CHAPITRE XI

HYDRONÉPHROSE

BIBLIOGHAPHIE

Rayer. Maladies des reins, 1841. — Simon. Chir. der Niei^en, 1872. — Strauss et Germont. Arch. de physiol., 1882. — Landau. Berl. Klin. Woch., 1888. — Terrier et Baudoin. ITydron. interm. Revue de chirurgie, 1891. — Fenger. Surgery of Ureler. Phil., 1898. — Legueu. Patliog. attrait, de i'hydronéphrose. Assoc. fr. d'UroLA'" session, 1896. — Rôle des vaisseaux anormaux dans la pathog. de l'hydron. Anmles gén.-urin., 1904; — Pathog. de l'hydron. intermittente. Soc. de chirurgie, 1904. — Albarran. Physiologie pathol. de l'augm. de vol. du rein, etc. Assoc. fr. d'Urol., l'""^ session, 1896. — Guyon et Albarran. Physiologie pathologique des rétentions rénales, ylssoc. fr. d'Urol., 2° session, 1897. — B.\zY. Contrih. à la pathog. de l'hydron. intermittente. Revue de chirurgie, 1903. • — Des conditions de I'hydronéphrose. Soc. de chirurgie, 1906. — Kuster, Fenger, Bazy. Opérations conservatrices dans les rétentions rénales (Rapport). Congrès internat, de méd. Paris, 1900. — Duval et Grégoire. Pathog. et traitement, des hydronéphroses. Assoc. fr. d'Urol., 10" session (Rapport). — F. Gardner. Opérations plastiques etanastom.du bassinet et de l'uret. etc. Thèse Paris, 1904. — Pasteau. Pathog. et trait, de l'hydron. Assoc. fr. d'Urol., 1906.

Uhydronêphrose (Rayer), ou uronéphrose, est la distension du rein et du bassinet par l'urine aseptique. Elle constitue l'une des deux grandes classes de rétentions rénales ; nous avons étudié plus haut, en effet, les rétentions rénales suppuralives ou pyonéphroses. Ces deux classes sont réunies sous le nom de rein saçciforme [Sac/mire], depuis Kiislèr, par les auteurs allemands.

Entre les uronéphroses et les pyonéphroses, Guyon place une troisième classe de rétentions rénales, les uropyonéphroses, qui la plupart du temps sont des uronéphroses secondairement infectées.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Suivant que la cause qui fait obstacle au libre cours de l'urine et entraîne ainsi la distension rénale ou pyélique, existe avant la naissance ou n'apparaît que plus lard, I'hydronéphrose est congénitale ou acquise.

1° Hydronéphrose congénitale. — Tantôt l'hydronéphrose existe au moment de la naissance, tantôt il n'existe que la malformation qui déterminera ultérieurement l'hydronéphrose ; à la première variété appartiendrait le plus grand nombre des cas : d'après Roberts, sur 52 hydronéphroses congénitales, 6 se rencontraient après l'âge de cinq ans.

L'obstacle à l'écoulement des urines est le plus souvent vrétéral, et l'on a retrouvé les anomalies suivantes : l'absence (Engiisch, Madge) ou l'imperforation totale ou partielle de l'uretère (Billard, Thurnam, etc.), malformations qui s'accompagnent plutôt de l'atrophie du rein ; les rétrécissements, qui siègent au voisinage de ses deux extrémités (Engiisch) ; les coudures, qui sont sans doute le plus souvent secondaires au déplacement du rein ; l'abouchement de l'uretère à une partie trop haut placée du bassinet (Virchow) et la présence d'une haute valvule urétéro-pyélique ; l'excès d'obliquité et de longueur de la portion intra-vésicale de l'uretère, les abouchements anormaux de l'extrémité inférieure dans le rectum, l'urètre, le vagin, etc. L'orifice urétéral anormalement situé est en même temps le plus souvent atrésié et la partie sus-jacente de l'uretère est dilatée. Parfois il s'agit d'un uretère surnuméraire.

Dans d'autres cas, l'uretère est comprimé par un organe voisin : une branche de l'artère rénale (Boogard, LeDentu, etc.), une veine (Decressac), un kyste développé aux dépens des vestiges du canal de Millier (Reliquet) ; la vessie exstrophiée pourrait comprimer un uretère et déterminer la rétention rénale (Albarran).

Enfin des anomalies du prépuce, de Vurètre, peuvent faire obstacle au cours de l'urine et causer l'hydronéphrose.

2° Hydronéphrose acquise. — De même que l'hydronéphrose congénitale, elle est quelquefois consécutive à un obstacle placé sur les voies urinaires inférieures, qui détermine la rétention chronique d'urine dans la vessie, par exemple chez les prostatiques et les rétrécis; à une période peu avancée, la rétention n'agit que par compression de la portion intravésicale de l'urètre par l'urine, plus tard par un véritable reflux de l'urine à travers l'orifice urétéral dont le sphincter devient insuffisant (Guyon et Albarran).

Le plus souvent, l'oblitération siège sur l'uretère lui-môme. Avec Tuilier, nous décrirons des causes siégeant : en dehors des parois ; dans l'épaisseur des parois; dans la lumière du conduit.

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Les causes qui siègent en dehors des parois déterminent la compression de Turetère ; chez la femme où elles sont le plus fréquentes, ce sont le cancer et le fibrome de l'utérus, les tumeurs des annexes, comme les kystes de l'ovaire, et en général les tumeurs pelviennes, la grossesse, les déviations et le prolapsus de l'utérus, les hématocèles, les pelvi-péritonites ; chez l'homme, les tumeurs pelviennes, les affections des vésicules séminales et de la prostate. On a vu la compression par la partie étroite d'une cystocèle, l'orifice urétéral faisant partie de la poche. La constriction de l'uretère par les contractions de la vessie dans les cystites intenses explique certaines h^'dronéphroses (Albarran), mieux que le reflux de l'urine.

Les lésions de ia paroi même sont les rétrécissements et les néoplasmes d'une part, les déviations d'autre part. Les rétrécissements cicatriciels (Wagner) sont exceptionnels ; on a cependant trouvé à l'autopsie une cicatrice urétéralc post-traumatique dans les cas de Pye Smith, de Soller ; les hydronéphroses traumatiques, dont on a contesté l'existence, peuvent être produites aussi par l'organisation d'un épanchement péri-urétéral comprimant l'uretère, mais plus souvent il s'agit d'une fausse hydronéphrose traumatique. Aux rétrécissements proprement dits, on peut joindre l'oblitération partielle par la péri-urétérite ; nous avons vu celle-ci former des épaississements fibreux du tissu cellulaire qui étouffent l'uretère, adhérent aux organes voisins, au bassinet et au pôle inférieur du rein par exemple.

Les néoplasmes, la tuberculose de l'uretère ont produit l'hydronéphrose. Les néoplasmes vésicaux avoisinant l'uretère la déterminent de plusieurs manières ; il peut arriver qu'une tumeur pédiculée ou sessile repose sur l'orifice urétéral et l'oblitère partiellement, ou que le pédicule produise sur la muqueuse des tiraillements qui ferment l'orifice ; plus souvent il s'agit de tumeurs infiltrées dans la paroi vésicale, qui compriment la portion intra-pariétale de l'uretère, et l'envahissent quelquefois.

Les déoiaiions sont la torsion, qui est rare, et les coudures ; celles-ci peuvent être dues à des adhérences de péri-urétérite, ou se former secondairement à un obstacle urétéral situé plus bas (Albarran et Legueu). Ces déviations compliquent en général le rein inobile, qui est une des causes les plus fréquentes d'hydronéphrose, d'où la prédominance de cette affection dans le sexe féminin, et du côté droit; cependant il peut exister en môme temps un rein malade et un obstacle à l'excrétion d'une autre ori-

Desnos cL MiNtT, — Trailù ilcs mal. des voius uriii. t52

gine. Les rapports de cause à effet entre le rein mobile et les coudures ont été décrits par Landau, par Terrier et Baudoin, de la manière suivante : le rein se portant en avant et en bas, entraîne avec lui l'uretère qui se coude ; il en résulte Foblitération de la lumière et la distension pyélorénale, jusqu'au moment où le degré atteint par celle-ci redresse le rein et l'évacué : l'alternance de ces périodes de disfension et d'évacuation explique les phénomènes de l'hydronéphrose intermittente. On a souvent pu vérifier au moment de l'opération la réalité de la coudure due au rein mobile ; elle se produit surtout quand le pédicule rénal est long (Pasteau) : d'autre part, il est prouvé que l'hydronéphrose peut résulter de ces coudures : Tuffîer l'a produite expérimentalement dans ces conditions; la g'uérison de l'hydronéphrose par la néphropexie en est encore une preuve. Toutefois une disposition spéciale est nécessaire pour que l'obstruction de l'uretère détermine le développement de l'hydronéphrose ; c'est la fixité de la coudure. Celle-ci se produit par suite de la formation d'adhérences, peut-être par la présence d'un ligament entre le rachis et l'uretère (Landau), ou d'un ligament pyélo-réno-urétéral (Novaro) qui cause la compression de l'uretère par le pôle inférieur du rein abaissé: dans les autres cas, la mobilité rénale ne forme qu'un obstacle insuffisant à sa production.

Cependant l'hydronéphrose par coudure due au rein mobile a été contestée. Bazy attribue même la mobilité rénale à l'uronéphrose. Duval et Grégoire pensent que le rein mobile cause seulement de petites rétentions pyéliques, et que, s'il en était autrement, on s'expliquerait mal le peu de fréquence de l'hydronéphrose par rapport à celle du rein mobile, l'absence d'une prédominance à droite, la fréquence relative chez l'enfant où le rein mobile est rare.

On a attribué aussi à la mobiUté rénale la production indirecte d'une valvule à l'orifice supérieur de l'uretère ; cette valvule peut à juste litre être considérée, au moins dans bien des cas, comme la. conséquence el non comme la cause de l'hydronéphrose (Fenger) : la distension du bassinet se faisant surtout en bas, est favorisée par la rétention, d'abord légère, due au rein mobile.

Enfin, dans un petit nombre de cas, l'hydronéphrose au cours du rein mobile est due à l'inflexion du bassinet où de l'uretère sur une artère anormalement disposée.

Une dernière classe d'obstacles au cours des urines comprend ceux qui occupent La lumière môme de l'uretère ; on y décrit les caillots, les corps

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étrangers, et surtout les calculs. Ceux-ci, d'après Duval et Grégoire, ne produiraient une hydronéphrose que s'il existe en même temps une lésion de la paroi urétérale.

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE '

L'hydronéphrose est unilatérale ou bilatérale ; elle est plus souvent bilatérale, qu'il s'agisse d'hydronéphrose congénitale (13 fois sur 20, d'après Roberts), ou acquise (106 sur 142, d'après Morris).

Suivant que l'obstacle siège sur l'uretère ou à l'ouverture d'un calice, la distension porte sur le bassinet et le rein entiers (hydronéphrose totale) , ou au contraire sur la partie du rein qui correspond au. calice oblitéré (hydronéphrose partielle) : celle-ci est rare, et notre description s'appliquera d'abord à l'hydronéphrose totale.

Au début, la distension ne porte que sur le bassinet ; on trouve alors le rein augmenté de volume dans son ensemble, surtout par suite de la congestion rénale, mais l'a cavité p\^élo-rénale est de petites dimensions; la rétention rénale est peu considérable. Quand la distension a pris tout son développement, on trouve les lésions suivantes (fig. 268).

La poche, formée au début par le bassinet et par les calices se creuse peu à peu dans le rein lui-même; sa paroi est alors joy^/o-re'/ia/e. Le volume de la poche atteint quelquefois les dimensions d'une tête d'adulte et même celles des plus grosses tumeurs liquides de l'abdomen ; sa surface est le plus souvent lisse, mais bosselée, chaque bosselure correspondant à une des loges creusées dans la substance rénale ; quoique sa forme devienne globuleuse, on reconnaît encore la configuration de l'organe; mais à la fin la coloration est d'un blanc ou d'un gris bleuâtre, et la paroi semble translucide : cette paroi est réduite à une mince couche presque uniquement fibreuse.

Les rapports de la poche avec les organes voisins diffèrent suivant que le rein occupe la région lombaire, ou que mobile, il descend plus bas ; les viscères sont repoussés comme par les autres tumeurs rénales ; les adhérences à ces viscères sont rares, mais la capsule adipeuse est souvent épaissie et très adhérente à la capsule rénale.

Si l'on pratique une coupe de l'organe, on voit que la poche est subdivisée en un grand nombre de loges rayonnant autour du bassinet dilaté, par des cloisons minces, lisses, blanchâtres, qui représentent les colonnes de Berlin ; la surface interne de ces loges est quelquefois incrustée de sels

calcaires ; la coque pyélo-rénale amincie parfois au point d'être prête à la l'upturc, est dans d'autres cas plus épaisse, quand une certaine quantité de tissu rénal persiste, ou même cartilagineuse.

Ailleurs la disposition est différente, toute une partie du rein est à peu

Fig. 268. — Hydronéphrose. Rétrécissement de l'extrémité supérieure de l'uretère.

(Collection du D' R. Marie.)

près conservée ou ne présentera que de petites cavités, tandis que tout un pôle du rein prend un développement énorme, que ses parois s'amincissent et deviennent lisses. Telle est la pièce représentée figure 269, réduite dos de sa grandeur naturelle, qui a trait à une vaste hydronéphrose d'ori gine calculeuse.

Môme quand elle a l'apparence fibreuse, la paroi n'est pas loujoursj entièrement sclérosée, et l'on y retrouve des éléments des reins, plus oui

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moins altérés. Ces lésions, étudiées expérimentalement par Strauss et Germont, Albarran, Tufïier, etc., après ligature aseptique de l'uretère, sont progressives. Pendant une première période, la pression intra-canalicu-

Fig. 269. — Hydronéphrose partielle, ayant, pris un développement considérable par suite de l'oblitération d'un calice.

laire produit la dilatation des conduits urinifères et des glomérulcs, l'oplalissementde leur épithélium, l'œdème interstitiel; pendant une deuxième période, le tissu interstitiel se sclérose, les glomérules et les tubes subissent des altérations qui aboutissent à l'atrophie du parenchyme; nous avons dit que celle atrophie ménage le plus souvent quelques points de la substance rénale.

Lhiretère peut être flexueux et dilaté (voir Chap. iv, pyéliles et urétérites), ou présenter des rétrécissements, être le siège d'un calcul, comme nous l'avons vu à propos de la pathogénie. On doit insister surtout sur le mode d'abouchement de l'uretère au bassinet : on trouve en effet l'orifice urétcral tantôt rétréci, tantôt de calibre normal, et plus souvent placé haut sur la paroi latérale du bassinet, dont il n'assure plus l'évacuation, parce qu'il n'est pas au point déclive. Cette situation est due à la dilatation du bassinet ; celle-ci est inégale, et porte surtout sur la partie inférieure qui se creuse en cul-de-sac de plus en plus profond (Fenger), tandis que la partie supérieure, se dilatant peu, maintient l'uretère à un niveau élevé. Il en résulte, entre la cavité pyéUque inférieure et le conduit urétéral, une valvule, un éperon, qui constitue une cause nouvelle de stagnation de l'urine, et dont le traitement a préoccupé à juste titre les chirurgiens modernes.