I. — MOYENS DE RECUEILLIR LES URINES DE CHAQUE REIN

Il arrive parfois que, du fait de la maladie elle-même, l'excrétion des urines est suspendue spontanément dans un seul rein, par exemple par Toblitéralion momentanée d'un uretère par un caillot, par un amas calcaire ou un calcul, de sorte que, momentanément aussi, l'urine d'une miction peut être l'urine d'un seul rein : ainsi s'expliquent des alternatives de pA urie ou d'hématurie et d'urines claires. On comprend qu'il ne peut s'agir là d'un moyen d'investigation précise. De même, les fistules rénales permettent parfois un examen séparé.

On peut encore, sans instruments spéciaux, mettre en évidence les différences entre les urines de chaque rein, quand l'un d'eux présente de la suppuration, par Vexpressio7i de haut en bas du bassinet et de l'uretère du côté malade (Doyen, Nicolich). On opère de la manière suivante ; on évacue la vessie et on laisse la sonde à demeure ; un aide comprime l'uretère du côté non exploré sur le détroit supérieur, pendant toute la durée de l'examen ; ime pression légère est alors exercée de haut en bas sur le rein et l'uretère, jusque dans la fosse iliaque, et l'on recueille d'abord l'urine qui s'écoule par la sonde pendant cette manœuvre, ensuite, l'urine totale après que l'aide a cessé la compression, ou bien l'on recommence la même manœuvre pour l'autre rein. Ce procédé ne donne pas assez de sécurité pour être recommandé; maison l'utiliserait s'il était impossible de faire d'autres épreuves.

On recueille séparément les urines, soit dans le bassinet ou l'uretère, soit dans la vessie.

CAÏHÉTÉRISME DE l'uRETÈRE

Pour recueillir l'urine dans le bassinet, on pratique le cathétérisme de l'uretère ; celui-ci peut être unilatéral ou bilatéral. La sonde urétérale est introduite sans ou avec l'aide du cystoscope.

lîXAMEN FONCTIONNEL DES REINS . 797

.1. Gathiïtertsme sans cystoscope. — Cette méthode, employée autrefois avant les perfectionnements de la cystoscopic, ne l'est plus qu'exceptionnellement; aussi la décrirons-nous rapidement.

La sonde peut être placée dans l'uretère, exposé à la vue par une cyatotomie pratiquée dans un autre but, par exemple dans une cystite tuberculeuse ; on sera autorisé à faire la cystotomie dans le but de cathétériser l'uretère, s'il est nécessaire de s'assurer de l'état des reins, quand la cystoscopic est impraticable, éventualité qui s'est présentée dans la tuberculose rénale. Le cathétérisme fait par la vessie ouverte est parfois difficile. Nous ne ferons que mentionner le cathétérisme à la faveur de la taille vaginale (Bozemann), ou de la taille périnéale (Harrison).

Chez la femme, on a pu cathétériser l'uretère, sans le secours dé la vue, par Vurhtre. La technique la plus connue est celle de Pawlick. La femme est placée dans la position genu-pectorale, pour amener la tension de la paroi vaginale attirée par le poids de l'utérus. L'instrument est une longue sonde métallique, n°^ 7 à 8, à extrémité boutonnée, légèrement recourbée. Pour l'introduction, on se guide sur des points de repère vaginaux ; au delà de l'urètre, auquel répond un bourrelet longitudinal et médian de la muqueuse vaginale, on trouve en effet un triangle limité en arrière par un repli, qui se trouve peu en arrière du bourrelet inter-urétéral de la vessie, et dont les extrémités correspondent aux méats urétératix, sur les côtés par deux sillons qui convergent vers l'orifice urétral de la vessie ; il y a donc un véritable trigone extra- vésical. La sonde est introduite par l'urètre, puis on suit la progression du bec avec le doigt vaginal : ce bec est dirigé vers l'angle du trigone extra-vésical, où l'on essaie, par de petits mouvements, de trouver l'orifice urétéral et d'y pénétrer. Quand on a réussi, la sonde n'est plus mobile que d'avant en arrière, et l'urine s'écoule par saccades caractéristiques des mouvements péristalti([ues de l'uretère.

Enfin parfois on fait le cathétérisme d'un uretère anormalement situé, par exemple abouché dans le vagin.

li. Cathétérisme cystoscopique. — On peut cathétériser l'uretère au moyen d'un tube urétral éclairé par une lampe extérieure (Griinfeld, Kelly), ou intérieure. Luys a perfectionné cette instrumentation et montré qu'on parvient ainsi, même chez l'homme, à cathétériser l'uretère au moyen de la sonde uretérale ordinaire en gomme, dirigée vers l'.uretère au moyen d'un mandrin qui donne une certaine rigidité.

On se sert surtout de cystoscopes munis d'un système optique ; le cystoscope porte à cet effet un dispositif spécial, permettant le glissement et le redressement de la sonde.

1° Le cystoscope. — Les premiers instruments de Brenner (1887), (fig. 230) de Boisseau du Rocher, de Tilden Brown, ne purent faire entrer

Fig. 230. — Cystoscope urétéral de Brenner.

le cathétérisme urétéral dans la pratique ; il ne devint usuel qu'avec les instruments de Nitze et de Gasper (1894), et d'Albarran (1897-), qui ont reçu depuis des perfectionnements de détail.

Cystoscope de Nitze. — Au tube d'un cystoscope simple, se fixe un manchon métallique qui l'entoure dans toute sa partie rectiligne, en laissant libre, du côté de la concavité du bec, un espace suffisant pour le passage de la sonde urétérale ; cette gaine se termine par une partie coudée, parallèle au bec du cystoscope, qui l'emboîte, ou au contraire s'en écarte par le glissement du cystoscope dans le manchon ; la sonde urétérale sort par l'extrémité du bec de la gaine. L'instrument (n° 25) est introduit fermé, le bec de la gaine appliqué à celui du cystoscope, et le prisme est masqué; dans la vessie, on éloigne les deux becs, pour laisser libre le prisme et en même temps amener la sonde en face de l'uretère; la direction du bec est telle que la sonde pénètre sans coudure dans le méat urétéral.

Cystoscope de Casper. — La sonde est située dans un canal recouvert d'une lame métallique mobile dans le sens longitudinal, et pénètre dans le liquide vésical par un orifice que laisse libre cette lame à son extrémité ; plus on diminue les dimensions de l'orifice, plus la sonde urétérale doit se couder à sa sortie, de sorte qu'on arrive à lui donner la direction voulue pour pénétrer dans l'uretère. Le reste de l'instrimient rappelle le cystoscope simple de Nitze, à quelques détails près.

Cystoscope d'Albarran. — Le cystoscope d'Albarran se compose : 1° d'un cystoscope analogue à celui de Nitze, de faible diamètre ; 2" d'une pièce mobile, en forme de demi-gouttière, qui s'adapte au tube cystosco-

Fig. 231. — Cystoscope d'Albarran.

pique dans sa partie recliligne, sans recouvrir le prisme, et qui est creusée d'un canal permettant le glissement d'une sonde urétérale n° 8 (fig. 231). A son extrémité vésicale, cette gouttière porte un onglet mobile (fig. 232)

Fig. 232.

qui peut redresser plus ou moins l'extrémité de la sonde, et que commande une petite roue voisine de l'oculaire ; l'onglet peut être amené de la position horizontale jusqu'à la verticale, de sorte que l'opérateur donne à la sonde la coudurc exactement nécessaire pour pénétrer dans le méat. Cette pièce mobile est interchangeable avec une autre pièce destinée ti l'irrigation.

Dans le cystoscope de Nitze, modèle Lœvensloin, on retrouve l'onglet de l'instrument d'Albarran ; la sonde urétérale parcourt une pièce mobile.

en gouttière, contenue dans l'enveloppe commune à cette pièce et à la partie optique ; la gouttière n'admet que des sondes n™ 6 et 7.

Cysloscopes pour les deux uretères. — Casper, Tilden-Brown, puis Nitze, Baer, etc., ont fait construire des cysloscopes permettant le passage

Fig. 233. — Cystoscope de Nilze pour le calhétérisme bilatéral des urelères.

simultané de deux sondes urétérales; ils ne diffèrent pas essentiellement du cystoscope unilatéral.

2" Les sondes urétérales. — Les sondes urétérales sont de calibre 6, ~ ou 8, suivant les instruments : elles ont 70 à 75 centimètres de lono-ueur. Pasteau a eu l'ingénieuse idée de les diviser par centimètres teintés différemment, ce qui permet de reconnaître exactement la région de l'uretère où est le bec. L'extrémité est mousse ou conique-olivaire, avec œils latéraux ; il est bon d'avoir aussi des sondes taillées en bec de flûte émoussé (Albarran) afin que l'œil ne puisse pas être bouché par la muqueuse (fig. 23i. 235, 236).

Albarranse sert aussi de sondes plus grosses à bout coupé, allant jusqu'au n" 14, qui sont introduites sur mandrin ; elles permettent les lavages du bassinet (fig. 237).

Pour empêcher le passage de l'urine autour de la sonde, Nilze Fa munie d'un court manchon élastique, que l'on peut insuffler après sa pénétration. Cette disposition compliquée est rarement utilisable dans la juatique.

S" Technique du catJuHêrume cystoscopique. — Nous prendrons comme type le calhétérisme au moyen du cystoscope d'Albarran ou du modèle le plus récent de Nilze, qui lui a emprunté l'onglet mobile.

Le malade est placé dans la position cystoscopique et aseptisé ; la

vessie est lavée, anesthésiée, remplie de 130 cenlimètrescubes environ de liquide ; des servielles aseptiques limitent le champ opératoire. La sonde est introduite dans le cystoscope jusqu'à l'onglet, sans faire saillie au dehors ; on en vérifie la perméabilité ; le cystoscope lubrifié avec de la glycérine est introduit dans la vessie et retourné aussitôt le bec en bas ; un aide tient la sonde fermée et lui évite les contacts septiques.

On inspecte rapidement le trigone et l'on place l'instrument de manière à voir le méat urétéral visé, et à s'en rapprocher le plus possible, jusqu'à ce qu'il occupe à peu près le centre de l'image. On commence alors la propulsion de la sonde de telle sorte qu'elle se dirige exactement dans la direction de l'uretère et puisse le dépasser légèrement, en le masquant à la vue par conséquent ; à ce moment, on la retire légèrement, on redresse l'onglet, et l'on voit peu à peu le bec de la sonde se replier vers l'orifice urétéral; quand il est en face de celui-ci, il ne reste qu'à pousser la sonde pour l'y faire pénétrer. Quelques mouvements du cystoscope ou de l'onglet rectifient la direction (Pl. ll,fig. 6).

La sonde une fois insinuée dans le méat, on maintient le cystoscope dans la même position, et on la fait progresser d'une longueur égale à celle de l'uretère, si l'on veut atteindre le bassinet, en général de 10 à 15 centimètres si l'on doit rester dans l'uretère. La graduation de la sonde facilite celte mensuration : on-

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doit la surveiller par le cysto-

DiiSKOs cl Minet. — Traili des mal. des voies uriii.

gQ2 MALADIES DES REINS

scope, pendant tout le temps de son introduction. On s'assure de son fonctionnement ; elle doit laisser s'écouler d'abord le liquide qui y avait pénétré pendant son séjour dans la vessie, puis l'urine, normale ou non, tantôt par gouttes continues, tantôt par séries de gouttes ; si elle ne fonctionne pas, on y injecte une petite quantité de liquide, ou bien on fait l'aspiration avec une petite seringue à instillations.

Parfois, la sonde s'arrête au delà du méat urétéral, si l'uretère est rétréci, ou si la sonde l'aborde dans une mauvaise direction. Quand, malgré l'obstacle, on continue à la faire progresser, on voit le segment contenu dans la vessie se courber sans pénétrer plus avant dans l'uretère. La sonde mise en place, on procède au retrait du cystoscope ; pour ne pas retirer en même temps la sonde urétérale, on repousse peu à peu la sonde dans le cystoscope à mesure qu'on retire celui-ci, en veillant bien à ce qpe ce retrait et la progression de la sonde soient simultanés et rigoureusement égaux. On a pris la précaution d'éteindre la lampe, d'abaisser l'onglet et de tourner le bec du cystoscope en haut. Pour le cathétérisme bilatéral, on place successivement les deux sondes dans les uretères sans retirer l'instrument.

Tandis que la sonde urétérale commence a donner issue à l'urine dans le catliétérisme unilatéral, on évacue le liquide vésical au mo3^en d'une petite sonde qui, laissée ensuite à demeure, recueille l'urine du rein du côté opposé pendant le temps jugé convenable.