DB L* AFFECTION CALGULEUSE ET DE LA LITHOTRITIE

les autres, et cette extrémité, ou tête, est droite ou iudiiiée vers la circonférence.

Le bout de la tige qui porte la tête est droit ou légèrement courbé, ce qui permet à la tète de faire des trous trois fois plus grands que son volume. Cette disposition est utile lorsque la pierre estigrosse : Textrémité du trilabe doit être alors légèrement recourbée pour loger la tête inclinée du lithotriteur.

Faute d'avoir bien compris la portée d'action du lithotriteur, et lui attribuant à tort une puissance trop limitée, on a voulu le modifier et on lui a fait subir de nombreuses transformations, dont aucune n'est restée dans la pratique.

Ck)mprenant les difficultés d'introduire l'instrument droitlorsque la prostate est hypertrophiée, M. Civiale en a employé un dont l'extrémité est recourbée, et dont il a donné la figure en 1827.

On a cherché à détruire la pierre en agissant sur elle de dedans en dehors, en agrandissant la perforation faite d'abord avec un litho^ triteur cylindrique : on a tenté en vain de l'évider, de l'excaver et de la réduire à l'état de coque, qu'on brisait ensuite avec un instrument nommé brise- coque. La pierre a été attaquée d'avant en arrière, et de dehors en dedans ; ces diverses et inutiles modifications n'ont pas prévalu. La tige du lithotriteur, formée de deux tubes emboîtés, a dû avoir un plus grand volume pour être suffisamment solide ; on a diminué d'autant son épaisseur, et par conséquent la puissance des pinces, qui n'ont plus été assez fortes pour fixer soUdement le calcul. La pince-forceps, ou à quatre branches, appelée aussi pince-maîtresse, dont une branche plus large que les autres, et terminée par un capuchon, n'a pas été conservée dans la pratique. La pince-servante, destinée à chercher la pierre, n'a aucune valeur pratique, et enfin plus tard, Benvenuti reproduisit l'idée de la pince à quatre branches, qu'il recourba à son extrémité et qui ne put pas être employée.

Le cuivrot ou poulie brisée (fig. 78 e) est fixé au moyen d'une clef sur l'extrémité du lithotriteur qui sort du trilabe. 11 sert à limiter la course du lithotriteur, et il l'empêche de dépasser les branches du trilabe. Il reçoit la corde de l'archet qui doit mettre le lithotriteur en mouvement lorsqu'on veut attaquer la pierre, et il est un point d'appui à la main de Topérateur, 1* pour reconnaître la présence de la pierre dans la pince, 2° pour la déplacer et pour lui faire présenter une autre surface lorsqu'elle a déjà été attaquée, et V enfin pour Yécraser entre lei- branches du trilabe et la tête du lithotriteur. Pour exécuter ceflté dernière manœuvre l'extrémité externe du lithotriteur ne doit pohit dépasser le niveau de la poulie, afin de ne

DE LA LITHOTRITIB. 58 1

pas blesser le cliirurgien. Cest dans ce but que les poulies ont au rentre une excavation qui loge l'extrémité du lithotriteur.

Le tour, ou tour en l'air (fig. 78 C) est composé de plusieurs pièces ayant chacune une destination particulière. L'une de ses extrémités, recourbée /*, porte la lunette dans laquelle on place la partie carrée de la canule extérieure : c'est la contre-poupée. La poupée A, placée à l'autre extrémité, se meut sur la tige carrée du tour g, où elle peut être immobilisée par une vis de pression t. La poupée porte une boite à pompe^', renfermant un ressort à boudin qui pousse sans cesse, le lithotriteur contre la pierre, lorsqu'il est mis en mouvement avec l'archet.

L'archet dont l'usage a été conseillé par Ducamp, est tendu par une corde à boyau ; il a remplacé utilement la manivelle à rouage employée primitivement par M. Civiale.

Manière d'assembler l'instrument, — On graisse le litholabe, on l'introduit dans la canule extérieure, et on fixe sur le pas de vis la rondelle qui sert de poignée c; après avoir également graissé le lithotriteur, on le fait entrer dans le trilabe jusqu'à ce que son renflement soit au niveau de l'extrémité recourbée des branches du trilabe c; sur l'extrémité opposée au renflement on fixe le cuivrot contre la rondelle du trilabe c, ce qui empêche le lithotriteur de dépasser les branches du trilabe : tous les deux sont serrés avec pression par des boites à cuir, afin de s'opposer à la sortie du liquide contenu dans la vessie.

Ces diflërentes pièces ainsi assemblées forment l'appareil instrumental droit, prêt à agir (fig. 78).

Lorsqu'on veut fermer l'instrument on doit placer le renflement du lithotriteur, de telle sorte que les échancrures latérales reçoivent les branches du litholabe. Quand ce dernier entre dans la canule extérieure, les angles saillants du renflement se placent alors dans les intervalles des branches, dont on opère le rapprochement complet, en en retirant le lithotriteur de 2 à 4 millimètres. Cette longueur est facilement appréciée, puisqu'on la voit entre le cuivrot et la rondelle du trilabe.

L'instrument est fermé par un double mouvement; on tire la rondelle du trilabe en même temps qu'on pousse la canule extérieure ; la résistance indique que l'instrument est fermé, et on assure son immobilité en serrant la vis de pression.

Lorsqu'on veut ouvrir le trilabe, on desserre la vis de pression placée sur la partie carrée de la canule extérieure, et on pousse la rondelle du trilabe plus ou moins en avant, selon le degré d'écartement qu'on veut donner à ses branches. L'instrument étant complé-

5B2 DE l/ AFFECTION CAM^ULKUSIi ST DB LA LITHOTRITIB.

tement ouvert, la rondelle du trilabe touclid ealle de la canule extérieure. La position du cuivrot indique celle de la tête du lithotri* teur. Lorsque le cuivrot touclie la rondelle du trilabe, le renflement du litbotriteur est au niveau des crochets des branches, niveau qu'il W dohjmmis dépasser. En l'éloignant de la rondelle du trilabe on rapproche d'autant le renflement *du litbotriteur de l'extrémité vésicala de la canule extérieure. Si l'on exerce sur le cuivrot une tbrte traction, le renflement du litbotriteur appliqué contre la face interne des branches du trilabe, les écarte, et il augmente Touverture delà pince.

Les crochets du trilabe n'ont pas toujours la même longueur ; qui doit être en raison du diamètre de l'instrument, dont les parois de la canule extérieure ne doivent pas être débordées par les crochets lorsque la pince est fermée.

La saillie des crochets doit être également en rapport avec le volume du calcul que l'on veut briser : si le calcul est petit, ou s'il s'agit de saisir un fragment de pierre, on se sert de crochets de moyenne longueur; s'il s'agit de calculs uréthraux, les crochets doivent être très courts; si au contraire il faut flxer une grosse pierre, on doit ^niployer des crochets aussi longs que possible.

$ II. — Différences qui ciiraetérUeBt la pinee h twoîm liri|iiehrs

et le illlioprione*

La pince à trois branches, qui a rendu possible la pratique de la lithotritie, a été la cause d'une polémique que trente-cinq ans n'ont pas suffi à faire cesser. La génération actuelle, qui recherche les journaux de cette époque, est étonnée de trouver dans l'exposi» d'une question qui intéresse à un si haut degré rbumanilé, un langage que réprouvent nos relations courtoises. Elle comprend mal les passions qui ont dominé des adversaires, qui prétendent n'avoir eu en vue qu'un but scientitique. Le temps ne les a pas calmées, et nous pensons que le moment n'est pas opportun pour écrire l'histoire de la lithotritie, appuyée des rapports non tronqués des sociétés savantes, et d'un dessin conforme au texte. Une négligence inexplicable et durement expiée a laissé publier comme vraie, la figure d'un instrument autre que celui décrit et employé par soo auteur. G'e^t, en effet, armé de ce dessin inexact qu'on s'est présenté pour contester à M. Civiale ses droits à l'invention de la lithotritie. Ce qui est hors de doute, c'est que la première opéralion a été faite avec un éclatant succès par M. Civiale le 13 janvier 1826, avec une pince à trois branches qui n'avait de cx)mmuu, avec le lithoprione réclamé par l|. Leroy (d'Etiolles), que l'éc^rte-

M U UTHOTIITfl. 5SS

ment des branches par leur élasticité. Ce Utboprione présenté à rAcadémie des sciences l'année précédente, était inapplicable, ainsi que les faits l'ont prouvé. Dans une lettre que M. Leroy a écrite à cette illustre assemblée le 29 mars 1824, c'est-à-dire deux mois et demi après la première opération heureuse de H. Civiale, il dit : « Si » je n'ai point tait usage de cet instrument tur le vivant^ c'est que

• j'ai cru n'avoir point assez fait encore ; j'ai pensé qu'il ne suffit pas » de briser les calculs dans la vessie, mais qu'il faut avoir la certitude » d'extraire les fragments, qui deviendraient les noyaux d'autant » de pierres nouvelles. » Le lithoprione n'avait donc point encore été appliqué.

Dans le mois d'avril de la même année, M. Leroy essaya sur le vivant, d'opérer avec la pince à trois branches, dont il revendiquait l'invention, c'est-à-dire avec le lithoprione, et le résultat démontra l'impuissance et les dangers de cet appareil : « Une fenune peu for* » tunée des environs de Bourges fut le sujet^ dit-il, de cette opération » qui eut pour témoins tous les médecins et chirurgiens de la ville, à » l'exception d'un seul, et quelques chirurgiens espagnols alors pri- » souniers de guerre. J'avais écrit à M. le docteur Pierre, qui donnait » des soins à la nialade, pour le prier de dilater légèrement le canal » de l'urèthre, afin que tout fût prêt à mon arrivée. Mais, contre mon » attente, je trouvai la vessie racornie, embrassant exactement de i> tous côtés un calcul qui me parut d'un volume considérable, de 9 telle sorte que l'urine s'écoulait involontairement, et qu*il me lut » impossible de faire demeurer une seule goutte d'injection. De plus, » la sensibilité de l'organe était extrêmement vive. Je résolus seule^ » ment de faire des tentatives de broiement avec toutes les précau-

• tiens qu'exigeaient des circonstances aussi défavorables. Mais la » pince dont je fls usage, ne trouvant pas assez de place dans la vessie yi pour se développer, fut obligée de s'ouvrir dans le col de cet organe. » La membrane muqueuse fut pincée entre les branches, et j'eus » beaucoup de peine à la dégager, ne pouvant, à cause de la situation, » ni fermer ni owrir l'instrument (1 ). » La malade fut taillée et mourut.

On voit donc que plusieurs mois après les opérations faites avec tant de succès par M. Civiale, la pince à trois branches, réclamée par H, Leroy, était encore sans utilité, et fort dangereuse. En effet, •a construction la rendait inapplicable. Ses branches d'égale longueur, ne pouvaient pas porter des crochets assez forts pour saisir et fixer la pierre; et J absence d'une vis de pression sur la canule

(1) Ltroy, Exposé des divers procédés pour guérir de la pierre, 1 825, p. 1 57.

3*4 DC l'affection CALCITLEOSB KT DR LA LITBOTRITIE.

f»Llmeare laissait toute sa mobilité à la pince à trois branches qui 1 pQ, ainsi que l'avoue M. Leroy, s'ouvrir dans le col de la vessie.

Le f!^ri>nteur de M. Leroy n'est égalemeut d'aucun secours pour b pc^fbensîoD de la pierre, lorsqu'elle est volumineuse. Celui de M- Ciriale, au contraire, contribue à l'écartement dos branches et à rjçnmdïssement de leur ouverture. Cette disposition si heureuse ;â li abcNrd échappé à la perspicacité de M. Leroy, qui, plus d'une jBBer» après lapplication du lilliolriteur, écrivait en rapportant une op^rttion de M. Civiale : « Il est vrai que les difficultés de l'opcra- 1» ttOQ ou son manque de succès a pu dépendre, dans quelques » ctrcooslances, de la disposition vicieuse du perforateur de M.Ci- ^ mie, qui le force à des recherches multipliées et fatiguantes. S'il w eût fait usage de mes perforateurs, il au/ait pu porter ensuite » jusqu'au centre du calcul les fraises doubles et simples, les limes u doubles et simples, au moyen desquelles il aurait pu le broyerra- * pidement du centre à la circonférence sans le lâcher , ainsi qu'il est » obligé de le faire après chaque perforation (1). »

Quatre années d'essais infructueux ont prouvé à M. Leroy l'inulîlitê des traises et des scies simples ou doubles et la puissance destructive du lithotriteur de M. Civiale. Il s'est enfin rendu à l'évidence, et, par un aveu louable, il a reconnu ses torts : « Il fallait, dît- il, que le foret présentât une grosse tête pour servir d'appui aux branches pendant que l'opérateur cherche à saisir le calcul ; dispo- $itk>n qui se trouve dans le foret de M. Civiale, et que j'ai blâmée à tort dans un ouvrage sur les calculs (2). »

Kn résumé, sans rechercher aujourd'hui pour les motifs que nous avons indiqués dans la préface, à qui, de M. Civiale ou de M. Leroy, appartient la première idée de se servir de la pince à trois branches, pour broyer les calculs urinaires, nous voyons que cet instrument, pris dans le vieil arsenal chirurgical, a été changé par ces deux ivl^bres opérateurs. Les modifications n'ont pas été également Wurt'uses; M. Civiale, en se servant de sa pince, guérissait des matoiWs et semblait ne pas entendre les attaques dirigées contre lui, pétulant que M. Leroy constatait, à diverses reprises, l'impuissance de $kU) appareil et faisait connaître, dans les publications périodiqiK^ Ws nombreux et inutiles changements qu'il y apportait.

Vu tableau comparatif des deux appareils fera mieux comprendre «luvvr^ l«i différences qui les distinguent, et servira à expliquer les >tii\^ d'uwe part et les revers de l'autre.

A,' tM^|% Jfjrpose des divers procédés pour guérir de la pierre, etc., 1825, ^ te<aM|Mt des Mpitaux et de la ville, t. III, n« 83, p. 346, 182^.

mt LA LITHOTRITIB.

Litholabe de M. CwiaU.

1^ canule extérieure porte sar son extrémilé manoelle une vis de pression serrant à rendre la pince immobile.

La pince à trois branches est terminée par d s crochets d*inégale longueur. En fermant rinstrument, ils se superposent, ce qui a permis de leur donner plus d'ampleur et de force. Cette disposition est une des plus importantes de l'appariel, elle maintient solidement la pierre, et elle sert de point d^appui quand on l'écrase contre les branches arec la tète da lithotriteur.

Le lithotriteur, tantôt droit, tantôt incliné, est terminé par une tète armée de dents, sur les côtés il y a trois entailles pour loger les branches de la pince quand on la ferme. La tète inclinée, fait dans sa rotation un trou trois Ibis plus grand que son volume, et sa large surface permet d'écraser le calcul contre les forts crochets de la pince.

Lithopriane de M. Leroy,

ÏA canule extérieure n*a pas de tîs de pression. Elle est remplacée par un coulant à charnière posé sur la canule interne, qui ne peut pas être suffisamment immobilisée. On a vu dans Tobservation de la malade opérée à Tours, que la pince s*est ouverte dans le col de la vessie.

La pince à trois branches est formée par trois prolongements plats de longueur égale, disposition vicieuse, qui oblige à diminuer la surCice et la force des crochets, afin de conserver à cette extrémité de Tappareil un diamètre égal i celui de la canule extérieure. La faiblesse des crochets laisse échapper une grosse pierre ; et elle ne permet pas son écrasement lorsqu'elle est moyenne et dure.

Les fraises et les limes servent à creuser le calcul, et ensuite à le scier du centre h la circonférence. L^écrasement n'est pas possible, à cause de la faiblesse des crochets, et du peu de surface des fraises, qui s'opposent également à produire un convenable écartement des branches, pour saisir un gros calcul.

Ces deux appareils, comme on le voit, n'ont de commun que la forme extérieure; et ils diffèrent complètement, par la manière de prendre, de fixer et de détruire la pierre.

M. Leroy a entrevu le but, et pendant qu'il se livrait à de continuelles réclamations, son imperturbable rival l'a atteint.

ARTICLE II