DES ACCIDENTS DE LA LITUOTRITIB

\RT1CLE PREMIER

DB.1 FRAGMENTS ABRËTËS DANS l'DRÈTBBB.

Contrairement aux calculs qui peuvent séjourner et grossir l'urèthre sans produire iminédinlement des accidents, les d'une pierre, lorsqu'ils y sont agglomérés, deviennent la cau<eiDmédinte de graves désordres, et ils sont une des suites le plus 1 » douter de la lilholritie. Cet arrêt dépend de certaines dispceitio» des tissus del'urètlire, de la différence de calibre de certaines pir ties de ce canal, de ses courbures, d'altérations pathologiques twt modifié l'élasticité de ses parois, de la force contractile de la vcsôt. et de la forme et du volume des fragments.

Ils peuvent être arrêtés dans toutes les parties de l'urèthre: «1^ trouve au col de la vessie, dans les portions membraneuse el sjhih gieuse, et dans la fosse naviculaire.

Les causes (jui agissent le plus directement pour retenir les aïeuls dans le rannl sont: une grande irritabilité de l'urHfare,

▲CCfDlIfTS DE LA LITHOTIITIK. 017

' courbure sous-pubieune très accentuée, une pierre brisée en un

^ grand nombre de fragments, et une vessie se contractant avec force.

Arrêtés dans Turèthre, les fragments d'un calcul ne produisent

^ quelquefois aucun trouble fonctionnel ; les malades n'en sont point

* incommodés^ et Ton s'en aperçoit seulement lorsqu'on veut de nou-

* veau introduire des insiruments dans la vessia D'autres fois K l'irritation de Turèthre est si vive, qu'ils rendent presque impos- P sibles les opérations nécessaires pour désobstruer ce conduit. Les ^ troubles généraux persistent souvent après que la cause a été enlevée, bien qu'elle ait agi seulement pendant quelques heures.

■ Les accidents surviennent à l'improviste, et lorsque rien ne poutl vait les faire prévoir: le malade urine tout à coup avec moins de fait ciiité qu'il ne le faisait peu de temps avant; les besoins d'uriner sont plus fréquents, ils ne peuvent être complètement satisfaits, et I ils causent de la douleur et de l'anxiété ; ils ne développent pas de I sensations particulières. Les malades ne sentent pas la présence du corps étranger placé dans la portion profonde du canal. C'est seule- > ment avec la sonde qu'on les reconnaît, et il est très important de } ne pas tarder à faire cette exploration, puisque, pour ne pas avoir soupçonné cette cause, on a eu à déplorer la perte de plusieurs ma* lades.

Parmi les effets secondaires il faut noter les orchites, qui se terminent souvent par suppuration. Ils produisent aussi des abcès autour de l'urèthre et dans le périnée. Parmi ces derniers il en est qui ont une communication directe avec l'urèthre, et d'autres qui, s'ouvrant à la peau, livrent passage au fragment (1). Une fistule est la suite ordinaire de cette terminaison. I Le diagnostic ne peut pas être précisé par la seule étude des sym- , ptdmes : il faut encore avoir recours à l'exploration directe. ^ Les ttymptômes sont très irréguliers : dans certains cas il y a peu de douleurs, et absence complète de phénomènes généraux; dans d'autres au contraire, les souffrances sont grandes et la perturba* tion générale est considérable.

Le caractère particulier de la douleur dépend surtout du trouble apporté dans l'excrétion de l'urine ; et lorsque le calcul a lésé les tissus, on voit survenir un autre ordre d'accidents plus graves que les précédents : en effet, à l'érosion, à la déchirure des parois de l'urèthre, succèdent l'infiltration d'urine et la formation d'abcès urineux.

Les symptômes généraux acquièrent a lors une grande intensité ; la fièvre s'allume, et elle est compliquée de graves désordres.

I (1} Deschampi, Traité de la taitte^ U IV, p. 364.

Quelqnefois les eiplontiona sont impuissantes : calcul est arrêté derrière un rétrécissement de la ] de l'urèthre.

Lk sonde de métal est souvent arrêtée par le c* alors plus de doute sur la nature de la cause des quelquefois elle dépasse le corps étranger, et l'i mente, surtout si l'on ne perçoit aucun grattement, concrétions. Lorsqu'ils sont nombreux, ils fot H. Civiale, une espèce de crépitation due au froltei les uns contre les autres.

Le doigt promené le long de l'urèthre recwnni corps étrangers arrêtés dans la portion spongieuse le rectum, il peut sentir ceux placés dans la portion prostatique.

On reconnaît tout de suite ceux arrêtés derrière le on les voit souvent en écartant les lèvres de cette

Le diagnostic n'est donc possible, dans la grande i que par les explorations.

Le pronostic n'est grave qu'en raison des oomplica l'infiltration d'urine, les abcès, les fistules uriaairei d'urine.

Traitement. — Des moyens nombreux ont été em bnrrasser l'urèthre obstrué par des calculs. Les pri refoulement de la concrétion dans la vessie, la destn et son extraction, souvent facilitée par la dilatation | l'incision de l'urèthre.

AGCIDBIITS Dl LA LITHOTIITII.

Éî

ito

lorsqu'on rencontre une grande résistance. Elle provient ordinairement de la forme, du volume et de la quantité des fragments arrêtés.

Un fragment ayant même un certain volume et de forme régulière, engagé dans la portion prostatique, rentre facilement dans la vessie, étant poussé par une bougie de cira Si le fragment est gros , irrégulier et engagé dans la portion membraneuse, on doit toujours commencer l'exploration avec une grosse bougie de cire, qu'on appuie sur le fragment lentement, et d'une manière continue. Cette pression suffit quelquefois pour le repousser dans la vessie avec peu de douleur: d'autres fois il y a écoulement de sang; enfin le frag* ment peut être déplacé, et les efforts de la bougie occasionnent de vives douleurs. On doit tenir la bougie contre le fragment pendant une ou deux minutes, elle rapporte une empreinte qui éclaire beaucoup la marche à suivre, et elle indique si la bougie a repoussé le fragment, ou si elle s'est engagée entre lui et les parois de Turètbre. Les grosses bougies à courbure fixe, en caoutchouc et sans mandrin, peuvent être utilement employées. Cependant il faut leur préfiârer les bougies de cire molle.

M. Civiale a réussi à faire rentrer dans la vessie des fragments qui avaient résisté à la pression de la sonde* en faisant une ou plusieurs injeclions avec force, et en poussant la sonde en même temps que Tinjection. Il est arrivé aussi qu'on a pu les repousser avec une grosse sonde de métal. Hais, quel que soit Vinstrument employé, il doit être assez gros pour emplir Furèthre, et pour ne pas s'engager entre le calcul et les parois du canal.

Fi6. 88. — CureUê articulée S I**.— Extraction et é^rwkmemmemt éem ealcals arrêtés, de RavaUm .

A, riottrameot

N'ayant pas réussi à faire rentrer le fragment dans diniion entier, . ., f« , . . 1 it. 1» m de profil par

la vessie, il faut le saisir sur place, 1 écraser ou l ex- rapport à son traire. La pince à trois branches sans crochets, réduite crochet sail à un volume approprié à la capacité de l'urèlhre, a g * nnstniment t longtemps été employée avec succès pour retirer des vu de face, du 0 calculs logés dans la portion membraneuse. M. Civiale ^^ ^" crochet. |f a légèrement recourbé la portion de la pince qui reste en dehors de

618 DB l'affection CALCDLEU8B BT DB LA LlTHOTRITfB.

Uexplaraiion de rurèthre doit être faite avec une grosse bougie de cire molle, de préférence à tout autre instrument, à cause des empreintes laissées sur elle par les fragments.

Il se peut cependant que la bougie ou la sonde de métal ne découvrent pas certains fragments placés dans des excavations de Turèthre : dans ces cas difficiles, M. Civiale donne le conseil de pratiquer le toucher rectal, après avoir placé une grosse bougie dans l'urèthre. On sent ainsi la petite pierre placée entre la sonde et le doigt.

Quelquefois les explorations sont impuissantes : c'est lorsque le calcul est arrêté derrière un rétrécissement de la portion bulbeuse de rurèthre.

La sonde de métal est souvent arrêtée par le calcul, il ne reste alors plus de doute sur la nature de la cause des désordres. Mais quelquefois elle dépasse le corps étranger, et l'incertitude augmente, surtout si Ton ne perçoit aucun grattement, particulier à ces concrétions. Lorsqu'ils sont nombreux, ils font entendre, dit H. Civiale, une espèce de crépitation due au frottement des calculs les uns contre les autres.

Le doigt promené le long de l'urèthre reconnaît seulement les corps étrangers arrêtés dans la portion spongieuse : introduit dans le rectum, il peut sentir ceux placés dans la portion membraneuse et prostatique.

On reconnaît tout de suite ceux arrêtés derrière le méat urinaire, et on les voit souvent en écartant les lèvres de cette ouverture.

Le diagnostic n'est donc possible, dans la grande majorité des cas, que par les explorations.

Le pronostic n'est grave qu'en raison des complications, telles que l'infiltration d'urine, les abcès, les fistules urinaires et la rétention d'urine.

Traitemmt, — Des moyens nombreux ont été employés pour débarrasser l'urèthre obstrué par des calculs. Les principaux sont le refoulement de la concrétion dans la vessie, la destruction sur place, et son extraction, souvent facilitée par la dilatation préalable ou par l'incision de l'urèthre.

ARTICLE II

DES CALCULS AllUÉTÉS DANS LA PORTION PROFONDB DE l'URÈTBRB.

Lorsque la portion profonde de l'urèthre est obstruée, on peut la dégager en repoussant les fragments de pierre dans la vessie; s'il est convenable de toujours essayer de repousser le fragment, il est dangereux néanmoins de persister dans l'emploi de cette manœuvre

ACCIDENTS DK LA LITHOTtlTU.

M. Leroy (d'Étiolles) a rappelé rattêu • Uon des chirurgiens sur la curette articulée deRavatou, et cet instrument, qui avait les graves inconvénients de ne pouvoir pas toujours être introduit au delà du calcul et de manquer de solidité, a subi diverses modifications dont quelques-unes sont importantes. M. Dubowisky a cherché à briser les calculs sur place, en se servant de la curette articulée qu'il a modifiée de la manière suivante : Une canule glisse le long de la curette au moyen d'une coulisse, et elle contient un mandrin d'acier terminé par une fraise. La curette étant engagée au delà du calcul, on fait saillir la portion articulée, et, avec le mandrin contenu dans la canule, on broie le calcul pressé contre la curette (fig. 89).

Cet appareil très compliqué n'a pas été adopté par les chirurgiens, mais il a servi de point de départ à d'heureuses modifications. Ainsi M. Charrière, ayant reconnu que, pendant la pression sur l'extrémité de la curette, l'effort est supporté par la charnière, ce qui l'expose à se briser, a articulé la curette en sens inverse, de manière à trouver un point d'appui solide sur les deux saillies placées de chaque côté de l'articulation (fig. 90 D). Le mandrin ne sert plus qu'à mobiliser la curette. On peut le nettoyer avec facilité, étant à découvert dans une grande partie de sa longueur.

Lorsque l'extraction simple est impossible, on doit briser le calcul sur place ; ou emploie, pour faire cette opération, un petit brise-pierre, ainsi que nous l'avons dit déjà.

L'introduction d'uu litlioclaste ordinaire n'est pas toujours possible ; le crochet de la branche femelle vient heurter le calcul, et elle ne peut pas le dépasser. M. le professeur NéUton a signalé cette diffi-

Fw. 90. — Curatttf modi/lM par M. Charrière.

A, curette droite femiée.

B , roodeUe faisaDt agir le pas de Yift pour baKuler la carette.

C, curette courbe.

D, curette baKulée.

DK L AFFECTION CUCULBUSB IT DK LA LlinUTBITlB.

culte à H. Mathieu, qui l'a heureusement Tait disparaître (Ûg. 91)- Manuel opératoire, — On introduit la branche femelle, après avoir redressé la curette, ce qui lui permet de dépasser le calcul ; on abaisse toul de suite la curette, et le calcul est placé entre deux plans solides.

Lorsqu'il n'yavait pa* de complication» graves, on a débarrassé les malades de calcula on de Ingmenis de pierre arrêtés dans l'urMbre à l'aide des divers moyens que nous venons d'examiner, et qui ont fait abandonner le stylet reoouibé en crochet, lefîl de fer plié en anse, etc. Mais, dans certains cas, les dilBcullés augmentent ; lorsque, par exemple, des rétrécissements diminuent le calibre de l'urèthre et empêchent la sertie de fragments accumulés : alors il faut placer une sonde à demeure pour empêcher la sortie des gros fragments. Lorsqu'on n'a pas réussi h les contenir dans la vessie, on doit inciser les rétrécissements qui livrent ensuite un passage hàle au détritus de la {rierre. H. Candmont vient de prouver encore l'efficacité de cette métiiode. bi présence de ses élèves, il a incisé un rétrécissement qui retenait un calcul du volume d'un haricot, et tout de suite après l'incision, le malade a rendu sa pierre avec le premier jet d'urine.

Enfm lorsque les diracultês sont telles qa'an ne peut ni broyer sur place, ni extraire lecalcul, on doit se résoudre è faire ane incision externe pour le retirer.

Kio. 31. — «riiepierre urttlirat ii« M. JUalhim.

A, appHiril complet.

D, eitrémité redrettée |>rétii k #trc introduite dans l'urMhre.

«Iwi de rarAOn rmur ntrtàw* les

L'incision de l'urèthre devra être faite, autant que possible, sur le calcul, et après avoir eu !a précaution de placer un cathéter dans le canal afin d'éviter l'infiltration urineuse dans le scrotum. Lorsqu'on opérera tout près de ces parties, on aura soin de fiiire l'incision du scrotum beaucoup plus grande que celle pratiquée sur l'urèthre.

Lee fragments sont rarement arrêtés dans la portion bulbeuse, et lorsqu'ils ne peuvent pas h paroonrir librement, 11 est asseï

Iccalfnl.

ACCIDENTS i>B LA LITHOTRITII. tf3S

facite de les saisir, la grande dilatabilité des tissus laissant aux instruments un espace suffisant Dans la portion pénienne, cet arrêt est fréquent à cause de la résistance des tissus et du diamètre de Turèthre; cette portion est, en effet, la plus étroite du canal. Ces dispositions naturelles sont rendues plus défavorables encore par la présence de rétrécissements à leur début.

On a cru à tort qu'un fragment placé dans cette portion pouvait Cscilement être reconnu et être placé dans la pince destinée à Tex*traire ou à le broyer. Cette situation, qui aide à toucher le fragment au dehors, n'a pas l'utiUté qu'on lui a attribuée, et les difficultés ont souvent été si grandes, qu'on a été dans l'obligation de faire une incision pour le retirer. Cette incision est toujours une opération grave par ses suites, puisqu'elle laisse presque toujours une fistule.

L'instrument le plus utile pour faire cette extraction c'est la pince à deux branches glissant dans une canule extérieure et portant une vis de pression à la poignée, pour fixer solidement la pierre lorsqu'elle est prise. Elle est munie aussi d'un stylet central, qui sert à connaître si la pierre est saisie, et à la faire pivoter entre les branches, lorsqu'elle ne se présente pas convenablement pour être extraite.

Pour employer cette pince, on allonge la verge, on laisse descendre l'instrument jusqu'au calcul, retenu par la main d'un aide. On fait écarter les branches en tirant à soi la canule extérieure, les parois de l'urèthre sont ainsi éloignées du calcul, et l'on pousse en avant la pince ouverte, en tenant la verge allongée. Les branches de la pince s'engagent entre les parois de l'urèthre et le calcul, et on la ferme en poussant la canule extérieure vers le calcul.

Que l'on ait employé la pince ou la curette, il est très important d'agir avec lenteur pour opérer l'extraction ; et si la résistance est trop grande, il est plus sage d'écraser le fragment sur place que d'exposer le canal à être déchiré en le ramenant en entier.

Après avoir parcouru le canal, les fragments peuvent être arrêtés dans la fosse naviculaire et s'y accumuler, cette partie étant une des plus étroites de Turèthre, la moins extensible, et étant souvent le siège d'affections morbides. L'extraction des fragments en est généralement facile, en pratiquant le débridement de ces tissus. On doit écraser sur place un calcul qui ne pourrait pas sortir sans vio* lenter les parois du canal, et l'on se sert, pour faire cet écrasement, de pinces qu'on rapproche par un valet-à-patin.

M. le docteur Vanzetti, professeur de clinique chirurgicale à Kharcoff (1), dit qu'il ne se passe presque pas d'année sans que l'on

(1 bullelim de la Sociêle anaiomique, 1844, p. 16.

626 DE L*AFFECnOir CàtCULIUSl ET M LA LlTHOTEITIE.

SMPiit poBiibie d'ineÎBMr «uivan t cm dau% direcUons pour rendre l'opération plus facile. En incisant Turèthre d'arrière eu avant, et surtout en intéressant le bulbe, on peut exposer le malade à quelques accidents héraorrhagiques; mais qu'est-ce donc que ces accidents en comparaison de ceux qu'il courait'par remploi des procédésque nous avons rejetés I L'urèthre étant incisé, les calculs sont isolés, mis à nu, soit avec des pinces, soit avec le doigt, et ils sont définitiveroent extraits.

» Il est évident qu'après une pareille opération, des accidents inflammatoires vont survenir, une suppuration plus ou moins abondante aura lieu. On préviendra, en partie du moins, les premiers, en introduisant une sonde dans la vessie afin d'éviter le passage de l'urine sur une plaie récente. »

Sans doute il peut arriver que l'urèthre, profondément altéré par la présence des calculs, ne se soude pas au rectum, et qu'une fis»tule s'établisse au périnée. Cette infirmité, dont on peut amoindrir les fâcheux efiets, sera toujours plus aisément supportée qu'une fistule recto-vésicale. Ces prévisions HfihMlses ne se sont pas réalisées; M. Nélaton, en créant sa tailit préraelâle, qui compte déjà plusieurs succès, a prouvé le peu de dâi^enidv décollement de la face antérieure du rectum, et la ciettrtsatiOB vapide de la plaie du périnée doit rassurer sur la probabUilé de li persistance d^une fistule qui n'a pas encore été observée.

Cette opération est égalameot applicable aux abcès prostatiques.

ARTICLE m.

DBS aLcou pàm t'oainui opsx u fcmmi.

La disposition anatomique de l'urèthre de 1a femme est telle, qu'elle favorise U sortie spontanée des oonerétions urinaires. Ce canal, droit, court, très (Ulatable, et dont bien rarement le calibre est diminué, ne met aucun obstacle au passage des calculs. Il en est dont le volume est grand, qui sont sortis sous l'influence de quelques contractions de la vessie. H. Legros en a amené un parla seule pression du doigt introduit dans le vagin (i). Ce calcul, en forme d'amande^ était volumineux. Après une opération de litbo^ Irilie faite à une femme de soixante et douze ans, j'ai retiré de Turèthre un fragment de pierre gros comme une noisette.

Symptômes, — Les troubles fonctionnels loeaux et généraux sont les mêmes chez la femme que chez l'homme, si ce n'est que la ré-

(I) Gazeite des liôpilaux, 1830» p. 3i(i«

iCCiPBNTS PB LA |«lf|igTE|fl|. ê|1

tepliûo d'urine est plus rare et rincoptipence plus fréquente <^ez e))a que eh^ji l'homme, L'incontinenoe persiste quelquefois aprài Teitrection du calcul : c'est partieulièremeat lorsque Turèthre «I h col de la vessie ont subi une dilatation forte et prolongée.

Un séjour trop long d*un calcul dans Turèthre peut perforer U cloison et créer une fistule urétbro-vaginale presque toujours in-

cureble.

l^di^gnoitie de cette affection est très facile. L'introduetion d'upe bopgie de dre molle dans le canal fait immédiatement cesser its doutas que Teicamep des symptômes pourrait encore laisser»

Le pr/meêiic est toujours favorable ; rincontioence emuwAHtivf eit néanmoips à prévoir.

Is irgitiment consiste k extraire le calcul, à le broyer sur plate ou i^ le refouler dans la vessie, lorsqu'il est trop volumineux pour parcourir t'urèthre. Ces trois manœuvres difierentes sont d'une eié* cuUoP facile* tIL elles n'exigent pas d'autres préeautiona que eeti# décrites dans les procédés employés sur Thomme.

ARTICLE IV