SÉPARATION DES URINES DANS LA VESSIE

Parmi les instruments destinés à recueillir séparément les urines dans la vessie même, les uns oblitèrent un orifice urétéral pendant que l'autre seul déverse l'urine, les autres forment dans la vessie deux réservoirs distincts, recevant chacun un uretère. Au premier type appartient l'appareil de Rochet et Pellanda (1902) ; les instruments du deuxième type sont à peu près seul employés : nous leur donnerons le nom générique de séparateurs.

Le premier en date est le séparateur de Lambotte (1890) qui se compose d'une sorte de sonde métallique à double courant, et d'une longue tige mélallique, placée dans cette sonde où elle est mobile, et terminée du côté vésical par un double ressort de 7 centimètres et demi de longueur, coiffé d'un étui de caoutchouc. Pendant l'introduction, le ressort et le tube sont

aplatis ; dans la vessie ils s'écartent en haut et en bas, développant le tube de caoutchouc en forme de membrane destinée à cloisonner la vessie dans le sens antéro-postérieur ; les malades restent dans la position verticale, l'urine passe de l'urelère dans la sonde sans stagnation dans la vessie.

D'autres instruments créent une vessie à deux loges par le soulèvement médian de la paroi inférieure au moyen d'un instrument introduit dans le rectum ou le vagin ; une autre partie de l'instrument est placée dans les deux loges de la vessie et sert à l'écoulement des urines ; tels sont ceux de Harris et Doivnes (fig. 238), de Nicolich.

Fig. 237. — Séparateur de Downes.

Du séparateur de Lambotte sont dérivés ceux de Neumann, de Luys, de Cathelin, de Boddaert.

Le séparateur de Luys se compose : 1° de deux sondes métalliques demi-cylindriques, se correspondant par leur face plane, ouverte par de larges orifices, au niveau de l'extrémité vésicale, qui présente la courbure d'un Béniqué; 2" d'une tige métallique aplatie, située entre les deux sondes, présentant la même courbure qu'elles, et dans la concavité de laquelle peut se tendre une chaîne plate ; cette pièce entière est recouverte d'un long étui de caoutchouc. Les trois pièces sont assemblées au niveau du manche et à leur extrémité vésicale où elles sont fixées à l'aide d'un pas de vis pratiqué dans un bouton qui forme la pointe de l'instrument. Celui-ci s'introduit fermé, c'est-à-dire la chaîne non tendue; quand il est parvenu dans la vessie, on tend la chaîne à l'aide d'une vis sans fin fixée au manche de l'instrument, et l'étui de caoutchouc en s'étirant forme alors une cloison verticale entre les deux parties latérales de la vessie et du col vésical.

On introduit l'instrument de Luys (fig. 239 et 240) comme un Béniqué; pour faire pénétrer sa partie courbe dans la vessie, il est nécessaire d'abaisser fortement le manche de l'instrument et de pousser l'instrument à fond. Cette manœuvre, facile chez la femme, peut être rendue

Fig. 238. — Séparateur dè Luys.

difficile et parfois impossible par le développement ou l'induration de la prostate et les déformations du col vésical. Le malade est placé dans la position demi-assise ; la courbure de l'instrument doit déprimer la paroi

Fig. 239. — Séparateur de Luys monté.

inférieure de la vessie et être attirée vers le col vésical : l'urine ne doit pas ainsi filtrer entre l'instrument et la paroi vésicale. On tend alors la membrane ; le liquide préalablement injecté dans la vessie s'écoule d'abord par les sondes, et amorce le siphon qu'elles constituent, de sorte qu'ensuite l'urine s'écoule au dehors à mesure qu'elle s'échappe des uretères (fig. 241).

Le diviseur gradué de Calhelin se compose : 1° d'une tige métallique n" 25, (fig. 242) coudée près de son extrémité vésicale, et creusée d'une cavité longitudinale où se meut un mandrin aplati, à l'extrémité duquel

EXAMEN FONCTIONNEL DES REINS 80b se fixe une membrane de caoutchouc à peu près ovalairc, tendue par un

Fig. 240. — Position du séparateur de Luys dans la vessie, ressort : ressort et membrane se logent dans la cavité centrale de l'ins-

Fig. 241. — Diviseur gradué de Catlielin. trumcnt pendant son introduction, et ne se déploient que quand on pousse

le mandrin vers la vessie : ce mandrin porte des divisions qui correspondent à la capacité de la vessie pour un degré donné de déploiement de la membrane ; 2° de deux petites sondes métalliques accolées à la tige, recourbées comme elle à l'extrémité vésicale, et pouvant effectuer un mouvement de rotation qui porte leur extrémité coudée en dehors et en bas. L'instrument est introduit fermé, et, dès son entrée dans la vessie,

Fig. 242. — Position du diviseur gradué dans la vessie.

attiré vers le col où son bec maintenu en haut prend un point d'appui ; le mandrin est poussé dans la vessie jusqu'à la division qui correspond à sa capacité, déterminée d'avance par une injection de liquide : ainsi les dimensions de la partie de la membrane qui se trouve utilisée sont en rapport avec celles de la vessie, quelles que soient ces dernières, et la paroi s'applique exactement au pourtour de la membrane. L'urine s'accumule alors de chaque côté de la cloison médiane, et les sondés, ayant effectué leur mouvement de rotation, plongent dans chaque réservoir ainsi formé (fig. 243).

La technique est la suivante : le malade est placé dans le décubitus horizontal, les jambes fléchies ; on injecte, de l'eau stérilisée pour évaluer la capacité de la vessie, qui est ensuite anesthésiée, lavée et vidée. L'instrument est introduit fermé, ramené vers le col vésical, bec en haut ; le

manche est maintenu horizontal; on tourne les sondes vers la paroi inférieure, puis on pousse le mandrin jusqu'au deg-ré voulu ; si le fonctionnement tarde à se produire, on amorce la sonde par l'injection d'une petite quantité d'eau ; enfin on recueille les urines dans des récipients appropriés. Parfois il est nécessaire, pour obtenir l'excrétion de l'urine, de soulever le rein et de lui imprimer quelques mouvements.

Nous mentionnerons encore le séparateur de Boddaert, qui diffère des précédents en ce que la membrane se développe par en bas.

Valeur comparée du cathétérisine cysioscopiqne et de la séparation vésicale des urines. — Le calhétérisme urétéral est une méthode très sûre, même unilatéral, mais le cathétérisme bilatéral a le grand avantage d'éviter l'infiltration le long de la sonde et l'altération de l'urine dans la vessie ; en pratique, le cathétérisme unilatéral suffit le plus souvent. On lui a reproché : 1" la possibilité d'infecter un rein sain, quand la vessie est septique ; aussi faut-il désinfecter le plus complètement possible la vessie, et cathétériser de préférence le rein malade, sans s'exagérer les dangers d'infection ; si l'on a cathétérisé le rein sain, on doit, en retirant la sonde urétérale, y injecter une solution antiseptique ; 2° le passage de l'urine entre le cathéter et la paroi urétérale ; mais cette infiltration est rare, quand le calibre de la sonde n'est pas trop petit et le cathétérisme bilatéral en supprimerait les inconvénients ; 3° les modifications réflexes de la sécrétion rénale (albuminurie, anurie, oligurie et surtout polyurie) ; elles sont en effet plus fréquentes qu'avec la séparation, qui ne les élimine pourtant pas complètement, mais dans bien des cas elles importent peu; 4° les difficultés de la technique; il est en eftet parfois très difficile de l'exécuter, par exemple dans une vessie peu tolérante, ou même impossible (hématuries profuses, pus adhérent à la muqueuse, rétrécissements de l'uretère), mais ces exceptions parmi lesquelles plusieurs s'opposent aussi à la séparation intravésicale n'enlèvent rien aux indications générales du cathétérisme cystoscopique. En revanche, il ne permet aucun mélange d'urine d'un côté à l'autre; il décèle les rétentions rénales, empêche l'altération de l'urine dans la vessie, ce qui évite de nombreuses causes d'erreurs (en cas d'hémorragie et de pyurie vésicale, et surtout au point de vue bactériologique).

La séparation des urines est un moyen moins sûr que le cathétérisme urétéral et la douleur épi'ouvée par le malade est souvent très pénible ; mais sa technic[uc est plus facile à apprendre, ce qui lui attire la préférence

gQ8 MALADIES DES REINS

des opérateurs peu exercés au cathétérismc urétéral ; dans certains cas, elle est possible alors que ce dernier est impraticable, par exemple quand les uretères sont rétrécis, le milieu troublé trop rapidement ; elle est recommandable quand on constate la filtration de l'urine autour de la sonde, au moyen de l'injection de solutions colorées, à moins qu'il ne s'agisse du cathétérisme bi-urétéral. Quant à l'intolérance vésicale, elle permettra rarement la séparation quand elle s'oppose au cathétérisme; il est d'ailleurs très rare que la chloroformisation ne suffise pas à le rendre possible.

Inversement, la séparation reste douteuse quand les deux urines ont la même composition, quand elles ne sont pas totalement drainées par les sondes; elle est illusoire quand l'irrégularité de la paroi vésicale (hypertrophie prostatique, diverticules, contractions partielles, etc.) nuit à l'adhérence de la paroi à la cloison artificielle ; enfin la séparation elle-même n'est pas toujours possible en présence de contractures vésicales, d'obstacles à la pénétration de l'instrument, de douleur excessive. Enfin elle perd de sa valeur quand la vessie est infectée. Elle doit d'ailleurs toujours être précédée d'un examen cystoscopiqiie.

L'instrument de Luys et celui de Cathelin ont chacun leurs avantages ; chez la femme, celui de Luys est d'une introduction facile et s'applique bien à la paroi inférieure trop mobile de la vessie; dans d'autres cas, on peut aussi le préférer à cause de son petit diamètre et du calibre large des sondes. L'instrument de Cathelin est plus facile à introduire chez l'homme; sa cloison est variable, ce qui lui permet de s'adapter à des vessies de capacité réduite, jusqu'à 40 et même 30 grammes, d'après son inventeur; en revanche, la membrane peut se déformer ou se renverser dans la vessie.

En résumé, nous considérons le cathétérisme bi-urétéral, comme le seul moyen absolument certain de recueillir séparément les urines des deux reins, mais nous nous contentons ordinairement du cathétérisme unilatéral, et nous employons quelquefois les séparateurs de Luys ou de Cathelin, quand le cathétérisme présente des difficultés exceptionnelles.