DIS PLAIES DE LÀ VESSII
obstacle ; ne voyant pas l'urine sortir, il fit un efibi t, e\ il amena au dehors un liquide de couleur jaunâtre qui fut pris pour Turine. La quantité considénible de liquide qui s*écou1a et l'affaissenoent du Ventre firent supposer que la sonde avait pénétré dans la cavité abilominale. Peu de temps après, il survint une péritonite à laquelle la malade succomba, et i autopsie dévoila la perforation de la vessie. Elle peut encore être atteinte par les voies naturelles, sans lésion des parois abdominales, les instruments pénétrant par le rectum et par le vagin.
Les chutes, les coups et les projectiles lancés par la poudre à cqnon, produisent des plaies contuses, les plus fréquentes, ainsi que nous l'avons dit déjà.
Les projectiles traversent la vessie de part en part, intéressent seulement une de ses parois : ils sortent par Touverture d'entrée, ou ils restent dans Torgane ; et ils deviennent ensuite un noyau de calcul. Souberbielle a extrait une pierre qui avait un biscaïen pqur novau.
Les organes voisins de la vessie peuvent également être a^^eipts par le projectile et devenir la source de graves complications.
Il est utile de rappeler que, si la plénitude de la vessie Texpose iL être blessée plus facilenient, elle diminue également les conditions fâcheuses de ces blessures. Lorsqu'il est distendu, cet organe, f^p lieu d'être contenu dans le petit bassin, déborde par en haut, se met en contact immédiat avec la paroi antérieure de l'abdomen ; et le péritoine refoulé offre peu de prise aux projectiles.
M. Lnirrey rapporte le fait d'un garde mobile qui reçut un^ balle dans la vessie; elle entra au-dessus du pubis, et le péritoine ne fut pas touché.
L état de plénitude est l'état habituel chez le combattant; Tillpstre chirurgien dit que l'ardeur de l'action fait oublier le besoin. Cet état de plénitude est encore entretenu par une cause physio|ogique. Qui ne sait que, pendant une émotion vive, la sécrétion qrîpaire est surabondante ?
Les projectiles peuvent seulement contusionner la vessie, e( la plaie résulte de la chute de Teschare, comme le prouve un fait publié par M. pleury (de Clermont).
Symptômes. — Presque toujours très graves, les symptômes sont locaux et généraux.
Symptômes Ifwaux, — Il est rare qu'on méconnaisse la plaie extérieure, dont l'aspect varie cependant selon la forme de l'instrument qui l'a faite. Il n'est pas toujours facile d'en connaître la direction, et si elle ne hvre pas passage à l'urine, on ignore sa profondeur. H
est dangereux de faire ces reelierclies avec un style aggraver la situation, et dont le ri'sullat ne modifie i tement.
Lorsque la plaie est pénétrante, l'urinti s'échappe toujours lorsqw la vessie est distendue: et la (juanlité de ce liquide, ainsi que k manière dont elle sort, dépendent du lieu où la vessie a ét« attente, de la direction de la plaie et du degré de plénitude de la vesàe.
Les premiers jets d'urine sont ordinairement teints des:ang;l( chirurgien ne voit pas toujours ce mélange. Général ement, il s'ol écoulé lin certain temps entre son arrivée et le moment oii l'aav dent a eu lieu ; dans cet intervalle, les urines sont devenues daim: cependant dans certains cas elles deviennent sanguinolentes à pi»- i sieurs reprises.
Le diagnostic peut être difficile lorsqu'un instrument piquant! blessé la vessie k l'état de vacuité. Elle se contracte , revient sur ellemême et elle se cicatrise assez promptement pour qu'il nes'échs|^ pas de l'urine. Cependant des accidents consécutif* aident à faite connaître toute l'étendue de la lésion. La blessure peut prodaireli rétention d'urine; les efforts que t'ait la vessie rompt-nt la cicatrice récente, et l'urine se fait jour au dehors ou s'infiltre dans le bai>&iii.
Si la plaie a été faite par un instrument tranchant, et si elle fsl placée à une partie déclive de l'organe, l'urine coule sans intcrruplion.
Il est remarquable que s'il v a Jeux plaies, oc it'ttsl pas l'ùferieure, mais c'est la supérieure qui se transforme en fistule (1).
L'urine, ne trouvant pas une issue par l'ouverture cutanée, s'infiltre dans le tissu cellulaire du bassin ou dans le péritoine. Dtoi le premier cas, souvent elle s'isole en provoquant un travail particulier, condensant les tissus qui forment une enveloppe épaisse. Dans le second cas, il se développe une péritonite prompteromt mortelle.
Les plaies d'armes k feu peuvent donner lieu à un écoulement de l'urine immédiat; mais le gonflement des tissus, succédant an passage rapide du projectile, ferme souvent l'issue et il oppose uk résistance à sa sortie.
A la chute des eschares, l'écoulement reparaît, et alors commence l'infiltration.
Cependant l'escharc établit une difl'érence entre les plaies par armes à feu. et celles par armes blanches. Cette différence est k l'avantage des premières : en etTet, l'escliare s'oppose à la sortie
(I) Baudent. Clinique des plaies d'armes à feu, 18Î6, 1 vol. tn-S.
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immédiate de l'urine et empéclie momentanément l'infiltration ; il s'opère ensuite un travail qui, dans certaines circonstances, a conduit l'urine au dehors, à la chute de l'eschare; et a empêché l'infiltration.
L'action vulnérante peut s'étendre jusqu'au rectum et au vagin : l'urine sort alors par les ouvertures naturelles, quelquefois mêlée aux matières fécales qui s'échappent simultanément par le rectum, par le vagin et par i'urèthre ; quelquefois aussi des gaz sortent par ce canal. Si les accidents inflammatoires immédiats peuvent être maîtrisés, le malade guérit avec des fistules. M. Demarquay a fait connaître un fait de ce genre.
Le liquide sortant des plaies de la vessie est très variable; tantôt c'est de l'urine pure, tantôt elle est mélangée de sang, de matières fécales et de pus.
L'hémorrhagie est un symptôme important. Si elle se fait par I'urèthre, elle révèle une lésion de la vessie; elle est moins grave, si Ip sang sort uniquement par l'ouverture cutanée ; quelques vaisseaux étrangers à la vessie ont seuls été blessés.
M.Demarquay (1) a publié des observations de plaies pénétrantes, avec lésion de l'artère épigastrique. .
Dans ces circonstances, l'héroorrhagie s'est faite dans la vessie et elle s'est manifestée par les accidents de la rétention. Si elle est abondante, le pouls devient petit, la face pâlit et la peau se sèche. Quelquefois les caillots sortent spontanément; d'autres fois, malgré les injections, ils restent dans la vessie.
La rétention d'urine se produit, le^ efforts de la vessie rompent la cicatrice, l'urine s'échappe et s'infiltre dans le bassin.
Lorsqu'un corps étranger est resté dans l'organe, il l'enflamme; et, selon S. Cooper. il est bientôt frappé de gangrène.
Symptômes généraux. — Au moment de la blessure, surtout si elle est faite par une arme à feu, il y a défaillance, et douleurs abdominales qui s'étendent souvent jusqu'aux organes sexuels.
Les besoins d'aller à la garderobe et d'uriner sont pressants, et l'émission de l'urine est souvent impossible. La vessie contient peu d'urine, comme le démontre le cathétérisme.
L'intensité de la douleur abdominale varie selon que le péritoine est ou n'est pas blessé : dans le premier cas, il y a grande tension du ventre et du périnée, des hoquets, des nausées et des vomissements. Le pouls est rapide, petit, filiforme, et il y a délire.
Larrey établit trois i)ério(les d'infillralioii : la première dure
(I) Mémoirc4 de l'Acadethie des sciences, t845.
i7i UALADIU DB LA PBOSTiU H PF LA TRSSIE.
d'un jour à un jour et demi; l'urine pt-ut sortir par la [^aie-U deuxième s'étend au sixièmF^ jour ; il enl rare qut; pendant ce teoif* l'urine s'iiilillre. La troisiènii' s'établil du sepliéme au iieuviùiwjour, les eschares se détadient el l'înliltration a lieu : c'est la plus il»iip» reuse; cependant elle peiil ôtre amuiiidrit! vu EaÎMnt sortir lum» par uuu sonde à demeure.
Oiagnoitic. — 11 faut tenir compte, ainsi qu'il b été dit, de \» fkailude de la vesslu uu inommit de l'nccident, de la dbpueilii») il l'ouverture cut&née el des d(5ïiatioHS que \ç projectile a «uines.
Le fait 1g plus important et lu plus proliant de U f»énétrsti(» di la plaie, c'est la sortie de l'urint;. Cependant i) peut se fain: 41U l'urine cesse de couler peu de temps après l'accident ; le diirurg» ne peut pas U Totr. et il reste une jjrunde incertitude dam son espdl Néanmoins, Larrey conseille de ne pas explorer la plaie, t^l (Tttteiidre l'époque de la suppuration ik>ut y ititroduiro un stjleL
L'introduction de la sonde aide beaucoup à dissiper ces doutes, en amenant uu dehors des caillot» de sang avec l'urine, elle établii l'existence d'une plaie de la vessie, elle eunslale l'étât de vacu)l« en de plénitude de l'organe, et elle fait connaître s'il y a un eorptrlnnger. Mais il n'est pas toujours possible de faire le catlietêrisn» Indépendamnieid des rétrécissements de l'urèthro ou de l'Iiypettiophie de |a prostate, d'autres obstacles peuvent enipâchcr la tnatris de la sonde. M. Bourrie[ine(1) rapporte un fait où une balli' ^mh traversé laoeinlurt' [jclvienne et [lerloré la vessie près dosoncol;'!» eEi|uilles s'étaient introduites dans l'urétbre et oblitéraient le câdx\ Lorsqu'un projectile h fait deux ouvertures, on ne peut pas di^ tinguer celle par ou il est entré de celU^ par où il est sorti. Cubil est important, seulement pour la médecine légale. L'aspecf ^eni du sujet aide à établir le dia^'nostic : la face est grippée, pl^w d'angoisses, et la fièvre ardente; enfin, le ballonnement du vcctn et la matité de l'hypogastre, quand il y a infiltration, con^awol l'existence d'iine plaie de la vessie.
Ctmiplicitions. — Les plaies de la vessie, yraves par elleâ-n»âni«. sont plus redoutables encore par les lésions dea parties voisines i|iu les compliquent souvent. Cependant la blessure des parties molle environnantes sont à craindre seulement lorsqu'elles sont larges et profondes, el les rlésordres qu'elles font naître sont les infiltntiois urineuses qui ont été décrites dans un chapitre particulier (vo^ p. 233).
La blessure yteul s'clendrc jusqu'à l'intestin grêle, mais le plus
(I) Journal de médecine, io-i2, 1TT3, 1. XIXIX.p. 4S6.
