SYMPTOMES ET FORMES CLINIQUES

Nous avons vu que les productions lithiasiques se présentent sous la forme tantôt de sable plus ou moins fin, tantôt de concrétions d'un volume variable : ces dernières sont elles-mêmes ou mobiles ou fixes dans le bassinet ou le rein.

Dans le premier cas, tout se borne à l'expulsion intermittente d'une quanlité de sable quelquefois à peine appréciable, ailleurs formant un dépôt épais au fond du vase. Il est rare que ces expulsions soient continues; elles subissent facilement l'influence des écarts de régime et d'hy-

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giène, ne provoquant aucun symptôme j^endant leur passage dans l'uretère, si ce n'est parfois une vague douleur lombaire, ou plutôt un lumbago habituel, qui se trouve amélioré après une décharge de sable urinaire. Chez certains sujets, les goutteux, en particulier, on observe souvent un retentissement sur l'état général, certaines crises de la maladie générale coïncidant ou alternant avec les décharges de sable urique.

Lorsque les dépôts lithiasiques se sont agglomérés, ils restent ordinairement mobiles, atteignent une dimension qui varie de celle d'un grain de millet à celle que représente la figure 203, puis s'engagent dans l'uretère en produisant les phénomènes de la colique néphrétique. Suivant un autre processus, leur situation, leur forme, leurs aspérités les empêchent de se mobiliser ; ou bien ils se développent dans le parenchyme rénal et atteignent le volume parfois considérable que nous venons de décrire. C'est le calcul rénal proprement dit, la pierre du rein (G uyon) .

Nous décrirons successivement ces deux formes :

A. — Colique néphrétique

Un calcul primitif est susceptible de rester ignoré pendant longtemps sans donner lieu au moindre symptôme, jDuis un jour, il s'engage dans le bassinet et détermine un ensemble de symptômes qui constitue la colique néphrétique. Celle-ci a un début brusque, brutal même ; quelquefois elle est précédée de douleurs lombaires simulant un lumbago ou de douleurs réflexes dans la vessie ou les membres inférieurs.

Elle éclate le plus souvent après les repas, au moment où l'appareil circulatoire s'exonère par le rein du trop-plein qu'y ont apporté les boissons ingérées. Les secousses ont peu d'influence sur sa production ; il est môn)e assez fréquent qu'elle apparaisse la nuit.

Un vomissement est d'ordinaire le premier symptôme. Après lui, ou tout à fait d'emblée, survient une douleur lombaire d'une exlrômc violence, habituellement unilatérale. Elle a son foyer principal dans les lombes, mais elle se prolonge en biais (Guyon) le long de l'uretère; elle irradie au pU de l'aine, au testicule, à la grande lèvre et peut môme descendre jusqu'ù la cuisse suivant le trajet du nerf génito-crural, remonter vers l'épaule, suivre les directions les plus variées.

Des réflexes sont fréquemment provoqués par elle du côté de la vessie :

Fig. 263. — A, phosphate de chaux : B, phosphates de chaux et ammoniaco-magnésien ; C et G, oxalate de chaux : D, acide urique ; E, acide uriquc et urates : F, cystine. (Collection du Boursier).

d'une seule glande, surtout parce que la sécrétion du côté sain, aussi bien que celle du côté obstrué, subit un arrêt réflexe.

Le plus souvent l'urine présente une coloration foncée, rougeùtrc, due soit à sa concentration, soit au mélange d'une petite quantité de sang, par

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excoriation du iDOSsinet ou de l'urelère. Une fois le calcul descendu dans la vessie, ce liquide deviendra au contraire abondant, clair et très dilué.

A ces svmptc)mes s'ajoutent des troubles digestifs ; outre les vomissements qui sont presque constants, généralement précoces, et qui durent souvent autant que l'accès, on observe une constipation si opiniâtre quelquefois que la circulation des gaz eux-mêmes est entravée et qu'on assiste à des accidents d'obstruction intestinale. Le météorisme, considérable, paraît surtout occuper le côlon (Gu\^on) .

En même temps on constate une agitation extrême, un pouls petit, de la pâleur, du refroidissement des extrémités. La fièvre manque, ou bien elle est l'indice d'une complication inflammatoire.

Un tel accès de colique néphrétique, d'intensité variable, est habituellement entrecoupé de rémissions plus ou moins longues, et rarement continu. Il dure de quelques heures à plusieurs jours : dans ce dernier cas, il est en général grave et s'accompagne de troubles de sécrétion qui finissent par entraîner des accidents urémiques. Il cesse comme il a débuté, brusquement, quand le calcul tombe dans la vessie.

Il s'en faut que tout calcul qui accomplit cette migration du rein à la vessie donne lieu à une colique néphrétique : souvent la descente s'effectue silencieusement, soit parce que le calcul est petit, soit parce que l'uretère est très dilaté, condition qui est loin d'être avantageuse, car elle favorisera ultérieurement la progression des lésions inflammatoires de la vessie au rein.

Généralement le calcul, une fois descendu dans la vessie, est expulsé pendant une des plus prochaines mictions, quand la prostate n'est pas volumineuse ou chez la femme. Le volume est très variable, comme on en peut juger parles figures ci-jointes (fig. 2()3, A à G) qui représentent en grandeur naturelle des calculs spontanément expulsés (collection du D' Boursier); Quelques-uns d'entre eux l'ont été dès le lendemain de la colique, tels sont ceux des figures D et F, sans qu'on puisse penser à un accroissement dans la vessie. Par contre, celui de la figure B a été rendu par une femme après un long séjour dans l'urètre.

B. — Calculs riînaux

1° Symptômes fonctiomiels. — Lorsque le calcul est de trop gros volume pour s'engager dans l'uretère, il constitue une véritable pierre du

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rein et détermine une série de symptômes dont les principaux sont des douleurs lombaires, des hématuries, des phénomènes digestifs, des troubles de la miction.

11 faut distinguer deux sortes de douleurs, provoquées ou spo/i lances. Celles-ci, variables dans leur mode d'apparition et dans leur intensité apparaissent parfois la nuit (Jacobson) ; continues et sourdes elles sont rarement calmées par le repos; presque toujours on constate tout au moins un certain degré d'endolorissement de la région lombaire, et souvent une irradiation urétérale, de sorte que le malade se plaint en même temps d'un point abdominal; elles reconnaissent comme cause la congestion du rein. Ordinairement c'est par crises, par accès que les douleurs provoquées se montrent et elles peuvent alors acquérir une intensité extrême ; les accès sont amenés par les secousses et les mouvements susceptibles de déplacer le calcul; tels sont ceux que produisent les courses ^n voiture, l'équitation et surtout les efïbrts et la marche ; cependant on observe aussi des crises spontanées, môme nocturnes. Ces douleurs présentent des irradiations caractéristiques : les plus constantes sont des douleurs réflexes dans la région inguinale et inguino-scrotale d'abord, puis dans la région lombo-abdominale ; on les observe encore au niveau de la vessie et elles simulent alors la présence d'un calcul vésical; à ce réflexe réno-vésical, il faut joindre le réflexe réno-rénal (Guyon) la douleur existant du côté opposé, et le réflexe réno-urétéral. Enfin il y a des douleurs plus éloignées, au membre inférieur, au pied, à l'épaule, etc. Parfois à une longue période de crises succèdent des mois, des années sans accès, malgré la reproduction des causes qui les provoquaient habituellement.

Quoique habituelle, Vhématia'ie peut manquer, tout au moins à l'examen de l'urine à l'œil nu, car le microscope y fait ordinairement retrouver des globules sanguins. Elle se présente rarement sous la forme d'urines rouge vif; celles-ci sont presque toujours brunâtres et la quantité de sang reste peu considérable, parfois il y a cependant une hémorragie assez abondante pour que l'on assiste à l'expulsion de caillots moulés dans l'uretère. Elle cesse par le repos, se réveille sous l'influence de la marche, de la course, de la voiture, etc., parfois avec une netteté qui en fait un signe pathognomonique ; mais elle peut aussi se produire en dehors des mouvements comme la douleur qui l'accompagne souvent, et reconnaît alors pour cause l'influence congestive du calcul sur le rein, ou la rétention rénale. C'est ainsi que Bierhoiï considère comme un signe de calcu

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la production d'une hématurie par suite de la distension du bassinet au moyen de la sonde urélcralc ; nous n'acceptons pas ce signe comme pathognomonique, Thémorragie étant parfois provoquée par le cathélérisme luimême. Elle pcutôlre influencée par la digestion (Rayer).

Exceptionnellement, les calculs du rein déterminent des hématuries profuses. Contrairement à ce qu'on supposerait, celles-ci sont plus fréquentes en présence de calculs aseptiques que dans les reins infectés; dans ces derniers cas d'ailleurs, lorsque la substance rénale est profondément altérée et détruite en grande partie, tous les symptômes dus au calcul, hématurie et douleur en particulier, tendent à disparaître.

Les troubles digestifs réflexes ne sont pas rares : ils consistent en de l'inappétence, des nausées, des vomissements, en troubles simulant l'entéro-colite et quelquefois même en S3 mptômes d'obstruction intestinale passagers. Bien plus souvent ces crises font penser à l'appendicite ; en particulier les douleurs constantes et fixes, d'ordre réflexe et siégeant le long de l'uretère, rendent parfois extrêmement difficile le diagnostic de l'appendicite chronique avec le calcul rénal.

Fréquents, les troubles de la miction peuvent se montrer à l'exclusion de tout autre s^-mptôme ; presque toujours il existe de la douleur pendant et surtout après la miction ; les besoins sont fréquents et incomplètement satisfaits ; il n'y a pas de cystite, car le cathétérisme, la pression sur la vessie exercée soit par l'hypogastre, soit par le. rectum ou le vagin, ne provoquent pas de douleur; il s'agit d'une cystalgie d'origine réflexe. Elle peut même aller jusqu'à l'incontinence.

Quand le rein est aseptique, la composition chimique des urines est à peu près normale ou seulement trop riche en urates. Elles sont souvent chargées de sable; ordinairement le malade a déjà rendu des calculs ou ' du sable. Quand le rein suppure, la quantité de pus est accrue par la présence du calcul et atteint alors dans certains cas des proportions considérables, jusqu'à la moitié du liquide expulsé.

Forme latente ou fruste. — Les signes fonctionnels peuvent au contraire manquer complètement, de sorte que le calcul demeure ignoré ; le volume du calcul est alors souvent assez gros. Parfois des symptômes existent, mais n'attirent pas l'attention immédiatement sur le rein : tels sont les troubles gastro-intestinaux, le zona lombaire (Desnos). Il est rare cependant que l'on ne recoimaisse pas, par une interrogation minutieuse,

l'existence de quelques douleurs, de troubles passagers de la miction, d'antécédents de gravelle, etc.

2° Signes physiques. — Examen du rein. — Le palper bimaniicL

Fig, 26i. — Radiographie d'un calcul uriquc du bassinet. (D' Béclère).

donne des résultats différents suivant les cas; il provoque la douleur d'une manière constante ou presque constante, et parfois réveille une douleur réflexe du côté opposé (Guyon et Albarran) ; le rein peut n'être pas appréciable à la palpation, qu'il soit. atrophié, ou qu'il présente un volume normal; il le devient quand la rétention ou la congestion rénale augmentent son volume, ou quand il est abaissé ; la diminution de la mobilité rénale

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est un bon signe de lithiase (Albarran). Le palper détermine parfois une hématurie. Dans des cas de Le Dentu. de Lichteim, le calcul était perceptible à travers la paroi abdominale ; on a pu même percevoir la crépitation de calculs multiples (Guyon).

Fig. 26ii. — Gros calcul uriqiie du rein et du bassinet (D^ Bôclère).

La cysloscopie est négative, ou ne montre que l'absence de l'éjaculation urétérale rythmique quand il y a rétention rénale légère, parfois un orifice urétéral œdémateux ; elle est utile en cas d'hématurie pour- le diagnostic du côté atteint ; comme souvent la douleur réllcxe se produit du côté opposé et manque du côté malade, on ne négligera pas cette exploration.

Le catkéli;risme urétéral, qui devra être pratiqué en dernier lieu

avant une intervention projetée et avec une asepsie parfaite, nous a donné quelquefois la sensation d'un arrêt, ou d'un frottement contre un corps dur; mais cette sensation manque souvent malgré l'existence d'un calcul, et elle est difficile à apprécier et à distinguer de l'arrôt par un rélrécis-

Fig. 'i()0. — Gros calcul pliosphalique du rein cl du bassinet très distendus (D' Béclùrc).

sèment ; il ne s'agit donc pas là d'un moyen usuel d'investigation. 11 en est de môme de la recherche d'empreintes sur des bougies urétcrales enduites de cire (Kelly) qui peut être trompeuse, de celle du bruit produit par le choc contre le calcul (phonotoscope de Eaton), et de quelques autres procédés d'ailleurs très ingénieux.

La radiogntphie est actuellement le plus exact des moyens de diagnostic dos calculs rénaux : elle ne doit jamais être négligée quand il existe

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un doute sur leur existence ; elle sera toujours bilatérale. Cc])cndant sa A-aleur n'est pas absolue, Texamen clinique et Fexamcn radiographique doivent se contrôler mutuellement.

Les erreurs, déplus en plus rares, proviennent : 1° de la transparence

Fig, 267. — Calculs du rein et de l'iirelôre. (D' Béclère.)

nux rayons X des calculs composés d'acide urique ; cette cause d'erreur est i nre ; 2" d'une interprétation inexacte des parties opaques ; les rayons peuvent avoir été interceptés, non par un calcul rénal ou uréléral, mais par une concrétion intestinale, par un phlébolitlie, par des ligaments ossifiés, par un tubercule crétacé ou fibreux, et sans doute par d'auti'cs causes encore mal définies, que la stéréophotographie permet d'éviter (Oéclère) ; 3° d'une

OniiNos ol Minet. — Traili- des mal. des voies iiriii. CI

mauvaise instrumentalion ; la compression de la région et rimmobilisalion du rein doivent être parfaites, faute de quoi les calculs peuvent échapper à Fexamen ; les progrès réalisés par Albers-Schônberg, Béclère, Arcelin et Rafin, etc., ont diminué considérablement ces causes d'erreurs; 4° de Tobésité excessive du malade ; S° de Texiguïté des calculs ; d'après Schonberg, on peut cependant déceler des calculs de la grosseur d'un pois.

La radioscopie suffit dans un petit nombre de cas; on suit ainsi le déplacement du calcul avec les mouvements respiratoires, ou même avec les changements déposition du malade.

En raison des erreurs possibles, une radiographie négative ne permet pas de conclure à l'absence certaine de calcul ; seule une radiographie positive conduit à un diagnostic positif, avec quelques réserves. Il est utile de répéter l'épreuve ; on peut même s'assurer ainsi des déplacements du calcul.

L'incision exploratrice du rein peut, être nécessaire; la palpation simple de l'organe libéré, permet de sentir le plus souvent les calculs du bassinet et les gros calculs du rein, mais se montre d'ordinaire infidèle pour le diagnostic des calculs du rein petits ou moyens.