CHAPITRE VII

FISTULES RÉNALES

BIBLIOGRAPHIE

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Etiologie et pathogénie. — Les fistules rénales sont chirurgicales ou s])ontanées ; cette dernière classe comprend les cas, de beaucoup les moins nombreux actuellement, où les fistules se produisent en dehors de toute intervention sur le rein ou le bassinet.

Chirurgicales, les fistules suivent la néphrotomie ou la néphrostomic, la pyélotomie, quelquefois la néphrorraphie quand les sutures intéressent les calices ou s'infectent, la néphrectomie partielle, ou la néphreclomie totale quand il se produit un reflux d'urine de la vessie vers la plaie. Intermédiaires aux fistules chirurgicales et aux fistules spontanées, des fistules se produisent encore après des interventions pour une affection périrénale, quand celle-ci met en communication une cavité avec le bassinet, avant ou après l'opération, comme dans les abcès périnéphrétiques, les abcès d'origine appcndiculaire, ou par suite de la suppuration périrénale après une opération sur le rein.

Mais plusieurs conditions sont nécessaires pour que l'incision du rein soit suivie de fistule ; la première est que le bassinet ait été mis en communication avec la plaie; une incision incomplète du rein n'intéressant que le parenchyme n'amène pas de fistule, et n'est môme pas suivie d'un passage temporaire de l'urine, la tranche de. section ne sécrétant jamais; la deuxième est qu'un obstacle existe à l'excrétion facile de l'urine par les

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voies naturelles. Souvent cet obstacle a précisément motivé l'intervention ; telles sont les néphrotomies pour hydronéphrose et surtout pour pyonéphrose, pour lithiase rénale ou urétérale, mais la fistule n'apparaît que si l'opération n'a pas supprimé cet obstacle. La néphrostomie pour rétention rénale seplique est l'opération le plus souvent compliquée de fistules, parce qu'elle obvie aux dangers de la rétention, mais ne s'attaque pas toujours à leur cause : un rétrécissement ou une coudure de Turetère, une valvule pyélo-urétérale ; la néphrostomie doit donc être complétée par une intervention portant sur l'obstacle à Texcrétion, Quand la cause de distension est intra-rénale, quand par exemple la poche est trop vaste ou trop irrégulière, ou s'il s'agit d'une néphrolithotomie, il suffira de quelques cloisons respectées ou de graviers non extirpés pour entretenir la fistule, on s'efforcera donc de faire une opération très complète.

Les calculs prédisposent d'ailleurs à la fistulisation, même après extirpation complète, par les lésions qu'ils ont déterminées, et surtout par la formation des cloisonnements fibreux qui circonscrivent les loges déjà décrites, où la stagnation des liquides ne peut être supprimée.

Pour les mêmes raisons, une fistule rénale donnant passage à l'urine guérira spontanément si l'obstacle disparaît, si le calcul urétéral est expulsé, si l'urétérite en voie de guérison cesse d'oblitérer la lumière du canal, si une coudure temporaire disparaît. Il a suffi dans nombre de cas de drainer le bassinet par le cathélérisme urétéral, pour faire cesser imm('diatement le passage de l'urine par les fistules et permettre à celles-ci de s'oblitérer.

A côté des calculs rénaux et des obstacles urétéraux à l'excrétion, il faut reconnaître à Vinfection du rein une grande infiuence sur la persistance des fistules, soit que Turine septique qui baigne la plaie s'oppose à sa réparation, soit que la vitalité des tissus ait été diminuée par l'infection antérieurement.

D'une manière générale, un rein non infecté et non dilalé ne devient pas le siège de fistules après l'opération. Une statistique de Tuffier a montré que dans ces conditions la néphrotomie ne laisse que 3,33 p. 100 de fistules, tandis que la proportion s'élève à 34,2 p. dOO dans la pyélite calculeuse et à 17 p. 100 dans la pyélite non calculeuse.

La pyélotomie expose plus que la néphrotomie aux fistules ; nous verrons à propos de la lithiase rénale que cette opinion, généralement acceptée, est peut-être trop exclusive, ainsi que le montrent les récents travaux de Rafin .

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Sponlanées, les fistules succèdent à plusieurs affections rénales et périrénales. Une blessure du rein lui-même, accompagnant une plaie lombaire, est rarement suivie d'une fistule qui se produit plutôt quand le bassinet ou l'uretère ont été atteints ; cependant la cicatrisation de la plaie rénale est parfois entravée par la présence d'un corps étranger d'origine traumatique, par des fragments nécrosés du rein contusionné, qui jouent le rôle de corps étranger (Monod). Toutes les suppurations rénales, mais surtout les pyoncphroses, peuvent amener la production de fistules; le plus souvent, celles-ci sont précédées par la formation et l'ouverture d'un abcès périnéphrétiqiic. C'est aussi de cette manière que se produisent les fistules consécutives à la tuberculose, aux néoplasmes rénaux, aux calculs du rein.

Dans un petit nombre de cas, une suppuration péri-rénale dont la cause est indépendante du rein, se met en communication avec le bassinet, et une fistule rénale peut en résulter.

Anatomie pathologique. — Considérées dans leurs rapports avec l'excrétion rénale, les fistules doivent être divisées en urinaires, iiro-purulentes el purulentes. Dans les deux premiers, les fistules donnent passage à l'urine ; elles diffèrent par la quantité de pus qui se mêle à celle-ci, les fistules urinaires donnant des urines claires où les éléments figurés du pus sont nuls ou peu abondants, tandis que dans les fistules uro-purulentes le liquide est comparable à celui des pyurics abondantes, si le rein est le siège d'une pyonéphrose, ou si la fistule se trouve en rapport à la fois avec un bassinet non suppurant et avec un abcès périrénal. Quand une fistule uropurulente cesse d'être en communication avec le bassinet, il arrive qu'elle persiste à l'état de fistule purulente.

Les fistules rénales s'ouvrent à la peau ou dans des cavités viscérales ; on les divise à ce point de vue en fistules réno-ciitanées, réno-intestinalcs, réno-gastriques et réno-pubnonaires .

Les fistules réno-cutanées aboutissent le plus souvent à la région lombaire, en traversant le triangle de J.-L. Petit; exceptionnellement, l'orifice cutané occupait une région éloignée, au niveau dé la crête iliaque (Dumay), à la fesse, à la cuisse, à la paroi abdominale. Quand la fistule succède à une opération, l'orifice est situé dans le sillon de la cicatrice ; il est tantôt lisse, tantôt bourgeonnant et d'aspect fongueux, dans la tuberculose par exemple. Le trajet est direct dans les fistules lombaires post-opératoires, mais la rétraction cicatricielle éloigne le rein des téguments, de sorte

Deshos cl MiHET. — Traiti des mal. dos voies uriii. 51)

que sa long-ueur atteint 8 à 12 centimètres. S'ily a eu périnéphrite suppuréc, le trajet est irrcgulier, anfraclueux, interrompu par des clapiers purulents, parfois très étendus. La paroi est épaisse, fibreuse et entourée de callosités Quant à l'orilice rénal, sa forme dépend du degré de destruction de l'organe.

Parmi les fistules viscérales, les fistules réiio-intestinales sont les plus communes. L'ouverture se fait, par ordre de fréquence, au cùlou descendant (Rayer), au duodénum, et même au rectum (Gruveilhier). On a publié quelques observations de fistules réno-gastriqiies (Marquezy, Morris, Ghadwick), et réno-pubnonaires ; il peut exister en même temps un orifice cutané.

Symptômes. — Dans les fistules cutanées, urinaires, le symptôme principal est l'issue de Furine qui souille les pansements ; son abondance est d'ailleurs très différente suivant les cas, et même parfois chez un individu, suivant les moments ; la quantité de liquide excrété par la fistule dépend en effet à la fois de l'état du parenchyme rénal, et de la facilité d'excrétion par l'uretère, elle-même très variable d'un jour à l'autre dans certains cas; la quantité d'urine émise parla miction présente des variations inverses, et les urines vésicales sont souvent plus chargées de pus quand la fistule fonctionne moins abondamment. Il arrive aussi que cette fistule assure mal l'évacuation du rein, et qu'elle permette la persistance d'une pyonéphrose, avec accès de rétention, comme lorsqu'il n'existe pas de fistule. L'injection d'un liquide coloré dans le trajet est suivie de l'apparition rapide de la matière colorante dans l'urine vésicale, quand l'uretère est perméable. L'exploration de la perméabilité urétérale est rarement possible par le cathétérisme de haut en bas ; elle doit être pratiquée de bas en haut par le cathétérisme cystoscopique et rend alors les plus grands services jx)ur la détermination de certaines indications opératoires. On reconnaît ainsi le siège des obstacles au passage de la sonde ; cependant la nature de l'obstacle, ici comme dans les hydronéphroses, reste souvent difficile à préciser.

Un stylet introduit dans le trajet peut atteindre le rein quand il est court et direct, et présenter des mouvements dus à l'inspiration et à l'expiration, si la mobilité rénale persiste. Cette exploration a parfois révélé l'existence de concrétions.

On ne doit pas négliger l'examen des fonctions du rein fistulcux, par

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les moyens habituels. Il est facile d'en recueillir les urines en totalité quand l'uretère est complètement oblitéré ; dans le cas contraire, la comparaison des analyses des urines de la vessie et de la fistule deviendrait une source d'erreurs, et l'on doit pratiquer le calhétérisme urétéral du côté non fîsluleux, ou des deux côtés simultanément. On peut déceler ainsi la persistance d'une rétention rénale incomplète malgré la fistule.

Quand la fistule cutanée est purulente, ou uro-purulenle, les caractères de l'urine sont établis par l'examen chimique et microscopique. L'exploration porte alors non seulement sur le trajet suivi par l'urine et sur l'uretère, mais aussi sur les régions voisines qui présenteraient les signes de collections suppurées chroniques.

Les symptômes généraux aussi bien que la douleur dépendent tantôt des accès de rétention qui peuvent se produire, tantôt de la destruction progressive du parenchyme rénal: ce sont donc ceux de la sej^ticémie et de l'infection urineuse, ou ceux de l'urémie chronique ; ils contribuent, dans les deux cas, à conduire le malade à la cachexie, mais celle-ci est très tardive quand la rétention rénale est incomplète ; le pronostic dépend d'ailleurs beaucoup de l'état du rein du côté opposé.

Les fistules ré no-intestinal es se manifestent par l'entérite due au passage des urines dans l'intestin; on trouve des selles liquides, urineuses; quand la quantité d'urine est grande, et quand l'orifice est bas placé dans l'intestin, l'urine peut être évacuée parfois sans mélange de matières. Les fistules réno-gastriques déterminent une gastrite aiguë ; celles qui s'ouvrent dans le poumon débutent par une vomique, qui se reproduit ensuite périodiquement ou devient presque continue. Toutes les fistules réno-viscérales comportent un pronostic grave.

Diagnostic. — Il se fait par les moyens d'exploration que nous avons mentionnés, mais il est souvent très difficile de savoir si la fistule est rénale ou urétérale. Nous avons dit que la perméabilité de l'uretère et les fonctions sécrétoires des reins doivent être soigneusement étudiées.

Traitement. — Le traitement ;}rJy<?n^e/" des fistules opératoires consiste dans le rétablissement de la perméabilité de l'uretère et dans les diverses opérations plastiques destinées à guérir les rétentions rénales ; il suffit souvent, pour les éviter, de faire suivre les néphrotomies de la mise à demeure d'une sonde urétérale.

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Le traitement curatif doit être appliqué à la cause de la persistance de la fistule. On essayera d'abord de la combattre par le calhétérhme tirêlêral ; il agit de suite en évacuant la rétention rénale et en détournant les urines, plus tard en rétablissant la perméabilité urétérale, quand celle-ci est diminuée par une coudure temporaire, par un processus d'urétérite, par un léger degré de rétrécissement, qui parfois siège à l'extrémité vésicale de l'uretère, et peut être dilaté progressivement.

Quand le cathétérisme urétéral échoue, on doit, par l'intervention chirurgicale, rechercher la suppression de lobstacle à l'écoulement de l'urine, comme on le fait dans le traitement des hydronéphroses et des pyonéphroses. L'intervention ne différera de celles qui S'' adressent à ces rétentions que par l'extirpation préalable du trajet et des callosités qui l'entourent, par l'ouverture et le drainage des clapiers j^urulents périrénaux. Elle comporte les mêmes contre-indications, tirées surtout des lésions du rein congénère, et de l'état du malade.

Quand le rein opposé est sain, la néphrectomie sera préférée aux opérations conservatrices si celles-ci comportent de trop grandes difTicultés opératoires, si l'infection est grave, si les fonctions du rein fistuleux sont très altérées, s'il existe un obstacle fixe et incurable à l'excrétion.