CHAPITRE IV

INFECTIONS RÉNALES CHIRURGICALES

PyÉLONÈPHRITE. PYONÉPHROSE

BIBLIOGRAPHIE

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L'étude des infections suppuratives du rein ne peut être séparée de celle du bassinet. Si l'infection et l'inflammation n'apportent .pas dans la paroi du bassinet et de l'uretère des modifications qui empêchent l'écoulement des liquides, on dit qu'il y a pyélonéphrite ; la pi/onéphrose est constituée par la dilatation seplique de ces parois.

ÉTIOLOGIE

L'mfection rénale est toujours de cause microbienne, mais l'inflammation et la suppuration ne se produisent que si le rein et le bassinet se trouvent dans certaines conditions favorables; ainsi l'on voit la fîltration de bactéries au niveau des reins ne déterminer aucune lésion, dans certaines infections iiémalogènes, et ce fait a été reproduit expérimentalement par

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Langerhans, Wissokowitch, Klecki, Bicdl et Krauss, etc. L'élude des causes prédisposantes est donc très importante.

Mentionnons ici que les toxines suffisent à provoquer la suppuration : Schnitzter et Savor Font montré par l'injection de microbes morts dans l'uretère.

1. Causes prédisposantes. — Les reins les plus exposés à l'infection sont ceux qui présentent des troubles congeslifs et ceux oij la néphrite chronique non infectieuse a développé ses lésions; nous devons au premier rang placer la p y élo néphrite cJironigue aseptique des rétentionnistes, rétrécis, médullaires et surtout prostatiques^ qui tôt ou tard se complique d'infection avec la plus grande facilité et sans aucune cause apparente, celle que l'on observe au cours de la lithiase rénale, et où le traumatisme du bassinet est un appel de plus à l'infection, et celle qui accompagne Yhydronéphrose. Les rétentions rénales se compliquent facilement d'infection, même quand le rein n'est pas encore altéré parle processus de sclérose, par suite delà congestion qu'elles entretiennent dans le rein : telles sont les rétentions consécutives aux obstacles urétéraux (e.xpérimentalement par ligature de l'uretère), au rein mobile, à la compression de l'uretère par les tumeurs pelviennes et par l'utérus gravide, en particulier par la tête du fœtus s'engageant dans le détroit supérieur, aux calculs du bassinet et de l'uretère. La congestion est très intense dans les néoplasmes du rein et du bassinet, qui, en outre, peuvent causer la rétention rénale, et surtout dans la rétention complète aiguë d'urine, oiî elle aboutit à des ecchymoses du bassinet, à des hémorragies interstitielles et tubulaires du rein. Albarran ajoute à ces causes l'excc.s de fonctionnement d'un rein.

La fréquence relative de ces diverses affections prédisposantes explique les différences étiologiques suivant Vâge et le sexe. Chez l'homme, elles se rencontrent à l'âge adulte, et aussi dans la vieillesse à cause de l'hypertrophie prostatique et de l artério-sclérose ; chez la femme, elles coïncident avec la période d'activité génitale, où la grossesse intervient comme un facteur important.

Enfin des causes occasionnelles peuvent intervenir : ce sont les traumalismes, la congestion réflexe due au froid, aux brûlures étendues, la néphrite aseptif|ue due aux vésicatoirés, aux balsamiques, les injections vésicales massives, etc.

II BACTÉnioLOGiK DES l'YÉLONicPHRiTKS . — Nous ne fcrons qu'énumérer les formes baclériennes rencontrées dans les pyélonéphrites ; la plupart nous sont connues par la bactériologie des cystites, l'infection vésicale n'étant très souvent qu'une des localisations de l'infection totale de l'appareil urinaire. On rencontre surtout le colibacille, comme l'ont montré Albarran et Hallé en 1888. On le retrouve dans les deux tiers des cas (Kûster) soit seul, soit associé ; Rovsing cependant le croit peu pyogène et attribue aux infections mixtes la plupart des suppurations rénales. Les autres bactéries rencontrées soit à l'état pur, soit associées les unes aux autres, sont le staphylocoque doré, le streptocoque, le proteus de Hauser, le bacille d'Eberth, des bactéries anaérobies (Albarran et Cottet), et à titre exceptionnel le gonocoque, le pneumocoque, le bacille de l'influenza, etc.

III. Voies d'accès de f/infection. — Ce sont la voie sanguine, la voie ascendante vésico-urétérale, la voie lymphatique; en outre, une plaie du rein peut permettre l'accès direct des agents pathogènes.

i° Infection hémalogènc ou descendante. — Les bactéries amenées par le courant sanguin atteignent les capillaires de la couche corticale et s'arrêtent dans celles-ci; d'après Rovsing, Bazy, etc., ce serait la voie habituelle ; la plupart des auteurs considèrent au contraire la voie ascendante comme le plus souvent suivie. La provenance des microbes varie suivant les affections causales ; tantôt il s'agit d'une maladie infectieuse générale, comme la fièvre typhoïde, la grippe, l'endocardite végétante, la pyohémie, la pneumonie, etc. ; tantôt le point de départ est une suppuration locale éloignée, parfois peu importante en apparence, comme le furoncle, le phlegmon amygdalien, la parotidite ; ailleurs cette suppuration siège même dans l'appareil urinaire, dans la prostate, la vessie, le rein opposé. Enfin l'origine peut être intestinale même sans suppuration : la pénétration du colibacille dans le sang a été observée cliniquement à l'occasion de troubles intestinaux, et expérimentalement après la ligature du rectum (voy. Cystites).

Parvenues dans le rein, les bactéries le traversent, dans certains cas, sans y déterminer aucune lésion ; nous avons vu qu'il en est de même au niveau de la vessie. Ainsi que dans le réservoir vésical, la flore microbienne peut pulluler dans l'urine au niveau des calices, du bassinet et de l'uretère, et l'on observe alors cliniquement la baciériicrie, qui est alors

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d'origine rénale; le fait est fréquent, car bien dos bactériuries en apparence vésicales sont en réalité rénales.

2° Infection ascendante. — L'infection débute parla vessie, à la suite (l'un cathétérisme septique, par exemple, ou des autres causes de contamination (voy. Cystites). Dans les conditions normales, l'infection vésicale ne menace pas le rein, protégé par le courant descendant de l'urine et par la musculature et le trajet oblique de la portion vésicale de l'iiretère. Celles qui permettent l'ascension des microbes sont les affections ulcératives du méat urétéral la tuberculose, le cancer, et surtout l'hypertension du liquide contenu dans la vessie. Cette hypertension qui dépend non de la quantité du liquide, mais de l'efficacité de la contraction vésicale, est causée dans les cijslites par la contraction exagérée de la vessie, seule ou jointe à une rétention quelquefois méconnue. De même dans les rétentions aiguës et chroniques l'accumulation de l'urine distend non seulement la vessie, mais aussi les uretères et le bassinet, formant ainsi un lac pyélovésical où le courant descendant de l'urine n'existe plus, et où l'ascension microbienne se fait sans obstacles ; si la tonicité vésicale persiste, la pression est même plus forte dans la vessie que dans le bassinet. Le reflux de liquide, de particules colorés et de microbes, dans le bassinet par des injections forcées a été du reste démontré expérimentalement par Barette, Guiard, Albarran, Guyon et Gourtade, Lewin et Goldschmidt, etc. Mais ce sont surtout les espérances et les recherches cliniques de Gu3^on et Albarran qui les ont mises en lumière. Souvent la même affection produit à la fois la congestion ou la rétention rénale et l'infection : c'est le cas de l'hypertrophie prostatique, des tumeurs vésicales, etc.

3" Infection par voie lymphatique. — Elle est rare, mais a été observée, par suite d'une suppuration périrénale, d'origine intestinale par exemple ; Albarran l'a démontrée expérimentalement par des injections de microbes dans la loge rénale.

A N ATO M I E P AT n 0 L 0 G I g U !•:

1. Pyklom'cphritf.s. — Les lésions sont différentes dans les deux formes palhogéniques, descendante et ascendante, de la pyélonéphrite ; les deux formes anatomiques ainsi délimitées sont très fréquemment associées ; en

oulrc on trouve souvent en môme temps les modifications dues à la distension aseptique préexistante, que nous n'étudierons pas ici.

1° Pyélonéphrite hématogène. — Les lésions rénales diffuses forment trois variétés (Albarran) ; dans la forme hémorragique il n'existe qu'une cono-estion intense, avec ecchymoses sous-capillaires et hémorragies interstitielles : les lésions épithéliales sont peu marquées, surtout dans les cas suraigus qui peuvent entraîner la mort en quelques heures ; dans la forme à prédominance de lésions épithéliales, on observe la prolifération de l'endothélium giomérulaire et surtout le trouble granuleux et la desquamation des cellules des tubes contournés ; dans la forme diapédé tique, on trouve, surtout autour des glomérules, des infiltrais leucocytaires.

Ces lésions peuvent se terminer par sclérose interstitielle ; plus souvent elles aboutissent à la suppuration, qui apparaît sous l'une des trois formes suivantes (Gornil et Ranvier) : abcès miliaires disséminés : foyers purulents résultant de la confluence des précédents; suppuration diffuse. Parfois il n'existe qu'un seul abcès cortical ; le plus souvent les abcès sont multiples.

Au bout d'un certain temps les lésions inflammatoires atteignent le bassinet et l'uretère, par exemple par ouverture d'abcès rénaux dans le bassinet. Quand il exisle de l'iiydronéphrose, elle se transforme rapidement en pyonéphrose.

2" Pyélonéphrite ascendante. — Albarran distingue : un type scléreux, rare, caractérisé par la dilatation et l'épaississement du bassinet et des uretères, qui contiennent de l'urine purulente, par la périnéphritesclérolipomateuse, la diminution d'épaisseur de la couche corticale, la sclérose giomérulaire, interstitielle et péri-vasculaire qui finit par étrangler les tubes et les canalicules ; un type suppuré, commun. A la coupe du rein, presque toujours augmenté de volume, on distingue tantôt des stries rayonnantes. des pyramides et de l'écorce, formées par des dépôts purulents ou ecchymotiques, tantôt (néphrite diffuse infdtrée) des plaques grisâtres dans la couche corticale rouge sombre, ou de petits foyers purulents, qui peuvent aussi former à la surface du rein, un semis d'abcès miliaires; le sommet des papilles peut être nécrosé ; ces aspects correspondent, vus au microscope, à des foyers purulents et embryonnaires canaliculaires, glomérulaires ou plus rarement vasculaires. Les microbes farcissent les tubes el

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les canalicules d'où ils passent dans le tissu interstitiel, ainsi que les glomérules.

II. Pyonéphoose. — Quand l'infection rénale se produit dans un rein déjà atteint d'hydronéphrose ou quand au cours de la pyélonéphrite, survient un obstacle urétéral, le bassinet et le rein, souvent aussi l'uretère, sont en distension par de l'urine purulente : on dit qu'il y a pyonéphrose. Le terme « uropyonéphrose », moins souvent employé, est plus explicite et dans la plupart des cas plus exact.

1° Uretères. — Ils sont peu atteints dans la forme descendante, et présentent seulement quelques lésions inflammatoires à leur partie supérieure; toutefois on trouve à leur niveau des coudures, des rétrécissements, ou un abouchement défectueux dans le bassinet, lésions décrites à propos de Fhydronéphrose.

Au contraire, dans Vtirétéro-pi/élite ascendante des urinaires (Hallé), qui est une cysto-urétéro-pyélite, les lésions urétérales sont considérables; Hallé distingue deux types. Dans le premier, les deux uretères sont allongés et dilatés et présentent des bosselures et. des parties rétrécies, qui à la section de Forgane apparaissent comme des plicatures valvulaires de la paroi, plus fréquentes vers l'extrémité supérieure ; cette paroi est amincie, comme dans la distension aseptique, et il s'agit alors d'une infection compliquant cette dernière; la muqueuse est enflammée. Dans le second type, l'uretère est très épaissi, rigide, entouré d'une gangue de périnéphrite scléreuse ; le plus souvent les lésions sont unilatérales ; à la section, la dilatation est modérée, les parties rétrécies sont constituées par l'épaississemcnt de la paroi, non par des plicatures; ici l'infection a précédé la distension.

2° Rein et bassinet. — Parfois il existe seulement, avec les lésions de la pyélo-néphrite, une distension légère du bassinet, qui retient une petite quantité d'urine purulente. Plus souvent le bassinet et le rein forment une poche considérable (rein sacciforme), et parfois énorme, surtout dans les anciennes hydronéphroses infectées.

Le rein peut n'ôtre que pou adhérent à la capsule (hydronéphroses infectées), mais plus souvent il existe une périnéphrite scléro-lipomateuse, parfois compliquée elle-même d'abcès, au milieu de laquelle le rein est

, DssNos cl MiîiKT. — Trailé des mal. des voies iiriii. 53

difficile à libérer. Le rein et le bassincl forment une tumeur ovoïde, plus ou moins régulière, présentant en général des saillies d'apparence kystique séparées par des brides étroites, blanchâtres; le bassinet distendu peut aussi être séparé par un sillon du rein qui paraît le surmonter en cimier. Quand on incise le rein, du bord convexe jusqu'au bassinet, on trouve des cavités séparées les unes des autres par des cloisons, mais ouvertes dans le bassinet, soit largement, soit par un orifice assez étroit, plus rarement fermées; ces loges s'étendent du bassinet jusqu'au voisinage de la capsule ; leur surface interne est lisse ou tomenteuse, parfois pseudo-membraneuse ou incrustée. Elles sont formées par la distension des calices, le refoulement où l'ulcération des pyramides, et parfois par des cavités d'abcès ouvertes dans le bassinet; les cloisons sont constituées par les colonnes de Bertin et, vers la capsule, par les tissus de la région corticale qui présentent des lésions de néphrite diffuse, et qui peuvent être le siège d'abcès (Tuiïîer). La substance rénale est réduite à une couche mince ou enfin disparaît; parfois on y trouve des canalicules bien conservés ou même de l'hypertrophie compensatrice (Albarran) ; les vaisseaux sont sclérosés.

Le contenu des poches est un mélange variable d'urine et de pus; il est seulement purulent, quand une poche a perdu toute aptitude sécrétoirc et ne communique pas avec les voisines ; Le Dentu a rencontré des gaz. Le liquide peut aussi être hématique. Les calculs, secondaires ou primitifs, ne sont pas rares, et peuvent oblitérer les oritices de communication des cavités avec le bassinet.

Au point de vue fonctionnel, la coque rénale conserve pendant longtemps le pouvoir de sécréter l'urine ; toutefois la fonction rénale est très diminuée et peut se suspendre brusquement sous l'influence d'un réflexe réno-rénal, et surtout d'une obUtération de la poche. Dans ce dernier cas la jjyonéphrose ouverte est transformée en pyonéphrose fermée, où la sécrétion rénale ne tarde pas à se suspendre complètement, mais peut reparaître quand cesse l'oblitération ; la fonction rénale est d'ailleurs moins bien conservée dans les pyonéphroscs que dans les hydronéphroscs, pour une même épaisseur de tissus conservés.

Parmi les causes de rétentions rénales, les unes entraînent habituellement la bilatéralité des lésions, telles sont la cystite douloureuse, l'hypertrophie prostatique; les autres sont unilatérales, comme dans l'iiydronéphrose par compression, le rein mobile, la grossesse. La pyélonéphritc

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unilatérale est plus fréquente qu'on ne pourrait le croire : Goodhari l'a relevée dans 14, îj p. 100 des cas, et Weiz dans 17 p. 100.

SYMPTÔMES

I. P-YÉLONÉPnniTES. — On peut décrire des formes aiguës et chroniques.

Formes aiguës. — Dans une îovme, suraiguë , qui correspond à la forme hémorragique de la pyélonéphrite hématogène, et qui survient à la suite d'une intervention sur les voies urinaires, par exemple, le malade est emporté en quelques heures après avoir présenté uniquement des symptômes généraux. Le début a lieu par un frisson violent ou une série de frissons, la température monte à 40°, le pouls est très rapide et devient bientôt petit et irrégulier, le visage s'altère rapidement; il existe souvent de la dvspnée, du délire; les urines sont très rares et épaisses, non purulentes à moins qu'elles ne l'aient été auparavant.

Le plus souvent la forme est aiguë. Ici encore les sj'^mptômes locaux très effacés sont réduits à la douleur lombaire provoquée par le palper, ou même spontanée, mais peu intense. Les symptômes généraux dominent la scène : ils débutent par un grand accès de fièvre urineuse, avec frissons suivis des stades de chaleur et de sueur : la fièvre persiste entre les accès, et la température oscille vers 38°, pour atteindre et dépasser subitement 39° au moment des poussées fébriles, irrégulières. Les urines sont troubles et légèrement purulentes ; on y trouve une quantité modérée d'albumine (0,30 à 1 gr.), des leucocytes, des cylindres et des bactéries. . 11 existe une dyspnée toxique, parfois des complications infectieuses du poumon. Le malade meurt en quelques jours, ou bien, mais rarement après un début très aigu, la maladie passe à l'état chronique, et à cette période de signes généraux succède la période de pyurie.

Ces symptômes répondent à la forme diapédétique de l'infection ascendante. Elle survient au cours de l'évolution d'une néphrite chronique ascendante, infectée ou aseptique ; c'est elle qu'on observe dans les maladies générales infectieuses à localisation rénale, telles que la fièvre typhoïde, la grippe, la blennorragie, etc.

Formes chroniques. — La forme chronique succède à la forme aiguG dans l'infection hématogène ; dans les infections ascendantes, elle est chronique d'emblée, mais traversée par des poussées aiguës. Nous prendrons

g36 MALADIES DES REINS

comme type clinique la forme la plus communément observée, qui est la pyélonéplirite ascendante des urinaires, bien qu'elle soit intermédiaire entre la pyélonéphrite suppurée et la pyonéphrose.

Pyêlonéphrile asccndanle infectieuse des urinaires. — Elle débute par une sjrmptomatologie analogue à celle des poussées aiguës que nous signalerons plus loin, ou au contraire d'une manière insidieuse, à la suite d'un eathétérisme par exemple ; l'acuité paraît en rapport avec la virulence et l'abondance des germes introduits dans la vessie, mais aussi avec le degré de dilatation et de sclérose de l'appareil urinaire.

On a décrit deux formes principales, suivant que l'infection, qui se produit au cours de la pyélonéphrite aseptique par rétention, s'accompagne ou non de suppuration. En fait, ces deux formes sont peu distinctes ; la pyélonéphrite infectieuse sans suppuration, qui peut d'ailleurs suppurer à un moment donné, a une symptomatologie atténuée, mais non différente de la P3'élonéphrite suppurée, que nous prendrons comme type de notre description.

La douleur spontanée est inconstante et ordinairement légère, elle siège à la région lombaire et dans la fosse iliaque, avec ou sans irradiations. La douleur provoquée par le ballottement et jDar la palpation abdominale le long de l'uretère est plus intense.

hsipolyurie trouble est le signe principal : les malades émettent de deux à quatre litres d'urines troubles, lactescentes, qui ne s'éclaircissent pas par le repos et laissent un dépôt abondant, purulent et riche en bactéries. Cette pyurie présente des intermittences (Rayer) caractéristiques; les décharges purulentes alternent avec des urines assez claires, à des intervalles de quelques heures ou de quelques jours, ou suivant la position et les mouvements du malade ; elles s'expliquent par l'accumulation momentanée du pus derrière les rétrécissements valvulaires. L'urine contient plus d'albumine que ne le comporte la pyurie, en général de 0^%oO à l^'-.gu quand le pus est peu abondant ; le dépôt renferme des cylindres hyalins et granuleux, des leucocytes, des cellules épithéliales, de nombreuses bactéries, surtout des colibacilles. L'alcalinité de l'urine est la règle et la fermentation ammoniacale se produit rapidement; le taux de 1' urée diminue à mesure que le rein est plus altéré; plus bas que dans la pyêlonéphrile aseptique, il est en moyenne de 12«'',50 (Albarran), et peut tomber bien au-dessous de ce chiffre.

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V exploration du rein et de l'uretère donne des résultats positifs : outre la douleur rénale et urétérale, on trouve une légère augmentation de volume du rein -par la recherche du ballottement. Parfois l'uretère est assez distendu pour qu'on l'apprécie par la palpation au niveau du détroit supérieur.

Les sf/mptômes généraux sont ceux de l'infection et de l'intoxication urineuses. Gomme dans la forme scléreuse, ils consistent surtout en troubles digestifs: inappétence, dégoût de la viande, soif ardente, langue pâteuse mais humide, dyspepsie et constipation, parfois nausées et vomissements^ enfin Y amaigrissement survient rapidement.

Ces symptômes s'aggravent pendant les poussées aiguës qui accompagnent cette forme clinique : on voit alors l'anorexie et la soif augmenter, la langue se dessécher et même se racornir (langue de perroquet), la bouche devenir inapte à préparer le bol alimentaire. Les urines se font rares, le taux de l'urée s'abaisse encore plus. En môme temps la fièvre s'allume, parfois annoncée par un frisson intense ou une série de frissons, et caractérisée soit par une élévation modérée de la température (38°) sans grandes oscillations, soit par de grandes oscillations de 37° le matin à 39° et 40° le soir ; les forces déclinent rapidement ; le malade est obligé de garder le lit ; il présente de la somnolence, même du délire, et, dans les cas défavorables, tombe dans le coma ; les vieillards très affaiblis ne présentent pas d'élévation de température. Toutefois, la mort peut ne survenir qu'après plusieurs atteintes semblables.

Des poussées aiguës du pronostic le plus grave surviennent encore au cours de l'infection hématogène, ou quand la pyonéphrose vient compli- ((uer la marche de l'affection.

A côté des cas que nous venons de décrire, il en est d'ailleurs de moins graves, où la pyurie dure plusieurs années sans que l'état général en souffre scnsii)lement ; les trouilles digestifs sont légers ou ne surviennent que de temps en temps, sauf la constipation qui est habituelle; les forces du malade se maintiennent ; la pyurie est d'ailleurs modérée; la fonction sécrétoire des reins est peu diminuée. Sans doute cet état est précaire et prépare souvent de graves accidents ; mais avec un traitement approprié à l'importance de la rétention vésicale, quand elle existe, la situation demeure très longtemps stationnaire.

II. Pyonki'hroses. — Le début varie suivant la violence de l'infeclioa et suivant que la pyonéphrose succède i\ la pyélonéphrile aiguë ou chro-

g3g MAJ.ADIES DES HEINS

nique sans distension, ou que Finfection vient compliquer une rétention rénale aseptique ; on observe un début tantôt aigu, avec douleurs rénales et symptômes généraux fébriles, tantôt insidieux.

Symptômes fonctionnels. — La douleur peut manquer, ou n'exister qu'ei la palpation ; encore celle-ci ne la provoquait-elle que dans 17 cas sur 26 examinés par M. Guyon. Très variable, vague ou intense, lombaire ou plus fréquemment irradiée à l'uretère, au côté opposé, aux membres inférieurs, elle est parfois augmentée par les mouvements; on l'a vue limitée au côté sain. D'une manière générale et en dehors de la lithiase, elle est liée à la distension de la poche par l'urine et le pus, et cesse quand cette poche se vide régulièrement. La douleur est provoquée par la pression au niveau de l'uretère, soit en haut au niveau du bord externe du muscle droit, soit en bas au point de Hallé, soit enfin à l'extrémité vésicale (Bazy). La pytirie est abondante et intermittente. Les arrêts momentanés de l'excrétion du pus s'expliquent par l'oblitération des parties rétrécies de Turetère et par son accumulation dans les parties dilatées ; si, à ce moment l'urine devient tout à faitlimpide, c'est que le rein opposé est sain. Pendant ces périodes de limpidité, même relative, on observe en général une recrudescence des symptômes généraux, de la fièvre, de la douleur, et une augmentation de volume du rein, qui indiquent une rétention purulente. Puis, tout à coup, il se fait une décharge, et une quantité de pus parfois énorme est évacuée en quelques heures. Dans des cas rares, après des intermittences plus ou moins longues, l'excrétion du pus cesse tout à fait: la poche est définitivement oblitérée et la pyonéphrose fermée ; les symptômes de rétention disparaissent par suite de la suppression de la sécrétion.

L'urine purulente présente les mêmes caractères que dans les pyélonéphrites ; le pus est toujours très abondant pendant les décharges ; on l'a vu constituer à lui seul la moitié de la masse liquide. Tantôt il a l'aspect du pus d'un abcès chaud, tantôt il est visqueux et exhale une odeur ammoniacale, hapolyune est constante.

Dans son ensemble, la composition de l'urine n'est pas altérée quand la lésion est unilatérale; pour le rein malade, le taux de l'urée et des sels se trouve abaissé proportionnellement à la destruction du tissu rénal. 11 est remarquable qu'une mince coque rénale puisse sécréter une quantité d'urine encore très considérable, notion à retenir lorsque se pose l'indication d'une néphrectomie.

INFECTIONS MÉNAI.KS ClJIUUlUUGALES 839

La fréquence des mictions, en particulier la nuit, accompagne la polyurie; elle n'est donc pas toujours due à la cystite, qui d'ailleurs manque, nous le verrons, dans les infections descendantes.

Signes physiques. Examen du rein. — Exceptionnellement on a vu des pyonéphroses assez volumineuses pour simuler une collection enkystée abdominale; le rein est alors accessible par le palper abdominal; même dans des reins moins volumineux, on reconnaît la forme générale de l'organe et la présence de l'intestin au-devant de la tuméfaction.

Dans les pyonéphroses de volume moyen, dans celles qui atteignent le volume d'une tôte de fœtus, on sent par le palper bimanuel, plus ou moins aisément suivant que le rein est abaissé ou non, une tuméfaction de la région lombaire, rénilente, arrondie, que l'on peut faire ballotter, sauf dans certains cas de périnéphrite avec adhérences aux viscères voisins. 11 est d'ailleurs difficile de se rendre un compte exact du volume de la tumeur, qui plonge dans la cage thoracique par son pôle supérieur. Le sillon est parfois très net, en coup de hache, entre le rein et le bassinet.

Quand la pyonéphrose est petite, elle peut échapper à la palpation. Si elle n'est pas fermée, le volume de la tumeur varie d'un jour à l'autre avec le degré de la rétention.

Examen de l'uretère. — Par le palper, on sent quelquefois l'uretère comme un cordon épais, quand il existe une dilatation urétérale, et surtout une périurétérite. C'est par le toucher vaginal ou rectal qu'on perçoit le cordon induré formé par l'uretère avant sa pénétration dans la paroi vésicale, dans le cul-de-sac antérieur chez la femme, en dedans des vésicules séminales chez l'homme.

Parla cystoscopie, on reconnaît la mobilité ou, au contraire, l'atonie du méat, et l'on voit des éjaculations d'urine purulente par cet orifice; plus souvent celles-ci sont remplacées par l'issue d'une urine purulente qui s'écoule en bavant, sous forme d'un ruban flexueux qui s'amasse dans le bas-fond. L'issue du pus augmente par le massage du rein et de l'uretère. En môme temps la cystoscopie décèle les lésions vésicales au voisinage du méat uretéral. On découvre quelquefois aussi la cause adjuvante de la rétention rénale, telle qu'une tumeur im])lanléc à l'extrémité de l'uretère, un calcul arrêté au méat urétéral.

Le cathétérisme urétéral renseigne sur la perméabilité de l'uretère, sur le

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sièo-e des obstacles ; la sonde arrivée dans le bassinet, montre la quantité de l'urine purulente reténue qu'on apprécie directement en la recueillant, et indirectement en mesurant la quantité de liquide injecté que tolère le bassinet : toutefois cette dernière épreuve n'a de valeur que dans de petites rétentions pyéliques et ne peut être appliquée à l'évaluation de la capacité des poches multiples et spacieuses du rein. Enfin, lé cathétérisme iirétéral permet d'examiner l'urine des deux reins au point de vue de la détermination de leur valeur fonctionnelle.

Signes généraux. — La fièvre, rarement continue, procède presque toujours par intermittences qui coïncident avec les rétentions purulentes, ou encore avec un traumatisme urétral. Si elle persiste, elle amène une cachexie particulière dont les prog-rès sont accélérés par l'urémie.

L'état général peut se ressentir assez peu de ces lésions pendant longtemps. D'ordinaire on observe d'abord de l'amaigrissement et un changement de coloration de la peau qui devient jaune, pâle et sèche. Des troubles digestifs caractéristiques ne manquent jamais à un moment donné. L'appétit diminue, puis se perd; la soif augmente ; la langue est sèche; enfin, on assiste à l'apparition de la dysphagie buccale et des autres phénomènes de l'empoisonnement urineux.