FAUSSES ROUTES

On nomme fausses routes les Iraumatismes causés par la pénétration d'un instrument de cathétérisme dans la paroi de l'urètre.

Les diverses portions de l'urètre sont inégalement exposées aux fausses routes que certains états pathologiques rendent parfois difficiles à éviter. En dehors de ces derniers cas, elles sont produites surtout par des opérateurs inexpérimentés, et le meilleur moyen de les éviter est de suivre les règles établies pour le cathétérisme méthodique.

1° A l'état nmmal, à la portion pénienne, de fines bougies peuvent s'engager dans les lacunes de Morgagni de la paroi supérieure de l'urètre, encore faut-il des bougies rigides conduites par une main brutale. Un repJimuqueux, transversal, au niveau de l'angle péno-scrotal, peut arrêter

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aussi uno bougie, quand la vcrg-e n'est pas assez tendue. Ces fausses routes n'ont été que rarement signalées : elles n'ont d'ailleurs pas une grande importance.

A la portion bulbaire, la courbure de l'urètre et la dépressibililé de la paroi inférieure de l'urètre prédispose cette région aux fausses routes. La paroi inférieure est en effet souvent dilatée en cul-de-sac : celle dilatation s'observe dans l'urèlre soumis aux lavages sous pression, dans les urètres oîi le spasme membraneux arrêtant les instruments invite à une pression prolongée qui ne s'exerce pas toujours exactement dans Taxe de l'urètre membraneux; les vieillards ont la région bulbaire fréquemment dilatée, par suite de la flaccidité du bulbe, en môme temps devenu plus friable. Même dans l'urètre normal (Gharon a publié un cas de fausse route chez un enfant de deux mois), si la verge n'est pas fortement tendue, c'est au niveau de la courbure bulbaire que viennent butter les instruments droits : il suffira que le cathéter soit conduit trop rapidement et trop brusquement pour qu'il puisse perforer la muqueuse, malgré sa résistance assez grande. Les instruments courbes eux-mêmes peuvent ne pas suivre la paroi supérieure lisse et non dangereuse : dans une dilatation bulbaire, le Béniqué abaissé trop tôt, soulève et menace un repli muqueux de la paroi inférieure qui lui barre l'accès de l'urètre membraneux. Les instruments fins et rigides sont les plus dangereux.

A la portion prostatique, les fausses routes sont plus rares. Toutefois le bec d'un instrument de petite courbure, comme l'explorateur métallique, abaissé trop tôt et trop brusquement, a pu exceptionnellement perforer la paroi supérieure immédiatement au-dessus de l'aponévrose moyenne, et produire une fausse route entre le pubis et la face antérieure de la prostate. A la paroi inférieure, de fines sondes peuvent s'insinuer dans les orifices glandulaires du verumontanum et les déchirer surtout s'ils sont développés anormalement.

2" A l'état pathologique, les principaux obstacles qui favorisent les fausses routes sont les rétrécissements, et l'hypertrophie prostatique ; les lésions sont préparées par l'inflammation de la muqueuse urélralc.

Mentionnons cependant d'abord quelques autres causes plus rares : les néoplasmes, sur lesquels la facilité de la fausse route devra même attirer l attention ; les abcès ouverts dans l'urètre : sur l'un de nos malades, qui avait été atteint antérieurement d'une co-\vpérite, traitée par l'incision,

les sondes s'engageaient presque invariablement dans l'ancienne cavité de la suppuration et auraient pu facilement en déchirer la paroi ; au niveau de la prostate, les cavités d'abcès anciens exposent au môme traumatisme ; les calculs de l'urètre, à l'occasion des tentatives de catiiétérisme à côté du calcul, ou des essais d'extraction; les indurations fibreuses saillantes dans l'urètre que l'on observe dans certaines prostaliles chroniques et surtout à la suite des suppurations de cet organe, cause possible de rétrécissements de l'urètre postérieur.

Les fausses routes occasionnées par les rétrécissements sont en général situées en aval de la stricture; cependant elles peuvent se trouver en amont, quand des culs-de-sac s'offrent à la sonde : celle-ci, serrée dans l'anneau rétréci, ne transmet plus au chirurgien de sensations tactiles assez nettes, et les fines bougies rigides, les bougies de baleine en particulier, viennent perforer le cul-de-sac du bulbe, dilaté en amont du rétrécissement, ou bien l'une de ces valvules de l'urètre prostatique, si bien figurées dans l'atlas de Guyon et Bazy.

Chez les prostatiques le plus grand nombre de fausses routes sont produites à cause de la présence des saillies adénomateuses qui dévient l'urètre, et surtout du lobe médian qui en obture le col. Si le bec de la sonde ne suit pas exactement la paroi supérieure, il vient buter contre l'obstacle saillant à la paroi inférieure et tend à le transpercer, grâce à la friabilité des tissus congestionnés. C'est ce qui se produisait si souvent avec les sondes métalliques de trousse : c'est ce qu'on rechercha même jadis comme moyen thérapeutique sous le nom de « cathétérisme forcé » .

On divise les fausses routes en incomplètes, se terminant en cul-de-sac après un trajet sous-muqueux plus ou moins long, et cofnplètes. Dans ce dernier cas l'instrument continue sa route parallèlement au canal et vient aboutir à la vessie, créant une sorte de tunnel urétro-vésical. Ce trajet est parfois très long; il commence, par exemple, au cul-de-sac du bulbe, contourne la prostate et s'ouvre dans le trigone. En général, la fausse route complète intéresse la région prostatique. Ailleurs on a vu la sonde s'ouvrir un chemin à travers la paroi rectale et même perforer le péritoine.

La fausse route ne se produit pas toujours d'emblée ; très souvent l'instrument refoule devant lui la muqueuse du cul-de-sac du bulbe, creuse une dépression où la sonde s'engage facilement; cette difficulté du cathétérisme se présente souvent chez les vieillards, dont la muqueuse flasque et mobile se plisse facilement au-devant de l'instrument. Il n'y a pas

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encore fausse route, mais il existe, déjà une fausse direction (Guyon). Une (bis cette dépression produite, les instruments courent grand risque d'y lombei' chaque fois.

Au moment où la muqueuse se rompt, le chirurgien éprouve une sensation de résistance vaincue; la progression en avant se fait difficilement et par saccades ; les mouvements en arrière sont au contraire faciles.

Par la sonde il ne s'écoule pas d'urine : rarement apparaissent quelques gouttes de sang. Lorsque la fausse route a lieu dans la région périnéale, le doigt introduit dans le rectum sent alors le bec de la sonde séparé de lui par une faible épaisseur de tissus. En retirant l'instrument, un saignement plus ou moins abondant se montre au méat. La douleur, variable, est d'ordinaire assez vive.

Uhêmorragie, d'une abondance variable, ne persiste longtemps que dans les cas de blessures très graves, lorsque, par exemple, le bulbe a été déchiré; par contre, toute manœuvre intra-urétrale provoque un écoulement sanguin.

Les troubles de la miction consistent surtout et le plus souvent en une légère cuisson ; ailleurs la rétention est complète aussitôt après la blessure, elle peut persister ou céder, au bout de peu de temps ou encore reparaître par intermittences ; ces différences s'expliquent par la présence de caillots, le gonflement inflammatoire, l'irrégularité de la plaie et le spasme.

Pendant les jours suivants, il est rare que l'infiltration ou des phéno mènes d'intoxication urineuse se produisent, immunité qui tient à ce que l'orifice de la plaie regarde en avant et que l'urine a peu de tendance à y pénétrer; le contraire a lieu dans les plaies urélrales par calcul venant de la vessie (Maisonneuve) . La raison en est surtout dans ce fait qu'il y a rarement oblitération de l'urètre et que l'urine, s'écoulant à peu près librement, n est pas chassée avec force dans la plaie par les contractions vésicales.

Le diagnostic est facile lorsque le chirurgien est présent au moment même de l'accident. 11 est plus fréquent d'avoir à poser un diagnostic rétrospectif qui s'appuiera sur les commémoratifs ; une abondante hémorragie survenue après le cathétérisme chez un malade qui n'en présente pas habituellement, est un signe de présomption des plus importants.

Le sièf/e de la fausse roule est révélé par ï explorateur à boule. Instrument droit, il .suit forcément la paroi inférieure de l'urètre et tombe dans la cavité accidentelle ; en s'aidant du toucher rectal, on saura si la fausse roule siège au cul-de-sac du bulbe ou dans la prostate.

Un tube uretroscopique, introduit jusqu'au buli)e, montre, superposé, l'orifice urétral véritable et la dépression ou la fausse roule bulbaires ; on peut aussi, par l'endoscopie, découvrir la fausse route en aval d'un rétrécissement, et l'éviter ainsi plus facilement.

Traitement. — La conduite à tenir est différente, suivant que le calibre de l'urètre est normal, ou qu'il existe un rétrécissement.

1° Le calibre est normal. — On sait que la fausse route intéresse presque toujours la paroi inférieure; aussi est-ce la supérieure qu'on s'efforcera de suivre. Les instruments à grande courbure conviennent bien à cet effet, ainsi que les sondes coudées et bicoudées. En général, il suffit d'instruments de gomme tels qu'une sonde-béquille de moyen volume (n»^ 16 à 18) armée d'un mandrin ; mais les instruments métalliques permettent des manœuvres plus précises. Quoi qu'il en soit, on doit se rappeler que le meilleur moyen de ne pas abandonner la paroi supérieure, surtout au niveau du point blessé, est de tendre assez fortement la verge et de l'attirer sur le ventre.

L'instrument tenu très obliquement est presque parallèle à la paroi abdominale au moment où le bec arrive à l'entrée de la portion membraneuse. Il conserve ainsi un contact intime avec la paroi supérieure, et, quand on commence le mouvement d'abaissement, il passe par-dessus l'obstacle sans s'y engager.

Aussitôt qu'on a pénétré dans la vessie, il est indispensable de laisser une sonde à demeure, seul moyen d'obtenir une bonne réparation de la plaie urétrale. Une sonde de gomme sera donc fixée aussitôt après son introduction. •

Exceptionnellement, quand un explorateur à boule a pénétré dans la vessie sans rencontrer d'obstacle, on est en droit de supposer que la fausse route siège sur la paroi supérieure; un instrument droit, tel qu'une sondebougie, passe alors facilement.

2" Il existe un rétrécissement, — La situation peut être d'emblée très grave, dans le cas par exemple de rétention complète, car la vessie n'est pas vidée, et les manœuvres ultérieures sont rendues très difficiles. En pareille occurrence, les tentatives de cathélérisme seront modérées et de courte durée ; si elles ne réusissent pas, on aura recours sans tarder à la ponction hypogaslrique de la vessie. On peut la renouveler plusieurs fois

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sans danger. Cette ponction devra, bien entendu, être faite dans tous les cas, qu'il s'agisse ou non de rétrécissement, si les manœuvres restées infructueuses n'ont pas permis d'évacuer la vessie. Très souvent, en maintenant au repos la région blessée pendant quelques jours, on pénètre facilement dans un urètre où l'on avait été arrêté.

La plupart du temps, la miction est possible et on doit alors tenter de faire le cathétérisme. Il est très rare qu'une sonde, si petite qu'elle soit, pénètre dans la vessie. Pour franchir l'obstacle on essaiera l'emploi de bougies tortillées d'un calibre n° 3 ou 4 : leur extrémité, se présentant successivement sur tous les points du canal, s'engage quelquefois assez facilement; lorsqu'une d'elles aura passé, elle sera laissée à demeure et tracera en général un chemin suffisant à l'urine.

Le cathétérisme, à l'aide de bougies tortillées, rend des services même en l'absence de rétrécissement, alors que les sondes à grande courbure n'ont pas pénétré. On en choisit une, armée d'un pas de vis qui, permet de fixer à sa suite un conducteur et d'introduire une bougie à bout coupé.

Enfm une dernière ressource consiste à pratiquer l'urétrotomie externe sans conducteur ou le cathétérisme rétrograde. On ne doit pas hésiter à recourir à ces opérations dès que les moyens ci-dessus indiqués ont échoué.