PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Nous étudierons la sécrétion rénale, le mode d'excrétion, le retentissement sur le rein opposé,

1° Sécrélion rénale. — A ce point de vue il faut distinguer (Gu\^on et Albarran) les poches de rétention rénale complète, où tout le liquide sécrété est retenu, et les poches de rétention rénale incomplète, où la stagnation existe en même temps que l'écoulement partiel de l'urine. On dit encore que les poches sont fermées dans le premier cas, ouvertes dans le deuxième.

Quand la poche est fermée, comme après la ligature expérimentale de ruretcre, on observe d'abord la congestion rénale, et pendant cette période de début, la quantité d'urine sécrétée et le taux de l'urée diminuent. Plus tard, bien que la quantité d'urine sécrétée soit très réduite, se produit la distension du bassinet et du rein par un liquide où le taux de l'urée et des sels s'affaiblit de plus en plus. Dans les vieilles poches, ces substances n'existent qu'en très petite quantité; on y a signalé quelquefois des substances albuminoïdes et colloïdes, de la cholestérine. La perméabilité rénale est modifiée parallèlement à la sécrétion.

Dans les hijdronèphroses ouvertes, nous avons vu que tantôt il s'agit de petites rétentions, tantôt, au contraire, de poches volumineuses; le rein

HYDRONÈPIIROSE 983

se laisse, en effet, dilater au plus haut point, bien que Foblitéralion ne soit pas complète, et l'on a même prétendu, à tort, que l'hydronéphrose ne se produisait pas quand l'oblitération est complète d'emblée (Le Dentu). La sécrétion rénale diffère totalement de celle des hydronéphroses fermées; la quantité est, en effet, sensiblement égale à celle du rein sain, ainsi que le taux de l'urée et des sels ou du moins elle représente le tiers ou le quart de la quantité totale.

En résumé, la rétention complète annihile temporairement, puis définitivement la sécrétion rénale ; la rétention incomplète abaisse lentement la valeur fonctionnelle du rein, et toute rétention rénale diminue le taux des substances dissoutes dans l'urine.

2" Mode d'excrétion de riirine. — Dans certains cas, l'excrétion de l'urine passe alternativement par des phases de diminution ou de suppression et de rétablissement brusque ; celui-ci est marqué par l'expulsion d'une grande quantité d'urines. Tout se passe donc comme si l'urine s'accumulait dans la poche rénale, jusqu'au moment où celle-ci se vide brusquement ; cette succession de phénomènes caractérise V h?/dronéphrose intermittente.

En réalité, pendant la période d'oligurie, on a constaté que l'augmentation de volume du rein est due souvent beaucoup plus à la congestion rénale qu'à la distension; la rétention rénale peut même être minime. La débâcle urinaire qui termine l'accès doit donc être attribuée, dans ces cas, à une polyurie abondante, et le rein sain y participe par suite d'une action réflexe.

La cystoscopie montre que, dans les cas de rétention rénale, le jet urétéral est faible et continu; l'absence d'éjaculation urétérale est due à l'affaiblissement des mouvements péristaltiques et de la contractilité de l'uretère, qui produit une diminution de la pression intra-urétérale.

3° Retentissement sur le rein opposé. — Quand le rein opposé n'est pas lui-même atteint d'une hydronéphrose il devient le siège d'une hypertrophie compensatrice ; nous avons vu qu'il en est autrement dans les pyonéphroses.

SYMPTÙMlîS

Le début est insidieux et ne donne souvent lieu à aucun symptôme fonctionnel ou physique. Cependant, le cathétérisme urétéral permet de

dépister de minimes rétentions rénales, qui s'évacuent dès que la sonde a atteint le bassinet ; elles existent dans le rein mobile, dans divers cas de compression pelvienne de l'uretère,' etc» Quand l'hydronéphrose a atteint un certain volume, elle se révèle par la présence d'une tumeur abdominale et par des troubles fonctionnels.

La tumeur est plus ou moins volumineuse, et, à mesure qu'elle grossit, elle proémine dans l'abdomen : au début, on perçoit seulement un gros rein, débordant à peine les fausses côtes, et on le reconnaît à sa forme et au ballottement qu'il présente. Plus tard, la tumeur occupe l'hypochondre et le flanc, puis la fosse iliaque elle-même et se met en rapport avec la paroi antérieure de l'abdomen. Elle est arrondie, lisse, ou légèrement bosselée ; on provoque facilement le ballottement, à cause de sa mobilité ; à la percussion, on trouve de la sonorité, à cause de la présence du côlon, repoussé comme dans les tumeurs rénales. Les hydronéphroses de moyen volume sont d'une consistance rénitente : les grandes poches abdominales présentent, au contraire, de la mollesse et de la fluctuation.

De grandes variations s'observent dans les troubles fonctionnels. La doulein\ longtemps réduite à une sensation de courbature ou de pesanteur lombaire, augmente peu à peu, mais reste en général sourde et gravative. Dans certains cas, la tumeur est habituellement indolente, puis se produisent des crises paroxystiques, où la douleur, très violente, s'irradie de la région lombaire vers la fosse iliaque, l'aîne, le testicule, simulant alors une colique néphrétique, d'autant plus qu'en même temps apparaissent des vomissements, ou un état nauséeux, l'accélération du pouls ; il n'y a pas de fièvre quand la rétention rénale est aseptique. Pendant la crise, la tumeur rénale augmente notablement de volume, pour diminuer, ou même disparaître avec les douleurs. Les urines sont sécrétées en quantité normale, pendant l'accès, sans doute par suite d'une suppléance de l'autre rein, mais après l'accès survient une polyurie caractéristique. Tel est l'aspect clinique de l'hydronéphrose intermittente, qui se reproduit parfois d'une façon périodique, comme dans le cas partout cité de Tulpius, « à chaque époque de pleine lune », ou plus fréquemment encore, et cède quelquefois à la palpation, à la mobilisation du rein, à un changement de position du malade.

La douleur, due à la distension rénale, la polyurie caractéristique de la fin de la crise, s'expliquent bien, si l'on considère celle-ci comme produite par l'oblitération temporaire des voies d'excrétion de l'urine, suivie du rétablissement brusque de leur perméabilité, et depuis Landau et Baudoin,

lIVnRONKPIIROSE 985.

cette hydronéphrose intermittente est considérée comme liée au rein mobile et aux coudures qu'il provoque. Cependant cette symptomatologie n'est pas toujours due à la distension rénale rapide, puisqu'au cours d'opérations on a trouvé le rein simplement congestionné; elle n'est pas produite, d'ailleurs, seulement par des coudures de l'uretère, mais aussi par les rétrécissements, les calculs, la tuberculose.

C'est par congestion que se produisent les hématuries, quelquefois observées dans rh3^dronéphrose ; quand le sang s'amasse dans la poche, on dit qu'il y a urohématonéphrosc.

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

La marche est chronique ; parcourue dans certains cas par les accès aigus de l'hydronéphrose intermittente, dans d'autres elle reste progressive : peu à peu la tumeur vient occuper tout l'abdomen et détermine des troubles de compression analogues à ceux des volumineuses tumeurs abdominales. Cette progression est longtemps compatible avec l'existence.

On a vu la rupture de la poche se produire, souvent sous l'influence d'un traumatisme, quand la distension est considérable, soit à l'extérieur, soit dans le péritoine (Taylor), ou dans la région rélrocaecale et le cœcum (Chaput). Elle est le plus souvent mortelle, cependant l'intervention chirurgicale a été suivie d'une terminaison favorable.

La mort peut encore survenir par urémie, quand les lésions rénales dues à l'hydronéphrose sont bilatérales. Plus souvent, l'infection transforme la rétention aseptique en pyonéphrose.

DIAGNOSTIC

Les petites hydronéphroses, qui ne se manifestent que par une légère augmentation de volume du rein, ne peuvent guère être reconnues que par le cathétérisme urétéral (Michon et Pasteau). Elles ne sont jamais idiopathiques et compliquent d'autres affections telles que le rein mobile, la tuberculose, les calculs du rein.

Les hydronéphroses volumineuses doivent ^Hre distinguées des autres tumeurs abdominales au moyen des signes propres aux tumeurs rénales. Les plus vohimineuses ont été souvent confondues avec les kystes de l'ovaire, î'i cause de leur siège abdominal, de leur rénitence ou de leur

{luctuation; la ponction exploratrice lèvera les doutes en permettant de constater la présence d'urée dans le liquide, mais dans de très anciennes poches, l'urée peut manquer.

Très important au point de vue du traitement, le diagnostic étiologiquc s'appuiera sur la mobilité rénale ou les causes de compression pelvienne ; la radiographie décèlera les calculs urétéraux, le cathétérisme urétéral les rétrécissements, ou du moins, les obstacles urétéraux. Souvent le diagnostic exact ne sera fait qu'au moment de l'opération quand il existe des brides comprimant l'uretère, des adhérences péri-urétérales, une valvule urétéro-pyélique, etc.

TRAITEMENT

Les palliatifs sont, pour ainsi dire, sans action contre l'hydronéphose, sauf quand elle a pour cause la mobilité du rein, chapitre auquel nous renvoyons le lecteur. Pendant les crises, on atténuera les douleurs par les moyens habituels, en particulier par des suppositoires et des lavements d'antipyrine. Les accès de rétention cessent souvent par le cathétérisme de l'uretère, mais ce procédé a des indications plus étendues et nous y reviendrons.

En réalité, le traitement de l'hydronéphrose est exclusivement chirurgical. Les indications sont variables suivant les causes productrices, d'où la nécessité d'un diagnostic précis. En second lieu, une considération paraît ne devoir jamais être oubliée ; c'est que même lorsque le rein semble complètement détruit, la poche hydronéphrotique peut avoir une valeur sécrétoire, et il faut la garder quand ce sera possible. De nombreux malades ont vécu avec un seul rein qui, malgré l'hydronéphrose, suiïlsait à la sécrétion de l'urine. Il faut en conclure que le traitement doit être aussi conservateur que possible.

Il y a peu de temps encore la thérapeutique chirurgicale n'avait à choisir qu'entre la néphrostomie et la néphreclomie ; l'une et l'autre conservent d'ailleurs encore des indications générales qui sont les suivantes :

La néphrostomie est indiquée dans les cas de lésions doubles, et, à plus forte raison, quand l'autre rein est oblitéré ou détruit, et aussi comme opération transitoire, quand des considérations tirées de l'état général ou local empêchent de pratiquer une néphreclomie d'emblée. Ajoutons que nous avons pratiqué, avec un plein succès, des néphroslomies temporaires

IIYDUONÉPIIROSE 987

dans des cas où la poche, considérable, est revenue sur elle-môme sans autre opération.

A la néphrectomie sont réservés les cas oi^i le rein a perdu tout pouvoir fonctionnel et ceux où l'oblitération de l'uretère est définitive et irrémédiable.

Aujourd'hui les chirurgiens ont à leur disposition des ressources thérapeutiques plus variées et meilleures.

Dans presque tous les cas, la première intervention à essayer doit être le cathétérisme urétéral C3'^stoscopique. Par ce moyen non seulement on recueillera des renseignements intéressants au point de vue du diagnostic, mais encore il sera possible d'obtenir la guérison. Le cathétérisme urétéral à demeure est facilement supporté parles malades, même pendant plusieurs semaines. En changeant la sonde tous les huit jours environ on arrive à monter des n°^ 6 et 7, par lesquels on a commencé, aux n"** 10 et 12. De la sorte la guérison peut se produire soit du fait de la dilatation de l'uretère, soit par. le redressement de certaines coudures. Lorsque l'hydronéphrose est augmentée par la pression de la poche distendue sur l'uretère, la sonde en la vidant facilite la guérison.

Ce procédé donne rarement un bon résultat dans les grosses lésions, tandis que les petites rétentions rénales, bien décrites par Michon et Pasteau, guérissent par un cathétérisme méthodique. D'autre part il est des cas où la sonde ne peut pénétrer dans le bassinet, enfin, très souvent le cathétérisme n'empêche pas la rétention de se reproduire. On devra alors utiHser d'autres procédés qui diffèrent suivant que l'hydronéphrose a pour cause un traumatisme, la mobilité rénale, un calcul, une coudure de l'uretère, par exemple, sur un vaisseau anormal, une lésion de l'uretère congénitale ou acquise.

Une hydronéphrose Iraumaliquc est la seule variété où la ponclion soit indiquée : pratiquée autrefois systématiquement, puis abandonnée, elle revient en honneur depuis quelque temps et semble avoir produit de bons effets. Par ce moyen l'on agit en empêchant la poche distendue de comprimer l'uretère ; un cathétérisme urétéral aurait donc de grandes chances de réussir aussi bien en évacuant le liquide. Toutefois l'objectif principal doit être de ne pas infecter la poche; on est certain d'y parvenir par la ponction ; on peut être également certain de l'asepsie des manœuvres du cathétérisme urétéral, mais non de celle de la vessie du blessé : la ponction offre donc plus de garanties. Ajoutons cependaiit que le cathétérisme est

précieux pour le diagnostic, car si l'uretère ne laisse pas passer la sonde il est plus logique d'agir directement sur la cause de la rétention.

Lorsque l'hydronéphrose est calculeusc, on pratiquera une néphrolithotomie pour enlever les calculs.

Assez souvent l'uretère présente des rétrécissements. On les découvrira grâce au cathétérisme et leur traitement sera, suivant les indications, la sonde à demeure, l'urétérotomie ou une opération plastique.

Si c'est sur un vaisseau anormal que vient se couder l'uretère, la section de ce vaisseau, le redressement et la fixation du rein s'imposent et suffisent le plus souvent à faire cesser la rétention rénale.

Dans les hydronéphroses du rein mobile, la guérison devra être cherchée par la néphrorraphie. Guyon a eu le mérite d'employer le premier cette méthode qui ne se montre efficace que silacoudure urétérale n'est pas fixe. Il faut de plus se rappeler que l'hydronéphrose intermittente n'est pas forcément liée à la mobilité du rein ; si donc on pratiquait la néphropexie systématiquement dans l'hydronéphrose intermittente, on s'exposerait à des échecs.

Il faudra, ainsi que le conseille Albarran, commencer par placer une sonde dans l'uretère. Puis par une incision lombaire on explorera le rein et l'uretère. Si en soulevant le rein avec la main on fait disparaître la coudure urétérale, la néphropexie sera indiquée. Sinon, c'est que la coudure est fixe et alors cette opération serait insuffisante. Il en est de même lorsque l'uretère ne s'insère pas au point le plus déclive de la poche d'hydronéphrose.

Dans les autres cas il s'agit de lésions du bassinet et de l'uretère dont la plupart sont justiciables d'une opération plastique.

OPÉRATIONS PLASTIQUES SUR LE BASSINET ET l'uRETÈRE

Les procédés destinés à assurer la conservation du rein sont nombreux : avant de les décrire il est nécessaire d'entrer dans quelques considérations générales et de fixer quelques règles qui s'appliquent à l'ensemble de ces procédés (Gardner).

Dans tous les cas il est utile, parfois indispensable, d'introduire une sonde dans l'uretère par la vessie avant l'opération. Si elle pénètre jusque dans le bassinet, elle est d'un précieux secours pour découvrir l'orifice pyélique de l'uretère, temps que la lecture de certaines observations nous montre entouré de difficultés telles que des chirurgiens n'ont pu achever

IIYDKONÉPIIROSE 989

l'opération. Si la coudure de Furelèrc empêche la progression de la sonde jusqu'au rein, elle facilite encore la découverte de ce conduit à travers les parois duquel on la sent au-dessous de la coudure. Enfin ce cathétérisme renseigne exactement sur l'état de l'uretère dans sa partie inférieure.

La voie abdominale a été suivie quelquefois, soit de propos délibéré, soit par suite d'une erreur de diagnostic. Les résultats en sont déplorables : sur 8 cas relevés par Gardner 3 malades sont morts, 2 ont subi une néphectomie ultérieure. Elle serait indiquée dans les cas de diagnostic douteux; mais là le cathétérisme urétéral bien conduit et bien interprété donne déjà des renseignements suffisants.

C'est donc la voie lombaire qu'on suivra en traçant une grande incision courbe lombo-abdominale qu'on prolongera au besoin en bas et en avant. En présence d'un trajet fistuleux, l'incision le contournera pour le réséquer avec la cicatrice cutanée. On arrive dans l'atmosphère graisseuse du rein. Ce temps est quelquefois très laborieux en présence de fistules anciennes et de trajets multiples qui obligent à traverser des tissus lardacés : on parvient par tâtonnement au plan de clivage du rein qu'on contourne et qu'on isole avec les plus grands ménagements. Quoi qu'il en soit, on amène au dehors toute la poche, rein dilaté et bassinet que l'on extériorise pour faciliter l'exploration. Dans ce but, on saisit le pédicule entre le pouce et l'index et on le palpe doucement et minutieusement ; la présence d'une sonde dans l'uretère abrège et facilite l'opération. Même si la sonde a buté et n'a pas pénétré dans le bassinet, on en découvre l'extrémité arrêtée dans l'uretère à une petite distance au-dessous et elle sert encore de guide. La recherche et la libération de l'uretère et du bassinet doit alors être faite avec le plus grand soin. L'inspection sera minutieuse.

Les résultats de cette première exploration indiquent à ce moment seulement quelle est exactement l'opération à pratiquer. Faut-il tout d'abord inciser ou non le rein ? Si on est en présence d'une hydronéphrose intermittente, le rein se vide parfois par simple redressement : l'opération se borne alors à une néphropexie. Il en est de môme si on rencontre une bride vasculaire comprimant l'uretère à son origine : on la résèque entre deux ligatures ; on peut aussi trouver une coudure fixée par des adhérences dont la destruction suffit pour libérer l'uretère et le rein. Dans tous ces cas, la fixation du rein à la paroi suffit pour faire cesser les accidents. Mais souvent la tccimique est moins simple.

En présence de toutes les autres dispositions du rein et de l'uretère que nous avons déjà étudiées, il faut ouvrir la cavité rénale. L'incision doit-elle porter sur le bassinet ou sur le rein? Quoiqu'on ait tenté une réhabilitation de la pyélotomie, cette opération n'offre guère que des désavantages. Elle ne permet pas une exploration suffisante des cavités rénales, l'incision est mal placée pour le drainage et enfin la suture du bassinet, qui est d'une exécution difficile, manque souvent et expose à une fistule qui elle-même conduit parfois à la nécessité d'une néphrectomie. Cependant pour l'exploration de l'orifice urétéral elle offre souvent une grande facilité.

En règle générale, c'est donc une néphrotomie sur le bord convexe qu'on pratiquera : l'incision portant bien exactement sur la ligne médiane n'expose pas à une hémorragie persistante ; ellé ouvre largement les cavités rénales ; en permet un examen minutieux, fait voir les brides et lès cloisons. Enfin elle livre une voie aux opérations plastiques qui se font mieux par l'intérieur de la cavité, et fait quelquefois découvrir un calcul non soupçonné (Albarran) .

On a conseillé de pratiquer l'opération en deux temps, de créer d'abord une néphrostomie, de laisser le rein ouvert pendant quelques semaines ou quelques mois. Cette conduite n'est justifiée qu'en face d'une pyonéphrose. Mais dans la rétention primitivement aseptique, il n'3^ a aucune raison pour agir ainsi, on risquerait même de voir la poche s'infecter secondairement par sa communication avec un pansement négligé.

Le rein étant largement ouvert, le temps capital consiste dans la découverte l'orifice urétéral. Si un conducteur a pénétré de la vessie dans le bassinet, ce temps est supprimé, mais on n'a pas toujours cette bonne fortune et la recherche de l'orifice urétéral est souvent très laborieuse. Fenger y a passé plus de deux heures dans mie de ses opérations : ce chirurgien a conseillé réversion méthodique et graduelle du sac mettant successivement à nu toutes les parties de la poche pyélitique. La libération préalable de l'uretère apparaît ici comme de toute nécessité : en comprimant celui-ci, en le suivant de bas en haut, on parvient généralement au niveau de son orifice supérieur. Enfin on a la ressource de faire une petite boutonnière à l'uretère et, au moyen d'un stylet, de le cathétériser de bas en haut.

Ces manœuvres peuvent être considérées comme préliminaires. Suivant les dispositions de la poche on procédera à l'une des opérations suivantes.

IIYDUONÉPHROSES 991

A. Section de l'éperon (Fenger, Isra(5l). — Celle opéralioii, la plus ancienne des interventions conservatrices pour rétentions rénales, est fort simple. Elle se pratique par l'intérieur de la poche pyélique. Une sonde à demeure est placée dans l'uretère, puis, la main gauche tend l'éperon, qui est sectionné aux ciseaux dans toute sa hauteur. On suture alors les deux muqueuses pyélique et urétérale sur toute l'étendue des deux lèvres de l'incision. Par ce moyen, on empêche toute reconstitution de l'éperon. Si l'éperon est très mince, on peut se dispenser de toute suture.

B. Urétéro-pîjéloplaslie (Bardenheuer, Albarran). — G 'est surtout dans les cas où l'orifice pyéhque est rétréci par une coudure que l'on a recours

ig. 270. — Urétéro-pyéloplaslie. Section Fig. 271. — Urétéro-pyéloplastie. Suture au exierne longitudinale portant sur la conca- moyen de points placés transversalement, vilé de la courbure.

(D'après Gardner.)

à cette technique. On sectionne longitudinalement le bourrelet plus ou moins saillant que cette coudure forme dans la lumière de l'orifice. Puis, se basant sur ce principe qu'un organe creux s'élargit lorsque l'on suture transversalement une incision faite longitudinalement, on fait ime suture perpendiculaire au sens de l'incision, c'est-à-dire tranversale. Cette opération peut se pratiquer soit par l'extérieur de la poche (fig. 270 et 271) sans ouverture du rein, soit après pyélotomie simple, soit enfin par l'intérieur de la poche.

Par la voie extérieure, Fincision passe sur le point rétréci de l'urelcrc cas de rétrécissement vrai, sur l'angle rentrant de la courbure dans le

second cas. Puis on suture.

Par la voie intérieure, il est plus facile de bien affronter les muqueuses,

ce qui s'oppose à la production de sténoses secondaires.

C. Capitonnage de la poche. — Une fois la poche évacuée par ponction ou par incision, on refoule vers l'intérieur les parties exubérantes et l'on fixe les plis ainsi formés par des sutures non perforantes, de façon à donner à la poche la forme d'un entonnoir sans laisser de bas-fond. C'est la pvélopUcation d'Israël. Cet auteur redresse l'uretère par un catgut non perforant s'il suit à son origine une courbure ascendante.

D. Résection orthopédique du rein (Albarran). — C'est l'opération la

Fig. 2T2. — Résection orthopédique du rein. Tracé de l'incision. (D'après Gardner.)

plus simple et la mieux réglée. Après néphrotomie large et examen de la poche, on place un drain urétéral, puis un coup de ciseaux sur chaque valve rénale abat le bas-fond de la poche. Avec le bassinet on enlève un

JJYDRONEPmiOSE

segment du tissu rénal. Un surjet reconstitue le bassinet, et par des points séparés on suture les deux valves rénales. On fixe le rein en le faisant au besoin basculer, après avoir laissé un drain de moyen volume et non perforé dans le bassinet (fig. 272 et 273).

E. Urêtéro-pyélonéostomie (Kûster, Bazy, Bardenheuer). — On sectionne l'uretère aussi pj'ès que possible de sa partie déclive. De préférence la section doit être en bec de flûte. Si on la fait circulaire, il faut l'agrandir par une fente longitudinale qui élargira l'orifice et empêchera ainsi les rétrécissements cicatriciels qui sont à redouter. De même sur la portion déclive de la poche on fait une incision, puis l'on rapproche les lèvres des incisions de la poche et de l'uretère et l'on suture. Après un premier plan qui ne comprend que les muqueuses, on fait un second plan de sutures non perforantes des tuniques externes que l'on renforcera même avec les tissus périrénaux (fig. 274 et 275).

Krogius conseille de remplacer la simple incision.de la poche par la résection d'une surface triangulaire par laquelle on attire l'extrémité supérieure de l'uretère. Cette pratique a l'avantage de donner une réunion plus solide et plus facile.

V . Anastomose latérale de l'uretère (Bardenheuer). — Cette opération est destinée à tourner un obstacle situé à l'orifice de l'uretère. On peut anastomoser l'uretère soit au bassinet (urétéro-pyélo-anastomose), soit au rein (urétéro-néphro-anastomose), mais, dans les deux cas, la technique est la môme. Au-dessous de la portion rétrécie de l'urelère, ou fait une ouverture longitudinale de 1 centimètre et demi, on voit si la portion inférieure de l'uretère est libre. Puis on fait à la portion la plus déclive de la poche une incision transversale de 1 centimètre et demi. La suture de ces deux

Dbsnos cl MiNBT. — Traité des mal. des voies uriii. 63

Fig. 273. — Résection orthopédique.

Aspect des valves résultant de la résection. (D'après Gardfter.)

ouvertures donne un orifice losangique, béant, qui ne tend pas à se fermer. On assure le drainage de l'uretère et l'on suture les deux lèvres de la plaie. On fait un manchon protecteur avec les tissus périrénaux, et enfin on suture le rein non sans laisser un drain dans le bassinet.

Fig. 274. — Urétéro-pyélotomie. L'uretère a été sectionné obliquement, et la partie déclive de la poche pyélorénale incisée pour recevoir le bout inférieur de l'uretère.

Fig. 275. — Suture de l'uretère à l'incision pyélo-rénale. (D'après Gardner.)

G. Néphrocystoanastomose. — Cette intervention qui est intrapéritonéale ne peut être pratiquée que par la laparotomie. Une de ses conditions est un rapprochement entre le rein ectopié et la vessie, en sorte que la suture ne soit pas tiraillée. On commence par ponctionner la poche. Puis on regarde si le point le plus déclive de cette poche peut s'adosser à la vessie. Une ouverture de 1 centimètre et demi est pratiquée sur la vessie, puis à la poche. Un surjet traversant tout le tissu réunit les deux orifices. On recouvre le tout de péritoine par un demi-surjet. Une sonde vésicale à demeure de gros calibre est introduite.

Quant à la technique de Witzel (de Bonn) ou pyélocystoanastomosc, qui consiste dans l'étirement de la vessie jusqu'au contact du bassinet, elle apparaît comme devant fatalement donner des insuccès.