II. — URÉmiTE BLENNORRAGIQUE CimONIOUE

Deux catégories d'urétrites chroniques succédant à l'urétrite aiguë blennorragique s'offrent à l'étude, ce sont les urétrites à gonocoques récidivantes et les urétrites blennorragiques chroniques proprement dites.

1° Urétrites à gonocoques récidivantes. — La maladie est entretenue par la résistance de certains foyers de gonocoques au traitement. Si faible que soit la vitalité du gonocoque, démontrée expérimentalement, il est certain que celui-ci peut vivre pendant des mois et probablement plusieurs années sur un terrain favorable, quand il se trouve en même temps hors d'atteinte du traitement antiseptique local. Tantôt ces foyers rebelles sont situés dans les glandes et les annexes de l'urètre, il s'agit alors des complications de la blennorragie, que nous étudierons ultérieurement; tantôt ils se trouvent dans les canalicul es anormaux ouverts dans l'urètre ou au voisinage du méat, en particulier quand celui-ci présente des malformations ; les plus communs viennent s'ouvrir sur les bords latéraux du méat, vers sa commissure supérieui'e, et sont alors faciles à diagnostiquer par l'issue du pus sous la pression du doigt; d'autres sont voisins du frein et leur infection ressemble aux foUiculites de cette région; plus rarement, on a vu l'inflammation de canaux s'ouvrant dans l'urètre lui-môme, ou encore de canaux d'une longueur considérable situés dans le pénis, parallèlement à l'urètre : ceux-ci peuvent même être atteints de blennorragie sans que l'urètre lui-même soit infecté.

Dans tous les cas de Ijlennorragie rebelle, il faut

rechercher ces « repaires microbiens » (Janet), par un

examen minutieux du gland, du méat, du prépuce, et

surtout par l'urétroscopie ; les récidives sont d'ailleurs ^'^s-'^'^- - Aiguilles

mousses.

moms lre((uemment expliquées par ces anomalies que

par les complications proprement dites, et en particulier par.la prostatitc.

Le traitement de ces divcrticulites consiste, quand la chose est possible, en lavages au moyen d'une fine aiguille mousse (fig. 46) ; plus souvent il sera nécessaire de les ouvrir comme un abcès, en prenant soin de

Drsmoh el Mimet. — Traité dos mal. des voies uriii. 0

diviser leur paroi sur toute sa longueur, soit pour les faire communiquer largement avec l'urètre (fig. 47), soit par une incision cutanée, suivant les

Fig. 47. — Trajcctotome de Janel.

cas. L'électrolyse de ces trajets est un moyen très infidèle ; la cautérisation galvanique est plus efficace quand elle est possible.

2° Urétrites blennorragiques chroniques. — Favorisée ou non par une longue persistance des gonocoques dans certains foyers urétraux ou tributaires de l'urètre, l'inflammation présente fréquemment une tendance à la formation de lésions chroniques, soit en petits îoyevs limités, soit sur une grande étendue de l'urètre. La plupart des urétrites chroniques sont ainsi causées par la blennorragie, mais les lésions des urétrites non gonococciqucs chroniques sont à peu près les mêmes. Cliniquement, c'est surtout au point de vue de la contagion et du traitement, que la notion de la présence des gonocoques demeure importante.

Étiologiiî. — Lorsque, après avoir diminué d'intensité, l'urétrite persiste à l'état stationnaire, cette persistance reconnaît en général une des quatre causes suivantes : mauvaise hygiène, traitements intempestifs ou mal dirigés, tare constitutionnelle (Jamin), dispositions anormales, congénitales ou acquises.

Les écarts de régime, nuisibles à toutes les époques, sont commis bien plus fréquemment à la période de déclin, parce que le malade croit n'avoir plus de précautions à prendre ; il en est de même des fatigues, du retour au genre de vie habituel, et surtout de la reprise trop hâtive des rapports sexuels.

La mauvaise direction du traitement a une grande influence sur la durée de l'écoulement ; tel est l'usage prématuré des balsamiques ou encore la durée trop prolongée du traitement antiphlogistique, l'emploi simultané de médications contradictoires, par exemple de tisanes émolUentcs associées aux balsamiques. Les injections et les grands lavages, mal administrés, deviennent une cause de complication aigui.' ou chronique, ou, pratiqués avec un liquide caustique trop violent, font reparaître une nouveUo urétrite. Les instillations de nitrate d'argent, pratiquées prématurément.

UKÈTRIÏK BLIÎNNOURAGIQUE m

causent des urétrites très difficiles à guérir. Enfin certains malades cessent tout traitement dès que les phénomènes aigus ont disparu.

Les étals conslilulionnels joueni un rôle important. Il en est ainsi chez les rhumatisants, les arthritiques en général et surtout les individus porteurs d'une affection cutanée récidivante telle que le psoriasis, l'eczéma. Les individus menacés de tuberculose ou qui en présentent des lésions dans d'autres organes voient, sans autre cause appréciable, leur urétrite blennorragique s'éterniser et gagner la prostate.

Les bleimorragies antérieures créent également une prédisposition : si on peut dire, avec Ricord, que plus on a eu de blennorragies, plus on en contracte de nouvelles, il faut reconnaître également que ces récidives ne sont souvent qu'un retour aigu d'une affection chronique mal guérie.

Longtemps discuté, le rôle des rétrécissements dans la persistance des urétrites chroniques est aujourd'hui bien établi ; nous ne parlons pas seulement des strictures étroites qui forment obstacle à l'émission de l'urine, mais des brides, des saillies, des inégalités, surtout des rétrécissements larges bien décrits par Otis ; en arrière de chacune de ces saillies, les produits de sécrétion et l'urine s'accumulent et entretiennent des foyers d'infection. Ces brides, qu'on doit toujours rechercher par les moyens que nous indiquerons plus loin, se rencontrent très fréquemment. L'influence de l'atrésie du méat parait moins importante.

Anatomie pathologique. — Elle a pu être établie par l'examen macroscopique sur le cadavre et surtout par l'endoscopie, par l'examen microscopique des tissus prélevés aux autopsies (Wassermann et Hallé, Finger, etc.), et sur le vivant (curette de Lohnstein).

Les lésions ne sont pas généralisées, si ce n'est au moment de certaines poussées inflammatoires, mais au contraires localisées en foyers disséminés ou agglomérés, et siégeant en certains points d'élection : bulbe, fosse naviculaire, voisinage de l'angle pônicn, si l'on en juge par les résultats de l'exploration. En se basant sur l'examen anatomique, Finger indique la répartition suivante, sur 24 cas :

l'ortion spongieuse seule 17 cas

— — et Ijulhe 4 —

— — mcinbi-ancMiso 1 —

Htilbe seul I —

l'orlioii membraneuse seule I —

Prostate 7 —

D'après les examens endoseopiques, d'après les lieux d'élection des rétrécissements inflammatoires, d'après l'examen des sécrétions séparées des deux urètres, cette proportion nous paraît inexacte : les points les plus constamment et surtout les plus gravement atteints sont le bulbe et l'urètre prostatique, et les lésions disséminées dans tout l'urètre sont fréquentes.

L'aspect macroscopique doit être étudié à l'urétroscope ; cependant les examens nécropsiqucs permettent de voir un certain nombre de lésions de l'épithélium : exulcérations (rares), aspect leucoplasique, végétations, saillies glandulaires ou lacunaires quand ces orifices sont oblitérés et les culsde-sac distendus, épaississements et rétrécissements de la lumière. Nous insisterons plus loin sur l'examen urétroscopique.

Les coupes examinées au microscope permettent de suivre l'évolution de la maladie et montrent des lésions caractéristiques, h'épilhélhmi passe du t^^pe cylindrique au type pavimenteux stratifié, et dans certains cas extrêmes subit même l'épidermisation. Dans les cas moyens, on trouve un épithélium stratifié et polymorphe ; les cellules profondes sont cubiques, les couches moyennes polygonales, les couches superficielles plates et même cornées; dans un cas de véritable épidermisation, Wassermann et Hallé ont constaté des cellules profondes et cylindriques, puis plusieurs couches de cellules polygonales dentelées, une couche granuleuse à éléidine, enfin une couche de strates cornées. A côté de ces lésions principales d'hypertrophie et de transformation épithéliale, on peut trouver des lésions de desquamation, allant jusqu'à l'érosion de l'épithélium.

Le derme présente les lésions capitales de l'urétrite chronique : l'infiltration embryonnaire de la période aiguë ne disparaît que d'une façon incomplète ; les infiltrats, composés de cellules embryonnaires, de cellules épithélioïdes et de globules du pus, épaississent plus ou moins le derme, et prédominent autour des glandes et des lacunes ; en même temps les papilles s'h3''pertrophient et se multiplient; elles peuvent aboutir à la formation de véritables papillomes intra-urétraux. Peu à peu, les infîltrats subissent des transformations très importantes : aux cellules embryonnaires, on voit se joindre des cellules fusiformes, puis des fibres conjonctives ; progressivement^ V infiltrât embryonnaire deviendra un ilôt scléreux, et tous les états intermédiaires se verront, ù des étapes variées, dans une même zone de l'urètre. Le tissu de sclérose tendra à étoufTer les glandes ou à oblitérer leurs conduits excréteurs, ailleurs à les maintenir béantes; si les infîltrats sont volumineux ou confluents, la lumière du canal sera rétrécie, avant

UUÉTRITE BLENNOKRAGIQUE 8U

môme que les tissus, devenant de plus en plus rétractiles, constituent les vrais rétrécissements de l'urètre.

Au niveau des lacunes de Morgagni, on observe les mêmes altérations épitliéliales et sous-épithéliales que dans la muqueuse ; ces lésions aboutissent, tantôt à Fatrophic des lacunes, tantôt à leur transformation kystique, avec ou sans suppuration ; nous étudierons ailleurs ces foUiculites.

Les lésions glandulaires et périglandulaires sont très importantes. A leur niveau prédominent les infiltrais, qui en les comprimant, produisent soit l'atrophie, soit Toblitération du conduit excréteur avec dilatation kystique delà glande elle-même, qui peut aussi suppurer; Tépithélium glandulaire est souvent détruit. L'infiltration péri-glandulaire peut s'observer en plein tissu caverneux, à cause de la profondeur de certains acini.

Dans certains cas, le tissu spongieux lui-même est envahi par l'infiltration, et la sclérose, envahissant les travées conjonctives, les épaissit, étouffe les aréoles sanguins, et transforme le tout en un bloc fibreux rétractile et rebelle au traitement.

h'urètre postérieur présente, avec une moindre intensité, les mêmes altérations épithéhales et sous-épithéliales; le verumontanum est tuméfié; les conduits éjaculateurs peuvent être comprimés ; les glandes s'atrophient, ou, souvent, suppurent et deviennent l'origine de petits îlots cicatriciels.

Bactériologie. — Les gonocoques persistent plus ou moins longtemps dans l'urétrite chronique ; on les retrouve dans les glandes enkystées, dans les lacunes, même au niveau des infiltrations embryonnaires ; ils peuvent du reste persister plus longtemps encore dans les annexes de l'urètre, épididyme, vésicules séminales et surtout prostate. A la longue, ils disparaissent spontanément ; ils peuvent, au contraire, y rester inclus longtemps sans qu'on les trouve dans les sécrétions urétrales. La moitié des cas d'urétrite chronique présentent des gonocoques, d'après Neisser et Fiirbringer. D'autres auteurs admettent une proportion de 1/3 ou 1/4 seulement. Ces différences s'expliquent par le fait que les gonocoques sont d'autant plus rares que le cas est plus ancien.

Associés aux gonocoques ou postérieui'ement à leur disparition, on trouve fréquemment d'autres bactéries. Mais la plupart sont des saprophytes habituels de l'urètre; moins souvent on trouve le staphylocoque, le streptocoque, le coli-bacillo, etc. ; encore faut-il remarquer que ces bac-

80 MALADIKS l)K L'URKTRK

téries peuvent habilcr l'urètre sans prendre part à l'urétrite, et restent •souvent confinées dans la fosse naviculaire ou la portion péniennc, où le mucus accumulé leur offre un milieu de culture favorable.

Nous ne pouvons guère qu'énumérer quelques-unes'des formes bactériennes le plus souvent signalées : parmi les micrococci, les staph\docoques, très fréquemment observés, des diplocoques de plusieurs sortes, en particulier des pseudo-gonocoques, ne prenant pas le Gram, mais différenciables par les cultures, des streptocoques, divers cocci ne prenant pas le Gram, des sarcines fréquentes à la (osse naviculaire, le pneumocoque (1 cas d'Urbahn, associé au gonocoque) ; parmi les formes bacillaires : le colibacille ; le bacille pseudo-diphtérique ; le streptobacillus uretrte, que PfeilTer trouva dans i2 p. 100 des cas, plus rarement le bacille de Friedliinder, le bacillus subtilis, le proteus vulgaris, et d'autres formes moins bien connues et difficiles à différencier. Tous ces microbes ne sont pas résistants, et sur le même malade, il n'est pas rare qu'on les trouve à un examen, non à un autre; d'après von Hofmann les plus constants sont les pseudo-diphtériques, les plus fugaces les staph3docoques. Les bactéries anaérobies ont été à peu près complètement négligées dans les examens.

Symptômes. — 11 est d'usage de séparer la description de l'urétrite antérieure de celle de l'urétrite postérieure, et les symptômes paraissent en effet assez différents dans les descriptions classiques. Si l'on tient compte de la fréquence de la prostatite chronique et de la participation habituelle des deux urètres à l'inflammation, il faut bien reconnaître que l'on a sans doute prêté le plus souvent à l'urétrite postérieure les symptômes de la prostatite ; en pratique, la recherche des foyers, antérieurs ou postérieurs, d'urétrite demande un examen minutieux, et la distinction de deux formes cliniques, pour chaque partie de l'urètre, est artificielle. Nous exposerons donc la symptomatologie générale de l'urétrite chronique, avant l'examen méthodique des deux urètres.

1" Signes fonctionnels. — Ils sont pour ainsi dire nuls dans l'urétrite chronique, en dehors des poussées inflammatoires assez communes dans celte affection, sous l'infiuence des fautes d'hygiène (coït, boissons et mets excitants, fatigue) : quelques picotements ou chatouillements le long- de l'urètre, un peu plus accusés chez les sujets nerveux, aucune douleur vraie ni au cours, ni en dehors de la miction. A l'urétrite postérieure, appar-

URÈTRITK BLENNOURACIOUFl 87

tiennent une légère fréquence des mictions, ou plutôt une sollicitation facilement réprimée, une sensation de passage de liquide dans l'urètre, quel- (|ues vagues sensations de chaleur ou de lourdeur au périnée, de chatouillement de la fosse naviculaire, symptômes qui semblent dépendi'e surtout de la prostatite concomitante et qui, pendant les phases aigufîs, deviennent plus marqués.

2" Signes objectifs. — Ce sont l'écoulement, la présence de fdaments dans l'urine, les résultats de l'exploration, de Tendoscopie et de l'urétrométrie.

Ué cou le ment est fort différent suivant les cas. Abondant, il s'échappe spontanément sous la forme de gouttes plus ou moins grosses et nombreuses, quoique sécrété d'une manière continue ; il tache le linge, agglutine les bords du méat. Rare, il n'apparaît que le matin, au réveil (goutte militaire), ou quelque temps après le lever s'il y a urétrite postérieure et prostatite; il colle simplement les lèvres du méat, et ne se voit que par l'expression de l'urètre d'arrière en avant. L'écoulement intermittent caractérise l'urétrite postérieure : le pus s'accumule en arrière de la portion membraneuse ; s'il est peu abondant, il est entraîné avec les premières gouttes d'urine dont l'aspect lactescent frappe le malade et rien n'apparaît au méat ; si la sécrétion est copieuse, elle remplit la cavité de l'urètre profond et reste d'abord confinée entre le col vésical et le sphincter membraneux, mais ce dernier finit par s'entr'ouvrir, et l'on voit apparaître au méat une masse de pus plus ou moins considérable ; tantôt cette sorte d'éjaculation s'accompagne d'une sensation de chatouillement, de titillations vagues du périnée, tantôt le malade ne s'en aperçoit que parce qu'il se sent mouillé ; l'issue du pus peut être provoquée par la défécation. Ce mode d'éjaculation ne permet d'ailleurs pas de distinguer si le lieu de la production du pus est urétral ou prostatique.

L'aspect de l'écoulement varie depuis celui d'un mucus, presque incolore, filant, légèrement teinté de blanc, jusqu'à celui d'une goutte blanche, crémeuse, ou même jaune verdâtre ; sur le linge, la teinte jaunâtre s'accentue par la dessiccation. L'aspect macroscopique permet de supposer que la sécrétion est muqueuse, ou muco-purulcnte, ou purulente, mais non de faire un diagnostic, car la coloration est souvent donnée par la flore microbienne, et il arrive qu'une goutte blanc jaunâtre ne contient pas de globules du pus, tandis qu'une desquamation épithélialc intense peut colorer

fortement la sécrétion. La qualité du jjroduit de sécrétion n'est pas en rapport avec son abondance; certaines prostalites, certaines urétrites avec iiypersécrétion muqueuse, donnent un écoulement abondant et peu riche en globules du pus, alors que des urétrites bulbaires peu étendues mais évoluant déjà vers le rétrécissement, ne donnent qu'une goutte matinale inconstante.

L'examen microscopique est donc nécessaire, au moins de temps en temps, pour surveiller la marche de Turétrite. Le pus sera recueilli avec soin, après lavage du méat entr'ouvert et expression du canal, au moyen d'un fil de platine flambé ou d'une simple tête d'épingle, étalé sur la lame, desséché lentement, coloré simplement au bleu de méthylène ; d'autres lames seront réservées s'il le faut pour d'autres modes de coloration. On distinguera: des sécrétions muqueuses, où les éléments cellulaires, rares, apparaissent de place en place parmi un enchevêtrement de filaments de mucus faiblement coloré; des sécrétions muco-piiriilenles où les globules de pus apparaissent en amas plus ou moins considérables, mais avec des filaments muqueux abondants ; des sécrétions nettement "purulentes, rappelant celles de l'urétrite aiguë ; des sécrétions épithéliales, où les globules blancs sont rares, et le champ du microscope occupé par un dallage épithélial, en général à larges cellules avec des noyaux granuleux assez bien colorés. Dans les cas les plus vulgaires, on rencontre peu de mucus, de nombreux polynucléaires, quelquefois des mononucléaires, quelques éléments épithéliaux polymorphes.

Les progrès de la guérison se manifestent par la diminution des globules de pus, de même que dans l'urétrite aiguë. En même temps l'examen microscopique fait connaître la flore de l'urétrite : il doit être pratiqué en particulier après l'irritation mécanique ou chimique de l'urètre (dilatations, instillations argentiques) pour déceler les gonocoques qui pourraient, à l'état habituel, faire défaut dans les sécrétions.

L'examen des filaments des urines permet d'établir des comparaisons d'un jour à l'autre, d'une période du traitement à une autre période et, appuyé sur des recherches microscopiques il constitue le meilleur moyen de suivre la marche de la guérison. Ces filaments doivent être examinés au moment môme de la miction, avant leur imbibition par l'urine ; un intervalle de plusieurs heures aura été laissé depuis la miction précédente, autant que possible le même nombre d'heures à chaque examen d'un même malade; s'ils sont rares, on ne les recherchera qu'au réveil.

Des filaments épais, lourds, quelle que soit leur longueur, sont nette-

UUÉTUITK BLENNORKAGIQUE 89

mcnl purulents; des masses petites, globuleuses ou punctiformes, et très denses, sont généralement des bouchons purulents provenant des lacunes ou des conduits glandulaires ; des filaments volumineux et nombreux témoignent d'une forte suppuration superficielle ou d'un abcès, et, font craindre la persistance des gonocoques. Minces comme des fils, restant en suspension au milieu du liquide, assez courts, ils représentent une suppuration en voie d'amélioration, ou même, s'ils sont très peu nombreux, une urétrite presque guérie. Légers, comme formés d'un chevelu mucilagineux qui surnage à Heur de liquide, ils correspondent au.x; sécrétions muqueuses. On a décrit comme caractéristiques de la prostatite les petits filaments, d'une faible densité, contournés comme un G ou comme une virgule ; il est plus problable qu'ils sont simplement issus d'un conduit excréteur quelconque. Chez les rétrécis, on observe souvent des filaments blancs, épais et rubanés, en général très denses, qui vraisemblablement se sont enroulés et moulés en arrière des points rétrécis. D'une manière générale, avec les progrès du traitement, les filaments doivent devenir de moins en moins nombreux et de plus en plus légers ; mais il est rare que l'urétrite se termine tout d'un coup par la restitution ad inle- (jrian ; aussi voit-on habituellement persister quelques fils ténus et légers, contenant peu de globules purulents, qui indiquent le moment favorable pour cesser la médication.

La répartition des filaments dans les parties de chaque miction, permet jusqu'à un certain point d'en établir l'origine, ainsi que nous le verrons. En outre, l'examen des urines, tant chimique que microscopique, permet de diagnostiquer éventuellement la bactériurie, la phosphaturie, les pj^uries non urétrales. Rarement, dans l'urétrite chronique simple, on trouvera dans les dernières gouttes de la miction, des traces de sang, qui, sauf le cas de traumatisme de l'urètre pendant l'examen, témoignent de l'inflammation de l'urètre postérieur ou d'une complication vésicale.

L'examen direct de l'urètre sera pratiqué d'abord au moyen de la palpation ; ordinairement négative, elle peut faire constater une certaine rigidité de l'urètre, du moins dans les portions pénienne et scrotale, ou bien une sensibilité exagérée en quelques points, souvent aussi de petites indurations de périfoUiculite, ou les petits grains de mil des foUiculites [)énicnnes que l'on recherchera en grattant, pour ainsi dire, l'urètre du bout de l'ongle; dans les cas graves, on trouverait facilement la large virole indurée des corps spongieux sclérosés.

Par le eathétérisme pratiqué avec Vexplorateur à boule du professeur Guyon et avec nos explorateurs à olive latérale, on recueille deux sortes de renseignements : d'une part, le passage de quelques olives de calibre différent renseigne sur la souplesse générale de l'urètre antérieur, sur l'existence de points douloureux, surtout sur la présence de points rétrécis par la tuméfaction inflammatoire ou par d'anciennes strictures ; on acquiert ainsi quelques notions sur l'épaississement de l'urètre et la localisation des lésions principales. D'autre part, l'examen des sécrétions ramenées par le talon de l'explorateur précise le diagnostic des localisations inflammatoires: on a pu déceler ainsi des gonocoques méconnus. On procède de la manière suivante : deux heures après une miction, une bougie à boule olivaire, 18 ou 20, est conduite jusqu'au niveau de la traversée scrotale ; dans la majorité des cas, elle ne provoque pas de sensation douloureuse et le talon de l'instrument ne ramène aucune sécrétion. Si, au contraire, l'instrument est poussé dans le cul-de-sac du bulbe, jusqu'à l'entrée de la portion membraneuse, mais sans entrer dans cette dernière, on éveillé ordinairement une légère sensibilité et on voit la saillie de la boule enduite de pus semblable à celui qui apparaît au méat. Nous avons constaté souvent par ce même procédé d'exploration la présence du pus en arrière de la fosse naviculaire en particulier. Il est probable que le dépôt purulent constaté dans ces points est situé dans un pli valvulaire ou dans un conduit glandulaire.

Pour l'urètre postérieur, une bougie à boule, conduite avec les précautions déjà indiquées, après un lavage de l'urètre antérieur, provoque dans la région prostatique une douleur qui cesse aussitôt que le col vésical a été franchi ; en ramenant la boule au dehors on remarque sur son talon des mucosités plus ou moins abondantes, verdâtres, mélangées de grumeaux.

Mais c'est grâce à Vuvétroscopie qu'on arrive à localiser encore mieux les lésions épithéhales et glandulaires de l'urétrite, et jusqu'à un certain point les lésions sous-épithéliales. L'importance de celte méthode d'examen, les discussions qui se produisent encore sur sa valeur, nous incitent à décrire l'aspect urétroscopique des lésions d'après KoUmann et Oberlander, avant d'exprimer notre opinion personnelle.

Rappelons d'abord que les écoles allemandes donnent à l'urétrite chronique deux périodes, ou deux formes principales : rinfiltralion molle, oîi l'on ne trouve presque pas de tissu fibreux, et l'infiltration dure qui est en partie transformée en tissu fibreux. Uinfiltratioii mblle se voit dans

L'RÉTRITE BLENNORRAGIQUE 9t

les blennorragies intenses, après la p(''rioclc aiguO, ù la fin du deuxième mois de la maladie. U infiltration dure, que nous savons déjà formée par les foyers de sclérose, ou par des foyers mixtes embryonnaires et fibreux, prédominant autour des glandes, présente plusieurs degrés : au premier degré, le calibre de l'urètre est normal ; au deuxième degré, il}' a modification du calibre, et cette catégorie renferme les rétrécissements larges d'Otis, et des rétrécissements plus graves, jusqu'au n" 23 environ;, le troisième degré est constitué par les rétrécissements proprement dits, et comprendrait tous les cas qui n'admettent pas le passage du tube urétroscopique 23. En outre, les lésions des glandes créent parmi les infiltrations dures deux formes très importantes à connaître : ou bien les conduits' excréteurs restent perméables, et les glandes elles-mêmes sont dans un état hypertrophique qui rend leurs orifices visibles à l'œil nu, c'est la forme glandidaire , ou bien les conduits sont oblitérés, soit par rétraction de leur paroi, soit par la compression des infiltrations qui les entourent, et les produits de sécrétion remplissent les glandes enkystées, c'est la forme sèche ou follicidaire ; ce qui ne veut pas dire avec absence d'écoulement ; cette forme s'observe dans plus delà moitié des cas, mais le traitement par la dilatation lui fait perdre ses caractères, tandis que la forme glandulaire garde le même type jusqu'à la guérison. Dans l'une et l'autre forme, le tissu conjonctif évolue peu à peu vers l'état adulte, et le traitement instrumental seul peut arrêter cette évolution, quoiqu'il échoue lui-m.ôme trop souvent.

L'aspect endoscopique varie suivant ces diverses formes. Les infdtraiions molles, que l'on voit surtout dans la portion pénienne, moins souvent au bulbe, se manifestent par un gonfiement rougeâtre, de coloration plus vive que la normale, qui obstrue la lumière de l'urètre [Central f g ur), edace le plissement normal de la muqueuse ou le transforme en plis épais et moins nombreux, et fait disparaître la striation longitudinale de la muqueuse ; l'épithélium est plus brillant que normalement, plus rarement dépoli et saignant facilement ; les glandes de Littre ne se voient pas ; les lacunes de Morgagni sont rouges et laissent sourdre la sécrétion niucopurulente. En comparant les figures 2 et 5 de la planciie I, on se rendra bien compte de l'aspect urétroscopique d'une môme région de l'urètre, à l'état normal et dans le cas d'infiltration molle.

Dans le cas cVin/iltration dure au pr entier degré, r(;nlonnoir uréiral [Central figiir) reste toujours béant à cause du manque de souplesse de la

92 MALADI15S DE L'URKTRE

paroi urétrale, et la coloration est plus pâle que la normale. Les autres modifications varient suivant les lésions des glandes. Dans la forme, glandulaire, les stries ont disparu, les plis sont peu nombreux et épaissis; Tépithélium desquame, surtout au voisinage de groupes de glandes; on peut voir souvent des plaques opalines gris-perle dues à la prolifération épilhéliale, ou seulement un aspect mat de la muqueuse. Les lacunes sont rouges et saillantes ; les glandes de Liltrc apparaissent par groupes, formant des taclies de la grosseur d'une lentille ou plus grosses encore, surélevées, piquetées dé petits points rouge vif, ou des orifices béants, rougeâtres avec une aréole rouge, tandis que normalement les orifices de ces glandes sont invisibles (v. planche I, fig. 6).

La forme sèche présente outre l'effacement des stries et des plis, et l'absence de glandes, une coloration uniforme, gris jaunâtre ou rose pâle, sans taches, causée par l'anémie de la muqueuse ; la desquamation de l'épithélium est très forte et l'on aperçoit de grosses écailles épithéliales ; c'est YUretritis sicca proliferans d'Oberlander ; pendant le traitement il reste au moins une surface mate et inégale ; avec les progrès du traitement, l'épithélium une fois aminci, on peut distinguer quelques conduits excréteurs enflammés, qui disparaissent peu à peu, ou des saillies glandulaires, comme de petites têtes d'épingles, très persistantes ; c'est à l'approche de la guérison qu'on voit, par transparence, surtout autour des glandes et des lacunes, de petits faisceaux fibreux.

Dans les infiltraiions dures au deuxième degré, qui admettent un tube 23, on retrouve plus intense les altérations du degré précédent. L'urètre n'a ni stries, ni plis, ou des plis très épais à la périphérie des infillrats, et apparaît rigide au retrait du tube. La forme glandulaire, se caractérise par la pâleur, les taches épithéliales opalines, les altérations glandulaires de la première période ; autour des lacunes et des glandes on voit des cicatrices circulaires ou étoilées, et du tissu fibreux sous-épithélial en fins réseaux ou d'aspect granuleux. Dans la forme sèche, les zones infiltrées sont plus étendues que dans la forme glandulaire, la coloration est jaune rougeâtre, sans lacunes ni glandes ; l'épithélium est desquamé, souvent par masses épithéliales épaisses.

h' urètre postérieur présente des lésions analogues, mais les formes glandulaire et sèche se confondent; on y rencontre les infiltrats mous ouïes infiltrats durs, comme dans l'urètre antérieur; dans ce dernier cas, le verumontanum est pâle et aplati. Les orifices des conduits éjaculateurs peuvent

UKKTRITI': BLENNORRACilQUE 93

apparaître enflammés. Le tissu cicatriciel est analogue à celui de Furètre antérieur, parfois en grosses masses après la cicalrisation d'abcès.

Parce court exposé, on voit quels importants services l'urétroscopie a rendus pour la connaissance de l'anatomie pathologique de l'urétrite chronique ; mais cette méthode ne nous paraît pas destinée cependant, dans la pratique courante, à tenir la première place parmi les procédés d'investigation et de traitement. La principale raison réside dans les difficultésd'interprétation de l'aspect urélroscopique et même de simple observation des détails méticuleux si bien étudiés par KoUmann et Oberlander. Il faut pour les vaincre, une pratique longue et quotidienne. Poussée à la perfection dont nous venons d'exposer les résultats, l'urétroscopie est une méthode d'anatomo-pathologiste.

Dans la pratique courante, elle nous paraît devoir être conservée comme un moyen journalier d'exploration des urétrites chroniques. C'est qu'en effet, nous ne disposons pas de procédé meilleur pour nous rendre compte de l'étendue des lésions, de la gravité des altérations de l'épithélium, de l'importance et du pronostic des lésions glandulaires, et que, rarement à la vérité, l'urétroscopie permet parfois seule l'emploi de modes de traitement indispensables dans certains cas. L'explorateur à boule donne des renseignements sur le degré de rigidité et sur le rétrécissement de l'urètre, mais ne nous apprend rien des urétrites sans diminution de calibre, ni des parties non rétrécies d'un urètre inégalement atteint. L'examen des fdaments et des sécrétions permet jusqu'à un certain point de localiser le lieu de production de ces sécrétions, mais avec quelle infidélité ! N'existe-t-il pas des urétrites à tendance sclérosante, qui ne se trahissent que par une minime sécrétion, tandis que d'autres, avec une abondante sécrétion, ne sont menaçantes ni par une large étendue, ni par l'évolution fibreuse des zones infiltrées? Et pour tout dire, le traitement des urétrites chroniques donne-t-il tant de sécurité qu'on puisse négliger un seul moyen de mieux connaître la maladie?

A la période subaiguë de la blennorragie, sans doute, même sans urétroscopie, on sait que l'on a affaire à des infiltrats embr3fonnaires, et que la maladie, plus profonde en certains points, reste à peu près générale : au surplus, le traitement est simple ; à cette période, l'urétroscopie nous {)arait donc inutile. Elle est au contraire très recommandable dans toutes les urétrites plus anciennes, et nécessaire toutes les fois que le traitement bien conduit ne donne pas les résultats . espérés. Il existe en effet

un certain nombre d'aspects de l'urètre, assez faciles à voir et à interpréter, qui présentent une grande importance au cours du traitement. Telles sont certaines suppurations glandulaires ou lacunaires, ouvertes dans l'urètre, mais insuffisamment drainées par cette ouverture, et qui persistent longtemps sans élargissement de leur orifice; telles sont certaines foUiculites tendant à s'ouvrir spontanément ; les végétations papillomateuses (planche I, fig. 7), qui témoignent d'une forte inflammation dermique, et guérissent mal par le traitement ordinaire ; les ulcérations de l'épilhélium, rares, mais importantes à connaître pour ne leur imposer ni un traitement mécanique, ni des antiseptiques trop violents ; les lésions de prolifération et de desquamation épithéliale, dont on ne pourrait suivre la marche vers la guérison sans le secours de l'urétroscopie. On examinera : la localisation des lésions glandulaires, qui ne peut être précisée par aucun autre moyen ; la forme glandulaire ou folliculaire, à laquelle elles se rattachent, et dont dépend le pronostic ; la région qui avoisine les rétrécissements larges diagnostiqués à l'exploration. On recherchera les gonocoques dans les repaires isolés; on s'assurex'a de la réalité de la guérison et on surveillera les récidives, etc.

Quant aux iirèAromètres, on peut s'en passer souvent, en pratique ; en indiquant le profil de la lumière urétrale, ils donnent cependant d'utiles renseignements sur l'épaississement et la rigidité de l'urètre, en particulier dans les régions larges de l'urètre, comme le cul-de-sac du bulbe.

Diagnostic. — Un écoulement chronique de l'urètre, la présence de filaments plus ou moins abondants dans l'urine, les antécédents révélant l'existence d'une urétrite blennorragique aiguë préalable, tels sont les éléments primordiaux du diagnostic de l'urétrite chronique. Cependant cette suppuration peut avoir une autre origine : les annexes de l'urètre y déversent naturellement le pus qu'elles ont formé, qu'il soit abondant comme dans certains abcès chroniques de la prostate, ou minime et mêlé aux sécrétions normales comme dans les prostatites et les vésiculites chroniques, ou encore qu'il provienne d'abcès ouverts dans l'urètre antérieur, c^)mme certains abcès péri-urétraux et ceux de la glande de Cowper. Encore faut-il remarquer que dans la plupart des suppurations de provenance extra-urétrale, on observe en môme femps de l'urétrite, et que l'urétrite chronique est dans un grand nombre de cas accompagnée et entretenue par une prostatite chronique. L'examen du malade doit donc être dirigé de telle sorte

LIUÉTRiTK I51.ENN0UKAGIQUK 95

(lu'il conduise méthodiquement au diagnostic du siège de l'urétrite, de sa nature et de sa gravité, et en môme temps au diagnostic des complications de voisinage.

Aussi faut-il examiner d'abord les sécrétions du méat. Sont-elles transparentes et fdantes comme le liquide normalement sécrété par l'urètre, on conclut, sous réserves d'un examen plus complet, à une simple hypersécrétion ou nrétrorrée. Dans les autres cas, on recherche dans les sécrétions muqueuses ou purulentes, les éléments histologiques et surtout les gonocoques; les autres bactéries ont moins d'importance.

On procède ensuite à Y examen des urines et de leurs filaments en s'efforçant d'établir la jo^'oyewflnce de ces derniers par rapport aux diverses portions de l'urètre. Dans ce but, avant la miction, on lave abondamment l'urètre antérieur. Le malade urine alors successivement dans trois verres pour permettre de recueiUir séparément le commencement, le milieu et la fin du produit d'une même miction (Guyon) : en général, toutes les sécrétions contenues dans l'urètre postérieur et provenant soit de l'urètre même, soit de la prostate et des voies génitales sont balayées dans la première partie de la miction et se voient dans le premier verre. Quelquefois les dernières gouttes d'urine sont plus troubles que les précédentes, altération qui est due à l'expression physiologique de la prostate et de l'urètre postérieur par la contraction des fibres musculaires de ces organes, et témoigne de leur inflammation. Si le deuxième verre contient alors une urine limpide, on conclut à l'existence d'une suppuration rétro-membraneuse. Lorsque les trois verres contiennent mélangé à l'urine du pus qui les trouble en masse on est en face d'une suppuration vésicale ou rénale. Enfin s'il existe plutôt que des filaments proprement dits, d'abondants et d'épais flocons de pus, si on les observe surtout dans le premier et le troisième verre, il s'agit d'une suppuration trop abondante pour que l'urètre postérieur l'ait produite : on doit en rechercher l'origine dans des abcès prostatiques, ou dans une affection des voies urinaires supérieures, mais alors avec des caractères spéciaux que nous établirons plus loin.

Toujours en vue d'examens microscopiques qui doivent être, nous le répétons, renouvelés souvent, on recueillera les sécrétions ramenées de diverses portions de l'urètre par le talon des explorateurs à boule et celles fjue fournit le mas.sage de la prostate et des vésicules séminales : dans les cas suspects, on provoquera l'issue des gonocoques hors des glandes et de la paroi urétrale, et leur pullulalion, par une ou [)lusieurs instillations de

nitrate d'argent, par la dilatation modérée, parla dilatation électrolytique : on ne conciliera à l'absence définitive des gonocoques qu'après des examens répétés; en môme temps on verra si l'urètre contient les bactéries des infections secondaires, contre lesquelles un traitement spécial n'est pas toujours négligeable.

On s'efforcera de distinguer, par l'interprétation de ces divers symptômes, \&s formes siqjerficieUes des urétrites, des hvmes profondes, c'està-dire les formes qui n'atteignent que l'épithélium et très peu le derme et la muqueuse, de celles qui infiltrent fortement le derme et occasionnent de graves altérations des culs-de-sac glandulaires. En général, avant tout traitement, ces deux sortes de lésions coexistenrt, ou du moins les lésions profondes sont toujours accompagnées de lésions superficielles; aussi faut-il attendre l'amélioration, en général rapide, de ces dernières pour distinguer les altérations profondes, très tenaces au contraire et souvent difficiles à apprécier. Elles ne sont évidentes par les moyens d'investigation ordinaires que dans des cas extrêmes, oij le palper et l'exploration, et aussi l'inefficacité des premiers traitements, démontrent l'importance des lésions dermiques. Quand l'exploration reste négative, le caractère rebelle de l'affection prouve qu'il ne s'agit plus de lésions superficielles, et l'urétroscopie permet de les préciser jusqu'à un certain point. Quant à l'examen bactériologique, il ne présente aucune valeur à ce point de vue ; les formes superficielles sont les plus riches en microbes, et les poussées d'infiammalion superficielles guéries, la fiore microbienne disparaît, mais les lésions profondes n'en continuent pas moins leur évolution, trop souvent inévitable, vers la sclérose.

L'examen ainsi pratiqué, il devient facile d'achever le diagnostic différentiel. Nous insisterons ailleurs sur le diagnostic avec la prostatite chronique; les abcès péri-urétraux et les cowpérites seront reconnus à la palpation, les chancres de l'urètre aux caractères que nous avons énoncés à propos de l'urétrite aiguë ; la cystite cervicale, qui s'accompagne d'urétrite postérieure, peut être reconnue grâce aux douleurs et à la fréquence plus grandes, aux besoins plus impérieux, au sang qui s'écoule au moment de l'expulsion des dernières gouttes, au trouble de l'urine du deuxième verre, enfin, si cela est nécessaire, au moyen de la cj'^stoscopie. L'absence d'antécédents blennorragiques, quand on peut l'établir, ou la chronicité d'ernblée, aideront au diagnostic de l'urétrite blennorragique avec les urétrites non gonococciqnes. L'urétrite tuberculeuse, apparaissant isolé-

URÉTRITl'] HLIîlNNOUUAGlQUE 97

ment, spontanément et sans lésion inflammatoire concomitante, est une affection fort rare. Il n'en est pas de même des tubercides qui évoluent à la suite d'une blennori'agie chronique ; l'urètre prostatique devient un locus minoris rcsistentiae où le bacille descendu des voies supérieures trouve un terrain favorable à son extension; en clinique, il est extrêmement dilïicile de saisir le moment précis où le tubercule fait son apparition ; ce sont It'i des cas limites (Guyon) dans lesquels les deux affections évoluent sans doute simultanément pendant quelque temps. Le doute n'est pas, en général, de longue durée et, dans ces infections mixtes, les lésions tuberculeuses ne tardent pas à prédominer ; c'est surtout d'après la constatation de lésions similaires dans d'autres organes, reins, vésicules, prostate, etc., ainsi que sur l'examen histologique des sécrétions que le diagnostic sera établi.

Traitement des ur.étrites chroniques

1" Traitement général. — L'hygiène en est un agent important. On renouvellera toutes les recommandations qui sont habituelles dans les cas d'urétrite aiguë, au point de vue de l'alimentation, des boissons, de la fatigue, des excès de toute sorte. Le coït sera rigoureusement interdit, malgré les assertions d'un grand nombre de malades qui prétendent s'être guéris par la reprise et même l'usage excessif des rapports sexuels. Des toniques à l'intérieur, une stimulation cutanée sous forme de douches, surtout de frictions sèches, sont utiles ; enfin, certains états diathésiques, le rhumatisme, la scrofule et surtout la tuberculose commandent une médication générale particulière.

C'est surtout en vue de ces dernières indications qu'un séjour à une station thermale sera profitable. Les eaux faiblement minéralisées, telles que Vittel, Contrexéville, Evian, Capvern, etc., conviennent dans des cas oii l'urine provoque par son passage une certaine irritation. L'absorption d'une grande quantité de liquide agit à la manière d'un lavage fréquemment renouvelé. Plus souvent est indiquée l'action stimulante des eaux sulfureuses, celles, par exemple, des Pyrénées centrales, en particulier chez les scrofuleux et certains rhumatisants. Chez les arthritiques et surtout chez les sujets atteints d'éruption cutanée, les eaux de Vichy, de Pougues, etc., nous ont donné de bons résultats, mais il faut choisir les sources les moins minéralisées et nous avons vu des recrudescences à la

Desnos cl Minet. — Traité des mal. des voies uriii. 7

<)8 MALADIKS UE L UllÈTRE

suite d'ingestion de bicarbonate de soude à haute dose. Ailleurs, l'infection tuberculeuse et riierpélisme sont combattus par les eaux arsenicales, parmi lesquelles LaBourboule lient le premier rang. Les médicaments internes n'ont aucune efficacité, et en particulier les balsamiques à haute dose dont l'usage prolongé devient préjudiciable au tube digestif.

2" Traitement local. — Nous décrirons d'abord les principaux mo^^ens thérapeutiques, puis nous exposerons la manière de diriger le traitement suivant les formes et les périodes de la maladie.

A. Moyens thérapeutiques. — Nous passerons en revue les injections et lavages, les topiques solides, les instillations, les agents phj^siques et mécaniques (dilatation, massage, éleclrotliérapie, etc), les applications thérapeutiques de l'endoscopie.

1' livjections et lavages. — On les pratique comme dans les urétrites

aiguës, et pour les mêmes raisons on donne la préférence aux lavages qui, suivant les cas, seront antérieurs ou postérieurs : ils seront faits avec une pression modérée, soit au moyen du siphon, soit à la seringue, et généralement sans sonde. Cependant on emploiera la sonde quand une pression trop forte est nécessaire poiir franchir le sphincter, et aussi pour obtenir un plus parfait déplissement de l'urètre, une direction différente du jet par rapport aux orifices glandulaires etlacmiaires, des remous du liquide plus détersifs; le traumatisme par la sonde n'étant pas à craindre comme à la période aiguë, on emploiera de préférence des sondes en gomme, soit la simple sonde à béquille, d'un fiùble numéro, soit plutôt nos sondes à trous en pomme d'ar-

Fig. 47 et 48. - Sondes en rosoir, droites OU coudées (fig. 47 et 48). pomme a arrosoir (Desnos). . . '

Les solutions pourront présenter plus de

variété que dans la blennorragie aiguë ; le permanganate de potasse reste indiqué surtout dans le cas d'urétrite à gonocoque, à des doses progressives (1/4 000 à 1/1 000 et au delà) suivant la tolérance du malade, et avec

URÈTRITE HLENNORUAGIQUIi; 9'J

la précaution de n'employer les solutions très fortes que dans rurôtre antél'ieur. On se sert aussi, en particulier dans les cas d'infections microbiennes variées, des sels de mercure : sublimé (1/20 000 à 1/12000), oxycyanure et cyanure de mercure (1/1000), ou d'autres antiseptiques, parmi lesquels le formol à 1/1 000, le sulfate de cuivre à 1/1 500, etc. Les lavages au nitrate d'argent (1/2 000 à 1/1000) sont très actifs, mais douloureux; tant que des lavages sont indiqués, nous lui préférons les autres médicaments et plus tard les instillations argentiques; les malades supportent mieux les combinaisons organiques de l'argent, telles que le protargol de 2 à 4 p. 1 000, l'aUjargine de 1/2 ù 1 p. 1 000, etc.

Dans les cas d'urétrite antérieure, on pourra cependant ne pas renoncer systématiquement aux injections, en particulier aux injections astringentes : sulfate de zinc ou de cuivre, tanin, etc. ,

L'effet des lavages et des injections est d'aseptiser l'urètre au moins dans ses couches superficielles, d'éviter les réinoculations d'un point à un autre, de déboucher les orifices glandulaires et de supprimer tout reste d'acuité de l'inflammation. En outre les lavages argentiques activent la desquamation de l'épithélium malade et sa régénération. Les astringents agissent sur la circulation et l'hypersécrétion glandulaire et muqueuse.

2? Topiques solides. — C'est aux injections qu'on peut le mieuix les comparer; ils sont introduits, soit sous forme de crayons plus ou moins rigides, destinés à fondre à la température du canal, soit sous forme de pommades : celles-ci sont portées dans l'urètre au moyen d'instruments cannelés, ou de sondes spéciales. Les crayons peuvent irriter l'urètre comme un corps étranger, y transporter des microbes pathogènes, et exposent à des blessures par le malade lui-même, et nous paraissent à rejeter. Les pommadés peuvent être employées dans l'urètre antérieur, car l'urètre postérieur les tolère mal; on les injectera de préférence au moyen d'une sonde, afin de localiser le point d'application le mieux possible ; on emploiera exclusivement des préparations à base de lanoline, qui adhère à la muqueuse et est miscible à l'eau, par exemple la pommade au nitrate d'argent au îl/fiO, celle, au sulfate de cuivre de 1/100 à 3/100.

En théorie, les pommades assurent une action plus lente et plus prolongée des médicaments ; en fait, avec une instrumentation peu commode, elles ne présentent aucun avantage sur les instillations, qui peuvent être faites avec des solutions aussi faibles qu'on le désire.

Instillations. — L'inslillalion consiste dans le dépôt, dans une région donnée de l'urètre, d'une petite quantité d'un médicament énergique, qui ne serait pas supporté à pareille dose en injection ou en lavage.

Les instruments nécessaires aux instillations consistent en : 1° un

explorateur de gomme à Ijoule olivaire, percé d'un canal dans toute sa longueur, dit instillatevr ; le centre de la boule terminale présente ainsi un pertuis filiforme : 2° une seringue de Pravaz, de dimensions assez grandes, d'une contenance de quatre-vingts gouttes environ (seringue de Guyon) ; à son embout s'adapte une canule conique, munie d'un pas de vis à l'extérieur, et dont l'extrémité est filiforme.

On commence par charger la seringue ; la canule est fixée à l'instiUateur au moj^en de son pas de vis, puis ajustée à la seringue ; il faut alors amorcer, c'est-à-dire faire tourner le piston jusqu'à ce que le liquide apparaisse à l'extrémité de la boule olivaire ; chaque tour imprimé au piston déterminant l'issue d'une goutte, on se rendra facilement compte de la quantité de liquide mjecté. Une très grande précision n est nécessaire que si on emploie une solution très concentrée.

Si l'instillation est destinée à l'urètre antérieur, au cul-de-sac du bulbe, par exemple, on choisit une boule assez volumineuse (n"^ 18 à 22) pour qu'elle entre en contact assez intime avec les parois urétrales et empêche le reflux du liquide.

L'instillateur est alors conduit jusqu'à la portion membraneuse dont la résistance sert de point de repère ; puis on le ramène en avant, on maintient la boule à une distance de 1 à 3 centimètres de la barrière membraneuse et on instille un nombre variable de gouttes de liquide (de (î à 12). L'appareil est laissé en place pendant quelques minutes, puis la sonde une fois retirée, le liquide s'écoule librement par le méat.

URÉTRITE BLENNORRAGIQUE 101

Son action sur la portion la plus antérieure du canal est nulle, car le passage est rapide. 11 est d'ailleurs possible d'empêcher môme ce contact rapide en aspirant le liquide contenu dans le cul-de-sac du bulbe avec la seringue avant de retirer l'instillaleur. Si une boule volumineuse est mal supportée on en choisit une plus petite et pendant qu'on fait l'instillation on comprime l'urètre à l'aide de deux doigts immédiatement en avant de la boule sentie à travers les téguments du périnée.

Pour l'urètre postérieur, quelques précautions sont à prendre. Le malade devra uriner immédiatement avant, car si la vessie était remplie, une certaine quantité d'urine s'épancherait dans le canal prostatique et sa présence modifierait l'action du liquide. Un lavage de l'urètre antérieur est inutile. Il n'est plus nécessaire d'employer un instrument volumineux, mais une boule de dimensions assez grandes pour que la traversée membraneuse donne lieu à des sensations bien nettes (n""* 13 ou 14). Une fois dans la prostate, on instille de 15 à 25 gouttes, quantité suffisante pour remplir celte portion de l'urètre. Le hquide séjourne en arrière du sphincter membraneux et n'apparaît pas au méat.

L'action des instillations sur l'épithélium est énergique et provoque une réaction inflammatoire légère jusque dans le derme muqueux ; on a pu s'assurer expérimentalement de l'imbibition d'une épaisseur notable de la muqueuse par les médicaments argentiques, et surtout par certains d'entre eux; Lohnstein a retrouvé le nitrate d'argent jusque dans la sous-muqueuse, à l'autopsie de lapins soumis à des lavages nitratés, et constaté le développement d'infillrats embryonnaires dans la muqueuse et la sous-muqueuse, après l'action de divers sels d'argent. Il est donc injuste de n'attribuer aux instillations, comme on l'a fait récemment, qu'une action toute superficielle; les faits prouvent d'ailleurs l'eincacité des instillations dans les lésions profondes d'urétrite.

Les instillations de nitrate d'argent et d'autres sels organiques d'argent agissent donc sur l'épithélium malade, qui desquame rapidement, et dont les couches profondes deviennent le siège d'une prolifération active de cellules saines; en outre, elles déterminent une inflammation temporaire qui aboutit en môme temps à la résorption des cellules rondes infiltrées sous l'induence de ce traitement et à celle des infiltrais embryonnaires plus anciens; mais il est difficile de savoir jusqu'à quelle étape de la transformation conjonctive et fibreuse des infiltrais s'exerce leur action. Parmi les sels d'argent, nous recommandons siirtoutle nitrate (progressivement de l/ltiOà

1 /50 et môme au delà), le protarg'ol, plus facile ù supporter (de 1/oOà 1 /lO), l'ichtargan aux mômes doses; le coUargol nous a paru beaucoup moins éiricace.

Quand il ne persiste que des lésions très anciennes et légères de l'ôpi- LliélLum et une hypersécrétion muqueuse, la régénération de Tépithélium sera recherchée au moyen d'autres médicaments; nous employons surtout l'acide picrique, en solution aqueuse saturée, ou Tacide pyrogallique au 1/30, moins efïïcace.

La réaction apparente' diffère suivant les médicaments, mais surtout suivant leur concentration. Le nitrate d'argent et à un moindre degré, le protargol, produisent une cuisson quelquefois assez vive, qui, sans devenir jamais insupportable quand la dose a été bien calculée, augmente progressivement pendant quelques minutes, et décroît peu de temps après, pour cesser après la première miction, que l'on doit retarder une heure et demie ou. deux heures. Puis l'écoulement spécial apparaît, persiste pendant douze à vingt-quatre heures, et ne tarde pas à disparaître, en même temps que diminuent ou s'allègent les filaments de l'urétrite. L'acide picrique ne produit qu'une légère douleur immédiate, qui disparaît en deux minutes, et une suppuration consécutive peu durable.

Bien supportées par l'urètre antérieur, les instillations le sont moins bien par l'urètre postérieur, où on les emploiera à doses plus faibles et progressives, avec prudence. On les pratique en séries, à deux ou trois jours d'intervalle, on les continue, suivant leur efficacité, de deux à trois et quatre semaines, pour les interrompre alors temporairement, quel que soit le résultat obtenu.

4" Dilatation. — La dilatation est pratiquée soit avec des Béniqués, soit avec des dilatateurs à quatre branches, tels que ceux de KoUmann ou de Frank.

On commence, dans tous les cas, la dilatation par les Béniqués, progressivement pour ménager l'urètre, mais en s'efforçant d'atteindre rapidement les numéros supérieurs à 50, pour monter peu à peu jusqu'au n" GO, et au delà si le calibre normal de l'urètre le permet; très souvent on sera forcé d'inciser un méat trop étroit, et cette simple incision pourra contribuer par elle-môme à guérir certaines urétriles de la fosse naviculaire entretenues par l'étroitesse congénitale.

Si l'urètre pénien n'admet pas d'aussi grosses bougies, ou si l'on veut

URKTRITK BLENNORRAGIUUK

dilater au delà du n" 60 une portion ou la totalité de l'urètre, on emploie les dilatateurs à quatre branches de Kollmann, ou encore des dilatateurslaveurs. On se servira, suivant le cas, de l'un des trois principaux types

Fig. 5-1. — Dilalaleuf courbe de Kollmann.

de ces dilatateurs : tantôt, du modèle long- (fig. SI) à courbure de Guyon, qui dilate l'urètre antérieur et l'urètre postérieur simultanément, l'urètre pénien à un moindre degré que le reste du canal; tantôt, du modèle droit

Fig. .52. — Dilatateur droit de Kollmann.

(fig. 32) dont la longueur correspond à celle de l'urètre antérieur ; tantôt d'un modèle court permettant une dilatation encore plus localisée. Les dilatateurs-laveurs de Kollmann, de Franck, etc. possèdent, entre les branches,

Fig. 53. — Dilatateur-laveur.

des conduits qui permettent jusqu'à un certain point le lavage simultané de l'urètre mis en tension (fig. 53). En outre le degré d'écartement des branches est indiqué sur un cadran mobile.

La technique de l'introduction et du maniement de ces instruments sera décrite à propos des rétrécissements. En ce qui concerne spécialement les urétrites, la dilalalion doit être à la fois très haute et très prudente ; en particulier dans l'usage des instruments à branches, on ne produira l'écar-

tementqu^avec une extrême lenteur; il sera proportionné au calibre normal de l'urètre pour chaque individu, afin d'éviter des traumatismes auxquels ces instruments exposent particulièrement : la faute la plus fréquente, font remarquer justement Kollmann et Oberlander, est de monter trop vite et trop haut. Tout vestige d'acuité dé la maladie doit avoir disparu quand on tente un haut degré de dilatation.

Les dilatations ont pour effet d'exprimer le contenu des glandes et des lacunes, de rompre les petits kystes, de modifier la circulation dans les vaisseaux comprimés par les infitrats ou partiellement thrombosés, de produire des effets résolutifs par le massage des foyers d'infiltration et la réaction consécutive. Cette réaction, et plus encore l'inoculation de l'urètre par les microbes expulsés des glandes, nécessitent des lavages failDlement antiseptiques; on fera donc suivre la dilatation d'un lavage de l'urètre; en outre, dans l'intervalle des dilatations, espacées de quatre à huit jours, on pratiquera quelques autres lavages, ou des instillations. 4

5° Massage externe. — A ce massage interne, on peut joindre le massage digital de tout l'urètre, qui produit, à un moindre degré, des effets

Fig. 54. — Béniqué cannelé de Minet.

analogues, et possède une action plus directe sur les lésions péri-urétrales. On peut simultanément dilater et masser l'urètre, sans tomber dans l'excès, où il semble qu'une certaine mode pousse quelques-uns des partisans du traitement mécanique exclusif. Pour ce massage combiné à la dilatation, nous employons nos bougies cannelées (fig. 54) qui n'oblitèrent pas les canaux excréteurs, et expriment plus efficacement la paroi urétrale.

6° Autres agents physiques. — Parmi les plus utiles, nous citerons Vélectrolyse circulaire, soit avec les Béniqués, simples ou cannelés, soit au moyen de la sonde de Kollmann, où l'électrode est isolée de la paroi urétrale par une couche liquide et Vionisation, ou électrolysc médicamenteuse.

Nous utilisons cette dernière méthode de la façon suivante. Une sonde-

URETRITE BLENNORKAGIQUE

lOîi

électrode très souple, composée d'une sonde à boule et à jet récurrent, et d'un ruban d'argent enroulé en spirale autour d'elle, est introduite dans l'urètre ; on injecte alors ])ar la sonde (fig. 5S) une petite quantité