Nfuiblables à un besoin d'uriner très vil

.. ^-x.iement qui augmente et qui parcourt

..^ ijdii, lorique les malades fmissenl d'uriner,

. ,:li.^*?ut les dernières gouttes d'urine, la dou-

^^^ i ^ci^e dans le méat urinaire, et elle devient

^^^L^i-tuble. Peu de temps après, cette sensation

u:!ie qui la suit est plus ou moins long, selon que

..:i- H)ut plus ou moins rapprochés.

^^.^uc quelquefois ressenties aussi dans le bassin, dans

dii> !es cuisses ; elles ne cessent pas complètement, et

..^^'«ui. sins cause apparente, ou par la plus petite excita-

^ .. jti.iuines, peu graves en comparaison de ceux qui sur-

,. ^ .ard, révèlent seulement un trouble de la fonction

i ;p^'arente de l'organe.

^ ..,^%i-iue> sont plus évidents et plus nombreux à mesure

•^i.K'x s'accroît, et ([u'clle altère les tissus avec lesïjueN.

^ ;i ,oalact : ainsi les besoins d'uriner deviennent plus

.. > .4 plus vifs, et les douleurs sont plus aiguës. La na-

^> u 'iies uVst plus la jnème, ce liquide devient trouble, blan-

- ^iiiiuinolent; souvent il contient des mucosités épaisses,

,u^i'.> ^* Jtdhèrentes aux vases. Aprô^ une fatigue, du sang pur

^ ^i- !'urèlhre; cette hémorrhagie provient de la pression de la

f»t vif la muqueuse vésicale, pression d'autant plus vive que les

.ui.i.iiiiOâ:sdes parois sont plus énergiciucs.

.u ^oit rarement les urines nmqueuses et sanguinolentes chez ;.> .uiaîiis; et ces canuttères ne sont pas constants chez les adultes, •u i mwnnu l'importance de ces troubles fonctionnels, et l'on s'est ^.u,^' À croire à la présence d'une pierre, parce que les urines i la.eat i^is altérées. •

La lonue exU'rieure des pierres n'a pas l'action qu on lui a attri- :>wtv >ur la production de l'hémorrhagie. On a extrait des calculs . iMi^t^s J'aspéritt'îs (jui n'avaient jamais donné lieu à un écoulement n- viiiji, tandis (pie des pierres à surfaces lisses et polies en avaient jccaMoané la sortie d'une certaine quantité.

V mesure qu'on s'éloigne du commencement de la maladie, les >>iupti»iutfS s'aggravent, et l'éUit général, cpii jusqu'alors était

STMPTÔMÈS DE L'aFFECTION fJlLCDLRtlSE. 563

resté étranger à ces manifestations, y prend bientôt une part active.

Les douleurs, de légères, de passagères et de localisées qu'elles étaient, deviennent fortes, permanentes et générales. Les malades accusent plus particulièrement une sensation pénible à Tanus, et ils l'attribuent au poids de la pierre.

L'urine devient épaisse, glaireuse, puriforme et fétide. Les besoins de la rendre, de plus en rapprochés, sont extrêmement douloureux. fiifin la santé s'altère, les fonctions digestivfô sont troublées, le sommeil est impossible et la fièvre survient. Les urines sont de plus en plus altérées, et les contractions de la vessie arrachent des cris au malade ; des phénomènes* nerveux apparaissent, ils sont bientôt suivis d'un hoquet que rien ne peut arrêter, et qui est le précurseur d'une fin prochaine.

Le développement et l'intensité des symptômes subissent parfois de grandes variations. Graves chez certains malades, ces troubles sont à peine sensibles chez d'autres. C'est principalement dans les firemiers temps de la maladie que la pierre est facilement supportée ; des malades peu irritables ont vécu plusieurs années, portant one pierre dans la vessie, sans que leur santé fût ébranlée ; et si ce n'eût été un peu de gène et quelques douleurs en urinant, rien n'eût pu faire soupçonner la présence d'un corps étranger.

Il n'est pas toujours possible de reconnaître la cause de ces différences, mais généralement elle dépend de la plus ou moins grande irritabilité de la vessie et des caractères physiques du calcul.

Dans d'autres circonstances, plus rares il est vrai, il n'y a aucun symptôme. M. Civiale a recueilli un certain nombre de faits intéressants publiés par différents auteurs. Entre autres, il cite Blanchard qui parle d'un calcul pyriforme pesant iU onces, trouvé dans la vessie d'un homme de soixante ans qui n'avait jamais souffert de la pierre.

Hooper a vu une douzaine de pierres, dont quelques-unes grosses comme des noix; dans la vessie d'un homme qui n'avait jamais eu iQcan symptôme de cette affection.

Scarpa a fait connaître que deux sujets ayant des pierres énormes, en ont si peu souffert, que, jusqu'au dernier moment de leur vie, ces malades furent détournés de toute idée d'opérations.

M. Civiale a trouvé sur un cadavre un calcul oblong du volume d'une noisette, paraissant avoir séjourné longtemps dans la portion prostatique de l'urèthre, sans y déterminer d'autre lésion qu'une dilatation. Le malade avait succombé à une affection du poumon (1).

(1) Civiale, Affection calculeusef p. 339 et 412.

i^ Bc L Amcnox cuccLErsK tr de la urfiomnc.

hts^ aAeàh acquièrent quelquefois un volume considérable, sans ^'.KiinKm siviptôme dévoile leur présence; on les trouve seulei^fU }cc^4«*on est obligé de faire un cathéCérisme pour une réten- Iktt d'arine par exenople. H. J. Cloquet (1) a rapporté l'histoire dr«i Httlade qui a offert cette particularité.

QiMhpiefois les douleurs se font sentir partout ailleurs que dans ta vessie, et H. Civiale a vu un grand nombre de malades qui ont s««kfiieot cru à la présence d'une pierre, lorsqu'elle avait acquis très grand volume. Ce célèbre praticien insiste avec raison sur faits, moins rares qu'on ne semble le croire, pour faire remarquer l'infidélité des signes de la pierre et pour évaller Tattention des malades et des médecins, afin de ne pas persister dans une dangereuse confiance.

Cette absence de douleur parfois n'est qu'apparente. Quelques calculeux ont une telle horreur pour toute espèce d'opérations, qu'il dissimulent leur état, et ils résistent avec une fermeté stoïqae aux cruelles angoisses de cette maladie. C'est surtout lorsque les douleurs sont intermittentes ou lorsqu'elles se font sentir seulement à l'extrémité de la verge que ces sujets se refusent à croire à la présence d'une pierre.

Les douleurs peuvent s'apaiser brusquement, reparaître après plusieurs mois, ou ne plus revenir, ainsi que Horand (2) l'a observé. Ce chirurgien avait senti une pierre avec la sonde; le malade, ayant cessé de souff'rir, fut convaincu qne l'opérateur s'était trompé. Il lui légua son corps par testament, afin de le convaincre de son erreur. L'autopsie fit voir trois pierres contenues dans la vessie, chacune grosse comme un noyau d'abricot.

Les douleurs deviennent continues lorsque le calcul est maintenu sur le col de la vessie ; la prolongation de cet état développe souvent des accidents généraux.

Le contact de la pierre sur le col, outre la douleur, occasionne encore la rétention d'urine : il est généralement facile de mettre une fin temporaire à cet étal pénible, en introduisant une sonde qui déplace la pierre en entrant dans la vessie.

Ces allernalives et cette absence de douleurs ont été expliquées de difl'érentes manières et sans solution satisfaisante. On a dit que la pierre causait de la douleur seulement lorsqu'elle était mobile, et que son innocuité éUiit due à son enkystement. Mais, ainsi que le fait observer avec raison M. Civiale (3), si l'on a vu des calculs en-

(i) Bulletins de la Société anatomique, 1844, p. 264. (i) Mémoires de l'Académie des sciences, 1740. (3) CiTÎale, AfIecUm ca/cu/ftwf, p. 427,

SYMPTÔMES DE L*APFECTtON aLCULEUSE. 565

kystes rester inoffensifs, un grand nombre a produit des effets opposés. Ce chirurgien dit avoir vu des malades dont la pierre était eokystée derrière la prostate, souffrir d*une manière atroce, à tel point que la mort est survenue en fort peu de temps. Cependant quelques malades supportent pendant des années ces horribles douleurs sans grande altération de leur santé.

Les suppositions tirées de la surface du calcul sont également erronées. Des pierres polies, très lisses, occasionnent de vives douleurs, tandis que d'autres mamelonnées, couvertes d'aspérités, ont seulement été découvertes après la mort.

C'est principalement aux faibles contractions des parois vésicales qu'il faut rapporter l'intermittence et l'absence de la douleur , le calcul n'étant pas constamment maintenu sur le col ; seulement on ignore pourquoi la cause étant la même, les contractions sont tantôt faibles et tantôt énergiques.

L'incontinence est souvent un symptôme de la pierre. Lorsqu'une sonde introduite dans la vessie ramène peu ou point d'urine, et que l'incontinence persiste, on doit faire une exploration attentive de* l'organe qui probablement contient un calcul.

Au commencement de 1859, j'ai vu un malade recevant les soins d'un spécialiste de Paris, qui attribuait une incontinence d'urine permanente, aux effets de l'âge et à l'épuisement du sujet La sondene ramenait pas d'urine. Du calhétérisme explorateur me fitdé* couvrir plusieurs pierres; leur présence fut constatée par M. le docteur Cazalis. Le malade était dans un tel état d'épuisement qu'aucune opération ne dut être faite ;'il succomba au bout de quelques jours.

Lorsque la maladie a fait des progrès, lorsque le calcul a commencé son œuvre de destruction, les symptômes de la pierre se compliquent de ceux de la lésion organique. Le diagnostic de l'affection principale est d'autant plus obscur, que les symptômes de l'affection secondaire sont plus développés. Ils peuvent acquérir assez d'importance pour fixer uniquement Tattention du médecin.

L'inflammation envahit des parois hypertrophiées, alors les douleurs sont atroces, lorsque le malade veut rendre quelques gouttes d'urine fétide. Chacun de ces besoins est accompagné d'une excrétion involontaire de matières fécales, et souvent de la chute du rectum. Ces besoins se renouvellent sans cesse, et ils obligent le malade à passer sa vie entre deux vases.

La fièvre s'allume, les douleurs amènent des mouvements nerveux, des convulsions, des nausées, des vomissements, des palpitations de cœur, la suffocation, le hoquet et la mort. Cependant, dfin3 quelques cas, cette atroce situation dure longtemps.

.. t^sS BT DB Là LITHOTRITIE.

...^ - - uit; depuis le dépôt muqueux, soit

.2«s>. usqu'à CCS massifs glaireuses d'un

^^ A.Aois de sang et cxlialant une odeur

. -.ûe passe successivement et souvent avec

^ . .-*tre.

* :c îoripas toujours avec l'urine; elle s'ac-

t ;e l'appareil urinaire, et elle s'échappe

. .. iT: spontanée; les urines sont purulentes ^>. -c l'ouverture se ferme momentanément

^K \àiii'ction locale donnait souvent lieu à des

.-*..- i J ^ifet, le cerveau, le cœur, Testomac et les

...-.aifr-r des contractions convulsives de la vessieet

....-a> (•p.'toudes dont les manifestations obscurissent

^. . :: jei-tion locale, et s'opposent à toute opération.

^r> méninges est une de^ causés les plus fréquentes

jfc jfr <ijfts qui succombent à Tafiection calculeuse.

u plusieurs qui ont eu des attaques d'apoplexie

^ A-*vs de fièvre intermittente à une époque avancée

oiiioucent une lin prochaine, et Tintermittence du

;!tf!04aence de l'aggravation des accidents.

. :a calcul s'étend quelquefois loin de son siège.

«j^rvé des malades qui avaient de très vives douleurs

,»,v<.*d^'S jambes, et j'ai vu un sujet ciui souffrait beau-

^'^ i4»iU.* JfS pieds lorsqu'il faisait des efforts pour uriner.

"* ^-,ùû iJtul être très surexcitée, et des caractères énergiques

7U>îilanimes.

jj^«.i.m.< les cas iV atonie. — Lorsque la vessie se contracte

^ ^ïSjuVlle a perdu sa puissance contractile, le contact de

^'^t^ .or ^*s parois a pendant longtemps très peu d'action, et

^t«iï«*>oies qu'elle développe diflerent complètement de ceux

^ ".^ mus le cas contraire. C'est seulement lors(]ue la pierre a

»^A. *olu«io que les accidents apparaissent surtout lorsque

'* inc J«" ^ ^'<^=^^i*' ^s^ antérieure à la formation de la pierre. La

^ te s? débarrasse pas de son contenu, et le malade éprouve

.^iis*û»?u pénible avant d'uriner, au lieu des douleurs dé-

^ Jiut> te* ^^^ opposés. Des efforts sont nécessaires pour

^ ^ le liquide, dont le jet est sans force ; l'urine coule ensuite

^j^^^utte, sans douleurs et sans contractions ; elle est ordi-

"liwuwu' colorée, très odorante, et elle devient épaisse et bour-

1^^ à la suite de fatigues.

u^i maladît est continu sans douleurs vives, mais siins re|>os

SYUrrÔM ES** DB LAFFBCnON CALCOLKOSB. 567

complet. La santé s'altère et le malade maigrit. La constipation est permanente, il y a fièvre et malaise général.

L'atonie peut être consécutive à l'hypertrophie. Les accidents prop duits par une contractilité surabondante ayant atteint leur plus grande intensité, diminuent rapidement , ce qui est toujours un signe très grave. Les besoins d'uriner sont moins fréquents et moins douloureux ; les urines sont troubles, blanchâtres et ammoniacales, la digestion est mauvaise, la langue est blanche et le teint pâle, le malade maigrit et il perd ses forces, la fièvre devient continue. Lorsqu'on introduit une sonde, on s'aperçoit que la vessie ne se vide pas. Dans cette situation, ordinairement le malade s'éteint sans douleur. Au contraire, lorsqu'il se fait une réaction, la langue devient noirâtre, des symptômes généraux à forme typhoïde se développent et ils se terminent rapidement par la mort.

L'ensemble plus ou moins complet des symptômes que nous venons d'énumérer ne permet pas de poser un diagnostic certain. Les différentes affections de l'appareil urinaire se révélant par des manifestations identiques : il faut donc avoir recours aux signes patbognomoniques , c'est-à-^lire aux signes fournis par le toucher.

C'est seulement le cathétérisme et les explorations qui donnent la certitude de la présence d'une pierre dans la vessie. Ce résultat acquis , il faut ensuite chercher à connaître le volume , le nombre et la dureté des calculs, et si sa présence a produit des lésions organiques. Ces recherches exigent beaucoup de temps et de prudence.

Le malade doit être préparé à ces opérations par les n^oyens que nous allons décrire : il doit être convenablement placé, et les instruments dont on doit se servir doivent avoir une forme particulière, afin d'être manœuvres dans les organes, et supportés par eux tout le temps nécessaire pour faire ces recherches complètes.

IhL traitement préparatoire. — La sensibilité des organes urinaires des calculeux est souvent très grande. L'introduction d'une sonde dans la vessie produit de si vives douleurs, qu'il n'est pas possible de distinguer ce qui appartient à l'état de la vessie, de ce qui est la conséquence du contact de l'instrument. Cette situation oblige surtout d'abréger le temps de l'exploration ; et les rechcn^hes étant insuffisantes, on ne trouve pas une pierre, que la sond(j eût certui-

nement rencontrée dans des circonstances mieux appropriées. C'usl

donc une pratique sage de préparer le malade.

568 DE L*AFFECTI0N CaLCULKOSB et de la LITBOTRITIE.

Lorsque les symptômes font soupçonner la présence d'une pierre, il faut introduire des bougies de cire molle , qu'on laisse dans la vessie pendant cinq ou six minutes. Répétées pendant huit ou dix jours, et une fois chaque jour, ces introductions suffisent à émousser la sensibilité de l'urèthre , et elles font tolérer plus longtemps le contact des instruments.

On fait aussi, pendant quelques jours , des injections d'eau tiède dans la vessie. On acquiert par ce moyen les renseignements utiles, sur la capacité de la vessie, sur son degré de sensibilité, et sur la puissance contractile de ses parois. Cependant lorsque des lésions organiques compliquent Taffection calculeuse» ce' traitement n'est pas toujours efficace. L'anpélioration est bornée et sans durée. La prudence de l'opérateur est, dans ces cas, le seul guide pour apprécier l'opportunité d'une exploration.

Position du malade. — Un oreiller roulé dans une serviette est placé sous le bassin du malade, couché sur le dos. Cette précaution est surtout nécessaire , lorsqu'on opère sur un lit ordinaire, elle empêche le siège de s'enfoncer dans les matelats. Les jambes et les cuisses fléchies sont écartées de manière à laisser libres les organes génitaux. Si la température de l'appartement n'est pas suffisamment chaude, on doit couvrir les cuisses du malade, pour que la sensation du froid ne provoque pas les contractions de la vessie. Le chirurgien se place à la droite du malade, afin de manœuvrer la sonde avec sa main droite.

Il est utile de poser une cuvette dans le lit, entre les cuisses du malade, pour recevoir l'urine, s'il devient nécessaire de vider la vessie.

L'opérateur aura aussi à la portée de sa main une seringue remplie d'eau tiède, pour distendre la vessie dans le cas où elle ne coqtiendrait pas assez d'urine.

Choix de Vinstrument. — Tout instrument plein doit être exclu : ainsi on n'emploiera ni le cathéter, ni les bougies métalliques : on doit pouvoir, à volonté, évacuer ou remplir la vessie selon les besoins, et c'est la sonde seule qui permet ces différentes manœuvres. La forme des sondes est très variée. Des chirurgiens se sont servis arbitrairement de certaines formes qui leur ont fait subir des mécomptes. Nous ferons remarquer, en outre, que le cathétérisme ordinaire est insuffisant.

La sonde droite est le plus imparfait des instruments explorateurs. C'est avec difficulté qu'on la dirige dans deux ou trois directions, et il est impossible de porter son extrémité derrière le col de la vessie, où l'on rencontre si fréquemment la pierre.

SYMPTAMIS de L*AFFECTI0N CiLCOLBUSE. 569

La soDde à grande courbure est presque toujours inutile, parce que ne pouvant pas être inclinée dans tous les sens, une grande partie de la surface de la vessie échappe à son contact. Elle cause de très vives douleurs lorsqu'on veut diriger son extrémité en bas etverslecol.

La sonde à petite courbure doit être préférée à tous les autres instruments. Le peu d'étendue de sa courbure la fait aisément incliner dans toutes les directions, et surtout elle permet de la ramener contre la paroi postérieure et inférieure du col de la vessie.

Pour mieux reconnaître un calcul , Dupuytren et Lisfranc ont donné le conseil de placer le stéthoscope sur le périnée , ou sur le bas-ventre. M. Leroy Ta adapté à la sonde, et àTaided'un long tube, il espérait conduire le son jusqu'à l'oreille. On a imaginé aussi des sondes en laiton, et en forme de chapelets, pour agir sur le calcul , comme avec une râpe. L'expérience n'a pas été favorable à ces divers moyens qui n*ont pas été admis dans la pratique.

11 en a été de même de la plessimétrie , et des essais qu'on a faits pour voir dans la vessie, à l'aide d'appareils aussi compliqués qu'inutiles.

Exploration, — On introduit lentement dans la vessie la sonde à petite courbure. Si cet organe contient beaucoup d'urine, ce qu'on reconnaît par la profondeur où s'enfonce la sonde, on laisse écouler une partie du liquide, en ouvrant le robinet de la sonde ; on diminue de la sorte l'étendue du champ à explorer.

Souvent la sonde heurte le calcul , au moment où elle entre dans la vessie; lorsque le malade a marché avant l'exploration, la pierre est presque toujours placée sur le col.

D'autres fois, il faut la chercher, et, si la vessie n'est pas suffi* samment distendue par l'urine, on doit faire une injection de quatre à six onces d'eau tiède.

Après avoir constaté que la sonde est très mobile dans la vessie, on la pousse jusque contre la paroi postérieure de l'organe. On incline la courbure de l'instrument , soit à droite , soit à gauche, et l'on bat successivement tous les points de la paroi inférieure , en même temps qu'on ramène la courbure jusque contre le col de la vessia Si celte première recherche a été sans résultat , on porte de nouveau la courbure de la sonde contre la paroi postérieure de la vessie, on l'incline sur le côté opposé à celui qu'on vient de parcourir, et on répète la même manœuvre. Si cette seconde recherche n'a pas été plus heureuse que la première, on conduit de nouveau la courbure contre la paroi postérieure, et on lui donne un mouvement de rotation qui porte sa concavité vers le rectum : on promène

570 DE L ArFBCTlON CÂLCULEUSS BT DB Là UTHOTBITIB.

alors le bout de rinstrument, ainsi renversé, sur tous les points du bas-fond, et en le retirant, on en ramène le bec jusque sur le sommet du trigone.

Le frottement du bout de la sonde ainsi renversé serait très douloureuic, si on n'avait la précaution d'abaisser le pavillon, ce qui tait d'autant remonter son extrémité.

On comprend que cette manœuvre est possible seulem^t avec les sondes à petites courbures.

Lorsqu'il n'y a pas de complications, ces manœuvres font presque toujours rencontrer le calcul.

Cependant il est certaines circonstances, non définies, qui semblent soustraire la pierre au contact de la sonde ; et, si ce n'était la persistance des troubles fonctionnels, on pourrait se croire fondé i dire que la vessie ne contient pas de corps étranger, puisque des explorations faites avec soin n'ont pas dévoilé sa présence.

Une vessie trop vaste est un obstacle à la découverte d'un calcul

C'est dans ces cas qu'il faut faire des injections d'eau tiède, si la vessie se contracte fortement, et d'eau froide, si elle se contracte peu. On arrête de temps en temps la sortie du liquide, et on fait les recherches avec la sonde, ou on explore, pendant que le liquide s'écoule. A mesure que la vessie se vide , les recherches deviennent douloureuses, on doit agir alors avec une grande prudence, afin d'éviter des lésions très faciles à faire dans ce moment.

En faisant plusieurs injections , et en les laissant sortir comme nous venons de le dire, on provoque les conctractions de l'organe, dont les parois viennent envelopper la courbure de la sonde, et mettre en contact avec elle un calcul si petit qu'il soit, à moins que la vessie se contractant avec trop de force ne coiffe le calcul, et n'empêche la sonde de le sentir.

Ce procédé est utile seulement lorsque la vessie a conservé encore un certain degré de contractiiité.

Ces manœuvres ne doivent pas être prolongées longtemps. La douleur que ressent le sujet, et surtout la sortie d'une petite quantité de sang, indiquent qu'il est prudent de cesser les recherches.

La sonde en contact avec la pierre donne une sensation de grattement, et clic produit un bruit particulier. Quand la pierre est friable et rugueuse, le bruit est sourd et douteux; quand elle est dure et lisse, le bruit est clair et distinct. C'est un véritable son , lorsque le corps étranger est dur et volumineux.

Ce bruit peut servir à faire connaître qu'il y a plusieurs pierres : avec la courbure de la sonde, on frappe alternativement à droite et à gauche, et dans ce cas on entend un son à chaque inclinaison

SYHrrôMES DE l'affection câlguleuss. 571

Je rinstrument. On peut reconnaître qu*il y a plusieurs pierres, mais il n'est pas possible, ainsi qu*ou Ta prétendu , d'en apprécier exactement le nombre, lorsqu'il y en a plus de deux.

Chez les sujets qui ont toujours souffert d'une maladie des voies urinaires, on rencontre une disposition anatomique qui rend difficile la recherche de la pierre , et qui empêche quelquefois de la découvrir. C'est lorsque la base du trigone, tendue en saillie entre les ouvertures des uretères, laisse en arrière une dépression qui peut être assez profonde pour protéger une pierre contre le contact de la sonde.

Si, après avoir exploré la vessie dans ses différentes parties, on ne trouve pas le calcul , on doit renverser vers le rectum le bec de la sonde, et en longeaqt la paroi postérieure de la vessie, on lui fait parcourir dans tous les sens la cavité limitée en avant par la ]>ase du trigone.

On a donné le conseil de rechercher les pierres ainsi placées en introduisant le doigt dans le rectum, afin de bien sentir le bas-fond de la vessie. Les notions que donne le toucher rectal à gavera l'épaisseur des tissus sont trop vagues et trop incertaines pour poser an diagnostic.

Les explorations les plus complètes ne font pas toujours connaître la présence de la pierre. Des altérations dans la forme de la vessie» telles que des cellules creusées dans l'épaisseur des parois, ou des productions fongueuses, peuvent abriter la pierre et la soustraire à toutes les recherches.

La forme des instruments employés dans la pratique générale est défectueuse, et elle donne des notions erronées ou incomplètes sur la présence, le volume et les caractères physiques de la pierre. Elle est impropre aussi à faire connaître des altérations organiques dont les conséquences sont parfois très graves, lorsqu'elles compliquent l'aRection calculeuse.

Crosse a écrit qu'un chirurgien habile ne put trouver, avec la sonde ordinaire, une pierre qui avait été déjà reconnue. La vessie contenait deux calculs. Une pierre grosse comme un œuf d'oie a échappé aux recherches de la sonde.

De célèbres praticiens ont cru sentir une pierre alors que la vessie n'en contenait pas, et ils ont fait l'opération de la taille d'après ces fausses indications. Ce malheur est arrivé deux fois à Dupuytren (1} et quatre fois à Roux (2).

(1) Civiale, Lettre quatrième sur la lithotriUe, 1833, p. 48 et 49.

(2) Civiale, Paratlèle des divers moyens de traiter les calculeux, 1836, p. 374.

572 DE l'affection CALCOLEUSE et de Lk LITHOTftITlE.

Quelques-uns ont cru à un très grand volume de la pierre, alors qu'en réalité il était très petit. Cette erreur peut être facilement commise lorsque la vessie, très contractée, ne se laisse pas développer par des injections. Une ou plusieurs petites pierres, maintenues contre le col, ne peuvent être circonscrites ni déplacées, et de quelque côté qu'on dirige la sonde, cette dernière reste toujours en contact avec la pierre et [fait croire à la présence d'un calcul volumineux. De telles circonstances ont aussi fait croire à l'enkystement de la pierre, parce que la sonde la sent toujours dans la même place, quelle que soit la position qu'on donne au malade.

Des altérations organiques sont souvent des complications de la pierre, et elles empêchent de la reconnaître. Ce sont principalement les tumeurs de la prostate, ou des excroissances fongueuses attachées à la face postérieure du col de la vessie. La sonde, en entrant dans la vessie, refoule en arrière et abaisse ces tumeurs sur la pierre ainsi soustraite à son contact.

La.'Sonde à courbure très courte renversée vers le rectum, comme nous l'avons dit plus haut, est d'une grande utilité dans de tels cas; et ce qui nous semble rendre l'exploration plus facile, c'est l'emploi du lit à bascule. Après avoir incliné le bassin du malade, après avoir donné deux ou trois secousses à cet appareil, il est bien rare que la pierre ne quitte pas la place qu'elle occupe près du col, pour tomber derrière la base du trigone, où il est plus facile de la sentir en renversant la petite courbure de la sonde et en relevant son pavillon.

L'usage de ce lit n'est pas généralisé, mais je puis assurer à ceux qui voudront s'en servir qu'ils en retireront de grands avantages.

Lorsque la prostate est hypertrophiée, lorsque les tissus du col sont indurés, le passage des ouvertures de la sonde dans le col transmet, dans certains cas, une sensation qui peut être cause d'erreur. Elle se produit seulement lorsqu'on retire la sonde, et elle simule exactement le grattement de la sonde sur une pierre phos* phatique. Si Ion enfonce la sonde dans la vessie, on ne perçoit plus rien, et l'on retrouve de nouveau ce frottement en la retirant. J'ai vu plusieurs de ces faits qui ont donné la croyance d'une pierre fixée derrière le col de la vessie. Hais le doute disparait lorsqu'on remplace la sonde par un instrument sans ouverture, ou par un lithoclaste; on ne retrouve plus cette sensation, dans quelque direction que l'on porte l'instrument.

Une prostate volumineuse et l'induration des tissus sont des ob-

SYUPTÔMES DK L*AFFKCT10N CÀLCULB08B, 373

stades à ce que la sonde puisse être dirigée vers les différents points du bas-fond de la vessie. Elle est comprimée, on la met difficilement en mouvement, et surtout on ne peut l'abaisser ; dans ces cas, Tin* certitude persiste.

Afin d*obvier à ces difficultés, M. Civiale a très heureusement employé la pince à trois branches, et, par ses habiles manœuvres, il a pu reconnaître les dimensions et la forme des calculs, ainsi que diverses altérations de la vessie.

Avant de retirer la sonde, cet opérateur injecte deux ou trois onces de liquide dans la vessie, il introduit la pince et il l'ouvre. La vessie, contenant peu de liquide , est presque remplie par la pince développée. 11 la fait tourner sur elle-même pendant qu'une partie du liquide s'écoule par la canule, la capacité de la vessie diminue sans interruption , mettant la pierre en contact avec les branches de la pince, dont on n'a pas interrompu le mouvement de rotation.

Cet instrument peut cependant donner de fausses sensations. On sait que l'ouverture de l'urèthre dans la vessie fait, dans certains cas , une saillie assez élevée pour être heurtée par l'instrument ; alors les mouvements de rotation dont nous avons parlé donnent lieu à une secousse qui peut tromper le chirurgien, et qui font souffrir le malade.

A défaut de la pince h trois branches, le lithoclaste à mors plats peut être très utilement employé. Il est surtout convenable pour mesurer la pierre, qui doit être prise en plusieurs points différents, afin de connaître ses différents diamètres ; on obtient cette connaissance approximative en consultant l'échelle métrique de la branche mobile, et l'écartement des rondelles.

Il est à peu près impossible, quoiqu'on ait dit le contraire, d'obtenir une mesure exacte du volume de la pierre; les résultats varient chaque fois qu'on l'abandonne pour la prendre de nouveau, les mors de l'instrument ne la saisissant pas dans la même position, et c'est surtout lorsque les calculs sont plats et ovalaires qu'on constate ces nombreuses différences.

Ces données, quoiqu'inconiplèles, sont cependant d'une grande utilité pour arrêter un plan d'opération, et elles donnent la certitude de ne pas confondre une petite pierre avec une grosse.

Parmi les causes qui peuvent empêcher de reconnaître la présence dune pierre, il faut ciier l'hypertrophie de la prostate. L'élévation plus grande de cette glande augmente la dépression du bas-fond où une pierre y est abritée, et est soustraite aux recherches de la sonde. Elle est encaissée dans une poche supplémentaire, et sou-

57& DB L'AFMtCTiON CÂLGULKUSfi ET bt LA LtTËOtftITUE.

Tentsi inappréciable, que Lecat la considérait comme une sorte de kyste (1).

On a conseillé de modifler la position dti hialade, de le faire coucher sur Tun ou l'autre côté, de le faire poser sur les coudes et sur les genoux. L'inclinaison brusque sur le lit à bascule est le moyen le plus certain de déplacer la pierre et de l'amener vers la j[)aroi postérieure de la vessie. Elle peut aussi être enveloppée d'une matière si épaisse, qu'elle empêche le contact de la sonde, ainsi que Va vu M. Key (2).

Les cellules retiennent facilement des calculs qui y augmentent de volume et qui y restent enchatonnés. M. Civiale en a fait dessiner un bel exemple : c'est une vessie hypertrophiée et à cellules. Dans plusieurs de ces cavités anormales, on aperçoit des calculs multiples (3).

Quelquefois la pierre reste libre ; la sonde là rencontre, et dans une autre séance on la cherche vainement. Cette différence est le résultat du passage alternatif du calcul dans la cellule et dans la vessie.

La pierre peut aussi être placée au-dessus du col de la vessie {U). Cette position est une source de difficultés, non-seulement pendant les explorations, mais surtout pendant l'application de la lithotritie. Si elle n'est point adhérente, on comprend l'utilité de la position inclinée à donner au malade.

Cependant la pierre peut être adhérente dans cette position.

M. Robert a, dans une séance de la Société de chirurgie, parlé d'un malade opéré par lui de la taille bilatérale; et, à celle occasion, une discussion s'est engagée sur la question desavoir si, lorsque les pierres sont placées au-dessus du col de la vessie, elles y sont maintenues par une adhérence ou par une contraction de l'organe, ou par suite d'une irrégularité de l'organe, dans lequel cas il y aurait une poche contenant une partie de la pierre. De nombreux faits prouvant que les calculs peuvent être adhérents, Delpech, dans un travail sur la taille hypogastrique, a fait connaître un cas où la muqueuse était si adhérente au calcul, que des fragments de cette membrane ont été arrachés.

Cette opération fut faite sur un enfant de huit ans, qui mourut le deuxième jour.

(i) Houstet, Observations sur les pierres enkystées et adhérentes à la vessie^ ia Mémoires de V Académie de chirurgie, 1. 1, p. 293.

(2) Guy's hospital Reports^ 1837.

(3) Civiale, Affection calculeuscy pi. Y.

(4) Civiale, loc. cit.j pi. IV, fig. 2.

TtUITBMMT MÉDICAL DE L'AFFECTION CALCCLECSË. 5l5

M. Belmas parle d'un calcul adhéretit au sommet de la vessie. M. Heurteloup dit avoir opéré avec le percuteur excavé un malade de trente-cinq ans, qui avait une pierre ronde grosse comme une noix, et qui était suspendue par un petit pédicule au sommet de la vessie.

Pasquier a taillé un malade dont la pierre portait une sur&ce ronde de 1 centimètre de diamètre, à laquelle adhéraient des frag* ments de la membrane muqueuse. Cette pierre avait pour noyau une masse noire de matière fibreuse entourée d'une couche épaisse de phosphate.

Ces pierres adhérentes à la partie supérieure de la vessie sont enlevées par Tinjection qui soulève et écarte les parois; éloignées du champ d'action de la sonde, elles échappent aux investigations du chirurgien qui, presque toujours, les cherche seulement dans le bas-fonds ou au-dessous du col de la vessie.

ARTICLE VI

TRAITnSNT MÉDICAL DE l' AFFECTION CALCOLEUSE.

Lorsque les sables proviennent des reins ou de la vessie, et que l'expulsion se fait avec peu de douleurs, on doit prescrire un trai** temeot dont l'expérience a prouvé l'utilité, bien qu'il ne réponde pas aux diverses théories émises sur ce sujet. Ainsi, on appliquera des ventouses ou des sangsues à la région des reins (1), on fera prendre des bains généraux, des boissons abondantes, des eaux de Vichy, deCarlsbad, de Contrexeville, deBussang, de Fougues, etc., et enfin de légers purgatifs.

Cette médication doit être suivie avec persévérance et d'une manière progressive, la situation profonde des reins ne permettant pas de les atteindre directement.

Le même traitement est applicable également aux malades qui continuent à rendre des sables, après avoir subi l'opération de la taille ou de la lithotritie.

11 est sans effet lorsque, dans un point quelconque de l'appareil urinaire, il y a une lésion organique ; elle seule doit préoccuper le médecin.

Les fonctions de la peau doivent être surveillées, elles ont une

(1) Civialc, TraUenmt médical et préservatif de la pierre et delà gravelh, 1B40, p. SI.

576 DB l.'*FrECriON CaLCULECSR et de la LITHOTlniI.

grande action sur la production de la gravelle. L'éUt d« tôb digeslivcs et dt^s reins s' opposant souvent à l'administratioa inUne dt^s mcdicamunls, on agira par les frictions, les bains, les tloudio sulfureuses ut l'exercice.

Lorsque le traitement doit être longtemps prolongé, on varie ia moyens et l'on revient à ceux qu'on a momentanément abudonnés.

Les gravelies d'acide nrique ou d'urate d'ammoniaque doiveu être traitées par les bicarbonates alcalins on dissolution; s'ils Iitr guent l'estomac, on les feraprendre en bains et en lavements. Les wi de Vichy, de Contrexeville, d'Ëvran sont 1res utilement empb)», k la condition que le médecin de ces localités en surveillera l'uiunistration avec soin. Des malades, qui le^ ont prises &ans guide, s ont souffert.

Un traitement énergique est, dans certains cas, nécessaire [»»r calmer In violence, et pour diminuer la durée des coliqun m- {jlirétiques. Quelquefois il est impuissant, bien qu'on ait emplun les saignées locales et générales, les opiacés, les bains pruluap. les boissons abondantes, etc,

Les vomissements si fréquents, ainsi qne la diarrhée, empérboi l'administration de quelques médicaments; on doit alors tenir 1» malade au bain pendant plusieurs heures, et maintenu à une a>lm température. On donne successivement plusieurs petits laveroeou opiacés, jusqu'à ce que le malade puisse les conserver. Les suppo» toires opiacés sont tolérés dans quelques cas où les lavements soM repousst's.

L'emploi de ces moyens ramène ordinairement le calme, dk gravier tombe dans la vessie- Dans quelques circonstances, tout l'appareil urinaire est dswv état (le surexcitation extrême, la souffrance est générale; il yi fièvre, insomnieet perle de l'appétit; les urines très colorées, léàls et peu abondantes, forment des dépâts, et leur sortie est doak» reuse. Le traitement indiqué plus haut est souvent sans elfel.d M. Civialc recommande, dans ces cas embarra-ssanta, la médintin qu'il emploie contre les névralgies de l'urèthre. Les premières iali» ductions des bougies aggravent souvent la situation, mais inienabiement l'irritation locale diminue, et l'état général s'améliore. U même traitement est applicable à la gravelle d'oxalate calai», qui se reproduit rarement cheiï un même sujet.

La gravelle grise exige un traitement particulier. Quelqud'cH c'est contre le catarrhodela vessie qu'il faut agir, par exeœplr. lorsque l'urine est bourbeuse, crétacée, et lorsqu'elle contient (ht

DE LA UTHOTBITIE. 577

matières graveleuses durcies. On doit laver la vessie avec des injections froides qui réveillent aussi sa contractiiité et agir avec d'autant plus de prudence que Turèthre, très irritable, tolère difficilement le passage des premières sondes. Le malade doit prendre des bains tièdes, des boissons abondantes, des lavements purgatifs, et se soumettre à un régime doux.

Les eaux minérales sulfureuses sont aussi très utilement employées en boissons, en bains et en douches, à la condition d'en surveiller l'administration.

Lorsqu'on a reconnu la pierre, et apprécié les désordres qu'elle a occasionnés, le malade étant convenablement préparé, on procède à l'extraction du calcul.

Pour obtenir ce résultat, le chirurgien a à sa disposition deux méthodes très puissantes dans les limites de leurapplication : ce sont la taille et la lithotritie.

La première, réservée aux cas exceptionnels et pour lesquels toute tentative de broiement est un danger, est décrite dans les traités de médecine opératoire. Nous ne nous eu occuperons donc [las ici. La seconde, généralement peu connue, sera exposée avec détails dans les chapitres suivants.