PLANCHE VI

Tuberculose du rein et deTureLère. Oblitération ancienne et complète de l'uretère: dilatation kystique du rein; disparition de tout élément du parenchyme rénal.

Grandeur naturelle.

transformation scléreuse (Rafin, Pousson) est plus fréquente, mais les mômes objections peuvent être faites aux cas publiés et des éléments tuberculeux existent autour des parois scléreuses, tout prêts à évoluer de nouveau. c( Nous n'avons jamais rencontré au niveau des reins de tubercules de guérison, de tubercules fibreux ou crétacés, et la caséose paraît être le terme nécessaire de la tuberculose rénale. » (Léon Bernard). Il en est de même dans les faits de la troisième variété, celle où l'on observe le ramollissement des cavernes avec évacuation complète du contenu caséeux, dont Suter et Pousson ont rapporté des exemples, car là aussi on trouvait autour des cavernes complètement vidées une infiltration tuberculeuse de tout le parenchyme.

Nous croyons donc avec Paul Delbet qu'il s'agit là de guérisons partielles et, qu'à côté de lésions transformées, cicatrisées et guéries par enkystement, des éléments tuberculeux persistent à évoluer à la périphérie : ces cas ne répondent pas au desideratum d'une guérison complète.

Comme variété de guérison incomplète, nous avons observé un type de guérison intermittente chez le malade dont le rein est représenté (fig. 249). Il s'agit d'un jeune homme qui pendant une période de cinq années avait présenté des intermittences de guérison et d'infection rénale et vésicale. Une néphrectomie fut pratiquée : un des pôles du rein était occupé par une collection purulente fermée à ce moment, mais en contact avec le bassinet, au niveau duquel un épaississement de la paroi faisait reconnaître les traces d'orifices oblitérés qui correspondaient aux évacuations successives; enfin, autour de cette coque, de nombreuses colonies bacillaires criblaient le parenchyme. On voit donc que la période d'activité de ces foyers infectieux n'était pas terminée.

Nous arrivons à la seule forme de guérison anatomique démontrée : l'oblitération fibreuse d'un uretère. Celle-ci serait très fréquente puisque Hallé l'a rencontrée i6 fois sur 103 pièces de tuberculose rénale. Mais cette- fréquence, plus grande ici d'ailleurs que dans d'autres statistiques, est loin de représenter, la réalité clinique puisqu'Albarran ne l'a rencontrée qu'une fois sur 60 néphrectomies : nos relevés personnels se rapprochent de ce dernier chiiïre, ainsi que ceux de Kapsammer et de Burckliardt.

Cette oblitération, résultat de processus variés mais surtout ulcératifs, est lente et s'étabUt peu à peu en enkystant le rein, le bassinet et la partie supérieure de l'uretère; non seulement il en résulte une atrophie par compression, puis une disparition de tout élément glandulaire, mais les bacilles

Fjg. 2:.0. — Tuberculose de l'urelère, secondaire k la tuberculose rénale. En haut, la muqueuse est bourgeonnante et présente des ulcérations ; |la paroi très épaissie tend à 1 oblitération du conduit.Ulcérations à rextrômilô vésicale de l'uretère (Coll. du D^R. Marie).

TUBEUCUI.ÛSE RÉNALE 889

eux-mêmes s'éliminent. C'est une guérison anatomique et physiologique au sens rigoureux du mot (voy. Pl. VI).

Mais une telle guérison ne s'obtient qu'après un temps toujours long, après que l'évolution de la tuberculose a amené des désordres étendus; les risques de généralisation ou d'infection de l'autre rein sont donc considérables, et pendant cette évolution le malade succombe dans l'immense majorité des cas. De plus, la guérison ne s'obtient que par la perle d'un rein qui, oblitéré, sans fonctionnement, n'est plus qu'un organe inutile; c'est, physiologiquement, une néphrectomie spontanée.

Unilatéralité, lésions du rein du côté opposé. — La tuberculose rénale est dans la majorité des cas unilatérale. Mais les proportions indiquées par les divers auteurs sont très variables.

Kronlein trouve Tunilatéralité dans 98 p. 100 des cas; Israël, 88 p. 100; Mirabeau (de Munich), 50 p. 100; Steinhal, S2 sur 108 cas; Kapsammer, 48 sur 62; Hallé et Motz, 89 sur 131. Nous-même, sur 120 observations basées sur la cystoscopie et les diverses explorations rénales, avons trouvé 102 fois le rein et l'uretère congénères exempts de lésions. Les différences s'expliquent d'après le mode d'exploration et le degré des lésions. Steinhal, Hallé et Motz par exemple, se basant sur des pièces anatomiques, arrivent à une proportion de bilatéralité plus forte que Kronlein observant cliniquement des lésions plus jeunes. Cette circonstance vient confirmer l'opinion d'après laquelle la tuberculose serait presque toujours unilatérale au début. Elle est un peu plus fréquente à droite, dans une faible proportion (Kiistcr, Kronlein, Kapsammer).

Mais de ce que le rein congénère reste pendant longtemps exempt de tuberculose, il ne faudrait pas en conclure à son intégrité constante. Des travaux récents d'Albarran ont surtout mis ces faits en lumière. Cet auteur, en s'appuyant sur le cathétérisme des uretères, aidé de l'épreuve du bleu de méthylène et de la polyurie expérimentale, a constaté qu'il se produit des lésions multiples variables dans leur nature et leur importance.

D'une manière générale, les altérations pathologiques voisines des foyers tuberculeux que nous avons décrites plus, haut, peuvent également se produire dans le rein congénère exempt de tubercules et présenter la môme évolution que dans le rein tuberculeux, en y préparant, peut-ôtre, l'éclosion des lésions tuberculeuses.

Plus particulièrement, Albarran est arrivé à isoler les formes d'altérations pathologiques suivantes dans le rein congénère : Des poussées congestives avec bacillurie ;

L'albuminurie simple des tuberculeux, décrite par Bernard etparCastaigne, albuminurie qui persiste pendant des années sans aucun autre symptôme, sans troubles de la perméabilité rénale ;

Les néphrites parenchj-mateuses, à type de gros rein blanc;

Le rein amyloïdc.

Lésions du bassinet et de l'uretère. — Ce canal, qui conduit si rarement Finfection de la vessie au rein (forme ascendante), se trouve très rapidement envahi dans la forme hématogène. Au début, on voit un semis de granulations donnant à la muqueuse un aspect chagriné (Hallé etMotz). Le stade d'ulcérations arrive bientôt, ulcérations d'abord discrètes, limitées, peu profondes, puis polycycliques, cupuliformes, à bords festonnés. Bientôt une infiltration se produit dans la paroi qui augmente d'épaisseur irrégulièrement et par segments aussi rétrécis, entre lesquels se font des dilatations et où des cavernes peuvent même se creuser ; ailleurs la dilatation occupe toute l'étendue de l'uretère. Cette infiltration est habituelle, et c'est sous cette forme qu'on rencontre le plus souvent les uretères tuberculeux, à l'autopsie ou pendant les opérations. L'uretère apparaît comme un gros conduit du volume d'un crayon, d'un doigt, parfois même d'une anse intestinale. Les parois sont épaissies ; la couche musculaire est amincie, des masses caséeuses s'infiltrent profondément (fig. 230). La lumière du canal est irréguhère, presque toujours rétrécie, au moins par places ; dans la tuberculose ascendante, on peut constater des dilatations ampullaires considérables (Hallé etMotz).

Au microscope, on voit de petites masses caséeuses au centre, des follicules tuberculeux et des cellules géantes disséminées dans le tissu fîbroconjonctif, lésions limitées au début à la couche sous-épithéliale, atteignant ensuite la couche musculaire qui est bientôt englobée et détruite par l'infiltration massive.

Enfin, l'élément tuberculeux peut s'éliminer,, faire place à un travail de cicatrisation aboutissant au rétrécissement et à l'oblitération définitive de l'uretère (voy. pl. VI).

Les lésions osliales, à l'un des orifices de l'uretère, sont fréquentes et prédominantes. Au méat urétéral, c'est, au début, un simple semis de gra-

nulations, plus tard, des altérations qui gagnent en profondeur et en étendue, mais ont bien nettement l'orifice urétéral pour centre. Dans des cas très exceptionnels, la muqueuse vésicale s'ulcère, se détruit, tandis que le méat et l'uretère restent sains ainsi que le rein correspondant (Halle).

Les lésions de l'orifice supérieur sont liées à celles du bassinet et du rein : elles les accompagnent constamment et deviennent facilement ulcéreuses.

Dans tous les cas un peu avancés, des lésions périurétérales existent ;

Fig. 2ol. — Tuberculose du rein. Au pôle supérieur caverne ouverte ; le bassinet et les calices sont tomenteu.x et velvétiques. Du bassinet, le processus ulcératif gagne le sillon des papilles, et par là, le parenchyme rénal.

le tissu cellulaire s'épaissit, adhère aux organes voisins : en haut au bassinet et aux éléments du hile, plus bas aux vaisseaux spermatiques, en avant au péritoine, en arrière au psoas, souvent même à l'aorte et à la veine cave. Enfin, on y observe parfois le môme processus fibro-lipomateux ou suppuratif qu'autour du rein, toutes notions importantes à retenir en présence d'une détermination opératoire sur l'uretère.

Dans le bassinet, on retrouve des lésions analogues à celles de l'uretère : au début une congestion et un piqueté hémorragique. Quelquefois de dimension normale, il est souvent dilaté dès ce moment. Plus tard, ses parois s'épai.ssissent, sa surface devient inégale, tomentcuse, ulcérée par places (fig. 2;ji). 11 contient parfois de la matière casécuse en quantité telle qu'elle oblitère momentanément l'orifice urétéral. Les mômes lésions

existent surles pyramides. Cependant, en général, les lésions du bassinet sont moins avancées que celles de l'uretère et du rein. Mais on ne peut jDas en conclure, comme l'ont fait quelques auteurs, à une tuberculose primitive hématogène de Furetère.

Périnéphrite. — L'atmosphère périrénale est presque toujours altérée. La capsule propre est toujours adhérente : tantôt on voit de simples tractus plus ou moins résistants, tantôt des masses considérables, épaisses, feuilletées, parfois fusionnées avec les organes voisins à un point tel que le décollement n''en est pas possible. Plus souvent, on rencontre une masse graisseuse, la lipomatose périrénale, déjà décrite dans les suppurations rénales non tuberculeuses, formée d'une graisse jaune, sillonnée de tractus blanchâtres caractéristiques. Ces lésions sont plus rares et souvent beaucoup moins accentuées que dans les autres suppurations rénales (Pousson), et même en présence de reins creusés de cavernes on trouve alors la décortication facile.

Enfin, on observe des abcès périnéphrétiques qui se développent, soit par propagation lymphatique (il s'agit presque toujours alors d'une infection secondaire), soit par rupture d'une caverne rénale en dehors de la capsule. Ces collections peuvent alors prendre un développement considérable, s'étendre du bassin au diaphragme qu'elles perforent rarement. Le pus qu'elles contiennent est quelquefois mélangé à de l'urine. Nous avons opéré un malade chez lequel l'incision lombaire donna issue à près de 2 litres d'un liquide infect, mélange d'urine, de pus. de débris sphacélés, semblable à celui des infiltrations périnéales.

Des ganglions volumineux entourent souvent le hile auxquels ils adhèrent fortement.

Lésions histologiques. — Dans la forme hématogène, les bacilles se fixent au niveau du glomérule et dans les capillaires ; les cellules du tissu conjonctif se multiplient et obstruent la lumière des tubes voisins. L'infiltration embryonnaire gagne de proche en proche et deux éléments voisins se rejoignent. Plus tard, les tubes et les autres éléments rénaux sont étouffés dans un tissu conjonctif infiltré de leucocytes ; l'épithélium des tubes contournés est altéré , ailleurs ceux-ci sont complètement atrophiés. Autour des cavernes se trouvent des follicules tuberculeux, on y rencontre des cellules géantes solitaires, ou conglomérées. C'est dans celte zone qu'il

TUBERCULOSE RÉNALE 89a

faut chercher les nodules luberciileux typiques, soit par groupes, soit en traînées envahissantes. Plus tard, le nodule caséeux (fig. 252) est directement enserré dans une gaine fibreuse banale (Hallé).

Les bacilles sont peu abondants excepté dans la tuberculose ascendante où ils encombrent les canalicules dilatés (Albarran).

Fig. 2o2. — Tuberculose du rein. Coupe à un faible grossissement (13/.1), d'une masse caséeuse incluse dans la substance rénale. (D^ Letulle.)

K, capsule d'enveloppe du rein, sclérosée, entourée do pelotons adipeux en voie d'atrophie. — /'.bande de tissu fibreux formant coque au pourtour du gros tubercule caséeux qu'elle entoure à peu près complètement. — i/l, quelques glomérules de Malpigbi de la substance corticale du rein encore reconnaissables bien qu'en voie d'atrophie. — t. masse caséeuse d'aspect réniformo, développée au pourtour d'un calice et l'ayant infiltré de tubercules. — c, cellules géantes bacillifèros h la ])éripliério de la masse tuberculeuse. — i), cavité du calice, remplie de détritus puriformes et commençant à former une cavernule.

Ajoutons que presque toujours dans les parties du rein d'apparence macroscopique normale existent des lésions de néphrite banale, épithéliales, chroniques, interstitielles, amyloïdes (Brault, Landouzy et Bernard) qui, considérées en elles-mêmes, ne présentent ici rien de spécial.

Ces lésions oiî manque l'élément tuberculeux sont constantes, t\ des degrés divers, dans le parenchyme des reins où. siègent des tubercules. Leur

g94 MALADIES DES REINS

importance varie depuis une simple congestion pouvant produire des albuminuries intermittentes, l'albuminurie prétuberculeuse de Teissier, l'albu-

Fig. 253. — Néphrite tuberculeuse. Grossissement 43/1. (D' Letulle.)

/, nodule tuberculeux tléveloupé dans la substance corticale du rein. La dégénérescence raséeuse est déjà très mar<|uée au centre du tubercule. — j),p, tissu inflammatoire, nodulaire, ]iéri-casécux, zone d'cnvaliissemenl ccnli ifuge bacilliféi e. — cr/,cg, cellule géante tuberculeuse parsemant le nodule spécifique né aux dépens d'une embolie inira-vasculaire de bacille tuberculeux. — v,v, vaisseaux veineux, distendus par le sang (liypérémie péri-tuberculeuse). — ri,g, glomérule de Malpighi en réaction sub-indammaloire au pourtour du foyer de néphrite tuberculeuse. — ti, tubes ui'iuifcrcs irrités jiar contiguïté de lésions inflammatoires de voisinage.

minurie solitaire des tuberculeux (Bernard), jusqu'à la dégénérescence complète de tous les éléments du rein.

SYMPTÔMES

Phénomènes sensitifs. — La douleur spontanée dans la tuberculose rénale est des plus variables. L'affection peut débuter silencieusement ; sans provoquer de douleurs pendant longtemps et quelquefois jusqu'à la période ultime ; d'ordinaire, le malade accuse une sensation de lourdeur, de pesanteur mal délimitée des régions lombaire et iliaque avec irradiation douloureuse et élancements intermittents. Des douleurs très vives sont exceptionnelles ; parfois constantes, ne cessant ni le jour ni la nuit, elles peuvent acquérir une intensité telle qu'elles commandent par elles-mêmes une détermination opératoire. Le plus souvent elles procèdent par crises plus ou moins analogues à des coliques néphrétiques, qui sont provoquées par l'engagement et le cheminement dans l'uretère de caillots sanguins ou de masses purulentes. Ces douleurs sont spontanées, et il est bien rare que la marche, la fatigue, les secousses influent sur leur production.

EUes occupent ordinairement les régions rénale et urétérale ; mais elles donnent aussi lieu à des réflexes, d'abord sur le rein du côté opposé; le réflexe réno-rénal, signalé par le professeur Guyon, conduit souvent à une erreur que l'examen direct peut seul, dans certains cas, faire disparaître. L'un de nous a observé un fait de ce genre, et pratiqué dernièrement, après cathétérisme urétéral, une néphrectomie droite, chez un malade qui accusait depuis longtemps dea douleurs lombaires gauches et chez lequel ces douleurs ont immédiatement disparu après l'opéra* lion.

Le réflexe vésical est plus fréquent et dans la majorité des cas, ce sont les phénomènes mictionnels qui mettent sur la voie de la tuberculose rénale. Il s'agit d'une fréquence exagérée, qui se produit la nuit autant que le jour, s'accompagne d'abord d'une gêne post-mictionnelle, bientôt d'une véritable douleur, et simulant d'autant pliis la cystite que les urines sont alors purulentes ; très souvent, dans l'intervalle des mictions, persiste un vague sentiment de besoin incomplètement satisfait.

Chez l'enfant ou les adolescents jeunes, cette irritabilité vésicale peut prendre un caractère particulier, celui de l'incontinence nocturne de l'urine, qui, lors([u'clle se produit ou se prolonge à cet âge, doit toujours éveiller l'idée de la tuberculose rénale. On voit aussi, chez l'adulte, le réflexe affecter la forme d'un spasme urétral parfois tel qu'il s'oppose au cathété-

risme, ou, au contraire, un relâchement du sphincter et une incontinence plus ou moins complète.

Cependant la vessie est encore indemne ; sa capacité physiologique est diminuée, mais une injection poussée avec certaines précautions permet d'y introduire une quantité normale de liquide qui est tolérée assez longtemps, et le contact des instruments n'est pas douloureux ; la vessie est donc saine encore, ce que l'examen cystoscopique nous a maintes fois fait constater; les symptômes observés, de nature réflexe, sont l'expression des lésions rénales. Mais cet état va cesser à un moment donné ; la vessie s'infectera par voie descendante et alors s'ajouteront aux symptômes précédents les douleurs d'une cystite vraie qui rendront plus pénible la situation du patient : un cathétérisme intempestif risque d'accélérer la marche des lésions.

Enfin les douleurs associées peuvent siéger le long de l'uretère dans des points déterminés, ou même plus loin, sur le trajet de l'urètre ou au gland, simulant la douleur réflexe de la lithiase.

La douleur in situ est exagérée ou provoquée par la pression ; il faut la rechercher par les manœuvres habituelles de l'exploration rénale ; les doigts d'une main, enfoncés sous la dernière côte dans l'angle costo- vertébral, déterminent une douleur ou tout au moins une sensibilité presque constante (Guyon) ; ailleurs, c'est au contraire la main abdominale qui éveille la sensibilité lorsque la dépression de la paroi abdominale l'amène en contact avec l'organe. Le ballottement rénal la fait naître également. Les manœuvres d'exploration provoquent souvent une douleur peu intense au point impressionné; ils déterminent plutôt des réflexes aux points où ils se produisent spontanément.

La pression sur le trajet de l'uretère est ordinairement douloureuse parce que cet organe est lui-même envahi ; cette douleur existe à peu près partout où l'uretère est accessible à la pression : à sa partie supérieure, à la région para-ombilicale où la douleur se confond avec celle du bassinet, au niveau du détroit supérieur du bassin, enfin et surtout au niveau des méats urétéraux, où la'pression peut s'exercer parle rectum ou le vagin (Baz}^) ; mais en ce point elle n'existe qu'en présence de lésions du méat uréléral dont le cystoscope rend mieux compte.

On constate souvent une douleur au niveau de l'uretère alors que l'exploration du rein lui-même n'en provoque aucune ; en effet l'urétérilc concomitante donne lieu à des symptômes douloureux très précoces et presque constants, alors que la douleur du rein est ordinairement

peu marquée et manque même quelquefois jusqu'à la période terminale.

On provoquera encore les points douloureux vésicaux, très facilement chez la femme, d'une manière moins nette chez l'homme, par le palper vagino ou recto-hypogastrique. L'absence de douleur vive à la pression est un signe précieux qui permet d'éliminer la cystite en présence de douleurs ou de fréquence mictionnelles.

Tuméfaction rénale. — Ce n'est pas un phénomène de début : l'affection peut môme évoluer jusqu'à produire des cavernes sans que l'augmentation de volume soit appréciable. Elle apparaît à un moment donné, mais rien n'est plus variable et la constatation en est ordinairement difficile. La manœuvre du ballottement permet souvent de l'apprécier dans un certain nombre de reins tuberculeux qui n'onL pas contracté d'adhérences. Ailleurs, surtout dans la forme pyonéphrolique ou même avec de petites rétentions rénales, la tuméfaction est rapidement reconnue. Le volume peut devenir considérable, tel que, chez des sujets amaigris, la simple pression de la région lombaire imprime par l'intermédiaire de la tumeur un soulèvement de la paroi abdominale appréciable à la vue.

Dans les cas rares d'infiltration périrénale le palper permet de percevoir un soulèvement en masse de la région qui est transmis à la paroi abdominale, mais sans qu'on puisse délimiter une tumeur rénale.

En même temps, en suivant le trajet de l'uretère, on remarquera si ce conduit est épaissi ; il est fréquent de trouver un cordon dur, douloureux, de l'épaisseur du petit doigt dans les points ci-dessus indiqués ; il dénote l'existence d'une urétérite parenchymateuse avec épaississement des parois, c'est-à-dire un degré déjà avancé de l'infiltration bacillaire.

Modifications des urines. — Il est fréquent de voir la quaniité d'urine se modifier. Au début on observe généralement de la polyiirie qui, d'après Bazy, serait plus abondante pendant la nuit; elle reconnaît plusieurs causes : la congestion périglomérulaire, les lésions de néphrite, et souvent une cause réflexe duc aux sensations douloureuses. Nous l'avons observée dans des cas de tuberculose exclusivement prostatique et vésicale; dans l'un d'eux, l'abondance de l'urine coïncidait avec l'apparition des crises douloureuses vésicales. A une période plus avancée, la quantité redevient normale, puis diminue aux périodes terminales. Des faits d'anurie (Minet, Le Fur) ont été signalés; dans un cas d'Albarran il s'agissait d'un rein unique.

Desnos ol iMi.nkt. — Trailiî des mal. dos voies uriii. Îi7

898 JIALADIES DES REINS

Mais la lésion rénale paraît jouer le rôle principal ; la séparation des urines, le calhétérisme des uretères nous ont montré qu'au début le rein malade fournissait une quantité d'urine plus grande, tandis que, dans des formes plus avancées, Albarran et nous-môme avons constaté le contraire; c'est alors le rein opposé qui est polyurique et surtout impressionnable aux agents qui provoquent de la polyurie : ingestion d'eau minérale, diurétiques tels que la spartéine, la digitale, la théobromiae.

Hématurie. — C'est un des symptômes des plus importants et les plus précoces ; ordinairement spontanée, elle ne semble obéir à aucune règle et se présente aussi bien le jour que la nuit, sans être influencée par les conditions extérieures, sauf peut-être par les refroidissements. Elle est souvent la première et reste longtemps l'unique manifestation de la maladie : on l'a comparée à l'hémoptysie prémonitoire (Brissaud), comparaison très juste car le mécanisme semble en être le même et relève de poussées congestives autour des foyers tuberculeux du début.

Elle est également très variable dans son abondance : mais les urines ont ce caractère commun que la coloration, plus ou moins prononcée, est uniforme dans toute la durée d'une même miction. Cependant dans les hématuries abondantes des caillots se déposent au fond de la vessie et en sont expulsés en grande quantité à la fin de la miction. On voit alors exceptionnellement des caillots allongés, véritables moulages de l'uretère.

Parfois tellement peu prononcée qu'elle est à peine appréciable à l'œil nu, la coloration rouge, à un degré moindre encore, manque tout à fait. Ces hématuries ne sont reconnaissables qu'au microscope qui seul fait découvrir des globules rouges ; elles sont très fréquentes, presque constantes dans les formes du début et constituent un bon signe diagnostique.

La durée en est variable ; elles procèdent par intermittences. Ces crises hématuriques sont d'ordinaire assez courtes et ne dépassent pas une ou deux semaines; cependant nous les avons vues durer sans interruption pendant plusieurs mois; dans un cas le saignement a constitué le seul symptôme pendant sept mois. Il est rare que ces poussées coïncident avec les crises douloureuses, excepté dans les hémorragies abondantes où des caillots urétéraux produisent des douleurs d'expulsion tantôt légères, tantôt telles qu'elles simulent une colique néphrétique et peuvent égarer le diagnostic.

L'abondance de l'hématurie est-elle en rapport avec la forme ou l'inten-

site dès lésions ? D'après Pousson, les hématuries abondantes existent surtout dans la tuberculose corticale où les follicules se développent dans une zone plus vasculaire. Bernard a montré qu'elles sont souvent dues aux lésions des néphrites soit interstitielles soit plus souvent épithéliales qui accompagnent l'infection du rein; elles sont alors spontanées, apparaissent chez un sujet en pleine santé, durent à peine quelques jours et disparaissent comme elles sont venues, semblables aux hématuries des néoplasmes avec lesquelles elles ont, rarement d'ailleurs, un autre caractère commun, l'abondance. Enfin on en a observé qui n'apparaissaient qu'une fois et ne se renouvelaient pas.

Ces formes anatomiques prédisposent donc aux hématuries profuses, mais Albarran en a vu dans une tuberculose miliaire. Routier dans une tuberculose limitée aux papilles, Czerny dans un rein caverneux. Ce sont des exceptions et d'une manière générale les hématuries, surtout profuses, appartiennent aux formes légères et de début. Enfin dans les formes ascendantes, elles paraissent assez rares, mais il est difficile d'en reconnaître l'évolution au mifieu de celle des lésions vésicales et urétérales.

Pyurie. — Presque toujours, au début, dans l'intervalle des périodes hématuriques l'urine est claire. Cependant, même alors, il n'est pas rare de constater des leucocytes sous le microscope. Mais au bout d'un certain temps un trouble apparaît : par transparence on aperçoit dans l'urine fraîchement émise une très légère opalescence ; ou bien l'aspect en est granité, un peu réfringent parfois, avec un semis granuleux à peine perceptible et qu'il faut rechercher dans le liquide. A un degré plus avancé, de petites masses peu considérables, comme de fines hachures de paille, flottent dans le liquide; enfin, à un degré plus avancé encore, on trouve des corpuscules très visibles, plus ou moins allongés en forme de filaments : ceux-ci doivent faire penser à la coexistence des lésions vésicales et surtout prostatiques, mais nous en avons observé d'assez volumineux dans des tuberculoses rénales non compliquées. Par le repos, une quantité de pus plus ou moins grumeleux se dépose au fond du verre, parfois mélangé à de petits caillots sanguins, plus rarement stratifié : la masse d'urine qui le surnage s'éclaircit, sans devenir tout à fait limpide.

A mesure que la lésion augmente, le dépôt purulent s'accroît, excepté aux périodes ultimes. En général, la sécrétion purulente est continue et uniforme; mais diverses causes la rendent intermittente. Tantôt les lésions

de l'urelère ou du bassinet produisent des rétentions rénales passagères, plus ou moins prolongées, qui se vident à intervalles irréguliers. On voit alors defe décharges purulentes qui durent assez longtemps, surtout lorsque la répétition de ces crises de rétention a amené la production de la forme anatomique rare de pyonéphrose tuberculeuse. Ailleurs l'emmagasinement du pus se fait dans des cavernes rénales. Dans ces cas, les périodes de purulence sont plus longues et séparées par des intervalles plus prolongés : nous avons observé des malades dont les urines restaient à peu près complètement limpides; brusquement elles redevenaient purulentes pendant un temps variable pour s'éclaircir ensuite.

Quoi qu'il en soit la présence du pus constitue un élément considérable pour le diagnostic et on peut dire avec le professeur Guyon que toute pyurie spontanée, constante et durable, est un signe de grande probabilité de la tuberculose.

A l'examen clinique des urines doivent s'ajouter les examens chimique, histologique et bactériologique.

Analyse chimique. — L'analyse chimique montre presque constamment la présence d'une certaine quantité d'albumine, excepté dans certaines formes de début où cet élément est impossible à découvrir. Elle augmente progressivement sans atteindre jamais une proportion considérable : 2 grammes sont un maximum dans les formes d'infiltration nodulaire, tout au moins en ce qui concerne l'albumine vraie qui dans ces cas est difficile à dissocier de la pyine.

Les éléments minéraux présentent en général un taux assez bas ; l'urée et les chlorures en particulier diminuent : le cathétérisme de l'uretère montre que le rein malade en fournit une quantité beaucoup plus faible que le rein opposé ; parfois l'abaissement est de plus de moitié.

Examen histologique. — Au microscope les éléments histologiqucs constamment observés sont des leucocytes et des hématies en proportion très diverses suivant les sujets et surtout selon les périodes. D'après Colombino (de Turin), les leucocytes auraient, dans la tuberculose, un contour irrégulier, déchiqueté et les noyaux se coloreraient moins facilement; ces caractères sont loin d'être constants et méritent un contrôle nouveau. On découvre en plus des cellules épithéliales en grand nombre, souvent en placards, qui sont l'expression des lésions des bassinets. Quant aux cylindres

granuleux et cellulaires, ils sont fréquents, commme le font supposer les lésions concomitantes déjà étudiées.

Examen bactériologique. — L'examen bactériologique est d'une importance capitale et nous devons nous étendre sur son étude. Le pus provenant d'une tuberculose rénale peut contenir un grand nombre de microorganismes, car, si à la période de début, le bacille de Koch existe à l'état de pureté, des infections associées s'y développent à la période d'état ou à une période ultime : elles masquent souvent la présence des bacilles tuberculeux quand ils sont en petit nombre; nous ne nous arrêterons pas à leur description. D'après Suter, ces infections associées ne se développeraient jamais qu'après un cathétérisme.

Ainsi que nous le verrons, la présence du bacille tuberculeux dans les sédiments d'une urine examinée directement est rare à toutes les périodes. A la période de début, l'urine ne contient pas d'autres micro-organismes ; elle paraît donc aseptique. Aussi peut-on dire avec Albarran et Bernard que toute pyurie aseptique doit faire soupçonner la tuberculose. Ces réserves ne diminuent pas l'importance delà recherche des bacilles de Koch.

Nous nous abstiendrons de reproduire ici, après les traités de bactériologie, la technique de la recherche microscopique du bacille de Koch : mais nous insisterons, d'après Hallion, sur quelques détails de technique et surtout sur les causes d'erreur qui peuvent fausser l'interprétation.

Le prélèvement de l'urine à analyser appelle quelques remarques. Autant que possible, le malade urinera directement dans un récipient stérilisé ou tout au moins ébouillanté au préalable. Le méat sera préalable-ment lavé à l'eau bouillie et essuyé aseptiquement : d'abord parce que le smegma contient de nombreux microbes qui, entraînés avec l'urine, hâtent sa décomposition, ensuite parce qu'il est souvent riche en bacilles acidorésistants, qu'on pourrait confondre, à l'examen microscopique, avec des bacilles de Koch.

Il importe d'opérer sur de l'urine acide pour la recherche des bacilles de Koch. Ceux-ci sont très peu abondants, souvent môme extrêmement rares, si bien qu'il faut un examen prolongé pour les déceler. D'autre part, on sait qu'il est fréquent de rencontrer dans l'urine, surtout chez la femme, des microbes acido-résistanls, simples saprophytes, provenant presque toujours du smegma, et que l'on risque de prendre pour des bacilles de Koch.

Par quels caractères s'en dislinguenl-ils ? Souvent ils n'ont pas l'aspect typique du bacille de Koch ; ils sont plus courts, plus trapus, ou bien encore beaucoup plus longs ; de plus ils sont plutôt homogènes que granuleux. Mais les caractères morphologiques différentiels sont inconstants ; certains acido-résistants ont tout à fait l'apparence de bacilles tuberculeux et inversement. Quand on les rencontre en nombre considérable, cela suffirait à faire soupçonner leur vraie nature, car les bacilles de Koch sont généralement peu nombreux. La suspicion se renforcera si les leucocytes sont rares et les cellules épithéliales du type pavimenteux relativement abondantes. Enfin l'on se méfiera des préparations où les bacilles qui ont gardé la coloration de Ziehl se trouvent accolés à des cellules épithéUales pavimenteuses ou inclus dans des blocs de matière amorphe ayant gardé une teinte légèrement rosée ; cette matière est généralement du smegma, imparfaitement décoloré.

F. Bezançon et A- Philibert ont consacré récemment une étude intéressante aux bacilles acido-résistants ; ils ont constaté que dans l'énorme majorité des cas, le bacille tuberculeux seul résiste à une décoloration par l'acide nitrique au -j- durant deux minutes, suivie de décoloration par l'alcool absolu durant cinq minutes, opinion que partage M. Hallion. Cette décoloration, relativement intensive, respecte par contre le bacille de Koch authentique ; toutefois il semble qu'elle ne le respecte pas toujours, du moins lorsqu'il s'agit de l'urine.

Aussi n'est-il pas inutile d'employer parallèlement des décolorations systématiquement graduées. On peut d'ailleurs, à cet effet, décolorer •inégalement les diverses parties d'un même frottis sur lame de verre; pour cela, il suffît d'immerger la lame lentement et progressivement dans le liquide décolorant (Hallion).

On comprend sans peine que, dans ces conditions, un résultat positif acquiert d'autant plus de valeur qu'on aura eu recours à la décoloration intensive.

Pratiquée avec une patience suffisante et interprétée d'après les données que nous venons d'indiquer, la recherche directe du bacille de Koch dans l'urine fournit des résultats importants, capables de guider le diagnostic dans les cas difficiles. Par elle-même, toutefois, et ù elle seule, elle ne confère pas la certitude absolue ; cela ressort.de ce qui vient d'être dit.

La recherche des bacilles de Koch par inocii/adon est beaucoup plus sûre. Avec le dépôt de l'urine suspecte il convient d'inoculer copieuse-

ment deux coba3^es, l'un dans le péritoine, l'autre sous la peau d'une cuisse. On sacrifie les animaux au bout de trois semaines au moins. Dans les cas positifs, on constate, ù l'autopsie, des lésions dont la localisation est en rapport avec le lieu d'inoculation. Parfois, à la simple autopsie, des lésions d'infection banale, dues à la présence de microbes variés, pourraient à la rig'ueur donner le change ; mais la recherche microscopique du bacille de Koch dans les tissus malades trancherait la difficulté. 11 peut arriver cependant que pour plus de certitude on doive inoculer, avec ces tissus, deux nouveaux cobayes.

La valeur diagnostique des inoculations est énorme. Quand le résultat en est positif, toute cause d'erreur écartée, on peut affirmer qu'il existait des bacilles de Koch dans l'urine inoculée, et ces bacilles, dans l'immense majorité des cas, attestent des lésions tuberculeuses des voies urinaires- Mais il faut convenir, par contre, que de telles lésions pèuvent exister sans^ que l'inoculation soit nécessairement positive. On doit, en effet, distinguer à ce point de vue les lésions ouvertes, avec ulcérations plus ou moins étendues, des lésions dites fermées. Dans le cas de lésions ouvertes, en général, on trouve dans l'urine une quantité notable de pus, décelable tout au moins à l'examen microscopique par une .abondance de globules blancs altérés qui tendent à s'agglomérer en amas. L'inoculation à résultat négatif est alors à peu près décisive. Cela se conçoit : plus il y a de pus dans l'urine, plus il y a de bacilles de Koch, quand le pus est tuberculeux. Dans le cas de tuberculose fermée, alors même, parfois, que les lésions sont fort étendues et occupent, par exemple, une partie très notable du parenchyme rénal, les noyaux caséeux peuvent être entourés d'une zone de sclérose isolante; l'urine renferme alors peu de leucocytes, elle n'est point purulente à proprement parler, même sous l'examen microscopique, et souvent aussi elle ne charrie pas de bacilles, au moins d'une façon continue. Dans nos examens nous n'avons rencontré le bacille, par l'examen direct, que 14 fois sur 100. Suter est arrivé à une proportion plus faible encore et ne l'a vu que 9 fois sur 4-9. Quant aux inoculations, nous avons vu qu'elles peuvent aussi tromper : nous considérons donc comme exagérée l'opinion de Kummel qui n'opère que lorsque la présence du bacille de Koch a été constatée.

La présence des bacilles est très souvent intermittente. D'après Motz leur absence momentanée prouve l'extension des lésions en profondeur.

En opposition {\ ces faits nous signalerons le passage des bacilles de

Koch dans l'urine, chez les tuberculeux pulmonaires sans lésions rénales (Kuster, Fournier, Beaufumé et Jousset) qui ont été récemment signalés ; de nouvelles observations seraient nécessaires pour admettre définitivement cette filtration ; en tous cas elle ne s'accompagne pas d'éléments purulents et cette absence suffirait pour faire écarter une tuberculose rénale en évolution.

Cystoscopie. — Une ressource précieuse pour le diagnostic est l'examen cystoscopique, surtout au début, car les modifications de l'orifice urétéral prennent ici la plus grande importance. La lésion minima consiste en une vascularisation légère, peu accentuée, mais bien nettement limitée au pourtour de l'orifice dont les lèvres paraissent un peu élargies,, un peu plus épaisses, quelquefois plus rouges, et c'est tout, A un degré un peu plus avancé, à cette rougeur s'ajoute une légère desquamation desbords qui deviennent imperceptiblement frangés, tout au moins un peu irréguliers ; l'orifice est alors agrandi. Dans une autre forme, toujours au début, les bords commencent à s'éverser, laissent voir, surtout pendant les éjaculations urétérales, un peu de la muqueuse de l'uretère, elle-même rouge et congestionnée. Ces lésions initiales sont, d'après notre observalion, presque toujours unilatérales, et, quand elles sont légères, on les apprécie mieux en les comparant avec l'aspect de l'uretère opposé qui est sain (Planche III, fig. 3, 4, 5, 6).

On ne saurait trop insister sur l'importance de ces lésions minuscules pour le diagnostic précoce de la tuberculose rénale dont elles constituent, à nos yeux, le signe le plus constant. M. Rafinetses élèves l'ont également signalé et mis en lumière.

Puis les lésions s'étendent à la vessie par une traînée congestive et inflammatoire dans, le sens du col vésical. Celui-ci est souvent pris indépendamment et on voit alors un pont de muqueuse saine entre le foyer du méat urétéral et celui du col vésical.

Enfin les lésions de l'uretère s'accentuent ; les orifices s'élargissent et deviennent quelquefois béants ; les bords se desquament de plus en plus et s'ulcèrent, parfois on y voit la trace de petites hémorragies sous-muqueuses. Ailleurs des lésions œdémateuses s'élèvent tout autour, et un bourrelet en masque l'orifice.

La cystoscopie permet aussi de considérer la nature du liquide qui s'échappe des uretères. Celui-ci, au lieu d'être parfaitement limpide, charrie.

même au début, de petites particules purulentes parfaitement reconnaissablés ; ailleurs, il présente un aspect légèrement trouble qu'un œil exercé ne saurait méconnaître ; ailleurs encore, le liquide est rosé.

Hurry Fenwick est allé plus loin : considérant qu'un orifice urétéral, que le cystoscope montre atteint de lésions tuberculeuses, est toujours épaissi et rétréci, il conclut à une augmentation de pression intra-urétérale et intra-pyélique et, suivant l'intensité et les dispositions des lésions urétérales, il diagnostique la topographie et l'importance des lésions rénales. Notre observation nous a prouvé qu'il y a là une exagération, mais cette opinion vient confirmer nos propres constatations.

La cystoscopie n'est pas toujours possible : à une période avancée de la tuberculose, la vessie ne permet plus ni la distension, ni le contact; cependant, même dans ces cas, sous le chloroforme tout au moins, on arrive à remplir suffisamment la vessie pour l'éclairer et faire, sinon une observation complète, du moins une comparaison des orifices des uretères. La C3fstoscopie à vision directe rend aussi des services dans des cas exceptionnels.

Cathétérisme urétéral- — L'indication du cathétérisme de l'uretère existe dans tous les cas où une intervention s'impose. On a dit que dans la crainte d'une contamination il valait mieux cathétériser l'uretère malade. En exposant la technique générale du cathétérisme, nous nous sommes expliqués sur le bien fondé de ces craintes. Nous ajouterons que, dans les cas de tuberculose au début, ce danger est presque nul : en prenant des précautions suffisantes pour laver et aseptiser la vessie, on peut, lorsque celle-ci est tolérante et qu'on a l'habitude de ce cathétérisme, manœuvrer de telle sorte que l'extrémité de la sonde urétérale pénètre directement dans l'orifice urétéral sans risquer de se contaminer en touchant la muqueuse vésicale, qui d'ailleurs est saine, dans la grande majorité des cas de tuberculose au début.

En principe donc, et quand on a la certitude de ne pas infecter l'uretère sain, c'est lui qu'il faut cathétériser, car c'est l'urine de ce côté qu'il faut recueiUir, en vue d'un examen clinique et bactériologique, et ce procédé donne seul une certitude absolue. Mais si l'infection de la muqueuse vésicale fait craindre de contaminer un uretère supposé sain, on cathétérisera l'autre et on recueillera l'urine supposée normale directement dans la vessie. Lorsque celle-ci est bien lavée, l'urine, pénétrant dans la sonde vésicale,

à- sa sortie immédiate de l'uretère, risque très peu de s'infecter dans son court passage sur la muqueuse vésicale, et ce procédé, quoique comportant quelques causes d'incertitude, conduit à une approximation plus précise que la séparation intravésicale.

Les objections que nous avons faites plus haut, à la séparation intravésicale des urines se retrouvent donc ici au plus haut degré, excepté dans les formes initiales dans lesquelles la vessie est indemne. Mais, dès que le carrefour cervico-prostatique est envahi, l'urine entraîne des produits morbides en s'écoulant de l'orifice de l'uretère vers l'instrument diviseur, avec d'autant plus de facilité que celui-ci appuie sur la muqueuse vésicale et en détache des couches d'épithélium infecté.

Troubles de l'état général. — L'état général peut rester, et le plus souvent reste bon pendant longtemps. La tuberculose, longtemps stationnaire et à l'état latent, ne donne lieu qu'à quelques sj'^mptùmes peu accentués. Ce n'est d'ordinaire que lorsque les lésions ont pris une intensité et une étendue considérables que l'état général est atteint. Encore avons-nous observé des cas dans lesquels la santé générale s'est maintenue parfaite jusqu'au jour où le second rein a été envahi.

Le malade commence alors à maigrir, il perd l'appétit, ses forces diminuent, puis disparaissent, la diarrhée s'établit et ces signes de la cachexie des tuberculeux se montrent d'autant plus vite que souvent des foyers secondaires de tuberculose se sont déjà développés dans le poumon, l'intestin ou ailleurs.

La fièvre reconnaît deux facteurs : la production tuberculeuse rénale et les toxines qu'elle produit d'une part, et d'autre part les infections secondaires. La tuberculose peut par elle-même, mais dans des cas exceptionnels, donner lieu à une fièvre continue, parfois élevée. Dans des cas observés par nous, deux petites malades ont présenté l'une pendant sept mois, l'autre pendant plus d'un an une fièvre continue et régulière que rien n'expliquait et qui ne cédait à aucune médication ; une pyurie vint seule faire le diagnostic : chez l'une une néphrectomie fit tomber instantanément la fièvre et guérit la malade ; l'autre avait les deux reins pris : la fièvre continua et longtemps après seulement des infections secondaires amenèrent rapidement la mort.

Ordinairement les lésions tuberculeuses rénales ne produisent pas elles-mêmes une forte élévation de température à la période initiale ou à

celle de ramollissement, il est rare que le thermomètre marque plus de 38°. Il en est de même quand les cavernes s'ouvrent assez rapidement pour amener une décharge suffisante de pus infecté.

Au contraire en présence de cavernes fermées ou mal ouvertes, on observe des élévations de température intermittentes, atteignant jusqu'à 40" : la chute indique une évacuation spontanée du foyer. Ajoutons que des infections secondaires se sont développées presque toujours à ce moment et qu'il convient de leur attribuer une part dans la production abondante du pus et de la fièvre.

Évolution. Tebminaison. — L'évolution de la tuberculose rénale est essentiellement variable et il est difficile d'assigner un cycle défini à la succession des symptômes. Celui qui apparaît le premier est ordinairement une légère pyurie, un aspect un peu opalescent de l'urine ou la présence de corpuscules flottants. Presque aussi souvent, on voit par intermittences une coloration rose de l'urine, et bien plus souvent encore, presque constamment, des hématies constatées au microscope. La douleur lombaire est plus rare au début ; par contre, le réflexe vésical se produit parfois dès les premières semaines.

A la période confirmée, on ne voit pas les symptômes marcher de pair, mais l'un d'eux devient prédominant et des formes spéciales se constituent. Dans la forme hématurique, le saignement continu peut acquérir l'intensité de celui des néoplasmes. Bien plus souvent l'hématurie est continue, dure parfois plusieurs semaines ou plusieurs mois, peu abondante. La forme douloureuse est caractérisée par des souff'rances, qui, variables dans leur intensité, sont de deux ordres : tantôt elles consistent en une pesanteur mal limitée, constante, tantôt intermittentes, elles procèdent par crises simulant une colique néphrétique. Nous en avons vu exceptionnellement qui étaient provoquées par la marche, comme s'il s'agissait d'un calcul. Les réflexes vésicaux .sont aussi très marqués dans cette forme. Dans la forme pyuriquc, certains malades urinent du pus en abondance, soit d'une manière à peu près continue quand il }' a pyonéphrose, soit par intermittences quand une caverne se vide.

Enfin et surtout il faut être prévenu que dans un très grand nombre de cas la maladie ne se manifeste que par un ou deux symptômes, hématurie ou pyurie par exemple; ces formes frustes très fréquentes peuvent persister avec cet aspect jusqu'à la période ultime.

Dans la plupart des observations où une évolution rapide est signalée, on fait dater la maladie du jour où le diagnostic est certain, et du moment où plusieurs S3'mptômes réunis ne permettent pas de doute ; mais l'évolution initiale est presque toujours très lente. Il nous a été donné de surprendre le début de plusieurs tuberculoses rénales, soit au moyen d'analyses bactériologiques, soit, plus souvent, par des examens cystoscopiques, et nous avons ainsi suivi des malades pendant plusieurs années ; l'un d'eux est en observation depuis six ans, et commence seulement ù présenter des signes de cachexie. Ces cas n'étonneront plus quand les moyens de diagnostic précoce se seront multipliés.

Les intermittences de la maladie ajoutent encore à la durée, certains malades présentant des signes de guérison apparente pendant plusieurs mois. Une pièce que représente la figure 249 en donne l'explication. On voit une caverne très ancienne circonscrite par des couches fibreuses concentriques très épaisses avec des cicatrices multiples, traces des orifices des évacuations successives de la poche purulente dans le bassinet. Ces périodes de guérison apparente donnent une fausse sécurité et entretiennent Fillusion d'une guérison impossible.

D'une manière générale on peut dire que la durée moyenne d'une tuberculose rénale confirmée est de un à trois ans. La marche peut en être précipitée par la fièvre, par la production de lésions dans d'autres organes ou des infections secondaires du rein et aussi par des accidents tels que des hématuries profuses qui souvent mettent immédiatement en danger la vie du malade. Ces accidents sont rares.

Abandonnée à elle-même la tuberculose rénale aboutit à la mort. La seule exception, le seul mode de guérison consiste dans l'atrophie et la disparition des éléments du rein à la suite d'une oblitération de l'uretère au cours d'une urétérite. Nous nous sommes expliqués sur la valeur de cette transformation. Les développements dans lesquels nous sommes entrés pour l'anatomie pathologique nous dispensent d'insister : on sait que les faits anatomiques de guérison sont contestables.

En clinique les observations rapportées par Le Dentu, Israël, Bazy, Le Fur, ne nous paraissent pas à l'abri de toute objection et ne peuvent être admises sans réserves. Dans plusieurs d'entre elles, les malades continuent à uriner du pus, et même des bacilles, ou présentent une tumeur rénale ; ou encore ils n'ont été' considérés comme guéris que sur leur affirmation ou sur des indications à distance.

El surtout, dans presque loulcs les observations de ce g-enre, les malades n'ont pas été suivis assez longtemps. Pour des raisons multiples et surtout par suite de Fenkystement d'une collection purulente dont nous rapportons un exemple, on observe des guérisons intermittentes; le malade ne présente plus aucun symptôme pendant plusieurs mois, pendant plus d'une année môme, puis les accidents reparaissent. Quant aux guérisons véritables après oblitération de l'uretère amenant l'exclusion physiologique du rein, nous connaissons sa valeur et les illusions qu'elle donne, car elle aboutit au même résultat qu'une néphrectomie, après avoir exposé le malade à une série d'accidents auxquels il succombe presque toujours.

La mort est produite par la généralisation, par l'envahissement du second rein atteint soit de lésions de tuberculose, soit de néphrite secondaire, par des localisations secondaires, toutes causes qui provoquent et accélèrent la cachexie. Il est rare que le malade succombe au milieu d'une poussée aiguë, ou soit emporté par une hématurie profuse.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la tuberculose rénale est toujours difficile lorsqu'on s'attache à le faire complet, c'est-à-dire quand on veut reconnaître : 1° son existence ; 2° l'unilatéralité ou la bilatéralité ; 3° la participation des autres organes de l'appareil urinaire ; 4° les complications éloignées.

Si l'on trouve réunis les symptômes fonctionnels et physiques que nous avons décrits, le diagnostic s'impose : mais un tel ensemble ne se rencontre presque jamais, même aux périodes avancées; un ou plusieurs d'entre eux sont prédominants et au début ce n'est que sur de faibles indices qu'on peut se fonder. Il importe donc de les étudier avec soin, lorsque l'un d'eux apparaît, tel qu'une légère hématurie, ou la pollakiurie par exemple, et de rechercher alors avec méthode les signes de certitude. Ce sont ces formes frustes qu'il importe le plus de diagnostiquer de bonne heure, car les lésions sont alors peu avancées, localisées, presque toujours guérissables : aussi faut-il savoir saisir et interpréter le moindre indice.

Aucun symptôme n'est pathognomonique : les hématuries précoces sont en général discrètes, à peine perceptibles à l'œil nu, mais presque toui ours assez prolongées; elles apparaissent spontanément comme celles des néoplasmes qui en diffèrent par leur abondance, celle-ci est rarement

grande dans la tuberculose. L'influence de la marche, de la fatigue, des etTorts sur leur retour est à peu près- nulle, ce qui la dislingue de celles des calculs ou de la lithiase. Quant aux hématuries des néphrites non tuberculeuses, elles ont d'autres caractères et accompagnent souvent les poussées fébriles.

La pyurie, recherchée au début, ne consiste qu'en un léger trouble de l'urine ou en particules blanchâtres flottant dans un liquide plus ou moins clair, qu'on n'aperçoit qu'en examinant l'urine par transparence. A la période d'état elle est en général moins abondante dans la tuberculose rénale que dans les suppurations calculeuses du rein et du bassinet, excepté dans les cas de pyonéphrose tuberculeuse, elle procède alors par intermittence et par décharge. Les signes de calcul rénal sont importants à rechercher.

11 est difficile de faire le départ du pus fourni par le rein ou l'uretère d'une part et par la vessie ou la prostate d'autre part, dans les cas d'envahissement des voies inférieures. L'expérience des trois verres donnera cependant une approximation très grande; des urines uniformément purulentes au commencement, au milieu et à la fin d'une miction, indiquent une suppuration rénale. Quand on y trouve, en plus de l'aspect trouble uniforme, une augmentation du dépôt purulent dans le dernier verre, il est probable que du pus sécrété par la vessie s'est accumulé dans le bas-fond. Mais quand la suppuration est abondante^ il est difficile d'acquérir ainsi une certitude et c'est surtout sur les signes physiques tirés de l'examen vésical et prostatique qu'il faut se baser.

Les phénomènes sensitifs ont plus d'importance : une pollakiurie avec intégrité de la vessie doit faire penser soit à une affection d'origine médullaire, ce qui est rare, soit à la tuberculose. La lithiase y donne lieu aussi quelquefois, mais ce symptôme est influencé par les mouvements et les efforts. Ce réflexe se produisant spontanément a donc une véritable signification et doit retenir l'attention.

Quand les douleurs ont le rein pour siège, elles sont d'ordinaire assez tardives ; on constate une pesanteur, une sensation de gêne dans la région rénale et urétérale. Ailleurs au contraire, plus rarement, la douleur est le symptôme capital et commande par elle-même une intervention.

Le réflexe réno-rénal s'observe très souvent et la production d'une douleur bilatérale ne veut pas dire que les deux reins soient envaiiis ; dans certains cas les douleurs siègent uniquement dans le rein sain.

TUBERCULOSE RÉNALE 91t

Provoquées, les douleurs ont plus de valeur : à la palpalion, une résistance est souvent opposée par les parois musculaires abdominales à la main exploratrice; cette défense musculaire empêche une bonne exploration, mais n'est pas sans valeur comme indication d'une lésion rénale.

La constatation d'une tumeur rénale n'a d'importance que lorsqu'elle est associée à d'autres symptômes. Elle ne se produit qu'assez tardivement dans la tuberculose et ne constitue pas un signe de certitude; non seulement une congestion habituelle ou intermittente peut se produire, mais du côté du rein sain on observe parfois une hypertrophie compensatrice quand la substance rénale de l'autre rein est détruite en tout ou partie.

On voit que parmi ces symptômes aucun ne présente des caractères assez constants pour donner par lui-même une certitude ; toutefois la coexistence de plusieurs d'entre eux constitue déjà une forte présomption en faveur de la tuberculose. Dès qu'on les rencontre, il est nécessaire de procéder à une investigation complémentaire au mo3fen des examens bactériologiques, de la cystoscopie et du cathétérisme de l'uretère.

Pour l'examen bactériologique, nous n'avons qu'à renvoyer à la description que nous en avons faite ; seul le résultat positif d'une inoculation à des animaux donne une certitude, car les erreurs sont possibles, quoique moins fréquentes qu'on ne l'a dit, dans la constatation directe des bacillesacidorésistants. La certitude est encore plus grande si on opère sur de l'urine recueillie directement par une sonde . urétérale. Ce cathétérisme n'est pas indispensable dans un certain nombre de cas : quand la cystoscopie a montré l'intégrité de la muqueuse vésicale, sauf au niveau des uretères, on peut en pratique considérer la tuberculose rénale comme établie si l'analyse de l'urine y décèle des bacilles. En outre si, dans le même examen, l'un ou l'autre méat urétéral est normal, les plus grandes probabilités existent en faveur de l'unilatéralité des lésions.

La seule cause d'erreur consiste ù entraîner par les sondes urétérales des bacilles dans le bassinet d'où ils seraient recueilUs consécutivement : les précautions générales indiquées plus haut permettent d'éviter cette erreur.

Par contre il faudrait bien se garder de tirer une conclusion opposée d'un résultat bactériologique négatif et admettre l'intégrité d'un rein si les examens directs et môme les inoculations étaient restées négatives. Nous avons expliqué les raisons et les dispositions analomiques qui rendent compte de l'absence momentanée de bacilles dans les produits d'un rein.

tuberculeux. Mais la clinique ne perd pas ses droits et si les résultats de •ces examens de laboratoires sont en contradiction avec une évidence clinique, on est en droit de porter, avec quelques réserves il est vrai, un diagnostic positif.

Jamais, en dehors des contre-indications générales, on ne négligera Vcxamen cystosco'pique , nécessaire surtout à la période initiale, et grâce auquel on recueillera le signe le plus constant d'une tuberculose rénale au début, c'est-à-dire les modifications visibles au niveau de Torifice urétéral. Elles sont de deux ordres : l'urine qu'on voit jaillir entraîne de petites particules blanchâtres dont l'existence chez un sujet exempt d'autres infections des voies urinaires ne peut guère s'expliquer que par la tuberculose. De plus, ces éléments contaminent rapidement le méat urétéral, de sorte que la première manifestation d'une infection secondaire se produit •en ce point, quelquefois à une époque presque contemporaine de l'éclosion de la lésion rénale. 11 en résulte une série d'altérations visibles au cystoscope et dont la planche III rendra compte.

Le cathétérisme de l'uretère donne une certitude plus grande en •séparant l'urine contaminée ; pendant ce temps on recueillera l'urine de l'autre rein soit directement dans la vessie, soit au moyen d'un cathétérisme double des uretères, complication inutile dans la grande majorité des cas. C'est l'exploration rénale la plus sûre pour la connaissance de l'état du rein opposé, qui est capitale dans une détermination opératoire. Aussi le diagnostic est-il entravé quand l'état d'une vessie enflammée et intolérante l'interdit ; le cathétérisme par vision directe rend alors des services, mais dans ces cas il est lui-même entouré des difficultés énumérées plus haut.

Les différents procédés de division, de séparation des urines ne présentent pas les mêmes garanties que le cathétérisme urétéral, car les deux urines se mélangent souvent. Les résultats positifs de ces examens ont seuls de la valeur : la présence de bacilles, par exemple, dans l'urine des deux côtés n'implique nullement l'existence d'une tuberculose bilatérale si d'autres signes ne l'indiquent. A plus forte raison fera-t-on des réserves sur les analyses chimiques comparatives des deux urines recueillies par séparation, car rien ne prouve ici que le mélange ne s'est pas fait dans la vessie.

Un moyen précieux de diagnostic est l'emploi de la luberculine par la méthode de Calmette. L'ophtahno-réoclion consiste à instiller dans lœil

d'un sujet suspect une goutte d'une solution de tuberculine au -centième ; en cas de tuberculose une conjonctivite se manifeste trois ou quatre heures ii{)rès et cesse en général le lendemain ou le surlendemain ; mallieureuscinent elle persiste quelquefois plus longtemps. Cet inconvénient est évité par la cuti-réaction, ou vaccination avec la même tuberculine : la réaction est plus lente et ne se produit qu'au bout de vingt-quatre heures, quelquefois un peu plus longtemps.

Cette réaction à la tubercuUne, qui jusqu'à présent paraît avoir été iiiotîensive, ne devra jamais être négligée lorsqu'un doute persiste. Elle est passible de l'objection générale d'être d'une sensibilité trop grande et lorsqu'un point quelconque de l'économie porte une minuscule lésion tuberculeuse, dans un ganglion superficiel ou profond par exemple, la réaction devient positive et quelquefois intense. Ce n'est donc que si un résultat positif est associé à d'autres signes d'infection de l'appareil urinaire que le diagnostic de tuberculose rénale sera certain.

Quant aux autres locaUsations de l'infection tuberculeuse dans l'appareil urinaire, elles sont diagnostiquées par leurs signes propres. Nous avons vu combien facilement on confond la névralgie réflexe due aux lésions rénales et la cystite vraie. Un examen local de la vessie lève seul les doutes : luie vessie qui présente elle-même des lésions tuberculeuses sera sensible au contact exercé, soit sur sa face externe par le palper hypogastrique, le toucher rectal ou vaginal, soit par le cathétérisme qui éveillera parfois des douleurs atroces. Il en sera de même de la distension : certaines vessies infectées supportent à peine quelques grammes de Uquide.

Enfin on ne terminera jamais l'examen d'un malade sans explorer les appareils digestif et respiratoire. Nos observations nous montrent que ce n'est qu'à une période avancée que la tuberculose pidmonaire se développe ; très souvent même les tuberculeux rénaux meurent cachectiques sans participation de l'appareil pulmonaire.

On s'aidera aussi de l'examen direct : palpation, pression sur le rein el l uretère ; la douleur provoquée sur l'un des points a seule une très grande importance.

Enfin l'épreuve du bleu de méthylène ou de la phlorvdzine viendra compléter le diagnostic ; ses iiidicalions sont les mêmes (|ue pour les autres lésions rénales.

Diagnostic de la bilatéralité des lésions. — Le diagnostic des lésions

Df.snos et MiNF.T. — Traité dos mal. tics voies urin. 'ob

du rein du'CÔté opposé ne peut ôtrc demandé à l'exploration de la douleur spontanée ou provoquée au niveau de ce rein ou à l'examen de l'augmentation de son volume, phénomènes qui ne se produisent guère que dans les formes avancées. C'est l'analyse séparée des urines qui donne les seuls renseignements précis.

Souvent on ne constate que des traces d'albumine, qui est sécrétée par intermittences. On en dose de 10 à IS centigrammes par litre; dans des cas exceptionnels la quantité augmente jusqu'à plusieurs grammes. Cette forme d'albuminurie correspond à des poussées congestives ou à des formes épithéliales très légères: elle se rattache à l'albuminurie solitaire des tuberculeux (L. Bernard) qui a beaucoup d'analogies avec l'albuminurie prétuberculeuse de Teissier.

Presque toujours de ce côté existe de la polyurie, très variable dans son abondance, atteignant 1 100 grammes pour un seul rein dans un cas d'Albarran : c'est un bon signe de la tuberculose au début. Elle fait place à de l'oliguric dans les cas avancés. Voici d'ailleurs le relevé des observations d'Albarran sur 4S malades :

Polyurie du côté sain 26 cas

— — malade 14 —

Égalité des deux côtés 3 —

Variable suivant Texamen 2 —

Très rarement on assiste à l'évolution d'une néphrite parenchymateuse qui emporte le malade au milieu d'un syndrome brightique et qui est duc aux lésions classiques du gros rein blanc.

Le microscope ne montre en général que peu d'éléments figurés, cependant des globules blancs s'y rencontrent en général ainsi que (|uelques cylindres hyalins dans les formes d'une certaine intensité. Leur abondance est d'un pronostic sérieux et impose des réserves dans les indications thérapeutiques, malgré la persistance de la perméabilité rénale. La minéralisation de l'urine de ce côté est modifiée ; en général plus élevée, elle compense les différences en sens inverse du côté opposé. Quant à la cryoscopie ses résultats sont inconstants et de peu de valeur. Le A des urines du rein sain est ordinairement plus élevé.

Les hématuries s'observent dans les néphrites du rein congénère, fait à prévoir si on se rappelle que la plupart des hématuries de la tuberculose rénale sont dues non au tubercule lui-môme, mais à la néphrite concomi-

TUBKUCULOSE KÉNALK 91!)

lanle; clans ce cas elles sont légères, et souvent ne manifestent leur présence que par quelques globules sanguins appréciables au microscope seulement; intermittentes, elles ont quelques rapports avec les poussées d'albuminurie. Dans des cas rares elles prennent une intensité réelle, toujours prémonitoire alors de l'apparition des bacilles tuberculeux.

A part ces cas exceptionnels, le rein congénère d'un rein tuberculeux atteint lui-même de lésions inllammatoù'es non tuberculeuses, fournit des urines claires, limpides, d'aspect normal. Lorsqu'il se tuberculise à son tour, elles se troublent en masse, présentent des filaments, des particules blanchâtres, quelquefois rougeâtres, en un mot, affectent les caractères déjà décrits des urines tuberculeuses. Ce point de diagnostic différentiel est des plus importants.

Presque toujours ces lésions surprises au début sont guérissables, car il s'agit de lésions épithéliales légères ou simplement congestives : la preuve en est donnée par les néphrectomies après lesquelles on observe, d'abord une augmentation légère, puis une diminution rapide et la disparition de toute trace d'albumine, dans un délai de quelques semaines à trois ou quatre mois. D'ailleurs la disparition de l'albumine paraît en relation avec le degré des lésions; quelques albuminuries restent définitives ou tout au moins persistent après sept ou huit ans, compatibles avec un état général excellent.

La persistance de ces lésions épithéliales ou interstitielles est-elle un appel à de nouvelles productions tuberculeuses ? Les recherches sur ce point sont encore trop récentes et les faits trop peu nombreux pour permettre une réponse. Mais il convient d'opposer la résistance à la tuberculose d'un rein atteint de néphrite, lorsque le congénère tuberculeux a été enlevé, à la facilité de sa tubercuhsation dans les mêmes conditions r|uand il existe un foyer tuberculeux de l'autre côté. C'est un argument de plus en faveur de la néphrectomie précoce.

TRAITEMENT

TnArrKMENT chirurgical. — Le traitement de la tuberculose rénale est essentiellement chirurgical.

Indications opératoires. — Deux faits dominent ces indications : d'une part la non-curabilité spontanée de cette tuberculose, et de l'autre la bénignité des opéi-ations.

y 10 MAI-ADIES DES REINS

Nous n'avons pas à revenir sur les preuves que nous avons fournies de Texlrème rareté de la guérison de cette tuberculose. Les observations de guérison ont vu s'élever contre elles des arguments de plus en plus puissants et peuvent être mises en doute, abstraction faite des processus qui aboutissent à la guérison après suppuration et par l'élimination progressive de la glande. Pendant toute la longue période de cette évolution éclatent des infections secondaires soit prochaines, soit à dislance, l'autre rein se tuberculise ou devient le siège de néphrites.

En conséquence, l'indication d'une intervention existe toutes les fois que le diagnostic de tuberculose rénale unilatérale est certain. Sauf les contre-indications étudiées plus loin, nous nous rallions à cette conception de la thérapeutique indiquée, brillamment défendue et imposée par Israël, par Albarran et par Pousson. L'intervention est possible à toutes les époques de la maladie, mais il est évident qu'elle donnera les plus beaux résultats à la période initiale ; c'est donc surtout à cette période qu'il faut lâcher de surprendre les lésions tuberculeuses et les supprimer.

Ici les objections sont nombreuses : on invoque des faits cliniques de guérison, sur la valeur desquels nous nous sommes expliqués. Le maintien d'un bon état général malgré l'existence d'un foyer de suppuration a amené à considérer ce dernier comme peu important. Dans quelques cas, en effet, la santé reste satisfaisante pendant une longue période lorsqu'un seul rein est atteint : mais tôt ou lard cet équilibre est rompu et des accidents graves locaux et généraux se précipitent alors avec une rapidité telle qu'on ne peut plus intervenir. C'est donc au contraire de cette phase d'intégrité de la santé qu'il faut s'empresser de profiter.

On a tiré argument de la possibilité de la tuberculisation ultérieure de l'autre rein. Rien n'indique qu'il ne s'infectera pas à son tour, mais la meilleure manière de l'y exposer est de laisser à côté de lui, en connexitépar le système circulatoire, un foyer de tuberculose en activité. Aussi la préservation consiste-t-elle, là encore, dans l'ablation du foyer, et si l'autre rein se tuberculise à son tour, ce sera malgré et non pas à cause de l'opération. D'ailleurs une mutilation telle qu'une néphrectomie ne met pas le sujet dans un état d'infériorité physiologique. Des expériences déjà anciennes de Tuffier, reprises depuis, ont montré qu'une hypertrophie compensatrice s'effectue très rapidement dans l'autre rein après une néphrectomie : le malade récupère donc bientôt une quantité de substance rénale égale à celle qu'il a perdue.

Un argument plus sérieux, le seul ii nos yeux qui ait une réelle valeur, est la longue durée de la maladie. On a cité des cas où après un diagnostic précis, les malades ont vécu six, huit et douze ans, quinze ans même avec une santé générale assez bonne, et parfois nullement altérée. Nous en avons donné l'explication. On retrouve sur certaines pièces anatomiques (fig. 249) les traces d'arrêt dans l'évolution de Finfeclion dû à l'enkystement du foyer. Mais par quel signe peut-on reconnaître, au début de cette suppuration, qu'elle suivra une marche de ce genre ? Ce sont des exceptions qui n'infirment pas une règle générale de thérapeutique basée sur des faits infiniment plus nombreux.

Nous reconnaissons aussi que dans beaucoup de cas les poussées aiguës, subites, sont rares, et que lorsque la maladie, après une évolution lente, reprend une marche rapide, on arrive quelquefois à temps pour opérer. Nous admettons donc exceptionnellement l'expectation, mais à la condition qu'elle soit attentive et éclairée, pour ne pas laisser passer le moment où une opération peut donnerions ses résultats.

A la période de pleine suppuration, l'accord commence à se faire parmi les médecins et les chirurgiens et l'indication opératoire est acceptée en principe; cependant beaucoup attendent un retentissement sur l'état général, temporisation fâcheuse, car même à cette période la tuberculose rénale est souvent unilatérale.

Enfin, tout à fait à la troisième période, l'intervention est encore commandée par des accidents prédominants tels qu'une hématurie prolongée, qui est rare à ce moment, des douleurs vives et surtout la fièvre. Le rein complètement détruit à cette période ne joue pas d'autre rôle que celui de foyer d'infection, aussi quand l'état général n'est pas trop précaire, on doit tenter une opération, peut-être plus parcimonieuse que dans les conditions inverses.

Certains malades ont une température élevée et un état infectieux sans signes rénaux bien nets, état qui semble contre-indiquer une opération et qui cependant a pour cause une suppuration plus ou moins enkystée du rein. Albarran a signalé très justement ces faits et nous-même avons publié trois observations où des néphrectomies pratiquées dans ces conditions avaient amené une chute imm(}diate de la fièvre. On n'hésite plus en chirurgie générale à donner issue à du pus collecté, dans quelque région que ce soit; une caverne ou une pyonéphrose tuberculeuse, à évolution aigui-, ne doit pas échapper à celte règle.

918 MALADIES DKS REINS

Plus délicate est la conduite à tenir en présence des lésions bilalèralcs. Si elles ont débuté simultanément, et semblent avoir marché de pair, l'abstention s'impose; mais on sait que c'est une exception. Dans les autres cas, et d'une manière générale, la bilatéralité des lésions n'est pas forcément une contre-indication opératoire ; mais on doit ne se décider qu'après avoir recueilli, par les moyens connus d'exploration, les renseignements les plus précis. On est, par exemple, autorisé à intervenir quand on constate de grandes différences dans le degré des lésions rénales, l'un des reins étant caverneux et presque détruit et l'autre à peine touché par un noyau tuberculeux. 11 faut alors observer si des symptômes alarmants, fièvre ou douleurs intenses, hématurie, retentissement sur l'état général, paraissent dépendre du gros foyer rénal. Nous avons vu la chute de la fièvre et un relèvement de l'état général chez des malades opérés dans ces conditions, et dans deux cas une survie de deux et quatre années : deux autres malades opérés il y a quatre ans ont une existence très supportable malgré la tuberculose de leur rein unique.

La présence de Valbumine dans l'urine conduit à des déterminations différentes suivant qu'elle existe en grande ou en petite quantité. Si on trouve une albuminurie abondante, 2 grammes d'albumine par litre et au-dessus, avec ou sans cylindres granuleux, avec ou sans leucocytes, si cette albuminurie est persistante, il s'agit de lésions rénales profondes et incurables et il faut s'abstenir.

Tout autre est la signification d'une petite quantité d'albumine tantôt passagère, fugace, tantôt persistante, telle que l'albuminurie solitaire des tuberculeux; elle constitue un signe précoce d'une lésion rénale, légère et peu accentuée, qui peut guérir et qui guérira si elle n'est pas entretenue par l'apport incessant de toxines et de bacilles qui lui viennent de l'autre rein. Aussi ces petites albuminuries constituent-elles une indication opératoire.

Les épreuves du bleu de méthylène et de la phloridzine sont soumi.^es aux mômes lois que dans la pathologie rénale générale; une mauvaise perméabilité rénale doit faire reculer devant une intervention opératoire, à condition que l'épreuve ait été renouvelée, car une seule est souvent infidèle (Rovsing).

La cryoscopie (Koranyi) soulève encore i)lus d'objections et a peu de valeur (Rovsing). Kummel estime que, en ce qui concerne la cryoscopie du sang, si A s'abai.s.se au-dessous de 0,G0, il faut s'abstenir.

Au contraire on tiendra le plus grand compte de la proportion des iHibnciits minéraux. Une déminéralisation globale est un mauvais signe, de même qu'un abaissement du taux de l'urée qui contre-indique toute intervention (Rovsing, Tuffier). Toutefois une alimentation spéciale et en particulier la diète lactée diminue l'élimination de l'urée qui peut tomber audessous de 15 grammes avec un fonctionnement rénal parfait; mais si l'alimentation est normale ce chiffre constitue la limite de * l'opérabilité. Après l'urée, l'abaissement du taux des chlorures sera surtout à considérer.

Quant aux modifications de la quantité de l'urine sécrétée, elles seront surtout appréciées sur l'urine globale vésicale, car les procédés de séparalion ne peuvent être prolongés assez longtemps potir obtenir un résultat certain et ils changent trop les conditions de la sécrétion normale pour qu'on puisse baser ainsi une appréciation.

A part ce dernier caractère, c'est par cathétérisme ou séparation que l'urine destinée à ces examens sera recueillie. L'importance de cette dernière est démontrée par les chiffres de Casper : la mortalité opératoire qui pour la tuberculose rénaleétait de 14 p. 100 en 1901, alors qu'il n'employait pas ce mode d'investigation, est tombée à 3 p. 100 après qu'il y a eu recours.

La tuberculisatioji des voies inférieures est bien rarement une contreindication opératoire. Nous avons montré l'envahissement progressif des voies inférieures de haut en bas; et la cystoscopie nous fait suivre pas à pas cette contamination des muqueuses vésicale et prostatique. On pouvait donc logiquement penser que la suppression du foyer supérieur, primitif, mettrait les voies inférieures dans de bonnes conditions pour guérir ou s'améliorer, et l'expérience a prouvé qu'il en est ainsi. En effet, dans la plupart des cas, l'ablation du rein, source permanente d'inoculations et de n'inoculations, a rendu possible la guérison des lésions vésicales, qui a iHé souvent obtenue.

Celle-ci se produit souvent d'une manière spontanée après la néphreclomie, mais surtout les médications locales sont alors suivies d'un succès plus ou moins rapide, et l'améUoration des symptômes vésicaux est parfois immédiate.

Ces remarques ne s'appliquent pas aux lésions graves et anciennes, qui amènent une destruction étendue de la muqueuse vésicale, car ces foyers tuberculeux évoluent par eux-mêmes. Mais dans le retentissement sur l'état général, ces lésions des voies inférieures jouent un

rôle secondaire et on voit souvent un relèvement de la santé après une oéphreclomie pratiquée lorsque la vessie et la prostate sont profondément atteintes. Une intervention est donc presque toujours possible en présence de lésions des voies inférieures.

On ne saurait tracer de règle générale pour la coexistence de tithercitlcs dans d'mitres appai'eils de l'économie, dans le poumon en particulier. En présence de lésions avancées, de cavernes profondes et surtout dans les formes de dissémination et d'infiltration tuberculeuse du poumon, on ne saurait songer à une intervention radicale, surtout à une néplirectomie. 11 n'en est pas de même lorsqu'on ne constate qu'un peu d'induration ou des lésions à forme torpide. Une néphrectomie peut alors être d'autant plus efficace que la présence d'un foyer tuberculeux rénal est une source d'aggravation et de réinfection continuelle à distance. Il faut distinguer d'ailleurs les cas où la tuberculose pulmonaire est antérieure ou consécutive à la lésion rénale. Dans ce dernier cas, l'influence salutaire de la néphrectomie est bien plus manifeste. Des remarques analogues s'appliquent aux tuberculoses des autres appareils.

Dans tous ces cas, d'ailleurs, la résistance de Vétat général est surtout à considérer; et lorsque l'amaigrissement, la perte des forces, la déchéance générale sont manifestes, il faut s'abstenir. L'analyse de l'urine est un guide précieux dans la détermination de cette résistance. En présence d'une fièvre continue, on en recherchera l'origine, surtout dans le poumon ; s'il existe des lésions qui paraissent être la cause de l'élévation de température, on écartera toute intervention rénale. Au contraire, si rien ne l'explique, la cause en. est souvent dans la lésion rénale, foyer d'infection pour la santé générale. Nous avotns assisté plusieurs fois à une chute brusque de la température dès qne la source d'infection a été tarie par la néphrectomie.

Traitement opératoire. — Deux opérations peuvent éti-e pratiquées cantre la tuberculose rénale : la néphrototmie et la néphrectomie.

Une discussion des indications de l'une et de l'autre paraît aujourd'hui un anachronisme, car l'accord est fait entre tous les chirurgiens sur les avantages de la néphrectomie primitive. L'incision simple du rein ne vit donc que des contre-indications de son extirpation.

La gravitéde la ?:wî/>A/-oZ0mîe simple est supérieure à celle de la néphrectomie et des statistiques relevées par Albarran au temps où ces deux opé-

râlions étaient discutées, opposent 17 p. 100 de mortalité à 12 p. 100 pour la néphrectomie. Les résultats sont constamment médiocres ou insuffisants. Un coup d'œil jeté sur les pièces de tuberculose rénale en montre la diffusion habituelle dans un même rein ; môme en présence d'un foyer unique, des lésions infiltrées coexistent, aussi est-il presque impossible de donner une issue complète aux produits de suppuration ; la fièvre et les accidents généraux persistent presque toujours. Enfin la g'uérison ne s'obtient qu'avec la création et la persistance d'une fistule purulente et urinaire et oblige à une néphrectomie secondaire. Or celte dernière offre une gravité supérieure à celle des néphreclomies primitives en raison des difficultés opératoires.

On a proposé comme interventions d'une importance intermédiaire la néphrotomie avec curettage des cavernes, et les néphreclomies partielles. Un curettage est quelquefois réalisable, comme un temps accessoire qui ne saurait servir de base à une opération systématique. L'ablation partielle du rein a semblé rationnelle à plusieurs chirurgiens, car l'on est tenté parfois de regretter d'avoir enlevé un rein entier lorsqu'on ne trouve sur une pièce qu'un abcès limité à l'un des pôles ; mais il y a toujours tuberculisalion du bassinet et de l'uretère et danger presque certain de réinoculation de la substance rénale (Paul Delbet) . Ajoutons que les dangers opératoires, la crainte d'une hémorragie difficile à maîtriser sont considérables.

Les indications de la néphrotomie sont donc des plus restreintes ; elle peut être utile dans des eas rares de pyonéphroses tuberculeuses vraies, très exceptionnelles, et lorsque l'état du malade est si précaire que la durée de l'opération doit être réduite au minimum. Elle constitue aussi quelquefois une nécessité opératoire, quand les adhérences périrônales sont telles qu'une néphrectomie ne peut être achevée.

Dans ces cas une néphrectomie secondaire est rendue nécessaire quand l'état général le permet ; elle est en général d'une exécution difficile, se juge par une statistique plus mauvaise que la néphrectomie primitive ; mais les résultats éloignés sont comparables à ceux de cette dernière.

Néphrectomie. — La technique est celle que nous avons exposée plus haut. Les manœuvres sont d'ordinaire ^impies dans les cas de début: le rein se laisse facilement extérioriser, et les ligatures se placent sans incident. Au contraire, les difficultés deviennent grandes, parfois insurmontables dans les cas très avancés, où les adhérences sont intimes et

922 MALADIES DKS REINS

solides. Le décollement est alors presque irréalisable : quand on parvient à le faire, le pédicule est entouré d'amas fibro-adipeux épais, infectés, sur lesquels une ligature en masse se place difficilement et ne présente pas de sécurité : comme d'autre part la saisie des branches de l'artère rénale, après excision de la glande, est malaisée, des dang'ers, d'hémorragie persistent. On a, il est vrai, la ressource de faire la néphrectomie sous-capsuloire, mais on laisse alors, dans la plaie, la capsule infectée qui est une source de suppuration et d'auto-infeclion.

Toutes les fois qu'on le peut, il faut saisir l'uretère isolément, le disséquer et en faire l'excision le plus bas possible. Certains chirurgiens, ZuckerkandI, entre autres, attachent une grande importance à cette exérèse et conseillent de poursuivre l'uretère jusqu'à la vessie pour éviter l'infection de la plaie. Dans ce but, la logique exigerait aussi la résection de la portion de la vessie adjacente à l'uretère, car elle est toujours envahie. La certitude d'une asepsie absolue de la plaie opératoire, après une néphrectomie pour tuberculose rénale, n'existe pas; mais, en pratique, celle-ci est réalisée dans la plupart des cas peu avancés, et jamais dans les autres. Lorsqu'une tuberculose urinaire est ancienne, les lésions occupent toute l'étendue de l'uretère, dont il restera toujours une portion suffisante pour infecter la plaie. Celle-ci est d'autant plus profonde qu'on aura poursuivi plus loin l'uretère, et en cas d'infection secondaire, elle sera d'autant plus longue à guérir. Nous avons coutume de lier l'uretère à sa partie moj'enno ou supérieure, et de le sectionner au thermo-cautère; les guérisons aseptiques de nos plaies opératoires sont fréquentes.

On peut aussi invaginer et enfouir le bout de l'uretère sous une suture (Kûster) ou suturer le moignon urétéral à la peau (Rovsing).

Bien que des réunions par première intention aient été obtenues (von Eiselsberg, ZuckerkandI) après simple résection de la portion avoisinante du bassinet, nous conseillons de ne pas chercher la fermeture de la plaie ; on assurera le drainage par un tamponnement à la Mikulicz, drain et mèches de gaze stérile, en laissant la plaie plus ou moins ouverte.

La néphrectomie est l'opération de choix. L'objection qu'on lui fait de supprimer un organe essentiel tombe pour les cas avancés, car, presque toute cette substance est remplacée par des cavernes ou caséifiée. On uc supprime, en réalité, que des produits d'infection dont la présence est un danger pour toute l'économie. Au début, la nécessité d'une exérèse complète est la môme, car l'ensemencement latent de cette substance est fait

TUBlïRCULOSK HKNALE 923

ou iniminenl et la réinoculation de lu substance rénale a lieu par la muqueuse du bassinet et de l'uretère.

Par contre, les avantages sont' considérables ; la néphreclomie supprime tous les foyers infectieux, tout retentissement sur l'organisme. Le choc opératoire est léger et des malades épuisés et parvenus à une période avancée, môme avec généralisation à d'autres organes, le ressentent ù peine.

Sifiles opératoires. Résultais immédiats et éloignés. — Les suites immédiates sont en général des plus simples ; les mèches sont retirées du deuxième au troisième jour; le drain maintenu plus longtemps; la suppuration peu considérable en général, est assez variable dans son abondance. Il ne faut pas se hâter de provoquer l'occlusion de la plaie. On surveillera le bourgeonnement du fond vers la superficie, pour éviter la production d'une fistule.

Malgré tout, celle-ci se rencontre assez fréquemment et peut durer longtemps ; dans la plupart des cas, la guérison est obtenue spontanément, sans nouvelle intervention : souvent un curettage facilite la cicatrisation.

Les suites éloignées et les conséquences sur l'état général ne sont pas moins remarquables. La santé générale, l'appétit, les forces reviennent rapidement ; un des premiers résultats est l'augmentation de poids ; nous avons vu des malades gagner, dans les six premiers mois, 6, 7, 9, jusqu'à 15 kilogrammes. D'Hœnens a observé un gain de 31 kilog. en trois mois.

Au point de vue local, l'hématurie cesse immédiatement ; les douleurs s'atténuent ou disparaissent. Les urines ne deviennent pas toujours claires aussitôt après l'opération quand il y a, ce qui est le cas le plus fréquent, coexistence d'une urétérite, ou d'une cystite ; mais, même dans ce cas, elles deviennent rapidement limpides.

En effet, un phénomène des plus remarquables est la diminution, puis la disparition des symptômes du côté des voies inférieures, qui s'effectue ordinairement en deux stades : d'abord, un amendement, quelquefois môme la cessation de la fréquence a lieu aussitôt après la néphrectomie, démonstration de l'action réflexe du rein sur la vessie. Mais après cette atténuation du début, on voit persister à un certain degré la cystite, qui disparaît progressivement. Chez bon nombre de malades, elle guérit, au sens absolu du mot, sans aucune médication locale, dès que la source d'infection a été supprimée par la néphrectomie. En fout cas, une tliérapeutique locale produit alors un résultat constant et rapide.

Les lésions secondaires de la prostate sont plus rebelles, lorsqu'elles ont dépassé les limites de la muqueuse urétérale. Mais, si tenaces qu'elles soient, la tuberculose des voies inférieures n'empêche pas le relèvemonl de l'état général qui suit la néphreclomie.

Enfin, les lésions du rein opposé, devenu rein unique, paraissent très rapidement améliorées. Nous avons constaté deux fois, dans les premiers jours, une augmentation légère de l'albumine qui fit place à une diminution d'autant plus rapide que les lésions du rein enlevé étaient plus avancées et surtout plus aiguës.

Le relevé statistique suivant, établi d'après les cas publiés et d'après ceux qui nous ont été obligeamment transmis, indique la mortalité globale.

Néphrectomics pour tuberculose rénale.

KOM DE l'opérateur

NOMBRE

GUÉRISONS

UÉCÉS

A 1 1~\ o 1' 1' o rA

lUo

Barlh

Brongersma

Buekhardt

CaLhelin

Czerny

Desnos

Duhot

Fenwick . . .

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Israël . . .

Kapsanimer . .

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Kôniff . .

Krônleiii . .

Kûmnel .

Legiieu

Nicolich . .

Nol)le . . .

Polisson . . .

Rafin . . . .

Rochet . . .

Rovsing- . . .

Tuffier ...

Verhoogen . . .

Zuckerkandl