CHAPITRE IX

DIVERTICULES VÉSICAUX

BIBLIOGRAPHIE

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Les cliverticules vésicaux sont des cavités permanentes développées aux dépens de la paroi de la vessie et en communication par un orifice resserré avec sa cavité. On leur a donné encore les noms de hernie tuniquaire (Gruveilhier) et surtout ceux de cellules et de poches vésicales, le dernier terme s'appliquant aux grandes cavités, le premier aux plus petites. On a désigné sous le nom de vessie à cellules, de vessie à compartiments, les vessies qui portent ces cavités annexes. Englisch distintinguait les diverticules, formés par toutes les tuniques de la paroi, des cellules formées par la hernie de la muqueuse à travers la musculeuse, ou hernie tuniqiiaire.

Notre délinition élimine : les kystes de Touraque ; ceux de l'extrémité inférieure de l'uretère ; les kystes et abcès ouverts dans la vessie et restés en communication avec elle ; les faux diverticules par contracture partielle ; enfin les anomalies congénitales étudiées plus loin, les vessies doubles, bilobées et cloisonnées.

Etiologie. — Les petits diverticules ou cellules sont fréquents; on les rencontre souvent dans les examens cystoscopiques, surtout chez l'homme à un Age avancé; les grandes poches sont très rares. Les uns et les autres sont exceptionnels chez l'enfant et l'adulte sains et chez la femme ; Durrieux note 118 cas chez l'homme contre 9 chez la femme. On peut les diviser en diverticules congi'riiilaiix et diverticules acquis. Les diverticules

acquis sont communs dans les vessies à colonnes (voy. Planche III) ; on les rencontre aussi dans des vessies atteintes de cystite chronique. Le plus souvent ils se forment par le mécanisme de la hernie tuniquaire (Gruveilhier) : les faisceaux musculaires h^^pertrophiés délimitent des espaces celluleux par où fait hernie la tunique muqueuse, soumise à une forte tension produite par les contractions exagérées de la vessie luttant contre des obslacles à la miction tels qu'une hypertrophie prostatique ou des rétrécissements ; la cystite cause de plus l'atonie partielle de la paroi musculaire. L'orifice de communication reste étroit pendant que la cellule se développe progressivement.

Les diverticules congénitaux, qui se distinguent des vessies bilobées en ce que jamais ils ne contiennent le méat urétéral, se forment pendant la vie foetale, par suite d'obstacles à l'évacuation de la vessie (Engiisch), ou de la faiblesse d'un point de la paroi. Le développement peut en être très lent tant qu'une affection de l'âge adulte ne met pas obstacle à la miction.

Anaïojiie pathologique. — Le siège des diverticules est très variable, et on a diversement distribué les régions le plus fréquemment atteintes ; ce sont surtout les parois latérale et postérieure, principalement aux environs des orifices urétéraux (Durrieux) ; le trigone est assez souvent atteint (13 cas dans Durrieux); la paroi antérieure l'est rarement; au sommet se rencontrent plutôt des kystes de l'ouraque. Les grandes cellules sont le plus souvent latérales.

Les diverticules sont uniques ou multiples, et leur volume est inverse du nombre ; sur une même vessie on en trouve à divers degrés de développement. Le plus souvent on en compte 2 à 4, parfois plus; jusqu'à 7 dans un cas de R. Marie ; ils étaient si nombreux dans le cas de Civiale, que celuici comparait la vessie à une grappe de raisin. Les grands diverticules peuvent atteindre ou dépasser le volume de la vessie : Potherat retira 5 litres et demi de liquide de l'un d'eux. Durrieux en a trouvé de bilatéraux et symétriques. La figure 224 représente des diverticules multiples.

En général, la forme en est arrondie ou ovoïde, ou en doigt de gant ; la surface extérieure est lisse et sans vaisseaux, de même que la surface interne qui présente parfois des lésions de cystite ; en général, son aspect ,ne diffère pas de celui de la muqueuse voisine qui se continue dans la poche, eu se fronçant parfois au niveau du collet rétréci. Les calculs sont fréquents.

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Les diverlicules cong'éniLaux et acquis n'ont pas la môme sh'iicture. Dans les premiers, la paroi est formée par toutes les tuniques de la vessie :

Fig. 224. — Diverlicules mulLiples de la vessie conséculifs i\ l'liyi)erlropliie de la prosLale. (Colleclion du D'' 11. Marie.)

muqueuse, musculeuse, celluleuse; la couche musculeuse peut ôtre complète et d'apparence normale ; mais |)lus souvent les faisceaux musculaires sont dissociés, étalés, parfois atrophiés, cl le tissu conjonctif interstitiel devenu scléreux prend une plus grande importance. Dans les diverlicules

acquis, on ne retrouvé que des fibres de la couclie moyenne de la musculeuse ; la paroi est formée par la muqueuse, par la sous-muqueuse riches en fibres élastiques et par la celluleuse ; elle est très mince toutes les fois que la péricystite ne vient pas l'épaissir.

Symptômes. — Les petits diverlicules n'ont d'autres symptômes que ceux de la maladie qui les a occasionnés ; on les diagnostique par l'examen cystoscopique qui en fait apparaître l'orifice sombre, bordé d'un collet mince, valvulaire, rarement plissé ; le plus souvent, il existe alentour des colonnes très développées. Le bec d'une sonde coudée, qui permet de sentir les colonnes, fait quelquefois penser, par l'arrêt qu'il subit, à la présence d'un diverticule. Souvent le diverticule est diagnostiqué par la iixité et le siège anormal d'un calcul.

Les grands diverticules ont une symptomatologie, au moins dans certains cas : douleurs, rétention incomplète, compression. On les a vus former une tumeur hypogastrique, comme dans le cas récent de Potherat, •et cette tumeur est tantôt médiane, tantôt latérale ; le toucher rectal combiné au palper hypogastrique, et pratiqué après l'évacuation de la vessie, montre les dimensions de la poche. Suivant le niveau occupé par l'orifice •de communication, la vessie paraît se vider en un temps ou en deux temps, ce dernier provoqué par la pression exercée sur la poche. On a pu examiner ■au cystoscope l'intérieur d'un diverticule (Meyer). Une cystite est parfois entretenue par l'infection du diverticule, qui relient des urines boueuses, purulentes, parfois ammoniacales, alors même que le contenu vésical a été modifié par les lavages.

complication la plus fréquente est la présence de calculs phospha- ■tiques qui peuvent donner lieu aux symptômes du calcul intermittent. Nous les avons étudiés déjà sous le nom de calculs enchatonnés.

On a signalé aussi perforation^ péri-cystite adhésive ou suppurée, la compression de V uretère avec signes de colique néphrétique (Young; ou de rétentions rénales, la compression du rectum et des vaisseaux iliaques.

Traitement. — Les petits diverticules peuvent être négligés; si la présence de calculs enchatonnés oblige à intervenir, on pourra se comporter comme dans le cas de diverticules plus grands. On empêchera en tous cas le développement de ces diverticules par le calhétérisme régulier ou

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par la suppression clo l'obstacle ù la miction, et Ton s'opposera, au moyen (le lavages antiseptiques, t\ la persistance de l'infection.

Les grands diverticules et les diverticules ù calculs doivent être traités chirurgicalement. La cure radicale peut être obtenue par l'un des procédés suivants :

Exclusion du diverticule (Pousson) : par la voie transvésicale, on avive et on suture le collet du diverticule préalablement évacué ;

Retournement du diverticule en doigt de gant, de l'extérieur à l'intérieur de la vessie, suivi d'une suture en bourse de la paroi vésicale ;

Résection complète de la poche, sans ouverture de la vessie elle-même, suivie de la suture de l'orifice de communication vésico-diverticulaire ;

Ouverture et marsupialisation de la poche que l'on suture à la paroi abdominale, avec ou sans essai de suture de l'orifice de communication ;

L'opération de choix est la résection complète; en cas d'impossibilité, on ferait une résection incomplète et la marsupialisation du reste de la poche; l'exclusion convient aux cas où la dissection de la poche est complètement impossible sans intéresser la séreuse. Pagenstecher a fait la résection d'un diverticule par la voie sacrée; ce cas restera exceptionnel.

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Traité des mal. des voies iiriii.