INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LES NÉPHRITES MÉDICALES
BIBLIOGRAPHIE
Edebohls. Med. Record., 1901, 1902, 1903, 1904, etc. — Pousson. Assoc. fr. d'Urol., 1899, 1904; Rapportait Congrès de Lisbonne, 1906. — Le Nouene. Thèse Paris, 1903. — Ertzbischoff. Thèse Paris, 1906.
Sur l'éclampsie : Pousson et Chambrelent. Acad. de méd., 1905. — De Bons. Annales g én.-unn., 1907. — Pieri. Ibid. — Gauss. Zentralbl. f. Gynàk., 1907.
L'intervention chirurgicale dans les néphrites médicales n'avait été pratiquée qu'à l'occasion d'erreurs de diagnostic, ou en présence d'hématuries et de douleurs rénales mal expliquées, et surtout contre le rein mobile, quand l'emploi méthodique en fut essayé et étudié par Harrison, Edebohls, en France surtout par Pousson ; depuis dix ans, le nombre des interventions s'est assez fortement accru pour que l'on puisse se faire une opinion sur leur gravité et leur valeur thérapeutique. Nous verrons cependant que cette question n'est pas complètement sortie de la période d'étude.
Nous passerons en revue : l"* les opérations pratiquées et leur mode d'action ; 2'' les indications opératoires et le choix des opérations dans les néphrites aigutis et dans les néphrites chroniques, en nous appuyant sur les statistiques récentes.
i" Opérations : leur mode d'action. — Les opérations pratiquées sont la hbération de la capsule adipeuse, la décapsulation, la néphrotomie, la néphreclomie partielle ou totale.
1. La libération de la capsule adipeuse sclérosée (néphrolyse) précède les autres opérations et a été rarement employée seule; elle a peutêtre une part dans l'amélioration de la néphrite après la néphropexie. Rovsing lui attribue une très grande importance, les adhérences qui causent les
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douleurs par compression des nerfs de la capsule propre se trouvant ainsi rompues. Folet, Le Dentu en ont obtenu d'heureux résultats.
2. La dêcapsulation, employée pour la première fois dans le mal de Bright par Edebohls en 1898, et introduite en France par Sorel en 1902, consiste dans l'excision de la capsule propre du rein.
Technique. — Suivant les indications, la décapsulation est unilatérale ou bilatérale; dans ce dernier cas, on opère les deux reins dans la même séance ; l'état général des malades commande d'opérer avec rapidité.
Le rein est découvert, isolé de sa capsule adipeuse et attiré dans la plaie comme pour une néphrotomie; exceptionnellement, si la libération trop difficile des adhérences ou la brièveté du pédicule l'imposent, on décortiquera le rein dans sa loge. On incise alors la capsule propre de l'un à l'autre pôle du rein, sur la convexité, puis on détache prudemment avec la sonde cannelée, jusqu'au voisinage du hile, chacun des volets capsulaires ainsi formés ; quand la capsule est très adhérente, on évite d'arracher la substance rénale. La capsule est alors réséquée de chaque côté, puis le rein est replacé dans sa loge, et le paroi refermée avec ou sans drainage.
11 vaut mieux ne pas faire la néphropexie ; les fils coupent facilement le rein dépouillé de sa capsule et provoquent autour d'eux la formation d'une zone de sclérose. Mais on peut cependant fixer le rein par la capsule propre (le la manière suivante que recommande Albarran ; la capsule est divisée, sur chaque face du rein, en deux lambeaux qui sont liés à leur base ; les fils ainsi solidarisés avec le rein sont noués ensemble après avoir passé à travers la paroi musculaire; la graisse capsulaire est refoulée au-dessous du pôle inférieur. On suture ensuite la paroi elle-même.
Mode d'action. —- Pour Edebohls, le but principal de la décortication est la création , d'une circulation rénale complémentaire ; elle supprime la barrière formée par cette capsule entre le rein et les vaisseaux de la capsule adipeu.se; aussi, après l'opération, la couche corticale est richement vasculari.sée, irriguée par les vaisseaux artériels de la capsule adipeuse ; sous l'influence de cette nouvelle circulation, les exsudais inflammatoires rénaux sont résorbés et les tubes et glomérules décomprimés et irrigués régénèrent leur épithéhum : dans les néphrites chroniques, on obtiendrait -donc une guérison véritable.
L'expérimentation, et surtout l'examen des reins anlérieuroment décapsulés, soit au cours de nouvelles opérations, soit à l'autopsie, n'ont i);is confirmé entièrement les idées d'Edebohls. La plupart des expérimenliiteurs ont observé la formation d'une nouvelle capsule fibreuse, posscdanl des vaisseaux néoformés qui dépendent de la capsule adipeuse, mais des divergences .s'accusent quand il s'agit d'apprécier l'importance des connexions vasculaires réno-capsulaires ainsi établies, et la persistance de In nouvelle circulation. Claude et Balthazard, Asakura, Stursberg, Ferrarini, etc., constataientsurlesanimaux cette circulation au niveau des reins, les un.s sains, les autres altérés avant la décapsulation, ou encore vérifiaientrétat de la sécrétion rénale et se prononçaient en faveur de la décapsulation; Claude et Balthazard, Gayet et Bassam, après ligature des pédicules rénaux parvenaient à injecter par l'aorte le rein décapsulé; Rovighi provoquait des néphrites expérimentales et observait l'action favorable de la décortication sur le rein décapsulé et même, par réflexe réno-rénal, sur l'autre rein. Au contraire, la nouvelle capsule s'est montrée, sinon au début, du moin.'^ tardivement, fibreuse, épaisse, peu vascularisée, inefficace ;\ irriguer le rein dans les expériences d'Albarran et Bernard, d'Emerson, de Zondek. d'illyès, d'Ertzbischoff, etc. Tuffier a montré que le rein décapsulé, el placé dans l'épiploon, si on lie plus tard l'artère rénale, se montre insuffisant quand on pratique la néphrectomie de l'autre côté.
La circulation artérielle réno-capsulaire n'expliquerait donc que partiellement les résultats obtenus en clinique par l'opération d'Edebohls : la circulation veineuse peut avoir aussi un effet utile (Mongone). La décapsulation agit sans doute momentanément par la décompression, par la saignée, et peut-être par les modifications de l'innervation vaso-motrice que causent les tiraillements des plexus sympathiques (Jaboulay) ; sauf le cas d'infection opératoire, elle ne produit aucune altération du parenchyme rénal.
3. La néphroiomie est défendue surtout parHarrison, qui l'a employé le premier, et par Pousson. Elle peut être combinée avec la décapsulation.'
La technique n'offre rien de particulier; le drainage prolongé du rein est nécessaire dans les néphrites infectieuses.
La nc'phrotomie produit la diminution de la 'tension intra-rénale : celle-ci est exagérée dans les néphrites aiguës par suite de lésions prolifératives et d'infiltrats inflammatoires, dans les néphrites chroniques par les
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poussées congeslivcs répétées, et, suivant les cas, par Faug-mentation de volume du parenchyme et par la rétraction de la capsule ; Ta ugmen talion de la tension rénale diminue la valeur fonctionnelle du rein (Guyon et Albarran) et peut conduire (expériences de Israël, Zuntz et Gotzl), à la suppression delà sécrétion, non seulement du rein en tension, mais môme par réflexe réno-rénal, du rein opposé ; de plus, en se prolongeant, elle provoque des altérations anatomiqucs durables. C'est encore à la tension rénale excessive qu'on doit rapporter les hémorragies et les douleurs de certaines néphrites; toutefois l'hypertension rénale n'est pas absolument constante. La néphrotomie agit encore par le drainage des déchets épithéliaux, l'évacuation de sang hypertoxique, la décongestion rénale et peut-être l'abaissement de la tension sanguine générale due à celte saignée, enfin, par les lavages antiseptiques qui la suivent. La néphrotomie unilatérale exerce môme une heureuse influence dans les néphrites bilatérales par la cessation de réflexe réno-rénal et la diminution de l'apport des toxines au rein opposé.
4. La néphrectomie totale, qui n'est appliquable qu'à la néphrite unilatérale, supprime le foyer infectieux dans les néphrites aiguës, l'organe douloureux et la source de l'hémorragie dans les néphrites chroniques ; elle peut faire cesser les accidents généraux quand ceux-ci dépendent de troubles réflexes du rein, opposé. La néphrectomie jDarticlle, très rarement employée, s'applique aux néphrites infectieuses limitées à une partie du rein.
2" Indications opératoires et choix de ropération. — A. Néphritks AIGUËS. — Nous avons en vue ici les néphrites infectieuses médicales, et non les pyélonéphrites qui peuvent du- reste les accompagner. - Les arguments produits contre la légitimité du traitement chirurgical dans les néphrites aiguës sont la bénignité habituelle des néphrites, la bilatéralité des lésions ou la possibilité de l'infection bilatérale ultérieure, la difficulté du diagnostic du côté malade. Aucun de ces arguments n'est décisif : l'unilatéralité des lésions infectieuses a été constatée expérimentalement |jar Forssner, cliniquement par Gastaigne et Rathery, et du reste l'opération peut ôtre bilatérale; le diagnostic du côté malade est souvent fourni par l'exploration du rein, la douleur, la séparation des urines; on n'opère évidemment que les cas très graves où le Iraitemcnt médical s'est montré ineflicace.
ygO MA.LADIES DES REINS
Les indications, de même que les contre-indications, ne sont pas définitivement ('tablies; les principales sont Funilatéralilé et la gravité des symptômes généraux. Dufour et Fortineau y ajoutent l'augmentation progressive des leucocytes dans l'urine, au milieu de symptômes généraux graves. On ne peut espérer que la décapsulalion sera efficace dans les néphrites aiguës toxiques avec destruction des glomérules et des tubes.
L'opération de choix paraît être la néphrotoynie (Pousson), que nous conseillons de faire d'un seul côté : elle donne la mortalité la moins élevée (10 p. 100) et les plus longues survies. Les résultats sont les suivants, d'après les 39 cas mentionnés par Pousson :
/ ' 14 guérisons.
, , , . \ bilatérales \ 2 sans améliorations.
21 neplu-otomies { I
' ^ I [ 1 morts.
( unilatérales : 2 guérisons.
7 néphrectomies par- ( 6 guérisons.
tielles ( 1 mort.
9 néphrectomies totales [ ^ gueiisons.
(2 morts.
2 décapsulations .
( unilatérale (Edebohls) : 1 guérison.
( bilatérale (Sorel) : 1 mort.
B. Nkphuites chroniques. — L'indication de l'intervention chirurgicale n'est plus contestée dans les formes douloureuses eihématuriques àes néphrites chroniques; elle est encore l'objet de discussions en ce qui concerne les accidents urémiques, dans l'éclampsie rénale, et comme traitement radical du mal de Bright.
1. Néphrites douloureuses. — Ce sont les néphrites chroniques qui s'accompagnent de crises douloureuses très violentes, ordinairement unilatérales, rappelant celles de la coUque néphrétique ; ces crises peuvent être très rapprochées et la douleur lombaire persiste entre les crises. On les attribue à l'étranglement du rein dans la capsule, aux poussées congestivcs surtout (Pousson), aux adhérences péri-rénales, à un obstacle urétéral, i\ un état névropathique (Senator). La néphrotomie, la décapsulalion, parfois la simple hbération des reins font cesser les douleurs ; il n'est pas nécessaire ordinairement d'en venir ;\ la néphrectomie.
En pareil cas, on choisira l'opération la plus conservatrice ; Pousson, recommande la néphrotomie jointe ù la décapsulalion; la néphrotomie nous
