CHAPITRE X

BIBLIOGRAPHIE

Mercier. Gaz. méd. de Paris, 1836. — Fenwick. Brit. med. .T., 1896. — Castaigxe. Ulcère simple de la vessie. Soc. Anaù., 1899. — Le Fur. Des ulcérations de la A'essie, en particulier de l'ulc. simple. Thèse, Paris, 1901. — Walker. Ann. of Surg., 1907.

Étiologie. — Les ulcérations cie la vessie sont mécaniques, inflammatoires, trophiques, vasculaires, spécifiques. On a observé à la suite de chacune de ces variétés la possibilité de perforations vésicales, mais, en dehors des néoplasmes et de la tuberculose, il existe une variété qui mérite le nom d'ulcère perfoîrmi : c'est l'ulcère simple, de cause vasculaire.

1° Ulcérations mécaniques. — Elles résultent delà présence d'un corps étranger, ou plus rarement d'un calcul, lorsque celui-ci est volumineux et qu'il y a en même temps une cystite intense. Une pression continue, très prolongée, s' accompagnant de contractions du réservoir, a déterminé la nécrose partielle et l'ulcération. Il en est de même de la pression du segment inférieur d'un utérus gravide en rétroversion.

D'après Spiegelberg et Guéneau de Mussy, les fissures du col vésical (voy. Cj^stite chez la femme) pourraient, comme les fissures anales, devenir l'origine de contractures et d'ulcérations mécaniques consécutives. Cette pathogénie est à démontrer (Guyon) : en effet, examinées au cystoscope, ces prétendues ulcérations fissuraires présentent une surface granuleuse comme celles des cystites chroniques.

2° Ulcérations inflammatoires. — Nous connaissons déjà les ulcérations de la cystite aiguë très intense, celles delà cystite pseudo-membraneuse, celles des formes chroniques et de la leucoplasie.

Dans cette catégorie rentrant les ulcères perforants de Mercier, ulcéra-

ULCÉRATIONS DE LA VESSIIî 723

lions débutant toujours f«« fond cVune cellule, envahissant progressivement toutes les tuniques jusqu'au tissu péri-vésical, et pouvant devenir le point de dépai't d'une péritonite ou d'un abcès urineux par perforation. Ces ulcérations existent incontestablement et, bien qu'interprétées de diverses façons, elles paraissent dues à l'infection du diverticule et à la stagnation de l'urine altérée, comme le pensait Mercier.

3" Ulcérations trophiques. — Ce sont celles que nous avons mentionnées au cours d'affections médullaires rapides et graves, traumatismes de la moelle, myélite, syringomyélie, etc.

4° Ulcère simple. — L'ulcère simple est caractérisé par son apparition sur une vessie absolument saine, sans cause apparente, et par ses caractères anatomiques ; il siège à la paroi postérieure, au voisinage du col (Lawson), en arrière du bourrelet inter-urétéral (Fenwick), ou en d'autres points ; il est unique, ses bords sont taillés à pic, comme à l'emportepièce ; il attaque les couches profondes et perfore souvent la vessie; celleci est saine autour de l'ulcère, tant que la cystite n'a pas paru (Le Fur). A une certaine période de la maladie, l'infection se manifeste en effet par les symptômes d'une cystite douloureuse, par l'incrustation de l'ulcération et les altérations interstitielles inflammatoires de la vessie (Fenwick).

Dans un cas examiné au point de vue histologique, Castaigne a trouvé au niveau des bords de l'ulcération la nécrose de toutes les couchés de la paroi, et autour de la zone nécrosée, une zone caractérisée par la dilatation des vaisseaux bourrés d'hématies et par les infiltrais hémorragiques ; il a même rencontré une artériole thrombosée. On compare ces ulcères à l'ulcère simple de l'estomac, et comme pour celui-ci (Gandy), on leur attribue comme palhogénie l'embolie et la thrombose, sans expliquer pourquoi elles, surviennent.

4" Ulcérations- spécifiques. — L'existence du chancre simple, admise par Vidal de Cassis, est plus que douteuse; on peut en dire autant des ulcérations d'origine syphilitique.

A l'exception du cancroïde, les néoplasmes ne s'ulcèrent que très rarement.

Quant aux ulcérations tuberculeuses, elles sont décrites ailleurs.

Symptômks. — Les symptômes varient suivant la cause, cl dépendent de cette dernière.

724 MALADIES DE LA VESSIIi:

L'ulcère simple a pour symptômes des hématuries intenses, totales, au point de simuler les hématuries rénales (Castaigne), une douleur vésicale, irradiée à l'urètre (Fenwick), tandis que les urines ne montrent que peu ou [)as de pyurie. Au cystoscope, on aperçoit une ulcération à pic, infundibuliforme, découpée dans la muqueuse saine. Sa gravité particulière vient de la tendance à la perforation de la vessie.

En général, rien ne permet de diagnostiquer l'existence d'ulcérations, si ce n'est parfois l'intensité des hématuries. On les découvre à l'occasion d'une taille ou par le cystoscope. Ainsi l'on aperçoit, dans les calculs vésicaux, des exulcérations assez régulières, d'un rouge plus sombre que celui de la muqueuse environnante, dans les parties déclives occupées par les calculs; elles disparaissent après la lithotritie. Exceptionnellement elles sont plus profondes et causent une perforation. Dans les cystites, dans la tuberculose, on trouve des ulcérations irrégulières, environnées d'une zone de cystite intense, -souvent avec d'autres lésions telles que les végétations, la leucoplasie, etc.

La perforation donne des symptômes différents suivant qu'elle se produit dans le péritoine ou dans le tissu cellulaire. Ce sont ceux que nous avons décrits aux ruptures.

Traitement. — r Nous avons exposé ailleurs le traitement des ulcérations secondaires aux cystites, de la tuberculose vésicale, etc. Le traitement de l'ulcère simple doit être chirurgical et précoce, afin d'éviter la perforation; il consistera dans le curettage de l'ulcération et surtout dans la suppression physiologique de la vessie au moyen d'une cystostomie jusqu'à ce que l'ulcère se trouve en voie de bourgeonnement. Dans certains cas où l'ulcération, profonde, est bien limitée, une résection vésicale partielle est indiquée.

Les perforations réclament d'urgence, outre la cystotomie, l'incision et le drainage du tissu cellulaire ou du péritoine ; dans ce dernier cas, on avive en outre les bords de la perforation et l'on pratique une suture en plusieurs plans, musculaires et séreux.