DIS VARICES DB LA TBSSIB

On attribue souvent à des dOatations des vaisseaux du col de la vessie certaines hématuries dont on ignore la véritable cause, et les autopsies ont bien rarement montré des varices sur cet organe.

Vidal en a fait connaître un cas recueilli dans le service de M. Lau« gier, à THôtel-Dieu.

Lorsqu'on voit cette dilatation des vaisseaux, on comprend que la vessie a dû lutter pour expulser Turine, soit qu'elle contint un calcul, soit qu'une hypertrophie de la prostate fermât l'ouverture uréthro-vésicale.

Le diagnostic ne peut pas être établi; aucun moyen d'exploration ne peut faire reconnaître cette lésion, et aucun signe particulier ne la révèle.

Nul traitement n'est possible, quoique Desault ait guéri par la sonde à demeure, agissant par compression, des hémorrhagies re* belles qu'il croyait provenir de dilatations variqueuses.

ARTICLE X

DB l'iNBRTIB DB LA VBSSIB.

Un état qui ne doit pas être confondu avec la rétention d'urine, et qu'à tort on a attribué à la paralysie essentielle de la vessie, c'est la stagnation de l'urine, produite par l'inertie de cet organe.

Ses effets sont d'autant plus fâcheux qu'on les aperçoit longtemps après leur développement Sa marche lente et insidieuse trompe facilement, et l'attention est éveillée trop tard, lorsqu'une affection nouvelle vient augmenter les désordres.

§ !•'. — Casses ée riacrtie de Im veasle.

L'inertie est toujours le résultat d'une diminution ou d'une perte de la contractilité de la couche musculeuse de la vessie, occasionnée par sa distension prolongée. Les parois de l'organe sont presque toujours épaissies. Cependant U. Cruveilhier (1) dit : « Dans quel- » ques cas de rétention d'urine chronique avec engorgement, la » vessie amincie présente à peine quelques vestiges de la tunique 1) musculeuse. >

(i) Croveilliier, Traité d^anaUmie paiMogique, t. UI, p. 439.

'l06 U*i.*r>lKS DK U l'BuMATB KT DE tA VESSIE.

],'liflpfrtrophif, ou l'épaississenienl (ics pnroi». «llvtnt quelqucff» (les pro|x)rtions ctinsuiérabliw, lu odut^e muivu k-use, si tti\He ?n apparence, peut avoir 16 ou 20 niillimètivs d'épaisseur, el la capacité de l'organe varie beaucoup. Ha lous tes réservoirs, c'est oelni qui peut être le plus disltndu. Lorsque l'obstacle est de peu de durée, la disteusinn ne dépasse pas l'extensibilité ; lorsqu'il est permanent, lorsque la rélenlion se prolongea l'aide du rejçorgeinenl, sa capacité devient prodiyi'euse (I). Dans l'observation de Burrav, la vessie contenait 18 litres d'urine. Frank, h trouvé, en fitisani une autopsii-. une vessie conlenuiit 80 livres d'urine.

La capocité de la vessie varie suivant la cause de l'hypertropliie. Lori^quc l'accroissement esl dit à une vive irrilallon de l'organe, produite par un calcul ou par un corps étranger, la capacité esl diminuée; c'est l'hypertrophie par raccornissement, la muqueuse y reste élraituère. Lorsqu'au contraire l'hypertrophie esl le résultat des efl'uris de la vessie luttant ct^nlre un obstacle placé au col ou dans l'urèihre, elle auginenie, c'est l'hyperiropliie avec dilalalioa, et la membrane muqueuse acquiert plus de volume.

Dans le premier cas, la surfkce citerne de la coucbe muaculeuM est couverte de grosses culonnes charnues, qui cachent par leur contact ou leur entrecroisement de petil^^s poches ou cellules doiU les ouvertures sont étroites ; dans ta second, il y a peu ou puini de colonnes charnues, les parois sont ép<)issies. et leur coupe lait voir un Ussu fibreux, aans couche musculaire. L'hypertrophie se produit avec rapidité. M. Cruveilbier s'est as^uré que des sujets qui n'avaient jamais été atteints de nialudies des voies urinaires, ont eu, après un mois de rétention d'urine et de catharre vésical, une hypertrophie considérable de la vessie (2).

Ceux qui en sont atteints urinent mal ; ils doivent faire des efforts pour chasser l'urine qui larde à sortir. Ce jet esl petit et sans force, surtout en conimeiiçanl et en fîiiissant. Les dernières gouttes sortent difficilement. Longtemps après (]ue 1e malade a fini d'uriner, elles tombent p»r leur propre poids, sans être cliassées par les contractions musculaires. Quelquefois le jet esl en spirale, bifurqué, et il tombe cntro les clianssurts du malade, <)ui doit bientôt recommencer, pressé par un nouveau besoin. La nuit surlout, ils sont 1res rapprochés.

Il y a donc stagnation, et iioti pas rétcnlion d'urine. Cette distinction est importante, la première étant toujours le résultat d'une

(I) Cninilhier, Aitalomis putholo'jfiue. Iiv. k<ti. pi. K; liv. inx, pi. I . "' Cranillber, Traite de i'aatUomie palhologiquê, t. U, p. Ht.

OK L*iNUTlX AK U VISS4I. 407

diminution de la puissance expulsive, el la deuxième ayant toujours pour cause un oteUtcle matériel.

Il est utile encore de bire remarquer que la stagnation est une des suites de la rétention d*urine.

Dans la première période, il n'y a pas de douleurs, mais seulement un état de malaise et de fotiguequi peut durer plusieurs années. Insensiblement Turine, qui n'est jamais complètement eipulsée, s'altère et devient une cause nouvelle d'irritation; la distension dee parois de la vessie augmentant, une tumeur se dessine au-dessui du pubis, molle, latente et généralement difficile à reconnaître. La oontractilité de l'organe diminuant encore, et la force de réaction disparaissant, l'organe cède enfin et il s'étend vers les parties où il trouve le moins de résistance, c'est-à dire en arrière et sur les c6lés, dans les fosses iliaques : malheureusement, quand on constate cet état, la distension a dépassé les limites de la contractilité, Torgane a perdu toute force de réaction, et il est souvent trop tard pour espérer une guérison.

Les difficultés du diagnostic tiennent surtout à oe que le malade urine sans douleur, et dans les intervalles des besoins, qui sont phM ou moins fréquents, iléprouveseulement une vague sensation degéoe.

Plusieurs années quelquefois se passent sans qu'il survienne wnp rétastion. Le malade souffre peu, il urine souvent et difficileroeat^ il dépérit, les forces s'épuisent et la maladie devient incurable.

Enfin, la rétention est complète. Si elle se fait subitement, elle est de peu de durée; si, au contraire, elle arrive progressivensent, elle est permanente.

Les médecins ont souvent été trompés par cet état lent et sans réaction ; les malades se débarrassent par jets, ou goutte à goutte, d'une quantité d'urine presque égale à celle qu'ils rendent en état de santé, et ces tumeurs fluctuantes dans Tabdomen, formées par la vessie distendue, ontété prises pourdeskystesde l'ovaire, on peur desasdtes.

Le seul moyen d'apprécier l'état de surdistension, c'est d'intro* émte une sonde aussitôt après que le malade a uriné. Si le canal est libre, s'il n*y a pas d'obstacle au col vésical, et s'il scMPt par la sonde une certaine quantité d'urine, on a la preuve que la vea^ a perdu sa contractilité, qu'elle est frappée d'inertie et qn'elle ne peut plus expulser la totalité de l'urine.

Cette manœuvre doit être répétée plusieurs fois, afin de contrôler l'exactitude de la première épreuve.

Cette inertie de la vessie est presque toujours la conséquence des elorts que l'organe a faits pour expulser l'urine. Il a lutté longtemps

£08 MlLtDIES DE LA PROSTATE ET DE LA VESSIE.

contre des obslacles, ses parois se sont tiypertropliiées, cl, Ji la suite de fuligues sans repris, la coiitriictilité s'esl perdue. H y a dune Iitperlruphie tles parais, en môinu temps qu'inertie de l'organe. Ce fait, loiijilenips mtkonnu, a é.é mis en évidence par M. Mercier.

L'atrophie est extrêmement rare. La stagnation peul être Vetki d'une aiigmenlution de l'obstacle, ou insensiblement de la cessation de; la coiilractililé, ou enfin de ces deux causes agissant sîmnllaDément. Dans le premier cas, il sutIJt quelquefois de Taire disparaître l'obstacle pour que l'urine reprenne son cours; mais souvent aussi, lorsque les deux cau.ses ont agi de concert, comme dans le troisième cas. la disparition de l'obstacle ne sulfit pas; il faut encore cbercber à rendre la contraclilité h la vessie par les moyens indiqués lorsque la réLenlJon est due à la seule inertie de l'organe. ^^^|

5 II. — Indleadona h remplir lorsqu'il y > ■(«(natlan de l'wi li

Lorsqu'on s'est assuré, par l'introduction de bougies de cire molle dans l'urèthre, qu'il n'existe ni rétrécissements, ni aucun obstacle assez puissant pour s'opposer à la sortie de l'urine; lorsqu'on s'est rendu compte du degré d'atonie de la ves-sie par la ma- Bière dont elle expulse l'urine et les injections d'eau froide ; lorsque enfin on a la preuve que la stagnation de l'urine n'est pas le résultat d'une altération organique, on doit commencer le traitement par l'introduction temporaire des sondes, afin de vider la vessie. Il faut surtout ne pas saigner le malade, ne pas faire des applic-.ations de sangsues, ne pas prescrire des bains, des fomentations, des cataplasmes, etc. Non-seulement on ne vient pas en aide au malade, mais on aggrave sa situation, en ce que la distension de la vessie dépassant toute liniile, cit organe ne peul plus se cuntracler. La première indication il remplir, c'est donc de le vider.

L'introduction de la sonde doit être temporaire et non pas perinaneiite. On ne doit laisser la sonde à demenre que lorsqu'il y a impossibilité d'être auprès du malade plusieurs fois cbaque jour. Hais, dans d'autres circonstances, il est prudeut d'attendre pour placer la sonde, que l'irrilabilité du col et de l'urèthre diminue et laisse le malade à l'abri des accidents si fréquents, quand on néglige ces précautions. Lorsqu'on pose une sonde à demeure, on iail que souvent, après trois ou quatre jours elle provoque de l'agiution, de la fièvre et une inflammation vive de l'urèthre.

Il faut donc l'introduire très lentement; et laisser couler l'urine en arrêtant plusieurs fois le jet par le doigt posé sur l'oUTer-

DB L'INIITIB DB LA VISSIB. &09

tare de la sonde. Faute de ce soin, si on laisse l'urine sortir rapidement et en totalité, la vessie reste distendue, flasque et molle. On répète cette manœuvre pendant plusieurs jours, chaque fois que le malade éprouve de grands besoins d'uriner, et qu'il ne rend pas de liquide malgré ses violents efforts. Il Tant autant que possible sonder k malade debout ; et s'il doit rester couché, on doit aider la sortie de l'urine en pressant sur le ventre d'une manière modérée.

11 est utile d'enseigner au malade à se sonder, ce qui est facile lorsqu'il n'existe aucun obstacle dans l'urètbre, et lorsqu'on se sert d'une sonde flexible à courbure fixe et sans mandrin. Après avoir vidé la vessie, il faut faire dans cet organe des injec* t lions d'eau froide, qu'on répète deux fois par jour. Les premières sortent souvent sans jet et en bavant ; ensuite l'eau poussée par les contractions réveillées de la vessie, sort en décrivant une courbe et sans qu'il soit nécessaire de presser sur le ventre ou sans que ' le malade fasse des efibrts. On est averti que la quantité d'eau introduite est suffisante, par les besoins d'uriner que le malade éprouve, i Lorsque, par ces moyens, la faculté d'uriner est revenue, il est il très important de ne pas cesser complètement le traitement. Les t malades doivent se sonder tous les cinq ou six jours, aussitôt qu'ils B mt uriné.

k On sait ainsi si la vessie se vide entièrement, si elle conserve f eneore de l'urine, et en quelle quantité. Dans ce dernier cas, il suffit f de faire de nouveau quelques injections d'eau froide, de prendre j des lavements et des bains froids, pour rendre à la vessie toute sa I oontractilité.

B Si l'introduction de la sonde, aussitôt après avoir uriné, ne rag mène pas d'urine, c'est que la vessie se vide complètement, et alors H les injections sont inutiles.

g Lorsque le traitement est entièrement fini^ il est prudent de répéter ces essais à des intervalles plus ou moins éloignés, g II y a des chirurgiens qui n'emploient pas le cathétérisme répété I plusieurs fois chaque jour, à cause, disent-ils, des douleurs qu'il prog duit Ce motif n'est pas fondé. Ces douleurs n'existent pas lorsqu'on g se sert d'une sonde flexible à courbure fixe et sans mandrin ; tandis I qœlaprésenced'unesondcàdemeure est toujoursaccompagnée d'inoonvénierits souvent assez graves pour en faire suspendre l'emploi. L'objection qu'on adresse à ce mode de traitement, relative à l'im- I possibilité où se trouve quelquefois le chirurgien de sonder le malade plusieurs fois chaque jour, n'est pas fondée davantage, puisqu'il est . fiicile au malade d'apprendre à se sonder lui-même. Mais enfin . lorsqu'il y a nécessité de laisser la sonde à demeure, il ne faut le

MO yxLiDIES DE U I-KOSTITI IT BB U VESMK.

Tnire que le Iroiaième ou le «iimlnèmc jour. lursquc d«jà l'urtifarT et le ool de la vesaiu smit liabilués un coiilacl d'un corps élrangtr

Lorsque l'on lixe une Minde à demeure, il l'nut aToir toio dt limiter Is lunf^ueur de l'exirémité ()iii est dans la veuie; « «II* est trop enfoncée, die l'irrite ni l'enflanime, et elle peut la perfenr. Si «Ile n'est point assez sivant, les mouvements du malade on la ptg de solidité des liens U font rentrer dans l'urètlire, et si )« ntalidi e»&aia de la réintroduire dans lu vessie, il est exposé à se blentr

Afin de donner au bout du l'inslrumenl dans la vessie une loDgMS convenable, on laisse sortir une petite quantité tl*urine [lar UwBde. que l'on relire lentement jusqu'à ce que le liquide ne coule ^u Les ouvertures de la sonde sont alora dans le col vésn^t ; m ia une lijjalure de coton ou de laine à 6 r«ntiniélres en avant du oh urinaire, et, après avoir repoussé la sonde de 3 ou 4 csnliintfm dans la ves&ie, on tixe les liens autour du gland qu'an rccnm ensuite du prépuce.

Il arrive aussi qu'après «voir porlé la sonde pendant qu«li)W jours, le malade voit sortir une petite quantité d'uriuc eotn ^ et te canal lorsque le besoin d'uriner se fuit sentir. Il faut, d*»« cas, qu'il essaye d'uriner sans enlever le bouclion de la aonda. Om apparition de l'urine entre les parois du ciinal et de la soixk. n inoment du besoin d'uriner, est souvent une preuve que la v«> recouvre une conlractililé qii'd faut cliercher à développer, en nnuanl entre lu sonde et le canal et en répétant l'emploi dea injetrUa d'eau troidti.

L'eau qu'on injecte doit être poussive lentement, afin de pourat s'arrêter lorsque le besoin d'uriner ï>e fait sentir ; U n'est pas pcoiblt d'en déterminer à l'avaniie la quantité. Certains sujeis éprouvealiu pressant besoin de la rendre loràqn'iis ont reçu trois ou quatre uflt» d'eau seulement ; il en est d'autres, au conlmire, chez qui deunw (rois verres ne réveillent pas la sensibilité de la veesie : alors lue* est grave ; le mal résiste longtemps aux injections, et souveal w n'obtient uue raodilîcation avanla^seuse que par les irrigations cmtinues laites avec la sonde à double courant.

Des irrigalionx. — L'appareil pour faire les irrigations est coid(>« d'un vaseà robinet pouvantrecevoirdelôàSO litres d'eau. et pin de manière à donner une pression de 3 ou ft mètres. A l'extréniletla robinet, on lîxeut) tube flexible de 15 à 18 milliniMros dedûindre. également muni d'un robinet, et assez long pour atteindre le mil«dt couché sur le tlos. Alors on vide la vessie au moyeu de la siuitle après avoir chassé l'air du tuyau, en ouvrunt le robinet, on l'ïit»li« i la sonde, de manière que l'eau du vase élevé puisse paswr di»

DE L'UfUlTlJK DE U VESSIE. 411

la vessie. Le liquide qui en sort est amené dans un réservoir par un second tuyau, adapté à un des tubes de la sonde à double courant. On règle la grosseur du jet el la pression de l'eau, en ouvrant ou en ferroant le robinet du vase supérieur.

Les premières irrigations doivent être foites avec prudence; on d<Ht les suspendre lorsque le malade accuse de la douleur. Plus tard hi vessie les supporte bien, et l'on peut faire passer dans cet organe plus de 30 litres d*eau chaque fois. On laisse un ou deux jours d'intervalle, et quelquefois davantage, selon le degré de sensibilité du malade. Cependant, si l'interruption a été longue, il faut, en recommençant, se servir d'eau moins froide et en moins grande quantité.

On associe aussi avec avantage aux irrigations les douches sul- Ibreuses, à la température de SO à hO degrés. On les donne sur le périnée, la colonne vertébrale et le sacrum. Ces douches, dont la dorée i^e doit pas dépasser huit à dix minutes, sont répétées tous les drax ou tous les trois jours, selon les forces du sujet.

II n*estpa8 possible de fixer la durée du traitement; elle est aussi iPiriable que les cas qui le réclament. Cependant de quinze à quafSDte jours suffisent ordinairement pour réveiller la contractilité de la vessie, lorsqu'elle s'est perdue insensiblement. Dans d'autres âreonstances, un traitement de plusieurs mois peut ne pas amener de résultat favorable. Néanmoins M.Civiale dit avoir guéri après As OQ douze mois de traitement

On rencontre parfois des malades dont l'irritabilité est telle, qu'ils ee peuvent supporter le contact de la sonde sans éprouver de très vives douleurs, de sorte qu'ils sont tourmentés par les angoisses de h difficulté d'uriner, et qu'ils redoutent l'introduction de la sonde, qoi devient de plus en plus difficile à tolérer.

Toutefois si l'on peut la laisser en place pendant deux ou trois jours, en ayant soin de la choisir petite et flexible, on obtient généreleroent une diminution de cette excessive sensibilité ; l'urèthre est ittoins rebelle à l'introduction de la sonde, et l'état du malade s'ai^éliore.

Dans ces circonstances, il faut avoir recours aux opiacés et à la Miadone, qu'on administre en lavements et en suppositoires.

Enfin, il est des cas où le malade s'éteint par une diminution pronreasive des forces, et sans qu'il se manifeste aucune réaction ; ou bien la vessie devient irritable à un tel point, qu'elle ne peut plus conserver la plus petite quantité d'urine, et que la sonde ne peut ^us être ni tolérée à demeure, ni introduite temporairement, à cause des insupportables douleurs qu'elle détermine. Alors le sujet M tarde pas à succomber.