I. — UftÉTRrrE BLENNORRAGIQUE AIGUË

Étiologie. — La contagion de la blennorragie se fait par le coït dans presque tous les cas; on a vu aussi l'urétrite blennorragique de l'homme succéder au coït anal ou au coït buccal, plus rarement à la contagion par des objets contaminés ; seringues, canules, linges. La contagion est favorisée par la menstruation qui exagère la virulence et sans doute l'expulsion des gonocoques, par la difficulté de dépister chez la femme certains foyers de gonocoques, comme ceux qui restent inclus dans les glandes de Bartholin ou de Skene; l'homme y est prédisposé par la durée du coït, par certaines particularités anatomiques (hypospadias, largeur du méat, trajets para-urétraux, phimosis), par une prédisposition momentanée (mets épicés, alcool, équitation, bicyclette) ou générale (lymphatisme, arthritismc, surmenage).

Il faut noter aussi qu'une première blennorragie ne confère pas l'immunité, au contraire on peut contracter une blennorragie aiguë, aussitôt après la guérison de la précédente, ou même au cours d'une blennorragie chronique.

Anatomie pathologique. — Presque inconnue pendant longtemps à cause de la rareté des autopsies de blennorragiens, quoique Laurcntius Terraneus et Morgagni eussent constaté la localisation aux glandes et aux sinus du canal, l'anatomic pathologique de l'urétrite blennorragique est établie maintenant sur les autopsies de Voillemier, sur les examens urétroscopiques, sur les travaux récents de plusieurs auteurs (Bumm, Legrain, Licht, de Nancy, von Frisch, Fingci', etc.).

Un des points les plus intéressants était l'étude de la progression des f/onocoçues; elle a été faite par Finger, qui inocula la blennorragie à des moribonds. 11 put montrer que les gonocoques se propagent rapidement

64 MALADIES DE L'UKÈTllE

à la surface de la muqueuse urétrale, et, fait bien plus important, que dès les premiers jours, ils peuvent pénétrer dans les sinus et dans les glandes de l'urètre, et même dans les espaces intercellulaires de Tépithélium, jusqu'au derme de la muqueuse. Quant à l'extension de la maladie vers l'urètre postérieur, elle est presque constante malgré le temps d'arrêt qu'elle subit au niveau de la portion membraneuse, et qui paraît en rapport avec la rareté des glandes en ce point autant qu'à l'occlusion de la lumière de l'urètre par le sphincter : l'envahissement de l'urètre postérieur est plus ou moins rapide suivant les cas ; précoce d'après Janet (du 4" au Séjour), tardif pour Finger (3' semaine), il paraît en tous cas presque inévitable dans la blennorragie non soignée ou mal soignée.

Quoiqu'il en soit, les lésions de la période aiguë sont les suivantes. L'épithélium desquame, ce qui donne à la surface interne de la muqueuse un aspect dépoli ou même érodé ; dans les cas les plus intenses, on peut observer la production de fausses membranes. L'inflammation du derme se manifeste par la rougeur et le gonflement de la muqueuse : les vaisseaux y sont dilatés et thrombosés, et la diapédèse aboutit à la formation d'infiltrals embryonnaires considérables. Le maximum de profondeur des lésions se voit au niveau des glandes. Les gonocoques remplissent les conduits excréteurs et les leucocytes de la surface de la muqueuse, ils s'insinuent entre les cellules, surtout entre les cellules cylindriques, parviennent même jusque dans le tissu conjonctif. Les infdtrats embryonnaires peuvent atteindre dans les cas graves les couches musculaires et le corps spongieux. L'hypertrophie du derme peut donner lieu à la production de papilles végétantes intra-urétrales.

Avec la diminution de l'inflammation, -on observe la résorption des infiltrations, et la réparation de l'épithélium, qui cependant devient pavimenteux, au lieu de reprendre l'aspect de l'épithélium cylindrique normal. Mais il est très fréquent que la guérison soit incomplète, et que l'urétrite aiguë terminée, on voie persister, au moins en certains fo^^ers, les lésions glandulaires et les infiltrations embryonnaires de l'urétrite chronique.

L'examen microscopique du 'pus iirétral présente des caractères correspondant à cette évolution. Au début, la sécrétion n'est pas absolument purulente, et l'on y trouve, à côté des leucocytes, un plus ou moins grand nombre de cellules épithéliales desquamées; en même temps les gonocoques se voient soit isolés, soit en amas extra-leucocytaires, et les amas intra-leucocytaires apparaissent (fig. 40). En pleino suppuration, les élé-

URi<:TlUTE BLENNOllUAGIQUE 6!i ments épilhéliaux font défaut, on ne trouve que des leucocytes, et parfois

Fig. 40. — Pus blenriorragiquc au 2° jour de la maladie.

quelques hématies. Aux périodes de déclin et de réparation, les leucocytes diminuent, les cellules épithéliales deviennent de plus en plus nombreuses

Fig. 41. — Pus blennorragique au déclin de la maladie. Infections secondaires.

à mesure que la guérison se complète. Quant aux gonocoques, ils deviennent rares, puis disparaissent.

Desnos cl Miset. — Trailé des mal. des voies uriii. 5

C'est aussi pendant la période de déclin que les associations microbiennes peuvent se produire (fig. 41 ) . Toutefois ces associations sont moins fréquentes qu'on pourrait le croire; il ne faut en effet pas considérer comme telles la présence de bactéries saprophytes du méat et de la fosse naviculaire, si fréquentes dans les préparations prises au méat; c'est surtout par l'examen de fdaments que l'on éliminera cette cause d'erreur; on n'y verra qu'assez rarement des associations microbiennes (streptocoques et staphylocoques, saprophytes). Les cultures seraient parfois nécessaires pour les dévoiler à cause du trop petit nombre des microbes dans les sécrétions.

Parmi les formes de leucocytes, les plus constantes sont les polynucléaires, qui se trouvent dans le pus à toutes les périodes de la maladie. On a recherché aussi l'influence des périodes sur le nombre et la présence des mononucléaires et des cellules éosinophiles. D'après les travaux de Posner, de Joseph et Polano, les mononucléaires existent dans le pus à toutes les périodes de la blennorragie, mais ^augmentent avec sa durée : leur abondance caractériserait les cas chroniques, avec commencement d' « infiltration molle » de la sous-muqueuse; les cellules éosinophiles, peu nombreuses au début, deviennent abondantes de la quatrième à la sixième semaine ; les « mastzellen » ne se verraient que 3 fois sur 20 et varieraient suivant les personnes, non suivant les stades de la maladie.

Symptômes. — Le début est marqué par une sensation de prurit, bientôt suivie de l'apparition d'un liquide opalin et visqueux et, au bout de quelques heures, d'une gouttelette purulente : c'est la période de débit/. Vingt-quatre heures après, le pus devient jaunâtre, plus épais et enfin d'une teinte verdâtre plus ou moins foncée pendant toute la période d'étal . L'écoulement est continu tant que l'inflammation n'a pas dépassé la région membraneuse. Le gland est rouge, les lèvres du méat tuméfiées, surtout pendant la période d'augment ; le prépuce et môme la verge sont souvent un peu œdématiés. L'urètre est dur et sensible, mais les douleurs spontanées sont peu intenses et assez rares; il existe un sentiment de tension pénible.

La douleur de la miction, d'une intensité très variable, manque rarement : elle persiste pendant toute la durée de cet acte en conservant la môme intensité et cesse généralement aussitôt après. Le jet d'urine est déformé et aminci.

UUÉTRITE BLENNORHAGIQUE 67

Les érections, pénibles dans certaines formes très aiguës, sont le résultat de l'état congestif où se trouve l'organe ; rurctrc, rendu peu extensible, ne se prête pas à Télongation de la verge qui est alors recourbée en arc ; ce tiraillement y détermine des douleurs souvent très vives ; des rupturespartielles et une urétrorragie consécutives ne sont pas rares dans ces circonstances : on dit vulgairement alors que la chaudepisse est cordée.

On reconnaît l'urétrite aiguS postérieure à l'apparition brusque d'ui> Ilot purulent peu abondant qui s'ajoute d'une manière intermittente à l'écoulement continu ; c'est le pus sécrété par la région prostatique qui s'accumule entre le sphincter membraneux et le col vésical et se déverse par intermittences ; les efforts de la défécation amènent aussi parfois une goutte au méat. Les besoins sont un peu plus fréquents, rarement très impérieux; la douleur, assez vive pendant la miction, s'accroît au moment de l'expulsion des dernières gouttes. Une tension douloureuse irradie au périnée ; parfois on observe du ténesme rectal. Si l'on fait uriner le malade dans deux verres, le premier contient une urine très trouble, presque sans flocons en cas d'urétrite antérieure, et le second verre une urine claire: au contraire, si l'urètre postérieur est envahi, Furine de ce second verre est parfois un peu trouble, mais surtout chargée de llocons.

Marche. Durée. — L'incubation dure en général de deux à cinq joursà partir du coït infectant, parfois beaucoup plus longtemps, quinze, vingt et même trente jours; les incubations très courtes (trente heures), nousparaissent caractériser des formes très virulentes; l'écoulement reste d'abord limité à la fos.se naviculaire et s'étend lentement, au bout de plusieurs jours seulement, jusqu'au cul-de-sac du bulbe. Le sphincter membraneux oppose une barrière à son extension à l'urètre profond que l'inflammation gagne lentement lorsque le cours de la maladie est régulier et sans écarts de régime. On l'a vue, il est vrai, devenir postérieure 29 fois sur 100 dans les vingt-quatre premières heures et 40 fois sur lOOi dans les quatre premiers jours (Janet). Notre observation ne nous amène pas aux mômes conclusions et nous considérons comme exceptionnelle l'urétrite blennorragif|uc postérieure avant le quatrième jour ; la propagation peut êtr-e spontanée, mais elle se fait surtout sous l'inlluence d'excès ou simplement de l'usage de boissons alcooliques, de la reprise du coït, do la masturbation, de pollutions, d'érections prolongées, etc. L'inflammation profonde apparaît souvent à la suite de l'introduction d'une sonde ; plus souvent

68 MALAUIIlS DK L'URÈTRE

encore il s'agil d'une injection qui, copieuse et poussée avec violence, force le sphincter urétral, transporte dans l'urètre profond qu'elle contusionne en même temps le pus blennorragique accumulé dans le cul-de-sac du bulbe. Elle agit ainsi en produisant une sorte d'inoculation. C'est de traumatismes de ce genre, qui joignent à l'action contusive le transport d'éléments septiques, que relèvent non seulement les urélrites postérieures, mais la plupart des cystites et des prostatites blennorragiques. Nous ne parlons ici que des injections d'une petite quantité de liquide ; les grands lavages urétro-vésicaux sont moins offensifs.

La blennorragie peut se limiter à la portion antérieure du canal et cesser en quelques jours ; c'est une exception ; presque toujours elle progresse jusqu'au cul-de-sac du bulbe. Entre cette forme subaiguë et avortée et la chaudepisse cordée, tous les degrés d'intensité s'observent. La durée moyenne est de cinq à six semaines; très souvent la décroissance n'est pas régulière et graduelle et on observe des recrudescences provoquées surtout par des écarts de régime.

Diagnostic. — Il est en général facile de ne pas se laisser abuser par Vurétrorrée caractérisée par un liquide filant, hypersécrétion des glandes urétrales normales. La suppuration provenant d'une balano-posthitc sera reconnue dès qu'on aura pratiqué un examen direct, difficile parfois en cas de phimosis ; d'ailleurs, cette affection complique souventla blennorragie. Enfin, dans des cas rares, une collection purulente périurétrale ou prostatique s'ouvre dans le canal et donne lieu à un écoulement plus ou moins prolongé.

La présence d'un chancre dans l'urètre détermine un écoulement ; s'il s'agit d'un chancre simple la suppuration est sanieuse, souvent sanguinolente et enfin il existe en un point bien limité une douleur vive à la pression de l'urètre ; la sécrétion du chancre induré est séreuse et peu abondante; la pression de l'urètre n'est pas douloureuse, mais on sent une induration en un point limité. La coïncidence d'un chancre et d'une blennorragie rendrait très difficile le diagnostic qui ne pourrait se faire que par un examen minutieux des signes physiques, des produits de sécrétion et par les commémoratifs.

Nous avons indiqué les caractères distinctifs des urétrites antérieure et postérieure ; dans les cas douteux on aura recours à l'expérience de Kromayer, qui consiste à injecter dans l'urètre antérieur une solution de pyocianine et à faire ensuite uriner le malade ; si des filaments blancs se trou-

URÉTRITE BLENNORRAGIUUK 69

vcnl mélang'és à des filamenls colorés en bleu, c'est que l'urètre postérieur, non impressionné par les matières colorantes, est aussi le siège d'une suppuration.

Enfin on distinguera l'urétrite postérieure de la cystite du col par ce fait que, dans la première, le besoin d'uriner est fréquent, mais rarement impérieux et jamais irrésistible ; la douleur terminale est très faible et peu prolongée ; de plus, il est rare qu'une urétri te postérieure donne lieu à un suintement sanguin.

Traitement

Bien avant l'avènement des méthodes antiseptiques et la découverte du gonocoque de Neisser, les deux méthodes suivantes de traitement étaient mises en pratique. Les uns cherchaient par des injections de substances astringentes ou caustiques, à obtenir dès le début des symptômes, une modification heureuse delà marche de la blennorragie ; les autres respectaient la marche naturelle de la maladie, se bornant d'abord à un traitement hygiénique et symptomatique, puis aidant à la guérison, au déclin de la maladie, par l'emploi des médicaments internes et locaux ; de ces deux méthodes, la dernière était la plus généralement adoptée et ce traitement « méthodique », « antiphlogistique », si bien décrit par Fournier, n'est pas encore abandonné actuellement, seul applicable dans les formes suraiguës et en cas d'intolérance absolue de l'urètre aux applications locales.

Depuis que l'antisepsie a donné l'espoir de vaincre plus rapidement la blennorragie, le renouvellement des méthodes de traitement n'a pas été absolu. Nous avons à décrire encore des traitements abortifs, qui ne diffèrent pas essentiellement de ceux de la période pré-antiseptique, et des traitements voisins de celui de Fournier, comme lui d'abord antiphlogistiques, puis a suppressifs » (nous disons maintenant antiseptiques), mais les moyens de traitement locaux l'emportent définitivement sur la médication suppressive par la voie stomacale, réduite à un rôle secondaire. Nous donnerons la technique de ces divers traitements et nous comparerons leur valeur ; auparavant nous exposerons les précautions h3^giéniques applicables à tous les cas.

1" Hygiène. — Le malade doit s'appliquer à éviter la dissémination des gonocoques au soi'lir de l'urètre. Dans ce but, un petit tampon

<rouate hydrophile, maintenu entre le gland et le prépuce, ou par tout iiutre moyen de contention, absorbe le pus; il doit être renouvelé à chaque miction ou même plus souvent, et détruit; des lavages antiseptiques fréquents s'opposeront à FinQammation de la surface du gland et du prépuce; on emploiera l'acide borique i\ 4 p. 100, le permanganate de potasse A 0,50 p. 1 000, ou un autre antiseptique non irritant. Les Unges souillés, les canules, seront isolés avant d'être désinfectés, [ou détruits; les mains seront lavées chaque fois qu'elles auront pu être contaminées, et l'on évitera <le les porter aux yeux. Le malade sera averti de son devoir strict de ne pas reprendre les rapports sexuels avant la disparition complète des gono- ■coques.

En outre, une hygiène sévère est indispensable à toutes les périodes. On interdira les fatigues, les veilles, les marches prolongées; on écartera toute cause; vénérienne ou congestive, de nature à provoquer des érections. Le malade évitera les boissons alcooliques quelles qu'elles soient, et surtout la bière ; exception est faite pour le cidre ou le vin en petite quantité, coupé de deux tiers d'eau; le thé, le café, les aliments épicés et le gibier faisandé, les crustacés, les truffes, les asperges, les condiments tels que l'ail, sont interdits, etc. La constipation sera combattue.

Contre les érections, souvent très pénibles, on emploiera les compresses d'eau froide, ou mieux les affusions d'eau très chaude sur la verge et les bourses. On se trouvera bien du bromure (2 à 3 gr.) qui agit mieux que l'opium, de petits lavements avec 2-3 grammes d'antipyrine, des suppositoires à la morphine ou à l'héroïne (0,01 centigr.) ; en présence de douleurs très vives, on peut employer la morphine par voie hypodermique. Dans les cas légers il sufBra au malade de se lever, ou d'uriner, pour supprimer la douleur et l'érection.

2" Traitement méthodique. — L'ancien traitement, traitement méthodique ou antiphlogistique, a été bien réglé par Fournier. Il comporte des indications différentes suivant la période de la maladie.

Pendant la période d'augment et la période d'état de la blennorragie, on « laisse couler ». Le traitement vise à diminuer la douleur et la violence <le l'inflammation. On fera prendre des boissons délayantes, des tisane.-^ (l'orge, de graines de lin, de chiendent, de stigmates de maïs, etc., auxquelles on ajoutera 5 à 8 grammes de bicarbonate de soude ; ou le lait, les «aux de lavage telles que Vittel, Evian ; ou les tisanes préparées à froid :

URÉTRITE BLENNORHAGIQUE 71

j)ar exemple, dans une bouteille de limonade au citron, faire dissoudre deux cuillerées A café de la poudre suivante (Balzer) :

IJicai-bonalo de soude 40 grammes.

Salicylale de soude 10 —

De grands bains seront donnés tous les deux jours ; enfin dans certains cas d'indammation intense, on fera des applications de sangsues au périnée; ces émissions sanguines diminuent rapidement l'état congestif, et, en particulier, les douleurs dues aux érections prolongées.

Quand la blennorragie est arrivée à la période de déclin, c'est-à-dire au plus tôt à la troisième ou à la quatrième semaine, on commence la médication suppressive, qui consiste dans l'emploi de médicaments internes et de médicaments intra-urétraux.

La suppression de l'écoulement est amenée par les balsamiques , qui agissent par leurs principes éliminés par l'urine. Les plus employés ont été le copahu, le cubèbe et le santal. On donnait surtout le copahu associé au cubèbe, sous forme d'opiat'ou de potion (potion de Chopart). Mais ce mode d'administration est justement abandonné aujourd'hui ; on donne presque exclusivement sous forme de capsules le copahu (3 à 6 grammes par jour) et surtout le santal aux mêmes doses, qui représentent de G à lo capsules du commerce, en 3 ou 4 fois par jour au commencement du repas. Les autres balsamiques recommandables sont le kawa-kawa, la térébenthine, le baume de tolu, etc. On a conseillé également le santalol, l'arrhéol, principes actifs du santal qui sont efficaces. Sous l'influence des balsamiques administrés à la période de déclin, on voit l'écoulement diminuer rapidement dès les premiers jours de leur emploi, prendre les caractères d'un liquide séreux ou muqueux, puis rester stationnaire pendant un temps plus ou moins long; l'action, des balsamiques cesse de progresser vers le septième ou huitième jour. C'est alors qu'on entreprend le traitement topique local par les injections astringentes, en continuant l'usage des balsamiques jusqu'à la disparition de l'écoulement, ou mieux huit jours après sa disparition.

Avec une hygiène sévère, et dans un délai toujours long, les balsamiques peuvent guérir la blennorragie, non sans présenter de séricu.v inconvénients : troubles digestifs fréquents, depuis de simples éructations odorantes jusqu'à la perte de l'appétit, nausées, vomissements, diarrhée ; des érytiièmes, des douleurs lombaires obligent parfois à cesser le traitement.

72 MALADIES DE L'UHÈTHE

Le traitement interne n'est plus en faveur, sinon auprès des malades qui le trouvent facile et ne recherchent trop souvent qu'une demi-guérison.

Cependant on emploiera encore les balsamiques, et de préférence l'essence de santal ou ses extraits actifs, quand le traitement local ne peut être pratiqué, et d'une manière générale, dans les formes douloureuses de la blennorragie.

Localement, la médication suppressive consiste en mjections astringentes. Vinjeciion, bien faite, doit être pratiquée avec une seringue stérilisée (fig. 42) à gros embout (embout de Janet), d'une capacité proportionnée à celle du canal (6 à 12 centimètres cubes) ; elle doit être pratiquée après la miction, injectée lentement, et limitée à l'urètre antérieur pour éviter la projection des sécrétions urétrales au delà du sphincter. Le liquide injecté est maintenu dans l'urètre pendant quelques minutes, au moyen du doigt appliqué sur le méat et non par pression latérale.

Les substances injectées sont extrêmementnombreuses. Un certain nombre sont réellement antiseptiques. Rappelons celles dont la réputation est la plus ancienne : le tannin (0,50 à 1 p. 100), les sulfates de fer, de zinc et de cuivre (mêmes doses), Facétate de plomb, l'alun. Les injections de ringue à injec- sous-nitrate de bismuth en suspension dans l'eau, la résorcine (2 à 3 p. 100) ont étéemplo3^ées plus récemment, ainsi qu'un certain nombre de préparations argentiques.

Appliquées au moment opportun, c'est-à-dire alors que la suppuration

Fig. 43. — Seringue pour lavages urétro-vésicaux.

est déjà réduite à peu de chose, et probablement alors que les gonocoquesont presque complètement disparu , les injections donnent de bons résultats. Cependant leur action, limitée du reste à l'urètre antérieur, reste

U RETRITE B LENNORRAG \QUE

trop souvent insuffisante, et l'urétrite passe à l'état clironique, souvent à l'insu du malade. H

3" Traitement méthodique, modifié par l'emploi des lavages antiseptiques. — Actuellement, on emploie surtout les solutions faibles de permanganate de potasse, en lavages urétJ'O-vésicaiix sans sonde d'après la métiiode de Janet, dont nous exposerons la technique avec les modifications que nous y avons apportées.

Le lavage est pratiqué soit au moyen d'une seringue de 130 centimètres cubes (fig. 43), munie d'un embout olivaire en caoutchouc, soit au moyen d'un siphon qu'on désigne couramment sous le nom de bock (fig. 44) relié à une canule olivaire, non effilée, et dont l'élévation doit être calculée pour ne jamais dépasser l'",20 de pression, et rester au contraire la plus basse possible. Quelle que soit l'instrumentation, le débit doit être modéré, et la pression du liquide varier suivant l'état d'ouverture ou d'occlusion du sphincter, en restant aussi peu élevée que possible dans chacune de ces alternatives ; la seringue bien maniée remplit mieux que le bock ces indications dans les cas difficiles.

Le lavage est précédé par la miction, et, dans les cas douloureux, ou dans ceux où une pression trop forte serait nécessaire pour forcer le sphincter, par

Fi^. 44. — Siphon pour lavage de l'urèlre sans sonde.

l'injection de 3 ou 4 centimètres cubes d'une solution de cocaïne à 2 p. 100 dans l'urètre antérieur.

On pratique alors le lavage de l'urètre antérieur ; le méat est détergé;

Fig. 4S. — Canule de Janel.

l'ohve (fig. 4;j) est appliquée quelques instants sur le méat, et un jet minime nettoie la fosse naviculaire, puis est rejeté. On continue, en obturant et en

ouvrant alternativement le méat, à faire pénétrer et sortir des quantités croissantes de la solution, qui lave ainsi progressivement tout l'urètre antérieur pour éviter de transporter le pus du méat vers les parties plus profondes. On emploie ainsi de 250 à 500 grammes de la solution, si la douleur ne s'y oppose pas.

Quand l'urètre antérieur est seul atteint, on se contente de ce lavage; sinon, on pratique alors le lavage de l'urètre postérieur. Dans ce but, l'olive ferme hermétiquement le méat; on laisse le liquide emplir lentement l'urètre antérieur, puis la prçssion augmenter, sans excès, jusqu'à ce que le courant pénètre dans la vessie. Le malade aidera à la pénétration en s'efforrant de relâcher volontairement le sphincter membraneux, comme s'il voulait uriner; pendant le passage du liquide, il ne souffre pas et n'éprouve qu'un vague besoin d'uriner. Soit que le lavage passe d'une manière continue, soit que des spasmes membraneux l'interrompent de temps en temps, on laisse le liquide s'accumuler dans la vessie jusqu'à l'apparition d'un besoin net d'uriner, que le malade est alors invité à satisfaire. Si la quantité de liquide injecté ne paraît pas suffisante, on reprend ensuite le lavage une ou plusieurs fois, et l'on fait pénétrer ainsi en moyenne 250 à 500 grammes de solution.

La température du liquide sera de 35° environ; les solutions chaudes sont plus actives, mais plus mal supportées par l'urètre postérieur que les solutions tièdes.

La concentration moyenne de la solution est de 0^'',25 de permanganate de potasse pour un litre d'eau bouillie. Cette dose peut être abaissée à 0,20 et 0'=''',15 si l'inflammation est vive et l'urètre postérieur intolérant; dans le même but on diminuerait la quantité totale du lavage. Quand la guérison se fait attendre, on peut élever la concentration, surtout pour l'urètre antérieur, jusqu'à 0,40 ou 0,50 par htre ; dans les cas rebelles on montera à 0,75 et même 1 gramme par litre.

Nous pratiquons en général deux lavages par jour, à douze heures d'intervalle, l'un limité à l'urètre antérieur, l'autre urétro-vésical. A l'approche de la guérison, on se contente d'un lavage par jour.

Le traitement par les grands lavages au permanganate de potasse, appliqué à la période de déclin de la blennorragie, peut être considéré comme l'un de ceux qui amènent le plus sûrement la guérison. On les continue jusqu'à disparition définitive des gonocoques dans les sécrétions, disparition qui doit être confirmée par des examens microscopiques répétés

UIIICTRITE BLENNORRAGIQUE 75

après la cessation du traitement antiseptique, puis du traitement hygiénique. La disparition demande un temps variable, (juinze à vingt jours en movenne, dans les cas non compliqués.

On peut employer aussi d'autres antiseptiques, et d'une manière générale tous les antiseptiques non irritants, à l'exclusion du bichlorure de mercure qui, môme à doses faibles, est mal toléré, et du nitrate d'argent qui ne doit pas être employé tant qu'il persiste des gonocoques. Les solutions faibles de cyanure et d'oxycvanure de mercure (0,2.5/1000), de protargol, d'argyrol à 1/1000 et d'innombrables antiseptiques, ont été employées surtout contre les infections associées, mais aucune ne paraît supérieure au permanganate; on s'est servi également des lavages au sérum physiologique, à l'eau stérilisée, qui sont certainement beaucoup moins actifs. Les succès ont été d'inconstance égale avec les solutions très chaudes, malgré l'action de la chaleur sur le gonocoque, avec les solutions acides, en dépit de l'influence défavorable des acides constatée dans les cultures par certains expérimentateurs.

S'il persiste, après la disparition des gonocoques, un certain degré d'inflammation de l'urètre, caractérisé par la présence de filaments dans l'urine ou d'un suintement au méat, riches en globules du pus, on empruntera aux anciennes méthodes les médicaments astringents ou modificateurs de l'épithélium. Tels sont les sulfates, la résorcine, en injections dans l'urètre antérieur, ou en instillations; on emploiera surtout les sels d'argent, en solutions fortes, sans atteindre les doses caustiques. Le plus employé est le nitrate d'argent, soit en lavages urétro-vésicaux (solutions de 1 p. 3000 à 1 p. 1000), efficaces mais douloureux, soit en instillations (0,50 à 2 p. 100), limitées en général à l'urètre antérieur, et qui, à doses progressives, peuvent toujours être tolérées assez facilement. On obtient aussi de bons résultats avec les instillations de protargol (5 à 10 p. 100), d'albargine, d ichtargan, etc. A la même période, nous avons reconnu également l'utihté d'instillations de permanganate de potasse (2 i\ o p. 1000) et de permanganate d'argent (1 p. 200).

Enfin, dans, le but d'assurer l'antisepsie de l'appareil urinairc, on a utilisé les antiseptiques par voie stomacale. Les plus employés sont le salol et l'urotropine, qui peuvent être associés. Le salol est administré en cachets, à la dose de 1 à 2 grammes par jour ; il agit moins activement que l'urotropmc, qui rend l'urine très impropre au développement des bactéries, par l'aldéliyde formiquc qu'elle laisse dissoudre dans l'urine; mais si cette

stérilisation de l'urine est importante dans certains cas de bactériurie et d'infection du milieu vésical, elle a peu d'effet sur les lésions inflammatoires de la paroi urétrale, et sur les gonocoques qui y ont pénétré : ce n'est donc pas un médicament curalif de la blennorragie, mais un médicament préventif contre l'infection ascendante. L'urotropine s'emploie aux doses de 0,30 à 2 grammes par jour ; c'est aussi par le formol qu'agit l'helmitol (1 à 4 grammes par jour).

4° Traitements abortifs. — Des traitements abortifs ont été proposés bien avant la période antiseptique; de celle-ci datent surtout le traitement par les grands lavages et l'emploi de certaines préparations argentiques de découverte moderne. Ils ont pour but d'arrêter la propagation de la blennorragie avant l'envahissement total de l'urètre et de détruire rapidement les gonocoques dans les parties déjà contaminées : nous examinerons dans quelle mesure ce but peut être atteint.

On peut diviser ces traitements en deux groupes : les traitements par les caustiques, et les traitements par les antiseptiques et les astringents.

A. Le caustique principalement employé a été le nitrate d'argent en une solution concentrée, au moins à 1/30, qui était injectée ou mieux instillée, dès les premiers syniptômes de la blennorragie, dans la fosse naviculaire et les premiers centimètres de la portion pénienne ; on la répétait 1 à 2 fois par jour, pendant quelques jours seulement, 4 ou S au plus, quel que fut le résultat. Les cas favorables sont explicables par la destruction immédiate des gonocoques et des couches superficielles de l'épithélium, quand d'heureuses conditions permettaient d'agir avant qu'ils se fussent étendus à une certaine longueur de l'urètre et surtout qu'ils eussent pénétré dans les glandes et les couches profondes de la muqueuse. Pousson le recommande encore, sans dépasser une instillation par jour pendant deux ou trois jours au plus. Mais ce traitement douloureux, infidèle, augmente la violence et l'inflammation dans les nombreux cas non guéris, et nous avons observé la sténose du méat consécutive. Le sublimé, le sulfate de cuivre ont été employés de la môme manière avec des résultats encore plus inconstants.

B. Les antiseptiques et astringents sont utilisés soit en injections, avec des solutions fortes, soit en lavages, avec des solutions faibles.

Injections. — Les injections sont destinées à l'urètre antérieur exclusi-

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veillent. La pcnélralioii en arrière du sphincter peut être préjudiciable, en inoculant directement Turètrc postérieur ou en y développant une' inllamniation, de cause chimique, qui diminue ensuite la résistance à la propagation et prédispose aux complications ; c'est, un des arguments les plus sérieux contre les injections, qui méritent aussi inversement le reproche d'être insuffisantes, quand l'inhabileté du. malade l'empêche de remplir exactement le canal et do déplisser toute la muqueuse.

Quoi qu'il en soit, on a pu obtenir de bons résultats, au début de la blennorragie, par les injections de permanganate de potasse (1/1000), de sulfate de zinc, d'acétate de plomb, desubUmé, etc. C'est en injections que Neisser a préconisé l'emploi du protargol ; généralement, il ordonnic trois injections par jour, à 0,25 à 1 p. 100 pendant toute la durée delà maladie, et fait pénétrer le liquide dans l'urètre postérieur quand celui-ci est atteint; nous avons nous-même obtenu d'assez bons résultats par ce moyen qui n'est cependant pas exempt de la plupart des inconvénients communs à toutes les injections fortes. En recommandant le traitement de Neisser nous ne faisons qu'en apparence une exception à l'interdiction des injections dans l'urètre postérieur, car cet auteur prescrit de faire passer une assez grande quantité de liquide (50 à 60 grammes) qui tombent dans la vessie : c'est en réalité un procédé mixte entre les injections et les grands lavages.

Lavages. — La technique est celle que nous avons indiquée plus haut. Les solutions antiseptiques faibles sont seules tolérées. La plus employée, la plus active et la plus usitée est celle de permanganate de potasse à 0,20, ou 0,30 pour 1000 : nous conseillons des lavages toutes les huit heures environ pendant une période de trois à cinq jours, puis toutes les douze heures jusqu'à l'époque présumée de laguérison. S'il n'existe aucun signe, aucune probabilité d'envahissement de l'urètre postérieur, les lavages sont limités à l'urètre antérieur ; sinon, à la fin du lavage antérieur, on procède, une fois par jour, au lavage de l'urètre postérieur. La quantité à injecter dépend surtout de la douleur ressentie par le patient; quelquefois nulle, elle persiste parfois pendant quelques jours, surtout si le lavage est trop prolongé. Pour l'atténuer, nous conseillons pendant la période douloureuse de faire dissoudre des parties égales de permanganate de potasse et de sulfate de magnésie; ces lavages sont moins irritants, mais moins efficaces, et l'on doit revenir au permanganate seul le plus tôt possible.

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Les autres solutions les plus employées sont roxycyanure et le cyanure de mercure (0,20 à 0,30 p. 1000), et quelques sels d'argent en solutions étendues (protargol, argyrol, albargineà 1/1000). Mais aucune n'est supérieure au permanganate de potasse, plus soluljle, de conservation facile et d'un prix peu élevé.

Les lavages agissent en partie mécaniquement, en partie par une action antiseptique directe sur les microbes, en par.tie par une irritation utile de la muqueuse urétrale : les doses que nous avons indiquées sont celles qui répondent à ces indications. Plus faibles, les solutions n'empêcheraient pas la suppuration et la pullulation des gonocoques ; plus fortes, elles rendraient le traitement difficile à supporter et risqueraient de déterminer des lésions inflammatoires durables.

D'une manière générale, on essayera le traitement abortif les trois premiers jours après l'apparition de la blennorragie, à moins qu'elle n'ait pris déjà des caractères très aigus (douleur, gonflement du méat ou du prépuce, absence de cellules épithéliales dans le pus) ; les chances de guérison rapide sont d'autant plus grandes que la maladie est prise plus tôt et qu'elle se manifeste avec moins d'intensité au premier jour; mais tant que le traitement n'est pas douloureux, on peut l'entreprendre, quel que soit le jour de la maladie. Il ne s'agit plus d'un traitement abortif au sens strict du mot, mais d'un traitement approprié à la période de début.

Pratiqué par le médecin lui-même tant que l'éducation du malade n'est pas suffisante, et sans aucune interruption, ce traitement donne des résultats excellents, mais non toujours très rapides. La suppuration et la douleur s'atténuent ; au début l'envahissement de l'urètre postérieur peut être évité et l'on observe rarement des complications. Celles-ci n'apparaissent en général qu'après une interruption prématurée des lavages, qui permet la réinfection rapide d'une partie ou de la totalité de l'urètre. Aussi est-il sage de s'assurer par des examens répétés, sinon quotidiens, de la persistance des gonocoques et de prolonger le traitement longtemps après la guérison apparente. Les statistiques publiées nous paraissent en général trop optimistes; il serait fort imprudent d'arrêter le traitement au sixième jour pour les blennorragies traitées dès le premier jour, et quelques jours plus tard pour celles qui ont été prises au deuxième et au troisième jour. On le continuera environ huit jours après la disparition de la douleur et des filaments de l'urine, en tenant compte de l'ensemble des symptômes. Si nous considérons, non pas la durée exacte de la maladie, mais

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la durée d'un traitement prudeni, nous sommes donc conduits par nos propres observations à dire que la période de lavages, d'autant plus courte que le malade a été traité plus tôt, est de dix à vingt jours pour les blennorragies traitées le premier et le deuxième jour apparents, et de quinze à vingt pour celles qui ont été traitées le troisième jour; toute interruption des lavages compromet gravement ce résultat. La méthode dite abortive, môme si sa durée doit ôtre longue, présente d'ailleurs l'avantage de ti-ansformer en une maladie presque sans symptômes, une aflection par elle-même malpropre, douloureuse, et dangereuse.

5' Autres traitements. — Xous ne ferons que mentionner d'autres traitements, qui se rattachent plus ou moins aux précédents. On a conseillé thermothérapie (A. Reverdin, Luys, etc.), basée sur le peu de résistance des gonocoques à la chaleur et pratiqué au moyen de lavages urétraux à 50" (et même u8"), d'enveloppement chaud de la verge; le traitement par le repos au lit, bon, mais lent et sans sécurité ; les lavages à l'eau stérilisée ou au sérum physiologique, très inférieurs aux lavages antiseptiques 'faibles. Enfin des essais de traitement sérothérapique ont été tentés, jusqu'à présent sans résultat, par de Christmas.

11 convient de s'assurer avec la plus grande attention de la réalité de la cjuérison.

A une période rapprochée du début, si le traitement, après avoir supprimé tout écoulement, est interrompu avant la disparition des gonocoques, la suppuration reparaît rapidement, après un intervalle de vingtquatre à quarante-huit heures, avec des caractères très nets, soit au méat, soit seulement dans les urines dans le cas de récidive limitée tout d'abord à l'urètre postérieur. A une période plus tardive, la suppuration demande à être recherchée, par exemple plusieurs heures après une miction, ou au n'veil ; de plus, les gonocoques peuvent n'apparaître qu'au bout de plusieurs jours, et môme, dans des cas plus rares, rester latents plus d'une semaine. Enfin, môme après disparition définitive des gonocoques, les symptômes d'urétrite chronique peuvent persister avec plus ou moins d'intensité, ou n'apparaître que quelque temps a[)rès la cessation du traitement. 11 est donc très important de ne pas conclure trop vite à la guéi-ison, ni au l)oint de vue de la présence de gonocoques, ni au point de vue du passage à l'état chronique de certaines lésions, d'abord minimes, mais capables de s'accroître ultérieurement.

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On vérifie la guérison, d'abord en observant les urines et le méat pendant quelques jours après la fin du traitement; puis, en continuant les mêmes observations après reprise du régime ordinaire et même quelques excès (alimentation épicée, bière, vins généreux), plus tard encore, après la reprise du coït. Si l'examen microscopique répété ne décèle pas de gonocoques dans les sécrétions, à plus forte raison si celles-ci manquent totalement, la guérison est considérée comme certaine ; mais le médecin est tenu à une grande prudence, les gonocoques pouvant reparaître tardivement. Dans les cas douteux, on provoquera une légère suppuration par des instillations de nitrate d'argent à 1/200 ou 1/100 dans l'urètre antérieur ; ce n'est que dans des cas chroniques que les gonocoques pourraient rester latents après ce traitement. On a conseillé aussi les injections d'eau oxygénée, qui, par le dégagement gazeux, entraîneraient le gonocoque hors des glandes. Enfin si les gonocoques ne reparaissent pas, on se préoccupera des symptômes d'urétrite persistante pour les soigner si le repos de l'urètre et une bonne hygiène ne les font pas disparaître.

Conclusions. — Nous conseillons donc l'usage des lavages de l'urètre, au permanganate de potasse en solution assez faible, chez tous les malades qui présentent les conditions suivantes : urétrite peu violente, possibihté de pratiquer les lavages régulièrement. Nous lavons l'urètre postérieur toutes les fois qu'il paraît atteint, excepté dans les cas de symptômes très aigus, et dans ceux où une pression modérée (1"',10 au maximum) ne suffit pas à triompher delà résistance du sphincter. Le santal est associé aux lavages, toutes les fois que ceux-ci sont pratiqués imparfaitement ou que les s^miptômes douloureux n'ont pas disparu. Nous réservons le traitement méthodique de Fournier aux malades qui, pour une raison quelconque, ne peuvent pas faire un traitement réguUer par les lavages (sujets nerveux, urétrites suraiguës, etc.), mais les lavages seront repris si la guérison se fait trop attendre. Au permanganate nous substituons d'autres antiseptiques s'il est mal supporté, fait rare quand le traitement est bien conduit.

Ce n'est qu'après la disparition des gonocoques qu'on doit employer les instillations aux sels d'argent ; ailleurs des injections astringentes conviendront aux malades qui ne peuvent venir se soumettre aux instillations faites par le médecin, mais en cas d'échec, ces instillations seront indispensables. On néghgera tout traitenicnt local, sans cesser de surveiller le malade, dans certains cas d'hypersécrétion muqueuse. C'est alors

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qu'un Irailement général tonique, ou celui des diathèses est parfois des plus utiles.