DIAGNOSTIC DES CALCULS RÉNAUX

V Diagnostic différentiel. — La douleur pourrait faire penser à une névralgie lombaire, à un lumbago^ mais on reconnaîtra les points douloureux de Tune, la bilatéralité et le siège musculaire de l'autre ; le zona présente en outre une éruption caractéristique ; quelquefois, mais rarement, il est symptomatique de la litliiase.

On observe des névralgies rénales chez les ataxiques, les hystériques, certains paludéens, les goutteux, etc. ; chez ces derniers elles sont parfois accompagnées d'hématuries, ce qui rend le diagnostic très difficile. L'influence du repos et des mouvements sur la douleur et l'hématurie feront reconnaître le calcul. Toutefois il sera toujours prudent de contrôler le <liagnostic par la radiographie.

Les néphrites douloureuses et hématurigucs présenlenl des douleurs et <les hématuries spontanées et des modifications de la composition de l'urine

(albuminej cylindres). Les douleurs du j^ein mobile prêtent parfois à confusion, mais bien rarement on observe des hématuries, à moins qu'il ne coexiste un calcul.

Dans les néoplasmes du rein on constate une tumeur rénale appréciable; les hématuries sont spontanées, abondantes, durables; elles se reproduisent par crises séparées par des intervalles très longs au début; l'état général est plus profondément altéré.

On confond facilement la pyélonéphrite calculeuse avec la tuberculose rénale, par exemple dans les cas de pyurie sans autre symptôme de l'une ou de l'autre affection. La recherche des bacilles, l'inoculation du dépôt, la radiographie sont les moyens d'établir le diagnostic quand les symptômes sont mal difTérenciés.

On doit songer encore aux douleurs de la colique hépatique, de l'appendicite, de la psoïtis, etc. ; on ne confondra pas les signes vésicaux réflexes de l'afîection rénale avec ceux de la cystite.

Enfin le siège de la douleur, parfois la cystoscopie et le calhétérisme des uretères, la radiographie empêcheront de prendre un calcul rénal pour un calcul urétéral. Cette dernière doit être employée dans tous les cas douteux, elle diminue beaucoup les indications de l'incision exploratrice, qui cependant reste parfois nécessaire, et qui s'impose dans des cas déterminés, lorsqu'un symptôme prédominant tel que l'hématurie ou la douleur commande une intervention et que l'ensemble des moyens ci-dessus décrits a conduit au résultat négatif. Le rein mis à nu ne révèle pas toujours un calcul qu'il contient, la palpation de la surface permet ordinairement de sentir des calculs du bassinet, ou de très gros calculs du rein, mais des concrétions petites ou moyennes échappent presque toujours, de même qu'à l'acupuncture.

2° Diagnostic de l'état respectif des deux reins. — L'examen direct aura permis de ne pas confondre le rein calculeux avec son congénère devenu douloureux par réflexe réno-rénal.

11 faut de plus s'efforcer de reconnaître le degré d'intégrité du rein calculeux : la palpation, qui montre le rein gros dans le cas d'hydronéphrose ou de pyonéphrose, la cystoscopie qui décèle la rétention rénale et la pyurie unilatérale sont utiles ; mais on s'attachera surtout à pratiquer le cathétérisme de l'uretère qui permet l'analyse de l'urine du côté en observation, et fournit seul les moyens de préciser les lésions et la valeur

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fonctionnelle du rein calculeux. Quant au rein opposé, on doit systématiquement y rechercher la présence de calculs et en examiner la valeur fonctionnelle ; trop souvent on le trouvera également lithiasique ; on constatera parfois l'absence de toute sécrétion ou l'absence du méat urétéral. On comprend donc que l'examen bilatéral des reins s'impose avant toute intervention.

TRArrEMENT

1° Traitement médical. — Les principales règles que nous avons exposées en parlant des calculs de la vessie trouvent ici leur application. Elles ne sont efficaces que pour les calculs primitifs ; on sait qu'on se propose un double but, c'est d'une part d'empêcher Taccumulation et la précipitation de l'acide urique, d'autre part de faciliter l'expulsion des concrétions déjà formées. Celle-ci est favorisée par l'ingestion des boissons diurétiques et surtout d'eaux faiblement minéralisées, telles que Conlrexéville, Vittel, Martigny, Evian; leur action dissolvante est discutable, elles paraissent jouir d'un pouvoir antiphlogistique sur les parois du bassinet et de l'uretère et détachent les mucosités qui empêchent la descente du calcul vers les voies inférieures.

La pipérazine (Lépine), le lycétol, à la dose de 1 à 3 grammes par jour, le sidonal et surtout le benzoate et le carbonate de lilhine, l'urotropine, donnent des résultats satisfaisants. Il en est de même de la glycérine qui, à la dose de oO à 100 centimètres cubes par jour, provoque presque toujours une crise douloureuse suivie de l'expulsion de graviers (Hermann).

2" Traitement de la colique néphrétique. — Il s'adresse surtout à la douleur, rpii sera calmée par des applications émollientes, par 'des révulsifs, par des dérivatifs comme les grands lavements d'eau chaude, enfin par les médicaments sédatifs de la douleur : lavements d'antipyrine et de laudanum, injections hypodermiques de morphine, inhalations de chloroforme (Trousseau). Pour favoriser la progi'cssion du calcul, on ordonne les tisanes et les eaux minérales diurétiques ; le massage abdominal, la galvanisation de l'uretère ont été recommandés. On peut encore cherclier à faire rentrer le calcul dans le bassinet en plaçant le malade en position déclive, la tôte beaucoup plus basse que le bassin (Simpson, Cabot, etc.) ;

la mobilité de certains calculs, constatée par la radiographie et la radioscopie, explique les succès de cette méthode.

Dans des crises extrêmement douloureuses et répétées on interviendrait chirurgicalement (Pousson).

3° Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical doit toujours être précédé de la recherche de l'existence des deux reins et de l'examen de la valeur fonctionnelle de chacun d'eux ; en outre on aura fait le diagnostic de la bilatéralité de la lithiase, et celui des affections rénales qui peuvent coïncider avec la lithiase de l'un ou de l'autre côté, telles que la tuberculose, l'hydronéphrose, etc. Exceptionnellement, on interviendrait malgré un diagnostic incomplet, en cas d'infection ou de pyonéphrose avec frissons répétés, mais on se contenterait alors de la néphrotomie.

Quand le diagnostic est précisé comme nous venons de l'indiquer, les indications opératoires sont d'ordinaire faciles à poser. Nous les examinerons, ainsi que le choix de l'opération, dans la lithiase aseptique, dans la lithiase suppurée, dans l'anurie calculeuse.

I. Lithiase aseptique. — Bien que le calcul aseptique puisse être longtemps toléré sans douleur et sans désorganisation profonde du parenchyme rénal, il doit être considéré comme une menace permanente de distension et de sclérose rénales et d'infection. Les petits calculs euxmêmes exposant à la rétention rénale, le volume du calcul ne peut être pris en considération pour faire renoncer à l'intervention dès que la radiographie en a démontré l'existence.

L'opération doit aboutir à Y cxti'action du calcul et à la conservation du rein; dans la plupart des cas on y parvient aisément par la néphrotomie ou encore par la pyélotomie. Cependant la décision à prendre est parfois moins simple : nous l'examinerons dans l'hydronéphrose calculeuse et dans la lithiase bilatérale.

Dans l'hydronéphrose calculeuse, quand les lésions du rein sont peu étendues, on agit comme quand il n'existe pas de rétention rénale : quand elles ont abouti à la disparition presque complète du tissu rénal et quand, en même temps, la valeur fonctionnelle du rein calculeux est très diminuée tandis que l'autre rein la compense parfaitement, la nêphrectoinic est indiquée. Entre ces cas extrêmes existent tous les intermédiaires, mais c'est à la néphrotomie qu'on doit donner la préférence tant que le rein calculeux

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ne peut pas être considéré comme sans valeur. La disparition du calcul peut être suivie d'un relèvement de la fonction rénale. S'il existe un obstacle nrétèral on l'abordera dans la même ou dans une autre séance, suivant les difficultés que l'opération présente [voir Hydronéphrose). Dans le rein polykystique lilhiasique on pourra compléter la néphrotomie par la décapsulation (Pousson).

En présence de calculs bilatéraux et aseptiques, on doit traiter les dcujc reins d'après les règles qui précèdent. Si le malade est résistant, on pratiquera la néphrotomie double dans la même séance ; plus souvent il sera prudent de laisser entre les deux opérations quelques semaines. On interviendra d'abord sur le rein qui paraît le mieux capable d'assurer la fonction rénale à moins que l'intensité des douleurs et de l'hématurie ne commande le choix inverse ; le volume du calcul est moins important à considérer que l'existence de Fh^'dronéphrose ou que le taux de l'urée et la perméabilité. La néphrectomie sera réservée, plus encore que dans les calculs unilatéraux, aux reins fonctionnellement inexistants; l'anurie, l'urémie et les autres troubles de la fonction rénale sont possibles en effet après la néphrectomie, toutes les fois que le rein opposé n'est pas sain.

Les suites opératoires varient avec la nature de l'intervention. La néphrotomie avec suture complète assure la guérison rapide sans fistule consécutive et sans infection ; expérimentalement, on a montré qu'elle laisse une cloison cicatricielle dans le rein, mais que la sclérose a peu de tendance à envahir les tissus voisins ; toutefois il faut compter avec les déchirures opératoires et avec les lésions préparant à la sclérose que le calcul a pu déterminer et qui expliquent sans doute les cas de sclérose disséminée observés longtemps après une néphrotomie (Greiffenhagen) . Quand la crainte d'une hémorragie, quand les dimensions très grandes ou l'irrégularité de la poche rénale nécessitent le drainage, celui-ci devra être rigoureusement aseptique et peu prolongé, afm de ne pas créer une voie d'entrée à l'infection.

La néphrotomie est l'opération de choix dans la lithiase aseptique ; elle donne une mortalité de 9,37 p. 100 (Kïister), tandis que l'ensemble des opérations dans la lithiase aseptique donne lo,7 p. 100; dans une statistique de Rovsing elle n'est que de 6,08 p. 100.

La pyélotomie ou incision du bassinet a l'avantage de ne créer aucune cicatrice dans le rein; on lui reproche la persistance fréquente d'une fistule ordinairement transitoire, l'impossibilité de bien explorer le rein dans

certains cas : la radiographie diminue maintenant ce dernier désavantage, et des faits de Rafin et Badin montrent que la fistule est peu à craindre. On pourra pratiquer la pj^élotomie dans les cas de petits calculs du bassinet, si l'uretère ne présente aucun obstacle à l'évacuation de l'urine. D'après les chiffres cités par Wagner portant sur 34 pyélotomies, la guérison est observée dans 66 p. 100 des cas, la mort dans H p. 100, une fistule dans 22 p. 100.

La néphrectomic présente le même pronostic opératoire que dans les hydronéphroses.

II. Lithiase suppurée. — 1° On s'abstiendra dans la lithiase chronique suppurée bilatérale, sauf le cas d'accidents pressants, si la valeur fonctionnelle des reins est trop diminuée ou si l'âge, l'affaiblissement des malades rendent toute opération trop dangereuse.

2° La néphrotomie s'impose quand la pyonéphrose calculeuse détermine des symptômes infectieux graves. L'indication urgente est de faire cesser les accidents infectieux liés à la rétention rénale ; celte indication est parfaitement remplie par la néphrotomie. En pareil cas, la néphrectomie doit être rejetée complètement parce que le malade ne pourrait pas la sup- • porter. j

Elle s'impose également quand il n'existe (\\xiin seul rein, ou quand le j

deuxième rein, au cours de l'examen anatomique et fonctionnel, s'est /'

montré lésé et insuffisant. On ao-ira de même dans la lithiase bilaté- i

raie.

La néphrotomie est indiscutablement préférable à la néphrectomie quand le calcul a déterminé des lésions peu avancées, par exemple quand il n'existe que peu ou pas de distension pyélo-rénale, quand le parenchyme rénal est plus enflammé que sclérosé. II s'agit alors surtout de calculs primitifs, infectés secondairement. Le calcul enlevé et, s'il y a lieu, l'uretère rendu perméable, ou encore le bas-fond pyélique supprimé par une opération appropriée le rein peut se désinfecter complètement; le cathétérisme à demeure de l'uretère après l'opération aide puissamment à ce résultat.

3° En face des autres cas, les opinions sont partagées et nous exposerons i d'abord les raisons qui font préférer tantôt l'une, tantôt l'autre opération. Mj

La néphrotomie a comme avantages : le danger immédiat moindre qui H l'impose dans les cas graves dont nous avons déjà parlé; la possibilités

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de faire une néphrectomie secondaire, moins grave que la primitive, si la suppuration persiste après Topéralion; la conservation du rein qui, môme altéré, n'est pas toujours sans valeur. Ses inconvénients sont la lenteur de la guérison et la fréquence des fistules.

Il arrive en effet que, après la néphrotomie, le rein reste creusé de cavités suppurantes, parfois compliquées ultérieurement de calculs secondaires, et les pansements auxquels est condamné le patient pendant desmois et parfois indéfiniment sont continuellement souillés de pus et d'urine ; certains malades ont été néphrolomisés à plusieurs reprises, le rétrécissement du trajet fistuleux ramenant les mêmes accidents de pyonéphrose. Les fistules constituent donc une infirmité et un danger. Mais elles sont loin d'être constantes môme à la suite de volumineuses distensions, on les a vues se tarir et devenir aseptiques.

La néphrectojnie donne au contraire une guérison immédiate et complète ; la pyurie cesse aussitôt et nulle récidive de suppuration n'est à craindre. Cependant ces résultats sont parfois amoindris par l'infection de la loge rénale, lente à guérir, ou par la production de fistules urétérales ; une seconde opération peut être nécessaire alors, comme après une néphrotomie, mais ici pour l'extirpation de l'uretère.

Pour ces motifs, la néphrectomie est recommandable quand le deuxième rein est sain, si l'opération conduit sur une poche très anfractueuse,. cloisonnée, dont on ne peut guère espérer le drainage parfait par la plaie ou par l'uretère, quand le tissu rénal est réduit à une coque fibreuse, ou quand l'organe est atrophié. Toutefois, en présence d'une poche mince, on se gardera d'évaluer la valeur sécréloire d'une façon trop pessimiste. Dans les autres cas, et en particuUer s'il y a des lésions de l'autre rein, comme une lithiase hilalcrale, on préférera la n&plirotomie.

Les statistiques viennent à l'appui de ces indications générales de l'intervention. Elles montrent en effet que la néphrectomie est plus grave que la néphrotomie, que la néphrectomie secondaire l'est moins que la néphrectomie primitive.

Ainsi Albarran, réunissant en 1898 plusieurs statistiques, donnait les chiffres suivants :

Néphrectomie primitive : mortalité opératoire. 33 p. 100 (22 contre 44)

réduite depuis 1871 à 20 —

Néphrectomie secondaire .-mortalité opératoire. 23 — (3 contre 13)

Néphrotomie mortalité opératoire, 20 — (19contrel02)

D'après Kûster, l'ensemble des opérations dans la lithiase septique donne une mortalité opératoire de 21,3 p. 100.

Cependant Pousson fait remarquer qu'il ne faut pas considérer seulement la mortalité opératoire, mais aussi les résultats et la mortalité éloignés; il arrive ainsi à préférer la néphrectomie à la néplirotomie, malgré les apparences de gravité plus grande de la première. Ses 12 interventions sur 10 malades lui donnent :

Morlalilé opér. Guérisons

Néphrotoriiies 5 0 i

Néphrectomies primitives. ... 5 2 3

Néphrectomies secondaires ... 2 » 2

Ajoutons que sur 211 néphrotomies, Wagner mentionne 28 « guérisons avec fistules » et 17 néplirectomies secondaires; ensemble 21-p. 100. La néphrotomie bilatérale donne les résultats suivants : Sur 7 malades (Legueu), 1 mort d'anurie post-opératoire à la première opération ; 2 morts un an après la deuxième opération ; 2 récidives ; 2 guérisons ;

Sur 20 malades (Kiister) 10 guérisons, 3 fistules, 7 morts à la- suite de la deuxième opération.

Nous pensons qu'il faut réserver à la néphrotomie, comme nous l'avons dit, les calculs bilatéraux et les cas très graves ou très légers; les statistiques futures trancheront la question du choix de l'opération dans les autres cas.

Enfin la néphrotomie abdominale a donné 3 morts sur 3 cas (Brodeur) et est depuis longtemps délaissée.

Quant à la néphrectomie transpéri tonéale, elle est aussi beaucoup plus grave que la néphrectomie lomloaire (mortalité 37 p. 100 d'après Albarran), €t la néphrotomie lombaire doit lui être préférée dans les pyonéphroses volumineuses.

III. Anurie calculeuse. — On ne s'attardera pas au traitement médical ; il n'est pas prouvé que l'on soit jamais arrivé par des moyens médicaux à faire cesser l'obstruction calculeuse, et l'on a trop souvent déploré l'insuccès d'opérations tardives. Cependant on luttera contre l'intoxication en réduisant l'alimentation au lait, aux tisanes, à l'eau de Vichy,qui rendront en même temps les vomissements moins pénibles, et en rem-

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plaçant les éliminations urinaires par les éliminations cutanées (sudoriliques) , intestinales (purgatifs drastiques et lavements purgatifs) et par les émissions sanguines. Les vomissements fréquents seraient diminués par les boissons gazeuses, la glace, etc., mais ils indiquent plutôt l'urgence de l'intervention.

Le seul moyen médical puissant est la chloro formisation (Israi^l), mais il n'est pas sans danger ; on sait que même sur le rein sain le chloroforme peut produire des lésions, qui ont parfois entraîné la mort après la néphrectomie. La distension vésickle par une injection froide pourra être tentée.

L'intervention chirurgicale est la nép/irotomie. Nous mentionnerons cependant d'abord le catliétérisme urêtéral qui a donné des guérisons (Apolant, Imbert, etc.).

La pyélotomie, l'urétérolomie ont été pratiquées avec des succès ; on leur préfère la néphrotomie (Démons etPousson). La néphrotomie diminuant la tension rénale, fait d'ordinaire reparaître la sécrétion, mais si le rein est trop altéré, cette sécrétion est insuffisante pour faire cesser l'urémie et le malade meurt, bien qu'il ait mouillé son pansement, ou bien elle ne reparaît pas. Dans les cas graves, et même en règle générale» la néphrotomie doit être conduite très rapidement; on n'extirpera le calcul pyélique que s'il se présente immédiatement au doigt ou à la pince, d'autant plus qu'il pourrait en exister aussi dans Furetère, et on limitera le traumatisme rénal autant que possible pour son extraction. Si le calcul ne vient pas immédiatement, on ne le recherchera pas ; de même on ne s'inquiétera pas des calculs urétéraux ; toute opération prolongée augmente les risques de mort. On se contente de drainer largement le rein, de le suturer et de fermer la paroi. Lorsque la sécrétion a reparu et assez longtemps après, on complétera l'opération par la recherche du calcul dans l'uretère ou dans le rein ou, lorsque la substance rénale présente des lésions très avancées, par une néphrectomie si l'état de l'autre rein la permet.

Si au contraire le calcul est extrait facilement d'un rein aseptique, on pourra suturer celui-ci complètement, mais il est plus prudent délaisser un drainage rénal.

Les statistiques montrent que la mortalité est élevée malgré l'opération (4;j, 4 p. 100, Donnadieu) ; qu'elle est moindre avant le cinquième jour (22 p. 100, Legueu), qu'il n'est jamais trop tard pour intervenir (Nicolich quinze jours, Chevalier seize jours) ; par contre, la mort peut survenir après

•une opération faite avant tout symptôme d'urémie; dans ces cas on est presque toujours en présence de lésions bilatérales avancées.

Nous estimons qu'il ne faut pas attendre pour pratiquer une néphrototomie au delà du troisième ou du quatrième jour ; mais on n'aura jamais négligé de tenter auparavant le cathétérisme de l'uretère ; une asepsie parfaite autorise à le pratiquer dès les premières heures de l'anurie.