DE LA PARALYSIE DE LA VESSIE

Cet état, qu'on observe chez les vieillards, a été attribué à une paralysie de Torgaiie. due à Tàge avancé. Sans doute Tàge affaiblit Torgane, mais pas assez pour empêcher les parois de chasser tout ou partie du liquide qu'elles contiennent

Desault, Boyer et un grand nombre d'autres chirurgiens ont pensé que la paralysie de la vessie était une maladie fréquente, parce que, de leur temps, on ne connaissait pas le mode d'aclimi des tumeurs développées au col de la vessie, et particulièreménl l'obstacle décrit par M. Mercier sous le nom de valvule prostatiçnL

La vessie lutte avec avantage, pendant un certain temps, contn cette soupape, qui s'élève graduellement. A mesure qu'elle ferme l'ouverture urétlirale, la résistance augmente, et la vessie, qui ne peut jamais se débarrasser complètement de son contenu, s'épuise» se distend et perd sa contractilité.

Comme on le voit, ce n'est pas la paralysie essentielle. Cette maladie n'existe pas eu dehors de quelques causes particulières, telles que les altérations du système nerveux, soit traumatiques, soit(V* ganiques.

La paralysie est donc très rarement une maladie^ mais une complication d'une ou de plusieurs autres affections.

Elle peut être passagère, comme on le voit dans certaines fièvres graves.

Les premiers soins à donner consistent dans le cathétérisroe évacuatif. On doit ensuite rechercher les causes qui ont amené cet état, et diriger contre elles une médication appropriée.

M. Michon a eu recours à l'électricité. Après avoir placé une sonde en métal dans la vessie et après l'avoir vidée, il en fit entrer une seconde dans le rectum. Les deux instruments étaient séparés par la cloison recto- vésicale; ensuite ils furent mis en contact avec les pôles d'une pile de Breton. A la troisième séance, le maladesentit le besoin d'uriner, et la guérisons est maintenue.

Cette médication nouvelle, peu douloureuse, doit être tentée; et peut-être diminuera-t-elle le nombre de ces cas qui ont fait considérer la paralysie de la vessie comme une maladie toujours très grave.

DB LA iÉTKNTION d'oRINI. 415

ARTICLE XII

DB LA BÈTBNTION d'URINB.

Si la Stagnation de Turine dépend, ainsi que nous venons de le dire, du défaut d'action de la vessie, la rétention, au contraire, est produite par des obstacles à la sortie du liquide, alors que l'organe a conservé et a même accru sa puissance d'expulsion. La rétention ae déclare rarement d'une manière instantanée; on observe, longtemps avant, une modification dans la forme du jet de l'urine, qui sort avec lenteur, il est bifurqué, en spirale ou aplati Lorsque la maladie a fait des progrès, il n'y a plus de jet, et l'urine tombe goutte à goutte ; le malade fait des efforts qui provoquent la sortie involontaire des matières fécales, et les besoins d'uriner se rapprochent de plus en plus. Arrive un moment où les contractions de la vessie, quelque violentes qu'elles soient, sont insuffisantes : le visage rougit, fl y a des battements de cœur et aux tempes, le ventre augmente de volume, de vives cuissons dans l'urèthrc portent le malade à tirailler la verge, qui grossit comme dans une érection incomplète. II ne peut enfin conserver aucune position.

Si l'on ne vient pas rapidement en aide à une telle situation, la mort survient au milieu des convulsions ; ou, un des points de l'appareil urinaire se rompant, il livre passage à l'urine, qui s'épanche dans les tissus, les imprègne et les firâppe de mort.

Parfois aussi une autre phase se développe : le malade, épuisé, reste anéanti, la vessie ne se contracte plus, et l'urine coule goutte à goutte ; la sueur est froide et fortement urineuse, et la langue, qui était sèche et brûlante, devient blanchâtre et se couvre d'un enduit épais.

C'est là le commencement de l'inertie de l'organe, état dans lequel le malade n'éprouve plus le besoin d'uriner et ne sent plus la sortie de l'urine, qui se fait par regorgement.

Lorsque la rétention d'urine se prolonge, ce liquide ne tarde pas à être résorbé : c'est ce qui explique comment toutes les sécrétions, la salive, les crachats, les vomissements, les matières fécales et les sueurs exhalent l'odeur d'urine. Cette résorption exerce aussi une influence particulière sur les tissus, et l'on voit apparaître des abcès sur différentes parties du corps; la constitution générale est profondément atteinte, le malade dépérit, il perd le sonimeil, les membres inférieurs sont infiltrés, et souvent toute la peau se couvre de taches scorbutiques; enfin, tourmenté par un hoquet qui se répète à chaque instant, le malade ne tarde pas à mourir.

tiill MALADIES DE l.\ PA0«n'AT1! CT DK t.* rtSStE

Lh rétention est, ainsi que nous l'avons fli'jà dit, un eifet de caaia diverses : 1° des grandes perturlialinns de léconomie, des lêsioieèi système nerveux, et lies spaameit Iooiuk peuvent In produira, r b obstacles matériels, tels ijuc les jx)l;pes, \vs fuiigus, le* àébnmdotiide la prostiite, les rétrécissements de l'urèllire, ïei valwles* les calculs en sont les causes les plus ordiiiain-s.

3* Il en est d'autres encore qui agissseiit en dehors de l'ai^trd urinaireen comprimant l'urèthre, ou en altérant sa directiua.tA que les amas de liquide, abcès ou collections sanguines', et leiwmeurs dans les bourses, les corps étrangers dans le re<*tam et T» cumulntion exagérée des matières fécales. Chez la Temme. Uprasion sur l'orifice de la vessie par l'utérus, augmenté de volume, ni par la présence de tumeurs fibreuses ou pendant la gro&$e$»e i «ntv tes déplacements de la matrie«, l'état cancéreux de cet orgSDe,A les corps étrangers placés dans le vagin.

Ana/vmie pathologique. — Lorsque lu vessie est très dislendu.a quia lieu généralement, elle remonte dans l'abdomen àdeshaulns qui varient. SI. dans certains cas, elle dépasse k peine les pi^ dans d'autres elle atteint l'ombilic et même les fausses cola. \à bas-fond s'élargit, il comprime le rectum, le vagiu, et il ptee «t te périnée. En se développant, la vessie refoule le péritoine. «Ili paroi antérieure, dégagée de ta séreuse abdominale, est en oontM avec la face postérieure de la paroi antérieure de l'alxloinen.

L'épaisstur lit's piirois varie benucoiip, et Ton voit sur U îtft inlenii' de l;i vessie Jes laisri'Hux rim-tulinres enlrecroisês quion! été nommés colonnes charnues, et entre lesquelles se forment le hernies tuniquaires que nous avons décrites page 362.

La coloration de la membrane muqueuse est rarement la mémr dans les cas de rétention. Tantôt elle est rouge, tantôt elle d presque blanche, rarement elle est noirâtre lorsqu'il n'y a pasn inflemmation.

L'urine est plus colorée qu'à l'état normal, et elle développe an odeur ammoniacale très pénétrante.

Lorsque le sujet a longtemps souffert de la rétention d'urine, le désordres anatomiques s'étendent aux uretères et aux reins. La premiers contiennent une plus ou moins grande quantité d'urine, ils sont dilatés, et leur trajet oblique dans l'épaisseur des parois de ta vessie se redresse. Les seconds, distendus par t'urine, sont rtmollis, et quelquefois on y trouve du pus. (Généralement les lésions que l'on découvre après la mort sont les mêmes que celles observés après tes dilTérentes maladies de l'appareil uriiiaire, qui troublent l'évacuation de l'urine.

tiÉ u KimmoN D*cmiNk. 44 S

Le diagnoiiîc de la rétention d'urine est généralement fietctle, lofaqn'îl n'y a pas de oompHcations; parmi ces dernières noué devons îndiqner l'état de raccornissement de la vessie. Les accidents de la rétention peuvent être développés à un point extrême, bien qu'il y ait peu d'urine ; dans ces cas, la vessie ne pouvant pas se laisser distendre, elle ne forme pas au-dessus du pubis la tumeur qu*on y observe presque toujours. Les explorations par le rectum n'appren- ■ent riai, et cet état succédant à d'anciennes lésions de l'urèthrè, l'introduction d'une sonde, dans cette circonstance, devient une epératioA extrêmement difficile.

La rétention d'urine étant reconnue, il est indispensable de ootinaltre la cause qui l'a produite ; les moyens à employer devant être appropriés à chacune d'elles. C'est par les explorations locales avec la sonde ou avec la bougie, qu'on parvient à éviter les erreurs; nous renvoyons donc aux articles spéciaux où sont décrits les dUTérents modes d'explorations.

La maladie et ses causes étant reconnues, on doit s'occuper im* médiatement du traitement.

A cette situation extrême on oppose l'introduction d'une sonde destinée à évacuer l'urine; et cette opération a reçu le nom de nÉÂéiémme.

Le cathétérisme est une ^opération importante, puisqu'elle décide parfois de la vie des malades. Elle donne les notions les plus précises, comme elle expose aux erreurs les plus graves; et les dlfflcultes dont elle est entourée sont aussi sérieuses que les accidents qu'elle peut produire (Civiale).

Généralement on s'exerce trop peu à la manœuvre de la éondè. Elle parait très facile lorsqu'on la voit faire convenablemetit, et on ne semble pas soupçonner les difficultés qui surgissent tout à coup dans la pratique pour celui qui ne possède pas les connaissances suffisantes des dispositions normales de l'appareil urinaire, des modifications qu'elles peuvent subir, et de la résistance qu'elles <q»posent à la marche de l'instrument.

11 est à remarquer que la sonde n'est maniée avec témérité que par celui qui a à peine appris à s'en servir ; tandis que celui qui en connaît les dangers agit avec lenteur et prudence.

Deux sortes d'instruments sont employés pour cette opération : les uns creux, nommés sondes, servent à évacuer l'urine, les autres pleins, ou cathéters, sont destinés à rediercher les lésions de l'ap-

iil6 llAl.\[ilES DE IX IBOiTilK ET DB H VESSIE,

pareil urinaire et les corps «étrangers qu'il recèle. Avec les premien instraments, on l'aille calhélèrisme ^vacuatif. et, avec les second^ le cathélérisme exploratif. Nous ne devous décrire dans ce cfaapitR que la première de ces deux opérations.

On ne doit pas se servir des mêmes instrumenls, ai exêcuUrli même manœuvre, ^lour faire cesser un accident produit p«ds causes différentes ; il est donc nécessaire d'étudier la manim d'introduire une sonde dans la vessie, lorsque la rétention d'uriot dépend :

1° De grandes perturbations dans l'économie ou de spa^toes loalises, les organes ne renfermant aucun obstacle matériel ;

2* Des moditications dans la forme de la prostate et des eil|l étrangers placés dans l'appareil urinaire; 3° Des rétrécissements de l'urèthre.

Il ne faut jamais l'aire un catbétérisme avant (l*avoir eipbn l'urèthre, atin de connaître la nature de l'obstacle qui empédw II sortie de l'urine. On a, de la sorte, le grand avanUge de ne pu perdre du temps à essayer diflerenls moyens toujours inutiles et qm deviennent nuisibles en prolangeant lessouffratices du malade. Ot n'aura donc pus recours aux bains, aux cataplasmes, aux saigoeo, aux applications de sangsues, aux frictions de belladone, etc. ; m&b lorsque l'exploration aura révélé la cause de la rolention, on chùsira aussitôt le mode de calhétérisme applicable à la nature de li lésion et la forme de l'instrument la plus convenable pourl'aêcuter.

Po$ilion du malade. — QuR le malade soit couché sur le bâti droit ou gauche de son lit, on ne doit pas le faire changer de plue; la vessie très distendue rend les mouvements très douloureux. Oo lera une exception pour les cas où l'on prévoit que les nianœuTRi seront longues à cause des ditlicullês à vaincre. On fait, dans (t cas, coucher le malade en travers du lit, les pieds reposant sur dan chaises, et le chirurgien s'assied entre ses jambes écartées.

Dans l'une ou l'autre position, on élève le bassin du malade n moyen d'un oreiller roulé dans une serviette.

Celte précaution est importante ahn d'éviter les dilticuUés qui nsultenl de l'enfoncement du bassin dans les matelas ; il arrive i)m dans celte position du malade, on ne peut pas abaisser suliiaiD' ment la sonde pour entrer dans la vessie, et qu'il est impossible (b placer sous la verge le vase destiné à recevoir l'urine.

Apres avoir eu lu suin de préparer des cuvette-s pour contenir \t liquide, d'écliauiïer l'instrument, surlout lorsqu'il fait froid , ou le graisse couvenabletueot, au moment de l'introduire.

DK LA KKTENTION d'HIIIIIE. hM

4e ri

Après s'être assuré par une exploration de la liberté du canal, on fait choix d'un instrument. Le plus convenable dans ce cas, c*est la sonde de métal de 5 millimètres de diamètre, et dont la cour* bure représente un quart de cercle de 3 centimètres de rayon.

L'opérateur se place à côté du malade ; de la main droite il tient l'instrument par le pavillon, ei de la gauche il prend la verge entre le médius et l'annulaire, placés derrière la couronne du gland, en ayant soin de ne pas presser sur le canal, et réservant le pouce et l'indicateur pour écarter le prépuce et pour découvrir le méat uriiiaire.

La verge est inclinée dans la direction du pli de l'aiue sans traction et sans allongement; le canal trop tendu augmente la résistance en multipliant les points de contact et de frottement.

On n'attachera donc nulle importance aux paroles de Ledran, lorsqu'il dit : « Le grand art de sonder est qu*il y ait une espèce de concert entre la main qui tient la verge et celle qui tient la sonde ; car elles doivent, ponr ainsi dire, s'entendre de manière qu'alternativement la sonde soit poussée dans la verge, et la verge tirée sur la sonde (i). »

La sonde placée également dans la direction du pli de l'aine est introduite dans le méat urinaire (Gg. 68).

Avant de continuer à décrire la manœuvre, il faut faire connaîtra les obstacles naiureU que doit remontrer l'instrument.

A 2 ou 3 centimètres derrière le méat urinaire, il y a sur la paroi supérieure de Turèthre un repli valvulaire, décrit page 6, il est quelquefois assez en saillie pour arrêter les instruments d'un calibre moyen. 11 ne faut donc pas suivre le conseil généralement donné de longer avec le bec des algalies cette paroi supérieure.

Un second obstacle est rencontré en avant de la symphyse des pubis, chez les sujets gras. On ne peut pas l'éviter, si l'on tient le pa- "▼illon de la sonde sur la ligne médiane, ainsi qu'il est dit de le faire ; l'extrémité vésicale, tenue dans cette position, ne peut pas être portée jusqu'au fond du bulbe, parce qu'elle est trop relevée sur la paroi supérieure de l'urèthre, et si l'on abaisse alors le pavillon pour entror . dans la portion membraneuse, le bec du cathéter vient buter contre la symphyse des pubis, et l'instrument est arrêté dans sa marche. Si

(1) Udnia, Tr^m des upéroikmt de ekérurgie, p. 290.

HâLADIIS DB (.4 PKOSIATfi II DU LA VESSIE.

on ne le tient pas solidement, il pivote sur lui-mâme, tourne entre \m doifU de l'opérateur et le pavillon m rwverw entre 1«< cuines du malade. Aprèsdsnoiulireux làlonnemaDU, l'(4>ératMr finit quelquefois par rencontrer la bonne direction dans luquelle il s'ea^ge.

11 croit avoir eu à lutter contre un rétrécUnment apatmodiqu, et il explique sa rénuite due au hasard, par la cestation dn spasme. Cela a peu d'importance s'il ■ agi lentement et avec cîr* conspeclion ; mais si, dominé par det idées qui ont cours encore, s'il pense que le cnthétérisme brillamment exécuté soit sans dangw, il fera certainement une déchirure, ou au moins une contasion k la paroi supérieure de l'urèthre.

Un troisième obstacle normal existe aussi dans le cul-d&-sac du bulbe, et il augmente en raison des efforts que l'on fait pour le franchir. Il est dû à l'extrême élasticité des tissusdu bulbe et à la positÎM de ce renflement au-dessous del'aponévrose moyenne du périnée. Si l'on a fait prendre au bec de la sonde un point d'appui sur la paroi hifôrieure du bulbe, et si l'on abaisse le pavillon pour entrer àtm Il portion membraneuse, on fait saillir un repli au fond du txilb» t[ai, poussé en avant, s'oppoee h la marche de la sonde. On a n,. flhea des sujets gras, la mobilité et la dilatabilité du bulbe permettre d'abaisser son pavillon entre les cuisses du malade, et de 11 mouvoir en divers sens dam crtte position. Cbt^kart dit Micore :

DE LA RÉTENTION d'CRINE. U\9,

et Ceux qui ne sont pas instruits s'imaginent alors qu*ils ont fait en-* trer la sonde dans la vessie, quoiqu'il n'en sorte pas d'urine, et c|uoique les mouvements de l'instrument ne soient pas aussi libres que lorsqu'il a réellement pénétré dans ce viscère. Leur illusion les porte même à assurer qu'il n'y a pas d'urine dans la vessie, qui cependant en est excessivement remplie (1). »

Si l'on continue à presser sur l'instrument, lorsqu'on est arrêté à ce point, il y a danger de faire une fausse route qui peut s'étendre jusqu'au rectum. Il faut donc, pour éviter cet obstacle et ce danger, retirer un peu vers soi l'instrument, afin de dégager son bec et abaisser ensuite très ierUemeni le pavillon pour qu'il pénètre dans la portion membraneuse*

Enfin, chez quelques sujets âgés, la portion prostatique est encore le siège d'un quatrième obstacle naturel ; le sillon de la paroi postérieure peut être très profond, son extrémité vésicale, en se recourbant en haut, forme, en avant du col de la vessie, une saillie transversale qui empêdie la sonde de passer. C'est la luette vésicale d*Amussat.

Nous avons laissé l'extrémité de la sonde placée dans le méat lirinaire. Connaissant les difiërents obstacles qu'elle peut rencontrer dans le canal, il nous reste à décrire la manière de la faire avancer vers la vessie en les évitant.

L'instrument, comme nous l'avons dit, doit étre'maintenu dans la direction du pli de l'aine, et non en face de la ligne blanche, ainsi qu'on en a donné le conseil. Dans cette dernière position, le ventre proéminent de certains sujets ou augmenté de volume par une ascite empêche le mouvement d'abaissement du pavillon au moment utile; et le bec de la sonde, toujours en contact avec la paroi supé« rieure de l'urèthre, produit des frottements douloureux.

La manœuvre est plus facile lorsqu'on place le pavillon do cathéter dans le pli de l'aine, et lorsqu'on le tient dans cette poii- IbioD jusqu'à ce que son extrémité ait atteint le cul-de-sac du bulbe*

Ce mouv^nent en avant est continué, sans changer la direction de l'instrument, et l'opérateur ramène ensuite le pavillon vers le centre en tirant la verge en haut, afin de tendre les tissus du bulbe. Après avoir posé la main à plat sur la racine de la verge, il opère lentement l'abaissement du pavillon, jusqu'à ce que la portioa droite de la sonde, fasse un angle droit avec l'axe du corps^ et le bec de la sonde entre alors dans la portion membraneuse de l'urèthre

(fi». 69).

Cet obstacle est parfois très difficile à éviter, et l'on a vu des pra-

(1) Chopart, TraUé des maladies des voies urinaires, t. H, p. 229.

&30 MALADIES DIL [ \ i'UnSTATIt ET Mt Là TISSIR.

ticiens hahile.s ne pouvoir fraiicliir rettc courbure luêRie dansl» cas où il n'cxistiiit pns ite rélrécissenifiit (1).

On suit que les tissus du bulbe <ont fHcileraent distendus, et pour peu qu'on ait |K>ussé la sourie dans w-tte région avec une certai» pression, nu fait un cul-de-sac (jui enveloppe le bec de riialniment et l'empéclie de continuer s» marclie. Il faut donc \c d^ipr eu allongeant la verge, cl il entre ensuite dans la portion membn-

neuse par le seul mouvement de l'abaissement de son pavillon entit les cuisses du malade. 11 est impartant de faire remarquer qu'n doit ramener en bas le pavillon de la sonde , seulement au monwd où son bec arrive sous la symphyse, sinon il vient buter contre Id ligatnenu qui fixent la verge au pubis, il ne peut avancer; et s'il i été enfoncé trop profondément, il est arrêté sous la symphyse, dnb le bulbe même contre le plan solide, formé par l'aponévrose mo;eoK du périnée.

Le ligament triangulaire qui fixe la verge est aussi une cause de résistance, selon qu'il est plus ou moins long. Pour l'annuler, il suffit de presser avec la main sur la racine de la vei^e qu'on abaisse toi les cuisses.

Au moment où le bec de l'instrument entre dans b portion meni-

(1) Civiile, loe. cit., 1. 1, p. 347.

Dl LA KÉTINTION D*U»11IB. 621

braneuse, il est prudent de l'arrêter un instant , l'entrée dans celle partie du canal étant toujours un peu douloureuse. Après quelques moments d'attente , on continue lentement l'abaissement du pavillon, sans pousser vers la vessie, et ce mouvement de bascule suCfiià fiûre traverser la portion prostatique etsouvent à entrer dans la veaaie.

La main qui tient le pavillon est amenée ainsi entre les cuisses du malade.

A la douleur ressentie dans la partie membraneuse succède un besoin d'uriner très vif, lorsque l'instrument traverse la portion prostatique, et qui cesse aussitôt son entrée dans la vessie.

Chez les vieillards, la sonde est souvent arrêtée par la lèvre inférieure du col de la vessie, soit que le sillon de la face rectale de la prostate ait une trop grande profondeur, soit que la luette vésicale fiisse une saillie trop considérable. Cette disposition a souvent été la cause de fausses routes. Pour l'éviter, il suffit de retirer la sonda Ters soi^ d'un centimètre à peu près, d'abaisser davantage le pavillon , et de pousser la sonde en avant et très lentement. Elle entre alors dans la vessie, sans résistance.

H. Civiale parle de la possibilité d'un accident, rare heureusement, quand on (ait le cathétérisme. C'est lorsque le chirurgien s'est trompé sur le degré de plénitude de la vessie , ayant cru qu'elle était très distendue, alors qu'elle était presque vide; il a poussé l'instrument jusque dans la cavité abdominale. Au fait rapporté par Ch. Bell, M. Civiale en ajoute un autre dans son parallèle.

On reconnaît que la sonde est entrée dans la vessie, d'abord par la sortie de l'urine, et ensuite par la facilité qu'on a de l'enfoncer profondément et de faire tourner son bec dans toutes les directions, surtout si l'on a opéré avec un instrument à petite courbure.

Certains sujets ont la verge tellement extensible, qu'une traction fiiible l'allonge beaucoup. Si l'on ne tient pas compte de cette disposition, si dans Topération du cathétérisme on tire sur la vei^e, afin d'eCEioer les plis de la muqueuse de l'urèthre, et donner à ce canal une courbe plus régulière, on augmente tellement sa longueur que lei sondes sont trop courtes pour atteindre la vessie, et que des chirurgiens, incertains du résultat de leur manœuvre, ont cru de- ▼oir bire fabriquer des instruments très longs. Cependant la précaution d'allonger la verge pour faciliter l'introduction de la sonde n'a d'importance que pour agir dans la partie spongieuse de l'urèthre ; c'est qu'en effet, lorsque le bec de la sonde est entré dans la portion membraneuse, tout allongement de la verge est nuisible, puisqu'il s'opère seulement sur les corps caverneux et nullement sur l'urèthre; ce dernier, au contraire, est plissé prè°. du bulbe, par

Ii32 vir^mt* liB La prostatb li mi l,\ vksme- '

ie seul fuit do riibaksemenl ôc ta vergf (!). U« différenc» qui a* (eut dans ta luuteur <)e« pubis pt dans la lunguenr du li^moii suspeiiseur sont encore des causea de difficultés qu'on ^If fn r^ lavaot le bec de l'itislrument dans le premier cas, cl en al«i«siiitli verge avec ta main dans le second. On accroche ainsi, sans tltai- ■nements la symphyse des pubis.

S m.— D« toBr de nkllrc on muilèrc de >»MAer «on» !• V4HIN

On peut introduire un cathéter dans la vessie, par le itvii maitre, en plaçant le malade de deux manières : ou couché nr it î>ord gauche du lit, ou couché en travers de sod lit. Si l'on chuiïilli première poûtion , le chirurgien tient la sonde de la main gauckt. la convexité de l'instruiuent tournée en tiaut et la partie droite*» dessous du ventre et entre les cuisses du malade. Le bec d« Ikioad* introduit dan^; le méat urinuire est enfoncé lentement, ptnJut qu'aveu la muin droite l'oj^érateur allonge la verge sur la sood*; d lorsque le bec est parvenu dans le cul-de-sac du bulbe, il tii décrire à la sonde et à la verge un demi-cercle en les portant versl'iiat opposée, et en les amenant jusque sur le ventre. Le bec de U toirit sert de pivot à ce mouvement de rotation. La concavité ilc Is saaét. ■qui était tournée en bas, se ti-ouve être ramenée eu haut. iVndu ce mouvement de rotation, le^bec de l'instrument s'eugiige liâiul; portion membraneuse sans être arrêté au conimeiicenieul de li courbure, et il sut'St d'abaisser la main entre les cuisses du maladi pour le faire arriver dans la vessie.

Si le chirurgieu n'est pas ambidextre, il Tait placer le maWee travers du Ht, il s'assied entre ses cuisses, et tenant la soodc de « main droite, il la dirige ainsi que nous veiious de le dire.

Ce mode cpératuire n'a aucun avantage bur l'autre et il peut »traîner de graves accidenta, puisqu'il fait exécuter au bec de lasuaJt un mouvemenl de rotation rapide sur le fond du bulbe ou sur u point rétrt'ci. 11 est plus long à exécuter que le précédent , et iaitout il est plus douloureux, à cause de la pression exercée sur ii bulbe par le bec de la ^onde.

Beaucoup de pratriciens, écrit M. Civiale [2), semblent ai\oa adopté ce procédé que para' qu'il permet de masquer les difficulté et parce qu'il nécessite une manoeuvre en apparence extraordinuA

|l) Civiilf.luc. nf.. 1. 1, p. Si6.

(S) Civialc, Uk. eU., 1. 1, p. ru.

DE LA KiCTSKTIOiC l>*UllllfB. Ui

Riehannd dit que eelle inanière d'<^)érer a sans doute été intentée par lea premiers litbotomistes , dans le desaein de cacher aux qpee* tateurs la oonnainanœ de leurs procédés. Les plus sagea et les meilleurs praticiens, dît aussi Deschamps (1), <Hit toujours préféré \m procédés simples à tous les tours d'adresse, qui, sans meax réussir, ont rinconvéni^al de rendre téméraires les jeunes ofairurgieiis qui, roulant signaler leur babtlilé à^ opérer, adoptât les procédés les plus dificiles.

Il est du reste peu en usage aujourd'huii si ce n'est en Italie, oè il est appelé méthode à la franfaUe.

Ce procédé, abandonné aujourd'hui, a dû sa foreur au mémoira d'Âmussat (2). Il est utile, cependant, dans quelques cas particolierSt et à ce titre nous devons le décrire.

Appuyé contre un mur ou un meuble, le malade doit se courber en avant, ses mains étant posées sur ses cuisses. Le chirurgien s'asseoit en face de lui, il prend la verge de la main gauche, et il la place boriaontalement, afm d'efiacer les plia de la muqueuse de l'urèthre. H introduit le cathéter de la main droite dana le urioaire, il le pousse en le faisant tourner doucement entre €loigts, afin d'éviter les obstacles valvulalraa, jusqu'à ce qu'il sait arrivé au fond du bulbe; la verge étant maintenue sur le cathéle», il lea abaisse lentement jusque entre les cuisses du malade; l'opérateur dégage alors le bec de Finstrumeot appuyé oontra le fond du bulbe, et en le poussant directement en tnut, il entre dana la Teasie.

Loi-sque le malade ne peut pas se tenir debout, lorsqu'il ne peut pas se déplacer de son lit, il but tenir la verge en angle droit avec l'aie du corps; riiistrument poussé jusqu'au bulbe, comme nous venons de le dire, et la verge solidement filée sur l'instrumeDl» en les amène tous les deui entre les cuisses, dans la direction d'une ligne parallèle à l'aie du corps. Il suffit, aprèa avoir dégagé l'ttliémilé de Tiostrument en le retirant un peu, de le pousser en avant pour qu'il entre dans la vessie. Cependant, quand l'ouverture de l'utricule de la prostate est large, la «onde droite peut y antrer« oe qui est à peu près impossible pendant la manœuvre avec la sonde eourbe.

(I) Defchampf, Traiié historique el dogmatique de la taille^ L I, p. 219.

(î) AiBoitst, /Nmar^utff sur turèthre de Vhomme et de la femme. In Arckhm de médedite, 1824, t. IV, p. 321, et I. VI, p. 247, ag.— Moalia, Du catkMéritme reeUiigne, ta2a, I vol. ia-a.

624 MALADIKS Di Lk PROSTATB KT DK LA VBSSIB.

Cette opération est très difficile, sinon impossible à exécuter, lorsqu'il existe une hypertrophie transversale de la portion sus-monfinale de la prostate. Elle était utile à connaître à Fépoque où la lithotritie était faite exclusivement avec des instruments droits; aujourd'hui que les courbes ont prévalu, elle a perdu son importance.

Amussat admet a des circonstances où Ton doit préférer les sondes courbes, a Chez les vieillards affaiblis par Vâge, chez les adultes épuisés par une maladie longue et qui sont obligés de se tenir continuellement couchés, le cathétérisme avec la sonde courbe est préférable, parce qu'il est plus facile pour Topérateur et moins douloureux pour le malade.(l). ^

M. Civiale l'a conservé dans sa pratique. Cet habile opérateur emploie souvent les instruments droits pour explorer la vessie, lorsque le cathétérisme curviligne ne lui a pas permis d'établir un diagnostic assez précis.

S T. — Iptrodaetloa de !• acade flexIMe lora^v*!! j m mpmmmÊ» de !• portion profonde de rarètlure.

Lorsqu'on est appelé pour faire cesser les accidents de la rétention d'urine dépendant d'un spasme de Turèthre, il est prudent de se servir d'un instrument flexible, afin de ne pas être exposé à violenter des obstacles dont on n'a pas encore pu apprécier l'importance. Après s'être assuré qu'il n'y a point de rétrécissement dans l'urèthre , on prend une sonde de 6 à 7 millimètres en caoutchouc, à courbure fixe et cylindrique. Après l'avoir graissée, ou l'introduit lentement jusqu'à la portion membraneuse de l'urèthre ; on rencontre ordinairement dans ce point une résistance qui cède à une pression maintenue pendant quelque temps sans saccade et en conservant à la sonde une direction droite.

Si l'obstacle est assez fort pour empêcher momentanément le passage, on doit retirer la sonde et la remplacer par une bougie de cire molle qui entre avec facilité; on la laisse en place pendant quelques minutes, et l'algalie, dont la marche avait été empêchée, avance sans trouver de résistance.

S ¥1.— Cathétérlfloie dmmm leo eoa d'hypertrophie de la

La rétention d'urine est souvent la conséquence de l'hypertrophie de la prostate; Tintroduction d'une sonde est le seul moyen de la faire cesser, lorsque Ton ne veut pas exposer les malades aux dan-

(1) Amofsat, Leçons sur les rétenliên$ d'urine, 1832, p. 57.

OK LA âBTKMTION D'URIME. &25

gers des opéraiioDs aveDiureuses qu'on a voulu Cidre prévaloir- Dans ces cas, le catbétérisme est toujours une opération difficile; et cependant de son succès dépend la vie du malade. Il est donc nécessaire de chercher à la rendre moins périlleuse en établissant quelques rèigles qui aideront à éviter ces dangers.

S vu. — Ëmtrmémtiamm ée la

Sans se préoccuper de la forme de la déviation de la portion prostatique de Turèthre, on a cru faire disparaître toutes les difficultés, en introduisant un conducteur sur lequel la sonde doit être poussée pour arriver à la vessie. Décrit par Bichat, dans le Traité de$ maladies des voies urinaires de Desault, reproduit à différentes époques, et notamment en 1823 par M. Gviale (1), qui dit Tavoir trouvé dans l'ouvrage de Nauche (2), ce procédé a rendu des servioes/et il est d'une exécution facile, dès que le conducteur est entré dans la vessie. Son action est donc limitée aui déviations produites par les tumeurs des lobes latéraux ; il est inutile, lorsque l'obstacle est formé par la barrière -prostatique, contre laquelle le conducteur vient buter sans pouvoir la franchir.

^L'appareil se compose d'un conducteur flexible de caoutchouc et de baleine de 50 centimètres de longueur, et d'une sonde flexible ouverte aux deux bouts.

Un aide tient immobile et près du méat urinaire le conducteur placé dans la vessie; le chirurgien fait glisser la sonde sur le conducteur, jusqu'à ce qu'elle soit entrée dans l'urèthre. Il prend ensuite le conducteur tenu par l'aide, il pousse doucement la sonde jusque dans la vessie, et il retire le conducteur.

Lorsqu'on doit changer la sonde, on introduit d'abord le conducteur, qu'un aide tient immobile, le chirurgien retire la sonde, ensuite il fiiit glisser sur le conducteur une sonde nouvelle également ouverte aux deux extrémités.

Lorsque l'obstacle est formé par une barrière prostatique, les sondes flexibles, malgré la longueur de leur courbure, ne peuvent pas toujours entrer dans la vessie. Dans ces cas, on a conseillé d'armer la sonde d'un mandrin et de la porter jusqu'à l'obstacle, ensuite de retirer le mandrin, afin d'augmenter subitement la courbure de la sonde et de la faire passer sur la barrière.

La manœuvre du mandrin fait quelquefois échouer l'opération,

(1) Gfiale, Nouvdles considératUms sur les rétentions d'urtne, 1823, p. 41.

(2) Nauche, NomveUes recherches ewr les réientûms d*urme, 1806, 3* éd.. ia-S.

fllS MU.Al'IEs t>¥. I.K l'HASTArl BT DE L\ VBSSIE-

parr.e r{ue le bec de Ih sonde, trop rortement appuya contre Vi^ slacle, ne peut mi dégager; il faut, dans ce cas, retirer la sondi. afin de replacer le mandrin puur recommeiK^er l'opérHtion.

Si l'OD se décidfi h agir de lu sorte, malgré le peu de wrtiitidt du procédé upéraloire, on Huit choisir une soiido dont les uumtures suul petites m un mandrin assez volumineux, pour l'emitlir, tout en conservant une grande mobilité. Un peut alQ&i les fain mouvoir l'un sur l'autre sans craindre d'engager ce dernier dun les ouvertures de la soude.

Ce procédé, mis en usage par Desault, n depuis été recoiumaudt par A. Pasquier; il est abandonné aujourd'hui.

S VIII. — Cathétérlame avre la «inde * eonrbare ItraaqB*

On a employé avec succ^, pour vaincre les obstacles placn u col de la vessie, une sonde flexible k courbure courte et briisq». Lorsqu'on a bien reconnu l'obstacle, on introduit lenlemetil MU eondu en maintenant son extrcmîté recourbée sur la paroi lapérieure du l'uréthre, sans tractions, et sans slbngeinent de la vtir^ Elle arrivL^ facilement JuiM]u'uu col de ta vessie; c'est alors qa'at doit allonger la verge sur le ventre, en même temps qo'on potijK I la sonde vers la vessie. Il est rare qu'fc l'aide de c« double mouf» ' ment. l'iitslrumcuC ut doitne pus issue a l'urine, bans le cas (Contraire, on doit le retirer et agir avec une sonde de métal et d< U même courbure.

Si l'objitacle est l'orme par un des deux lobes latéraux on par des tumeurs développées sur chacun des deux lobes, il t s avantiige à employer une sonde tl<:xibl6, dont le bout recourbent au plus 1 centimètre de longueur; mais la résistance produite pHr ces sortes du tumeurs c-st qtielquelois si grande, que l'ou iloil renoncer à se servir d'inslrumenis tlexible», et que îs sonda de métal est seule oipable de les vaincre.

Quel que soit l'instrument employé, on ne doit pas oublier que li longueur du canal est prévue toujours augmentée dans la porbou prostatique, et l'on peut croire être arrivé dans la vessie, lorsqu'oa en est encore éloigné ; l'urine ne sortant pas, on la suppose urAée par des caillots de sang accumulés dans la londe, et l'on se livrt, dans l'espoir de les l'aire soitir,,à de« manœuvres inutiles et souvent dangereuses.

M U MTRfTlOff D'UKIRt. kVI

S n. -- Mmrmémmnmm ée te >iii<B «e Métal.

La variété des obstacles réunis au col de la vessie augmente les difficultés du cathétérisme et fait au chirurgien une loi d'agir avec lenteur et prudence. U faut également tenir compte des modificati(Nis que la sonde à courbure courte imprime an canal, et des rapports différents que l'extrémité coudée crée à Turèthre k mesure qu'elle avance vers la vessie. Si l'opérateur tient la sonde coudée de la même manière que la sonde ordinaire, l'extrémité n'arrivera sous les pubis qu'à l'aide d'un frottement considérable sur une des parois de l'urèthre et en occasionnant une vive douleur. C'est en se plaçant à la droite du malade et en maintenant la sonde dans la direction du pli de l'aine, qu'on dirige le bec de l'instrument dans l'axe du canal et qu'on évite ce frottement douloureux ; on conduit ensuite l'extrémité coudée jusque dans le bulbe, et on ramène la tige de la sonde dans la direction verticale.

Quand la sonde est entrée dans la portion membraneuse, elle doit recevoir une direction particulière basée sur les rapports nouveaux du canal. L'augmentation de volume de la prostate pousse en arrière et en haut le col de la vessie et l'éloigné des pubis ; la portion de l'urèthre enveloppée par la prostate est donc allongée ; et jusqu'au point où a lieu la déviation du canal produite par les tumeurs prostatiques, il y a entre le bulbe et ces tumeurs une portion plus ou moins longue de l'urèthre placée presque horizontalement d'avant en arrière. C'est de cette direction nouvelle que l'opérateur doit se préoccuper, afin de ne pas abaisser trop tAt le pavillon de la tonde, mouvement qui porterait le bec de l'instniment sur la paroi antérieure du canal et l'exposerait à être déchirée.

Ce danger est d'auiant plus à craindre, qu'on se sert d'une sonde à petite courbure ou d'un brise-pierre. C'est donc seulement lorsque la courbure a dépassé le bulbe qu'il faut commencer le mouvement d'abaissement et le combiner avec une douce pression d'avant en arrière tendant à faire marcher la sonde vers la vessie. C'est ce début d'attention et ce manque de précautions, qui ont été la cause des accidents attribués à tort aux instruments à courbure courte et brusque.

Le premier obatacle matériel que la sonde rencontre est placé à l'extrémité vésicale de la portion membraneuse. Quand l'hypertrophie a donné à la prostate un volume considérable, principalement aux lobes latéraux, ceux-ci s'étendent vers la portion membraneuse de l'urèthre et ils forment son extrémité par des gra-

&28 «lÀLADiJlS DK LA PBOSTATB ET DK Lk VISStE.

Dulations hypertrophiées qui font saillie dans le canal* de telle sorte que, si l'on fait en ce lieu une coupe verticale, on voit l'urèthre fermé comme par un diaphragme attaché à sa paroi supérieure. De ce fait résulte Tindication suivante : au lieu de foire suivre au bec de la sonde la paroi supérieure de Turèthre, on doit presser avec le talon de rintrument vers le périnée, afin de le porter sur la paroi inférieure du canal, ce qui permet d'éviter la saillie formée par les granulations hypertrophiées et d'entrer sans danger dans la région prostatique.

Dans cette portion du canal* on rencontre des obstacles vers son milieu ou à son extrémité vésicale. Les premiers sont formés par les tumeurs d'un des deux lobes ou des deux lobes latéraux; les seconds sont le résultat de l'hypertrophie de la portion sus-montanale, soit sous la forme d'une tumeur ou lobe moyen, soit sous la forme d'une valvule ou barrière uréthro- prostatique.

Lorsqu'on est arrêté par les tumeurs des lobes latéraux, ce dont on s'assure en mesurant l'espace parcouru avec la sonde, et en le contrôlant par l'examen des empreintes laissées sur les bougies de cire, on dirige le bec de la sonde sur la paroi antérieure ou le talon sur la postérieure de l'urèthre; parce qu'elles ne sont jamais déplacées, quelles que soient les déviations latérales du canal.

M. Mercier préfère suivre la paroi antérieure de l'urèthre^ parce qu'on n'est pas exposé à labourer la vérumontanum, parce qu'on évite plus facilement la portion susmontanale, et surtout parce qu'on n'y rencontre jamais d'obstacle.

La sonde peut être arrêtée par des tumeurs développées sur les lobes latéraux : il faut, dans ce cas, laisser une grande liberté à l'instrument qui s'incline de l'un ou de l'autre côté ; on presse légèrement sur son pavillon sans le serrer entre les doigts, afin d'apprécier de quel côté la résistance est la moins forte; ensuite, sans rien changer à la position du pavillon , on le pousse en avant lentement et sans secousse, jusqu'à ce qu'il se redresse et qu'il puisse être mis en mouvement d'avant en arrière; ce qui indique qu'on a dépassé la tumeur.

Mais c'est au col de la vessie qu'on trouve les plus grandes ditficultés ; aussi les fausses routes y sont-elles plus souvent et plus focilement faites qu'ailleurs. Chopart a donné un dangereux conseil, en écrivant qu'après s'être assuré que le bec de la sonde est placé dans la direction du canal, on doit l'enfoncer avec force! D'abord, il n'est pas possible de s'assurer exactement de la position de l'extrémité de la sonde , on ne peut donc trop recommander d'agir avec ménagements» et de s'abstenir de tout mouvement violent.

DR LA RBTlNTHHf D'imiRt. hJ9

On a dit d'introduire le doigt dans le rectum pour éclairer et pour faciliter la marche de l'instrument ; cette manœuvre, presque toujours inutile, peut avoir de graves inconvénients. Le doigt, quelque long qu'il soit* peut seulement atteindre la partie infiMeure. de la prostate, c'est-à-dire celle où l'on ne rencontre pas d'obstacle sérieux, le concours du doigt est donc inutile : plus tard , lorsque le bec de la sonde est arrivé contre les obstacles placés an col de la vessie, la pression du doigt, cherchant à faire avancer la sonde , peut agir sur elle, de manière à les perforer ou au moins à contusionner les parois de l'urëthre. Je pense donc qu'en raison du peu d'utilité de cette manœuvre, il est prudent de toujours s'en abstenir. La pression sur la sonde, à travers le périnée, n'offre pas plus davantage et elle expose aux mêmes dangers.

Lorsque la courbure de la sonde est arrivée au col de la vessie, et qu'elle y est arrêtée , sa partie droite étant maintenue dans la direction de l'axe du corps, on la pousse vers la vessie en la faisant presser sur les obstacles avec le talon et non avec le bout de l'instrument. On ne peut donc pas faire une fausse route, puisqu'on oppose toujours une large surface aux obstacles qui obstruent le canal.

On a vu qu'il faut abaisser fortement le pavillon de la sonde pour faire passer son extrémité coudée sur l'obstacle. Cet abaissement ne peut se faire sans tirailler le ligament suspenseur de la verge, et sans augmenter la douleur; afin de rendre cette manœuvre moins pénible, on presse la racine de la verge avec la main, et on l'abaisse vers les cuisses, afin de diminuer les tractions du ligament suspenseur.

C'est surtout sur les sujets gras que cette manœuvre est utile : elle maintient la portion droite de la sonde dans la position horizontale, et elle permet d'étudier plus fodlement les altérations do col de la vessie (Fig. 70).

Telles sont les règles générales pour introduire une sonde de mé* lai dans la vessie, lorsque la prostate est hypertrophiée, mais les différents cas exigent des modifications dans la manœuvre qu'il n'est pas possible de préciser à l'avance. C'est l'expérience qui doit diriger l'opérateur, et lui indiquer la plus ou moins gnmde étendue du mouvement d'abaissement à donner à la sonde pour faire passer le bout recourbé sur la tumeur ou sur la barrière prostatique.

La contraction des muscles de la porticm courbe de l'urèthre complique souvent l'hypertrophie de la prostate, il en résulte une sensibilité très-grande des portions spongieuse et membraneuse de l'urèthre, et un obstacle momentané au passage des instruments dans cette dernière partie du canal. Il est prudent dans ces cas dif-

50 M*LliDIBS PB I.» raOSTAT» HT l»K LA TESSIK.

tiuiltjs de placer d'iiljgnl dans i'iirèUire, tendant qaetqi.

unu bi'Ugie ilo cire tuulle qui pn^pare ta voie, et (|uî pemiet d' iatre ensuite avec faciliU^ la sonde dt) métal , qui nrsnl oeUe ~ tion produirait I>eaucuiip d« douleurs, et quelquefois ce pa> i« iJulbe.

'inm-

Dans ta grande pratique, M. Civiale a vu certaines modincatwn^ de i'appureil urinnire opposer de la résistance à rintrodurliuEi da mstrumenls. 11 si^iale entre autres, chez les sujets atteints d'hvp(^ trophie de la proslatf, une tunn^lactiou et une induration du gland qui ntouite un débridement.

La portion membraneuse de l'urèthre devient égnlement le sirge de quelques changements qui peuvent être la cause d'erreurs. L« tissus ramollis et dilatés outre mesure ont fait croire que la sonde était dans la vessie, alors qu'elle n'avait pas dépassé cette portion àt l'urëthre, et lesquelques gouttes d'urine, accumulées dans cette partie s' échappant par la sonde, ont contribué à laisser les chirui^ea.* dans l'erreur.

Lorsque la prostate a acquis un grand volume, elle allonge con- Eidérablement l'urèthre et elle augmente sa courbure. Les soii> des ordinaires sont alors insufdsanles, et l'on doit avoir recours il li sonde ^grande courbure de H. Gely (de Nantes) (voy. le cbapilR Sondeiet btmgin, p. 100).

Souvent le malade souffre beaucoup lorsque le dernier jet d'urine sort par la sonde, parce que les parois de la vessie en se contractant l'enveloppent et l'étreignent fortement. Cette douleur est quelquefois si vive, que les malades redoutent d'être sondés; elle est en raison de l'inflammation de l'organe , de sa force contractile et de la plus ou moins grande partie de la sonde introduite dans sa cavité.

M LA ■BTisrriOff d'urihk. 451

Le moyett le plus Rîmple d'éviter cette doutear, c'est de placer rimtruroent de oianière que l'ouTertnre la plus rapprochée de aon extrémité dépasse à peine le col de la vessie. Lorsque le jet d'urine diminue, lorsqu'il est très faible on pousse la sonde à 1 ou 2 cen* timètres de profondeur, alin de s'assurer qu'il ne reste plus d'urine dans la vessie, et on la retire très lentement

Après avoir fiiit cesser les accidents de la rétention, on ne dmt pas laisser la sonde à demeure, ainsi que le font encore quelques chirurgiens. Celte pratique entraine souvent de graves accidents dont nous avons parlé page 115, et c'est seulement dans les cas exception^ nets, lorsque, par exemple, le cathétérisme est difficile et dan» gereux à répéter, ou bien lorsque le malade, trop éloigné du chirurgien, ne p^it pas recevoir ses soins assidus, qu'il faut se résoudre à laisser en place une sonde très flexible. En dehors de ces cas particuliers on doit faire le cathétérisme après trois ou quatre heures^ Si la sonde qu'on a été dans la nécessité de laisser à demeure ëU une sonde de métal, on doit la retirer le deuxième jour pour lui substituer une sonde flexible. Cette manœuvre est quelquefois très difficile à exécuter, et dans certains cas, on a dû placer de nouveau la aonde de métal. Aussi, lorsque le premier cathétérisme a été très laborieux, M. Civiale donne-t-il le conseil de ne retirer la sonde de métal que le troisième ou le quatrième jour, et sans que le malade iasse le moindre mouvement, afin de ne pas changer^les rapports des organes.

S X. — B« mmMMétéHmmm Jmm le cas êe wéiiemùmm dTarlae ^mûmitm par des rétréeisegieate 4e l'aréthre.

De l'aveu despraticiens les plus expérimentés, le cathétérisme, lora» qu'ily a des rétrécissements dans l'urèthre, est une des opérations les plus difficiles et les plus dangereuses de la chirurgie ; et cependant on voit tous les jours des médecins essayer de la foire, sans exploration préalable et sans avoir acquis aucun renseignement sur le siège et sur la nature des obstacles. N'ayant aucun point de repère, et mancBU* vrant à l'aventure, ils veulent traverser, avec une sonde de trousse dont le diamètre est de 6 millimètres, un rétrécissement dont l'ouverture n'a pas souvent 2 millimètres de diamètre. D'autres font prendre chez le pharmacien le plus proche des sondes de caoutdumc, presque toujours droites, et qu'ils recourbent au moyen d'un gros mandrin de fer. Armés de ces instruments, ils tentent en vain d'arriver à la vessie ; et, après de longs et d'inutiles essais, ils placent le malade au bain, ils prescrivent des applications de sangsues, ils

Ùll, HAL\blE5 I)B LU PKUhTATK tl t» Lk TESiMB.

Kiiit {rHucuii secours, ut elles pt-uvetil être nuisibles. Si !■ ioodaai mal eiigiigâe. si elle a l'ail l'ausse mute, le doigl tnU-utluililamlancluin coii&UU) l'&ccidciit, mais il tie le {trévietit pas : vt pour peii vk cliirurgien veuille witlcr à sh marche par la pression «ir le pùruiie. le doigt en comprimant achève la Iteion «imiutncèe.

Suit» doute MM. Civiale et Loruy ont fait t-etie ctpèratioD int succès, mais on ne doit pas (loser l'exception connue la rv^t : a il est évident que tous les cliiruritifos a|'pcU>s è venir «i aiduin malades atteints de rétention d'urine, ne pos^éduiit p«s l'eiptrieuce et l'iiubilelé manuelle de ces célèbres operateur», devrool, par prudence . avoir locouis à des manœuvres moins perill«Mt Procédé de M. Mercier (Ij. — M. Mercier se sert d'une bou0«« gomme, de 3 millimètres de diamètre, s'amincissant graduelhont «t de manière h se terminer )>ar une extrémité mousse, qu'il ncourbe légÈremenl. Arrivé à l'endroit r^lrèd. il tond le canal, A de le soutenir et de diminuer la saillie Tormée par le rêlrrciMcniatt: il se produit ainsi une espèce d'eiilonnoii- qui (conduit la bougw»») l'ouverlure de l'olwlacle; dès qu'elle y est entrée . il la pousse «w lenteur, pur une pression continue, jusque dans la vtstsie Si otf o^ gane trop plein fait des efforts pour se vider, M. NeroïT trtirtli bougie qui don e issue ii un jet d'urine plus ou moins fort; il t'a» troduit de nouveau et il la laisse en pUoe. Lorsqu'il y a împosdi' lilé d'enijuger l'extrémité de la bougie dans 1p rétrécisa«'nienl. «pré l'avoir présentée à diiïérents points de la àrcouffrence du nul. après avoir perdu l'cspuir de réussir. <• ou peut ussuyer des al^lia de différents volumes : il arrive quelquefois qu'on sent l'alevin- [•> nétrer peu à peu; alors on insiste et on peut même s'nider pour cdi de la main gauclie appliquée sur le périnée en pn ssaut 6ur la cwvexité de l'instrument. » C'est duuc encore au hasard c)u'il fa»! àtmander la réus^ile; et, s'il n'est pus propice, on essaye des «Igalie «le différents volumes, dont on aide la marche par des pres&ionï su le périnée, e'esl-à-dire qu'il l'aul avoir recours à la Torce, alorj h<k la plus grande délicatesse de main est la seule condition du succo. Le moindre inconvénient de ces procédés, c'est la porte de lemp. Quelle que soit l'imbilclé de l'opérateur, et les noms <)ue non» venons de ciler ne laissent rien ù désirer à tel égard, il n'arrive a U vessie qu'après de longues et pénibles manœuvres. Si Ion reflechil que le chirurgien est souvent appelé lors(|ue le malade souffre depuis longtemps et après di^nomhn-ux et inl'ruclueux essais de calbetérisme, on sera convaincu qu'il n'est pas indifférent de prolonger

os LA HÉTENTiaN DCiRINE/ 455

les angoisses de la réleiilioii et de les aggraver par les douleurs de loperalioD.

Le chirurgien est généralement irop dominé par le désir d'introduire une sonde dans la vessie , atin d'évacuer promptement le liquide qu'elle contient, ne donnant pas assez d'importance à ce fait, que la sortie d'une petite quantité d'urine produit immédiatement an soulagement momentané ; il veut, quand même, exécuter un cathétérisme complet, trop souvent i'eriile en accidents.

Si l'on tient compte de la petitesse et de la rigidité des instruments de métal, si l'on se représente la multiplicité et la variété des obstacles, si enfin on reconnaît l'absence absolue de guide pour rester dans la direction de Taxe du canal, et le manque de précision dans la détermination de la force à employer, on comprendra pourquoi le catbetérisme est dans un si grand nombre de cas luie opération désastreuse.

Le rétrécissement ne produit pas directement la rétention d'urine; elle est due à la contracture musculaire, conséquence ordinaire des altérations de Turètlire. Cette vérité, démontrée depuis peu d'années par les beaux travaux de MH. Mercier et Caudmont, doit modifier puissamment la thérapeutique de cette affection. Ces diirurgiens ont fait voir qu'un rétrécissement qui admet une bougie de i ou de 2 millimètres devrait aussi laisser passer l'urine; et ils ont, par de délicates dissections, montré comment l'appareil musculaire, en se contractant sous l'influence d'une inflammation, soulève, en forme de soupape, la lèvre intérieure du col vésical et ferme complètement Torifice interne de l'urcthre.

L'expérience aussi a prouvé qu'il suffit de mettre une petite bougie en contact avec le rétrécissetuent, pour faire cesser momentanément la contracture et pour faciliter la sortie d'une petite quantité d'urine; ce fait, observe souvent, a été diversement expliqué : les chirurgiens qui ont employé la pi»mniade de belladone pour graisser l'instrument Tont attribué à l'action de ce médicament; d'autres n'ont voulu y voir qu'une coïncidence, alors qu'il s'agissait en réalité de la cessation d'un état spa^nodique, déterminé pftr la présence d'un corps étranger dans l'urèthre.

Procédé de l'auteur. — Eclaire par ces deux faits, j'ai renoncé à remploi de la sonde de métal, et je me bcrs toujours de la bougie filiforme, dans les cas de rétention d'urine produite par des retrécisseinents de l'urèthre.

On doit, av» nt toute autre manœuvre, faire une exploration de l'urethieavec une petite bougie à boule, afin de savoir si la rétention d'urine est occasionnée par un rétrecisbcment ou par une modi-

A3(i MALADIES DE l.A PROSTATE BT OS LA TESSII.

fiCRtioti de la prostate, ces deux causes exigeant des opérations difr rentes. S'il s'agit d'iiii rétrécissement, je tais placer le malade îlebout, appuyé coiitru un mur; je m'assieds devant lui et j'opère de )a manière suivante :

Une bougie filiforme de baleine, dont la pointe est tordue en spirale, est introduite avec lenteur jusqu'à ce qu'elle rencontre un obstacle, qui ne peut pas être coiilbndu avec les replis de la mu- (|ueuse, puisque l'exploration préalable a fait connaître le 5i«fe exact du rétrécissement. Si elle est arrêtée avant d'avoir atleimli profondeur déterminée à l'avance, ou la retire de quelques miltimétree, on In l'ait tourner entre les doigts, afin de déplacer sa poiule, tt on l'enfonce de nouveau avec précaulîon, jusqu'à ce qu'elle amie contre le rétrécissement dont on n reconnu exactement ta plice. Dans quelques cas favorables, elle s'y engage tout de suite et «lie entre dans la vessie, où on la laisse pendant trois ou quatre minutes : après ce temps, un la retire, et elle est .sui\'ie d'une peblt quantité d'urine. Ou lait ensuite une nouvelle introduction, et, aprèi lemâmeséjour dans la vessie, on la retire de nouveau et l'on faitwitir la même quantité d'urine, et quelquefois davantage. Après sTor répété res manœuvres trois ou quatre lois, les angoisses de la rétention cessent : on peut agir ensuite plus lentement en laissaiitti bougie en place pendant quinte ou vingt minuttis, alors elle «eri dt conducteur à l'urine, f]ui tombe en gouttes très rapproeJiées et sans interruption. Si, api'^ce temps, le liquide ne coule pas le loiigdr la bougie, on la retire t.'ncore. et elle entraîne un jet d'uriot petit, filiforme, mais pt-rsistant. Le malade cesse de souffrir, et l'ui peut replacer la bougie pendant un temps assez long puur&ÎR cesser le spasme el vider complètement In vessie. On ne réussit pu toujours il Irnverscr le rétrécissement tout de suite ; la pointe de ii bougie bute contre lui, ou elle y reste fortement serrée; il IidI la laisser eu place pendnnt dix ou douze minutes, elle redenan libre, et, en la retirant, on amène au dehors une i>eti te quantité d'urine; ou recommence ensuite, et, après quatre ou cinq introductions, la bougie dépasse l'obstacle.

Dans d'autri'S circonstances, le spasme de la masse musculecK empêche la marche de l'instrument; après avoir l'acilement passt dans la slricture, il est tout k coup arrêté, et il est momentaDfment impossible de le l'aire avancer ou de le faire sortir. Je me suis bien trouvé, dans ce cas, de laisser reposer le malade pendani quinze ou vingt minutes et de suspendre toute espèce de manœuvres.

Lorsque la bougie est entrée dans la v(-isie. on la retire iprts ub

DE LA RBTKRTION D*URINK. àS7

séjour de quelques mioutes : une petite quantité d'urine s'écoule, ainsi que nous Tavons dit déjà, et les douleurs de la rétention ne tardent pas à cesser. On introduit de nouveau la bougie de baleine, qu'on remplace après deux ou trois heures par une bougie filiforme de caoutchouc, toujours supportée plus aisément.

On continue ensuite le traitement du rétrécissement.

Cette manière d'attiquer la rétention d'urine est longue, peu brillante et peu chirurgicale, selon le sens attribué à ce mot ; mais die est sûre, exempte de danger, et elle donne un résultat assez complet, puisque, en peu de temps, elle fait cesser les douleurs, quoiqu'on n'ait pas évacué la totalité de l'urine.

Cependant certains rétrécissements très anciens ont une telle dureté, qu'ils étreignent la bougie, et qu'ils empêchent la sortie de la plus petite quantité d'urine. La ponction de la vessie devient alors nécessaire, malgré la présence d'une petite bougie dans l'urèthre. Le fait suivant tait bien connaître cette grave complication.

Observation (1). —Au n* 2^, est couché le nommé Hontagniez, âgé de cinquante-cinq ans, maréchal-ferrant, atteint d'une rétention d'urine (hôpital des Cliniques, service de M. le professeur Nélaton).

A l'âge de vingt-cinq ans, cet homme eut une blennorrhagie qui ne fut jamais complètement guérie.

En 18^0, urinant difficilement, il reçut les soins de Lisfranc, qui essaya de faire entrer une bougie dans la vessie. A la suite de ces manœuvres, un abcès se forma au périnée, et il fut ouvert par ce diirurgien.

Depuis cette époque, le malade a uriné difficilement, et une certaine quantité d'urine a passé par l'ouverture de l'abcès, transformé en trajet fistuleux.

En 1855, ime rétention d'urine complète l'amène à l'hôpital Samt-Louis, où l'on essaye en vain d'introduire une sonde; enfin la marche rapide des accidents obligea le chirurgien à &ire la ponction de la vessie.

Après un séjour à l'hôpital, que le malade ne peut pas préciser, Tarine sortit par la fistule périnéale et goutte à goutte par l'urèthre.

Eu mai, 1858, une nouvelle rétention d'urine le ramena dans le même hôpital ; ou tenta encore d'introduire une sonde, et après d'inutiles essais, on dut faire une seconde fois la ponction de la vessie; peu de temps après, l'urine reparut par la fistule et par Turèthre.

(I) Motiilêwr é$9 kApitaux, 6 Janvier 1959.

La

4M MALJUIIBS tia U PHtSTtlt IT H XA «KaSIK.

Uan» Ifi moM tl'HOÙl df lu mémo hiidw, U. le proTeueur Ndita (lut ùay rrr u» nouvf I alicés puriRéaL

Entin. au Goii>n>ei)u<'nieut il|i iiovi-iubre I85tt, at malaïki al n» tré à l'hApital dan« l'état suivant :

Uncfi>tiiie )H^riii<^le, »'oiivr»nl flerriêre lea bourse». Uisailiia»scr la prf^iie totRiitê <)e l'urine. D<> <lit l'ii ijis minules, le mabdt émit oblifé lie s'acrrouiHr pour runcirc par la Iklule et par lurêlhrt, après <!<.' violents dliiru . iin« potîie qurniUlâ (l'uriiie fHiild. ri goutte à guutu-. il iH^ dorrnnîl pluM ; et le ventre très diricoiln firmail une (umour mnsidénble par raccumulaliou du liquiilt; k lBn(,'iic i^tail •■ècUe. le pouls très rapitle et I iiHÎIalioii élail etlTâne.

On a vainement eju^yi* (l'iTilnHluire iint! bi)ii|<ie 4tmn:> l'iir^lbr»-

Cea eas compliqués exigent beaucoup de Ittiiips, et ud oomimB^ qu'il n'est pas po«aible à un cbef de servies de donner à un «al malade la durre de s» vitiite.

M. le professeur Nêlulon. qui d^jk avait onn&t^ plitsieundcu cas uraves â M . le ilocleur Phillips, l'iuvila de nouveau à m cbirge de celui-ci.

Le 5 décembre, après s'élre rendu uiiiipte, par utiL' explontu]! attentive, des altéi-Hlions de l'urètbre, U. Phillips introduiiit un bou^ filiforme de baleine, terminée en spirale; apris unio»nœuvTe d'une heure et demie, il réussil à fraiicltir los obstacles «pi obstruaient ce canal, et il pénélra enfm dans la vessie Otlr bougie, fortement serrée dans les rétrtîcissemenls, donnait la senutioi de frûliments secs et rugueux.

L'élroit passaf;e qui restait ('■tait complètement fermi- \m li bou((ie, et, dan-> la soirée, les angoisse» de la rétention devuirtM intolérables. M. Nélalon fut obligé de faire la ponction de la tenu, en laissant en plare la bougie introduite dans l'urèthre. C'^ll: seul parti à prendre; la bougie, posée depuis deux heures srulrment, était encore serrée dans les obstacles. Pouvait-on eepeia qu'en la retimnl, l'urine sortit en quantité suflSsante jiour tiirc cesser les douleurs? et enfin devHit-on s'euposer, en renonlraotili nouvelles diiricultés pour la replacer, à |<erdre un résultat qa cliMngeait si heureusement la situation du malade?

Cette ponction a donné isisue à une grande quaotilé d'urine, i« soidagement a élé immédiat, et le malade a retrouvé le somuKii perdu depuis quatre mois.

La canule du trocart Tut laissée dans la plaie.

Le lendemain, la bouijie devenue libre dans l'urèthre, pou^iii exécuter facilemL'iit des mmivpmenls de va-et-vient.

7. la libellé de la liDUîiie était grande: M. Phillips crut qu'il

M LA IBTIfITIOII D'OftINI. &M

était possible de foire entrer une petite sonde dans )a vessie, afin de la débarrasser le plus tôt possible de la canule du trocart.

Afin d'assurer Técouleraent de Turine , la sonde devait avoir au moins 2 millimètres de diamètre, et ce volume, quoique petit, ne pouvait pas traverser l'urèthre sans une opération préalable. L'oréthrotomie d'avant en arrière était donc indiquée, et l'instrument de M. Charrière fut choisi pour l'eiécuter.

Une bougie conductrice très fine fut glissée le long de la bougie en baleine, elle avança facilement jusqu'au commencement de la portion bulbeuse, où elle fut arrêtée, et serrée assec fortement pour ne pouvoir pas être retirée sans effort.

Après un quart d'heure d'attente, elle put être enfoncée plus profondément; et après des alternatives d'arrêt et de progression, qui durèrent deux heures et demie, elle arriva enfin dans la vessia La bougie en baleine fut immédiatement retirée, et la bougie conductriée, placée dans l'urèibre, fiit vissée sur l'extréinité da l'uréthrotome terminée en pas de vis.

L'instrument ainsi complété, et poussé lentement vers la vessie « engagea son extrémité cannelée dans les rétrédstcmcaata, et il fut possible d'agir avec sécurité. La lame, glissant dans la cainelure, coupa les obstacles et ouvrit la voie au renflement qui entra sans ▼iolence dans la portion membraneuse de l'urèthre. EnQii la lame ramenée dans sa gatne, et maintenue par la vis de pression, permit de retirer l'instrument, entraînant à sa suite la bougie conductrice. Immédiatement une sonde de 2 millimètres fut introduite dans la ▼essie, et, dès ce moment, les urines sortirent par cette voie. Le 9, une sonde de U millimètres rjsmplaça la précédente. Le 10, on enleva définitivement la canule ayant servi à faire la ponction.

Le 12, on plaça une sonde de 5 millimètres, qui fut enlevée k lei4u

^ Le 45, on essaya inutilement de faire le cathétArisme avec une I 8onde de 5 millimètres. On put seulement en faire entr^ une de k 3 millimètres et demi. Les rétrécissements avaient subi mi retrait i considérable.

L'uréthrotomie profonde était donc le seul moyen efficace k em- I ployer pour annuler cette force de rétraction : en conséquence, L M. Nétaton autorisa H. Pliillipsà faire cette opération en présence des élèves.

Lintroduction de Turéthrotome, guidé par la bougie conductrice, fut facile, et la lame, largement développée , coupa tous les obstacles qu'elle rencontra.

'&&0 UALADIKâ DK LA PH0STAT8 BT I

Immi'dUilenieiit après celle opéralion, une sonde Je 6 très l'ut placée a demeure ; rccouleineiil de saii^j l'ut mot: n'y uut pas de fièvre.

Le 19, ia sonde fut culev'ie à qimtre heures du soir.

Le 20, une liémorriiagie parut subilemenl, et il Tut néo placer une nuuvelle siinde.

Le 21, l'iiémurrbagie était iiliuitdanle; un plaçn sur| une vessie remplie de glace. ,

3. Eilréinité vésicale de 1b soude lerminéC pas lie \ti eti rtcui pour rrrcroir le pa en »«illic de la bougi« coaductricc de

î sunde scinnjc t\i:

Le 22, le sang coulant eu aussi grande quantité que la y remplaça la sonde, dont le diamètre était <l,: /, millimèti une de 6 millinièlrcs, el, tlès ce monicnr, l'Iién et elle ne repinut jihis.

Le 25, la soude lut drliriilivement relirée.

Iiagie fut

DE LA RiTKNTIOll D DIINB. 4&i

Le 29, en présence des élèves, H. le professeur Nclaton fit passer dans la vessie une sonde de 8 millimètres, qui ne rencontra aucune résistance. L*examen du malade fit constater que l'urine sortait à plein canal et que les fistules étaient complètement fermées.

Cette nécessité de faire la ponction de la vessie, dans l'état que nous venons d'exposer, n'est pas toujours exempte de dangers ; et c'est afin d'éviter cette opération que je me suis servi depuis d'un petit appareil qui permet de vider la .vessie, sans retirer la bougie filiforme placée dans le rétrécissement. On n'est plus exposé à ne pas retrouver la voie franchie après de si nombreux tâtonnements , et on peut toujours évacuer Turine selon les besoins.

Sonde à vis portant un conducteur. — Cet appareil est formé : 1* d'une sonde de 1 à 2 millimètres de diamètre, droite, flexible et terminée par une extrémité amincie, sur laquelle est adapté solidement un pas de vis en creux ; 2** d'une bougie filiforme portant à son extrémité manuelle une virole de métal, finissant en pas de vis en saillie, pouvant se loger dans la vis, en creux, de la sonde; 3* et d'un mandrin en fil de laiton (fig. 71).

Lorsqu'on a réussi à placer la bougie conductrice , on visse sur die la sonde flexible, après y avoir introduit le mandrin ; on pousse lentement la bougie conductrice, qui entre et se pelotonne dans la vessie; et enfin, la sonde, en suivant le chemin tracé par la bougie, pénètre dans l'organe : on retire le mandrin, placé dans la sonde, qui livre passage à l'urine. Lorsqu'elle est entièrement écoulée, la sonde est ramenée lentement hors du canal, et après l'avoir dévisée OD laisse la bougie conductrice dans l'urèthre, afiu de pouvoir évacuer l'urine à volonté. 11 est rare que cette manœuvre doive être répétée plusieurs fois; le séjour de la bougie pendant quelques heures dans l'urèthre suffit ordinairement à modifier les organes, qui laissent ensuite sortir l'urine, et entrer des instruments destinés à bdliter son évacuation.

Gel appareil, d'une grande simplicité, m'a été très utOe.

On conseille généralement de faire coucher la femme en travers du lit, les pieds appuyés sur deux chaises, et les fesses dépassant le bord du lit : le chirurgien se place alors entre les jambes de la malade. Dans cette position, l'opération est très facile, surtout quand on agit à découvert. Mais la nature de la maladie ou sa gravité ne permet pas toujours le déplacement de la malade, et la pudeur de quelques femmes est parfois tellement alarmée, qu'on ne peut pas

Itki Maladies db la thoi^iatk et ub la Ttâsit.

Icsdécttuvnr sans les impreiteioiinerpéiiiNeuiviit. lirHUldnncdau^ a» circuiisUnce», itilroduirti lu kuhiIo suds y \oiT, et par la &«ule ressoui'CL' du louclior-

En Mippo>iint la malade couchée de lellu Msrlii, <{ue ropéraieat soit foTix- de se plur.tT du cftté )!;nudic du lit, de Ia iii«iii droiic il ouvrira lu vulve en hurlant nvec le )i(iu»< vi le médius lia ginuila et loi petites lèvriiâ. Lu doi^l indicateur reconnallra la posîticiu du clitoris.

La innin gauclio tieudrn k cathéter de la manii-re suitanlc : k bec de l'instniint^nl reposera par m convexité sur la pulpe de l'iftdicHleuf, et le pitvilloii prendra un ^toiiit d'a^jpui da»a la paume lit la main. Ll< nictiius siiilira l'ouverture du va^in, piii^ le bourreiel SHillaiii Ibi'uié par le tai^^au du spliinclfir. Eu purtHiil da ce point, sans rjuilter la ligii>- niedisne, et reiuonlant ver& le clitoris, le d<x|El indicateur sur lc([uel reposti le bc-i- (lu calliéler rencontrera le mèu uririaire à A ou 5 millimètres de l'urîtice du vsgiu. L'uxtréiuilé «• rondie du oalhéter entrera facilement dans le niéul urinaire.et y sultini (le pousser légërenieul sur le pavillon pour que l'in&trument entre dans la vessie.

On rencontre (pielquorois des changementâ de rapports qu'il ËBUl connaître, sinni» on est e\|>osé à cherclier longtemps \r: méat urinair*. Les vieille- rruiim-s, ic-llr^iiiii uni en lirnin-fMi pdf niants. ODI quelquefois pendant la grossesse, et très souvent pendant les premien jours qui suivent l'accouchement, l'urèthre retiré en arrière ; il dirige le méat urinaire dans le vagin et derrière la symplnse pubienne. 11 faut alors le ramener le plus possible i) la position normale en tiraai en haut la base du clitoris, tout en écartant les petites lèvres,

Aussitl^t que le bec du cathéter est entré dans le méat urinaire. If pavillon doit t>trc abaissé, afm que le canal n'échappe paît de nouveau à l'instrument. Cette disi>osilion rend nécessaire l'emplcù de la sonde à grande courbure.

Les remmes qui ont eu des chancres dans le méat urinaire (mloelte ouverture tellement allérée, qu'il est tiès diliTuilede la trouver.

On voit aussi chei certains sujets des lacunes muqueuses largement ouvertes sur les crtiés du méul urinaire; le bec de la sonde peut facilement y entrer et faire commeltre une erreur en cherchant à y pénétrer avec lorce. I. a douleur que cettefaussemanœuvre produit, et l'impossibilité de pousser profondément l'instrument, doivent avertir l'opérateur de ne pas continuer ses efforts.

Le méat urinaire de la témme est quelquelbis si sensible, que l'introduction d'une sonde, même très petite, ne peut avoir lieu sans Taire crier la malade. Dans ce cas, il faut agir avec une extrême len-

PK u inHiiiai d'uiwi. MU

tear, n'emplriyer tpie des instruments fletiblw, évit«r le plus piWr sible la répélition du cathélérisme , et chercber a émoaater ceUp sensibilité sxagérée psr des émoUients, des opiacés et des bsias de HPge.

11 est rare qu'on ait besoin de fixer la sonde chez la Eemo», si o> n'est pendant le tnilement des fistules véstoo-vagûtales.

S Xn. — ■•7«Ha da axer fa» »BwJe «kea riMMMe.

Lorsqu'on a Tait le calbétérisme évacuatif, il est qoelquefina nAee*saire de laisser la sonde à demeure et de la fixer dans la Tessi& Les dilTérents appareils qni ont été employés sont plus on moina oûmpliquésel sont tonjoars incommodes. Le mojen suivant, fortsimpla, et d'une application facile, réunit toutes les oonditions d'utilité

On Httacbe à l'extrémité da la sonde, par un douUe nœud, on boat de laine ou de coton, on reporte les deux exirémités jusque dMirière la couronne du gland oâ l'on hit an noeud, afin de les ^ on les place deniers le glaud eo leGontournaatietenSagan

Fk. 1S.

le [Nrépuce sur ce petit ^appareil. Il n'est pas toujours possible de le fixei' de cette maniée k ceux qui ont subi la circoncision, par exemple, ainsi qu'à ceux qui ont été opérés du phimosis avec perte desubdiance. On doit, dans ces deux cas paniruliers, cundnirc les

hhh UILADIBR DE LA THOSTATE ET M LA VKSSLE.

deux bouls de la Hgalure aiilour de la racine du scrotum el Icsj retenir par un nœud.

On emploie aussi avec utilité dans les deux ras que nous vmoœ de citer, un .lulre appareil moins simple que celui que nou« venons de décrire, mais qui est très solide.

On se sert d'un ou de deux cordons de colon d'un mètre ri riwni dû long. Le cordon est fixé à sa partie moyenne près du pMiillondf la sonde par deux nœuds ; eliacun des deux cliefs est ranieiii- sur Ja vei'ge rie chaque côté.

Sur le milieu de cet organe ou place une petil^^ conipres^ astn longue pour l'entourer, et sur cette compresse on enroule en seni inverse les deux cordons, que l'on a soin de ne pas mtas&er sur ut même point, mais que l'on dispose de manière à couvrir la verg^ dans une étendue assez considérable, afin que la pression »ur in point seulement ne cause pns de douleur. Lorsque les deux twab de colon sont épuisés, on les noue ensemble (Bg. '32),

S Xni. — Hlajemm d*a)ta«her la aoadc cbes la f i ■■— i

Ou lie des fils à l'extrémité de la sonde, et ensuite on \es fuei un banda^ en T double.

M. le professeur Bouisson (1) a imaginé un appareil plus convenable que le précédent. On attache au pavillon de la sonde, par une

(1) hmtia, Maïuitt i» petOt ehinurgif , Z' «dit-, 1S60, t toI. io-IX, Bg.

M LA tÉmmoN D'oiim. 445

de leurs eitrémiiés, deux longs rubans de ooloo, l'an entoure d'avant en arrière la cuisse droite, l'autre la cuisse gaudie, et les deux autres extrémités sont ramenées sur le pavillon de la sonde. On fixe enfin les fils par des bandes de toile, réunies sur le milieu d'une ceinture qui passe au-dessus des hanches (fig. 73).

On s'est servi de la sonde à dard pour traverser l'oblitération de Turèthre et les rétrécissements crus infranchissables; les dangers presque inévitables de cette opération l'ont fiiit abandonner, malgré quelques succès obtenus par des mains habiles. Cet instrument exige une force d'impulsion presque aussi grande que celle qui est nécessaire pour faire pénétrer la sonde mousse au delà des rétrécissements. Elle doit être maintenue dans la direction de l'axe du canal, ce qui est à peu près impossible dans sa courbure; cependant, si Ton s'écarte de ce précepte, la plus légère déviation du dard blesse des organes importants, tels que le rectum, et les vésicules séminales; il ouvre des vaisseaux , et il occasionne des épanchements urineux.

La probabilité de ces accidents a fait renoncer à l'usage de ce dard, et quelques chirurgiens lui ont préféré une sonde de moyenne grosseur, à parois épaisses, solides, et terminée par une pointe. Connue sous le nom de sonde conique, elle est employée pour faire une opération qui a été nommée cathéiérisme forcé.

Reconnaissant l'utilité de cette opération dans quelques cas particuliers contre lesquels les autres méthodes ont échoué, et appréciant ses dangers, M. Leroy a cru pouvoir la faire rentrer dans la pratique par u ne modification , entrevue déjà à la fin du dernier siècle.

L'opération de H. Leroy, qu'il appelle méthode mixle^ consbte à traverser l'obstacle avec une sonde en forme de trocart, et le dépassant seulement d'un centimètre ; il retire la pointe et il laisse dans l'obstacle une canule ouverte aux deux bouts, qui aide à conduire une sonde flexible dans la vessie.

Cette sonde à cône mobile doit être moins longue que la sonde flexible, afin de pouvoir la dégager et l'extraire isolément.

Nous avons vu que Viguerie (de Toulouse) s'était servi déjà d'une canule dépassant le rétrécissement, et destinée à introduire une sonde flexible dans la vessie, après avoir retiré le trocart.

Chopart, qui bl&mait l'emploi du trocart dans les rétrécissements siégeant à la courbure, a donné le conseil de l'employer lorsqu'ils

(1) Urologie, p. 397.

Dhd »t,\Mnts DK L« fIlOÏTATB tT lll LA VE&SIE.

«vnt plBfpsrians la purtiuti {)t!inpiiRC(l« l'urèlbre. comproe entre k gliiiid l'I Ih rourbirre : •> Aprra aïwr pcir* t'oli,sl«cie, el retire le trooart, ctil c«chiriir(!icn, il timt passer nue sontle èlasliqn» diiB* Éi caimle, qu'on OU- ensuite (1 ). «

l.a inodifictiiiaii l'aite par M. Lemy <iuniie ft reU« opération pta lie ccriiluilc, et elle diminue li>s cliances di- diingcr: tioub pciuuu qu'elle peut ûlre utile, cl qu'ellt! peut remplacer le cathéimmu /brci^, abaDclonriéiMiinpIélemL^rit Hujoiird'liui; et,»Oiiiinelerùijodîoiouseiiivnt runiarijucrM. leprures&BurCruveilbier, «luscljtrur|ptoi u'oul plus dv uoit jount 1a KiLte vanité de vouloir péiiêtrer, bgagri mal gré, dmis toute» les vessies; cumiiiv ai la co[iitiii>Niii(ie U p>iB pruronde d« la direction du cniial, l'iiabilotù lu plus grande daosU catliétériuiie, puuvaieut meltrv il l'abri des rauï9«s routt-a 12',\ ■

Noua faisons remanguer (|Ue ce ijui viciit ij'êtt*e dit cfiurtm seuleiUBDt Its malades pouvant encore évucuer l'uriiiB fit dtt i fistuleti , et non pas ceux qui KoUi en proie aux angoisse» d« la reuo- j tion. Dans ceire ;>ituatioii, après avoir reconnu l'impossibilité d'u^ j rivvr à la ve>sie par les voieî> ualurelles, il vaut luîeux ^«k J poiictioii »us-pubienne, qui wulage immédiatenienl le Tnabide,<|ial dt< lui l'aire courir les citanct» d'une opt-ralion longuu, difticile, daCl les làtonnemenlfi inévitables prolongent l&i soulTrauce», et qui, s ' cas de non-réussite, Rotnprotnet la poncliou.

On eiiteiid plus parliculiiii'cnicnl [mr calkHèrtsiuf furrr l'opTrilion qui consiste à, perforer un obstacle avec un instrument pointa, et ci'cant une voie nrlilicielle a travers les tissus pathologiques ; die ne doit pas être confondue avec celle pratiquée par Desaull et pat Hiiyor.ii l'aided'une pression éncrgiqueet des mou venienls de vnli& Ces cliirurgiens avaient seulement pour but d'écarter, de déplissât Vob&lacle, elle a été recommandée par Boyer el par Roux qui } ont eu recours pour vdincre <les rétrécissements, et par Lal'nye qui l'a fiaile pour traverser un obstacle placé au col de la vt-ssie. Klle a ele pratiquée généralement dans les cas de rétention d'urine, et lursqut d'auti'es moyens ont été vainement essayés.

On l'exécute aussi avec lenteur et à diverses reprises : quelquelois, dit Buyer, la sonde pénètre à peu de profondeur dans le rétrécissement, on attend que liiTilation de cet première maitœuvresoit caluiée, et on renouvelle les tentatives. Il a vu des cas ou la soude n'a citteint la vessie qu'après un mois d'essais renouvelés On se sert pour cette opération d'un instrument nommé sonde conique.

Celte sonde de métal, très soliile, a de trois à quatre TnilUmètre

(1) Cliopirl. Trmlt det maladies des voies urinairti, I. II, p. 329.

(2) CniTeUbicr, Analoatte piuhologiqM, t. 111, p. W .

DB LA RETBIITKHI d'URIHB. kU

i\e diamèire, à son extrémité pointue, et on la rend plus ferme enooie en y introduisant un mandrin qui la rmnpUt exactement.

Procédé opératoire. — On fait coucher le malade, le chinungieo introduit doucement la sonde graissée, jusqu'à l'obstacle; il porte dans le rectum le doigt indicateur de la main gauche, qui sert à diriger la sonde, qu'il pousse dcuu iadireciiandn canal, sans l'incliner ni à droite, ni à gauche; il faut, d'après la description donnée par l'inTenteur de cette opération, presser la sonde suiwmt l'axe du enno/; tant qu'on pousse ainsi, on ne peut s'écarter de la bonne voie, on ne peut faire une fausse route (1). Il faut employer une force proportionnée à la résistance qu'on éprouve ; et, dans certains cas, il faut appuyer la paume de la main sur le pavillon de la sonde , afin d'avoir plus de puissance pour la faire avancer. Le danger d'une perforation augmente en raison de la force employée, parce que l'élargissement de la sonde, de plus en plus serrée, en>pôche d'apprécier la direction de sa pointe, que 4e chirurgien ne peut pms diriger dans un aussi long trajet.

Lorsqu'on a été assez heureux pour atteindre la vessie , on laisse la sonde de métal en place pendant quatre ou cinq jours, et enfin on lui substitue une sonde flexible.

S xw. — Ben r«

On a souvent l'occasion de voir des lésions de l'urèthre par causes internes : les unes, telles que la présence de fragments de pierre arrêtés dans le canal, rintroduction d'un instrument trop volumineux ou trop aigu, comme l'est la sonde conique, produisent une action trauinatique suivie d'inflammation peu intense, et qui disparait souvent sans laisser de traces. Si la cause a agi avec plus de force, la lésion guérit également, mais elle laisse après elle un ré-» trécissement. Les autres causes, telles que des instruments vicieux, des procèdes aventureux |K>ur les introduire, l'audacieuse inexpérience de ((uelques praticiens, l'emploi de méthodes de traitem^^nt périlleuses, par exemple, le procédé par ulcération, la cautérisation directe, font des déchirures ou creusent une voie nouvelle qui s'étend plus ou moins profondément dans i épaisseur des tissus. Ces lésions ont été nommées fnusses routes.

Un grand nombre de circonstances concourent à leur production fréquente ; ce sont les rétrécissements, leur siège, leur dureté, leur nombre, la p«i6ition de leur ouverture, le degré de ramolli:>sement

(1) Dacamp, TraUédes réienUms d'urine, 1823, p. 107.

ZlfiS HlLADlEâ De Ll PROSTATE ET DS LA TKS5IE.

des tissus qui les précèdent, les difTi;reitts obstacles dus à l'bypatrophic de la prostate, la l'orme et le volume des instrumenu. d surtout la manière de les employer; ce dont on a la preure parU grande quantité de pièces réunies dans les musses d'anatoroi^ pttliologique,

Engéuéral, les fausses routes les plus dangereuses sont cel)«s proiluites par des instruments trop vûluinineux. Les soudes conques font seulement une itonclion qui s'étend plus ou moins toia, tandis que les (crosses sondes font des décliirures plus ou moim étendues, avec broiement et arractienient des tissus.

La variété des fausses roules est grande, et les différences qu'on y remarque dépendent de la portion de l'urètUre aux dépens ili laquelle elles ont été laites, de leur étendue, de l'importance da organes traversés, du siège de leur ouverture, de riiL^tnimciit 4 du procédé opératoire qui les a creusées, des conséquences produites et lies réactions provoquées.

Le iifffe (le ces lésions varie beaucoup ; cependant on Its voit V plus souvent au-dessous de la symphyse des pubis, dans la Trpat bulbeuse, au commencement de In portion membraneuse, et principalement chez les vieillards, dans la portion prostatiqui' et aurai de la vessie. Un eu a vu aussi dans la j>artie pénieune et à 2 pt>u« du méat urinaire. Quelque dilGcile qu'il semble être de faire unt telle lésion dans ct^tte partie du canal, les faits sont trop iiuuibrcni pour qu'il soit encore (wssible de les nier.

Lorsque la fausse route est plHcée entre le gland et le pubis, elle peut être dans l'une ou l'autre paroi latérale de l'urèllire: lorsqu'elle est au commencement du la courbure du canal, elle paw directement vers la portion membraneuse, et elle s'ouvre daosW rectum. Enfin, lorsqu'elle est faite au-devant de la courbure, elk suit parallÈlemeut la direction du CMual.

L'ouverture de ces trajets est te plus ordinairenietit sur la paroi inférieuredu canal; celle qui est ù la paroi supérieure est souvent platée (laiiâ l'espace laissé libre par l'écarlement des corps caverneux près des pubis, et elle est presque toujours le résultat d'ao abaissement prématuré de la sonde, qu'on a cru être arrivée daoi le bulbe.

On en a observé aussi dans les parois latérales de l'urèthre.

La longueur des fausses routes est très variable ; depuis la simple déchirure jusqu'à peu près toute la longueur du canal, on a vu U sonde labourer les tissus. M. Civiale dit avoir assisté à une autopsie (1) où l'on reconnut une tàusse route commençant vers le ml-

(1) Civiale. ioe.eU., 1. 1, p. 450.

DB LA iBTBîfTIOlf D*f}lIl«I. 449

lien de la portion spongieuse et longeant la face supérieure du canal, jusqu'à la vessie. Le calhétérisme avait été pratiqué avec un iusirument pointu.

Il dit encore avoir vu, dans la collection de l'hôpital Saint- Georgi*s, à Londres, une pièce où la sonde, après avoir perforé l'arètlire du côté gauche et labouré les tissus dans l'étendue de 9 lignes, était rentrée dans le canal, et Tavait ouvert de nouveau, toujours du côté gauche, dans la p<inion prostatique.

Leur nombre*. n*a rien de constant ; ci>romunémenl il n'y en a qu'une, et quelquefois deux dans des directions différentes ou avec des embranchements.

H. Civiale rapporte un cas où, à Tautop^ie, on a constaté trois fausses mutes vers la p<irtion membraneuse: une en haut, peu profonde, une autre en bas, et la troisième sur le cô!é droit.

M. Prti (t) cite é^Hlementun exemple de nombreuses fausses routes : <lans ce cas, il est presque impossible de retniuver le canal au milieu de toutes les fausses mutes qui y ont été foites. Tiiolsdes plus considérables ont leurs ouvertures à 2 pouces du méat urinaire, Tune traverse un demi-pouce de tissu spongieux et rentre dans l'urèthre; une «lulre suit à peu près le même trajet; une troisième enfin apparaît deux lois dans Turèthre et se termine dans la portion prostatique, (let le piètre fait partie du musée de Liston.

Lh forme des fausses routes dépend surtout de la nature de l'instrument et de la force cmpl.tyée dans sa n anœuvre. Les unes se terminent encul-de sac, et les autres s'ouvrent dans des cavités. Les premières, qui ont seulement une ouverture, sont dites hicomplètes; les secondes, 4|ui en ont deux, sont dites complètes.

Les incomplet f*s ont généralenient peu de longueur, si l'instrument qui lésa faites est volumineux et arrondi. Le trajet est plus alloirgé, lorsqu'il a été creusé par une sonde conique ou par un porte-aïuslique. Cependant celles ile la portion membraneuse font exceptions, cette partie He l'urèthre n'étant pas bridée par une aponévrose solide. Lii lar^^eur de l'ouverture dépend également de la gros.seur de Tinstrument : presque toujours ce trajet nouveau longe le canal; et dans certains ca> le parallélisme est si exact, que la sonde qui y a pénétré n'indii|ue |)as ^a déviation.

Les cntnplèten s'ouvrent dans le rectum, dans l'urèthre et dans la vessie, où la sonde arrive par la paroi antérieure au-dessus du col, par la paroi inférieure ou par le bas-fond.

Apres avoir pénétré dans le rectum, la sonde peut rentrer dans

(1) Mémoire sur Vanatomie pathologique des rétrécissements de TyrèfArtf. Tbèie de Paris, 1856, p. 76.

bbO MALADIES M LA PiOSTATB BT DE LA VESSIE.

la vessie, inetlre ces deux organes en communicatioD, et devenir la cause d*une fistule incurable dans la majorité des cas.

M. Civiale cite*un exemple de fausse roule rentrant dans l'urèibre, elle fait parité de la collection de Thôpital Saint-Georges. La sonde avait dévié à deux pouces au-devant de la courbure, sur le 0^ droit du canal, dans retendue de douxe lignes; elle était rentrée dans la bonne voie, vers la fin de la portion membraneuse oà elle avait de nouveau dévié du même côté, et elle était sortie enfin en dehors de la prostate, sans entrer dans la vessie.

La sonde qui dévie peut léser une plus on moins grande quantité de tissus : tantôt elle reste dans Tépaisseur des parois de l'urèthre; retenue par l'aponévrose d'enveloppe, et tantôt elle s'engage dans les tissus extérieurs. H. Reybard dit que la première forme est la plus fréquente, et qu'elle existe 80 fois sur 100. Il distingue aussi ces voies accidentelles en intra-pariétales et en extra-pariétales. Cette distinction, dit-il, est importante an point de vue de la cioatrisation, les unes pouvant s'organiser intérieurement, tandis que les autres restent à l'état d'ulcération, tant que les corps les parcourent.

Il ne dit pas si c'est l'observation anatomique qui l'a conduit à cette eonclusioné J'ai disséqué d'anciennes fistules intra-pariétales et extrapariéialeê qui toutes étaient tapissées d'une membrane, ressemblant à une membrane muqueuse.

Les désordres produits par les fausses routes présentent de grandes différences, dues à la déchirure, à l'inflammation consécutive, aux suites de la rétention d'urine et enfin aux instruments qui ont servi à les creuser. Les sondes et les bougies n'agissent pas de la même manière que le porte-caustique; la lésion varie dans sa forme et dans ses résultats , selon qu'elle a été faite brusquement et avec violence, ou lentement et avec continuité. Ainsi une bougie habituellement poussée dans une fausse direction fera une nouvelle voie n'ayant aucune ressemblance avec celle creusée par un instrument rigide et manié avec violence. Dans le premier cas, il y a peu de douleurs, il y a seulement écartement des mailles, des lamelles, des tissus, tandis que dans le second il y a déchirure ou perforation des parois du canal. Dans ce dernier cas, les conséquences sont pins graves et les douleurs sont plus aigués; car, si les fausses routes lentement créées s'organisent, se recouvrent d'une membrane muqueuse, celles qui sont faites brusquement s'enflamment, suppurent, et elles donnent lieu à des infiltrations d'urine.

Effets des fausses routes. — Dans certaines circonstances cette lésion n'a pas de suites fâcheuses ; et si la voie est complète, elle s'organise : lorsqu'on a remplacé la sonde de métal par la sonde flexible,

DK LA ftETINTlON D OKINK. 631

l\irii)e coule par cette voie nouvelle. D*autres fois, et G*est ce qui arrive le plus souvent, il se fait un épancbemeiit d'urine, les tissus s'enflaninient , il su forme des accès, des eschares, et une longue suppuration compromet la vie des malades. D'autres fois enlin, c'est en peu d'heures que les symptômes locaux et généraux appamisseot; et avant que l'épanchemeiit d'urii.e a.t pu produire tous ces désordres, la mort survient après un violent frisson , suivi d'accidents nerveux et du délire.

Ces graves conséquences ne se produisent guère, lorsque la fausse* route existe seulement dans la portion prostatique; une grande quantité de faits prouvent qu'elles s'organisent facilement, et qu'elles tiennent lieu de l'ancienne voie. C'est cette rapidité d'organisation qui a fait dire à quelques chirurgiens qu'il fallait oryaMter la fausse route, et qui a fait admettre, à tort selon nous, comme une chose utile, ce qui jusqu'à ce jour était tant redouté.

La fausse route la plus simple, celle qui n'a pas deoommunicatioa avec la vessie, et qui a très peu de longueur, peut produire tous les accidents qu'on remarque à la suite des fausses routes considérables. On a vu finliltration d'urine et ses graves conséquences, lorsque la déchirure existe entre deux rétrécissements. Le liquide, ayant traversé l'obstacle le plus profondément situé, est arrêté par le rétrécissement qui est en avant de la déchirure, il s'y engage et il s'intiltre dans les tissus.

L'épanchement de l'urine peut encore avoir lieu par la fausse route, qui n'a pas eu le temps de se cicatriser : c'est lorsqu'on est dans la néeesdité d'enlever trop tôt une sonde placée à demeure, ou lorsqu'on augmente la gravite des accidents en pratiquant mai un catbétérisme pour faire cesser les douleurs de la rétention. Dans une telle situation, il vaut mieux avoir recours à la ponction de la vessie, que de tenter une opération souvent inutile, et toujours périlleuse, puisque les difficultés qui dépendent du rétrécissement sont augmentées de celles produites par la fausse route.

Le diaguoUic de ces lésions est difificile, soit dans le moroent où CD les lait, soit lorsqu'on est appelé à y porter remède.

U n'est pas toujours possible, quoi qu'en disent quelques chirurgiois, de sentir la mauvaise direction que prend la sonde; on sent que l'instrument passe avec peine sur des tissus moins souples que eeux d'un urèthre sain, mais il n'est pas possible de dire s'il est ou non dans un rétrécissement étroit. Le degré de résistance a aussi peu de valeur, les tissus sains étant généralement moins solides que les tissus transformés. Les difficultés du cathetérisme ))euvent être si nombreuses et si Krandes, que les sensations transmises par la

V/B««#ft«a%^aa Vf

b^' %^K^ • • V • «• «» «AX^ ^ <

lions sont pnxiuites lorsque la sonde est engngi^e dam plusieurs rélrécisserrents ; elle y est également se ne pénètre que poussée avec forœ.

Ou ne peut pas «lavantage reconnaître avec certitude est entrée à une certaine profondeur dans les tissus. Ion route est sous le pubis : pour s'en assurer, on a do seil d'introduire le doigt dans le rectum. A moins < n'ait pénétré dans l'intestin, il est ù peu près impossib travers l'épaisseur des tissus si elle est restée dans le elle en est sortie.

Les sensations du malade n'ont aucune valeur pour ^ rurgien; chez les uns, les angoises de la rétention d'ui sent la douleur de la déchirure, tandis que chez «Taut est tellement sensible, que le contact seul de i'instrur douloureux; et enfin, on voit des malades qui exagère leurs douleurs, taudis que d'autres, souffrant moins étaient attendus, laissent faire ro|.érateur sans se ph

L'hémorrhagie n*est pas un signe plus certain que c^ nent d'être éimmérés, le sang qui s'(H;ou1e d'une faui rarement abondant , tandis que, dans certaines condit paiement chez les vieillards, un simple cathétérisme grande quantité de sang.

Ces indications, que la théorie établit avec tant de servent guère dans la pratique, et elles contribuent jeunes cliirurgiens, qui, ayant conliance dansées préce ment formulés, agissent avec une hardiesse voisine de

Il reste donc (IfMni)ntré qu'on peut s'écarter de la vr

M LA iimiTioii D'otniE. 65S

La courbure de la sonde a une grande action sur sa marche dana le canal , et par consf^quent sur la pn.duction de la fausse route, surtout 1orsqu*en même temps il y a rétréci>sement et byp<*rtrn|Aie de la prostate. La sonde serrée pnr la striciure transmet incomplètement à la main de Topôrateiir la résistance que la courbure Tideuse éprouve à la portion prostatique; les sensations du ma* lade, troublées pnr les angoises de la rétention, sont impuissantes à avertir le chirurgien qui, continuant à faire avancer la sonde ^ s*écarte de la bonne voie, et inévitablement fait une fausse route.

H Civiale (I) attribue à la forme des sondes une grande influence sur la production des fausses routes. Quand je visitai les riches collections de Londres, dit-il, je fus frappé «lu rombre prodigieui de pito-s ofTiant toutes les variétés possibles de fausses routes; jecommu iquai à Tun des premiers chirurgiens de la ville qui m'accompagnait les reflexions que suggère une si effrayante collection. Ne soyez pas étonné, me ié|K>ndit-il, de trouver ici plus qu'ailleurs des cas de fausses routes; cela lient uniquement à ce que nous conservons 1^ s pièces avec plus de soin qu'on ne iait dans d'autres localités. Et il ajouta que ces malheurs de la pratique chirurgicale avaient lieu partout dans la même proportion à peu près. Loin de partager cette opinion de mon confrère de Londres, je suis persuadé, au contraire, que la principale cause de la multiplicité des fausses routes tient à la manière df pratiquer le catliétérisme et à l'emploi des moyens hasardeux auxquels on a recours pour forcer les rétrécissements. Or, nulle part on n'a été aussi prodigue de ces moyens qu'à Londres, et nulle part non plus on n'a apporté moins de soin à la pratique du cathétérisme, opération souvent confiée aux < hi ru rgiens assistants. Pour compiendre combien cette partie de la chirurgie est négligée par les Anglais ; il sutht de jeter les yeux sur la courbure de leurs sondes (voyez p. 97 et 9K] ; avec de tels instruments, il est bien diflicile, shion impossible, d éviter les fausses routes.

Les observations nouvelles que M. Civiale a faites n'ont ftas modifié son appréciation de la piatique des chirurgiens anglais. Ce passage que nous venons de citer, écrit en 1862, vient d'être repro duit presque en entier dans la 5* édition du Traité pratique publié en 1858.

§ X¥l. — Ex|pl«r«tloBS éem £«■••«• rMitcs

On est quelquefois forcé de reconnaître immédiatement la fausse route et d en apprécier les diverses particularités : obligé de sonder

(t) CivUle, Trmié ipralique, 2* éd., 1** partie, p. i46, 1842.

IfiL'À^mà flW^ltïWTATII BT Dl La VEKit£.

un malade. ni)ri\s i]W (J'niitrcs chirurgiens, ayfliii fait de tains rftopts pour arriver fi In vessie, ont liécliiré le» pnrois Hu caml, l'opérateur s'exposerait à se faire sllribiier fa ftiife connmisi'par<rantres i^ue pur lui. Il est donc indispensable, dans !*inlArèt Hu malade d'alwrd. que des tentatives ri^pél^ el sans rt'siillat fatigurniml beaucoup, et dans son intérêt personnel ensuite, qu'une opéfatioa inachevée tx)mpromettrait; il est indispensable, dis-je, qu'il s'sMun du siège de la fnusse route, de sa direction, et aux dépens de ([utUt paroi du canal elle a été faite.

Lorsque la fausse route existe en avant du rf^trécissemenl, il td poi'sible de la reconnaître en se servant de la bougie à boule; «1» troduit d'ahord une olive de six à sept millimètre* qui est arrfl* dans sa marche par le rétrécis,seinent. dont on constate le s^gr» retirant l'instrument : ensuite on introduit dans riirMhre une btnffie, dont lolive a seulement trois ou quatre millîmèlrw, Uqu^Dt, arrêti^e par le rétrécissement , s'engage dans la fausse rouli) ob rili s'enfonce plus profondément que ne l'a fait la première («ojài. L'entrée de la liougie dans lu fausse route est indiquée p«r une peOli aaccjtde. un pelit soubresaut résultant Hu contact de l'oïive cono» le rétrécissement.

La bougie à empreinte de Ducanip peut aussi être employée pon rechercher la fausse roule : mais, de tons les moyens, le plus «tifr ble et le plus certain, c'c'sHagulta-perclia, recommandée dansceUf circonslance par M. B'gelow. Le bout d'une bou^e de pimperclia de six Tnillimèlres de diamètre est trempée dans l'fsu i ùO degrés Réaumur; on la graisse et on l'intruduit lentemeDliiam l'uréthre jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par l'obstacle; on près» avec une Force modérée, pendant deux minutes au moins:» temps est nécessaire pour rpfroidir et consolider la gutta-perdu. qui, retirée trop tAt, atmndoniierait dans la fausse njute ou ditt le rétrécissement le tige qui y a pénétré comme à travers uw filière.

La bougie donne exactement la forme et la direction de U faiUK route, ainsi que In place de l'ouverture du rétrécissement.

La déviation de la snnde engiigêe dans la voie nouvelle n'est jimais assez forte pour faire Cûnnailre la direction de la fansse roule. et ce signe, indiqué par quelques cliinirpions comme étant d'mx grande ulililé, est en roaiito k pMi près uns valeyr.

Lorsqu'il n'est pas nécessaire de faire souvent le cathétérisme. le fausses routes inronq)lètesnesontpasdangereuses ; et quelle que soii leur longueur, l'urine applique leurs parois l'une contre l'autre et ne s'y engage pai,s'il il'esistepasderétrécissemeoteR «Tani. M. Rey-

IMi LA BKTSKTIOlf DÏ'HINE. è55

bard dit que ces déchirures ne produisent pas de rétréàssemmls en se cicatrisant (1).

S XTII. -- Ctaityl— il— «m Êmmmm^ r«atcs

Jusqu'à ce jour les chirurgiens ont des opinions différentes sur la cicatrisation des fausses routes : les uns ont nié la possibilité de leur organisation, les autres ont dit qu'elles se recouvraient d'une membrane muqueuse, et qu'elles acquéraient toutes les qualités du canal excréteur. M. Reybard a donné les détails d'une autopsie qui prouve leur organisation. La membrane cicatricielle qu'il a observée était mince, lisse, et d'un rouge plus vif que celui de la membrane muqueuse.

Les fausses routes incomplètes paraissent être seules susceptibles de cicatrisation, tandis que celles qui communiquent avec la vessie, ou qui rentrent dans l'urètbre, celles enfin qui livrent passage à l'urine ne semblent pas pouvoir se fermer.

On est souvent obligé de sonder les malades atteints de fausse route, le choix de la sonde n'est donc pas indifierent. M. Mercier dit avec raison qu'il faut commencer par la sonde de gomme élastique; et lorsqu'on est obligé d'employer la sonde de métal, il faut dioisir celle qui, à partir de 8 centimètres de son extrémité vésicale, est recourbée à peu près régulièrement, de manière que la tangente, à la dernière partie de sa courbure, fasse, avec le prolongement idéal de la portion droite, un angle de 110 degrés (2).

Si la fausse route est placée au-devant de la symphyse des pubis, ou à l'entrée de la portion membraneuse, ou bien enfin dans la paroi antérieure des portions membraneuses et prostatiques, il faut se servir d'une sonde droite souple et arrondie à son extrémité.

C'est, en général, un accident fort grave et dont la guérison est rarement possible , malgré les divers moyens qui ont été proposés. Le très petit nombre de faits de guérison qu'on a fait connaître o'ont pas un caractère d'authenticité tel, qu'où poisse sanshésitatatiun, ainsi qu'on Ta conseillé, porter le caustique dans l'intérieur de ces conduits, ou en diviser les parois, afin de les réunir à l'urè* tbre» et en les confondant, faire un seul canal.

Sans doute , il est à regretter que cette partie de la science soit encore aussi incomplète, mais il vaut mieux constater cette lacune

(I) Beybard. loc, et/., p. 266.

(3) Mercier, Recherches sur le traitemetil des maladies des organex urinatres,

Pk «4ê.

tS8 MALADIES' DE Li FROsTATK 8T DE LA VBsMK.

donner issue à l'urine, ne peuvent pas ^<re considérées comnï étant des opéralions de la boulonuiëre; ce qui la earacttrise. c'ra l'ouverture de l'urëthre par le périnée, pour Taire cesser la réienijiin d'urine.

La nécessité <le la faire résulte seulement de TimpossibilitAde tnverser un olwtacle. Si un cathéter, quelque petit qu'il soil, pwilétrt conduit dans la vessie, la boutonnière est sans utilité : il lâut doK qu'il y ait impossibililê absolue d'atteindre ta vessie par les voies niturelles.

En France, ou se dévideà cette opération, lorsqu'on eat eonvainoi de limperméabililédu rétrécissement. Eu Angleterre, au contraire, on veut d'abord introduire un catbéter conducteur sur lequel on coupe les tlifférentes coucbes de tissus.

M. Tiiomp»on, après avoir constaté le peu de résultat obtenu m Angleterre, après les longues discussions sur la pernicabilité ds rélrédssementR, donne le conseil d'épuiser la série des nofatf connus, avant de se résoudre a taire la boutonnière.

Il dit qu'on doit esutyer de Tram-hir le rétrécissement en seomeltant le malade au ré^^ime, au repo», su traitement conslitiilioih Del. en répétant le calhéiérisme avec soin et potience. etc.

Cette opération sera toujours un grave sujet d'inquiétudes ponr le chirui^ien, l'incertiliide d'atteindre convensbiemcnt l'orètin ^ rétréci par une incision faite sans conducteur, l'ellraiera à tN» droit, et l'on ne doit y avoir recours que dans un cas estri^nip qid autorise le praticien à employer ses dernières ressources, comme, par exemple, lorsqu'il aura été possible de constater l'oblitération du canal : reclierclies très diiliciles, lorsque le rétrécissement est compliqué de fausses roules ou d'abcès a'ouvrant dans l'urelbrt, et dans lesquels les mondes entrent inévitablement. Lorttque le rétrécissement n'est pas franchi, la boutonnière est une opération de hasard; les diriicullés des manœuvres et les angoisses de l'opérateur commencent an moment oii, l'urèlbre divisé sur le bout de l'algulie, il faut retrouver l'ouverture du rétrécissement pour l'inciser et pour y taire passer une sonde. M. Sédillot conseille de prolonger l'incision jusqu'à la pointe de la prostate, lorsque les re(^rches pour découvrir te pei'tnis de la striclure ont été infructueufes. Différentes modifications ont été apportées il cette opération, U plupart sont sans utilité. Nous citerons seulement les deu\ qui nous semblent devoir rendre son exécution moins périlleuse.

Procédé de Thompson. Premier temps. — Le malade doit être placé sur une table, et non sur un lit ou sur un matelas, de manière que le siège reste fixe et ne puisse s'enfoncer; la position

M hk limiTlOII D'DBUtt. kSê

doit èire celle qu'on a adoptée pour faire la taille pénurie. Après avoir vidé l'inte^tiu par un lavement, après avoir rasé le périnéo, on introduit un cathéter dans i'urèthre aussi loin que possible, c*estr-àdire jusque contre le rétrécissement. Un aide le mainlieal fixement dans cette position, et en même temps il relève le sorcH tum. L'opérateur fait une incision divisant la peau elle tissu cellulaire sur la ligne médiane du périnée, à partir do point où esl arrêté le bec du cathéter, et s'étendant jusqu'à une petite distanoa du bord antérieur de l'anus. Ensuite, avec la pointe du bistouri, on fait, dans le fond de la plaie, une indson plus petite que la première, afin de découvrir la pointe du cathéter. Ibb bords de cette plaie sont soigneusement écartés au moyen de crocbets par dein aides, de manière à mettre ea évidence la face antérîaHre du létrécisseroent.

M. Avery a conseillé de remplacer les crochets par deux boots de fil passés à travers les lèvres de la plaie, en comprenant la membrane muqueuse uréthrale le plus près possible du rétrédsa»* ment La plaie, ainsi débarrassée des crochets et des doigts des aides, permets l'opérateur, après Ta voir bien épongée^ un examen plus direct et plus facile. Ces fils, par leur position, servent encore à guider l'œil sur le rétrécissement et à maintenir les lèvres de la plaie facilement écartées, si quelque dissection nouvelle devient nécessaire.

L'opérateur doit avoir deux ou trois stylets cannelés de diflSrentes grosseurs, mais, dans tous les cas, d'un très petit calibre. En faisant maintenir écartées les lèvres de la plaie par les deox anses de fil, il cherche à introduire on stylet dans l'ouverture do rétrécissement ; s'il y parvient, il incise avec sûreté les tissos de la stricture.

Si le stylet n'a pas pu être conduit dans le rétrécissement, l'incision de ce dernier se fait alors par petites portions, c'est-à-dire qoe l'on divise les tissus seolement de la qoantité où le stylet s'est enfoncé dans le pertuis. Si enfin aocun- siylet, qoelqoe petit qoH soit, n'a po être placé dans le coiidoit, il faut couper le périnée sor la ligne médiane, en cherchant les traces de Turèthre. Les d!f« fieultés de cette dernière opération sont si grandes, qoe je n'hésite pas à dire que le succès n'est plus qu'une question de hasard.

If. Sédillot (i) pense qu'il est de toute nécessité de fixer les parois de l'urèlhre avec des érignes. Si l'on découvre le pertuis, on y engage le stylet et on achève la section. Lorsque le rétrécissement

(1) 8éëiUot, MémÊin iur rtéiktoUmùê MP<ini«, io GaMeite médiath, 1S54.

tlfiO HAI.;lDIES nS LA PBOSTATB ET DE LA VESSIt

reste inipi-nétrable, on en divise qiieUjues millinièlrps, el on essaie de lo Irnver>er aver une cirtuini- fore-, soit avec on calliéler. s«t avec un siylet. Si r«s lentaltves siiiil »ins résultat, on ouvre le canal derrière le rélrécisseinent. en se guîdanl sur la poînledeU prostate et l'on l'end le rétn''ciHseme)it d'arrière en avant.

Ce diiriirtjiert ajotile : <• Les hémurrliiigies ne sont pas » rrainiirc et la plaie periiii-Hle est cicatrisée du vingt-cinq uiènie au irenliènr jour. •

Deuxirifie fwi/i». — Lorsque le rélrêcissement est divi»'. l'i cherche h intmiiiiire dans la partie profonde du ruièlhre le bouldt la sonde gnî upparati diinî la plaie, et lorsquVIl? est entrée >laiii la vessie, on la lue solidement. Le Iraiieinenl conswulif ea i» même que celui des incisions péritiéales de M. Syine, el dn?! pagelS3.

Ce. le opéialion est toujours très grave et l'inrectioii panilestf joue un gi'Hiiil rôle dans ses revers: elle doit être réservée pourl» cas rebelles à tous les autres moyens.