DE L KISTROPUIS DE LA VESSIE

Ce vice tie conformation, nommé succ4?ssiveDient AtjmV dr It veaie, prolnpms, invtrsim, a élé décrit, par Chaussîcr el Bteclict. fOUS l<! nom d'fXstrophie ou d'fXtroceraon de la vessie.

On a souvent conrondn l'extroversion avec U hernie de l'orgsn*, el Huxliam a cru «)ue In tumeur était l'ormèe par l'ombilic déforme et déplacé, ot par l'ouraque resté eu communication avec le dehors. On a cm iiussi que la vessie affaissée avait ses deui paroi», l'antérieure et la postérieure, soudées ensemble.

Devilleneuve, le premier, a connu la véritable nature de celte anumalk': il a vu que la tumeur fongueuse placée à l'hypogutre était fornii*e par la surfaee muqueuse de la vessie^

On ignore encore son mode de développement, il a été attribué & une [Kirturbalion [jeiiHant la vie fœtale.

Elle est congénitale. Cepeudant IseaRamm dit qu'un sujet, «gc de quarante-cinq ans, a élé atteint d'une exstroptiie de ht ytmt deux mois et demi apr^ sa naissance. H. Jamain, qui a publie un remarquable travail sur œ sujet (1), lait observer qu'IâenOamii)* ■ élé trompé. C'est le seul fait indiqué comme n'étant pas con^itll. \ Ce vice de conlumiation est accompagné de lésions si singulière, qu'on ne peut pas admellre qu'il soit le ré^^ullat d'un accident .-ur venu après la réunion des pubis.

Chaussier et Breschet ont accepté l'explication de Boon, qui peiue que l'accumulation de l'urine dans la vessie du fœtus est la cause déterminante de celte extroversiou.

Selon ces anatomistes, la vessie distendue écarterait les muscla droits de l'abdomen et les pubis non encore soudés. Un niouvemeDl brusque ou le travail de l'accouchement aurait rompu celle poclie. et la paroi postérieure de la vessie à découvert, poussée en avant par les intestins, serait constamment maintenue hors de l'abdomeD.

Huiler croit que l'accumulation de l'urine, ou la persistance df la fente, qui, dans l'embryon, forme une espèce de cloaque, et qu'il nomme sinus uro-génital, sont les causes de cette exstro^ie. Contrairement à l'opinion de plusieurs anatomistes, qui pensent que la paroi postérieure de la vessie est seule développée, la paroi antérieure manquant, Muller ne la considère pas comme le résultat d'un arrêt de développement ; a La vessie, dit-il, est formée par la diU-

(1) JtmaiD, De t'exilropki» ou exlrooersion <U la •.taie, tbèie d« Paris, ISti-

DB L*IZSTiOnUI OB Là TI86IB, ; . . t%1

tation d'un canal qui, conjointement avec Touraque, se [dirife dq sinus uro-^énital vers l'allantoîde. •

On a fait encore de nombreuses hypothèses peu fondées, que nous croyons inutile de rapporter ici.

Une disposition très rare est le premier degré de Textroversion : suivant Breschet (i), c'est lorsque la vessie fermée est engagée entre les muscles droits de l'abdomen.

On a cité des exemples d'extroversion sans écartement des pubi& Duncan croit que l'accurouiation de Turine s'est faite seulement après la soudure des pubis, et la vessie s'est rompue peu de temps avant la naissance.

On oppose à la théorie de l'accumulation de l'urine :

1* L'absence de l'urine dans les eaux de Tamnios;

2* Les vices de conformation si nombreux qui compliquent l'extfoversion.

On est obligé de reconnaître que ni l'embryogénie, ni ranalomie pathologique, n'ont pu jusqu'à ce jour expliquer suffisamment le. mode de formation de cette monstruosité.

Une tumeur plus longue que large, placée à la partie inférieure de l'abdomen, au-dessus ou au-dessous des pubis qu'elle écarte quelquefois, est tantôt en saillie, tantôt en retrait ou enfin au niveau des parois abdominales, selon les efforts que fait le sujet

Formée par la membrane muqueuse de la face interne de là vessie, elle est d'un rouge vif, et elle est enduite de mucosités épaisses qui ne se mêlent pas à l'urine. Deux fongosités isolées, placées à la partie supérieure de la tumeur, ont une ouverture à leur sommet et quelquefois à leur face postérieure. Ce sont les aboutissants des uretères.

La vessie semble quelquefois être bilobée, lorsqu'elle est soulevée par un effort. Sa paroi est plus épaisse qu'à l'état normal, et sa m'uqueuse saigne facilement.

La cicatrice ombilicale n'existe pas constamment au dehors, et elle est apparente à la face postérieure de la paroi abdominale. La veine ombilicale, plus longue qu'à l'état normal, se perd dans l'aponévrose des muscles droits abdominaux. L'ouraque et les artères ombilicales manquent souvent.

Un tubercule allongé de & à 6 centimètres, creusé d'un sillon sur sa face supérieure et placé sous la tumeur, représente la vergé.

(1) Didkmnaikrê des tciences médicales, t. XiV.. |i. 344.

SS8 M»L*DHS DB L» PBOSTATÏ ST lit L* VESSIE.

DupuytrenBvu lescorps caverneux coni[ilétein(Mit séparés, et twiiw deux tubercules isolés.

Le sillon rouge est la pnroi inférieure de rorèlhre, sur liquelle on reconnaît la fosse nnvioulaire, les lacunes de Morgagni H le vérumontBnum.

La prostate quelquefois est plus petite, elle est divisée en dem parties, ou elle manque complètement. Dans cfc dernier cas, les canaux éjaculateurs libres s■oo^Teol au niveau du petit tubercule de l'urèibre.

Les organes de la génération manquent dans certains cas dita li femme, ainsi que les ovaires. M. Demsrquay a vu, chei une jeune fille, le vagin divisé en deux parties à une longueur de 2 ceitlimëtres, ou pénétrant ensuite jusqu'à la profondeur normale.

Les pubis, généralement séparés et distants l'un de l'autre ilani une étendue de 9 à 12 centimètres, sont maintenus par un ligameoi ' très fort qui s'étend de l'un à l'autre. La marche des malheureoi atteints de cette infirmité est chancelante.

Le déplacement du scrotum et de la verge diminue la longaeor , du périnée (1), qui augmente en largeur.

M.BrocaetM. Puechont vuchacununeexslrophie de la vesMeoè 1 l'anus venait s'ouvrir.

L'urine sort continuellemenlgoulteàgoulteou par intermitleno^ | et quelquefois par jet, Ce dernier phénomène n été expliqué pari» \ dilatation des uretères et du bassinet, par le trajet sinueux et rétréci des uretères s'engageant dans la vessie, et par des fibr« musculaires qui enveloppent la partie inférieure des uretères.

Ces trois conditions réunies, l'accumulation du liquide dans les uretères et les bassinets, l'obstacle a sa libre sortie i>ar le trajet sinueux des uretères, et la force d'expulsion des muscles qui les en- ' veloppent, a-t-on dit, suffiraient pour produire un jet d'uriite intermittent.

La fécondation est impossible ; la plupart des sujets n'ont aucun désir, mais il en est d'autres dont les ardeurs sont augmentées par l'impuissance, a Leur passion, dit Percy, s'irrite par rirapuîssance dés^péraute et la honteuse nullité de leurs oignes. ' Cbex eux l'amour est une vraie fureur. »

La plupart des enfants ayant ce vice de conformation, oieurmt peu de temps après la naissance ; cependant on a tu des sujets qui ont vécu longtemps avec cette infirmité.

La ûtuation de ces malheureux est horrible. Exhalant sans cesse

(1) MélilM, ÈVmtntt de jiaihotogit eUnttvkiUe, 1S5?, I. IV, p. ««7.

M L'iXSnOTHU M LA VI861g. ^

une odeur urineuse infecie« les vêtements contûiuellemeDi impré« gDés d'urine, ils ne peuvent avoir aucun rapport avec leurs sem* blables, et ils ne tardent pas à ressentir de vives douleurs. L'urine, en contact permanent avec la peau, produit des érysipèles et des ulcérations dont la cicatrisation est presque impossible, à cause di| renouvellement continuel de ce liquide.

Le contact des vêtements sur la tumeur cause des douleurs et produit des hémorrhagies qui di>ligent les hommes à porter des vêlements de femme.

La fièvre intennittente complique encore cette situation et épmi les sujets par les retours fréquents de ses accès.

SU. — TndteaMat Je reulraplile J« la

Jusqu'à ce jour le traitement de Teistrophie de la vessie est pal* Uatif. Cette infirmité eiige des soins de propreté sans reliche.

On a cherché à empêcher l'urine de couler sur la peau de l'ab» domen, des cuisses, etc., et de mouiller continudlement les vêlements, par des appareils que doit toujours porter le malade.

Jurine en a imaginé un qui est le moins incomplet. Il est formé d'une cuvette en argent protégeant sans la toudier la porticm saillante de la vessie. Sa forme, basée sur le contour des pubis, va en diminuant presque jusqu'à l'anus.

La partie la plus déclive de cette cuvette est creusée en entonnoir, terminé au dehors par un pas de vis sur lequel on monte un réser* voir en gomme élastique.

Breschet a introduit des sondes dans les uretères, et il a dû les abandonner, à cause des accidents qu'elles déterminaient. Mais, quelque grands que soient les soins de propreté, le malade exhale sans cesse une odeur urineuse ; et quelque parfaits que soioit les appareils, ils retiennent toujours incomplètement l'urine et ils sont difficilement supportés. Aussi les sujets atteints de cette infir* mité se résignent*ils à se vêtir de jupons.

On a fait des essais afin d'amoindrir les accidents de cette diUbrmité. Diffiirentes opérations ont été tentées sans succès; et, dans ces dernières années encore, M. A. Richard a presque attânt le bat Nous croyons qu'il faut suivre la voie dans laquelle est entré ce jeune et habile chirurgien, et que là il y a une espérance fondée de réussite.

Traùemeni chirwrgicaL — On a avivé les bords de la plaie et pnk les a réunis par la suture) enchevillée étendue jusqu'aux p«||y. On a cru aussi à la possibilité de refouler dans l'abdomen «î^ portion de vessie exubérante, de disséquer les borda i

390 MALADIES DE LA fROSTilB BT

plaie, et rie les réunir égnlenienl par la suture encbevîllée, ensuite de dilater la vessie bu nioyi'n d'une poche de baudruche introduite vide rinns lu vpssie, pl de la développer progTwsîrenmt par i'insulllat'toii. Ce?, projets n'ont jusqu'à présent donné socnn résultat.

Dans un cas publié pur M. Jamain (1). Gerdy essaya d« repouwr la vessie dans l'abdomen et de l'y maintenir pîir la cumpresEion II plaça sur les deux fongosîli.^. qui (étaient la terminaison des iireténs, deux compresses p liées en plusieui^s doubles, et il les (UaparDn tour de bande autour du corps.

Cette compression trop douloureuse dut être enlevée; cDeem- : péchait l'urine de s'écouler. Le lendemain on employa la cliarpie pour éponger l'urine el pour ([ue la compression fût plus donet: I bii dut encore y renoncer. '

Dans le but d'agrandir l'eicavation vfeicale, fierdy lit l'excùdon 1 d'une partie de l'uretère du ciMé gauche. La douleur fut faible d il I sortit peu de sang. La fièvre se développa néanmoins dans la journée, ainsi qu'une très vive douleur dans le rein corres|Kind8nl, et l'urine ne sortit pas de [■« côté. Dn traitement antiphlogisUque fol commencé et il y eut un peu d'améliorution.

Le lendemain, la douleur se fit sentir dans l'uretère, et le malall ~ eut des frissons ; le pouls plein donnait 100 pulsations.

Les accidents augmentèrent rapidement, la soif devint 1res vire, la sécrétion de l'urine fut tarie decccflté. et l'ndour urineuse devinl très pénétrante. 1^ jmuls l'ut à 120 pulsations, la face se couvrit d'une sueur froide, et la douleur devint très vive dans la région da

Enfin le frisson augmenta, le délire survint et le malade mourct L'uretère et le rein contenaient du pus, et la substance tubuleose était presque entièrement détruite.

' Auioplaslie. — M. Roux (de Toulon] (}) a voulu couvrir la tnnwar vésicale par un large lambeau cutané emprunté au scrotum très dilaté par deux hydrocÈles. Ce lambeau, filé aux téguments abdominaux, devait remplacer la paroi antérieure de la vessi& ' Le lambeau pérît presque entièrement par gangrène ; il en resta seulement une bande inférieure qui fut employée à fonner un cuhI cutané aidant k fixer sur la tumeur un appareil protecteur et pouvant recueillir l'urine.

Le lambeau du scrotum fntdivbé par une incision transrersale, dans laquelle la verge fut passée ; il fut dès lors possible d'appli-

(Ij JauMio, De VtaHr<^k dt fa vwk. TUm. Parii, iW, p. U. (3) Onlim mMteato, I8S3.

Dl LIXSTBOPfllE DI U VBSSU.

quer sur la vesâe exstropbiée un urinoir de caoutchouc, qui permit au malade de porter des vêtements d'homme.

Depuis ce moment il ne répandit plus d'odeur urineuse.

Confiant dans son habileté opératoire, H. A. Richard a (enté de guérir l'exstroversion de la vessie, et l'opération qu'il avait heoreasement exécalée a échoué par le développement d'une péritonite.

Malgré le r^rellable résultat de cette tentative, il est nécessaire de la faire connaître avec détails ; elle servira de guide, et elle ^ouuragera les chîrui^iens ii faire de nouveaux eflbrls pour soulager ceux qui sont alleints de cette désolante infirmité.

Obsibvation I. — Exttropkie de la vextie. Emprunt d'un lamteOM aàdomiTtal et d'un lambeau urotai. Péritonite. Mort (1). — Pierre Lecot, ftgéde vingt-quatre ans, entra le 1" septembre 1853 à l'hôpital Sainl-Lonis. Depuis un an, ce garçon avait qnitlé le petit village où

Fk. 66.— L'tutrapfaiedenuie du miiide de Siint-Loai*.

Ccti« flgnr», din* ton «DMni' bl«. Elle m deitin^ i iumitrer ie vice dr coofornution, ci Il ligne mhit pour le* iutlfkmi da liinbtiu icroUI. —

première incliicn depuit le

partie U plut baulc du iMird Uiéral de la i«>if, entre le icroUim ri le pourtour cicairiciel, miif sur le irmluin. En

il était né et où, uns ressources, il gagnait péniblement son existence. Depuis cette époque, il parcourait la plupart des hApitanx de Paris pour y chercher la guérisoii de son infirmité.

Sa vessie exstrophiée, surmontant le pénis épispadique, avut 8 centimètres de lai^^r sur 3 de hauteur. La muqueuse vésîcale bridée par des cicatrices, était très sensible ; tantôt peu colorée, quand ce garçon se portait bien ; taotAt, au contraire, rouge et sécrétant des mucosités ; il était épuisé par les accès d'une violei>te fièvre intermittente.

lire, I8S4. 1. 1, |i. «Ifi.

392 HALADIEâ DE Ll PHUSIATS ET

Celte sUuatiun était aggravée encore par les iiiconvéïiients orijhtiaires dus à l'écoulemenl inccssHnt des uriLes, el ce malbeumu avait, jusque dans ces derniers temps, tuujours porté des balÂUdc femme.

Pierre Lecot resta longleiups dans les salles. Enfiu, t'ayant scinnu à deux reprises différentes à l'examen de M. !e professeur NtîliloB. H. Richard résolut de l'opérer.

Le plan général de l'opération arrêté avec M. Nélalon était d'employer, pour couvrir celle vaste surface vi-sico-uréthrale, le procédé décrit pour l'épispadias, avec le lambeau scrotal.

Le 2.i octobre. le malade fut endormi. L'n lambcnu abdomtn»! carré fut disséqué el laissé inomenlanément eii place. Ses diau»- Bîoiis étaient telles que, ralwittu, son Iwrd supérieur devenu inférieur, arrivait ti l'union de la vessie et de rurètbrc

La )>artie im|)ortatite de l'opération iHait lu dctacheini^it de tonte la moitié unléiieiiredu scrotum. Une incision supérieure fut coromoiicée à l'union du scrotum droit avec la partie lalcrale de U surlace vôsicale ; elle fut continuée en bas, longeant le bord UténI de la vessie, puis l'union du corps caverneux droit avec le scrotum; elle passa ensuite sous le 'pénis, entre lescrotnm et labnscdrU lame préputiale, el elle finit en parcourant le même trajet du eàà opposé. '

En résumé, celle incision détacha la circonférence sup^rit^iire it scrotum, 1" du jinurlour vésical ; 2° plus bas, du bord des rorp§ caverneux ; 3° au milieu, de la base du pénis et du prépuce. Celte première incision, qui se fit vile et séparément, outre qu'elle commençait la limitation du lambeau scrolal, avivait du même coop tout le pourtour de la surface uréthro-vésicale que le chirurgien se proposait de bouclier ou plutàt de couvrir. Une deuxième incision intéressa tout le bord inférieur de la face antérieure des bourses (fig. 67). La bande scrotale, disséquée et détachée, avait ains A centimètres 1/2 de largeur à ses pédicules, et de 5 à 7 1/2 dans les autres points de son étendue.

I.,e6 deux angles inférieurs du lambeau abdominal rabattu furoit filés, par un point de suture entrecoupée, à la jonction de la drconférence vésico-pénienne et de la plaie scrotale. Ces deux angles venaient, sans aucun tiraillement, à l'union de l'urèthre el de 11 vessie, et toute la muqueuse vésicale se trouvait ainsi couverte par la |)eau du lambeau liypo^astriquc, dont la face cruentée regardait en avant. C'est sur coite face que fut appliqué le lambeau scrotal qui couvrait de plus, p:ir le reslc de son étendue, la goultite de l'urèthre.

DE L IXStlOPWC M LA ÏBS6IB.

SM

Toute la portion médiane du bord inférieur du lambeau scroUl fut laissée libre, devant être la valve sapcrieure du méat futur; le r«st« de ce bord fut, des deux cdtés, suturé par des fils au bord pénien avivé, ou plul4t à la partie attenante de la plaie scrotale. Trois petites sutures fixèrent aussi le bord supérieur du lambeau scrotal sur la hce sai- ■ gnante de l'abdominal. <

Pendant les trois premiers

a, pliic abdamiDale; — b, bee nnbIbdu du limbcaii abdoniail ntMtm; — c, luDbean ktoUI; — d, plaie KTOUIc.

jours qui suivirent l'opération, le malade eut une violente Bëvre nerveuse, passant d'une extrême agitation ii un profond abattement. Il fut mis au bain, et le soir il était parfaitement bien. Il avait dormi, la lièvre avait cessé, et l'appétit était revenn.

Le 29, m«roe état satisfaisant, sommeil paisible, langue naturelle et la peau fralct^.

Les granulations boui^eonnaient sur les surfaces saignantes, et l'urine sortait par le nouveau méat, tout faisait espérer un heureux dénoùment.

Le SO octobre au matin, l'état était encore très satisfaisant.

Le 1" novembre, la nuit a été très mauvaise; la langue est aècbe, les vomissements très fréquents et la prostration est très grande. 11 y ades plaques érysipélaleuses autour de la plaie abdominale^ Dans la journée, l'érysipèle pftiit, et la péritonite est évidente.

U mourut dans la journée du 3 novembre.

L'autopsie montra tous les signes de la péritonite, les deux lambeaux scrotal et abdominal étaient soudés presque en totalité, et U fut difficile de les détacher.

Enfin M. le professeur Nélaton (1) se demande s'il ne serait pat poasible, ayant (riitenu la réunion des bords de la vessie, de fermer t'tirèthre gus-pénien, en avivant les bords latéraux et en les réuniasant sur une sonde, au moyen de la suture enchevillée? Il serait ensuite plus facile d'adopter un urinoire en gomme élastique ou ea gotla-percba, que tout autre espèce d'a[^reil.

(t) Hélaloa, SUrniUt M palMogit cklrarpsoi*, U V, p. I ÏO.

Mh MALADIES DU LA PROSTITK RT DB LA «tSSIK.

ARTICLE VIL

DES FONGrS DS Lk VBSS1S.

On a souvent confoudu, sous la dénomination de foDgitsdeli vessie, des productions morbides très différentes et qui n'ont taam rapport avec cas tumeurs. C'est ainsi que des squirrbosilés. de; Kibercules, des cancers ulcérés, et surtout des cancers do la proslUe ont été pris pour des fongus.

Ou 3 aussi fait une distinction entre le polype et k- fun^s, Imks sur leur plus ou moins grande consistance. Cette différence, qal nVst pas toiitefois possible d'élablir, est de nulle importance potf la pratique, puisque la masse en saillie dans la vessie pro<luil hl mômes sympldmes, elle est exposée aux mômes dégénérescent» <l elle doit être traités par les mêmes moyens. C'est pourquoi M. & viale appelle fongus ou poly{)es, les tumeurs qui naissent delamoDbrane muqueuse de la vessie, que ce soit dans le col ou dans lecorpi de l'organe, à cause de leur ressemblance et d« l'identité de Im0 effets.

Les autopsies ne confirment pas les observations de Nicod, qd croyait À la grande fréquence de ces tumeurs.

Wa^era vu, sur une jeune fille de vingt-trois ans. un potypf fongeux engacsé dans l'urètlire faire une saillie au méat urtnatre. Après avoir incisf- le raiini, il a porté une ligature sur le pédiculft et le fongus est tombé.

S ■■'. — Analomle patholoclqne des !««(«• 4« 1* tcmbIc.

Dans l'origine, ces tumeurs proviennent de la muqueuse, à laquelle elles tiennent par un pédicule ou par une base. Elles sont petites lorsqu'il y en a plusieurs, tandis que le volume peut Un considérable lorsqu'il n'y en a qu'une. Dans le début, tx sont îles végétations molles, cellulo-vasculaires et sans consistance.

On les voit souvent avec une pierre dont elles sont une cons^ quence; et d'autres fois développées antérieurement, elles deriâkneiit la cause de la liarmation d'une concrétion dans la vessie.

En général, les calculs rugueux et bosselés produisent plus sûrement des tumeurs fongueuses que ceux dont la surface est lisse H arrondie.

Lorsqu'elles ont précédé le calcul, ou lorsqu'elles se 60Dt formées par une cause indépendante de la pierre, elles s'atrophient ou elle* restent stationnaires dès qu'on a enlevé celui-ci {!).

(1) avUle, Traité pratiqut, 1842, t. lU, p. 13.

MS mRGI» M LA Ttssn. S95

Certains fcHSgas sont très mous à mesure qu*on s*éloigne du pédicule, et ils portent des appendices qui se détachent avec facilité.

Ils se développent principalement au sommet du trigone et au pourtour de l'orifice uréthro-vésicaL Plus rarement, on en a vu à la face postérieure de la vessie, près du bas-fond, et exceptionnellement au sommet et à la face antérieure de cet organe. Au début, et près du col, il y a ordinairement une seule tumeur qui pullule lûentôt.

M. Civiale en a vu qui s'étai^t formées sur des tumeurs préexistantes placées près du col de la vessie, et une autre fois deux qui s'étaient élevée sur les lobes latéraux de la prostate. M. Crosse en a vu également deux sur l'embouchure des uretères.

La forme varie beaucoup ; ce()endant elles se présentent sons deux types principaux : elles sont pédiculées ou à base large et frangée, semblable à une crête de coq ; le pédicule est long et grêle. On a cru que le plus grand nombre avait une lai^e base, parce qu'on a pris des tumeurs de la prostate pour des fongus.

Lorsqu'elles sont attachées par une base large, la forme varie davantage. Dès le début, elles ont l'aspect d'une espèce de verrue bosselée et rugueuse ou d'une masse lisse arrondie, et de peu de consistance; en grandissant, elles prennent les aspects les plus variés.

Quelques-unes, dont le pédicule est très court, ont la forme d'un champignon ; à mesure qu'elles grossissent, le |)cdicule suii ce développement, et elles paraissent attachées par une large base.

Dans l'intérieur de la vessie, plus près du col les formes changent; elles représentent des toufifes fibreuses flottantesou des amas de fongus filamenteux. H. Civiale dit n'en avoir jamais vu de complètement arrondies; leur défaut de consistance est tel, qu'on a de la peine à les distinguer quand elles ont été saisies par un lithoclaste (i).

Le volume est aussi peu constant que la forme. II dépend du nombre des tumeurs, de leur ancienneté et du siège qu'elles occupent.

Près du col, elles sont peu volumineuses, généralement elles sont grosses comme une cerise ou une fève, etc. Cependant, et par grande exception, on en a trouvé chez une femme une qui avait le volume d*un œuf de dinde.

Ces variétés sont plus grandes lorsqu'elles occupent une des parois de la vessie, qui peuvent être criblées de végétations. Ces dernières sont attachées par un petit pédicule à la muqueuse qu'on soulève en tiraillant ces petites tumeurs. Plus tard, lorsqu'elles ont acquis du développement, leurs attaches s'étendent aux tissus pro-

(1) Qriale, TraiU^ati9ue, t. lU, p. 12, 1842.

i96 MALiDIKS DB Li rHOeTATI IT UK lA ntSGtX.

fonds, se coiilondeiit avec eux et elles préseotent une masse renfilante. D'uutres fois, elles forment des saillies consitlêrables et ella occupent la moitié de la cspHcité de l'orgaae. A ce degré, elles sont ordinal renient dégénérées,

§ II. — CanH* dca roncB* 4« la ve««l«.

Les fungus de la vessie sont plus fréquents chez l'homme qw chez la femme ; ils sont très rares chez les enl'anUî. Cependant Dechamps (1 ] cite le fait d'un calculeux âgé de dou7« ans qui portiil une tumeur placée à un pouc« tle l'ouverture urétbro-véâcaie ; a Baillie parle d'un entant chez qui un polype faisait saillie diu l'urèthre.

Us sont généralement le produit d'états morbides aiidetH île l'appareil urinaire, et plus particulièrement d'un travail inflanmutoîre de longue durée.

On en trouve en grand nombre chez les calculeux, lorsque la vessie est atteinte d'un catarrhe chronique ; et, dans des circoustuicH plus rares, on en a constaté alors que la vessie n'était pas uitarriuls et ne contenait pas de pierre. Dans ces cas, M. Civiale dit avoir tw que la vessie était décoloi'ée.

$ m.— MacBoadc dc« taagma de Mt veasle.

Le diagnostic des fongtis de la vessie est toujours fort difUcilt. (juelquetuia iui^iul' un iic peut pas les reconoaitre; rien oe les Uil soupçonner pendant la vie. Les accidents des fongus sont semhltbles à ceux des autres affections des voies urinaires ; les troablts fonctionnels de la vessie, les altérations de l'urine et les sensalîoas du malade n'ayant rien de particulier, sont depeu d'utilité pour itt* couvrir la nature de la maladie.

Ce sont les explorations directes qui assurent les résultats eotr^ vus par l'étude des signes rationnels, qui ont seulement une valear secondaire.

Des tymptùmet. — Aucun signe ne fait connaître l'apparition dct fongus. Le malade ne souffre pas, et s'il y a quelques trouUes fonctionnels de la vessie, ils sont faibles et intermitt^tK. Pfat tard, ils s'aggravent, mais rien ne les distingue de ceux dd autres maladies. La difficulté d'uriner, l'interruption du jet, la douleur en urinant, les mucosités catarrhales et puriformes, l'b^ noaturie, appartiennent autant au catarrhe de la vessie, à l'aflectioo calculeuse, etc., qu'aux fongus de cet organe.

((} Duchunpt, TraiU i» la laitU, 1. 1, p. 29.

FOHGUS hE L4 VBSSU. 399

naire. On retire la sonde sans que le doigt change de place, et on mesure l'espace compris entre le doigt et l'extrémité de la sraide, qui représente exactement la profondeur où est placé TcditsUicla

Lorsqu'il y a un fongus au col de la vessie, la déviation, de l'urèthre et lobstacle sont placés plus profondément que lorsqu'il s'agit d'une hypertrophie de la prostate. 11 est donc nécessaire de se servir de sondes très longues et à très grande courbure, pour faire le cathétérisme.

On introduit ensuite une sonde à courbure brusque, munie d'un robinet, jusqu'à la rencontre de la tumeur; par des mouvements d'inclinaison peu étendus, on cherche la place qu'elle occupe, soit à la paroi inférieure, soit aux parois latérales de la portion prosta* tique de l'urèthre.

Si l'obstacle est en bas, il sufBt d'abaisser fortement et lentement le pavillon de la sonde, pour que le talon passe par-dessus la tumeur et entre dans la vessie.

Nous avons décrit, page 336, les manœuvres à l'aide desquelles on reconnaît les tumeurs développées dans les lobes latéraux de la prostate.

Lorsque la tumeur volumineuse est dans la vessie, et placée sur le trigone, la sonde doit être enfoncée profondément avant que l'urine sorte par un jet abondant et continu ; la sonde ayant déprimé la tu» meur qui s'élevait derrière le col et produisait la difficulté d'uriner, tend à sortir de la vessie par l'élasticité de la tumeur qui se redresse.

Pendant que l'urine coule, on porte la courbure de la sonde à droite et à gauche, en même temps qu'on la ramène vers le col jusqu'à ce que le liquide cesse de sortir. Les mouvements de latéralité n'ayant rien révélé, et l'extrémité de la sonde étant replacée sur la tumeur, ce qui est indiqué par la suppression du jet d'urine, on a une mesure approximative du volume de la tumeur.

On ferme ensuite le robinet, afin d'empêcher la sortie de l'urine et pour laisser à la sonde la facilité de se mouvoir : on renverse sa courbure vers le trigone, et on la ramène contre l'ouverture uréthrovésicale. Si la tumeur est pédiculée, on peut, par des mouvementi^ de rotation, placer la sonde à droite et à gauclie, entre la tumeur et le col. Lorsque la base de la tumeur est large, cette manœuvre est impossible ; on ne peut pas diriger la courbure en bas, à moins que la sonde ne soit profondément enfoncée dans la vessie, c'est-à-dire au delà de la tumeur.

Les diflicultés des explorations augmentent avec le volume des productions morbides et les complications qui les escortent. Les recherches les plus habilement faites n'apprennent rien ; et, dans cer-

'lOO UALiDIES DE LA PBnSTATI IT DK L* VBSSIB.

laines circonstances, il y a impossibilité de faire quelque n que ce soit.

Cependant lorsque la tumeur est dans la vessie, il esl posublt de mouvoir les instruments avec libert.'', après avoir dîsteiwln !«■ganepar une injection. Toutefois, cette facilité, quand elle eii»l«, ne fait pas davantage apprécier ta nature et la fomie de I« tunifur.

M. Civiate prélî^re le lilhoclaste au trilabe pour faire ces rechercha. Si la tumeur est isoli'e et très saillante, on peut la saisir, et Véartemeiit des mors indique h peu près un de ses diamètres ; si die esta large base, et peu saillante, ou si plusieurs sont accolws, l'eiploration ne fait rien connaître, si ce n'est la présence d'une production morbide. Il est en effet pre.<ique impossible de juger du volume d'une tumeur jwir l'écartement des mors de l'instrument^ i toujours une portion plus ou moins grande déborde la largeur Ja mors, qui s'enfoncent dans le fongus et Font croire â ud voIudk moindre qu'il n'est en réalité.

Ces manœuvres sont difficiles et douloureuses; elles dcùvent être faites à plusieurs reprises, et elles sont souvent sans résultat. Cependant on ne doit p.is y renoncer, puisqu'elles sont la seule etuinre it ne pas faire des traitements dont l'inulilité aggrave souvent la slluttion. On a aussi employé les bougies de cire molle : utiles pour reconnaître la présence d'une tumeur, elles ne peuvent pas en dévoilir les caractères particuliers, et les empreintes qu'elles rapportent sont produites aussi bien par des fongus que par des tumeurs pn»l>tiques.

S T. — Trallemcat dea tamtmm d« U vc«de.

On doit d'abord faire cesser les accidents qui résultent de la difficulté d'uriner ou de la rétenUon d'urine. Les manœuvres pour détruire les fongus ne peuvent être faites avec espoir de succès, qu'après avoir amélioré l'état des voies urinaires.

Les explorations ont fait connaître que l'obstacle est profondément placé. Dans l'état normal, une sonde enfoncée k cette profondeur serait dans la vessie. Elles ont indiqué aussi dans quelle direction la déviation s'est opérée et si el le est brusque ou gnduée. C'est dans ce changement de direction du col de la vessie que sont les causes des difficultés du calhétérisme.

Ayant reconnu avec toute la précision possible le siège de U tumeur, sa forme et la déformation qu'elle a imprimée au col de U vessie, on porte la sonde jusque contre cette tumeur, et on la tient ta place sans pression. On dirige son extrémité oculaire de manière i

DES rolfr.IJS ÙË LA VESSIE. 601

contourner Tobstacle, et non à le violenter, et en inclinant la courbure de la sonde dans le sens indiqué par la bougie à empreinte, en ne lui donnant aucun mouvement de va-et-vient, on la fait entrer dans la vessie par une légère pression continue et sans saccade. Dans cette région, et à cause de la nature des obstacles, les fausses routes sont souvent la conséquence de manœuvres téméraires. Nous renvoyons au chapitre qui traite du cathétérisme forcé, pour les détails des procédés opératoires qu'on a voulu faire adm^tre et qu'une sage expérience a définitivement abandonnés.

Lorsque la vessie est vidée, on laisse la sonde pendant trois ou quatre jours, et on la remplace par une sonde flexible renouvelé tous les six ou huit jours, afin d'éviter les incrustations.

L'introduction des instruments devient ensuite de plus en plus fiicile, les accidents disparaissent et les urines reprennent leur aspect normal.

Si le malade peut se croire guéri, le chirurgien ne doit pas partager cette illusion. Une rétention d'urine peut toujours survenir» et le malade ne doit jamais être abandonné. Il doit apprendre à se sonder, et généralement, dans ces cas, l'introduction d'une sonde flexible à courbure fixe sans mandrin est facile, la voie ayant été déblayée par les cathétérismes antérieurs.

Lorsque, par ces premiers soins, on a calmé la gravité des symptômes, et des explorations répétées ayant fait connaître les conditions plus favorables de la maladie, on doit choisir parmi les diverses méthodes opératoires, qui sont la ligature, l'arrachement et la trituration.

La ligature est aujourd'hui complètement délaissée ; l'essai peu satisfaisant queH. Civialea fait d'une anse métallique posée sur la tumeur, et le procédé de H. Leroy, qui, je crois, n'a jamais été appliqué sur le vivant, n'ont pas semblé aux praticiens olfrir assez de sécurité.

Varrachementj au contraire, a donné des résultats heureux : cette méthode est peu douloureuse, et elle ne provoque pas d'accidents généraux.

La pince à trois branches ou le trilabe est l'instrument le plus utile pour l'exécuter.

Après avoir reconnu le fongus placé près du col de la vessie, on fait une injection, afin de distendre cet organe, on introduit lentement le trilabe, on Touvre largement, et on le relire vers soi. Le dos des branches s'applique contre le col, et en tirant légèrement l'instrument, les surfaces de l'organe sont tendues par réiasticité des branches de la pince. Un donne au trilabe de légers mouve-

>I.Âfi»3 BTTt HkosTkTK rr di l* vkssix. meiiU liiti^rHiis pour s'assurer que l'iiiie des branches ne repo» pas »ur la^urracedu Tungus; ces mouvements et une légère rotation de la p.Lice l'ont entrer la tumeur dans un âes espaces qui séparent \ei brancliei, ce dont on s'aperçoit par la difli culte de nmtintier les m^uvemants de rotation. Ensuite on rapproche les branches sans secousses, afin de ne pas déplacer la tumeur: w pousse le lithotriteur contre elle sans pression , et l'on Terme le trilabe en portant la canule vers les brandies.

Avant Je serrer complètement lu pince, on cberche à savoir »i h tumeur est pédiculée ; dans ce cas, l'instrumenl est encore mobile. Ri elle ne l'est pas, les mouvements de la pince sont annuité. Enfin on la serre Torlement en In tenant immobile, et on opère l'arraclKK ment par une traction brusque en avant , r|uand l'insirumeiil chargé de la tumeur peut traverser l'urèthre, on vers le somma de la vessie, quand le tbngus est trop volumineux.

Lorsque la base est large, les difficultés auginentfnt ; la tomeai glisse enlre les branches, elle s'échappe, et l'on doit souvent faire de nombreux essais avant de la saisir. Lorsque enfin elle est serrée, ce dont on est averti par la douleur qui est lr*s rire, l'instrument ne peut plus être mis en mouvement.

L'arrachement, dans ce cas, est dangereux; il faut détruire b tumeur par l'écrasement; on la broie avec le lithotriteur oonlr* le branches rapprochées du trilabe.

M. Civiale dit avoir employé plusieurs fols ce procédé arec succès.

L'instrument doit être très solide, afin de serrer ces excroissances morbides avec force pour y détruire la sensibilité, avant de Tairp agir le lithotriteur.

Lorsqu'il est écrasé, le fongus tombe et sort avec l'urine, on on l'extrait quelques jours apiès.

On a aussi eu recours au lilhoclaste ; il doit être prétéré aux autres instruments, parce iju'il donne des notions plus exactes sar la manière dont la tumeur est attachée.

M. Civiale s'est servi du nitrate d'argent après l'airai^emnit, pour détruire la racine deces productions pathologiques. Unebongie de cire molle, roulée dans le nitrate d'argent pulvérisé, a été portée dans le col de la vessie. Pendant vingt-quatre heures, les douleurs ont été vives en urinant ; les résultats ne semblent pas avoir été satisfaisants.

Chez les calculeux, on reconnaît les petiutbngus lorsqu'on failles dernières explorations de la vessie. Ces petites excroissances sont presque toujours la suite du contact du calcul sur la maqueusc vésicale; lorsqu'il est enlevé, ces productions restent slatioenaires oa

bV CAUCtft bS LA TESSIK. &As

elles diminuent ainsi que dt^jà nous l'avons dit ; il est donc prudent d*attebdre pendant un certain temps, avant que de faire des opérations nouvelles. Si le fongus augmente de volume, après qu'on a débarrassé la vessie de la pierié qu'elle contenait, la situation est grave, et la maladie a fort peu de chance de guérison.

L'amélioration ne se soutient pas toujours. Après quelques mois, les accidents reparaissent, quoique la tumeur ne se soit pas reprodyite. Il faut alors employer le traitement des contractures du col de la vessie. Il est souvent efflcace lorsqu'on agit promptement éi lorsqu'on arrête la maladie à son début

Lorsque les tumeurs ont acquis un grand développement, les procédai chirurgicaut restent impuissaiits. Les instrutnents ne t^eovebt pas être manœuvres dans la vessie, et souvent même ils ne peuvent pas y entrer profondément. Le chirurgien doit donc se résoudre à diminuer l'intensité des accidents en aidant la sortie de l'urine par tous les moyens possibles. Il vaut mieux s'abstenir que de faire la taille pour extraire la tumeur, ainsi que l'ont conseillé Platner et Warren.

Gomme on vient de le voir, le traitement des fongus est limité à lin très petit nombre de cas et les médicaments internes sont sans aeiion sur ces productions morbides.

ARTICLE VIII

DU CAlfCBE DB LA VBSSII.

Contrairement à ce que dit Sœmmering, qui n'admet pas le cancer de la vessie, on voit différentes maladies de cet organe se terminer |Nir cette dégénérescence. Elle est rarement compliquée de calcul.

La dégénérescence se fait sans symptômes propres, et lorsqu'on la reconnaît, la maladie est déjà très avancée. Les accidents qui l'aecompagnent n'ont rien de particulier ; ils sont semblables à ceux produits par d'autres affections de l'appareil urinaire. On ne peut donc rien conclure de la douleur, de la nature de l'urine, de l'amaigrissement rapide du sujet, de la fièvre ni des mouvements nerveux.

Deux fois j'ai vu les malades atteints d'un cancer de la vessie se plaindre beaucoup d'une très vive douleur dans les testicules.

Un fait qui n'est pas constant et dont on a cru pouvoir faire un signe caractéristique, c'est la sortie par l'urèthre d'une matière cérébriforme, que les malades désignent sous le nom de chair pourrie. Dans les anciens catarrhes de la vessie avec ou sans calcul, on voit

4(IA HiLADIBS DE U PROSTATE ET M H VESSIE.

t^uk'ment œ^ iiialii:rt& sorlir avec l'urine ; on ne peut donc rieo en (léduiie pour assurer qu'il y a un cancer. L'exam^i au microscupe seru-t-il jdus efficace? Les incertitudes de cfi mode d'observ«Uon ne permettent pas encore de l'accepter comme infaillible.

Les explorations ne révèlent rien quant à la nature de la maladie; elles font counallre qu'il y a une tumeur dans la vessie, mais elles ne lont pas distinguer si cette tumeur est un cancer ou un (ongus avancé ; et pHtvtnl-on à établir cette distinction, le r^ului serait le même. Aucune médication ne peut guérir ni l'un ni l'autre, il vaut donc mieux s'abstenir de manœuvres inutiles, et lODJonn très douloureuses.

On a cherché à faire admettre une division dans le cancer deli vessie : elle n'a aucun avantage pratique. On a dit que le cancir est primitif, lorsqu'il s'est dévelop|>é indépendamment du canes d'un organe voisin, et qu'il est secondaire lorsqu'il est la conséquence d'un cancer de l'utérus ou de l'intestin, propagé par continuité du tissu jusqu'à la vessie{l).

On a vu dans la vessie toutes les variétés du cancer ; la plus tréquenle est la forme eneéphaluide, qui se développe en charapignoot mamelonnés, rarement en saillie en dehors de l'organe. Les cancen de cette espèce sont bruns, friables, et plus mous à la surface qu'à In base.

La forme squirrlituse produit l'épnississement des parois deU vessie, et elle ne se montre pas sous la forme d'une tumeur comme l'encépUaloïde, Ce sont de larges surfaces qui semblent être enfermées dans l'épaisseui' des parois, et qui ont acquis daus certains cas une telle dureté, qu'on les a prises pour des calculs.

Ces dégénérescences peuvent se développer au point de combler la vessie ; elles sont plus fréquentes au bas-fond et sur la face postérieure qu'au trigone et qu'au col ; on les a vues s'étendre dans les uretères et jusqu'aux reins.

Cette maladie se termine toujours par la mort, huit ou dix mob après son début, ou, d'après M. Lebert, la moyenne est de douu mois et demi.

La chirurgie est sans ressources dans cette cruelle affection. On doit chercher à calmer les douleurs en donnant les narcotiques, et à faciliter la sortie de l'urine en introduisant la sonde. Si les hémorrhagies sont trop a^ndantes, on doit làire des injections d'eau froide dans la vessie, et donner les astringents à l'intérieur.

1!) L*CM«-Dorc, Reelterelut sur ti cancer de la vone. Tbiae de Paru, 1851.

DB L'miRTlK M LA TIS81I. &0S

ARTICLE IX