II. PlILlîGMON l'ICRINl'îPHRÉTIQUK

ÉTIOLOGIE

Le plilegmon périnéphrélique atteint presque toujoui's des sujets de plus de vingt ans. Il est plus fréquent chez riiomme, soumis plus souvent aux conditions qui en favorisent le développement ; la mAme remarque s'applique aux professions. Il est primitif ou secondaire.

Primitif, ou^dcc cause directe, il peut être le résultat d'un traumatisme. Ainsi les plaies de la région, même si elles intéressent le rein et Tatmosphère périrénale, guérissent en général; mais si un élément septique s'y est introduit, une inflammation à la fois intra et extra-parenchymateuse se développe. Il en est de même des contusions rénales par chutes, coups, chocs violents, efforts, ruptures musculaires ; la suppuration ne se produit quelquefois qu'au bout d'un temps très long, alors que des éléments parasitaires ont envahi le foyer par la voie descendante de la circulation générale, ou ascendante en passant de la vessie au rein et de celui-ci à son enveloppe par les lymphatiques. Telle est l'origine probable d'un grand nombre de phlegmons prétendus spontanés : dans tous ces cas il est probable qu'on a affaire à un foyer sanguin qui s'est infecté ultérieurement et, malgré l'autorité de Trousseau, nous croyons qu'il ne faut admettre cette catégorie qu'avec réserve.

Secondaire, le phlegmon périnéphrélique peut compliquer des infections générales ou locales. On l'a observé à la suite de l'infection venue des voies urinaires inférieures, à l'occasion d'un cathélérisme, d'une urétrotomie, d'une lithotritie, etc. ; ces causes inlerviennent de plus en plus rarement depuis l'ère antiseptique. Les maladies infectieuses générales peuvent aussi infecter la graisse périrénale, telles sont l'infection puerpérale, la fièvre typhoïde, la p^^ohémie, la variole, la sca.vlatine ; on a même vu le phlegmon succéder à des infections locales éloignées comme l'eczéma, la furonculose, etc.

Parmi les lésions du rein il faut citer les tubercules qui, accusés par Rayer, n'en sont que rarement la cause (Guyon) ; nous en dirons autant des hijdatides. Beaucoup plus importante est l'influence des calculs lorsqu'ils ont donné lieu à une pyélo-néphrite suppurée : l'inflammation intrarénale se pi'opage alors assez souvent à l'enveloppe cellulo-graisseuse soit par

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cûulinuilé de tissus, soit par la voie lymphatique, mais très rarement ^Lancereaux) par perforation du bassinet ou de l'uretère. D'autres pyélonéphntes peuvent aussi devenir, par propag-ation, le point de départ d'un phlegmon périnéphrétique (Albarran).

11 se voit encore à la suite d'une affection biliaire, hépatique, duodénale, intestinale, d'une api)endicite par perforation, ou encore par propagation d'une suppuration de la colonne vertébrale, du poumon ou de la plèvre, du muscle psoas ou du ligament large.

Parmi les causes adjuvantes, il faut citer le froid qui prédispose à l'infection par la congestion intense du rein et des vaisseaux de la capsule adipeuse.

ANATOMl E PATHOLO GIQU E

La capsule adipeuse du rein, développée surtout chez l'adulte, est en rapport en bas avec le tissu cellulo-adipeux sous-périlonéal et médiatement en continuité avec celui du bassin ; en arrière avec l'aponévrose du transverse et le carré des lombes. Remarquons avec Tuffier la richesse vasculaire de cette région traversée par des vaisseaux qui anastomosent la circulation périrénale et la circulation pariétale.

Les connexions de la capsule adipeuse avec les tissus et les organes ambiants, les rapports plus ou moins immédiats qu'elle affecte avec les bassinets, les uretères, le côlon, le foie, etc., expliquent la diversité des lésions.

Le phlegmon pénnéphi'éti(|ue est partiel ou total ; partiel, il ne se rencontre guère que dans les cas d'inflammation propagée du foie et du côlon : il occupe de préférence la partie supérieure de la loge. Le pJilcfpnon total est le plus fréquent surtout lorsque l'affection est primitive. 11 débute ordinairement en arrière du rein sous forme d'une tuméfaction constituée d'abord par de l'infillralion séreuse, puis par de petits foyers purulents qui se réunissent peu à j)eu.

Alors seulement une tumeur véritable est produite. Celle-ci envoie toujours de bonne heure des prolongements en bas vers la fosse iliaque, d'où l'œdème de la cuisse et d'autres symptômes que nous étudierons : plus tard la région lombaire est soulevée par l'abcès (Guyon) : un prolongement se fait (lu côté du triangle de J.-L. Petit, où la fluctuation se reconnaît d'abord.

Les dimensions de l'abcès, variables d'ailleurs, sont toujours considérables dans le phlegmon total ; il n'est pas rare de le voir s'étendre de la face inférieure du foie à la fosse iliaque. Les parois en sont indurées, épaisses, tonienteuses, irrégulicres. Ordinairement le contenu est du pus de bonne nature, lorsque le phlegmon est primitif et récent ; s'il est ancien ou s'il résulte d'une perforation, on y trouve des lambeaux sphacélés, grisâtres, des corps étrangers (calculs, iiydatides, fèces, etc.). Dans le cas de communication avec les voies urinaires, le pus est mélangé d'urine. Albarran y a rencontré le bacterium coli et Tuffier le pneumocoque.

Presque toujours refoulé vers la paroi antérieure, le rein est à peu près respecté, grâce à la capsule fibreuse qui forme une barrière solide à l'inflammation ; quelquefois cependant il est enflammé et présente de petits abcès. D'ordinaire les altérations sont primitives et les petits abcès sous-capsulaires constituent les causes du phlegmon périnéphrétique. On peut y trouver en outre des lésions indépendantes de la collection pérircnale, des calculs, des poches purulentes, etc.

Le péritoine situé au-devant du foyer est habituellement indemne ; des traces d'une inflammation localisée s'y voient dans de rares circonstances : une perforation est exceptionnelle, car une péritonite adhésive limitée s'y développe de bonne heure.

Les muscles qui constituent les parois de la loge, protégés par des aponévroses résistantes, ne sont altérés que lorsque l'abcès est ancien ; on les trouve alors infiltrés et ramollis. Ceux de la partie inférieure peuvent être lésés d'une façon précoce quand le pus fuse en bas du côté du psoas et de la fosse iliaque. Quelquefois la collection remonte jusqu'au diaphragme ; celui-ci tantôt l'arrête et tantôt se laisse perforer par le pus qui s'évacue alors par les bronches ; parfois il s'épanche dans la cavité pleurale, mais ce fait est rare, grâce aux adhérences établies entre les deux feuillets de la séreuse.

SYJIPTÙ.MIÎS

Un fait domine la symptomatologie du phlegmon périnéphrétique, surtout primitif, c'est la lenleur avec laquelle il évolue d'abord.

Au début, il existe une douleur dont le foyer principal est la régmi lombaire, mais qui très souvent présente des irradiations soit en ceinture, soit dans l'abdomen, soit vers les organes génitaux ou les membres inférieurs, la hanche, la cuisse, etc. Cette douleur inconstante et irrégu-

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lière peut disparaître pendant plusieurs jours et même plusieurs semaines, pour reparaître ailleurs. Elle est exaspérée par la pression, la toux, les mouvements, surtout ceux de flexion et d'adduction de la cuisse. En mùme temps, et quelquefois d'une façon très précoce, se produit une rélraction de la cuisse, qui se porte tantôt en abduction, tantôt en adduction. Plus tard, de continues, vagues, profondes qu'elles étaient, les douleurs deviennent aiguôs, lancinantes, pulsatives.

Alors seulement apparaît une titmé faction de la région lombaire ; elle n'est jamais précoce et reste longtemps peu appréciable; elle doit cependant être recherchée de bonne heure. On constate comme premier signe un manque de souplesse ; l'œdème est peu marqué et l'on ne sent pas encore de fluctuation. Celle-ci apparaît d'abord au niveau du triangle de J.-L. Petit (Guyon), mais elle est rarement franche, et, comme il est difficile de la percevoir, on ne doit pas l'attendre pour intervenir.

Au bout d'un temps variable on découvre, par la même manœuvre que pour le ballottement rénal, une tumeur profonde plus ou moins volumineuse, munie de prolongements inférieurs, proéminant peu vers la paroi abdominale antérieure, fixe et non mobilisable.

Enfin la région lombaire bombe et devient le siège d'une tuméfaction large, diffuse ; l'œdème plus ou moins marqué peut s'étendre vers la région dorsale; il apparaît aussi au niveau du tiers postérieur de la cuisse, point où il est quelquefois très précoce. La tuméfaction est rarement assez limitée pour rendre la fluctuation manifeste dans la région lombaire : sauf dans les cas où le pus, fusant à travers une éraillure musculo-aponévrotique, vient former un second foyer sous les téguments et constitue un véritable abcès en bouton de chemise.

Très variable, la. fièvre manque souvent dans la période du début ; pourtant elle accompagne généralement les poussées douloureuses qu'on observe à cette époque. A la période d'état, elle revêt le type continu avec exacerbations vespérales atteignant 40 et il et présentant souvent les trois stades de frisson, chaleur et sueur; elle cède quelquefois presque complètement; puis survient un nouveau paroxysme. Ailleurs elle prend le type intermittent.

Concurremment avec la fièvre, on observe les autres symptômes généraux des pyrexies : les nausées et les vomissements sont fréquents ; la conslipalioii, habituelle au début, fait place à la diarrhée quand arrive la période ultime.

Il n'y a pas de modifications des urines, à moins que le phlegmon ne soit consécutif à une affection rénale.

Marche, durée, terminaisons. — Le phlegmon périnéphrétique est une affection des plus insidieuses, lorsqu'il est primitif; aussi peut-il durer des semaines, des mois, des années même (Ghassaignac). Dans les cas exceplionnels de phlegmons traumatiques, sa marche est au contraire rapide.

On peut en somme lui considérer deux périodes : 1° une période latente où tous les signes se bornent à des douleurs vagues, à quelques malaises avec ou sans fièvre ; 2° une période confirmée dans laquelle les sj^mptômes o-énéraux, puis la tuméfaction, viennent s'ajouter à la douleur.

La durée moyenne de trois à cinq mois qu'on assigne à la maladie (Lancereaux) ne s'entend que de l'affection confirmée : elle varie selon la cause du phlegmon et son mode d'évolution. La résolution du phlegmon est exceptionnelle : la suppuration est la règle; encore ne se produit-elle qu'à une époque généralement tardive.

Une fois formé, V abcès peut s'ouvrir spontanéirient à la peau : cette terminaison est rare (3 p. 100, Guyon). Plus fréquemment il s'ouvre dans le tube digestif, dans le côlon surtout, quelquefois dans l'estomac et le duodénum. Dans les cas de phlegmon par perforation consécutive à l'issue de calculs rénaux, c'est par les voies urinaires que le pus se fait jour, mais l'évacuation en est difficile et la suppuration s'éternise. Quant à l'irruption du pus dans le péritoine, cette terminaison est heureusement peu commune.

II n'est pas habituel de voir le foyer se renfermer dans les limites de la loge lombaire ; lorsqu'il les dépasse, son extension se fait tantôt de haut en bas, tantôt de bas en haut. Le pus fuse rarement en bas, bien que l'on constate parfois dans la fosse iliaque la production d'une poussée phlegmoneuse se traduisant par des symptômes précoces. Un peu plus souvent la collection s'ouvre à l'ombihc (21 p. 100), mais très rarement (4 p. 100) dans le péritoine. Dans quelques cas seulement il suit l'aponévrose du psoas et se montre soit au-dessus de l'arcade de Fallope, soit à la base du triangle de Scarpa; ou bien il fuse dans le bassin et y provoque le développement d'une cellulite pelvienne. Très exceptionnellement l'abcès s'ouvre dans l'urètre, la vessie, le vagin, l'articulation coxo-fémorale.

Plus fréquente est la propagation de bas en haut vers le diaphragme ; à la suite d'adhérences pleurales, une perforation se fait et détermine 1 cta-

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blissement d'une fistule réno-pulmonaire ; celte ouverture est suivie de g-uérison dans 40 p. 100 des cas. L'ouverture dans le péricarde est très rare.

Lorsque, pour une cause quelconque, telle que l'irruption de matières fécales dans la loge, le phlegmon se complique de septicémie gangréneuse, la termuiaison mortelle est rapide.

Pronostic. — Le pronostic dépend d'abord de la cause. Si le phlegmon est primitif, il guérit presque toujours ; s'il est secondaire, sa gravité est liée à celle de la lésion primitive. Le phlegmon partiel est par lui-même moins g'rave que le phlegmon total. De tous les modes de terminaison, l'ouverture spontanée à la peau paraît être le plus favorable ; pourtant une cicatrisation trop rapide peut donner lieu à la production de foyers secondaires et devenir ainsi la cause d'accidents ultérieurs. L'ouverture par le poumon est relativement heureuse. Par contre, la propagation pelvienne est dangereuse à cause de la multiplicité des trajets, et des fistules intarissables qui en résultent. Enfin, l'ouverture d'une pyélite calculeuse entraîne une suppuration interminable, mais contre laquelle le traitement est efficace.

C'est surtout de celui-ci que dépend le pronostic : l'ouverture hâtive et large assure la guérison d'un abcès qui, abandonné à lui-même, expose à de gTaves complications.

Diagnostic. — Le phlegmon périnéphrétique est d^un diagnostic difficile au début. On peut le confondre avec toutes les pyrexies, en particulier avec la fièvre t\'phoïde et les fièvres palustres ; l'étude attentive du tracé thermométrique, la recherche de la douleur à la pression lombaire mettront le chirurgien sur la voie. Plus tard, lorsque la fosse lombaire est tendue, rénitente ou fluctuante, le diagnostic est généralement facile.

On évitera la confusion avec une pyonéphrose, une hydronéphrose ou un cancer du rein, en se rappelant que toute production périnéphrétique tend à devenir lombaire, que toute tumeur du rein au contraire tend à devenir abdominale (Guyon). Le diagnostic est plus délicat lorsqu'un foyer de pyélite calculeuse s'est ouvert dans le tissu cellulaire périrénal; dans ce cas, aux signes urinaires préexistants, est venue se joindre la tuméfaction lombaire.

Les tumeurs du foie, de la rate, de l'ovaire, du ciccum ont leurs signes propres qui les feront reconnaître.

Desros el MiMBT. — TraU(5 dos mal. dos voies urin. 6;i

Les fistules réno-pulmonaires s'annoncent par une vomique coïncidant avec une diminution de la douleur lombaire chez un sujet qui jusque-là ne présentait aucun signe d'affection thoracique.

Traitement. — Les révulsifs appliqués sur la région lombaire sont d'une efficacité douteuse comme traitement préventif.

Dès qu'on soupçonne l'existence d'un foyer, il est indiqué de l'évacuer. La ponction est insuffisante, bien qu'on ait vu dans quelques cas la guérison suivre des ponctions répétées.

Vincision suit le bord externe du muscle sacro-lombaire, depuis l'angle costo-lombaire jusqu'à la crête iliaque ; couche par couche, on atteint l'aponévrose du transverse qui est incisée. Lorsque l'étude des S3^mptômes et des causes fait penser qu'une intervention sur le rein lui-même est nécessaire, il est préférable de pratiquer une des incisions que nous décrirons en même temps que les opérations sur le rein en général. Le doigt,, introduit dans la plaie, explore d'abord le foyer, détachant et arrachant les brides et les lambeaux sphacélés qu'il y rencontre, puis la face postérieure du rein qui échappe à la vue, en raison de sa situation profonde vers la colonne vertébrale et des exsudais qui la recouvrent. On recherche si le foyer et le rein ne renferment pas de calculs. Si le phlegmon est le résultat d'une perforation par calculs et si l'ouverture rénale qui a livré passage à ces corps étrangers est large, facile à découvrir, on tâchera d'extraire du rein les calculs qu'il peut encore renfermer. Sinon, il sera sage de renoncer à faire une néphrotomie en pleine suppuration, et l'on s'occupera seulement du foyer périnéphrétique, en se réservant d'entreprendre plus tard une opération secondaire dans de meilleures conditions.

Le pus évacué, on lave à l'eau oxygénée la cavité, ou bien on en éponge les parois; lorsqu'elles paraissent indurées et infiltrées, il est indiqué de procéder à un curettage. La plaie sera ensuite suturée en haut, et maintenue ouverte en bas pour laisser un passage à deux gros drains. Les lavages seront continués pendant plusieurs semaines, et les drains raccourcis peu à peu, à mesure que se fera l'accolement des parois.

Souvent, à la suite de l'opération, il persiste un petit trajet fistuleux qui finit par s'oblitérer. La réouverture de la cicatrice est un accident sans danger.