ACCIDENTS ET COMPLICATIONS DE LA LITHIASE RÉNALE

Ce sont, au niveau du rein, l'hydronéphrose calculeuse, la pyélonéphrite et la pyonéphrose, le phlegmon périnéphrétique. En outre, la migration du calcul dans l'uretère peut être arrêtée et causer dans des cas déterminés l'anurie calculeuse.

Hydronéphrose calculeuse. — Les S3^mptômes sont ceux de l'hydronéphrose, réunis à ceux de la lithiase : l'augmentation de volume du rein d'une part, le défaut d'éjaculation urétérale et l'évacuation d'urine réciduelle par le cathétérisme urétéral, d'autre part, permettent de faire le (Hagnoslic. L'h^^dronéphrose peut être intermittente quand un petit calcul mobile s'engage dans l'uretère, pour retomber ensuite dans le bassinet ; de petits graviers amoncelés autour d'un calcul principal peuvent produire la même olDlitôration temporaire qui s'observe encore dans le cas de calcul urétéral.

Les troubles de la sécrétion urinaire du côté malade et du côté opposé sont ceux que nous étudierons à propos de l'hydronéphrose en général.

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Pyélonéphrite et pyonéphrose. — Quand l'infection n'est pas accompagnée de rétcnlion rénale, le symptôme principal est la 'poUjurie trouble, comme dans toute pyélonéphrite ; les autres symptômes fonctionnels sont ceux du calcul rénal, mais au début la douleur est beaucoup plus vive que dans le calcul non infecté; plus tard au contraire elle est d'une intensité d'autant moins vive que la lésion est plus avancée. Les symptômes généraux peuvent manquer, mais dans d'autres cas il existe des signes d'infection urineuse. La sécrétion rénale est augmentée, mais en réalité Télimination est pauvre, et quand les deux reins sont atteints, l'ensemble de la fonction rénale ëst assez compromis pour qu'un incident quelconque puisse la suspendre tout à fait.

Quand il y Si pyonéphrose, on observe les débâcles purulentes alternant avec des périodes de limpidité relative, pendant lesquelles des phénomènes généraux infectieux graves se produisent ; le rein est gros, mais variable suivant ces alternatives, et douloureux surtout pendant les phases de distension rénale. Parfois l'issue du pus est assez régulière et les symptômes généraux se réduisent, comme dans les pyélonéphrites calculeuses chroniques, à l'amaigrissement et à des troubles d^^speptiques.

Phlegmon périnéphrétique. — On a signalé, comme particularité, son évolution parfois latente. Ouvert, il se termine par la fistulisation si un calcul est tombé dans sa cavité ou persiste dans le rein, ce que la radiographie permet d'établir.

Anurie calculeuse. — Elle frappe surtout les hommes (62 contre 17 femmes, d'après Donnadieu), et principalement à l'âge adulte ; elle est produite par l'oblitération complète de l'uretère, et se manifeste ordinairement à l'occasion d'une fatigue, d'une course, d'un traumatisme, d'une émotion, du froid. Il existe une anurie calculeuse sans obstruction, rare, due à l'insuffisance rénale, et qui est presque toujours fatale.

L'oblitération résulte ])arfois du volume considérable du calcul, ou d'un cngravement par des concrétions agglomérées en amont d'un calcul demoyen volume arrêté dans l'uretère; plus souvent elle est due à la congestion de la muqueuse et à la contraction spasmodiquc des fibres musculaires ; des rétrécissements de l'uretère y contribuent. Le l)assinet et l'uretère, en amont de l'obstacle, qui siège presque toujours au voisinage de la vessie ou du bassinet, c'est-à-dire vers les extrémités de l'uretère» ne sont

pas distendus et contiennent seulement une petite quantité d'urine. Le rein est gros, extrêmement congestionné; la substance médullaire, rouge sombre, parfois infiltrée de sang, contraste avec la substance corticale qui est anémiée. Parfois cependant, on trouve une pyonéphrose ou une hydronéphrose.

L'oblitération brusque de l'uretère détermine, du môme côté, l'arrêt de la sécrétion rénale par réflexe urétéro-rénal, ou plus souvent par augmentation de la tension intra-rénale ; puis, en un temps variable, l'épithélium rénal dégénère si la tension persiste. Quant à l'absence de la sécrétion du côté opposé, elle peut être due à un réflexe inhibitoire parti de l'uretère ou du rein atteints, mais, bien plus fréquemment, elle tient à l'absence du rein, ou à sa destruction par un processus infectieux, néoplasique, tuberculeux, etc., ou parla lithiase rénale bilatérale (24 fois sur 30, Huck), ou bien à l'oblitération bilatérale de l'uretère. L'existence del'anurie réflexe est toutefois certaine ; Donnadieù la démontre dans 4 cas sur 46, Huck dans 1 seulement sur 30.

Sy7nptâmes. — L'anurie est précédée ordinairement par les douleurs de la colique néphrétique, qui parfois ont cessé depuis plusieurs jours, au par un point douloureux lombaire, par une hématurie prémonitoire (Guyon) ; elle peut encore survenir sans symptômes précurseurs, ce qui rend difficile le diagnostic du côté atteint. Parfois elle a été précédée d'autres accès d'anurie terminés spontanément; cette anurie intermittente rappelle l'h^^dronéphrose intermittente.

Pendant une première période de tolérance^ en dehors des vomissements qui ne tardent pas à cesser, il n'existe aucun symptôme autre que l'anurie : ou bien on note quelques symptômes vésicaux, une anxiété qui n'a rien de morbide. Cette période dure en moyenne de cinq à six jours, parfois beaucoup moins ; dans des cas très exceptionnels on l'a vue attendre dix et douze jours.

La période urémie s'annonce par une sensation d'afl'aiblissement, ou encore par l'inappétence, la céphalée, les sueurs abondantes. Puis apparaissent des troubles digestifs : soif, vomissements, sécheresse de la langue, et plus tard les signes de l'urémie dyspnéique, les œdèmes, les tressaillements musculaires, rarement les convulsions. La mort survient après une période de coma, ou très rapidement, au bout de un ù trois jours d'accidents urémiques.

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Toutefois la guérison spontanée est possible ; elle survient dans 20 ù 30 p. 100 environ des cas, mais peut être suivie d'un nouvel accès mortel. La mortalité, sans opération, varie un peu d'après les statistiques : 82 p. 100 (Merklen), 71 p. 100 (Lcgueu), 67 p. 100 (Donnadicu), 50 p. 100 (Huck).

Diagnostic. — On ne confondra pas l'anurie avec la rétention d'urine ; il faut surtout en chercher la cause, en s'informant des commémoratifs, en éliminant l'anurie par compression de l'uretère (cancer et fibrome de l'utérus, kystes et tumeurs pelviennes, etc.), qui du reste demande le même traitement, et l'anurie du mal de Bright ou de la néphrite aiguë. L'anurie hystérique a pu causer des erreurs, mais elle est rarement absolue et prolongée. On a vu encore l'anurie par torsion d'un rein mobile (Clairmont), dans le tabès, etc.

Le diagnostic du côté à opérer se fait par le palper des deux reins qui peut montrer un rein douloureux et gros tandis que l'autre ne présente rien de semblable, par la douleur lombaire spontanée, par le siège de coliques néphrétiques survenues auparavant, par la contracture de la paroi ; en l'absence de tout signe fonctionnel, la cystoscopie montre (Pasteau) l'œdème du méat urétéral et même un état ecchymotique. Le cathétérisme urétéral doit aussi être employé.