PHLEGMON DE LA CAVITÉ DE RETZIUS

BIBLIOGRAPHIE

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Le phlegmon prévésical ou phlegmon de la cavité de Retzius est l'inflammalion du tissu cellulaire graisseux qui recouvre la face antérieure de la vessie, dépourvue de séreuse.

EïiOLOGiE. — Cette affection est assez rare; Bouilly n'en avait pu réunir que 43 cas. Il décrivait des phlegmons idiopathiques et des phlegmons par propagation. Les premiers, plus fréquents chez l'homme dans la proportion de 23 sur 27 observations, étaient imputés aux chutes, aux efforts, aux contractions abdominales violentes, ou à des causes infectieuses. Il considérait le phlegmon par propagation comme le plus rare, car, sur 20 cas, M appartenaient au sexe masculin, 9 au sexe féminin.

Aujourd'hui on admet que l'inflammation du tissu cellulaire prévésical résulte d'une infection qui est due tantôt à une cause générale, tantôt à une cause locale.

1" Causes générales. — Certaines maladies infectieuses ont pu détermmer la suppuration de la cavité de Retzius : telles sont la pyohémie, la fièvre typhoïde, l'infection puerpérale. Toutefois il est possible que, dans la fièvre typhoïde et dans l'infection puerpérale, l'infection soit due à une propagation parla voie lymphatique de l'inflammation intestinale ou utérine.

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2° Causes locales. — Le phleg-mon est consécutif : 1° à un hématome: préoésical secondairement infecté ; l'origine en est surtout une rupture de la symphyse pubienne, un traumatisme pelvien ; la suppuration n'avait pas encore envahi l'hématome de la cavité prévésicale dû à une ponction vésicale que Jeannel a constaté dans une autopsie ; 2° à une infection urétrale, prostatique ou vésicale. La pathogénie est ici différente suivant les cas. Tantôt le tissu prévésical est infecté directement par l'ouverture d'un abcès vésical ou périprostatique, par une plaie opératoire, par la perforalion de dedans en dehors de la vessie sous l'influence d'une ulcération tuberculeuse, néoplasique, par corps étranger, etc. ; tantôt le phlegmon se fait par continuité de tissus, par exemple quand le processus de cystite interstitielle atteint les couches les plus externes de la paroi vésicale ; tantôt, enfin, la propagation a lieu par la voie lymphatique, A ce gToupe se rattachent non seulement des phlegmons d'origine vésicale, mais aussi desphlegmons d'origine urétrale et même pénienne, comme dans le cas d'Imbert, où l'infection paraît avoir eu pour point de départ des végétationsdéveloppées sur le gland, et dans celui de Caslero, cité par Bouilly, où il succéda à un chancre de la verge. Les connexions des systèmes lymphatiques vésical et urétral, expliquent ces conditions pathogéniques ; 3° chez la femme, à des infections de t appareil génital^ puerpérales ou blennorragiques, transmises par la voie lymphatique le plus souvent, ou. encore dues à la diffusion d'une suppuration pelvienne qui peut alors s'ouvrir dans la vessie ; 4° à une infection intestinale ou appendiculaire Depuis longtemps on avait remarqué la fréquence des troubles gastrointestinaux au début du phlegmon, et Bernulz lui décrivait une première période clinique de troubles digestifs. On doit considérer comme possible une infection du tissu prévésical de cause intestinale, propagée par la voiesanguine, sans qu'une pareille éventualité ait été démontrée. Plus souvent il s'agit sans doute d'une infection propagée par la voie lymphatique, commel'admet Imbert. Dans d'autres cas, une suppuration péri-typhlique ou périappendiculaire gagne le petit bassin et la cavité prévésicale ; le siège pelvien de certains appendices favorise cette complication. Quelques abcès, en apparence idiopathiques, ont pour cause une inflammation intestinale ou appendiculaire latente ; S° à la suppuration des os du bassin : ostéite de la branche ischio-pubienne (Février), carie de la hanche (BicrhofT), etc.

Anato.miic l'ATiiOLOGiQUn;. — Nous avons mentionné, à [)ropos des

-go MALADIES DE LA VESSIE

cystites, la péricystite fibro-lvpomateiise ; dans cette forme, l'inflammalion aboutit, non au phlegmon, mais à la sclérose du tissu cellulaire périvésical, dont les lobules adipeux, hypertrophiés, sont emprisonnés ainsi dans des logettes fibreuses très adhérentes à la vessie et aux parois.

Un certain nombre des suppurations développées dans la cavité prévésicale sont des adéno-phlegmons ; l'inflammation envahit soit les ganglions appliqués à la face antérieure de la vessie, décrits par Gérota et par Pasteau, soit les ganglions, plus voisins du pubis, rencontrés par Bazy.

L'une des particularités les plus importantes est la dureté ligneuse que prend le tissu cellulaire prévégical très épaissi par l'infiltration, dans la plupart des phlegmons à allures chroniques ou subaiguës. L'induration a pour limites celles de la cavité de Retzius elle-même ; elle est marquée en haut par une courbe à concavité inférieure, qui peut monter à quatre ou cinq travers de doigt de l'ombilic.

Quand le pus est collecté, la cavité est plus large à son extrémité supérieure hypogastrique qu'à son extrémité inférieure rétro-pubienne. S'il vient fuser dans le bassin, l'abcès prend alors une forme en bissac, une partie étant située en avant du fascia transversalis, l'autre dans le bassin ; ces deux poches communiquent parfois par un pertuis étroit.

La collection peut s'ouvrir dans la vessie, ce qui constitue une issue heureuse pour certaines affections causales, appendiculaires ou génitales ; mais il en résulte le plus souvent la persistance de clapiers périvésicaux.

Symptômes. — Leur évolution comprend deux périodes (Bouilly) :

Première période. — L'affection débute par des symptômes de péritonisme : constipation, coUques, nausées, rarement par des vomissements. Quelques troubles de la miction indiquant une cystite légère sont possibles, mais on n'observe pas de rétention à cette période.

La douleur hypogastrique, constante, est exaspérée par la marche, par la station debout, surtout par l'inclinaison en avant qui exerce une pression sus- pubienne, et aussi par la rétraction vésicale qui suit la miction.

Dans deux cas observés par nous, une légère élévation thermique, 38°, 38°, o, a marqué le début de l'affection; ailleurs les symptômes précédents sont si peu accusés que cette première période passe inaperçue. Souvent aussi, les symptômes de l'affcclion causale, vésicale ou appendiculaire, masquent le début du phlegmon.

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Deuxième période. — La deuxième période est caractérisée par des troubles urinaires et, plus lard, par l'existence d'une tuméfaction hypogasti'ique.

Les troubles urinaires ne présentent rien de spécial. La miction est gênée, difficile, quelquefois douloureuse, surtout au moment de l'expulsion des dernières gouttes, mais les besoins sont rares. Dans certains cas, une rétention incomplète s'est montrée. Les urines sont limpides et le cathétérisme ne révèle pas de sensibilité vésicale exagérée.

La tuméfaction hypogastrique débute par un empâtement sus-pubien, sous forme d'une plaque plus ou moins étendue ; bientôt c'est une véritable tu7neiir saillante, globuleuse, occupant la ligne médiane, mais prédominant presque toujours d'un côté; la paroi abdominale semble déprimée latéralement.

Par la palpation, on suit la tuméfaction de bas en haut, depuis le pubis, derrière lequel elle semble se perdre, jusqu'à 6, 10, et même jusqu'à 20 centimètres au-dessus. Elle s'étend de chaque côté de la ligne médiane, dans un espace de 4 à 10 centimètres : le bord externe de la tumeur et celui des muscles droits se correspondent généralement. La saillie est irrégulière et comme sinueuse sur ses bords ; globuleuse seulement à sa partie supérieure, elle est plate et étalée eh bas (Bouilly) ; dans un cas, nous l'avons trouvée bosselée. Les muscles et les aponévroses sont intimement appliqués sur la tumeur avec laquelle ils font corps, et qui, dure et résistante pendant longtemps, au point de prêter à confusion avec une tumeur solide, donne, lorsqu'elle est devenue considérable, une sensation de fluctuation profonde ; elle est mate à la percussion.

Quand l'abcès est ouvert dans la vessie, on observe, en même temps que des alternatives de réplétion et de diminution de volume de la tumeur, une pyurie plus ou moins abondante, en général intermittente ; l'épaisseur des parois de l'abcès est telle que l'évacuation n'amène pas la disparition de la tuméfaction.

Au toucher rectal, la prostate paraît saine ; on constate seulement de la périprostatite et surtout de l'empâtement périvésical prédominant d'un côté. Chez la femme, le toucher vaginal permet de sentir entre le col de l'utérus et le pubis une masse de consistance mollasse ; les mouvements fiu'on lui imprime sont transmis à l'hypogastre; d'autres fois, l'utérus est immobile.

La tumeur est le siège d'une douleur s[)ontanée, vive, profonde, souvent

lancinante, mais sans irradiations lointaines ; elle s'exagère par la pression, par l'extension des membres, par le mouvement.

\Jêtat général est celui des phlegmons en général; la température atteint 39°, 39", 5 ; il existe quelquefois des frissons, de l'anorexie, des vomissements et même de la diarrée.

Durée. Terminaison. — Le phlegmon prévésicd se termine de deux façons : par résolution et par suppuration.

La résolution n'est pas rare : elle s'observe dans un peu plus du quart des cas. Les symptômes fièvre et douleur s'amendent, et la tumeur diminue progressivement. Elle laisse toutefois une plaque d'induration qui peut rendre persistants les troubles de la miction en immobilisant la paroi vésicale antérieure, dont elle empêche le retrait. La guérison a lieu dans l'espace de trois à six semaines (Bouilly).

Lorsqu'il s'agit d'un phlegmon secondaire par propagation, la suppuration est presque fatale : elle peut manquer après un épanchement d'urine, si cette dernière est aseptique. Elle s'annonce par un redoublement des symptômes généraux ; la tumeur hypogastrique s'accroît, la douleur spontanée devient très vive; la dysurie s'accentue ; on observe de la constipation et du ténesme rectal.

Il est de règle que le pus se fasse jour par la paroi abdominale, sur la ligne médiane, entre le pubis et l'ombilic; si la tumeur est volumineuse, on verra souvent se produire des orifices multiples. Le pus s'échappe en quantité énorme, ce qui s'explique par la diffusion de la collection jusque vers les parties latérales du rectum : il est d'une extrême fétidité, comme celui de la plupart des collections voisines de l'intestin.

L'issue par la vessie, le vagin, le rectum, est plus rare, et, dans ces cas, il existe ordinairement plusieurs ouvertures à la fois. L'irruption du pus dans le péritoine constitue une cause de mort relativement fréquente.

La durée est des plus variables. Si l'ouverture chirurgicale a été faite à temps, la guérison ne demande que quinze ou vingt jours. Autrement, elle s'est fait attendre trois, cinq, dix-huit mois, en raison de la persistance^ des fistules ; ane induration consécutive, dont nous avons parlé plus haut, est fréquente.

Diagnostic. — Première période. — Les symptômes de réaction péntonéale peuvent faire penser à la péritonite, mais dans le phlegmon