II. — EXPLORATION DIRECTE
Dans des cas de diagnostic très difficile et où cependant une détermination doit être prise en vue d'une intervention opératoire, quand par exemple il existe des doutes sur l'existence ou l'intégrité d'un rein malgré l'emploi des moyens ordinaires d'investigation, on pratique l'exploration directe, soit par une ponction à travers les tissus, soit par une incision qui permet d'examiner la surface du rein, et peut être complétée par l'incision exploratrice du rein lui-môme. 11 est également possible, en prolongeant l'incision rénale, ou par une incision spéciale, de découvrir et de palper directement l'uretère.
i" Ponction exploratrice. — Elle a peu de valeur et n'est pas inoffensive. Si on devait y recourir, nous croyons bon de la pratiquer en arrière, en dehors de la masse sacro-lombaire (Le Dentu) pour éviter le péritoine et l'intestin; mais l'incision est toujours préférable.
2° Incision exploratrice. — Comme nous le verrons pour les opérations pratiquées sur le rein, on aborde cet organe, soit par la voie transpéri-
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lonéale, soit par la voie loinbaire. L'incision exploratrice sera faite par <iettc dernière voie, excepté si le rein a pris un énorme développement dans l'abdomen. Ce mode d'exploration ne doit être employé que d'une manière exceptionnelle et dans des cas où les symptômes observés laissent le diagnostic en suspens, malgré leur gravité. Envisagé delà sorte, il est pleinement justifié d'autant plus qu'une opération curatrice se substitue presque toujours à l'opération exploratrice.
L'incision conduit sur le rein qui est libéré de sa capsule adipeuse; on peut alors en examiner la surface, constater les anomalies, le volume, les saillies anormales causées par des kystes, par des cavernes tuberculeuses, etc., palper le bassinet pour y rechercher la dureté caractéristique d'un calcul, vérifier les coudures, les adhérences de l'uretère, etc. Toutefois il faut se garder de considérer comme sain tout rein dont la surface ne présente rien d'anormal.
On complète donc l'exploration par l'incision temporaire du rein qui, ainsi que nous le verrons, deviendra souvent curatrice, dans certaines complications des calculs, comme l'anurie calculeuse, dans les rétentions rénales suppurées, dans des hématuries de cause indéterminée, etc. Rarement on se contentera de l'acupuncture ; pratiquée par exemple pour rechercher un calcul, elle risque de le méconnaître s'il est petit.
L'incision du rein doit se faire sur le bord convexe du rein, ou un peu en arrière de ce bord, pendant que l'aide comprime le pédicule (vo^^ez Néphrotomie) ; on se contente souvent d'une petite incision permettant le passage du doigt qui recherche un calcul; dans d'autres cas, il faut ouvrir largement pour apprécier le degré d'intégrité de la substance rénale ; on se rappellera d'ailleurs que certaines lésions telles que les granulations tuberculeuses peuvent n'être pas médianes et échapper par conséquent à Fincision exploratrice. L'examen términé, on suture complètement ses lèvres et l'on tente la réunion par première intention, qui réussit ordinairement. Dans certains cas, une incision bilatérale a paru nécessaire.
La découverte de l'uretère sera exposée plus loin (voy. Opérations sur le rein et l'uretère).
