MARCHE. PRONOSTIC. TERMINAISONS

Il existe une différence capitale dans le pronostic suivant que la lésion est simple ou double. Dans ce dernier cas, l'affection est grave parce qu'elle compromet la dépuration de l'organisme par les reins, et parce qu'elle est l'indice d'une déchéance de tout l'appareil urinaire ; il s'agit, en effet, le plus souvent de suppurations survenant dans l'appareil urinaire préalablement distendu et sclérosé sous l'influence de la rétention d'urine par un obstacle urétral ou prostatique; cependant la suppression de l'obstacle diminue leur gravité. La pyélite et la pyonéphrose unilatérales, bien qu'elles compromettent parfois le fonctionnement de l'autre rein, par réflexe ou par les toxines qu'elles déversent dans le sang, comportent d'ordinaire un pronostic favorable, car elles sont liées le plus souvent à des lésions de l'extrémité supérieure de l'uretère, et susceptibles d'un traitement chirurgical direct.

D'une manière générale, le pronostic d'une pyélonéphrite est moins

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grave que celui d'une pyonéphrose. Dans la première de ces affections la Ibi'me aig'uë affecle, il est vrai, une marche très rapide et entraîne en quelques jours la mort par septicémie urinaire. Mais ordinairement on observe la forme chronique, qui a des allures très lentes ; certains malades excrètent pendant de nombreuses années de très grandes quantités de pus sans que leur santé générale en soit profondément atteinte.

Dans la pyonéphrose, le pronostic, grave, mais non fatalement mortel, dépend de l'intégrité de l'autre rein ; une des deux glandes paraît pouvoir disparaître complètement (Guillet). Il n'y a aucun élément pronostique à tirer du volume de la tumeur : les pyélites des vieillards, toujours graves, ne s'accompagnent ordinairement pas de dilatation.

Enfin, la marche et le pronostic dépendent de la permanence de la cause; ainsi les pyélonéphrites et pyonéphroses causées par les tumeurs vésicules infiltrant l'uretère sont améliorées incomplètement par l'ouverture de la vessie; celles qui succèdent aux transplantations de l'uretère dans l'intestin ou à la peau, progressent avec la sténose des nouveaux méats et ont une marche fatale ; les pyélonéphrites de la grossesse, d'un pronostic habituellement bénin, cessent ordinairement après l'accouchement qui fait disparaître la compression uretérale, et ne deviennent graves que si des lésions provoquant l'insuffisance rénale s'y ajoutent.

La terminaiso)i n'est pas constamment fatale. Par le repos, un traitement convenable, l'on obtient parfois une diminution de la tumeur et une resiitîitio ad integriim. En dehors de ce processus réparateur, une guérison peut survenir par un des moj^ens suivants : par élimination de la substance rénale, après une longue période de suppuration : par transformation fibro-lipomateuse du tissu péri et intra-rénal et oblitération consécutive des cavités suppurantes ; enfin par l'issue spontanée de la collection dans un organe voisin. Cette évacuation a lieu après que des adhérences se sont établies avec les organes environnants et ont fait communiquer la poche avec le côlon, l'estomac, l'intestin grêle, moins souvent avec la plèvi-e, le poumon ; mais si la g'uérison a été quelquefois observée, bien plus souvent l'état s'est aggravé par l'infection de l'organe contaminé. Dans des cas rares, on observe l'oblitération complète de l'uretère. Ailleurs le pus se répand dans le tissu cellulaire ambiant et produit un abcès périrénal.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic des' suppurations rénales et pyéliques se pose surtout dans les pyurics ; nous verrons les difficultés dont est entouré le diagnostic des pyonéphroses fermées.

En présence d'une pyurie, les questions à résoudre d'abord sont les suivantes : la pyurie est-elle pyélo-rénale ? la pyurie est-elle accompagnée de rétention rénale ?

I. On éliminera tout d'abord les autres causes de trouble des urines : la phosphalw'ie, qui disparait par l'addition d'acide chlorhydrique, le trouble dû aux iirates qui peut disparaître en chauffant l'urine quand leur abondance n'est pas excessive, les bactériuries, qui, au microscope, apparaissent pures de toute addition de pus, ou du moins ne s'accompagnent que de l'expulsion d'une laible quantité de leucocytes ; la fibrinuric, très rare, où les urines sont d'ailleurs limpides, mais contiennent des grumeaux analogues à des caillots anciens lavés, à du blanc d'œuf cuit, et se prennent, par le refroidissement, en une gelée translucide ; la cJiylurie, do cause parasitaire.

La présence du pus étant reconnue, on en recherche le ïoyev de pioduction.

La pyurie qui accompagne les urétro-proslatites, la blennorragie en particuUer, se présente dans des conditions très spéciales et déjà exposéi s qui conduisent au diagnostic. 11 offre cependant des difficultés quand il s'agit de diagnostiquer une pyélonéphrite blennorragique : on y arrive par le palper rénal, et surtout par l'existence^de signes généraux, au moiii> au début de la complication.

Les suppurations rénales se confondentassez facilement avec les cystites : dans les deux cas, en effet, il est fréquent d'observer les trois principaux symptômes de la cystite, douleur des mictions, fréquence of pyurie. Les deux premiers symptômes sont d cause réflexe dans les suppurations rénales, mais ils se distinguent de la cj^stile par une atténuation moindre sous l'influence du repos, ou même par une prédominance nocturne. L'abondance de la pyurie, qui dans les cystites n'esl jamais extrêmement abondante, conduit parfois au diagnostic, qui csl vérifié par l'injection de liquide dans la vessie ; on constate, en l'absence de cystite, une capacité normale, et la cystoscopie montre l'intégrité de la muqueuse et l'issue du pus par l'uretère.

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Quand la cystite coïncide avec la pyélonéphrite, c'est par les mômes moyens qu'on reconnaît les symptômes propres à chaque afTection ; ce diagnostic est très important au point de vue du traitement, et renseigne, dans une certaine mesure, sur la pathogénie des accidents.

Dans des cas très rares, la pyurie provient de Vouverture dans la vessie d'une collection, qui provoque ou non de la cystite. On se basera surtout sur les commémoratifs, la cystoscopie montre quelquefois l'orifice de communication avec l'abcès et l'évacuation de pus; l'examen de l'abdomen et du bassin précise le siège de la cavité suppurée.

Quand l'élimination des causes précédentes a conduit au diagnostic de suppuration des voies supérieures, il faut établir si le siège est bilatéral ou unilatéral; la cystoscopie, la séparation des urines ou le cathétérisme urétéral, la douleur à la palpation du rein et de l'uretère permettent de le faire. Il est exceptionnel que la pyurie constatée au niveau du méat urétéral ne provienne pas du rein : on a signalé, cependant, des abcès chauds ou froids, ouverts dans l'uretère, et même dans le bassinet : le diagnostic en est extrêmement difficile avec les pyonéphrosés quand ces abcès ne se manifestent pas par d'autres signes.

11. La suppuration rénale étant reconnue, ainsi que la bilatéralité ou l'unilaléralité, le diagnostic de rétention rénale, c'est-à-dire de pyonéphrose, se fait par le cathétérisme de l'uretère ou souvent plus simplement par la cystoscopie, par l'examen du rein, par le mode d'élimination du pus.

Le cathétérisme de l'uretère permet, quand la sonde parvient jusqu'au bassinet, l'évacuation de l'urine purulente stagnante, dans un certain nombre de cas qui répondent aux poches purulentes pyéliques, aux cavités mal cloisonnées et ouvertes largement dans le bassinet. Celte évacuation est aidée par la palpation du rein, qui montre en même temps la diminution de volume de la tumeur; toutefois des symptômes aussi nets sont très inconstants.

En outre, le cathétérisme révèle l'oblitération totale ou partielle de l'uretère, et par conséquent, la cause d'une rétention rénale.

A défaut du cathétérisme de l'uretère, que la présence du pus vésical peut gêner, la cystoscopie montre, dans les rétentions rénales, l'absence d'éjaculation rythmique de l'urine par le méat urétéral ; la chromocystoscopic aide à cette appréciation, mais il existe une cause d'erreur, le pus décolorant l'urine. Le massage du bassinet et de l'uretère pendant la cystoscopie décèle aussi la rétention [)urulente ; nous avons vu que,

même en l'absence de cystoscopie, l'importance et le siège de la rétention peuvent ôtre diagnostiqués par ce massage (voy. Examen fonciionncl des reins) ■

Quand il existe une tuméfaction notable du rein en rétention, le diao-nostic s'appuie sur les caractères des tumeurs rénales en général, sur les signes spéciaux que nous avons décrits, et surtout sur les variations de volume, suivant que le pus est retenu ou qu'il vient de se produire une débâcle.

La pyélonéphrite peut s'accompagner d'une augmentation de volume du rein sans rétention ; aussi lorsque l'un des deux reins est gros et douloureux, l'autre normal, il ne faut pas conclure à la pyonéphrose dans le rein douloureux, sans examen plus approfondi : le rein est souvent douloureux pour d'autres raisons qu'une suppuration : rein mobile, lithiase, tuberculose, etc., en particulier s'il existe une vive congestion rénale, ou une hypertrophie compensatrice.

Dans bien des cas, la marche des accidents suffit à prouver l'existence d'une rétention purulente : il en est ainsi dans les alternatives de pyurie abondante et d'urines limpides, surtout quand celles-ci coïncident avec l'apparition de la fièvre et des autres symptômes généraux, avec la douleur lombaire et urétérale, avec une augmentation de volume du rein.

Nous exposerons plus loin les caractères du phlegmon périnéphrétique qui sont nettement tranchés; toutefois quand il y a coexistence de suppuration péri et intra-rénale, le diagnostic peut rester hésitant.

Quelle que soit la modaUté de la suppuration, on doit toujours rechercher la tuberculose rénale^ et cela pour chaque rein.

III. Les pyonéphroses fermées sont souvent méconnues; on les confond avec l'hydronéphrose, avec un rein hypertrophié, avec une pyélonéphrite quand celle-ci évolue en même temps. Le diagnostic se basera sur les commémoratifset sur la disparition durable delà pyurie succédant à une période de suppuration ouverte.

IV. Le diagnostic doit porter encore sur le mécanisme des accidents observés, le traitement dépendant le plus souvent de l'influence exercée par les lésions causales sur l'extension des lésions pyélorénalcs. On distinguera surtout les pyonéphroses consécutives à la dilatation bilatérale des uretères due à la rétention d'urine, de celles qu'ont occasionnées des lésions du bassmet ou do l'extrémité supérieure de l'uretère, une hydronéphrose préexistante, le rein moi^ilc, la lithiase, etc. On se souviendra que dans les

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pyonéphroses descendantes, les lésions vésicales cl urctcrales manqueni ordinairement.

V. Enfin, il est important, surtout dans les lésions unilatérales, ou à prédominance unilatérale, c'est-à-dire dans celles où l'on doit étudier l'indication opératoire, d'examiner la valeur fonctionnelle comparée des deux reins, sur laquelle nous n'avons pas à revenir.

TRAITEMENT

1" Traitement médical. — Dans les formes aiguës des pyélonéphrites le traitement vise la décongestion rénale et l'épuration de l'organisme, dont l'insuffisance entraîne des phénomènes urémiques. Ces indications sont réalisées, malheureusement d'une manière souvent imparfaite, par des émissions sanguines (ventouses scarifiées au niveau des reins, saignées), par des révulsifs et des dérivatifs répétés (sinapismes, ventouses, applications humides et chaudes), et par le régime diététique. On donnera des boissons abondantes et diurétiques, les eaux minérales à faible minéralisation, on instituera le régime lacté ; on rejettera les balsamiques et les antiseptiques internes. Les injections hypodermiques de sérum pourront être utiles : mais on évitera de les faire trop abondantes afin de ménager le muscle cardiaque. Dans les formes chroniques bilatérales, et quand il existe des contre-indications opératoires, le traitement médical est le seul applicable. Le malade évitera toutes les fautes d'hygiène susceptibles de déterminer des accidents plus aigus, comme le refroidissement, la fatigue, les excès alimentaires, etc. Suivant l'état du tube digestif, le régime lacté sera intégral ou mitigé dans les formes graves ou avancées; dans les formes légères il suffira d'exclure les mets épicés, le gibier, en modérant l'usage de la viande, en évitant soigneusement les boissons trop excitantes.

Les antiseptiques internes ont une action douteuse ; le salol, le benzoate de soude sont inférieurs à l'urotropine, qui d'ailleurs ne fait qu'enrayer la pullulation microbienne dans l'urine sans modifier les lésions; on évitera de l'employer aux fortes doses qui déterminent des hématuries. Les balsamiques et les diurétiques qui agissent violemment sur l'épithélium rénal (scille, digitale, nitrate dé potasse, etc.) sont à rejeter presque complètement.

Dans tous les cas où le traitement chirurgical no peut être employé, on s'appliquera avec le plus grand soin à Vroacuation régulière de la ■vessie, afiti de faciliter le drainage naturel du rein par les uretères dans la

mesure où il est possible, et de prévenir l'infection vésicale qui retentirait à son tour sur l'état du rein. Dans le même but, on traitera la cystite par les moyens appropriés.

2" Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical a été rarement appliqué aux formes suraiguës el aiguës ; parmi les formes chroniques nous distinguerons celles où il est contre-indiqué et celles où il doit être employé.

A. Pyélonéphrites suraigues et aiguës. — Le traitement chirurgical est préconisé à l'étranger par Lennander, Wilms, en France par Pousson, qui le justifie par Fextrême gravité de ces cas et qui préfère lanéphrotomie à la néphrectomie. Sur 23 opérations, il relève 18 guérisons et 3 morts, soit une mortalité de 21,7 p. 100; mais la néphrectomie à elle seule a donné 2 morts sur G cas. Le traitement chirurgical serait indiqué en particulier dans les abcès du rein, avec ou sans pyélite.

B. Pyélonéphrites chroniques eï pyonéphroses. — Les indications varient suivant des conditions étiologiques et analomiques, que nous passerons en revue successivement.

1" Pyélonéphrites liées à la rétention d'urine [obstacles urétraux et prostatiques, affections médullaires, cystites membraneuses, etc.). — Ces pyélonéphrites sont presque toujours bilatérales. Dans une première catégorie de cas, la distension urétérale et rénale est ancienne et les lésions, que nous avons décrites plus haut, sont surtout des rétrécissements par valvules, des dilatations, et au niveau du rein une sclérose progressive. Ces lésions sont irrémédiables : en vain ouvrirait-on le rein, le cours régulier de l'urine ne se rétabhrait pas par l'uretère ; en vain tenterait-on une néphrectomie : les lésions sont bilatérales et chaque rein ne pourrait suffire à une dépuration urinaire déjà compromise ; il ne peut donc être question d'un traitement chirurgical au niveau du rein. Souvent même les autres opérations sur l'appareil urinaire sont contre-indiquées, par crainte d'un retentissement fatal sur les reins.

Dans une seconde catégorie de cas, la situation est meilleure; la distension urétéro-pyéhque a été momentanée ; le traitement de la rétention, d'urine l'a fait cesser et les phénomènes d'infection et d'intoxication ont disparu aussitôt ; mais la pyélonéphrite bilatérale persiste à l'état chro-

INFECTIOiNS RÉNALES CHIHUIIGICALES 847

nique, plus ou moins insidieuse, et le rein est prédisposé à des infections nouvelles. Ici encore il n'est pas question d'un traitement chirurgical portant sur le rein ; au contraire, toutes les opérations destinées à la suppression de l'obstacle à la miction, urétral, prostatique, ou vésical sont formellement indiquées : telles sont Viirélrotomie interne ou éventuellement l'urétrotomie externe qui n'ont pour ainsi dire aucune contre-indication, la prostatectomie, quand après avoir examiné l'état du cœur, celui de la sécrétion rénale, les maladies générales comme le diabète, l'âge du malade, on juge l'opération peu grave, ou, dans les cas graves et urgents, dans les tumeurs vésicales infiltrées, etc., la cystostoinie sus-pubienne.

Si l'on doit se contenter du calhétérisme pour assurer l'évacuation régulière de la vessie, comme chez les prostatiques âgés, chez les ataxiques, etc., cette évacuation doit être assez fréquemment répétée pour qu'il n'y ait aucune mise en tension du contenu delà vessie, et la cystite, qui augmenterait la tension par l'exaspération de la contractililé vésicale, doit être combattue par - des moyens énergiques. Nous avons vu ailleurs dans quelles circonstances la sonde à demeure peut ou doit remplacer le calhétérisme répété.

Enfin, dans une troisième catégorie se rangent les cas où la rétention a été passagère et disparaît définitivement ; la p^^élonéphrite seule persiste, mais s'il n'existe pas de rétention rénale d'une autre cause, elle peut guérir spontanément par le traitement médical.

Dans tous ces cas, l'intervention chirurgicale sur le rein n'est donc pas indiquée, et la suppression de la rétention vésicale d'urine doit être le but principal du traitement. Cependant dans les cas oîi la substance rénale est peu atteinte et l'uretère de calibre assez régulier les laoages du bas- ■nnei au moyen du cathétôrisme urétéral cystoscopique sont utileset indiqués, mais ils seront employés avec prudence, car ils exposent parfois à des accidents fébriles, et restent d'ailleurs souvent insuffisants. On les pratiquerait tous les deux ou trois jours, avec une solution d'oxycyanure de mercure à 1/4000, d'acide boriqiie, ou de nitrate d'argent à 1/2000.

2° Pijélonépkrit es e t pyonép/u'oses compliquant Les affe citons vésicales . — Dans les calculs vésicaux, dans les tumeurs, dans les cystites, l'infection rénale, ascendante ou descendante, est souvent bilatérale, parfois cependant unilatérale : dans ces derniers cas l'obstacle à l'issue de l'urine siège souvent au niveau de l'un des orifices urétéraux.

g/^g MALADIES DES REINS

En dehors des poussées aigu(5s fébriles de rétcnlion rénale unilatérale, qui réclament un traitement chirurgical direct, comme toute collection suppurée quand l'évacuation spontanée se fait attendre, le traitement doit être dirigé surtout vers la vessie. Il consistera donc dans le traitement de la cause : ablation du calcul, excision de la tumeur, cystostomie si celleci est infiltrée, ou s'il s'agit de cystites douloureuses. L'obstacle enlevé, si la guérison ne survient pas par le traitement médical, on pratiquera les lavages du bassinet et de l'uretîjre (Kelly, Casper, Albarran, etc.), ou encore la distension vésicule (Pasteau) qui provoquerait, par voie réflexe, des contractions du bassinet et de l'uretère utiles pour l'expulsion du pus.

3° Pi/élonéphrites de la grossesse. — La pyélonéphrite delà grossesse, unilatérale d'ordinaire et siégeant à droite, guérit le plus souvent spontanément après l'accouchement, parfois même au cours de la grossesse. Le traitement sera donc, en principe, expectatif. Si cependant l'infection rénale détermine do la fièvre, des symptômes généraux, qui persistent malgré le repos, les révulsifs, le régime lacté, l'antisepsie interne, on peut être amené à un traitement plus actif. Quand les phénomènes sont peu violents, on essaiera le traitement par les lavages du bassinet, ou par la distension -vésicale ; quand il échoue, ou quand des symptômes aigus indiquent une intervention hâtive, on choisira entre deux modes de traitement, l'accouchement prématuré, ou la néphrotomie, qui ont été également recommandés. U accouchement prémuturé fait cesser les accidents, et, le plus souvent, sauf dans des cas exceptionnels, le traitement médical achève de guérir la pyélonéphrite, qui cependant persiste parfois ensuite à l'état chronique. La néjjhrotomie est un traitement plus difficile à faire accepter, et qui présente l'inconvénient de laisser une fistule jusqu'aprè.s l'accouchement, mais elle prévient mieux le passage à l'état chronique, et le plus souvent la grossesse est menée à terme. Quant à la néphrectomie, elle doit être rejetée, parce que le rein n'est pas définitivement compromis, et que l'intoxication gravidique serait plus dangereuse, 'le filtre rénal étant réduit; en outre il est difficile d'apprécier le fonctionnement du rein du côté opposé.

4° On peut rapprocher, au point de vue du traitement, les suppurations rénales entretenues par la compression des uretères, par des adhérences, par des tumeurs pelviennes ou abdominales, de celles qui compliquent les

iÉL.

INFECTIONS RÉNALES CHIRURGICALES . m

les affections de la vessie ; ici encore le traitement chirurgical portant sur le rein a pour principale indication la rétention rénale aiguë ; dans les rétentions rénales chroniques, on s'adresse d'abord à la cause de la rétention : extirpation des tumeurs, ouverture des collections enkystées, libération des adhérences péri-urétérales ; l'incision des reins est souvent utile comme complément de ces interventions.

En présence de calculs urétéraux et rénaux, dans le rein mobile, les indications sont particulières, et décrites à propos de ces affections.

Enfin le traitement des pybnéphroses dues à la présence de rétrécissements et de coudures de Vextrémitê supérieure de l'uretère, et en général précédées par une phase d'hydronéphrose, consistera le plus souvent à assurer le drainage du rein par l'incision lombaire, puis par les voies naturelles rétablies.

Choix de l'intervention. — i° Dans les accidents aigus de rétention. — Bien que la crise puisse se terminer spontanément et bien qu'on ait observé même la guérison complète de pyonéphroses non opérées, il faut évacuer le contenu du rein distendu, d'urgence quand les symptômes généraux sont graves, et sans trop tarder dans les cas d'apparence plus bénigne. Cependant on s'abstiendra chez les vieux urinaires qui ne supporteraient pas l'opération ou n'en tireraient aucun profit.

La ponction est insuffisante. On doit pratiquer la néphrotojiie ; les accidents sont presque toujours unilatéraux, la néphrotomie sera donc unilatérale ; mais elle serait bilatérale si les accidents paraissaient imputables aux deux reins simultanément, ou encore si l'incision d'un rein faisait reconnaître une erreur de diagnostic quant au côté distendu.

La néphrotomie, mettant fin à la distension, suffit pour amener la cessation des accidents infectieux, quand la gravité de ceux-ci n'enlève pas le malade malgré l'intervention ; mais elle ne supprime la possibilité de la récidive que si le drainage du rein est prolongé, et s'il n'existe aucun obstacle urétéral ou vésical à l'excrétion.

Si la coque rénale est mince, on en suturera donc les lèv^res ù celles de l'incision cutanée (néphroslomie) ; si les tissus sont épais, si le bassinet seul est distendu par exemple, on se contentera de placer un drain dansle bassinetct l'on fermera l'incision autour du drain; on prendra toujours soin de détruire les cloisons quand les cavités sont multiples.

Le drain devra vider le bassinet, ou la poche pyélorénale, en formant .

Df-S.ios cl MmKT. — Trailé des mal. des voies uriii. Îi4

siphon d'une manière continue ; dans ce but, il est choisi d'un diamètre laro-e, percé d'un seul œil latéral vers son extrémité, et réuni par un ajutage à un tube de caoutchouc qui plonge dans un vase aseptique placé sur un plan inférieur à celui du lit.

Les autres détails ne diffèrent pas de ceux de la néphrotomie en général.

La néphrec(o)7îie doit être rejetée, dans les cas aigus, à cause de sa gravité immédiate, et de l'état du rein opposé que l'urgence de l'intervention ne permet pas d'apprécier avec certitude.

2° En dehors des accidents aigus. — Nous ne reviendrons pas sur les opérations qui amènent la disparition des pyélonéphrites ou des pyonéphroses en supprimant les lésions des voies inférieures, ou celles de l'uretère dans sa partie moyenne et inférieure, et nous négligerons aussi les opérations réclamées par un rein mobile, des calculs rénaux, des tumeurs du bassinet. N'étudiant que le traitement chirurgical direct du rein, du bassinet et de l'extrémité supérieure de l'uretère, nous avons à mettre en parallèle : la néphrectomie, la néphrotomie, les opérations plastiques.

Néphrect07nie. — Elle n'est justifiée que si la suppuration rénale est unilatérale, si la valeur fonctionnelle de l'autre rein n'est pas diminuée par une altération quelconque, si l'infection a été descendante ou si l'infection vésicale a disparu définitivement. Les contre-indications sont donc fréquentes en pratique : le rein opposé présente en effet souvent des lésions de néphrite non suppurative, quoique un seul rein soit infecté, et la persistance de la cystite crée très souvent une menace pour le rein conservé, ou met dans l'impossibilité d'assurer le diagnostic fonctionnel de chaque rein.

Parfois, au cours d^une opération, on trouve le rein réduit à une coque si mince, que l'on est tenté de considérer comme nulle l'utiUté de l'organe et de le supprimer. En tout cas, la néphrectomie ne serait permise qu'après détermination de la valeur du rein opposé ; mais même si celle-ci est intégrale, on doit se rappeler que la coque rénale, si mince qu'elle soit, sécrète une quantité notable d'urine, que la sécrétion de l'urée atteint un taux réduit mais non négligeable, que la fonction respectée n'est pas en rapport avec l'épaisseur des tissus et qu'en particulier, dans le cas d'hydronéphrose infectée secondairement, il persiste assez d'éléments anatomiqucs sams pour que l'organe mérite d'être conservé.

INFECTIONS RÉNALES CHIRURGICALES m

A la néphreclomic primitive, on préférera donc en général la néphrectomie secondaire qui trouve son indication quand lanéphrotomie est suivie d'une fistule urinaire persistante, ou, au contraire, quand la valeur sécrétoire est démontrée nulle ou très faible après l'opération.

La néphrectomie primitive Qsi indiquée surtout quand il existe du côté malade un obstacle incurable à l'évacuation du bassinet et du rein : cet obstacle est en général urétéral. La diminution de la valeur fonctionnelle du rein opposé est une contre-indication absolue à la néphrectomie. Celleci sera pratiquée par la voie lombaire ; les adhérences peuvent nécessiter la néphrectomie sous-capsulaire.

Nous ne ferons que rhentionner, à côté de la néphrectomie, la ligature atrophiante du pédicule rénal qui peut être suivie d'accidents toxi-infectieux très graves ; l'atrophie rénale ne serait même pas toujours obtenue à cause de la circulation qui se fait par les adhérences périrénales (Gosset). La néphrectomie est donc l'opération d'exception, la néphrotomie la règle.

Néphrotomie. — Après avoir déterminé la valeur respective des deux reins par la séparation des urines ou par le calhétérisme des uretères, et autant que possible reconnu par ce dernier moyen les obstacles urétéraux, on pratique la néphrotomie suivant la technique ordinaire : une sonde urétérale est placée à demeure avant l'intervention.

Quelques particularités doivent être cependant signalées dans les divers temps de l'opération. Pendant la libération de la face externe du rein, en général très adhérente, sauf quand il s'agit d'une hj^dronéphrose infectée secondairement, on peut rencontrer une collection suç^nvée, sous-capsulaire (Albarran), entre la capsule adipeuse et la capsule fibreuse ; on évitera de s'arrêter à cette collection, maison continuera l'opération en incisant le rein lui-même jusqu'au bassinet. On libère aussi l'uretère de ses adhérences aux tissus voisins et, quand elles ne sont pas trop résistantes, de celles qu'il a contractées avec le bassinetetle pôle inférieur du rein. Le volume des poches purulentes ou uro-purulentes peut nécessiter d'abord leur ponction, afin de permettre d'attirer le rein au dehors, ou môme d'en conti* nuer la libération. On évite les tractions excessives sur le pédicule, dont les vaisseaux, déjà atrophiés, suffisent à peine à nourrir l'organe. L'incision, pratiquée siir lé bord convexe du rein, sera très longue, étendue d'un pôle à l'autre, et atteindra le bassinet ; il est nécessaire de protéger les parois ' incisées contre le contact de l'urine et du pus; dans ce môme but, la suture'

de la poche à la peau est parfois recommandable. On évacue alors complètement le pus et éventuellement on extrait les calculs rénaux ; on s attaclie dans les reins très cloisonnés, à sectionner les cloisons quand elles empêchent le drainage des cavités ; bien qu'elles soient peu vasculaires, cependant des hémorragies ont nécessité la ligature de leurs vaisseaux. On recherche alors la perméabilité de l'uretère en essayant de le cathétériser, au besoin par tâtonnements, si déjà une sonde urétérale n'a pas été introduite de bas en haut, et l'on examine, par l'intérieur et par l'extérieur de la poche, la disposition de l'orifice pyélique de l'uretère,, pour la traiter suivant les circonstances, de môme que tout autre obstacle urétéral. On termine par le drainage du rein, comme nous l'avons indiqué ci-dessus pour la plaie lombaire.

A la néphrotomie nous rattacherons la nêphreclojnie partielle, rarement pratiquée, et qui consiste dans la résection partielle d'une poche rénale volumineuse, ou plus souvent dans la résection partielle du bassinet.

La niqjhrotomie doit être complétée par le traitement direct de l'obstacle à l'excrétion de l'urine : c'est-à-dire par l'enlèvement d'un calcul, la fixation d'un rein ectopié, la libération de l'uretère, etc.

Onyparvient quelquefois simplement parla sonde urétérale à demeure, qui redresse les plicatures et dilate les rétrécissements de l'uretère ; bien placée, cette sonde peut suffire à drainer toute la sécrétion du rein.

Quand Vuretère s'abouche à la partie sicpérieure du bassinet, quand il reste des coudures ou des rétrécissements de la portion juxta-rénale de Turclère, on agit comme nous'l'exposerons à propos de l'hydronéphrose, mais les échecs sont ici plus fréquents à cause de l'infection ; aussi est-il avantageux parfois de ne pratiquer une opération plastique que dans une autre séance, après désinfection de la poche pyélorénale.

La gravité et l'efficacité comparées de ces opérations découlent des statistiques suivantes :

Mortalité. — Tuffier : néphrotomie, 13,3 p. 100; néphrectomic primitive, 37,5 p. 100 ; néphrectomie secondaire, 5,9 p. 100; néphrotomie transpéritonéale, 47,3 p. 100.

Kiister : néphrotomie, 17 p. 100 ; néphrectomie lombaire, 16,7 p. 100 : néphrectomie transpéritonéale, 57 p. 100.

Guèrison. — D'après Kiister, l'ensemble des opérations donne une proportion de 59,9 p. 100 deguérisons; la néphrotomie laisse 35 p. 100 de fistules.