DU TRAITEMENT PRÉPARATOIRE

On 5>ait que Tintroduction d'une sonde faite avec prudence peut donner lieu à de graves accidents. On sait aussi qu'une bougie placée plusieurs fois émoussc la sensibilité de l'urèthre et rend ce canal apte à recevoir sans danger des instruments volumineux. Il est doqc indiqué de préparer les malades, en relevant les forces par une bonne alimentation, et en cherchant à calmer une surexcitation très exagérée. M. Civiale lait remarquer que dans l'emploi des toniques, le quinquina n'a pas sur les contractions de la vessie la mauvaise influence qu'on lui a supposée, et il est avantageux de le prescrire lorsque les organes digestifs ont été débilités.

La préparation locale est d'une grande utilité. Elle dispose les organes à supporter les manœuvres et à laisser sortir les débris de la pierre sans occasioimer de grandes douleurs. Cette préparation consiste à placer, daais Turèthre, tous les jours, une bougie de cire molle de 6 à 7 millimètres de diamètre, qu'on retire après

DB LA LITHOTHITIE. 597

quelques minutes. La durée du traitement préparatoire varie selon l*état général du sujet et la nature des altérations locales. II faut observer ce qui se passe dans les voies urinaires après chaque introduction de bougie ; si la douleur a été faible, s'il n'en est résulté aucune irritation, on peut faire l'opération deux ou trois jours après le dernier cathétérisme.

Soins préllmbialrea.

Près du lit du malade on place une table sur laquelle on range les instruments nécessaires; une sonde, une seringue pleine d*eau tiède, le lithoclaste et de l'huile.*

Lorsqu'on opère le malade sur son lit ordinaire, on lui soulève le siège au moyen d'un coussin roulé dans un drap : les jambes sont écartées et les cuisses fléchies ; on place sous la verge une cuvette destinée à recueillir l'urine.

Si on emploie le lit à bascule, la position du malade doit être assurée par une sangle passant sur ses épaules et fixée à deuxboucleft attachées sur les c^tés du lit.

Cette position donnée au malade laisse ses muscles dans le relâchement et éloigne tout ce qui peut provoquer les besoins d'uriner. Elle a surtout le grand avantage de soulever le siège, afin que la partie la plus déclive de la vessie soit en regard de l'ouverture de l'urèthre. On y rencontre presque toujours la pierre lorsque la vessie est distendue par une injection.

Le chirurgien se place au côté droit du malade et non entre ses jambes.

On introduit une sonde ordinaire afin de vider la vessie : c'est une précaution nécessaire pour savoir quelle quantité d'eau on doit injecter. On fait l'injection en tenant de la main gauche le pavillon de la sonde, sur lequel on place le bout de la seringue fixée avec la main droite, dont le pouce placé dans l'anneau du piston pousse le liquide lentement, et d'une manière continue. On cesse l'injection aussitôt que le malade sent le besoin d'uriner : on enlève la seringue, et après avoir placé le pouce sur l'ouverture de la sonde, on la retire avec précaution.

L'opérateur doit tenir la sonde et faire l'injection sans le secours d'un aide; il ne peut pas y avoir un accord tel entre la main de l'aide qui tient la sonde et celle de l'opérateur qui fait l'injection, que le malade n'en ressente des secousses qui provoquent le besoin d'uriner.

On a voulu éviter de faire l'injection et on a engagé les malades

598 DE l'affection CALCDUUJil ET DK LA LITHOTEITIB.

il garder T urine longtempft avant l'opération. On sait que lea caiculeux ont de fréquents besoins d'uriner, ils sont plus rapprochés encore par l'attente de l'opération ; il est donc à peu près impossible de conserver longtemps l'urine dans la vessie. Certaines vessies irritables, racornies se contractent avec une telle force, qu'elles tolèrent avec peine quelques onces de liquide. 11 faut se garder d'employer la violence pour y faire entrer une injection ; les malades en souffrent beaucoup, et l'agitation devient si grande qu'il faut toujours laisser sortir le liquide. Si la vessie ne conserve pas une certaine quantité d'eau, il faut ajourner l'opération. Je me suis bien trouvé d'attendre. Je fais d'abord une injection de trois ou quatre onces, dix minutes après je la laisse sortir, et j'en fais une seconde immédiatement, qui est mieux tolérée; il est bien rare qu'après une demi*heure d'attente la vessie ne se laisse pas distendre suffisamment pour qu'on y puisse manœuvrer avec sécurité.

Quelques chirurgiens ont donné le conseil de soumettre le malade aux inhalations du chloroforme. C'est une pratique inutile et dangereuse, ainsi que l'emploi des narcotiques à liaute dose. Inutile, en ce que le chloroforme n'empêche pas la vessie de se contracter, de môme qu'il n'arrête pas les contractions de l'utérus dans racoouohement. L'injection est repoussée malgré l'anesthéaie. Elle est dangereuse, parce que le malade n'accusant pas de la douleur, le chirurgien trompé par ce calme apparent manœuvre à sec dans une vessie qui est exposée aux plus grandes violences. On a eu à regretter aussi l'usage immodéré des opiacés, qui n'a pas empftobé les manifestations de l'irritabilité de la vessie.

Les vessies qui se contractent peu peuvent recevoir une grande quantité de liquide sans que le malade se plaigne du besoin d'uriner. Cette grande facilité à se laisser distendre est une cause de dif* ficulté, surtout quand la pierre est petite. Il est en effet fort difficile de la trouver dans une veîisie très distendue.

Lorsque, malgré toutes les précautions indiquées, le malade ne peut pas conserver cinq à six onces de liquide, il est prudent d'ajourner l'opération et de le soumettre à un traitement émoi lient et opiacé qui calme cette irritation, et qui le dispose à conserver la quantité d'eau nécessaire. Si le traitement est impuissant, il fout renoncer à la lithotritie et pratiquer la taille.

La nature différente des injections n'a pas de valeur; on a conseillé les décoctions émoilientes, l'huile, un mélange d'huile et d*eau, le lait, les décoctions opiacées, on a même recommandé le mercure coulant ; l'eau simple à la température de 18 à 20 degrés m'a toujours paru suffisante pour distendre la vessie.

Di u LiraoniTii. S99

ARTICLE IV

PI LA MANOBUTBS DB LA PINCB A TROIS BRANCHIS.

Après avoir graissé l'instrument, on l'introduit dans Turèthre, en plaçant la verge en angle droit avec Taxe du corps, et en la tenant allongea L'instrument doit être soutenu, afin que par son poids il ne descende pas trop rapidement dans le fond de l'urèthre. Lorsqu'il est arrivé dans la portion bulbeuse, on abaisse simultanément la verge et l'instrument, afin d'entrer dans la portion membraneuse. Ce temps de l'opération ne peut pas être décrit avec précision : l'exercice seul fait acquérir ce tact qui indique le moment où il doit être utilement abaissé. Trop tôt, il butte contre la symphyse du pubis, et s'il est trop profondément enfoncé dans la portion bulbeuse il est arrêté par l'éperon qui unit la paroi inférieure du bulbe et la portion membraneuse; l'instrument ayant heureusement dépassé cet obstacle tend à se rapprocher de la ligne horizontale, et, afin de faciliter ce mouvement d'abaissement, il faut, avec la main gauche placée à plat sur le pubis, déprimer la racine de la verge: on diminue ainsi la résistance du ligament suspenseur.

La position de l'instrument est alors parallèle à l'axe du corps, et il entre dans la vessie par la plus légère pression, s'il n'y a point d'obstacle au col de cet organe.

Si au contraire la prostate est hypertrophiée, principalement dans la portion sus- montananale, l'instrument est brusquement arrêté. On doit abaisser la main qui le tient, en même temps qu'on le pousse avec précaution et beaucoup de lenteur vers la vessie; on diminue ainsi autant que possible la sensation pénible causée par la pression de l'instrument sur la prostate hypertrophiée.

Il est nécessaire d'appeler particulièrement l'attention des chirurgiens sur ce point; de graves accidents ont été la conséquence d'une fausse appréciation de cet état du col de la vessie. Ayant cru avci? à lutter contre un rétrécissement, alors que l'obstacle est une dé^ viation, on a eu recours à la force, et l'on a produit des lésions dont les suites ont été funestes.

SI. — IVIanceavre pour «alalr la plerr«.

Lorsque l'instrument est entré dans la vessie, et lorsqu'il y est libre, on desserre la vis de pression delà canule extérieure. La main gauche tient immobile la partie carrée de cette canule, et la main droite pousse en avant le litholabe. Les branches, obéissant h

^€0 DE L*AFFEr.T10N CALCOLSIT^K KT DE LA LITHOTRITIE.

leur êhisUcité, s'écartent, et s'ouvrent. Pendant !e mouvement on ire à soi le lithotriteur, afin que son renflement ne soit pas retenu par un des crochets de la pince.

Pour ouvrir l'instrument on doit pousser le litholabe et non tirer i soi la canule extérieure, qui doit être tenue immobile. Par cette dernière manœuvre celte canule est ramenée dsns Turèthre, et le:^ branches du litholabe s'ouvrent dans le col de la vessie qui est tiraillé, Tiolenté, et même déchiré lorsqu'on veut fermer l'instrument.

On cherche la pierre avec l'instrument ouvert et non avec le bout de l'instrument encore fermé. Cette recherche ditriclle et douloureuse doit être faite avec une grande prudence.

M. Civiale a établi trois catégories de pierres, afin de faire sentir les différences de la manœuvre (1).

PieiTes petites, La position donnée au malade et la pesanteur de la pierre aident à la porter vers la partie postérieure du bas-fond de la vessie. En donnant au trilabe ouvert un mouvement de rotation, ou en l'inclinant dans différentes directions, on le met en contact avec le calcul ; dans certains cas il a suffi de l'abaisser en cet endroit pour que la pierre se soit engagée entre les branches sans l'avoir cherchée. On s'assure qu'elle est placée dans la pince en la touchant avec le lithotriteur. Ce mouvement doit être fait avec une grande délicatesse, afin de ne pas repousser la pierre en dehors du champ d'action des branches delà pince. Sa présenceétant reconnue, on fermela pince de la manière suivante : le litholabe doit être maintenu solidement afin qu'il ne change pas de position; on fait glisser sur lui sans secousses la canule extérieure en la poussant dans la vessie; et le calcul est pris. On comprend que, si on faisait le mouvement inverse, c'est-à-dire si on tirait le litholabe dans la canule extérieure, la pince se fermerait avant que ses crochets aient pu s'appliquer sur la pierre, et la manœuvre serait sans résultat.

Pierres de2 àZ centimètres de diamètre, — Souvent les pierres de ce volume sont placées près du col de lu vessie , et lorsqu'on ouvre rinstrument, c'est derrière elles qu'il se développe. D'autres fois le mouvement de la pince déplace ou entraîne le calcul, et l'on reconnaît difticilement avec quelle partie de la pince la pierre est en contact. Cependant on agit avec sécurité, lorsqu'on sait, par la quantité d'eau injectée, que la vessie est convenablement distendue; et lorsqu'on voit à l'échelle métrique l'ouverture suffisante de la jrince : on la dirige donc vers la pierre dont on a reconnu la position» et on cherche à la faire entrer dans la pince, soit par l'ouver-

\}) CivUle. Traiié pratique et historique de la lithotritie, 1847, p. 52.

DE LA MTBOTRITIE. 601

ture antérieure, soit par )*Acartement des branches. Le lîtliotriteur indique la présence de la pierre, et c'est seulement alors qu'on ferme le triiabe avec tous les soins décrits plus haut.

Pierres ^lumineuses de U centimètres de diamètre. — La manœuvre est difficile, surtout lorsque ces pierres sont plates et longues. En entrant dans la vessie, le bout de l'instrument rencontre la pierre, qui occupe un grand espace. Son .volume s'opposant à ce qu'elle entre dans la pince par côté, on doit développer les branches devant elle, afih qu'elle puisse y pénétrer par cette large ouverture antérieure. Il est donc important de s'assurer que l'instrument est placé sur la face antérieure du calcul. Si on l'ouvre à côté ou en dessous, on ne peut le saisir. Pour agir avec certitude, dès que l'extrémité de l'instrument modérément ouvert touche la pierre, on appuie dessus de manière à l'appliquer contre la paroi postérieure de la vessie^ et l'on ouvre davantage la pince, en retirant lentemen) la canule extérieure. Lorsque l'ouverture est suffisante, les branches de la pince glissent sur les bords de la pierre qui entre dans l'instrument, et lorsqu'elle n'est pas suffisamment ouverte, il faut tirer avec force le lithotriteur contre la canule extérieure, afin que sa large tète augmente l'écartement des branches.

On peut faire une fausse manœuvre en relevant trop la main ; la pince alors s'ouvre au-dessous de la pierre, qui est portée vers le sommet de la vessie. Lorsqu'on s*aperçoit de cette mauvaise position , on doit fermer l'instrument, placer de nouveau son extrémité sur la face antérieure du calcul et l'ouvrir, comme nous venons de le dire.

Cependant il est des pierres qu'on ne peut pas saisir. Quand elles sont maintenues contre la paroi postérieure de la vessie par la pince ouverte autant qu'elle peut l'être, quand, malgré la pression et des mouvements de rotation, elles ne s'engagent pas dans le triiabe, c'est que leur volume est trop considérable pour pouvoir entrer dans les branches de la pince. Il faut alors renoncer à faire la lithotritie. Lorsque la pierre est prise et fixée, on procède à sa destruction.

S II. — Éeraocaicat de la pierre.

L'écrasement est une des grandes ressources de la pince à trois branches. C'est à tort qu'on n'a voulu accorder à cet instrument que la possibilité de faire des perforations successives du calcul; l'action de la tète du lithotriteur sur les branches de lu pince produit les résultats les plus rapides, les plus heureux , et c'est eu agissant ainsi que M. Civiale a obtenu les plus nombreux succ<;s.

M2 DE L'aFFBCTION GALC0LIU8B KT DB LA LITHOTRITIK.

II est donc nécessaire d'insister sur oe fût, que la pinoe à trois branches, non-^seulement sert à perforer les calculs, mais que sa grande puissance se manifeste surtout en les écrasant. Toute pierre dont le diamètre ne dépasse pas 1 centimètre i/2 peut être écrasée. Il en est de môme des pierres plus grosses, mais friables.

Après avoir saisi et fixé solidement le calcul, on place les doigts indicateur et médius sur la face postérieure de la i^ondelle du litbolabe, et la paume de la main droite sur le cuivrot disposé, ainsi que nous l'avons dit page 580, pour ne pas blesser Topérateur : la main gaucbe tient solidement la partie carrée et la rondelle de la canule extérieure, afin d'empêcher tout mouvement de Tappareil. Par une contraction forte et brusque de la main droite, on pousse la tète du lithotriteur contre le calcul qui, retenu par les puissants crochets des branches, est écrasé entre ces deux forces. On voit combien il est nécessaire de donner une grande résistance aux crochets, puisqu'ils doivent supporter tout TeSort de la main.

Lorsqu'on sent que la pierre cède, on rapproche les branches de la pince en poussant la canule extérieure, afin d'écraser en môme temps les fragments produits par la pression de la tête du lithotriteur; la pierre est ainsi détruite en un temps très court.

Lorsque le calcul est trop dur pour être écrasé par la pression seule, on fait une ou deux perforations, et l'on agit ensuite comme nous venons de le dire. Cependant, avant de faire la perforation, il est utile d'attaquer le calcul par des mouvements de rotation el de pression que la main donne nu lithotriteur, en prenant le ouivrot à pleine main. Si celle action est insntOsante» on doit alors faire les perforations.

S III. — Perforation de la pierre.

M. Civiale décrit la perforation de la manière suivante : « On commence par serrer la vis de pression de la partie carrée, puis on fait exécuter des mouvements de rotation à la poulie, afin de s'assurer que la tête du lithotriteur tourne librement sur la pierre. On adapte ensuite le tour, puis l'archet; un aide maintient le tour immobile, en le prenant par s<i partie coudée et par sa tige carrée. Le chirurgien place sa main gauche à la réunion du tour et de l'instrument; puis, avec l'autre main, il imprime à l'urèthre le mouvement de va-et-vient qui produit la rotation du perforateur. En même temps la pompe de la poupée pousse le foret vers la pierre. Cette impulsion peut être modérée à volonté par le moyen d'une vis de pression [fig. 78 C t, pag. 578). On continue de broyer jusqu'à ce que la poulie touche à la boite à cuir de la pince. »

DK U UTHOTEITII. W%

La viiêssê de la rotation impriméa au ouîTrot doit ôtre roodéréa lorsque la pierre n'est pas dure, et Ton doit arrêter la marche du ressort lorsque la perforation est près d'être achevée. Ces précautions sont nécessaires afin de ne pas faire sauter le culot de la pierre qui, trop volumineux, ne pourrait pas sortir par l'urèthre

Le rapprochement du cuivrot contre la boite à cuir du litholabe indique que la perforation est terminée. On 6te l'archet, puis le tour ; on rend la liberté au litholabe en desserrant la vis de la partie oarrée, et l'on essaye d'écraser la pierre perforée en fermant davantage le litholabe et en poussant le cuivrot ; la tète du lithotri* teur agit alors sur la pierre. S! elle résiste, on ouvre légèrement le litholabe, on tire à soi le lithotriteur, on porte l'instrument chargé de la pierre contre la paroi postérieure de la vessie qui empêche le calcul de sortir de la pince, et par un quart de rotation imprimé à celle-ci, on change sans le lâcher la position du calcul, qui offre une nouvelle surface à l'attaque du lithotriteur. On reconnaît que la manœuvre a réussi, lorsqu'en poussant le lithotriteur contre le calcul 9 on ne rencontre plus le trou qui vient d'être fait. Si, au contraire, le calcul na pas suffisamment changé de position, on ouvra davantage le liiholabe, on augmente le mouvement de rota* tioD, et on l'aide en faisant pivoter le lithotriteur sur le calcul. Cependant, si, malgré ces manœuvres, le chicul restait immobile, on devrait lel&cher et le prendre de nouveau, afin de faire une ou pittiieurs autres perforations pour diminuer sa résistance.

Avant de retirer l'appareil, il faut avoir soin de fermer complètement le litholabe, et de placer ses branches dans les entailles latérales de la tête du lithotriteur; ce dont on est assuré par rim» possibilité de le faire tourner entre les doigts.

Las fragments trop volumineux pour être entraînés par l'urine doivent ôtre écrasés, comme nous avons dit de le faire, pour les pe* tits calculs.

Un espace de quatre à huit jours est nécessaire avant que défaire une nouvelle séance. Pendant ce temps les fragments sont expulsés «t l'irritation produite par la manœuvre s'est calmée.

U n'est rien resté des différentes modifications apportées à l'opération de M. Civiale. Elles sont nombreuses cependant , et parmi eallea-ci nous citerons l'évacuation de l'injection après avoir ouvert la pince, dans le but d'amener la pierre sans la chercher entre les branches du litholabe. La pierre ne s'est pas déplacée, et on a pincé la vessie en fermant la pince.

On a voulu évider la pierre et la réduire à l'état de coque. Ce proeédé est à peine applicable à des pierres sphériquês seulement,

Mk DE L*AFF£CT10N CALCULKUSK BT DE L4 UTHOTRITIB.

forme qu'on trouve rarement. D'autres ont voulu user le calcul de la circonférence au centre, après Tavoir fixé sur une tige qui le faisait rapidement tourner contre les branches en râpe du litholabe. Enfin, on a voulu le faire éclater en développant avec force un foret ayant pénétré dans le centre du calcul.

Il n'y a pas, jusqu'à l'idée bizarre d'ouvrir le ventre pour conduire les instruments dans la vessie qui n'ait été mise à exécution, et qui reçut le nom de lithodynamie. Boyer , en rendant compte de cette opération à l'Académie des sciences, dit qu*il suffisait d'agrandir un peu l'ouverture pour faire la taille sus-pubienne.

ARTICLE V

DE LA MANŒUVRE DES INSTRUMENTS COURBES. 5 I*'. — IntrodactloB de riastraineat.

On introduit les instruments courbes de la même manière que le cathéter à courbure courte et brusque, décrite à l'article cathétérisme (p. IxTl), On doit agir avec d'autant plus de lenteur que l'instrument est plus gros. C'est le seul moyen d'éviter des douleurs au malade.

Au moment de franchir l'arcade du pubis, on doit bien se représenter la courbure de l'instrument, afin que cette partie recourbée soit toujours dans la direction de l'urèthre, et la parcoure sans difcultes, pour l'opérateur, et sans accidents pour le malade.

Jusqu'à ce que la courbure soit dans la portion bulbeuse, l'instrument sera maintenu dans la direction du pli de l'aine, pendant qu'il parcourt la portion pénienne de l'urèthre, afin de ne pas la distendre outre mesure.

Arrivé dans la portion bulbeuse, on ramène l'instrument et la verge en angle droit avec l'axe du corps; la portion courbe est placée sous les pubis et dans la direction du canal. On abaisse très lentement l'extrémité manuelle de l'instrument, afin de faire entrer sa courbure dans la portion membraneuse du canal ; on place ensuite la main gauche sur la racine de la verge pour annuler le ligament suspenseur, et en continuant très lentement le mouvement d'abaissement, la main droite pousse l'instrument vers la vessie, où il entre sans difficulté lorsqu'il n'y a pas de déformation prostatique. Dans le cas contraire les modifications de forme imprimées à l'urèthre sont variées, et elles exigent des manœuvres différentes.

Si une barrière prostatique altère brusquement la direction de l'u-

DB LA LlTHOTRlTiE. 605

rèllire, i'iustrument doit être abaissé seulement, et il ne doit pas être poussé vers la vessie. L'abaissement étant suffisant, l'instrument entre dans la vessie, où on peut le mouvoir sans résistance.

Lorsque la déviation du ool de la vessie est produite par une tumeur de la prostate ou par un fongus, on doit unir à rabaissement un mouvement d'impulsion vers la vessie, en ayant soin d'agir avec une extrême prudence. Des mouvements rapides auraient pour résultats des tiraillements du ligament suspenseur de la verge, des déchirures au col de la vessie, ils produiraient de vives douleurs, et dans certaines circonstances l'instrument n'arriverait pas.

$ II. — llaafleavre de rinatrament artiealé de Jaeobeon.

Le malade et le chirurgien étant placés comme pour l'exécution des autres procédés de la lithotritie, l'injection étant faite, et rinstrument étant introduit on reconnaît la position de la pierre. On dirige ensuite sur elle, l'instrument qu'on ouvre, en poussant la rondelle vissée sur la longue tige ; à mesure qu'on pousse, l'anse se développe, et on l'incline sur la pierre : on cherche par quelques petits mouvements de va-et-vient à la Taire entrer dans l'anse, et on s'assure qu'elle y est enfermée en tirant doucement sur la longue tige. Lorsqu'on la sent prise, on serre fortement l'anse en tirant la longue tige qu'on force à avancer en tournant l'écrou courant sur le pas de vis. La traction avec la main est insuffisante pour* écraser les calculs.

Un grave inconvénient de cet instrument, c'est de ne pouvoir pas être complètement désengoué : il est arrivé que l'accumulation du détritus entre les mors a empêché de les rapprocher; il en est résulté de grands désordres auxquels le malade a succombé.

Son action est très limitée : il ne peut pas être employé facilement lorsque la pierre est d'une grosseur moyenne : il ramasse difficilement les fragments et les petits calculs , et il est complètement inhabile à prendre les calculs volumineux.

$ m. «- Illf%iiQeiivre da llihoelacte * inors plain.

On reconnaît la position du calcul lorsque l'instrument est entré dans la vessie. Si on ne le louche pas , on ouvre les mors en tirant la rondelle de la branche mâle; on les incline à droite et à gauche, et on cherche à rencontrer la pierre. Dès qu'on l'a sentie, on couche les mors dans cette direction, de manière à les appliquer sur la pierre^sans pression, C'est ordinairement dans le bas-fond de la vessie, et plus particulièrement du côté sur lequel le malade est

é06 DE l'affection CiLCOLSOSft ET DB LÀ LlTËOtRITlK.

le plus incliné que la pierre est placée, cependant on le trouve aussi près du col.

Si elle ne s'engage point, on écarte davantage les mors, on leur donne des mouvements de va«et-vient qui indiquent que la pierre est convenablement posée, et on les rapproche afin delà iSxer.

Ce temps de l'opération est généralement fecile à exécuter, lorsque la pierre est d'une grosseur moyenne, et lorsqu'on se sert de mors plats, larges et courts. Lorsque la pierre est volumineuse, que la vessie se laisse peu distendre, et qu'on doit se servir d*une longue courbure, les difflcultés sont plus grandes; les frottements sur la surface muqueuse de la vessie sont douloureux, ils provoquent des contractions de l'organe qui empêchent les mouvements de va*et*vient, et les inclinaisons à droite et à gauche. Ces difficultés sont plus grandes encore, lorsqu'il y a des tumeurs prostaliqueii des fongus ou des inégalités sur la surface interne de U vaaaie : il faut donc agir avec une glande prudence après qu'on a reconnu la position de la pierre, tant pour ne pas causer de douleurs que pour ne pas faire de fausse manœuvre. On incline sur le calcul les mors écartés , et on les ouvre davantage en tirant la branche mâle à soi, et en poussant en arrière la branche femelle, jusqu'à ce que les deux mors aient atteint la circonférence du calcul. On déprime Tinstrument ouvert et ainsi placé, et on rapproche ensuite les mors pour savoir si la pierre est prise.

Pendant ce mouvement des branches, la pierre peut ne pua Atra saisie : t* si on ne les a pas écartées assez largement; 3*> al, étant trop ouvertes, elles dépassent le grand diamètre de la pierre. Dans ce dernier cas, elles se rapprochent en passant au-dessous du calouL Il faut donc chercher à les placer vers le milieu de la pierre. C'est là une difficulté qui, ainsi que le fait remarquer M. Giviâle, ne peut être dominée que par un tact très fin et très exercé.

Lorsqu'on veut fermer l'instrument, on ne doit pas faire marcher les branches Tune vers l'autre : la branche femelle, placée dans le fond de la vessie, est seule en contact avec la pierre, qui se place et échappe à l'action des mors. La manœuvre doit alors être recommencée. Cette branche femelle est maintenue immobile dans la position qu on lui a donnée, et la branche mâle seule est mise en mouvement pour rapprocher les mors et saisir la pierre.

Dès que le calcul est solidement fixé, on procède à sa destruction de la manière suivante :

Si le calcul est petit, ou si c'est un fragment ne dépassant pas un centimètre et demi, et d'une dureté moyenne, il suffit de Teflort de la main pour l'ébraser. On appuie la paume de la main droite sur la

DE LA LlTËOTRItlK. 60l

rondelle de la branche mâle, les doigts prennent un point d'appvi sur la rondelle de la branche femelle, et en contractant fortement la main, on opère un rapprochement brusque des mors qui fait éclater le calcul.

Pour agir de cette façon , on doit choisir un instrument dont les rondelles, servant de point d'appui à la main qui pousse la branche mâle, tout en retenant la branche femelle, ne soient pas trop éloignées Tune de l'autre, et surtout que l'extrémité de la branehe màle ne dépasse pas la rondelle, afin de ne pas se blesser.

Lorsque le calcul n'éclate pas sous la pression de la main, on tient immobile l'instrument sans rien changer à sa position, afin de m pas lâcher la pierre, et on met l'écrou en état d'agir en le tournant de droite à gauche, et de gauche à droite, si on se sert de l'apparril nouveau de H. Charrière. Ensuite on prend à pleine main la partie carrée de la branche femelle, et avec la main droite on fait tourner ti Ytft qui agit avec une grande pression et fait éclater la pierre. On réduit en poudre les fragments contenus entre les mors en épuisant l'action de la vis.

On donne ensuite à la boîte une rotation inverse, afin d'écarter les deux moitiés de l'écrou, ce qui rend la liberté à la branche mftle, et permet de chercher immédiatement d'autres fragments.

Lorsque la pierre est volumineuse et dure, on doit procéder dilE^ remment pour la saisir et pour la morceler.

Au lieu de porter la branche femelle entre la paroi postérieure de la vessie et d'ouvrir largement les mors, on arrête l'instrument aussitôt qu'il a dépassé le col vésical, on l'incline sur la pierre, et en maintenant ùxe la branche mâle, on l'ouvre en poussant la branche femelle. L'écartement des mors étant opéré, on essaye ensuite par des mouvements de va-et-vient, exécutés avec précaution, de placer les mors entre les parois de la vessie et les bords de la pierre* Cette manœuvre, qui réussit généralement, est douloureuse, et elle doit être exécutée avec de grands ménagements.

Si la pierre prise par son milieu ne cède pas â l'action de l'écrou,» M. Civiale donne le conseil de cesser la pression et de porter l'instrument chargé du calcul jusque contre la paroi postérieure de la vessie. On Tincline à droite ou â gauche, on ouvre les mors, et la pierre devient libre sans abandonner les branches de l'instrument : celleft-ci sont ramenées vers une des extrémités de la pierre qu'on essaye de saisir, afin de l'écorner par une forte pression. Elle devient alors plus facile â morceler, sa force de cohésion étant diminuée. Mais, ainsi que le fait remarquer H. Civiale, ce procédé est d'une exécution difficile.

iSOS OK LAftEOTI'i» i:\La^UL'9t ET DE LA LITBOntm^B

^•a pierre ayant l'ésiiilé à l|écruu, ou peut avoir recours au pt^ La lualn gHUclie tenant l'instrument immobile, on appuie le f sur ia romlellcde la brandie mâle, afin d'empécberlereculde branche, qui Ferait tomber la pierre : de la main droite on L duit le pignon dans l'anneau, et en le tournant on fait avir.i branche niàle sur la branche femelle. Ce mouvement, souleui une grande force, fait éclater la pierre. A cause delà perte de l occasionnée par le placement du pignon, et des secousses ii luèes au col de la ve^ie, cet instrument n'a pas prévalu ^^ur i'i brisé. La puissance qu'il développe l'a fait ré««rver pour atu les pierres grosses et dures qui résistent à l'aclion de l'écroo I

Lorsqu'on cesse les manœuvrent de l'écrasement, on doit Ai^\ l'instrument pour le retirer ; on reconnaît qu'il est débara&« d tritus parle rappiocheiuent complet des rondelles. CesoinedtJ grande importance: si les mors contiennent du détritusjls smt Écartés, et c'est en dilatant l'urèthre outre mesure que l'inslru) Bst extrait. S'ils retiennent des fragments anguleux faisantsaillK ses bords, l'urètlire est décliiré, et dans l'un et l'autre cas oa se développer de graves accidents.

Pour dégorger convenablement les mors, on met en moam l'écrou plusieurs fois de suite, en exerçant une forte pression m la branche femelle, jusqu'à ce que les deux rondelles se loudi 3t par ces secousses répétées le Oélrilus est chassé de la cuitii la brandie femelle. S'il y est trop adhérent, on percute lëgèrcn iur la branche mâle avec un marteau après avoir écarlé l'i-civii sas de vis de la brandie mâle.

. s l^'- — Manwuirr du pFrcuMnr coarl>e * ^«rir>B.

L'opération, que M. Heurteloiqi nomme litholripsie, d.xt aite avec le percuteur courhe a larges surfaces, et non avril trumeni fenêtre, avec le marteau ai^issanl sur un point fixe, et ur un étau à main ; enfin le malade doit élre couché sur un 1:1: ial, et non sur le premier meuble qu'on a sous la main.

La résistance et les larges surfaces des mors n'ont pas seulen Niur but de briser la pierre, mais encore de pouvoir >e rapprot iiiiiplélcment. malgré la matière tithiq ne : lell'ort de rinsiniu (lit augmenter en raison du tassement de ces débris calcuWi 'est le marteau seul qui les fait fuir d'entre ces mor^ sous foi e bouillie fuie. L'instrument |)eut alors être fermé el être k ans le même état que lorsqu'il a été introduit.

UE Là UTHUTKITIE. 609

C'est la condition la plus importante que de pouvoir déseugouer complètement les mors de l'instrument, et cette faculté, que M. Heurteloup appelle pouvoir déliminaioire^ appartient au marteau seulement, mais au marteau agissant sur un étau inébranlablemoit fixé. La percussion produit dans l'ensemble de l'appareil un mouvement de vibration , qui , se communiquant à la pierre pressée entre les deux auges, pénètre entre ses molécules, et fait sortir, sous forme de petits jets purulents, la partie surabondante de pierre qui empêche le rapprochement complet des deux pièces enclavées (1).

L'étau ou le point fixe est donc indispensable pour développer ^ toute la force du marteau. Gomme il doit pouvoir prendre I l'instrument dans la position qui lui est donnée par la vessie, l'étau • a dû être placé sur un lit spécial qui permet de mouvoir le malade I et de diarger la pierre sans aller la chercher, i Le marteau, en frappant sur le point fixe, a une force surabon-i dante qui est une précieuse ressource dans les cas de pierres à ' noyaux très durs : des pierres formées de difTérents sels de densités variables, ont un noyau très résistant, alors que les couches extérieures sont très molles. Si Ion n'a pas à sa disposition une force surabondante, les mors de l'instrument qui ont mâché les couches externes de la pierre, sont arrêtés par la dureté du noyau, qui résiste, faute d'une puissance assez forte. Ils ne peuvent plus être dc^gés parce que les couches friables de la pierre réduites en un dment pâteux et adhérent, retiennent ces mors rapprochés et rendent impossible leur desengouement.

Pareille mésaventure ne peut pas arriver avec le marteau agissant sur un point fixe. Le noyau le plus dur ne résiste pas à cette force, p qui déblaye complètement les mors de l'instrument.

Le malade est couché sur un lit qui permet de le changer de posi- ^ tîon et qui facilite la prise de la pierre ; il est retenu par une sangle passant sur les épaules, afin de borner les mouvements de totalité pendant l'inclinaison ; tous ses membres sont dans une demi-flexion, la poitrine est élevée, et il a le ventre mou et souple. Après avoir fait Tinjection comme il a été dit, après avoir introduit l'instrument jusqu'au fond de la vessie, qu'il déprime, après l'avoir ouvert, l'opéra- . teur fait basculer le lit ; et la pierre obéissant à sa pesanteur, . vient se placer entre les mors du percuteur. La branche m&le est rapprochée de la branche femelle, et si Ion reconnaît que la pierre est chargée, on serre la vis de pression placée sur la portion carrée

{\) Hcurieloupi De la lUhoiripsw, p. 46.

610 DE l'affection GALCULBUSE 1T de la LITflOTRlTIB.

du percuteur. Par ce moyen la pierre ne peut pas s'échapper pendant qu'on place Tinstruroent dans Tétau pour la briser.

Le malade est ramené à sa position première par le redressement du lit> et la portion carrée du percuteur est placée dans la cuvette du point fixe où elle est serrée par une forte pression de la vis. L'opérateur desserre la vis de la partie carrée du percuteur, et après avoir placé sa main gauche sur la rondelle de la branche femelle et le pouce sur la rondelle de la branche mâle, afin de maintenir cette branche dans la position qui retient le calcul, il donne avec le marteau des coups secs et de peu de force sur l'extrémité de la branche mâle. Les vibrations de l'instrument atteignent bientôt la pierre, et les mors en se rapprochant pi*oduisent la déflagration du calcul, résultat dû plutôt au nombre qu'à la violence des coups de marteau. La percussion doit être lente, graduée, afin que l'ébranlement pénètre dans les couches de la pierre. Même dans les cas de petite pierre, M. Heurteloup commence toujours par la percussion afin que le morcellement soit complet, et il y arrive avec d'autant plus de facilité que le percuteur à dents est toujours désengoué, ce qui permet de renouveler l'action de briser les fragments.

Lorsque la pierre est suffisamment morcelée, les fragments sont extraits de la vessie par une opération qui a reçu le nom d'extrac" tion immédiate.

$ V. — Extraction ImmédlAte des caIciiIs.

La méthode par percussion a donné à H. Heurteloup les moyens d'extraire immédiatement la pierre morcelée. Pour y réussir, il place le malade sur le lit particulier qui peut à volonté élever ou abaisser le siège. Par ce déplacement , il emplit les cuillers de l'instrument sans secousses, rapidement; et il renouvelle plusieurs fois cette manœuvre dans une môme séance.

a £n relevant le bassin du malade au moyen du mou vem^it en to- 9 talité de son corps, et en lui donnant en môme temps une secousse, » les fragments libres au milieu de l'eau dont la vessie est emplie, se » portent à la partie postérieure de l'organe ; en remettant le bassin » du malade dans la position horizontale, ces fragments reviennent D en avant se placer au-dessous du col. Mais là, je les attends avec la » cuiller, dans laquelle je les appelle par une douce pression, qui » rend cette cuiller le point le plus déclive de l'organe. Je les prends » donc immédiatement, sans recherche, sans douleur et en surat> bondance, jusqu'à ce qu'il n'y en ait plus (1). w L'instrument est introduit plusieurs fois, et chaque fois il est

(i) De la UthotripÈie sans fragmmtSf.p. 110 et 127é

DE u UTBonrriK. Oin

quantité de Tragments ils f^ont chassés en masse dans l'urèthre, iU s'y agglomèrent, et ils deviennent la source d'accidents pouvaul causer la mort.

Ces injections doivent encore être faites lorsque la vessie se contracte peu, ou lorsqu'un obstacle placé au col de cet organe empêche leur sortie. H. Mercier emploie une sonde évacuatrice muniededeux conduits: l'un sert à faire des injections continues, pendant que l'autre livre passage au liquide entraînant les fragments. Quand la vessie à une grande force contractile, il ne faut pas lui laisser expulser les fragments avec l'urine afin d'éviter les graves accidents qui résultent de l'arrêt de ces corps étrangers dans les différents points de l'urèthre. M. Heurteloup à déjà recommandé de laisser le malade couché pour uriner, afin que la poudre grossière sorte seule avec l'urine. J'ai pour habitude dans ces cas particuliers de considérer l'opéré^ pendant la durée des deux où trois premières séances, comme atteint de rétention d'urine, et de le foire sonder toutes les fois que le besoin d'uriner se fait sentir. , La séance étant terminée, on fait prendre un bain prolongé. Dans les cas sans complication , l'opération produit seulement une légère surexcitation qui se calme en quelques heures. Des fragments sont rendus avec facilité, et après un ou deux jours, on peut faire une séance nouvelle.

D'autres fois le contact des instruments a fortement irrité la vessie, elle se contracte fréquemment et avec force. Le passage des fragments est douloureux , les besoins d'uriner sont rapprochés , difficiles à dominer, et très pénibles à satisfaire. C'est ordinairement le lendemain de l'opération que ces symptômes se montrent avec une certaine intensité. On soumet le malade à un traitement calmant : il prend des bains prolongés, des petits lavements opiacés, des boissons abondantes ; et après quatre ou cinq jours , le calme revient et permet de faire une seconde opération. Ordinairement elle est moins pénible à supporter que la première ; les fragments sont pris et brisés par les manœuvres décrites , et rarement cette seconde séance donne lieu à une réaction.

Dans les cas simples , trois ou quatre séances suffisent pour débarrasser complètement la vessie; il est prudent de laisser trois ou quatre jours d'intervalle entre chacune d'elles.

5 ¥11. — Bzptoraiton 4« la ▼ecal« |p««r eMMtater la c«érl«on.

Le cathétérisme ordinaire ne suffit pas pour reconnaître la présence des fragments, puisque souvent de grosses pierres ont échappé k ses recherches.

61 /i DE l'affection CALC0LKU8K BT DB LA LITHOTRITIE.

Le trilabe , dont on enlève la boîte à cuir, afin de laisser sortir Tinjection pendant les recherches, est Tinstrument le plus sensible pour faire découvrir les fragments. La pince ouverte, permet d'explorer lu vessie sur tous les points de sa surface. A mesure que Finjection s'écoule, on fait rentrer le litholabe dans la canule pendant que la capacité de la vessie diminue, et on lui donne des mouvements de va-et-vient et de rotation , qui font entrer les fragments dans la pince.

Après le trilabe, le lithoclaste à mors plats et courts est employé avec avantage.

Dans quelques circonstances , le plus léger contact de l'instrument sur la surface interne delà vessie produit un écoulement de sang qui nuit à la découverte des fragments; l'abondance du sang est plus grande si l'on explore sans avoir distendu la vessie, et les caillots deviennent encore une cause d'erreur. M. Civiale donne le conseil^ dans ces cas difficiles, de faire des injections d'eau froide avant d'explorer la vessie, et il recommande surtout d'abréger l'exploration ; afm d'amoindrir les inconvénients de cette disposition, on doit agir de la même façon lorsque la vessie sécrète d'abondantes mucosités, et il faut faire l'exploration seulement lorsque l'injection sort sans être trouble.

On ne doit pas compter sur le bruit que peut faire l'instrument en contact avec le fragment pour le découvrir; ce bruit est nul, et c'est par le tact que l'on reconnaît le fragment. L'instrument, par sa rencontre, produit un frottement, un grattement perçu parla main, impossible h décrire, mais qui ne trompe pas, lorsqu'on l'a déjà

senti,

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