LÉSIONS TRAUMATIQUES DU REIN ET DE L'URETÈRE

leur centre. L'hi/dronéphrosc traumalique peut résulter d'un rétrécissement de l'uretère, d'une compression urétérale par des adhérences, d'un déplacement du rein ; le rem mobile est plus fréquemment observé.

DiAtJXOsTn:. — L'existence d'une lésion traumatique du rein s'établit fticilement d'après les symptômes précédents. Il faut distinguer l'hématurie rénale d'une hématurie vésicale; en l'absence d'autres symptômes tels que la douleur lombaire, la tuméfaction ou la contracture on aurait recours à la cystoscopie ; les dangers du cathétérisme en restreignent l'emploi. Le degré en est plus difficile, parfois même impossible à apprécier : on tiendra compte de la présence ou de l'absence, et surtout de l'intermittence des hématuries. Enfin le diagnostic des complications infectieuses doit être établi d'une façon précoce, en surveillant l'état général et la fièvre.

Traitement. — On relèvera les forces du blessé pour lutter contre le choc. Localement il faut surveiller, attendre et sabstejiir de toute intervention chirurgicale p7'éve7itive ou même primitive.

Le blessé gardera le repos. La région lombaire sera comprimée à l'aide d'un peu de ouate et d'une ceinture de flanelle; quant à l'application de glace sur les reins, elle est tout au moins inutile.

Des boissons abondantes seront administrées pour faciliter l'élimination des caillots. L'usage des antiseptiques à l'intérieur (urotropine, helmilol, etc.) est efficace ; toutefois, on ne donnera les médicaments internes qu'avec précaution, à cause de l'insuffisance du filtre rénal.

Si la vessie se remplit de caillots, le cathétérisme devient nécessaire. On n'y aura recours, en tout cas, que contraint et forcé, car la plupart des accidents de suppuration n'ont pas d'autre origine ; l'antisepsie la plus rigoureuse sera observée.

Lorsqu'une hémorragie grave menace à bref délai l'existence du malade, on ira à la recherche du foyer au moyen d'une incision lombaire. Là, suivant les circonstances, on fera, soit le tamponnement ou des ligatures, soit l'excision de lambeaux de rein conlus ou déchirés, soit môme, au besoin, si l'hémorragie est très considérable ou si l'on constate des lésions énormes, la néphrcctomie, opération malheureusement très difficile et d'un pronostic peu favorable dans de telles conditions.

En général, l'intervention sera surtout nécessitée par l'apparition de

complications suppuralives. Dans les cas de collection purulente, la ponction simple est insuffisante, mais une ponction exploratrice peut être justifiée dans certains cas.

B. — Plaies du rein

Étiologie. — Elles sont rares en dehors des faits de guerre, et beaucoup moins fréquentes que les contusions et ruptures. Sur 78 cas signalés pendant la guerre de Sécession :

50 fois la plaie atteignit le rein seul ;

15 — — le rein droit et le ibie ;

G — — le rein gauche et la rate ;

7 — — le rein et l'intestin.

Des faits expérimentaux, dont nous empruntons l'exposé à Tuffier, confirmant les données cliniques, montrent que le parenchyme normal, une fois sectionné, donne lieu à une abondante hémorragie ; elle provient surtout du réseau sous-pyramidal, à la jonction des substances corticale et médullaire. Les bords de la plaie s'écartent pëu et sont comme bridés ; à la surface de section l'urine ne s'écoule pas, ce qui s'explique par l'oblitération des tubuli par un caillot fibrineux ; ces plaies se réparent avec une grande facilité. Le sang épanché met à se résorber de deux à sept jours et au niveau de la surface de section on rencontre une mince bande fibreuse sans trace de régénération- des éléments glandulaires. Le tissu rénal offre une remarquable tolérance pour les corps étrangers qui s'y enkystent et ne déterminent aucun trouble, à la condition d'être parfaitement aseptiques.

Les plaies par instruments piquants ne sont suivies d'aucune réaction, lorsque ces instruments sont aseptiques. Les plaies par instruments tranchants non infectées se cicatrisent rapidement, à moins qu'il n'y ait du sang interposé entre les deux lèvres de la plaie. Dans les plaies contuses par projectiles de guerre, la cicatrisation est retardée par l'irrégularité de la blessure et la fissure du parenchyme ; de plus, les balles entraînant avec elles des corps étrangers septiques, tels que des lambeaux de vêtements, la suppuration se produit presque constamment.

Symptômks. — La plaie cutanée n'offre aucune particularité, mais Vabondance et la continuiti' de l'hémorragie constituent une forte pré-

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som[)lion en faveur de l'iiypolbèsc d'une pénélralion du rein. Parfois l'hémorragie est assez considérable pour entraîner une mort rapide ; aussi faut-il éviter d'explorer la plaie avec le st3det, à moins qu'on ne soit décidé à intervenir immédiatement. Des hémorragies secoîidaires peuvent se faire par la i)laie jusqu'au quarante-huitième jour. Jamais la plaie ne livre passage à un écoulement d'urine, tant que le parenchyme glandulaire seul est intéressé ; cet écoulement, lorsqu'il existe, se rattache à une lésion du bassinet.

La douleur est variable. IVovoquée, elle n'a aucune valeur, car les caractères en sont identiques, que les lésions soient extra ou intra-rénales. Spontanée, au contraire, elle indique la suppuration ou l'oblitération de l'uretère ; elle ne se produit que lorsque la partie centrale de l'organe est intéressée (Tuffier).

h' hématurie est fréquente, mais elle manque quelquefois dans les cas de plaie superficielle. Elle est ordinairement moins abondante qu'après les déchirures, et s'observe surtout dans les plaies par armes à feu. Des hémorragies secondaires se montrent du dixième au vingtième jour. La quantité d'urine est diminuée au début, il y a parfois même anurie ; les jours suivants, au contraire, on observe généralement de la polyurie.

Les symptômes généraux sont ceux du choc ou du collapsus : ils offrent une intensité variable suivant l'importance de l'hémorragie.

Complications. — La suppuration résulte d'une inoculation septique du foyer, soit par la plaie, soit par la vessie. L'inoculation peut se faire directement par la plaie où elle reconnaît presque toujours pour cause la présence de lambeaux de vêtements; ceux-ci ont été quelquefois expulsés par l'urètre, au bout d'un temps plus ou moins long. Ailleurs, c'est le cathétérisme qui doit être incriminé et la vessie a servi de porte d'entrée. Comme après les ruptures, la suppuration est intra ou extra-rénale : les fistules consécutives sont rares ; l'infiltration d'urine, exceptionnelle, ne se produit que lorsqu'il existe une plaie du bassinet. Quant à la hernie traumaliquc du rein, on n'en connaît que sept cas (Guyon) ; dans quatre, elle a succédé à une plaie par instrument tranchant. Le plus souvent la hernie est incomplète, et l'engagement très probablement secondaire. Quelquefois il se produit une rupture du bassinet. Enfin, on voit des complicalions tardives telles que des fistules lombaires, ou, plus souvent, la persistance delà pyuric, d'une cystite, de dépôts phosphaliques, etc. (Tuffier).

Traitement. — Le Iraitement a une grande importance et peut être dangereux ou efficace, selon la façon dont il est dirigé.

II faut éviter de sonder les malades. Toutefois quand une rétention par caillots se produit, on doit intervenir; mais le calhétérisme, même avec toutes les précautions antiseptiques, n'est pas exempt de grands dangers.

D'une façon générale, la conduite sera la même que pour les contusions. S'il existe une hémorragie inquiétante, primitive ou secondaire, on abordera le rein par la voie lombaire. On conservera le plus possible de substance rénale dont on sera souvent forcé d'exciser quelques lambeaux, mais on n'en laissera aucun qui ne soit en communication avec les voies d'excrétion.

C. — Lésions tp.a.umatiques de l'ubetère Elles consistent en contusions, en ruptures et en plaies.

Contusions. — La contusion simple (Vigneron) résulte d'un choc direct; elle est possible malgré la situation profonde de l'uretère, car celui-ci ne peut fuir devant le corps contondant comme l'intestin ; les symptômes consistent en une douleur localisée spontanée et prpvoquée, un empâtement limité, et une hématurie qui dure deux ou trois jours.

Ruptures. — Elles résultent de traumatismes accidentels, analogues à ceux qui intéressent le rein, ou chirurgicaux, tels que des tractions exercées sur l'uretère au cours d'une ovariotomie; ils surviennent surtout pendant les opérations pratiquées sur le petit bassin, telles que rh3^stérectomie vaginale, l'extirpation de fibromes, d'annexés suppurées, etc. Avec Pozzi, on peut admettre les variétés suivantes de ruptures ; déchirure simple sans solution totale de continuité ; déchirure complète, mais sans déplacement des extrémités sectionnées ; rupture complète avec arrachement d'une des extrémités; celles-ci se rétractent en sens inverse, en permettant à l'urine de s'infiltrer et de se creuser une cavité dans les tissus.

Les symptômes hmnédiats sont peu nombreux et assez vagues : une douleur vive existe à la région lombaire et probablement aussi sur le trajet du conduit, à la pression abdominale. L'hématurie manque dans la moitié des cas. Au bout de quelques jours apparaît une tumeur lombaire, due soit à un épanchement d'urijie enkysté, soit plus souvent à son infil-

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tralion diffuse dans ralmosphère périrônalc. La réparation spontanée des ruptures de l'uretère est possible ; elle peut produire un rétrécissement et môme l'oblitération de l'uretère; on assiste au développement d'une hydronéphrose, puis, en cas d'oblitération, à l'atrophie du rein.

Le traitement varie suivant la forme de l'épanchcment ; s'il est diffus, infiltré, et surtout s'il est infecté, ce qui est rare, une large incision est commandée; si, au contraire, on à affaire à une tumeur liquide plus ou moins enk3'^stée, l'expérience prouve que des ponctions répétées donnent de bons résultats. En cas contraire, on pratique une incision et l'on tente la suture des deux bouts, si la rupture est restée aseptique ; en cas d'infection on se contente d'inciser et de drainer. Plus tard il conviendra de traiter la fistule qui peut persister.

Plaies. — Les plaies accidentelles sont très rarès et présentent un pronostic grave ; elles résultent d'un coup de feu ou de l'action d'un instrument tranchant. Dans un cas de plaie de la région lombaire, un écoulement liquide pris pour de l'urine venait de l'ouverture du canal rachidien.

Les plaies chirurgicales sont ordinairement accidentelles, au cours d'une hystérectomie vaginale, par exemple ; mais elles peuvent être intentionnelles et faites soit dans un but d'exploration (Agnew) , soit pour amener l'excrétion de l'urine retenue dans le rein par la compression pelvienne d'un uretère (Le Dentu).

Traitement. — S'il y a épanchement uro-hématique septique ou infecté, on se comportera comme nous l'avons déjà indiqué. Il vaut mieux (Tuffier) aller à la recherche des extrémités de l'uretère et suturer ; en cas d'échec, il se forme une fistule urétérale lombaire.