II. — APPRÉCIATION DE LA VALEUR FONCTIONNELLE DES REINS

BIBLIOGHAPHIE

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Pour certains auteurs l'e-xamen du sang ne doit jamais ôlre négligé. La cryoscopie du sang, dont la valeur a été défendue surtout par Kûmmel, présenterait une grande importance, si la technique était plus simple et les erreurs moins faciles. Kûmmel conseille de s'abstenir absolument de pratiquer la néphrectomie quand o tombe à 0,6, môme si le rein opéré paraît complètement détruit. Le point normal est en moyenne 0,56.

Mais c'est surtout par Vexamen des urines que les fonctions rénales doivent être appréciées ; on peut le faire, soit pour l'ensemble de la substance rénale, soit pour chacun des reins en particulier, au moyen des procédés indiqués précédemment pour recueillir séparément les urines de chaque côté.

Dans ce but on observe non seulement la quantité, les propriétés physiques et la composition de l'urine avec leurs variations, mais aussi sa toxicité, ses particularités histologiques ; enfin on en étudie les modifications dans certaines conditions expérimentales. Nous exposerons la technique de ces investigations ; nous devrons ensuite juger la valeur des résultats obtenus, et répondre à ces questions capitales : l'intégrité de la fonction rénale démontre-t-elle celle du rein ? les troubles de la fonction sont-ils proportionnels aux lésions rénales?

1° EXAJVIEN DE l'urine GLOBALE

Cet examen comprend : l'examen physique, l'analyse chimique, la recherche de la toxicité, l'appréciation de l'élimination de substances

introduites expérimentalement dans l'organisme. Il est complété par l'examen du dépôt au point de vue histologique (cylindres, leucocytes, etc.), ainsi qu'au point de vue bactériologique.

Caractères physiques. — La quantité d'urine des vingt-quatre heures, sa densité, présentent une importance bien connue, de même que le défaut de transparence de cause rénale, dans certains cas de phosphaturie, de bactériurie et de pyurie,

La conductibilité électrique a été étudiée au point de vue de la valeur fonctionnelle des reins par Lœwenhardt, qui a constaté qu'elle est en rapport avec la concentration moléculaire ; les résultats, en ce qui nous occupe, concorderaient avec ceux de la cryoscopie.

La cryoscopie de l'urine a été étudiée, à l'élat normal et pathologique, surtout par Koranyi, Lindemann, Strauss, Kûmmel, etc., et en France par Claude et Balthazard, Bernard. Pour Koranyi et la plupart des auteurs, le point de congélation de l'urine normale de vingt-quatre heures varie de — l^S à — 2°2, et est en moyenne (Bouchard) de — l°3o. Mais pour ; estimer la valeur fonctionnelle du rein au moyen de la crN^oscopie, il faut j établir le rapport entre le point de congélation de l'urine et d'autres données, comme le A du sang (L. Bernard), l'activité de la circulation rénale mesurée par la richesse en chlorures de l'urine (Koranjn), etc. Ces rapports paraissent trop variables pour être utilisés d'une façon pratique dans la chirurgie urinaire ; nous ne croyons pas utile d'insister ici sur la cryoscopie.

Analyse chimique. — La recherche de l'albumine est l'un des points les plus importants de l'analyse chimique ; on doit accorder aussi une grande attention à la quantité d'urée, de chlorures, de phosphates élimi- ' nés; bien qu'on ne puisse y trouver toujours une preuve absolue de la valeur fonctionnelle des reins, en pratique, ces données présentent une très grande importance au point de vue des contre-indications opératoires : ainsi toute diminution notable du taux de l'urée et des chlorures prouve un défaut d'intégrité des reins, ou une déchéance de l'état général.

Examen de la toxicité. — On détermine la toxicité urinaire par la méthode de Bouchard. Normalement il faut 45 centimètres cubes d'urine par kilogramme d'animal pour tuer un lapin, et, en vingt-quatre heures,

EXAMEN FONCTIOiNNEL DES REINS 8i\

un homme élimine de 20 à 35 fois celle quanlité. L'éliminalion insuffisante des toxines par un rein malade se traduit par une diminution de la toxicité. Cependant, comme celle-ci ne varie pas seulement avec l'état du rein, mais avec d'autres conditions, comme la toxicité du sang et celle qui est due à la présence de microbes dans l'urine, on ne peut en tirer des conclusions absolues sur l'intégrité ou les lésions du rein.

Essai de la perméabilité rénale. — On avait déjà constaté depuis longtemps le défaut d'élimination de certains médicaments par l'urine dans les maladies rénales, quand on songea à provoquer cette élimination pour s'assurer de l'état des reins. Les premières substances employées furent l'iode (Duckworth), la fuchsine (Bouchard), l'iodure de potassium (Lépine, Vincent, Desprez, de Lyon), l'acide salie jlique (Chopin) ; enfin Achard et Castaigne découvrirent un moyen vraiment clinique d'apprécier la perméabilité rénale, par l'élimination du bleu de méthylène ; voici la technique de cette épreuve.

Epreuve du bleu de méthylène. — On injecte dans les muscles de la fesse une solution stérilisée contenant 5 centigrammes de bleu de méthjdène dissous dans 1 centimètre cube d'eau, et à ce moment on vide la vessie du malade. On recueille les urines émises au bout d'une demi-heure, d'une heure après l'injection, puis d'heure en heure, dans un verre particulier pour chaque miction ; la coloration de l'urine rend compte de l'élimination. Normalement, le bleu apparaît de une demi-heure à une heure après l'injection ; l'urine est de plus en plus colorée ensuite, jusqu'à un maximum qui est atteint vers la troisième ou la quatrième heure ; à partir de la douzième, elle se décolore progressivement, et la décoloration est complète au bout de quarante-huit heures, parfois de trois jours. Quelquefois, en particulier dans les urines alcalines, l'élimination se fait à l'état de chromogène, qui est incolore, mais on peut faire apparaître la coloration bleue en faisant bouillir l'urine dans un tube avec quelques gouttes d'acide acétique. L'élimination est plus active pendant le repos au lit (Linossier et Lemoine).

Dans les lésions scléreuses et chirurgicales des reins, on observe un retard du début de l'élimination contrairement aux néphrites épilhéliales, où le début est précoce, une coloration faible, l'élimination prolongée ; les intermittences sont dues à des affections du foie ou du système nerveux,

^quelquefois à des affections rénales, et à Thypertrophie compensatrice qui suit la néphrectomie. L'élimination du chromogène, précédant celle du bleu, n'indique une lésion grave du rein que si elle est tardive.

L'épreuve du bleu a une grande valeur, surtout quand elle concorde avec les résultats de l'examen clinique du malade et de l'examen chimique et bactériologique de l'urine, avec ceux des autres épreuves expérimentales de la perméabilité (phloridzine, etc.). Cependant sa valeur n'est pas absolue, parce qu'il existe des exceptions aux règles posées plus haut : on a vu l'élimination normale avec l'un des reins et même les deux reins malades (néphrites épithéliales, rein amyloïde, et, plus rarement, lésions scléreuses), ou, au contraire, l'élimination anormale malgré l'intégrité des reins, tout à fait exceptionnellement d'ailleurs. Malgré ces réserves, l'épreuve du bleu peut être considérée comme précise dans les néphrites interstitielles, les pyélonéphrites, la tuberculose.

A côté d'elle, nous ne ferons que mentionner l'injection de la rosaniline (trisulfonate de soude, Lépine), l'injection de chloi'ure de sodium en excès (Claude et Mauté) ou normale (Teissier, de Lyon).

On doit en rapprocher l'épreuve de la gl3'C0Surie phloridzique.

Epreuoe de la glycosurie phloridzique . — Achard et Delamare ont érigé en méthode d'examen de la valeur fonctionnelle des reins la recherche de la glycosurie phloridzique, c'est-à-dire de la glycosurie produite par l'ingestion ou l'injection de la phloridzine, [constatée par von Mering en 1885. Il ne s'agit plus d'une épreuve de la perméabilité, mais d'une épreuve de la sécrétion rénale ; on ne peut attribuer la formation du sucre à un autre organe, l'injection de phloridzine dans l'artère rénale produisant une glycosurie intense et immédiate du même côté (Zuntz).

On injecte 1 centimètre cube d'une solution de phloridzine à 1/200, stérilisée à basse température^ soit S milligrammes de cette substance, et l'on vide la vessie. Ensuite on recueille l'urine au bout de quinze à vingt minutes, puis de trente minutes, et ensuite de demi-heure en demi-heure, pendant quelques heures, et l'on dose le glucose dans chaque échantillon. La quantité de sucre normalement éliminée est de 1 à 2 o-rammes ou môme de 0''''-,r)0 à 25'',50, et la durée, de deux à quatre heures; le début normal de l'élimination se produit au bout de quinze à vingt minutes, et au plus tard d'une demi-heure.

L'élimination se montre irrégulière quand les reins sont malades; on

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trouve surtout l'insuffisance de rélimination, parfois l'absence complète de la glycosurie; le début est retai'dé et l'élimination prolongée. Cependant on a cité des exceptions telles que l'absence de glycosurie avec des reins sains (Israël, Rovsing), des variations du débit sur un môme rein dans desépreuves successives (Lichtenstein et Kalz), etc.

L'épreuve de la glycosurie phloridzique acquiert une valeur plus grande quand ses résultats concordent avec ceux de l'épreuve du bleu, mais elles ne doivent pas être pratiquées simultanément; on a remarqué en effet, au moins pour l'indigo-carmin, que Tinjection colorée pouvait empêcher la ojvcosurie.

Valeur de l'examen fonctionnel d'après la totalité des urines. — Parmi les moyens d'appréciation que nous venons d'exposer, les meilleurs et les plus pratiques en clinique sont le dosage de l'urée et de l'albumine,, l'épreuve du bleu et celle, un peu plus difficile à faire, de la phloridzine. Aucun n'a une valeur absolue, mais ils ont une importance considérable quand ils donnent des résultats concordants, et quand ils confirment les données de l'examen clinique et, dans certains cas, de l'examen bactériologique (voy. Tuberculose). On admet que les altérations, même graves, à' un sent rein ne comportent pas de modifications notables de la fonction rénale en général, mais que les affections chirurgicales bilatérales les entraînent presque nécessairement. Toutefois les exceptions à cette règle sont assez fréquentes pour qu'on doive considérer comme indispensable, dans presque tous les cas, de faire l'examen fonctionnel de chaque rein séparément.

2° Examen compark de l'urine des deux reins

On emploie pour l'urine séparée de chaque rein les moyens d'examen que nous venons d'exposer pour la sécrétion totale, et en particulier la cryoscopie, l'analyse chimique, l'épreuve du bleu et celle de la phloridzine. En outre, on compare le mode de sécrétion de chaque rein, c'est-à-dire la quantité sécrétée en même temps par chacun d'eux dans des conditions normales ou expérimentalement modifiées.

Comparaison des points de congélation. — Si les variations du point de congélation de l'urine globale suivant les affections rénales manquent de valeur absolue, les différences cryoscopiques d'un rsin à l'autre, dans un

même temps, et par conséquent dans les mêmes conditions générales, prouvent que les fonctions sont inégales ; quand la différence est assez oTonde, on peut conclure à rinlériorilé d'un des reins. On doit tenir compte^ de la polyurie réflexe dans un catliétérisme de l'uretère. En général, ce mode d'examen- ne fait que confirmer les résultats des autres moyens employés concurremment ; la concentration moléculaire révélée par la cryoscopie n'est pas plus instructive que l'analyse chimique de l'urine des deux reins.

Comparaison de la composition chimique. — Les points les plus importants à comparer sont la réaction de l'urine, les quantités de substances non dissoutes (phosphates, urates), celles des chlorures, des phosphates el de Violée. Il est bon de se rappeler qu'à l'état normal de minimes différences existent le plus souvent entre le taux d'urée des deux reins et des variations sensibles se manifestent d'un moment à l'autre (Albarran). Des lésions bilatérales peuvent se traduin; par un abaissement égal de l'urée de chaque côté; inversement, le cathétérisme unilatéral de l'uretère déterminant du côté en expérience une polyurie réflexe, le taux de l'urée par litre se trouve parfois abaissé de ce côté, malgré l'égalité de production dans les conditions habituelles. On peut du reste estimer la quantité d'urée par rappor t au temps d'observation au lieu de la rapporter à la quantité d'urine ; un rein normal éhmine isolément en une heure 0^'',35 à O^'joO d'urée, et quand cette quantité diminue de plus de la moitié, le rein doit être considéré comme insuffisant, sauf de très rares exceptions.

On trouve aussi des différences quant à V albuminurie, mais les déductions qu'on en peut tirer au point de vue de l'intégrité anatomique d'un rein n'ont rien d'absolu : ainsi une albuminurie toxique peut trouver .-a cause dans l'état de l'autre rein, et constitue une indication de plus poui' la néphrectomie.

Épreuve comparée du bleu de méthylène. — Il n'est pas toujours possible de recueillir séparément les urines pendant un temps assez long pour rendre cette épreuve concluante. On peut au moins observer la rapidité du début de l'élimination; dans ce but, on commence le cathétérisme urétcral' ou la séparation une demi-heure après l'injection de bleu; ou bien on pratique le cathétérisme dans la troisième ou quatrième heure après l'injection, pour comparer l'intensité de l'éHmination.

On observe du côté malade,, ou le plus malade, le retard de l'élimi-

nation, et son intensité moindre, proportionnellement à l'étendue des lésions; cependant des cas exceptionnels se présentent où cette règle est en défaut : Albarran en signale dans la pyélonéphrite, dans le rein mobile, dans Turonéphrose et la p3'onéphroso, dans la tuberculose ; dans les tumeurs rénales, l'élimination peut être semblable à celle du rein sain si le parenchyme est en grande partie respecté.

Épreuve comparée de la glycosurie phloridzique. — On injecte S milligrammes (Casper et Richter) , ou 1 centigramme (Albarran) de phloridzine, et on pratique le cathétérisme urétéral aussitôt après ; normalement, le sucre apparaît de quinze à vingt minutes après Finjection, de sorte qu'il suffît en pratique d'examiner séparément les urines recueillies pendant la première demi-heure ; pendant celles qui suivent, on compare les quantités de sucre sécrétées.

Un retard dans Télimination de sucre, une grande diminution de sa quantité, parfois sa suppression, se produisent du côté atteint de troubles fonctionnels ; les différences entre les deux côtés, qui normalement n'atteignent que 1 ou 2 p. 100 sont considérables quand les lésions sont unilatérales. On doit tenir compte delà quantité d'urine émise, pour chaque rein (Albarran).

Cependant, les exceptions sont plus nombreuses qu'après l'épreuve du bleu ; et plusieurs auteurs refusent leur confiance à ce procédé (Israël, Albarran, Rovsing) ; tout au moins ne doit-on considérer les résultats comme absolus.

Chromocystoscopie (Voelcker et Joseph). — Parmi les matières colorantes dont on observe l'élimination par l'urine, la solution d'indio-ocarmin injectée dans les muscles (4 cent, cubes à 4/100) permettrait de remplacer le cathétérisme urétéral par le simple examen cystoscopique. En effet, la cystoscopie met sous les yeux le début et la durée de l'élimination, grâce à l'issue de l'urine colorée parles méats urétéraux, et son intensité s'apprécie par celle de la coloration. iNormalement, le début a lieu vingt minutes après l'injection, le maximum trente minutes plus tard et la durée totale est de deux heures; en même temps, la coloration facilite la recherche de l'uretère et l'examen de son fonctionnement.

La valeur de cette méthode au point de vue de la détermination de la valeur fonctionnelle est contestée.

gjg MALADIES DES REINS

Comparaison des quantités d'urine sécrétées. — Cette comparaison présente une grande valeur, soit qu'on considère la quantité sécrétée dans les conditions habituelles, soit qu'on ait provoqué la polyurie expériinentale. Toutefois, la quantité peut subir l'influence du calhétérisme urétéral ou de l'introduction des séparateurs ; on a signalé, même dans l'état normal, la polyurie du rein cathélérisé et celle de l'autre côté, et même la polyurie unilatérale dans* le cas du calhétérisme double (Kapsammer), rarement l'oligurie; des constatations semblables ont été faites pendant la séparation où l'oligurie est moins rare. On doit donc comparer aussi la quantité d'urine recueillie des deux côtés pendant l'examen, avec la quantité moyenne pendant un temps égal, évaluée d'après le volume d'urine des vino't-quatre heures. Albarran considère la polyurie comme rare, quand elle n'est pas provoquée volontairement ; nous l'observons fréquemment.

A. Comparaison des quantités en dehors de toute influence expérimentale. — On recueille séparément les urines pendant un temps assez long, deux heures au moins (Albarran), en contrôlant le fonctionnement des appareils. Normalement les deux reins ne sécrètent pas la même quantité d'urine ; on constate une différence moyenne de 20 p. 100 d'après Albarran. A l'état pathologique, le plus souvent, la quantité est moindre du côté malade, mais il ne s'agit pas d'une règle constante ; en particulier, la sécrétion reste abondante et peut égaler celle du rein sain dans les pyélonéph rites et la tuberculose, mais l'anatyse chimique montre alors son infériorité. A l'état normal comme à l'état pathologique, de grandes variations sont observées suivant les moments.

^.Épreuve de la polyurie expérimentale (Albarran). — Elle consiste « à explorer la fonction comparée des deux reins avant et après l'absorption d'une certaine quantité d'eau, dans le but d'étudier la marche comparée de la sécrétion de chaque rein ». La quantité d'urine varie moins dans le rem que dans le rein sain, et est d'autant plus constante que le

parenchyme est plus altéré. Un rein sain pris isolément présente une notable élévation de la quantité d'urine avec abaissement du A, du taux de l'urée et des chlorures par suite de la dilution de l'urine.

Pour éviter des erreurs dues à des variations d'un jour à l'autre, l'examen est pratiqué plusieurs jours consécutifs, et l'on prend la moyenne des chiffres obtenus. La technique est la suivante : on pratique le calhétérisme urétéral unilatéral, et Ton laisse à demeure la sonde urétérale et

une sonde vésicale; les urines sonl recueillies à- partir du deuxième (|uart d'heure qui suit l'introduction, pendant deux ou trois lieures, et à la fin de la première demi-heure on fait boire au patient trois verres d'eau d'Evian.

On note non seulement la quantité, mais aussi le A, le taux de l'urée et des chlorures ; on peut en même temps faire l'épreuve du bleu ou celle de la phloridzine.

La valeur de cette épreuve est incontestable, mais dans la pratique journalière, la nécessité d'examens répétés et certaines difficultés d'interprétation des chiffres obtenus en rendent souvent l'application difficile.

Valeur de l'examen séparé des urines. — Chacun des modes d'examen que nous venons d'exposer peut se trouver en défaut, nous l'avons vu : ni l'épreuve du bleu, ni celle de la phloridzine, ni l'analyse chimique, ni la cryoscopie ne donnent des indications infaillibles sur la fonction rénale. Cependant une certitude presque complète se dégage des résultats de ces investigations, quand ils sont concordants entre eux, et surtout quand ils confirment les données de l'examen clinique et de l'examen bactériologique.

Tout rein dont la fonction sécrétoire apparaît troublée profondément et d'une façon durable d'après les résultats ainsi obtenus, est malade, et incapable à lui seul, d'assurer la survie en cas de néphreclomie. En revanche, l'intégrité de la fonction sécrétoire d'un rein ne permet pas d'aifirmer son intégrité analomique : car certaines lésions telles que les tumeurs, les tuberculoses peu étendues, respectent la fonction, qu'il y ait ou non dans le reste de l'organe une hypertrophie compensatrice; inversement, dans des cas rares, la fonction d'un rein est troublée temporairement sans lésions graves ni définitives, et parfois sous l'influence de produits toxiques dus aux lésions de l'autre rein.

Desnos cl Minf.t. — Trailé des mal. dos voies uriii.