LÉSIONS TRAUMATIQU15S DU REIN ET DE L'URETÈRE

chute sur un objet plus ou moins étroit, une barre de fer, par exemple ; tantôt le corps oiïensif est large : la lésion rénale s'accompagne alors de la blessure d'autres organes ; pour qu'elle soit isolée, il faut que l'agent vulnérant ait porté directement sur l'échancrure ilio-costale.

La résistance est très faible à cause de la mobilité de l'organe, qui, pour ne pas fuir, a besoin d'être calé (Tuffier) . Le parenchyme et la capsule du rein sont d'ailleurs relativement peu friables.

Le point d' appui peut élve artificiel ou naturel. Il est artificiel lorsque par exemple le rein, serré entre deux tampons, l'un fixe, l'autre mobile, est forcé d'éclater. Naturel, il est constitué par la région lombaire, par l'apophyse transverse de la première lombaire et par la douzième côte.

On a signalé la rupture par contraction musculaire projetant les côtes contre le rein (Lucas, Campbell, Kûster).

Anatomie pathologique. — On distingue trois degrés dans la contusion du rein (Tuflierj :

l" Il existe une ecchymose sous-capsiilaire formée de petits épanchements miliaires, plus rarement en nappe.

2" La déchirure est sous-capsulaire, avec des foyers sanguins parenchymateux pouvant s'étendre jusqu'au hile : ces lésions ont été constatées expérimentalement sur des chiens.

3° La capsule est rompue : une solution de continuité à bords nets traverse quelquefois le rein de part en part et le sépare en deux moitiés. Plus rarement ce sont des fissures petites et étoilées siégeant généralement au voisinage du hile, sur la face postérieure. Presque toujours la rupture, lorsqu'elle est incomplète, porte sur cette face postérieure.

L'épanchement sanguin varie suivant que le foyer est intra-parenchymateux ou extra-rénal. Dans le premier cas (hématonéphrose) l'hémorragie est moins considérable, et le pronostic n'a pas une gravité immédiate. Dans le second cas, le sang s'accumule dans la loge périrénale et produit MM décollement sous-péritonéal ; parfois l'hémorragie est considérable et le sang s'infiltre jusqu'au canal inguinal; elle peut môme entraîner la mort, par .son abondance. Un hématome péri-rénàl moins abondant peut d'ailleurs se produire sans rupture du rein. Quand la fissure atteint le bassinet, l'urine se môle au sang dans l'hématome rélro-péritonéal ; parfois elle .s'accumule en dehors de la capsule et peut s'y enkyster [pseudohydroiiéphrosc).

Dans les traumatismes les plus graves, on observe réclalcment complet du rein, ou encore Tarrachement de l'uretère, des gros vaisseaux ou du pédicule entier.

Lésions concomitantes. — Le péritoine est rarement déchiré (17 fois sur 234 cas d'après Quervain), et plutôt chez les enfants, qui n'ont pas de graisse sous-péritonéale.

On a signale l'anévrysme traumatique de l'artère rénale, et assez souvent la rupture du foie (10 fois sur 31 cas) ; celle de la rate est plus rare (3 fois seulement). Quant aux fractures de côtes, elles sont fréquentes et peuvent être la cause immédiate de la rupture.

Évolution. — Les contusions du rein ont une grande tendance à la guérison : la réparation se fait avec une rapidité remarquable. L'épanchement sanguin se résorbe, ou bien les caillots s'organisent par formation de tissu embryonnaire. Il reste enfin une cicatrice fibreuse où l'on ne retrouve pas de glomérules ni de tubes néoformés, comme l'avait cru Tuffier, mais le rein présente une hypertrophie compensatrice.

Le mélange de l'urine et du sang, est impuissant à produire la suppuration s'il ne s'y joint un élément septique ; mais si l'urine normale ne contient pas de microbes pathogènes, ceux-ci sont assez souvent apportés soit par voie ascendante, ordinairement après un cathétérisme, soit parla circulation générale, et déterminent l'infection du foyer de rupture.

Symptômes. — Les symptômes généraux sont ceux du choc traumatique : pâleur, sueurs abondantes, abaissement de la température, etc. : dans certains cas, ils atteignent un degré tel que le malade succombe sur le coup. Plus ordinairement l'aspect chnique est le suivant : •

Une douleur, en général très vive dans les premiers moments, avec des irradiations en ceinture ou le long du cordon, est augmentée par la pression ; elle peut durer plusieurs semaines et même plusieurs mois ; elle s'accompagne parfois de contracture de la paroi du côté blessé.

Bien qu'elle puisse faire défaut, l'hématurie est très fréquente, presque constante. Elle se. produit aussitôt après l'accident, dure plus ou moins longtemps et est sujette à de fréquentes intermittences qui tiennent à l'oblitération de l'uretère ou de la plaie par des caillots. Parfois, au bout lie plusieurs jours, survient une hémorragie secondaire. Le sang s'écoule avec abondance, jamais cependant en quantité suffisante pour causer la

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mort (Tuffier) ; il est mélang-é à l'urine qu'il teinl en rouge. Bien qu'on ait observé des caillots moulés, dont le passage a déterminé des coliques néphrétiques, la masse de l'urine reste ordinairement fluide. L'hématurie peut faire défaut : 1° quand la déchirure est limitée au parenchyme ; 2° dans les grands traumalismes, quand il y a rupture de l'uretère ; 3" dans les ti-aumatismes légers sous-capsulaires.

Ordinairement diminuée dans les premiers jours, la quantité cTurine augmente ensuite peu à peu. Il s'établit une hypertrophie compensatrice de l'autre rein (Verneuil). Quelquefois il y a anurie complète, soit que le rein lésé se trouve être unique, soit que la sécrétion du rein non blessé ait subi un arrêt réflexe.

\^ ecchymose lombaire constitue un symptôme important, mais qui malheureusement manque souvent. Elle n'a d'ailleurs de valeur que si elle se produit au bout de quatre ou cinq jours seulement, et s'il n'y a pas de lésion du voisinage, telle que, par exemple, une fracture de la colonne vertébrale. L'ecchymose inguinale a une valeur diagnostique plus grande encore ; elle se produit plusieurs jours après le traumatisme.

Une tumeur lombaire peut être constatée par le palper bimanuel, lombaire et abdominal. Quand elle résulte d'un épanchement sanguin intrarénal, elle est arrondie, plus ou moins mobile : s'il s'agit d'un épanchement périrénal, la tuméfaction est plus ou moins diffuse, et peut même parfois être perçue par le toucher rectal quand le sang a gagné le petit bassin.

Marchu:. — A ce pointde vue on peut avec Tuffier distinguer trois types :

Dans les cas graves, avec collapsus, hématurie et tuméfaction lombaire, la mort arrive dans l'espace de deux jours.

Les cas moyens se traduisent quelquefois par des symptômes de choc, des hématuries avec caillots, une diminution de la quantité d'urine et des douleurs violentes. Ces phénomènes s'atténuent progressivement.

Enfin, les cas légers sont caractérisés seulement par une douleur plus ou moins vive et par une hématurie légère dont la durée né dépasse pas quelques jours.

Pkonostic kt coMPMCATioivs. — La présence ou l'absence de complications ('ruffier) commandent le pronostic.

Sur 113 cas exempts de complications, on a compté 60 guérisons et

49 morts, soit 43 p. 100 ; sur Fis cas avec complications, il y a eu 7 guérisons seulement et 48 morts, c'est-à-dire 87 p. 100.

r Coniplicalions infectieuses. La suppuration du foijer, presque toujours consécutive à un cathélérisme, revêt trois formes : la forme périrênale donne tous les symptômes d'un phlegmon périnéphrétique à évolution lente ; Yabcès du rein, dont le diagnostic est très difficile, présente des signes analogues à ceux de la pyélo-néphrite ; enfin, la pyêlonéphrite, plus fréquente et plus tardive, se développe peu à peu. Elle tire ordinairement son origine de la vessie : les germes pathogènes pénètrent le plus souvent sous l'influence du calhétérisme ; à la C3^stite provoquée succède une suppuration ascendante. Quelquefois le rein non blessé est également envahi.

2° Les épanchements périrénaux uro-hêmatiques constituent une complication toute spéciale. Au moment de la contusion, il se produit dans l'atmosphère périrénale un épanchement constitué par un mélange de sang et d'urine qui augmente les jours suivants (Tuffier et Lévi). Les douleurs lombaires sont très vives et simulent parfois une colique néphrétique. On constate en outre une tuméfaction du volume du poing, faisant corps avec la fosse lombaire, immobile, dure, diffuse, se prolongeant vers la fosse ihaque. Enfin apparaît peu après une ecchymose inguino-scrotale.

Quand la poche liquide est soumise à une tension trop forte, il peut se faire qu'un caillot qui obUtérait une fissure de l'uretère ou du bassinet, cède; une décharge se produit alors par la vessie ; on croit à une hématurie secondaire qui dure de huit à quinze jours ; mais il s'agit en réalité de l'évacuation du foyer primitif.

Ces épanchements guérissent presque toujours spontanément; quand ils s'infectent, la température s'élève et on assiste au développement des symptômes d'un phlegmon périnéphrétique . Lix péritonite a été observée.

3° Complications tardives. Il est démontré par quelques faits absolument probants qu'un traumatisme du rein peut être l'origine d'une néphrite, soit interstitielle, soit épithéliale qui peut devenir chronique. On a signalé aussi la production de calculs du rein consécutivement à un traumatisme ; mais si l'on analyse avec soin les observations, on se convainc que presque toujours, au moment de l'accident, il existait déjà des calculs soit dans le rein blessé, soit dans l'autre rein ; cependant dans plusieurs cas l'origine traumatique des calculs fut attestée par un caillot qui occupait