second cas, chez un vieillard de soixante-quatre ans, d'une forte constitution, atteint depuis plus de deux ans d'un catarrhe vésical chronique, la soude pénétrait librement dans la vessie; mais l'émission de l'urine se faisait d'une manière presque incessante, était pénible, douloureuse, surtout le soir et la nuit L'urine, rendue en très petite quantité, était trouble, muqueuse, épaisse, et laissait déposer un sédiment mucoso-purulent. Vessie d'une capacité normale, mais prostate légèrement tuméfiée. Après des injections dans la vessie, d'abord de liquides émollients additionnés de belladone, puis d'eau de goudron, en trois semaines il y eut une amélioration si marquée sous tous les rapports, que le malade se crut permis de ne plus suivre le traitement d'une manière exacte, et qu'il

}&3 Mil.tDIK6 l>e LA tHUSIATB UT M l-A VBSBUE.

le cn^u bieulût tout m liiiL Deux mois et demi après, tl rittwai. présentant les sijjiHai d'un catarrhe vésical chroiiitiue, avec ràlBilH incomplète d'uriue, et de plus un engorgement pronoDoèfcb prostala Comme les injections n'étaient pas suivies d'un aoall^ lucutauïsi prompt et aussi marqué que la première fois, ellethrai remplacées par des pilules de térébenthine, puis par t'uva ani,fli Bref, en désespoir de cause, M. Vanoye lui prescrîvil une ftm Composée d'eau de pluie, 250 grammes, de chlorhydrate d'un» niaque et extrait de taraxaoum, de chaque 15 gi-ammefi; iineedirée toules les heures. Après huit jours, it bien qu'il y eût de l'u» lioration, la dose de sel lut {rartée h ^ix grammes, et qucl<)ue teo^ après à 32, de manière à en faire prendre 8 grautaies par joBi Amélioration prof4;ressive. Cependant il survint, six seinaîneiajn le début du triiilemeiit, une maladie qui lorça à suspfindre U mèir cation. Le besoin d'uriner ne se Taisait presque plus sentir; la m» tiuii même s'opérait d'une manière satisfaisante, et l« proHaiii ]>eiue tuméfiée. Le traitement fut repris et continué pendant dm mois à peu près. A part une certaine fréquence dans l'émiaiiiNé l'urine, celle-ci se fait aussi facitcinent qu'avant la maladie. Oaiti que, pour obtenir du chlorhydrate d'ammoniaque les cffols déû% il est nécessaire de l'administrer k haute dose et pendant un l*ap assez long. On peut commencer par U\ de deux en deui Imbk et aller jusqu'à 2 et mt'^mo 4 grammes également toutes Itt (ko heures, de manière que le malade en prenne 1/2 onue (lâgrammci ou BU delà par jour. Lorsque la dose est trop forte, les trouU* digestifs, vomi tu ri lions, vomissements, diarrhée, ne ttirdenl pui avertir le médecin. A part la réaction de l'appareil digestif, il k manifeste quelquefois d'autres signes qui annoncent la saturation ir l'organisme et la nécessité de renoncer momentauément su nMlh camenl, tels qu'une éruption miliaire, des sueurs profuses carscteristiques, et surtout des sympldmes analogues au scorbut, teli qut taches sanguines, hémorrhagio, aplithes, et<'. On peut mitiger jusqu'à un certain point ces effets du sel ammoniac, k l'aide de calaines précautions qu'il est prudent de ne pas négliger. Aios. lorsqu'on croit avoir à craindre son action trop inciitive sur la nw queuse gastrique, on peut admini:itrer le remède dans un véhicub mucilagineux, on lui associe un extrait umer ou des aroniatiquo; ei pour atténuer ces elTets généraux trop prononcés sur l'organigne, l'exp^ience a prouvé que rien n'est plus favorable qu'tu réglai fortifiant, composé de bouillon, de vin, de viandes rdties, débite houblonnées, etc. Il ne devra être administré qu'avec réserva eki les persoimes sujettes à des bémorrhagies pasiivM, et ofoot w

iO

DE L'HYPIRTIIOrail M L4 PiOfiTATB. US

très grande faiblesse de ooiistitutioii ou des maladMiS asUiéoiqiiet inrenâDt leur source dans un grand apauvrissemoit du sang.

On a beaucoup insisté sur l'emploi des saignées locales, iaitea sur la région lombaire et sur le périnée, des bains de siège prolongés, des vésicatoirea et des aétons au pubis et au périnée ; on a prescril la dguè et Téponge brûlée. Ces divers moyens, dont Timpuissanoa est aujourd'hui reconnue, ont été successivement abandonnés.

Si le traitement médical est impuissant à résoudre rhjrpertrophie de la prostate, il est éminemment utile à faire disparaître les oom* plications et à préparer l'application de la médication directe.

On doit particulièrement se préoccuper de l'état des voies digea» tives et s'appliquer à régulariser les évacuations. On emploiera las lavements et les laxatifs doux.

Lorsqu'il y a une vive irritation entretenant le ténesme du ool vésical, on la combat par les émoliients, les bains de siège tièdes et prolongés, les lavements et les suppositoires opiacés, on a recours également aux dérivatife, tels que les ventouses et les sinapisnies appliqués aux régions lombaire et périnéa le: il est prudent de ne pas se servir des vésicatoires cantharidés. Certains médicaments très prônés, tels que le ealomel, l'aconit, la jusquiame, la eoio» quinte, la poudre de Dower peuvent être utiles, mais ils n'ont pas sur cette maladie l'action spéciale qu'on leur a attribuée.

L'action des opiacés, si puissante quand il s'agit de la contractare simple du col vésical, est quelquefois bien faible, quand il y ahy* pertrophie de la prostate. Home cite le feit d'un malade qui prit sans résultat 220 gouttes de laudanum on vingt^uatre heures et une certaine quantité d'opium.

Le traitement médical sera donc toujours utilement employé pour combattre les complications, et il pourra ramener roomentanément le calme lorsque les symptômes de la contracture prédomineront et lorsque l'hypertrophie de la prostate sera peu considérable ; on doit y avoir recours et persister dans son application.

Trmtement de la première période. — On est souvent appelé à donner des soins à des vieillards qui, subitement, ne peavent plus uriner, ou dont les besoins très rapprochés et très douloureux deviennent intolérables. Ces accidents apparaissent ordinairement après des excès de table, de fatigue ou de rapports sexuels. L'ex* ploration des organes ayant fait coinialtre une augmentation de volume de la prostate, sans complication de tumeurs voluroineosea, le chimrgien doit s'abstenir de tentatives violentes, et il emploiera, pour le traitement, les moyens les plus simples. Ainsi il introduira une aeodeà eourbure fixe, trois ou quatre fois dans les vingtquaire

3^6 M*LAUlEli DK LA inOSmï El Ot LA VBS&IE.

uumpléteiutinl l'urétlirc. M. Civiulc uttribuv ies Hocideiib qui trvietiiictiL au col du la \eisie à la rapiilitii enipluyée dans le in»t«iiieut, el il dit qu'il lui a sulïi de suspemlre ce iraitemâot |woda (luelquesjoui-â, etde le continuer ensuite avec plusiie lenteur,pr faire ce&ser cette aggravation.

Cujnfilicatioa de fatmes i-outes. — Le.s fausses ruutvsau wldih ve^ie sont Iréqueiites; nous parlons seulement de celles f»leif» dant les manœuvres du calliélénsme, cl cummeuoéesdMUsIaiNM prostatique.

Ces déchirures quelquefois dut» j> dilTérentes opéraliiiiu cJiintifeales, sont souvent aussi dana l'iir^thre au devtinl de certaiiunt» cissements. C'est au-dessous du bord inrcrieur du col i1«Iimh qu'est le siège ordinaire du plus grand nombre des fmi^wtmn dirigées d'avanten arriére. La sonde peut entrer dana les listuf aa le» traverser et y rester plus ou moins engagée ; elle peut VOtai» te rectum et la cavité xUlominalt;. sans avoir renconlré U ^«a. dautrfs lois eiilin cet organe peut être attaqué par son btï-U ou par ses faces latérales; enfin, d'une seule oaverture di» b portion prostali(|ue peuvent s'irradier plusieurs déchirure*.

Les fausses roules un col de la vessie t>ont dillRciles à reconraltN. et elles peuvent être la cause de gravée erreurs, en ce qu'dlw « un obstacle à la constatation des altérations de la prostate. EntftL la sonde, s'eiigagpaiil dans celle voie anormale, arrive jt la imi sans avoir rencontré les tumeurs qui ont été lus causer prenitm des lésions produites avec la sonde, M. Civiale dit : a Je ne c aucun moyen certain d'éviter les inéprists en pareil cas. » Nul jjbptâme particulier ne les fait soupçonner; la maladie de U pn^ui' suit son cours sans en être modifiée, et la fausse route s'organi un canal qui sert à la sortie de l'urine. D'autres fois ces désunira produisent une telle perturbation, que le malade oe tarde pu i succomber.

On a eu le malheur de réussir et il'entrfr dansla vessîv daus qiia^ ques cas, en traversant la prostate de vive force, et en créant de b surle une nouvelle issue àl'urine: on cite toujours, à l'appui rleocQt manière d'agir, l'opératiou que Lafaye lit à Aslruc ; et 11. Cmveiihior, voulant la faire adopter par les praticiens, lui a donne k nom de ponrtioi) de la ne.s^ie l'i trnvin-t (a prostate. U'MUires l'n* iiomiiiée la fausse route orgaïuëée.

Les quelques rares succès dus à cette métliode ont uicoarapte chirurgiens dont la témérité s'en est prévalue, «t îb ftot cbenbéi amoindrir et à excuser leurs revers, en s' appuyant sur l'auteriléd'M grand nom.

M L*HTPIRT10M1I DE L4 PBOfiTâll. Sà7

Si l'uii réfléchit aux ooDoaissances précises qu'il faut avoir do la région, à la délicatesse du tact, indispensable pour reconnaître la nature des obstacles qui arrêtent l'instrument, à l'adresse que le chirurgien doit posséder pour diriger convenablement la scmde dans répaisseur des tissus, sans la faire dévier ; si l'on se représente le i nombre et la variété des obstacles qu'on rencontre, la résistance et [ l'épaisseur des tissus qui les composent et les dangers résultant I d'une fausse manœuvre, ou devra hésiter, avant que de prendre une telle résolution, et après avoir bien apprécié les écueils d'une I telle situation, on devra demander à une pratique moins aventu- I reuse les moyens de venir en aide au malade. C'est à la ponction , de la vessie par-dessus les pubis qu'il faut recourir pour faire cesser ces accidents. On voit souvent qu'un cathétérismev impossible pendant les angoisses de la rétention, devient praticable lorsqu'elles ont cessé ; ensuite le chirurgien peut agir lentement, avec prudence, et s'il sait manier la sonde, il finit toujours par arriver à la vessie. C'est aussi le conseil donné par Sœmmering (i).

Je dois encore citer H. Civiale, dont la grande expérience doit servir de guide dans ces cas difficiles : a C'est un grand tort que de vouloir arriver d'emblée, et à un moment déterminé, comme cela n'a lieu que trop souvent J'ai vu plusieurs cas de rétention complète dans lesquels le danger paraissait imminent à la première visite, et presque toujours j'ai eu à me féliciter d'avoir différé l'introduction de la sonde. En agissant de la sorte, je suis presque toujours parvenu à pénétrer dans la vessie (2). »

S V. — •périrtiMM pratMiaécs «laBs les cmi é^hj^riwmflkÊm

ém la

. On a proposé de placer des ligatures au-dessous des tumeurs, de les étrangler et de les frapper de mort. Ces ligatures, soit de métal, soit de fil ciré, sont ditficilement applicables, lorsque les tumeurs ont un pédicule, et elles sont impossibles lorsque la base de ces productions est large.

Après de longs essais, M. Civiale a réussi à placer une ligature sur un fongus; et je ne connais pas un seul cas on la ligature en anse, proposée par H. Leroy, ait été appliquée avec succès sur une tumeur de la prostate.

(f } SGBmmeriog, Traité des maladies de la vessie ei de rmnélftsnf, eotuà spécialement ehes les vieillards^ traduit de Talkmand pir M. Bfllaii

p. tsa.

(2) aviale, loc. ctl., t. H, p. 453. . t

3AS HALiDIlS DK LK mO^TATI ÏT DE I.A VISSie.

L'épreuve prHtiqui; n'a pas èié favorable b «'«s différents pnynh opératoires (|ui, d'abord, paraissent ingénieux, et qui. eu ràtlc sont des embarras pour le praticien. Il hésite à Taire ud chinait des moyens si nombreux et si vantés, et il se laisse découngcf ^ un insuccès inévitable, ne sachant pas que les inventeurs tfot pas clé plus heureux que lui.

L'anse de Jacobson et le percuteur courbe de lleurteloup neoi guère plus utiles que les ligatures, pour arnicher les tuiaevnilik prostate, et parvint-on à les saisir convenablement, on netulfi encore jusqu'à quel point il est possible d'étendre impunétnEtf ta manœuvres dp l'arrachement, ^ns doute, ^tendant l'opératînii ♦ la taille, on a fait l'excision de certaines tumeurs en saillie daiui> vessie; mais éndeniment c'est là uu cas particulier qu'il faut *W donner à la sagacité, à la prudence du chirurgien, et pour le]K il n'eat pas possible de tracer à l'avance une ligne de conduite.

La taille a aussi été pratiquée avec succès pour faire crssrr li rétention d'urine. C'est qu'en effpt les tissus divisés se irarinforma 8'amoindrissent,se rétractent etils diminuent les obstac)es qui «0)4^ saient à la sortie de l'urine. Mais la taille est une npéraUon b-s grave et dont l'utilité est moindre aujourd'hui, que l'un peuitlteindre et diviser ces obstacles par les voies naturelles et sans ij»fiions préalables.

Il reste un certain nombre d'opérations qui peuvent être iitiir ment employées contre l'hypertrophie de la prostate et dont ihk donnons ici la description.

Dilatation forcée du col de la vessie. —M. Miquel, d'AroboisF. imaginé, pour dilater le col de la vessie, un appareil composé ilc six lingots de plomb de forme conique, dont la hase à prèsd'i centimètre de diamètre, et dont le sommet est attaché a un maadi de fer très flexible. Il en place un dans une sonde d'argent, ounrt aux deux bouts, qu'il introduit dans la vessie oit il abandonne lingot de plomb en retirant la sonde. II porte de la même matiim un second cône, et successivement il recommence cette manœum jusqu'à ce qu'il en ait placé cinq uu six. Les fils de fer, sortant ptf le méat urinaire, sont réunis, et en tirant sur eux, les cônes se n;^ prochent dans le col de la vessie. On comprend que plus on tire « les fils de fer, plus le diamètre du câric de plomb écarte les pan» du coi vésical, et plus la dilatation est forte. Pour retirer ces lingots, on doit les repousser en masse dans la vessie, et ensuite od le extrait successivement.

Cet appareil, d'une grande simplicité, n'est cependant pas d'oK application bdle. On éprouve de la résisUnceà faire glisMr la sonde

t Dl LHTPERTKOPHII M LA PIOSTaTI. 349

b dans le canal lorsqu'un ou deux fils de fer sont déjà placés dans la I vessie. H est préférable de se servir, pour faire cette opération, du a dilatateur à branches mobiles : on l'introduit aussi facilement qu'une I sonde ordinaire, et son action est aussi énergique que celle des cônes n de plomb.

La pince à trois branches de H. Civiale, ouverte dans la vessie, et g ramenée vers l'urèthre, est aussi un puissant moyen de dilatation ; ^ et enfin le plus facile à employer, c'est le lithoclaste qu'on ouvre ij dans le col, en agissant sur la vis extérieure. Pour faire cette ma- I nœuvre avec toute sécurité, il faut se servir de l'écrou brisé de l'i M. Cliarrière. Hais il ne faut pas oublier, qu'on a dans les mains un ,^ instrument d'une très grande puissance, et qui peut occasionner de • graves désordres, si on ne le manie pas avec one extrême drconspec- ^ tion.

^ Dépreuion de la prostate. — L'opération qui consiste à déprimer , la prostate est une conséquence de la lithotritie. Lorsque la pince à ' trois branches était le seul moyen connu de détruire la pierre, les chirurgiens ont souvent été arrêtés par l'impossibilité d'introduire les instruments droits dans la vessie ; ils ont cherché à redresser l'urèthre, dont la courbure profonde est si souvent augmentée par l'hypertrophie sénile de la prostate, et les manœuvres ayant pour but de produire ce redressement en agissant sur le col delà vessie, ont fait cesser des rétentions d'urine. Cette observation a servi à établir qu'un grand nombre de rétentions d'urine qu'on attribuait à la paralysie de la vessie sont produites par des obstacles mécaniques contre lesquels on a employé un moyen énergique : la dépression de la prostate.

M. Civiale^ dans les cas peu avancés, introduit dans la vessie une sonde rigide ordinairement de métal, à grande courbure, et dont il ' appuie fortement l'extrémité oculaire sur la partie malade, soit en ^ l'introduisant, soit surtout en la retirant.

' Les premiers essais de dépression furent faits par M. Leroy, en plaçant dans la vessie une bougie creuse contenant un mandrin courbe, auquel il substituait une tige droite. Ce changement ne pouvait pas être opéré sans un grand effort occasionnant de la douleur. Afin de remédier à cet inconvénient, H. Rigal plaça dans la bougie une spirale en élastique de bretelle, fixée à un pas de vis, serré sur la tige droite, qui pût ainsi avancer sûrement. Enfin, M. Leroy attacha à la bougie flexible un pavillon de métal faisant l'office d'écrou; cette combinaison, qui dépassait le but, en développant une fims dont l'opérateur ignorait le degré, ne fut pas adoptée. MM. Meyrieux et Tanchou ont fait un mandrin articalé

MALàDIBS bt LA t»ROSTATt BT DB LA \È6»IE.

tiers vésiealj obéissant à une vis de rappel placée à Textrémité manuelle, décrit une courbe ou se redresse, selon que la vis est tournée dans Tun ou l'autre sens. On place cet instrument dans une bougie creuse, et on lui donne une courbure dont le degré varie avec la puissance de Tobstacle à franchir. Quand la bougie a pénétré dans la vessie, on détourne la vis, la courbure se redresse, et par ce mouvement, une pression est produite sur le col de la vessie et sur la prostate. De cette manière, on déplace aussi momentanément les tumeurs qui obstruent le col vésical.

Fie* 63. — Mandrin artieulé de M. Charrière,

Le mandrin recourbé montre Tappareil aiferoblé, et dispoié pour être introduit dans la bougie flexible.

B. Le mandrin redressé pour agir sur le col de ia vessie.

C. Viroles détachées du mandrin , et bout servant à les fixer.

D. Coupe des viroles détachées.

E. Tiges intérieures recevant les virolef , obéissant à un pas de vis. Elles sont destinées à oourber où à redresser l'appareil.

Fio, 63.

M. Charrière a inventé un instrument beaucoup plus simple que celui de MM. Meyrieux et Tanchou, dont l'action est tout aussi énergique, et qui peut être également produite sous un petit volume

(fig. 63).

M. Mercier se sert d'un mandrin ordinaire pour introduire la

M L*IITPKRTftOPHIK DE LA PROSTATB. 351

sonde dans la vessie; il retire ce mandrin, et il le remplace par une lige droite en baleine qui pénètre à cause de son élasticité. Lorsqu'elle a atteint rextréraité de la bougie, on relève l'extrémité externe de la tige et Ton agit comme avec un levier interflxe.

L'extrémité interne presse sur le bord postérieur du col de la vessie, et le point d'appui est pris sur la paroi supérieure de l'urèthre, au milieu du bord inférieur de l'arcade pubienne.

Ce procédé ne répond pas à l'attente de son auteur. Pour agir dScacement sur la prostate, le mandrin doit avoir une certaine rigidité. On «prouve alors une grande difficulté à lui faire franchir It courbure profonde de l'urèthre. Si, au contraire, le mandrin est Hsez flexible pour passer dans cette courbure, il manque de résistftnœ pour abaisser le col de la vessie, et la manœuvre est sans utilité.

Espérant atrophier la glande, M. Leroy a ajouté à la dépression tm tampon placé dans le rectum, afin de la comprimer entre deux plans solides, je ne sache pas que ce conseil ait été suivi avec mntage.

C'est donc le mandrin de MM. Meyrieux et Tanchou, ou mieux encore celui deM. Chàrrière, qui réunit le plus d'avantages (fig. 63). On ne peut pas fixer la durée de la dépression. Il est des malades qui la supportent aisément pendant une demi-heure, une heure et plus; il en est d'autres, au contraire, chez qui elle devient insupportable après quelques minutes. C'est donc à la sagacité du chirurgien et à sa prudence à déterminer la durée de ce moyen.

Incision du col de la vessie, — L'incision du col de la vessie,' ou plutôt l'incision de l'obstacle placé en avant du col ve'îsical , est faite avec l'instrument de M. Mercier, il est terminé par une courbure courte et brusque et presque en angle droit. Dans l'épaisseur de la lige et au niveau de la courbure, il y a une lame qu'on peut faire sortir à volonté de 2, U et même 6 millimètres sans qu'elle se dégage complément de l'épaisseur du bec recourbé, condition importante pour ne pas être exposé à accrocher les tissus.

Après avoir introduit l'instrument dans la vessie, on tourne le bec en arrière et on le ramène presque contre le col vésical; on reconnaît de nouveau la présence et la résistance de l'obstacle; ensuite on repousse l'instrument dans la vessie à 2 ou 3 centimètres de profondeur, et l'on fait sortir la lame en tirant sur la rondelle attachéeau mandrin à l'extrémité manuelle de l'instrument. Le mandrin porte une échelle métrique qui permet de préciser le degré de saillie donné à la lame. On tire à soi Tinstrumeut jusqu'à ce que sa oonrtmre soit arrêtée au col ; ce mouvement d'arrière en avant a

3&â HALAD1KS DB LA PROSTATE ET DB LA TB&ilE.

rapprocher les brandies éojrt^es, et on le retire sans diflicaltèil^ On ne doit pas avoir recours tout de suite à cette opêrtlioD àat les résultais sont souvent ou la guêrison, ou une amélionltta jlm ou moins grande. Dans un gi-aod nombre de cas, il sulUt demàa lus malades plusieurs l'ois chaque jour pour que la ves&iu retTOim.H bould'un certain temps, la laculté de ^ vider. Il t'auldoncalta)Ai que les difTi^rents moyens usitésen pareille cireonstaiicf aient pim leur inellicacité avant que de pratiquer une upération peu i.luuV» reusc, mais qui peut être suivie d'une liémorriiagie très aluaduk Excision de la valvule prostatique. — L'opération de l'cuiÉB' consiste à enlever un lambeau dans toute l'épaisseur de lanhA , prostatique; on l'oéM' avec un instrumsnt d»

mé exciseur (fig. 65].

M. Mercier a fait r»

iii'iiire cet insumna ayant la rorme du litlioclaste ; comme lui, il ei ""■ ""' fuiinédedeuxpièces.riM

mâle et l'autre femulie. Le bec, long de 25 millimètres et épaittlei, est arrondi à son extrémité, et à angles mousses dans le reste de mi étendue. Près du talon Â, il ttt fenêtre de part en part enfoTTmdt mortaise, dont les bords sont tranchants du o^téde ta concavitr, tandis qu'ils sont arrondis du cdté du talon. La mortaise a U millimétrés de longueur et 5 de largeur. La tige est cannelée iku toute son étendue, afm de recevoir la branche màlc. et die al écbancrée près du coude dans une longueur de 15 millimètres.

La pièce mâle a un bec C long et large comme la mortaise du Uquelle il doit entrer à frottement. La face dorsale de ce bec i^ excavéc de manière que les bords soient aussi tranchants que {wsible. La tige est droite et elle glisse dans la cannelure de la piàc femelle.

Malgré la longueur de ses mors, la partie centrale d'une vahiiJt épaisse, et surtout d'une tumeur à large base, peut s'échapper. Afin d'immobiliser la partie qui doit être emportée, M. Mercier a ajouu à l'appareil une aiguille mobile terminée en hameçon B.

Opération. — On doit d'abord faire rentrer l'aiguille dans la («a mule cl fermer les mors. Ensuite, l'instrument huilé est iatrûdon dans la vessie, préalablement remplie d'eau. Le bec de linstrumai est renversé, et ses mors sont écarit's de 1 centimètre à 1 centi-

(1) CiviaM, Iw. aU., t.U , p. 393.

Dl L*BTPIRnorail Dl LA PIOSTATI. S5S

ooètres environ, s'ouvrantou se fermant simaltanément. 11 laisse BDtre ses deux lames un petit lambeau attaché seulemoat par sa base, qui s'aflEeiisse, s'atrophie et empêche le contact immédiat des deux surfaces de la plaie.

Dwision de la valvule d'avani en arrière^ et de la base vers le bord Ubre. — M. Civiale, se fondant sur ce que la valvule varie chez chaque individu en épaisseur et en résistance, ce qui empêche de préciser les limites de TîncLsion, a cherché à faire cesser ces incertitudes en attaquant d'avant en arrière, et de la base vers son bord libre. Il a donné à son instrument le nom de coupe^ide, ou de kioiome (Ûg.6/i).

Cet instrument fermé ressemble à une sonde coudée. La petite por- . tion est formée de deux moitiés réunies par une charnière, terminée par une extrémité arrondie. L'une de ces moitiés, fixe, frit corps avec la tige droite ; Tantre moitié peut être mobilisée par une tige métallique placée dans la portion droite, el vissée extérieurement à une rondelle. Lorsqu'elles sont éloi- p,ç^ ^^^

gnées Tune de l autre, elles laissent un espace triangulaire, qu'on augmente ou qu'on diminue à volonté, et dans lequel on enferme les tissus à diviser.

Le corps de l'instrument renferme une tige porte-lame avec un talon en saillie, et fixée en arrière à la troisième rondelle. En le poussant, on fait sortir une lame cachée dans l'instrument, qui parcourt le côté ouvert du triangle, et entre dans une ouverture k l'extrémîté libre de la pièce articulée (fig. 64).

Opération. — L'instrument est introduit comme un lithoclaste, après que la vessie a été distendue par une injecticm. On place la portion recourbée sur le trigone vésical, et on l'attire contre la ftce postérieure de la valvule. On pousse la rondelle du milieu, ce qui écarte les deux moitiés de la portion recourbée^ entre lesquelles la valvule se plaça On tire ensuite sur l'instrument comme pour l'amener au dehors, jusqu'à ce qu'on sente de la résistance. On fiiit aafin une traction sur la rondelle du milieu, pour comprimer la Talvule entre les deux branches de la portion coudée.

La section des tissus est faite ensuite en poussant la lame vers la Tessie.

Dès que la division est achevée, on rentre la lame en tirant vers ac^ la troisième rondelle, et l'on pous.se l'instrument dans la

3U MiLtDIE» DR l.i PBOSTaTK ET DE Lfc

Si rurino ne sort pns, il faul inlroduirc une sonde à fixe, qui vkie b vessie, à moins qu'elle ne soîl obstruée pnÉi caillots : on doit, dans ce cas, la dégager, soîl avec un "" flexible, soit avec une injection, si la vessie n'est pas trop c

Les .accidents produits par l'iiémorrhagie continuent, à les celots s'accumulent dans la vessie ; il laut agir alors t-ooUDe avons dit de le faire, en parlant du traitement de rhénMtBrte,ta moyens à employer sont les mêmes et nous renvoyons à ce di>|Nh On ne doit pas laisser la sonde h demeure : des caillots pwa en Iwuclier les ouvertures, et les contractioos qu'elle prun^» augmentent l'hémorrliagic. Il vaut mieux introduire une »n^ flexible, il courbure fixe, cbaque fois que le malade a besoin d'arûe. Si on est dans la nécessité de répéter l'opération, il nv bal pMh faire avant que l'inflammation, suite de la première indsioa. entièrement guérie, afin de ne pas lîlre ex|)osé à une liéntorriH^ très abondante. Trois semaines d'atlentu KulTiseiit ordinairemoil

Une douzaine de jours après l'opéralion, a6n d'en assurer k résultats, on lait la dépression de la prostate, comme nous de la décrire page 3f(9.

On la répète pendant pluâeurs jours, et pendunt une durée qw le chirurgien mesure sur l'impressionabilité du malade.

Cautériiation de. la proatale. — La cautérisation de ta prostaiecA une opération employée avec avantage, lorsqu'il y a un boursouflfnient ou des granulations de la muqueuse du col de la vessie, qn laissent couler du sang avec une cKlrëme racilité. au contact le pin léger d'un insIruTiient introduit avec précaution.

11 estbienenlenilu qu'en faisant la cautérisation, on ne se propuît pas de détruire les tumeurs de la prostate, elle ne ]>e:ut pas les fiin disparaître, et elle peut, étant prolongée, ajouter au spasme, elaosmenler la CJjnlracture.

Avant de la faire, on doit prendre la mesure exacte de la longueur du canal, et il est prudent d'introduire d'abord l'instrumenl, *b de s'assurer qu'il entrera facilement lorsqu'on voudra cautêrijer. On mesure l'urêlbre, ainsi que nous l'avons dit, en porlanl nat sonde dans la vessie; on la retire lentement pendant que l'unni sort; Imiatôt elle cesse de couler, lorsque Voureriure de U soaii se dégage du col de la vessie. On laisse la verge sans l'allonger^ m pose lepouce sur la sonde contre le méat urinaîre, et l'on retîRli sonde. L'espace compris entre l'ouverture vésicale de la sonde tl le point marqué par le pouce, donne la mesure de la longueur il canal; on la reporte sur le porte- caustique où on la 6xe au nnya du curseur à vis.

DB l'hypertrophie DE LA PROSTATE. 357

Je préfère, pour mesurer Turètlire, la sonde ouverte aux deux bouts à la sonde avec ouverture latérale ; la mesure qu'on obtient est plus précise avec la première qu'avec la seconde, parce que l'ou- Terture latérale étant allongée*, elle peut faire varier, en plus ou moins, de toute l'étendue de cette ouverture, la longueur supposée IQ canal. On est assuré par ces précautions que l'olive de l'instrument entre seule dans la vessie, lorsque le curseur est arrêté au méat urinaire.

U est nécessaire de vider la vessie, avant que de faire l'opération, afin queTurine ne s'engage pas dans le porte-caustique et n'altère pis le nitrate d'argent en le délayant, ce qui peut ainsi faire man- (per l'opération. Le nitrate d'argent délayé agit moins énergiquement que lorsqu'il est parfaitement sec, et l'on ne peut limiter son action, parce que l'urine, modifiée par cet agent, porte son influence sur des parties qu'on ne veut pas toucher, ou qu'il importe de respecter. Le malade n'obtient pas le bénéfice de l'opération dont il a souffert tous les inconvénients, car elle est parfois très douloureuse ^ cause de l'étendue des surfaces cautérisées par l'urine ainsi modifiée.

L'instrument doit être chargé en faisant fondre le nitrate d'argent à la lampe à esprit de vin ou sur des braises ardentes, dont on entretient la chaleur en soufflant avec un chalumeau. Le caustique doit être brisé en morceaux et non réduit en poudre. Lorsqu'on a exposé l'instrument à la chaleur, on voit après quelques secondes le nitrate d'argent se ramollir, se boursoufler, et couler comme de l'huile épaisse. Il faut alors retirer l'instrument et le laisser refroidir. Si on le laisse plus longtemps exposé à la chaleur, le nitrate d'argent fait une petite explosion, et il ne reste rien ou presque rien dans l'instrument. On ne doit pas le retirer avant la liquéfaction, parce que, restant en grumeaux, il se détache très facilement, et des morceaux peuvent tomber dans l'urèthre.

Lorsque l'instrument est refroidi, il faut l'ouvrir et le fermer brusquement plusieurs fois, afin de faire tomber toutes les parties de caustique qui ne sont pas solidement attachées ou qui se sont soudées en dehors de la cuvette, qui seule doit le contenir. L'instrument, bien fermé, est introduit comme un cathéter; à mesure que l'olive se rapproche de la vessie, la douleur devient plus rïve; on doit alors arrêter la marche de l'instrument, attendre quelques instants et recommencer avec une extrême lenteur, ce qui permet de saisir le moment où l'olive franchit le col pour entrer dans la vessie. On fixe l'instrument le plus solidement possible par le mandrin, et Ton retire vers soi le tube jusque contre

358 MÀLADIBS m LA PROSTATl IT DB LÀ VBSSIE.

le curseur, limitant retendue de la cuvette qui doit être dégagée.

On promène ensuite le caustique sur la face rectale de la prostate, eD imprimant à la main qui tient le mandrin un mouvement de droite à gauche et de gauche à droite ; on ramène à soi le mandrin qui rentre dans le tube, et Ton retire l'instrument fermé.

Immédiatement après Topération, il est prudent de mettre le malade au bain ; on doit lui faire prendre des boissons délayantes en abondance, afin de rendre les urines moins irritantes, et des lavements opiacés qui diminuent les épreintes du col de la, vessie et du rectum.

Parte-caustique de Lallemand. — Ce porte-caustique est tenniné par un renflement olivaire, ordinairement trop petit et trop arrondi; il s'applique trop exactement contre les bords du tube, de sorte que la membrane muqueuse, pincée entre le tube et Textr^ité arrondie, peut très aisément être déchirée, et Ton est exposé à en amen^ dea lambeaux lorsqu'on le retire. Ou n'a plus à craindre cet accident avec la forme nouvelle donnée à l'extrémité. L'olive débordant l'ouverture du tube en écarte la membrane muqueuse, qui ne peut être pincée par son plan très oblique.

Le diamètre de Tettrémité olivaire doit dépasser d'Une manière sensible le diamètre du tube, pour que l'opérateur sente l'instni* ment entrer dans la vessie ; le curseur, fixé sur le tube, indique Inen qu'on approche de la vessie; mais le seul moyen d'avoir la preuve de l'entrée de l'instrument, c'est la légère résistance que l'olive reniîontre au col, quand on veut Ten faire sortir.

Afin de pouvoir rendre sensible la différence de volume, on ne doit pas donner au tube un diamètre considérable, car le renflement ne pourrait pas franchir le méat urinaire, ou il serait égal au dia* mètre du tube, et l'on serait alors privé du seul moyen de s'assurer de rentrée dans la vessie.

La cuvette et la tige doivent être faites avec le même morceau de métal, sans soudure, parce que le nitrate d'argent altère rapidement ce moyen d'union. Les cuvettes ne doivent pas être polies à l'intérieur comme elles le sont généralement ; le caustique ne peut pas y être fixé solidement, et il s'en détache des fragments qui produisent une action trop vive, et qu'on ne cherchait pas. La surface intérieure des cuvettes doit être très rugueuse, et semblable à une râpe (1).

J'emploie de préférence le porte-caustique de H. Mercier. Son extrémité recourbée, qui permet d'accrocher le col de la vessie,

(I) Lallemand, Des fteriôs sémhutlety 1836-1842, 3 vol. Iii-S,

4T10FHII DI LA PtOSTATI. 359

TonYerture dont retendue est égale à la portion prostatique de l'arèthre, et la cuvette de moitié moins grande que Touverture du porte-caustique, donnent à cet instrument un degré de précision que n'ont pas tous les autres, et Ton peut à volonté cautériser seulèm^t une partie ou la totalité de la portion prostatique de l'urèthre.

ARTICLE X

▲TBOPHIK DI LA PROSTATI.

On a VU des prostates dont le volume avait beaucoup diminué, el Ton a dit qu'elles étaient atrophiées. Après une longue suppuration, cette glande peut devenir très petite : c'est la destruction, dans œ cas, et non Tatropbie de la substance qui lui a donné de si petites proportions. La véritable atrophie est ordinairement la conséquence d'une compression de longue durée, ainsi que cela a lieu lorsque des tumeurs Gbreuses se développent dans l'organe. Loin de ranK>iiidrir, l'aspect extérieur de la glande est plus volumineux que dans Fétat normal, à cause des tumeurs fibreuses qu'elle contient La fubstance seule de la prostate est atrophiée, ce qu'on voit seulement en la coupant par tranches. Je crois donc que les quelques cas d'atrophie de la prostate dont on a parlé étaient des prostates râpe* tissées par la destruction, et non par l'atrophie, qui n'est jamais» ainsi qu'on l'a dit aussi, le résultat d'un &ge avancé.

M. Civiale a vu des prostates dont le développement a été arrêté par la présence d'un calcul ; elles étaient si petites, qu'on les sentait à peine par le rectum, la sonde étant préalablement placée dans l'urèthre. Les malades avaient longtemps souffert de douleurs sans caractère spécial, ressenties plutôt au pubis et au sacrum qu'à l'urèthre. Les sensations du malade, toujours vagues et incertaines, et les explorations ne révélant rien, on ne peut suivre les diverses modifications par lesquelles elle passe, et l'on constate seulement que son volume est petit.

Lorsqu'on pratique le cathétérisme, il semble que la sonde entre subitement dans la vessie, aussitôt qu'elle a dépassé la courbure de l'urèthre, et sans qu'il soit nécessaire d'abaisser le pavillon. Le col de la vessie, au lieu d'être dirigé en haut vers le pubis, est abaissé ▼ers le rectum et rapproché de l'arcade pubienne. La portion prostatique de l'urèthre est très dilatée, ce qui fait que l'urine sort plutôt que d'habitude, c'est-à-dire aussitôt que les ouvertures de la sonde ont dépassé la courbure de l'urèthre.

Cette aflëction» peu grave, porte néanmoins des troubles dans les

ii"