PLANCHE VII

Cancer du rein. Foyer hémorragique du lissu néoplasique ayant donné lieu à une hémorragie très prolongée el très abondante.

DBs^•us et Mi.Nirr. — Voies iiriiiaires.

Planchiî VII.

TUMKUUS DU UEIN «20

Ivpe canaliculaire, le plus rare, reproduit les canalicules rénaux séparés par un fin slroma; b) le type cavilaire, adénomes papillaires de Grcenich et Wciclisclbaum, adénomes à cellules cubiques de Sabourin, comprend des tumeurs multiples, très petites, formées des cavités plus ou moins cylindriques, bordées de cellules cubiques; c) le type alvéolaire est constitué par

Fig. 2o4. — Épilliélioma du rein i\ cellules claires. La préparaLlon est prise à la limite de la tumeur et du parenchyme rénal.

de grosses tumeurs ordinairement uniques, h cellules cylindriques, qui contiennent souvent des gouttelettes graisseuses ou du glycogène. Les cellules sont groupées en petits amas par des travées qui se réunissent pour former à la tumeur une membrane d'enveloppe. Dans certains cas on trouve cette structure à côté de portions tout à fait carcinomateuses.

2" Épithéliomes. — L'épitiiélioma du rein, suivant Neuhauser, ne se retrouverait que 7 fois sur 102 néoplasies de l'organe; entre le carcinome typique et Fadénome canaliculaire, on rencontre des variétés intermé-

Waldeyer, Lancereaux, Brault attribuent comme cause ù toutes ces

Desnos cl Mimf.t. — ïraili dos mal. des voies uiiii. U'J

tumeurs une môme proliféralion des cellules des tubes urinifères. Pouf Albarran, ce carcinome pourrait dériver du corps de ^'Volf par inclusion

Fig. 25S. — Cancer primitif du rein. (Collect. du Letulle.) Le tissu rénal est, dans son ensemble, transformé en un nombre incalculable de cavités ramifiées lapisseos d'une couclic unique de cellules cubiques claires ; il est impossible de retrouver trace de la structure g-lomériilolubulaire du frein. Au bas de la fiyui'o. masse bourgeonnante plus largement cavitairc et dans laquelle les reliels conjonctivo-vasculaires apparaissent, à ce faible grossissementdc 30/1, coiffés de belles colonies de cellules epitneliales plus hautes et plus claires que dans le reste do la préparation (D'' Letulle).

sous-capsulaire de débris rénaux embryonnaires, processus analogue à celui qu'ont invoqué Malassez et de Sinety pour les kystes de l'ovaire,

TUMEURS DU UEIN 931

Malassez et Albarran pour certains épilhéliomes des mâchoires, Imbci t et Jeanbrau pour certaines g-renouillettcs ; Cohneim avait déjà émis l'hypo-

Fi£(. 206. — Cancer primitif du rein. Grossissement 80/1. (Collection du Letulle.)

Même préparation que figure 2.")2. Les cellules se montrenl sous l'aspect d'éléments polymorphes, cuboïdcs d'une faijon générale, mais ù protoplasma très clair et muni d'un ou plusieurs petits noyaux vivement teintés par les réactifs. I,a gangue conjonclivo-vasculaire elle-mCnic liyperplasiée, délimite do véritables alvéoles carcinoniateiix, dans lesquels il est impossible do reconnaître et do différencier le système tabulaire fondamental des appareils urinifèrcs (D' LeluUc).

tilèse que des débris d'organes embryonnaires peuvent devenir le point de départ des tumeurs. Pour Paoli et Driessen il n'y aurait aucune ditîérence entre l'épithéliome fi cellules claires et l'angio-sarcome, qui seraient deux variétés d'endothéliomes.

Les plus fréquentes des tumeurs épilhéliales malignes sont les épithéliomas à cellules claires; leur disposition rappelle celle des adénomes du type alvéolaire d'Albarran : une trame conjonctive, à travées fines, limite des alvéoles eux-mêmes cloisonnés par des trabécules ; ces alvéoles sont remplis de cellules claires, en réalité riches en gouttelettes graisseuses qui ont disparu de la préparation. Nous en donnons l'aspect micro-photographique dans une préparation prise ù la limite delà tumeur et du parenchyme rénal (fig. 254) ; on voit que celui-ci est lui-même le siège de phénomènes inflammatoires, et en particulier d'infiltrats embryonnaires interstitiels ; la tumeur est bien limitée par une capsule conjonctive assez mince; en d'autres points de Técorce, on trouvait d'ailleurs des nodules épithéliomateux en plein parenchyme. Les figures 233 et 236 montrent également ce type d'épithéhome à un plus fort grossissement.

3° Hypernéphromes. — Cette catégorie de tumeurs, considérées d'abord comme des lipomes, puis comme d'origme surrénale depuis Grawitz, s'enrichit de cas de plus en plus nombreux, et l'on a été jusqu'à les considérer comme formant le plus grand nombre des tumeurs rénales ; ainsi Neuhauser, dans le service d'Israël, en relève 69 cas sur 103 tumeurs rénales. Elles engloberaient donc non seulement les tumeurs graisseuses, mais aussi des tumeurs bénignes et malignes de plusieurs ly^es histologiques.

Tantôt, la tumeur, très petite, grise ou jaunâtre, ne représente qu'une inclusion de tissu surrénal non proliférant, tantôt au contraire le tissu prend des caractères néoplasiques et rappelle les adénomes surrénaux : on trouve alors une tumeur encapsulée de la grosseur d'une noix ou d'un œuf, grise ou jaune, ordinairement molle, et formée de cordons de cellules épilhéliales cubiques, polygonales ou arrondies, avec un ou deux gros noyaux, et distendues par la graisse ; ces cordons épithéliaux sont séparés par un stroma vasculaire. Enfin, dans d'autres cas, la structure rappelle plutôt celle des sarcomes ou du cancer, mais oi) retrouve, en quelques points, du tissu surrénal encore reconnaissable.

4° Sarcomes. — Le sarcome du rein peut acquérir un volume énorme, formant une tumeur abdominale lisse ou lobulée, ferme ou ramollie. Dans cerlams cas, malgré son volume, la tumeur reste limitée et ne se propage pas aux organes voisins ; dans d'autres, elle envahit la veine rénale, l'uretère, et se généralise, surtout au poumon ou au foie. A la coupe on trouve

souvent des portions ramollies, des hémorragies ou des kystes. Suivant Albarran, la variété à petites cellules arrondies est la plus commune : on la rencontre dans 50 p. 100 des cas; le sarcome à cellules fusiformes est moins fréquent. Chez Tenfant on observe de préférence un type mixte ; Tadéno-sarcome embryonnaire (Birsch-Hirschfeld). On a signalé des adénomes kystiques (Kahlden), des fibro-adénomes kj'stiques (Kronlein), des myo-sarcomes à fibres striées (Ebertli), un lipo-sarcome mélanique (Heele), des angio-sarcomes (Hanoux et Driessen), des chondro-ostéo-sarcomes ; presque toutes ces formes mixtes sont riches en glycogène et en lécithine.

Les sarcomes môme mixtes, prendraient leur origine dans les éléments normaux du rein, d'après Grawitz et Beneke, dans des noyaux aberrants du corps de VYolf, d'après Birsch-Hirschfeld, ou, d'après Wilms, dans des éléments embryonnaires non différenciés jusqu'au moment où la "tumeur se développe ; ainsi s'expliqueraient les tumeurs mixtes.

5° Fibromes. — Sabourin a signalé dans les néphrites interstitielles de très petites tumeurs fi.breuses, siégeant dans la substance corticale à laquelle elles adhèrent; elles ressemblent histologiquement au sarcome fuso-cellulaire dont elles n'ont pas la malignité. Chez l'enfant la production de tissu conjonctif jeune aboutirait au sarcome, chez le vieillard et l'adulte au fibrome, la vitalité de la tumeur étant diminuée par la tendance à la sclérose.

Les fibromes acquièrent très rarement de grandes dimensions ; cependant Hevden cite trois cas de fibromes volumineux dont l'un atteignait 48 kilogrammes.

6' Néoplasmes de la capsule adipeuse. — La capsule graisseuse du rein devient parfois l'origine de tumeurs à développement paranéphrétique, les unes épithéliales, la plupart conjonctives, telles que les fibromes, myxomes, sarcomes et souvent des tumeurs mixtes. Ces tumeurs peuvent acquérir un gros volume ; Von Eiselsberg en cite une de 4 kilogrammes, Tillmann une de 10 kilogrammes, Salzer une de 29 kilogrammes.

Propagation et généralisation. — Les néoplasmes rénaux peuvent se propager par continuité, par greffes, parles voies lymphatique ou sanguine.

L'enval)issement par continuité est fréquent ; on a noté la propagation à la capsule surrénale, aux vertèbres, à la moelle épinicre, à l'intestin.

Contrairement à Topinion de Rayer, le bassinet est souvent envalii, et son obstruction peut amener une hydronéphrose ou une hématonéphrose. Fréquemment, la capsule surrénale et l'atmosphère périrénale sont prises ; l'envahissement de l'intestin et du péritoine a produit l'occlusion intestinale.

On trouve parfois dans le bassinet ou l'uretère des noyaux néoplasiques qui ne sont pas en continuité avec la tumeur rénale : Pasteau a rapporté un cas de véritable greffe sur la paroi du bassinet en contact avec le néoplasme ; dans une observation d'Israël la greffe siège au point d'abouchement de l'uretère dans la vessie.

Sur 51 cas de tumeur maligne du rein, Roberts à noté l'adénopathie dS fois ; sur 19 cas Dickson l'a trouvée 9 fois ; sur 115 cas Rohrer l'a vue 6 fois. Souvent elle n'est visible que lorsque la tumeur est décortiquée ou même enlevée. L'engorgement des ganglions de l'aine, de l'aisselle, ou des ganglions sus-claviculaires est exceptionnel.

Du côté des veines il se produit soit des phénomènes de compression, soit un envahissement véritable. La compression peut ralentir la circulation au point de permettre la formation de caillots. En cas de propagation on trouve un bourgeon néoplasique qui pénètre dans l'intérieur de la veine rénale (Lebert, Troisier et Coyne, Myler). La propagation aux veines a pu faire dire que les tumeurs du rein se comportaient comme des sarcomes plutôt que comme des épithéliomes ; elle explique la généralisation par voie sanguine et la formation d'embolies :

Le tableau suivant montre que les auteurs apprécient différemment la fréquence de la généralisation :

Cancer du rein. Mclaslasc.

Guillet 294 108

Lebert 12 7

NicoUe 41 17

D'après Dickson, Roberts, Guillet, les ganglions lombaires et mésentériques sont le plus souvent envahis, ensuite la veine rénale et la veine cave, le foie, les poumons, la plèvre. Parfois les noyaux secondaires sont très nombreux (Bacaloglu, Israël).

Ce sont les carcinomes qui ont la tendance la plus marquée aux généralisations ; cependant Sabourin et Brault ont vu des adénomes se propager et même se généraliser. Les hypernéphromes ainsi que les sarcomes envahissent surtout les veines.

TUMEURS DU RIÎIN 935

Modifications du parenchyme rénal. — Le développement d'une tumeur rénale amène des modifications secondaires soit dans le rein malade, soit du côté opposé.

Du côté malade. — Les productions néoplasiques peuvent obstruer le bassinet, d'où hyclronêphrose ou hydrohématonéphrose, qui ne se développent généralement que dans une partie limitée du bassinet ; on voit rarement de grandes hydronéphroses sans noyau secondaire urétéral. L'obstruction est duc soit à la prolifération de la tumeur dans la cavité pyélique, soit à la formation d'un caillot qui obstrue l'uretère (Lépine), soit à la compression de ce dernier; enfin on a vu des rétentions dues à des calculs qui compliquaient la néoplasie. La figure 2^)7 montre un cancer infiltré avec des dilatations hydronéphrotiques multiples.

Albarran a décrit des néphrites du rein cancéreux et parfois du côté opposé. Ces lésions se trouvaient même dans des portions éloignées de la tumeur qui paraissaient saines à première, vue. Les cellules épithéliales sont troubles avec un noyau ù peine visible ; certains tubes contiennent des cylindres granuleux, d'autres sont remplis de cellules embryonnaires; le tissu interstitiel est sclérosé par places. Ces altérations sont très fréquentes ; par contre, l'hypertrophie compensatrice est rare et peu étendue.

La tumeur rénale ne semble pas créer un point d'appel à l'infection, pour Albarran qui ne signale que deux cas de pyélonéphrite associée aux néoplasmes; Ferraro et Hubershon en citent deux autres; nous en avons observé récemment un cas. A une période avancée, et surtout s'il y a rétention rénale, l'infection nous a paru assez fréquente.

Du côté opposé. — Souvent il existe de la néphrite ; la rareté de l'hypertrophie compensatrice explique la gravité de la néphrectomie dans les cancers du rein.

Cancer et luberculoi^e. — Ilayer avait déjà signalé la coexistence possible de la tuberculose et du cancer. Albarran et Rosenstein en ont signalé quelques cas.

Cancer et lithiase. — On a publié de nombreuses observations de cancers rénaux compliqués de litiiiase. Albarran et Imbert en 1903 en avaient réuni 25 cas, et frappés de la fréquente association du cancer et de la lithiase ils pensent que l'irritation déterminée par le calcul peut jouer un rôle dans le développement du cancer.

i° Timieurs épithéliales. — Albarran a réuni U tumeurs épilhélialcs primitives du bassinet parmi lesquelles il a trouvé 22 papillomes vrais:

TUMEURS DU RRIN 937

ceux-ci se développent ordinairement au niveau du bassinet et se propao-cnt ensuite à l'uretère ; cependant on a trouvé 6 fois une localisation primitivement urétérale. Les papillomes sont en général constitués par des masses arborescentes et ce n'est qu'après immersion dans l'eau qu'on aperçoit de fines villosités. D'autres fois ce sont de petits polypes pédiculés assez souvent uniques, à surface plus ou moins irrégulière. La transformation carcinomateuse serait possible.

Les épithéliomes papillaires sont moins finement villeux que les papillomes-et plus largement implantés ; à première vue certains pourraient être confondus avec ces derniers, mais l'examen histologique montre à leur base le processus d'infiltration ; ce sont en effet des tumeurs malignes, qui peuvent se propager par continuité à l'uretère, à la vessie, au rein ; on a noté l'envahissement ganglionnaire.

Les cancers non papillaires du bassinet s'observent sous forme de nodosités rouges ou grises, friables et même ulcérées, de consistance ferme; leur structure est celle du carcinome alvéolaire; dans la moitié des cas le rein est envahi secondairement ; on a signalé l'envahissement de la vessie et des ganglions (Henckten, Rundle) du péritoine, des métastases au poumon et au foie (Rundle), au pancréas (Gaucher), à la plèvre (Nehr).

Le développement d'une tumeur dans le bassinet aboutit souvent à la formation d'une hydronéphrose (fig, 257) ou d'une hématonéphrose (Neelsen, Pantaloni). Ces rétentions rénales peuvent même s'infecter et devenir des pyonéphroses (Hartmann, Dreu, Kauffmann).

2° Timieurs conjonctives. — Frisch a fait connaître un cas d'angiosarcome développé dans le bassinet et déterminant une hématonéphrose par obstruction de l'uretère ; Martin cite un cas de sarcome, Perthes un cas de myosarcome, Fecchi un cas de sarcome double. Ces tumeurs lorsqu'elles s'implantent dans la lumière du bassinet ont l'aspect de polypes, mais elles peuvent s'étendre excentriquement (Manasse, Martin).

SYMPTÔMRS

1" Tumeurs malignes. — Chez certains malades, le cancerdu rein a pu évoluer d'une manière latente : le malade présente tous les signes de la cachexie cancéreuse sans qu'il soit possible de trouver le point de départ, et à l'autopsie on découvre un cancer du rein. Mais en général, on observe deux grands symptômes, hématurie et tumeur, associés ou non.

Tumeur. — C'est le signe, le plus constant du cancer du rein ; suivantHeresco, elle existe dans 22 p. 100 des cas. A une époque où les autres symptômes du rein étaient encore mal connus, Guillet l'a trouvée signalée 129 fois sur 133 observations.

Lorsque la tumeur est volumineuse, comme dans certains cas où elle emplit plus delà moitié de l'abdomen, r inspection ^^evmei de voir la saillie qu'elle y forme, la région rénale peut paraître moins creuse du côté malade. Dans les tumeurs de moyen volume, le flanc est rarement déformé, ou asymétrique, quelques veines sous-cutanées indiquent parfois une gêne delà circulation profonde ; mais ces tumeurs sont perceptibles à la palpalion bimanuelle. Celle-ci permet de délimiter une tumeur allongée qui se continue sous les fausses côtes, lisse ou bosselée suivant les cas. La recherche du ballottement rénal complète les données de la palpation; ce procédé permet de reconnaître surtout la mobilité du rein, ou, au contraire, ses adhérences, sa consistance et sa sensibilité. Le ballottement lombo-abdominal n'est cependant pas pathognomonique des tumeurs du rein : Albarran l'a constaté dans un cancer du jéjunum, Broca et Le Dentu dans un carcinome du foie et dans la distension de la vésicule bihaire. Reclus dans l'appendicite, Hartmann dans un kyste du pancréas. Lorsque la tumeur est franchement abdominale, le volume de la tumeur l'empêche de ballotter, mais elle transmet l'impulsion d'une main à l'autre, et on en constate l'abaissement à chaque inspiration. On observe souvent des modifications assez importantes du volume dues soit à des congestions, soit à des distensions plus ou moins passagères par une hémorragie ou de l'urine retenue.

La percussion abdominale donne une sonorité antérieure qui ne manque que dans les cas de très grosses tumeurs : la percussion lombaire fait constater une matité qui s'étend jusqu'à la colonne vertébrale, contrairement à ce qui se .produit pour les tumeurs de la rate, pour lesquelles existe une zone sonore entre elles et la colonne vertébrale (Dickson Morris). Mais Guyon a fait remarquer qu'il suffisait d'une contraction musculaire pour modifier la matité. La radiographie jusqu'à présent peu utile indique cependant dans quelques cas une obscurité suspecte.

Hématurie. — Si l'hématurie est le signe le plus fréquent des tumeurs malignes du rein chez l'adulte, elle est, au contraire, exceptionnelle chez l'enfant. Sur 83 cas d'adultes, l'hématurie est apparue avant tout autre symptôme 41 fois : Israël l'a notée 70 fois sur 100; Denoclara 65 fois sur

TUMEUUS DU REIN 939

100 ; Albarran el Imbert 51 Ibis sur 100 ; Ki-onlein 17 fois sur 100 ; Albrecht 39 fois sur 100; Kuster 52 fois sur 100 pour les adultes et 16 fois pour les enfants. Elle est due à la cong-cslion rénale, et, suivant les cas, se produit dans le parenchyme rénal sain ou en pleine tumeur par rupture d'un vaisseau distendu ou ulcéré (Planche Vil).

Les caractères deThématurie rénale ont été 'mis en évidence par Guyon. Elle est indolore et abondante, survient spontanément par crises , colore tmiformêment riirine, n'est pas modifiable par le repos ou le mouvement. Rarement le début de l'hématurie est annoncé par de la pesanteur lombaire ou par des douleurs urétéro-rénales simulant la colique néphrétique ; dans ce dernier cas elle s'accompagne souvent d'expulsion de caillots moulés dans l'uretère. En général, la crise survient sans que rien la fasse prévoir.

Ordinairement la durée de l'hématurie ne dépasse pas quatre jours : souvent alors elle cesse pour ne reparaître que plusieurs mois plus tard. Les crises deviennent plus fréquentes à mesure que la tumeur progresse. 11 arrive que l'hématurie acquière une périodicité presque régulière ; dans ces formes intermittentes, il s'agit presque toujours d'une tumeur du bassinet obstruant l'uretère et produisant ainsi une urohématonéphrose qui s'établit à intervalles réguliers (TufFier). Pendant une crise hématurique, des urines sanglantes peuvent alterner avec des urines claires, parce que, un caillot bouche momentanément l'uretère malade.

L'urine hématurique est fortement colorée en rouge et peut contenir des caillots ainsi que des cylindres de fibrine et des débris de tumeur; l'abondance des caillots dans la vessie est parfois telle qu'elle produit une rétention. Malgré leur répétition, ces pissements de sang mettent rarement la vie du malade en danger, il est pourtant des cas dans lesquels on a dû intervenir d'urgence (Albarran, Delbet).

Quand l'urine est uniformément colorée du commencement à la fm de la miction, l'hématurie est dite totale par opposition aux hématuries initiales ou terminales qui sont presque toujours d'origine prostatique ou vésicale (Guyon). Pour saisir le moment de la miction pendant lequel a lieu le saignement, Guyon conseille une triple exploration :

a) On fait uriner le malade dans trois verres; dans le premier on ne recueille que les premières gouttes et dans le troisième les dernières ; la prédominance du sang dans le premier verre indiquerait une lésion prostatique ou un néoplasme placé près du col.

b) On introduit une sonde molle dans la vessie et on recueille de nouveau l'urine dans trois verres ; lorsque la différence de coloration n'est pas tranchée, on laisse la sonde en place un moment après évacuation complète de la vessie, en la fermant avec un fausset, et si le doute persiste, on retire la sonde en pinçant son extrémité et après qu'elle est sortie de l'urètre on laisse écouler son contenu dans un verre propre. On est sûr d'avoir ainsi les dernières gouttes du liquide contenu dans la vessie.

c) On complète par un lavage de la vessie; les dernières gouttes sont toujours plus teintées dans les hémorragies terminales. Albarran a observe que dans certaines hématuries rénales les dernières gouttes contenaient plus de sang que le reste du contenu vésical; il attribue ce fait à une éjaculation urétérale sanglante alors que l'évacuation vésicale touche à sa fin.

Les néoplasmes du rein sont en général tellement vasculaires qu'il est facile d'admettre la rupture de capillaires pour expliquer les hématuries; notre planche Vil montre deux cavités qui étaient le siège de l'hémorragie ; cependant, dans certains cas, c'est le parenchyme rénal et non la tumeur qui saigne ; Rovsing admet que parfois le sang vient du côté opposé congestionné par réflexe et en hyperactivilé fonctionnelle.

Douleur. — La douleur dans le cancer du rein n'est ni constante, ni caractéristique. Son apparition est généralement tardive ; dans la statistique d'Albarran et Imbert qui porte sur 2o7 observations, elle est notée dans 4S p. 100 des cas. D'après Heresco, elle est très rare chez l'enfant. La nature histologique de la tumeur ne semble pas l'influencer. L'intensité de ces douleurs est très variable; dans plusieurs cas vives et tenaces, (Wagner, Brault, Péan), elles sont le plus souvent sourdes, spontanées, non influencées par la marche ni les mouvements. Les douleurs rachidiennes doivent faire penser à un envahissement des vertèbres tandis que les compressions nerveuses se traduisent par des douleurs névralgiques analogues aux névralgies lombo-abdominales. L'expulsion de caillots vermiformes et les phénomènes d'hydronéphrose intermittente s'accompagnent de pseudo-coliques néphrétiques qui, dans certains cas, ont permis de localiser les lésions. Rarement on a rencontré des troubles vésicaux réflexes.

Modifications de l'urine. — La quantité d'urine n'est généralement pas modiflée : l'oligurie et la diminution de l'urée indiquent soit une'

TUMEUKS DU UEIN 941

cachexie avancée, soit des lésions bilatérales. Souvent les urines contiennent de l'albumine, dont la présence est liée soit aux hémorragies antérieures, soit à des lésions de néphrite interstitielle périnéoplasique. 11 est rare qu'elle dépasse quelques centigrammes par litre. L'examen microscopique décèle des hématies et, dans des cas très rares, l'existence d'une pyélonéphrite concomitante. La recherche des cellules dégénérées dans le dépôt des urines doit être pratiquée. En dehors des crises d'hématuries et même souvent pendant leur durée, la fréquence des mictions est normale.

Troubles de compi^ession. — Les néoplasmes rénaux^ même de grandes dimensions, produisent peu de compressions nerveuses. Plus souvent le développement de la tumeur arrive à oblitérer l'uretère et à produire une hématoiiéphrose intermittente.

Guyon, en 1881, engage à examiner les reins des malades porteurs de varicocèles : pour lui, et c'est aussi l'opinion d'Albrecht, le varicocèle est souvent le premier signe d'une néoplasie rénale. Pour Legueu, le varicocèle dit symptomatique indique non pas une grosse tumeur rénale, mais de volumineuses masses ganglionnaires ; ce n'est pas l'opinion d'Heresco qui a essayé de démontrer l'existence du varicocèle sans ganglions et l'existence de ganglions sans varicocèle.

Kapsammer a remarqué dans 4 cas sur 20 de la gêne circulatoire des membres inférieurs et delà paroi abdominale. Mais la circulation collatérale n'est pas pathognomonique ; elle se retrouve dans de vastes hydronéphroses et dans la plupart des tumeurs de la cavité abdominale. Jeannel a publié un cas d'occlusion intestinale au cours d'une tumeur rénale.

Signes accessoires. — A titre de raretés, Kapsammer et Glairmont ont signalé dans plusieurs cas d'hypernéphromes des pigmentations cutanées du genre des éphélides.

En général, les tumeurs rénales évoluent sans fièvre; cependant, Israël ctMac Jordan nous ont fait connaître chacun un cas de néoplasme s'accompagnant d'étal fébrile qui disparut après néphrectomie : dans l'observation d'Israël, la récidive ramena la température. Nous avons observé assez souvent des phénomènes d'infection rénale qui nous ont paru toujours ôtre l'expression do l'ascension d'une infection vésicale; il faut en être prévenu car une tumeur volumineuse, souvent lisse, douloureuse, avec pyurie et fièvre, conduit plutôt à l'idée de pyonéphrose calculeuse ou non.

Comme à la période cachectique de tous les cancers, on a vu se produire de l'œdème des membres inférieurs, de Tanasarque, de la dyspnée : phénomènes résultant les uns de troubles toxiques, les autres de thromboses.

2° Tumeurs bénignes. — Elles passent bien souvent inaperçues, quand elles ne provoquent que des douleurs lombaires vagues, et quelquefois une hématurie isolée que le malade ne tarde pas à oublier. Le symptôme principal, à un certain degré de leur développement, est la tumeur, qui, cependant, n'atteint pas le volume des tumeurs malignes et laisse au rein toute sa mobilité. Dans la plupart des cas les sj^mptômes ne permettent pas le diagnostic de la bénignité ou de la malignité.

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

Suivant que la néoplasie rénale s'accompagne de ses trois grands symptômes : tumeur, hématurie, douleur ou seulement de l'un d'eux, Guyon distingue des formes complète et incomplète ; il reconnaît aussi la forme latente pour certains fibromes ou adénomes qui ont une marche insidieuse.

Chez l'adulte, c'est tantôt l'hématurie et tantôt la tumeur qu'on perçoit en premier lieu (Guillet) ; dans la statistique d'Albarran portant sur 2S7 cas et dans celle d'Héresco, c'est l'hématurie qui paraît la plus fréquente au début, S4 fois pour 100 et 41 fois pour 100; puis vient ensuite la douleur dans 45 p. 100 et 35 p. 100 des cas, et enfin la tumeur : 20 p. 100 et 23 p. 100. Chez l'enfant, au contraire, la tumeur est constatée au début 18 fois sur 29 observations.

Parfois des phénomènes de généralisation surviennent alors que la tumeur rénale est encore très petite et n'a donné lieu à aucun signe (Brault, Lowenhardt).

Le cancer du rein a une évolution ordinairement lente, d'une durée difficile à apprécier exactement, car la période de début, presque toujours latente, ne peut être évaluée; quatre ans, six ans sont souvent atteints (Guillet, Buisson) après les premières constatations ; dans de rares cas elle subit un temps d'arrôt, huit ans dans un cas d'Hildebrandt, trente-trois ans dans un autre d'Askanassy. La durée totale de la maladie a atteint dix ans (cas de Quenu, Lange), une fois douze ans (Rupprecht), une fois dix-sept ans (Jerzikovsky) .

TUMKIJUS DU REIN

DIA.GNOSTIC

Les renseig'nements que l'on obtient du malade sont en général d'un médiocre intérêt pour le diagnostic ; dans plus de la moitié des cas il n'a jamais souffert et c'est un pissement de sang qui appelle son attention ; parfois il a remarqué une diminution de son appétit et de son poids, mais déjà à ce moment l'évolution de la tumeur est souvent avancée. Cette disproportion entre l'étendue des lésions du rein et les symptômes généraux n'est pas spéciale au cancer, on la retrouve dans la tuberculose.

Une hématurie qui survient brusquement, sans cause, dont le malade ne s'aperçoit que par la coloration de l'urine, qui dure pendant plusieurs mictions, cesse spontanément et ne reparaît qu'au bout d'un temps plus ou moins long, doit faire penser à un néoplasme des voies urinaires (Guyon) . Le retour n'en est influencé ni par la marche, ni par les secousses, ni par les excès. Il s'agit d'établir s'il est rénal ou vésical. Il existe peu de signes de nature à indiquer si le sang provient de la vessie ou des reins. En général, les hématuries vésicales sont de plus longue durée et se prolongent de plus en plus à mesure que le néoplasme se développe. Dans lé rein, on peut voir au cours d'une même crise hématurique des intervalles pendant lesquels l'urine redevient limpide ; mais les crises elles-mêmes, sont plus espacées. Quant aux caillots, ils n'ont de valeur que s'ils sont très longs et d'une forme particulière représentant un moulage de l'uretère. Ce caractère de spontanéité absolue se rencontre aussi chez les prostatiques. C'est également un signe de début de la tuberculose rénale.

A. Origine de l' hématurie. — Le procédé des trois verres indiqué plus haut pour caractériser l'hématurie totale et la recherche du saignement terminal de la vessie donnera de précieux renseignements ; mais seul un examen cystoscopique prouvera qu'il n'existe pas de lésion vésicale capable d'expliquer l'hématurie. Cet examen est en général facile, car il est rare qu'une tumeur rénale s'accompagne d'intolérance vésicale ; il est indivSpensable, car la plupart des tumeurs de la vessie déterminent des hématuries abondantes, indolores. D'autres causes d'erreur existent. Des hématuries rénales peuvent d'ailleurs avoir une cause vésicale ou urétérale, toutes les fois qu'il existe de la distension pyélo-rénale, ainsi, en ce qui concerne les tumeurs, Albarran et Broca ont publié deux observations de

tumeurs situées à Torifice des uretères, qui donnaient lieu à de l'hydronéphrose par compression urétérale et à des hématuries totales. On emploiera un cystoscope à irrigation pour vider la vessie dès que son contenu sera teinté en rouge et la remplir, et l'on verra se produire des éjaculations sanglantes à l'orifice d'un uretère. La cystoscopie permet en outre de reconnaître le côté d'où provient l'hémorragie. Les crises d'hématuries sont presque toujours assez prolongées pour qu'il soit donné au médecin d'assister à l'une d'elles.

B. L'hématurie existe seule. — La constatation d'un saignement localisé dans un rein est précieuse mais ne permet pas de faire tout le diagnostic; la tuberculose rénale dans sa forme nucléaire peut provoquer des hématuries assez longues que souvent rien ne distingue des hématuries néoplasiques ; car les bacilles sont parfois difficiles à mettre en évidence. C'est alors qu'il faut explorer soigneusement tout l'appareil génito-urinaire, la présence d'un noyau bacillaire prostatique ou épididymaire pouvant faire inchner au diagnostic de tuberculose. Certains calculs rénaux donnent aussi lieu à des saignements continus sans autres symptômes. D'autre part Senator et Klemperer ont décrit des hématuries rénales essentielles : dans ce groupe rentrent les hématuries hémophiliques (Senator), celles •de la grossesse (Guyon) et celles de certaines néphrites chroniques bien •étudiées par Pousson. Ce sont là des exceptions et les caractères décrits ci-dessus conduisent ordinairement au diagnostic. En cas contraire, il a fallu parfois avoir recours à l'incision exploratrice. Cette intervention est inoffensive et souvent salutaire. Soit que l'on se contente comme Broca d'explorer la surface du rein, soit que l'on pratique une néphrotomie, on a presque toujours vu les hémorragies cesser après cette exploration.

Il sera plus facile de reconnaître les hématuries rénales congestives qui suivent les rétentions d'urine, quelquefois chez les rétrécis et surtout chez les prostatiques.

C. V hématurie s accompagne de douleur. — 11 faut penser aux hématuries de migration observées dans la lithiase et dues au passage de graviers; la soudaineté de la crise, sa courte durée habituelle, les antécédents du malade permettront de porter le diagnostic de colique néphrétique.

D. L hématurie s'accompagne de tumeur. — iMéme si le rein qui saigne est reconnu augmenté de volume, on peut rencontrer des difficultés de

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diagnostic; Albarran à vu chez un malade alleint d'h^dronéphrose non calculeuse des hématuries assez abondantes pour être attribuées à un néoplasme : la néphrotomie montre l'absence du cancer. Dans l'uronéphrose calculeuse, l'hématurie est douloureuse et provoquée par les mouvements ; le rein est ordinairement très sensible à la pression et les urines sont plus souvent infectées que dans le cancer. La confusion avec une tuberculose avancée n'est guère possible ; il est vrai que le rein tuberculeux, kystique ou non, atteint parfois le volume d'un rein cancéreux : mais l'âge, le faciès pu malade, l'aspect des urines, les modifications des orifices urétéraux constatées au cystoscope éclaireront le diagnostic.

E. V hématurie manque complètement. — Quand on ne constate qu'une augmentation de volume du rein sans hématuries, la tumeur peut dépendre d'un cancer moins que d'une pyonéphrose ou d'une hydronéphrose. Le cathétérisme des uretères fournit alors les renseignements les plus précis. On s'appuiera aussi sur les commémoratifs et l'infection des urines ; on ne négligera jamais leur examen microscopique; on y trouve souvent des cellules atypiques en cas de cancer.

Des néoplasmes de la paroi abdominale, du foie, de la rate ont été pris pour de volumineuses tumeurs rénales. Certains cancers du côlon surtout de l'angle supérieur, droit ou gauche, ont parfois la forme, les rapports, la sonorité des cancers du rein. Les tumeurs du mésentère qui débutent au voisinage de l'ombilic sont médianes, symétriques, et jouissent d'une grande mobilité dans tous les sens ; en raison de leur siège en arrière de l'intestin, elles ne donnent pas lieu à de la matité.

Les tumeurs de l'ovaire et de l'utérus se reconnaissent à leur siège, à leur développement de bas en haut et aux sensations fournies par le toucher vaginal,

TRArrEMENT

La thérapeutique médicale n'intervient ici que pour calmer la douleur ; elle est impuissante à arrêter l'hématurie rénale : comme pour tous les cancers le seul remède est l'ablation précoce. Pour que l'intervention soil justifiée, il faut que l'opération puisse être complète; tout signe de généralisation ou de propagation constitue une contre-indication.

D'une façon générale, l'intervention doit être précoce, car plus la tumeur

Df.sxo» cl MijiBT. — Trailé des mal. des voies urin. 60

est volumineuse, plus l'opération sera grave; il faut aussi tenir compte des hématuries qui parleur intensité peuvent légitimer l'opération, quelque soil

Tâge de la tumeur.

Avant 1891, Fénorme mortalité était due surtout à des néphrectomies transpéri tonéales : Guillet trouve 72 morts sur 100 opérations, Gross 61 p. 100; Brodeur 04 p. 100; Tuffier 66 p. 100 ; Siegrist o2 p. 100; Chevalier S8 p. 100. A partir de 1891 les résultats obtenus sont moins décevants, de 1890 à 1895 la mortalité s'abaisse à 23 p. 100 dans la statistique de Wagner et à 20 p. 100 dans celle de Rovsing. Kuster en 1896 la trouve de 24 p: 100. La thèse d'Heresco en 1898 réunit 163 observations sur lesquelles il compte 32 morts, soitl9,5 p. 100. Sur ces 165 néphrectomies, o2 ont été pratiquées chez l'enfant avec une mortalité de 17 p. 100. La voie suivie est notée dans 144 cas ; sur 74 interventions par voie transpéritonéale il trouve une mortalité de 21,5 p. 100 et sur 70 interventions par une lombaire une mortalité de 20 p. 100.

La statistique d'IIéresco est moins probante en ce qui concerne les résultats éloignés : ils sont connus dans 24 cas sur 33 enfants opérés : 16 d'entre eux furent suivis de mort ; 8 n'avaient pas récidivé après un temps variant de neuf mois à six ans et demi. En ce qui concerne les 112 adultes opérés, 89 ont survécu, sur lesquels 62 ont été suivis; 36 d'entre eux vivaient après un intervalle variant de deux mois à sept ans.

Dans son important rapport présenté à la 6^ session de l'Association française d'Urologie, Forgue réunissant toutes les statistiques antérieures trouve que la mortalité n'est plus que de 20 p. 100 dans ces dernières années. Dans le sixième ou le septième des cas de récidive, celle-ci ne s'est produite que dans le cours de la deuxième année. Quant à laguérison ou survie au bout de quatre ans, Forgue n'en a trouvé que 28 cas. Un malade de Kronlein opéré depuis seize ans, un de Rovsing depuis sept ans, plusieurs d'Israël depuis quinze, onze, huit, six ans n'auraient pas récidivé.

Le devoir du chirurgien est donc d'intervenir aussitôt que le diagnostic est porté s'il n'existe pas d'adhérences trop étendues, d'infiltrations ganglionnaires considérables, de propagations métastatiques, et surtout si le rein opposé a un fonctionnement suffisant. Les crises douloureuses et les hémorragies graves t\ elles seules justifient un débridement (Le Dentu) qui aura l'avantage probable d'arrêter le sang et de supprimer la douleur, et que nous avons vu suivi de survies inespérées.

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Presque tous les chirurgiens préfèrent actuellement la voie lombaire, la voie transpéritonéale ne devant être réservée qu'aux tumeurs très volumineuses. Grégoire conseille l'ablation, en un bloc, du rein, de la capsule adipeuse et des ganglions voisins de la colonne vertébrale s'ils sont envaliis.

La néplireclomie malgré le perfectionnement des métiiodes et une asepsie rigoureuse demeure une opération grave : il faudra en attendre de bons résultats, surtout dans le cas de petites tumeurs non adhérentes et sans envahissement ganglionnaire. Lorsqu'on n'est pas certain de pratiquer l'opération dans de bonnes conditions, il vaut mieux se contenter d'une incision exploratrice que d'exposer les malades à une hémorragie postopératoire presque toujours fatale.

Contrairement à ce qu'on voit pour l'adulte, la voie transpéritonéale est moins grave pour l'enfant que la voie lombaire. Albarran a trouvé une mortalité de 21 p. 100 pour la première et de 29 p. 100 pour la seconde.

On connaît o observations de néphrectomies partielles dues à Gzerny, Kiimmel, Bloclc, Tuffier, Albarran. Les résultats ne furent pas encourageants et, à moins que la nature bénigne de la tumeur ne soit absolument prouvée, il vaut mieux avoir recours à la néphrectomie totale.

Dans les formes kystiques du cancer, la ponction simple est plus dangereuse que la néphrectomie ; sur 4 malades ponctionnés, 3 mouraient quelques jours plus tard ; seul un malade de Léopold qui fut néphrectomisé dans la même séance survécut.